Rok 2012, tom 66, nr 3 - Państwowy Zakład Higieny

Przegląd Epidemiologiczny
K W A R T A L N I K
ORGAN NARODOWEGO INSTYTUTU ZDROWIA PUBLICZNEGO
– PAŃSTWOWEGO ZAKŁADU HIGIENY
I POLSKIEGO TOWARZYSTWA
EPIDEMIOLOGÓW I LEKARZY CHORÓB ZAKAŹNYCH
Index Copernicus 5,58 Punktacja MNiSW 9
tom 66 2012 nr 3
TREŚĆ
Streszczenia: www.pzh.gov.pl/przeglad_epimed
PROBLEMY ZAKAŻEŃ
A A Zasada, R Gierczyński, M Rzeczkowska, K Formińska, K Zacharczuk, W Rastawicki: Wykrywanie
i identyfikacja wysoce patogennych bakterii w ramach międzynarodowego projektu EQADeBa –
Cz.II. Próbki zawierające inaktywowane patogeny ............................................................................... 389
M Brzychczy-Włoch, T Gosiewski, D Pawlik, A Szumała-Kąkol, A Samed, P B Heczko: Występowanie
hiperwirulentnego klonu ST-17 Streptococcus agalactiae u kobiet ciężarnych oraz noworodków ...... 395
A Kuziemski, B Czerniak, K Frankowska, E Gonia: Epidemiologia molekularna szczepów Acinetobacter
baumannii izolowanych w latach 2008-2010 w Szpitalu Uniwersyteckim Nr 2 w Bydgoszczy ......... 403
E Kuchar, A Nitsch-Osuch, L Szenborn, E Ołdak: Rotawirusy jako czynnik etiologiczny zakażeń szpitalnych
w Polsce – przegląd systematyczny z meta-analizą 11 badań ...................................................... 409
M Wałaszek, Z Wolak, W Dobroś: Zakażenia krwi związane z cewnikowaniem naczyń żylnych – analiza
danych prewencyjnych w szpitalu wojewódzkim.................................................................................. 417
L Kępa: Ocena stężenia rzęskowego czynnika neurotropowego (CNTF) w płynie mózgowo-rdzeniowym
chorych z ropnymi, bakteryjnymi zapaleniami opon i mózgu – obserwacje własne ............................ 425
A Kalinowska-Nowak, M Bociąga-Jasik, M Leśniak, T Mach, A Garlicki: Ryzyko zarażenia malarią
w czasie podróży w świetle danych Kliniki Chorób Zakaźnych w Krakowie z lat 1996-2010............. 431
M Gańczak, A Szczeniowski, A Jurewicz, B Karakiewicz, Z Szych: Szacowanie ryzyka transmisji HCV
od zakażonych pacjentek do personelu ginekologiczno-położniczego z wykorzystaniem modelu
matematycznego .................................................................................................................................... 437
J Ślusarczyk, P Małkowski, D Bobilewicz, G Juszczyk: Cross-sectional anonymous screening for asymptomatic
HCV infection, immunity to HBV, and occult HBV infection among health care workers
in Warsaw, Poland .................................................................................................................................. 445
*S Majewski, I Rudnicka: Choroby przenoszone drogą płciową w Polsce w 2010 roku ............................... 453
SZCZEPIONKI I SZCZEPIENIA
D Mrożek-Budzyn, A Kiełtyka, R Majewska, M Augustyniak: Wpływ szczepień przeciwko rotawirusom
na występowanie infekcji jelitowych u dzieci – metodyka oraz wyniki badania pilotażowego ........... 459
* Uzupełnienie Kroniki epidemiologicznej

K Krysztopa-Grzybowska, I Paradowska-Stankiewicz, A Lutyńska: The rate of adverse events following
BCG vaccination in Poland ................................................................................................................... 465
G Juszczyk, J Ślusarczyk: Realizacja szczepień przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu w ramach
ochrony zdrowia pracowników, w praktyce niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej ..................... 471
ZDROWIE PUBLICZNE
E Mikulak, A Gliniewicz, B Sawicka, D Rabczenko: Ocena skuteczności wybranych preparatów dostępnych
na polskim rynku służących do ochrony przed komarami ........................................................... 479
K Korzeniewski: The present-day epidemiological situation in the Horn of Africa on the example of
Somalia ..................................................................................................................................................487
M Guzek, Z Jakubowski, P Bandosz, B Wyrzykowski, M Smoczyński, A Jabłońska, T Zdrojewski: Inverse
association of serum bilirubin metabolic syndrome and insulin resistance in Polish population
...................................................................................................................................................... 495
J Mazur, I Tabak, J Gajewski, A Dzielska: Nadwaga i otyłość wśród uczniów gimnazjum w zależności od
wybranych czynników behawioralnych. Zmiany w latach 2006-2010 ................................................. 503
R Wierzejska, M Jarosz: Picie kawy a ryzyko cukrzycy typu 2. Optymistyczne doniesienia naukowe ......... 509
A Różańska, J Wójkowska-Mach, M Borszewska-Kornacka, A Cmiel, J Gadzinowski, E Gulczyńska,
E Helwich, A Kordek, D Pawlik, J Szczapa, P B Heczko: Zużycie antybiotyków i koszty ich zakupu
w oddziałach polskiej sieci neonatologicznej ................................................................................... 513
D Cianciara, M Piotrowicz, M Bielska-Lasota, M J Wysocki: Rola nauki w podejmowaniu decyzji politycznych
– projekt EuSANH-ISA, struktura doradztwa nauki w kwestiach zdrowotnych ................... 521
M Kowalska, M Skrzypek, F Danso, M Humeniuk: Ocena wiarygodności kwestionariusza WHOQOL-
-BREF w badaniach jakości życia dorosłych, aktywnych zawodowo mieszkańców aglomeracji
górnośląskiej .......................................................................................................................................... 531
A Kukielczak: Rozwój zainteresowania w naukach medycznych badaniami nad jakością życia .................. 539
G Juszczyk, M Pergoł, D Olejniczak, B Walewska-Zielecka, J Ślusarczyk: Badanie zaangażowania firm
oferujących pracownikom opiekę medyczną w promowanie zdrowia w miejscu pracy w Polsce ....... 547
INSTRUKCJA DLA AUTORÓW 555

Index Copernicus 5,58
Epidemiological Review
QUARTERLY
JOURNAL OF THE NATIONAL INSTITUTE OF PUBLIC HEALTH
NATIONAL INSTITUTE OF HYGIENE
AND THE POLISH SOCIETY OF EPIDEMIOLOGY AND INFECTIOUS DISEASES
VOLUME 66 2012 no 3
contents
Abstracts: www.pzh.gov.pl/przeglad_epimed
PROBLEMS OF INFECTIONS
A A Zasada, R Gierczyński, M Rzeczkowska, K Formińska, K Zacharczuk, W Rastawicki: Detection
and identification of highly pathogenic bacteria within the framework of the EQADeBa project –
Part II. Samples containing inactivated pathogens ................................................................................ 389
M Brzychczy-Włoch, T Gosiewski, D Pawlik, A Szymała-Kąkol, A Samed, P B Heczko: Occurrence of
the hypervirulent ST-17 clone of Streptococcus agalactiae in pregnant women and newborns ........... 395
A Kuziemski, B Czerniak, K Frankowska, E Gonia: Molecular epidemiology of Acinetobacter baumannii
strains isolated in the years 2008-2010 in University Hospital No.2 in Bydgoszcz ............................ 403
E Kuchar, A Nitsch-Osuch, L Szenborn, E Ołdak: Rotaviruses as a cause of nosocomial infections in
Poland – systematic review with metaanalysis of 11 studies ................................................................ 409
M Wałaszek, Z Wolak, W Dobroś: Bloodstream infections related to catheterization of venous – analysis
of preventive actions in district hospital ............................................................................................... 417
L Kępa: Evaluation of the concentration of cerebrospinal fluid ciliary neurotrophic factor (CNTF) in
patients with purulent, bacterial meningitis – own observations ........................................................... 425
A Kalinowska-Nowak, M Bociąga-Jasik,M Leśniak, T Mach, A Garlicki: The risk of malaria during
travel, observations of the Department of Infectious Diseases in Cracow from 1996 to 2010 ............. 431
M Gańczak, A Szczeniowski, A Jurewicz, B Karakiewicz, Z Szych: Model-based estimates of the risk of
HCV transmission from infected patients to gynaecologic and obstetric staff ..................................... 437
J Ślusarczyk, P Małkowski, D Bobilewicz, G Juszczyk: Cross-sectional, anonymous screening for asymptomatic
HCV infection, immunity to HBV, and occult HBV infection among health care workers
in Warsaw, Poland .................................................................................................................................. 445
*S Majewski, I Rudnicka: Sexually transmitted diseases in Poland in 2010 .................................................. 453
VACCINES AND VACCINATIONS
D Mrożek-Budzyn, A Kiełtyka, R Majewska, M Augustyniak: The influence of rotavirus vaccinations on
the risk of gastrointestinal infections in children. Methods and preliminary results ............................. 459
K Krysztopa-Grzybowska, I Paradowska-Stankiewicz, A Lutyńska: The rate of adverse events following
BCG vaccination in Poland ................................................................................................................... 465
* Complement to Epidemiological chronicle

G Juszczyk, J Ślusarczyk: Vaccination against tick-borne encephalitis as an occupational health practice
by a private health care provider ........................................................................................................... 471
PUBLIC HEALTH
E Mikulak, A Gliniewicz, A Królasik, B Sawicka, D Rabczenko: Evaluation of effectiveness of several
repellents against mosquito bites available at the Polish market ........................................................... 479
K Korzeniewski: The present-day epidemiological situation in the Horn of Africa on the example of Somalia
487
M Guzek, Z Jakubowski, P Bandosz, B Wyrzykowski, M Smoczyński, A Jabłońska, T Zdrojewski: Inverse
ssociation of serum bilirubin with metabolic syndrome and insulin resistance in Polish population
..................................................................................................................................................... 495
J Mazur, I Tabak, J Gajewski, A Dzielska: Overweight and obesity in lower-secondary school students in
relation to selected behavioural fctors.Changes in 2006-2010 ............................................................. 503
R Wierzejska, M Jarosz: Cofee drinking and risk of type 2 diabetes mellitus. Optimistic scientific data ...... 509
A Różańska, J Wójkowska-Mach, M Borszewska-Kornacka, ACmiel, J Gadzinowski, E Gulczyńska,
E Helwich, A Kordek, D Pawlik, J Szczapa, P B Heczko: Antibiobic consumption and its costs of
purchase in Polish neonatology networks units ..................................................................................... 513
D Cianciara, M Piotrowicz, M Bielska-Lasota, M J Wysocki: The role of science in policy making –
EuSANH-ISA project, framework for science advice for health .......................................................... 521
M Kowalska, M Skrzypek, F Danso, M Humeniuk: Assessment reliability of the WHOQOL-BREF questionnaire
in a study of quality of life among adults, the economically active population of the
Silesian Agglomeration .......................................................................................................................... 531
A Kukielczak: Development of interest in research on the quality of life in medical sciences ....................... 539
G Juszczyk, M Pergoł, D Olejniczak, B Walewska-Zielecka, J Ślusarczyk: Study on engagement in health
promotion at the workplace of non-public health providers in Poland ................................................. 547
INSTRUCTIONS ON MANUSCRIPT PREPARATION 555

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 389 - 393
Problemy zakażeń
Aleksandra A. Zasada, Rafał Gierczyński, Magdalena Rzeczkowska, Kamila Formińska,
Katarzyna Zacharczuk, Waldemar Rastawicki
WYKRYWANIE I IDENTYFIKACJA WYSOCE PATOGENNYCH BAKTERII
W RAMACH MIĘDZYNARODOWEGO PROJEKTU EQADeBa – CZĘŚĆ II:
PRÓBKI ZAWIERAJĄCE INAKTYWOWANE PATOGENY
DETECTION AND IDENTIFICATION OF HIGHLY PATHOGENIC BACTERIA WITHIN
THE FRAMEWORK OF THE EQADeBa PROJECT – PART II: SAMPLES CONTAINING
INACTIVATED PATHOGENS
Zakład Bakteriologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny
w Warszawie
STRESZCZENIE
CEL. Celem pracy była analiza zastosowanych metod oraz wyników wykrywania i identyfikacji Bacillus anthracis,
Yersinia pestis, Francisella tularensis, Brucella sp., Bulkholderia mallei i B. pseudomallei w próbkach
zawierających inaktywowane patogeny otrzymanych w ramach trzeciego międzynarodowego sprawdzianu
w projekcie „Establishment of Quality Assurances for Detection of Highly Pathogenic Bacteria of Potential
Bioterrorism Risk (EQADeBa)”.
MATERIAŁ I METODY. Materiał do badań stanowiło 15 próbek w postaci skażonej wyżej wymienionymi bakteriami
wody, surowicy cielęcej oraz mleka. Wykrywanie obecności wysoce patogennych bakterii oraz ich pełna
identyfikacja zostały przeprowadzone w oparciu o technikę PCR.
WYNIKI. W badanych próbkach wykryto Y. pestis, F. tularensis ssp. holarctica, B. anthracis, B. mallei oraz B.
pseudomallei. Najwięcej problemów przysporzyły próbki mleka, czego powodem mogły być hamujące PCR
właściwości białek mleka i jonów wapnia oraz niewielka liczba komórek bakteryjnych zawartych w próbce.
WNIOSKI. Inaktywacja próbek skażonych wysoce patogennymi drobnoustrojami zapewnia bezpieczeństwo
personelu, ale wymaga bardzo dokładnego doboru i sprawdzenia metodyki, według której mają być wykonywane
badania, ze względu na możliwość uzyskiwania fałszywie ujemnych wyników. Wyniki międzynarodowego
sprawdzianu potwierdziły kompetencje Laboratorium Zakładu Bakteriologii NIZP-PZH w zakresie wykrywania
i identyfikacji wysoce niebezpiecznych patogenów bakteryjnych objętych zakresem sprawdzianu.
SŁOWA KLUCZOWE: wysoce patogenne bakterie, projekt EQADeBa, dżuma, wąglik, tularemia
ABSTRACT
THE AIM. The aim of the studies was analysis of methods applied and results of detection and identification of
Bacillus anthracis, Yersinia pestis, Francisella tularensis, Brucella sp., Bulkholderia mallei and B. pseudomallei
in inactivated samples obtained within the framework of the third external quality assessment exercise (EQAE)
in the project „Establishment of Quality Assurances for Detection of Highly Pathogenic Bacteria of Potential
Bioterrorism Risk (EQADeBa)”.
MATERIAL AND METHODS. Fifteen samples in the form of water, calf serum and milk spiked with bacteria
mentioned above were investigated. Detection and identification of highly pathogenic bacteria were carried out
using a PCR technique.
RESULTS. Y. pestis, F. tularensis ssp. holarctica, B. anthracis, B. mallei and B. pseudomallei were detected in
the investigated samples. The most problematic were samples of milk, probably because of presence of PCR
inhibitors such as milk proteins and calcium ions and a low number of bacterial cells contained in the samples.
CONCLUSIONS. Inactivation of samples spiked with highly pathogenic microorganisms ensure safety of labora-

390 Aleksandra A Zasada, Rafał Gierczyński i inni
Nr 3
tory workers, but investigation of such samples needs very precise selection and validation diagnostics methods
due to possibility of obtaining false negative results. Results of the third international external quality assessment
exercise have confirmed competences of laboratory of Department of Bacteriology NIZP-PZH in the area of
detection and identification highly pathogenic bacteria covered by the EQAE.
KEY WORDS: highly pathogenic bacteria, EQADeBa project, plague, anthrax, tularemia
WSTĘP
W maju 2008 roku rozpoczęła się realizacja finansowanego
przez Unię Europejską projektu „Establishment
of Quality Assurances for Detection of Highly
Pathogenic Bacteria of Potential Bioterrorism Risk
(EQADeBa)”. Założenia międzynarodowego projektu
oraz metodykę badania i uzyskane w trzecim międzynarodowym
sprawdzianie wyniki badania próbek zawierających
żywe patogeny przedstawiono w pierwszej
części pracy (Przegl. Epidemiol. 2011; 65; 401-407).
W niniejszej części zostanie przedstawiona metodyka
badania oraz wyniki uzyskane w Zakładzie Bakteriologii
NIZP-PZH dla próbek zawierających inaktywowane
patogeny. Metodyka i uzyskane wyniki zostaną porównane
z metodami stosowanymi w innych laboratoriach
w Europie i uzyskanymi przez nie wynikami.
MATERIAŁ I METODY
Badane próbki. Badano nadesłane 15 próbek zawierających
inaktywowane bakterie, które obejmowały:
5 próbek skażonej wody, 5 próbek skażonego mleka
oraz 5 próbek skażonej surowicy cielęcej. Wszystkie
próbki zostały skażone określoną liczbą komórek
bakteryjnych wynoszącą od 0 do 10 9 /ml. Dokładne
informacje o patogenach zawartych w próbkach oraz
ich liczbie przedstawiono w tabeli I.
Próbki zostały inaktywowane termicznie lub -
w przypadku próbek skażonych B. anthracis - poprzez
inkubację z kwasem nadoctowym. Wszystkie próbki
zostały przygotowane w Instytucie Roberta Kocha
w Berlinie i przesłane do krajów uczestniczących
w sprawdzianie w warunkach kontrolowanej temperatury
2-8⁰C.
Próbki kontrolne. Jako próbki kontrolne w badaniach
zastosowano DNA wyizolowane z następujących
szczepów wzorcowych otrzymanych z Instytutu Roberta
Kocha w ramach projektu EQADeBa: Yersinia
pestis NCTC 00570, Yersinia pestis 03-1506, Yersinia
pestis EV76C, Burkholderia mallei NCTC 10245, Burkholderia
pseudomallei ATCC 23343, Brucella abortus
A-104-10, Brucella melitensis A104-13, Brucella suis
A104-14, Francisella tularensis ssp. holarctica A104-
15, Francisella tularensis ssp. tularensis Ft33, Francisella
tularensis ssp. novocida Ft26, oraz ze szczepu
Bacillus anthracis BL1 z kolekcji Zakładu Bakteriologii
NIZP-PZH.
Izolacja DNA. Izolację DNA prowadzono z objętości
100µl każdej próbki. Zastosowano porównawczo
dwa zestawy komercyjne: DNeazy Blood and Tissue
Kit (Qiagen) i NucleoSpin Plant II (Macherey-Nagel)
zgodnie z instrukcjami producentów.
Wykrywanie i identyfikacja wysoce niebezpiecznych
patogenów metodami molekularnymi. Zastosowano
metodykę przedstawioną w I części pracy (1).
Środowisko laboratoryjne oraz stosowane zabezpieczenia
personelu. Ze względu na to, że badane
próbki były inaktywowane, nie stanowiły zagrożenia dla
personelu i ich diagnostykę prowadzono w laboratorium
drugiej klasy bezpieczeństwa biologicznego (BSL 2)
z zachowaniem zasad właściwej pracy laboratoryjnej (2).
WYNIKI
Poszukiwane patogeny wykryto i poprawnie zidentyfikowano
w 8 badanych próbkach. Bakterie z gatunku
F. tularensis zidentyfikowano z dokładnością do podgatunku,
ze względu na różnice w ich chorobotwórczości,
co zostało szerzej przedstawione w pierwszej części
niniejszej pracy (1). W badanych próbkach wykryto
Y. pestis, F. tularensis ssp. holarctica, B. anthracis,
B. mallei oraz B. pseudomallei. Bezbłędnie wykryto
i zidentyfikowano patogeny zawarte w próbkach klinicznych.
W przypadku jednej próbki środowiskowej
zawierającej B. pseudomallei błędnie zidentyfikowano
gatunek wykrytego patogenu jako B. mallei. Najwięcej
kłopotów w przeprowadzonych badaniach przysporzyły
próbki mleka. Właściwy wynik uzyskano tylko dla 2 z 5
próbek z tej grupy. Prawdopodobną przyczyną tego jest
fakt, iż składniki, takie jak białka mleka i jony wapnia
mają silne właściwości hamujące PCR, co w połączeniu
z niewielką liczbą komórek bakteryjnych w próbce mogło
powodować uzyskanie fałszywie ujemnego wyniku
badania (3, 4). Nie zaobserwowano znaczących różnic
pomiędzy próbkami DNA wyizolowanego zestawem
DNeazy Blood and Tissue Kit (Qiagen) oraz NucleoSpin
Plant II (Macherey-Nagel). Otrzymane wyniki
przedstawiono w tabeli I wraz z zestawieniem wyników
uzyskanych przez pozostałe laboratoria biorące udział

Nr 3
Wykrywanie i identyfikacja wysoce patogennych bakterii Cz.II 391
Tabela I. Wyniki identyfikacji wysoce niebezpiecznych patogenów bakteryjnych w próbkach zawierających inaktywowane
patogeny, otrzymanych w ramach międzynarodowego sprawdzianu w projekcie EQADeBa finansowanym przez
Unię Europejską
Table I. Results of identification highly pathogenic bacteria in samples containing inactivated pathogens, received within
framework of the international test in the EQADeBa project financed by European Union
Rodzaj próbki
Oznaczenie
Patogen obecny
w próbce*
Liczba
bakterii/ml*
Patogen wykryty przez laboratorium
Zakładu Bakteriologii NIZP-PZH
Wyniki we wszystkich 23 laboratoriach biorących
udział w sprawdzianie*
Poprawne Błędne lub niepełne**
Clin-01 F. tularensis ssp. holarctica 10 5 F. tularensis ssp. holarctica 20 3
Clin-02 F. tularensis ssp. holarctica 10 9 F. tularensis ssp. holarctica 20 3
Kliniczna Clin-03 - 0 - 23 0
Clin-04 B. mallei 10 6 B. mallei 22 1
Clin-05 B. mallei 10 8 B. mallei 22 1
Env-01 Y. pestis 10 8 Y. pestis 23 0
Env-02 - 0 - 22 1
Środowiskowa Env-03 B. pseudomallei 10 6 B. pseudomallei 23 0
Env-04 B. pseudomallei 10 8 B. mallei 22 1
Env-05 Y. pestis 10 5 Y. pestis 22 1
Food-01 B. anthracis 10 4 - 19 4
Food-02 B. melitensis 10 9 - 22 1
Żywność Food-03 - 0 - 23 0
Food-04 B. anthracis 10 6 B. anthracis 23 0
Food-05 B. melitensis 10 7 - 19 4
* Informacje przekazane przez organizatorów po zakończeniu sprawdzianu
** identyfikacja tylko do rodzaju
w trzecim sprawdzianie EQADeBa w zakresie próbek
inaktywowanych.
Wszystkie 23 laboratoria biorące udział w sprawdzianie
bezbłędnie wykryły i zidentyfikowały patogeny
obecne w 5 spośród 15 badanych próbek. Najwięcej
problemów nastręczyły cztery próbki: dwie próbki
mleka, oznaczone jako Food-01 i Food-05, skażone
odpowiednio B. anthracis i B. melitensis w ilości 10 4 /
ml. W tym przypadku 4 laboratoria nie wykryły bakterii
z gatunku B. anthracis i B. melitensis, podczas gdy
przy zawartości tych patogenów w stężeniu 10 6 /ml ich
detekcja nie stanowiła już takiego poważnego problemu.
Trudności w identyfikacji czynnika kontaminującego
sprawiły również dwie próbki surowicy, oznaczone
Clin-01 i Clin-02, skażone F. tularensis ssp. holarctica.
Trzy laboratoria nie dokonały prawidłowej identyfikacji
podgatunku. Jedno laboratorium nie wykryło także B.
mallei w próbkach Clin-04 i Clin-05.
Najmniej błędów zostało popełnionych w badaniu
próbek środowiskowych. Dwa laboratoria nie wykryły
patogenów w próbkach Env-04 i Env-05, a jedno laboratorium
uzyskało wynik fałszywie dodatni w próbce
Env-02 nie zawierającej czynnika kontaminującego.
DYSKUSJA
W sprawdzianie obejmującym próbki inaktywowane
wzięły udział 23 laboratoria z Europy – o trzy więcej
niż w badaniu próbek zawierających żywe patogeny.
Wynika to z faktu, że wciąż jeszcze nie wszystkie kraje
dysponują laboratoriami trzeciej klasy bezpieczeństwa
biologicznego (BSL 3) i tym samym nie mogą prowadzić
prac z wysoce niebezpiecznymi patogenami
należącymi do III kategorii zagrożenia (5).
Zestaw stosowanych przez różne laboratoria testów
do wykrywania i identyfikacji wysoce chorobotwórczych
bakterii w próbkach inaktywowanych obejmował
przede wszystkim metody molekularne, takie jak PCR,
real-time PCR, LCR (Ligase Chain Reaction), sekwencjonowanie
DNA. Trzy laboratoria, oprócz metod
opartych na PCR, stosowały metody immunologiczne,
takie jak DIFA (Direct Immunofluorescence Assay),
IFA (Immunofluorescence Assay), cELISA (capture
enzyme-linked immunosorbent assay), a jedno z laboratoriów
zastosowało także barwienie metodą Grama
przy poszukiwaniu B. anthracis w próbkach. Różnice
w stosowanych metodach dotyczyły także metod izolacji
DNA oraz objętości próbki użytej do izolacji, która
w różnych laboratoriach wahała się od 100 µl do 1000
µl. Niektóre laboratoria wykrywając poszczególne patogeny
określały także ich liczbę w próbce, jednak nie
było to wymagane w sprawdzianie.
Inaktywacja próbek podejrzanych o skażenie wysoce
niebezpiecznymi patogenami pozwala nie tylko
na ich badanie w laboratoriach nieposiadających specjalnych
zabezpieczeń, ale także na przesyłanie tego
typu próbek bez specjalnych zabezpieczeń i zezwoleń,

392 Aleksandra A Zasada, Rafał Gierczyński i inni
Nr 3
jakie są wymagane w przypadku transportu materiału
wysoce zakaźnego. Pozwala to znacząco obniżyć koszt
przesyłania próbek do laboratorium, a nawet usprawnić
transport takich próbek. Jednakże inaktywacja patogenów
zawartych w próbce wiąże się z brakiem możliwości
ich namnożenia. Niesie to ryzyko niewykrycia
patogenu w badanej próbce ze względu na zbyt małą
liczbę komórek bakteryjnych obecnych w próbce. Każda
stosowana metoda ma określoną czułość analityczną,
poniżej której nie można wykryć patogenu. Ponadto
próbki, które nie stanowią czystej hodowli bakteryjnej
zawierają różnego rodzaju inhibitory, które mogą hamować
PCR uniemożliwiając wykrycie patogenu (6, 7,
8). Rozcieńczenie próbki DNA użytej jako matryca do
PCR jest jedną z metod mających na celu zmniejszenie
wpływu inhibitorów na reakcję. Jednak rozcieńczenie
może również spowodować, że ilość poszukiwanego
DNA w próbce będzie poniżej poziomu detekcji stosowanej
metody.
Prawdopodobnie wpływ inhibitorów obecnych
w próbkach mleka zadecydował o tak dużych problemach
z wykryciem patogenów w tego typu próbkach
w niniejszym sprawdzianie. Metodami, które mogą
pomóc w rozwiązaniu tych problemów może być dobór
odpowiedniej metody izolacji DNA, która umożliwi
skuteczne usunięcie czynników mogących hamować
PCR, dobór odpowiedniej polimerazy DNA, a także
wzbogacenie mieszaniny reakcyjnej o odpowiednio dobrany
czynnik umożliwiający przełamanie inhibicji (7).
Przeprowadzone przez Al-Soud i Rastrom (9) badania
wykazały, że komercyjnie dostępne polimerazy DNA
mają różną wrażliwość na inhibitory PCR. Dlatego też
wpływ inhibitorów zawartych w próbce na wynik PCR
może zostać zredukowany poprzez odpowiedni dobór
termostabilnej polimerazy DNA. Wśród czynników,
które ułatwiają amplifikację DNA przy odpowiednim
ich stężeniu są wymieniane m.in. białka, takie jak BSA
i pg32 (10, 11), rozpuszczalniki organiczne, takie jak
DMSO czy formamid (12, 13), detergenty niejonowe,
np. Tween-20, Triton X (7), czynniki określane jako
„biologicznie zgodne substancje rozpuszczone” (biologically
compatibile solutes), takie jak betaina i glicerol
(13, 14) oraz polimery, np. PEG i dekstran (10, 12).
Należy zwrócić uwagę, że wiele z tych czynników
w różnych stężeniach wchodzi w skład buforów reakcyjnych
różnych polimeraz DNA.
PODSUMOWANIE
Podsumowując, należy jeszcze raz podkreślić,
iż brak możliwości namnożenia patogenu obecnego
w próbce może prowadzić do uzyskania fałszywie
ujemnego wyniku. Jednak inaktywacja próbki zapewnia
bezpieczeństwo personelu wykonującego badanie oraz
niweluje ryzyko skażenia środowiska laboratorium.
Jak pokazały doświadczenia niniejszego sprawdzianu,
konieczny jest bardzo dokładny dobór i sprawdzenie
metodyki, według której mają być wykonywane badania
próbek inaktywowanych, w szczególności próbek
żywności, a uzyskany wynik negatywny nie powinien
być nigdy traktowany jako pewny.
Wyniki trzeciego międzynarodowego sprawdzianu
dotyczącego wykrywania wysoce patogennych bakterii
potwierdziły kompetencje laboratorium Zakładu
Bakteriologii NIZP-PZH w zakresie wykrywania
i identyfikacji Bacillus anthracis, Yersinia pestis, Francisella
tularensis, Brucella sp., Bulkholderia mallei i B.
pseudomallei zarówno w próbkach zawierających żywe
patogeny, jak też w próbkach zawierających patogeny
inaktywowane.
PIŚMIENNICTWO
1. Zasada AA, Gierczyński R, Rzeczkowska M, i in. Wykrywanie
i identyfikacja wysoce patogennych bakterii w ramach
międzynarodowego projektu EQADeBa – część
I: Próbki zawierające żywe patogeny. Przegl Epidemiol
2011; 65: 401-407.
2. World Health Organization. Laboratory biosafety manual
3rd ed., Genewa 2004.
3. Bickley J, Short JK, McDowel DG, Parkes HC. Polymerase
chain reaction (PCR) detection of Listeria monocytogenes
in diluted milk and reversal of PCR inhibition
caused by calcium ions. Lett Appl Microbiol 1996; 22:
153-158.
4. Powell HA, Gording CM Garret SD, i in. Proteinase
inhibition of the detection of Listeria monocytogenes
in milk using the polymerase chain reaction. Lett Appl
Microbiol 1994; 18: 59-61.
5. Dyrektywa 2000/54/WE Parlamentu Europejskiego
i Rady z dnia 18 września 2000 r. w sprawie ochrony
pracowników przed ryzykiem związanym z narażeniem
na działanie czynników biologicznych w miejscu pracy
(siódma dyrektywa szczegółowa w rozumieniu art. 16
ust. 1 dyrektywy 89/391/EWG)
6. Demeke T, Jenkins GR. Influence of DNA extraction
methods, PCR inhibitors and quantification methods
on real-time PCR assay of biotechnology-derived traits.
Anal Bioanal Chem 2010; 396: 1977-1990.
7. Rastrom P, Knutsson R, Wolffs, i in. Pre-PCR Processing.
Strategies to generate PCR-compatible samples. Mol
Biotechnol 2004; 26: 133-146.
8. Rossen L, Norskov P, Holmstrom K, Rasmussen OF.
Inhibition of PCR by components of food samples, microbial
diagnostic assays and DNA-extraction solutions.
9. Al-Soud AW, Radstrom P. Capacity of nine thermostable
DNA polymerases to mediate DNA amplification in
the presence of PCR-inhibiting samples. Appl Environ
Microbiol 1998; 64: 3748-3753.

Nr 3
Wykrywanie i identyfikacja wysoce patogennych bakterii Cz.II 393
10. Al-Soud AW, Radstrom P. Effects of amplification facilitators
on diagnostic PCR in the presence of blood, feces
and meat. J Clin Microbiol 2000; 38: 4463-4470.
11. Kreader CA. Relief of amplification inhibition in PCR
with bovine serum albumin or T4 gene 32 protein. Appl
Environ Microbiol 1996; 62: 1102-1106.
12. Pomp D, Medrano JF. Organic solvents as facilitators
of polymerase chain reaction. Biotechniques 1991; 10:
58-59.
13. Varadaraj K, Skinder DM. Denaturants or cosolvents improve
the specificity of PCR amplification of a G+C-rich
DNA using genetically engineered DNA polymerases.
Gene 1994; 140: 1-5.
14. Henke W, Herdel K, Jung K, i in. Betaine improves the
PCR amplification of GC-rich DNA sequences. Nucl
Acids Res 1997; 25: 3957-3958.
Otrzymano:15.05.2012 r.
Zaakceptowano do druku: 20.06.2012 r.
Adres do korespondencji:
Dr Aleksandra A. Zasada
Zakład Bakteriologii
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego
-Państwowy Zakład Higieny
ul. Chocimska 24
00-791 Warszawa
Tel. 22 5421269
e-mail: azasada@pzh.gov.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 395 - 401
Problemy zakażeń
Monika Brzychczy-Włoch 1 , Tomasz Gosiewski 1 , Dorota Pawlik 2 , Anna Szumała-Kąkol 3 , Alfred Samed 4 ,
Piotr B. Heczko 1
WYSTĘPOWANIE HIPERWIRULENTNEGO KLONU ST-17 STREPTOCOCCUS
AGALACTIAE U KOBIET CIĘŻARNYCH ORAZ NOWORODKÓW
OCCURRENCE OF THE HYPERVIRULENT ST-17 CLONE OF STREPTOCOCCUS
AGALACTIAE IN PREGNANT WOMEN AND NEWBORNS
1
Zakład Bakteriologii, Epidemiologii Drobnoustrojów i Parazytologii Uniwersytetu Jagiellońskiego
Collegium Medicum, Kraków, Polska
2
Katedra Ginekologii i Położnictwa, Klinika Neonatologii, Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium
Medicum, Kraków, Polska
3
Pracownia Mikrobiologiczna, Centralnego Laboratorium Ginekologiczno-Położniczego Szpitala
Klinicznego Uniwersytetu Medycznego, Poznań, Polska
4
Laboratorium Mikrobiologii Klinicznej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego, Gdańsk, Polska
STRESZCZENIE
CEL. Hiperwirulentny klon ST-17 S. agalactiae (ang. Group B Streptococcus, GBS) o ogólnoświatowym zasięgu
występowania, zidentyfikowany dzięki metodzie MLST (ang. multilocus sequence typing), uznawany jest obecnie
za najważniejszy typ sekwencyjny, odpowiedzialny za wywoływanie inwazyjnych zakażeń u noworodków. Celem
pracy było określenie częstości występowania klonu ST-17 w grupie kobiet ciężarnych oraz u noworodków za
pomocą metody PCR w odniesieniu do referencyjnej metody MLST.
METODY. Badaniami objęto 169 szczepów GBS wyizolowanych od ciężarnych będących nosicielkami paciorkowców
grupy B oraz 42 szczepy pochodzące od noworodków zdrowych, skolonizowanych S. agalactiae, jak
i z rozpoznanym klinicznie zakażeniem GBS. Badane izolaty pochodziły z kolekcji własnej Katedry Mikrobiologii
UJ CM. Zostały zgromadzone w latach 2006-2010 w ramach realizowanych projektów badawczych. Oznaczenie
typu sekwencyjnego ST-17 przeprowadzono za pomocą metody PCR z odpowiednio dobranymi starterami ST17S
i ST17AS specyficznymi dla fragmentu gbs2018 stanowiącego wariant genu determinującego klon ST-17. Wyniki
dodatnie potwierdzono metodą MLST, poprzez sekwencjonowanie siedmiu genów housekeeping. Analiza
pokrewieństwa genetycznego izolatów o typie sekwencyjnym ST-17 została wykonana metodą elektroforezy
w zmiennym polu elektrycznym (PFGE).
WYNIKI. W grupie kobiet ciężarnych będących bezobjawowymi nosicielkami S. agalactiae stwierdzono występowanie
klonu ST-17 u 2,4% pacjentek. W grupie noworodków klon ST-17 został oznaczono jedynie u dzieci
z objawami klinicznymi zakażenia stanowiąc 18,2%. Natomiast nie występował u zdrowych noworodków skolonizowanych
GBS. Wykazano statystycznie istotną zależność pomiędzy występowaniem klonu ST-17, a noworodkami
z rozpoznanym klinicznie zakażeniem GBS, w porównaniu do grupy noworodków zdrowych skolonizowanych S.
agalactiae (poziom istotności p=0,0398) oraz do grupy kobiet ciężarnych będących nosicielkami paciorkowców
grupy B (p

396 Monika Brzychczy-Włoch, Tomasz Gosiewski i inni
Nr 3
invasive neonatal infections. There is no data on the occurrence of the ST-17 clone of GBS in pregnant women
and newborns in Poland.
Methods. 169 strains of GBS, isolated from pregnant women’s carriage, and 42 from newborns with invasive
infection or asymptotic carriage, which were derived from the collection of the Chair of Microbiology Jagiellonian
University Medical College, collected between 2006-2010, were genetically characterized. The PCR with
specific primers ST17S and ST17AS was adopted to characterize the gbs2018 gene variant specific to ST-17
clone. All positive results in direction of ST-17 were confirmed by MLST. The genetic relatedness of the ST-17
clone was determined by PFGE.
Results. The hypervirulent ST-17 clone was detected in 2.4% of women with GBS asymptotic carriage, whereas
it was detected in 18.2% newborns with invasive infection. No ST-17 was isolated from healthy neonates.
Statistically significant correlation between the presence of ST-17 and neonatal GBS infection was showed, in
comparison to healthy neonates colonized by GBS (p= 0.0398) and to GBS-positive pregnant women (p

Nr 3
Występowanie hiperwirulentnego klonu ST-17 Streptococcus agalactiae 397
(19). W piśmiennictwie światowym, znajdujemy wiele
doniesień na temat częstości występowania klonu ST-
17 w różnych populacjach (5, 7, 18). Niestety, brak
jest polskich danych opisujących skalę tego zjawiska.
Dlatego też, celem głównym pracy było określenie
częstości występowania klonu ST-17 w grupie kobiet
ciężarnych będących nosicielkami paciorkowców grupy
B oraz u noworodków zdrowych skolonizowanych
GBS i z zakażeniem o etiologii S. agalactiae, przeprowadzone
za pomocą metody PCR w odniesieniu do
referencyjnej metody MLST.
MATERIAŁ I METODY
Badaniami w kierunku hiperwirulentnego klonu
ST-17 objęto 169 szczepów GBS wyizolowanych
z wymazów z pochwy lub odbytu od ciężarnych (Grupa
I), 22 szczepy izolowane z krwi od noworodków
z zakażeniem, w tym 20 przypadków sepsy i dwa
przypadki zapalenia płuc (Grupa II) oraz 20 szczepów
izolowanych z wymazów z ucha zewnętrznego lub jamy
ustnej od zdrowych noworodków (Grupa III). Badane
izolaty GBS pochodziły z kolekcji własnej Katedry
Mikrobiologii UJ CM. Zostały zgromadzone w latach
2006-2010 w ramach dwóch projektów badawczych
o numerach 3PO5E08425 (zgoda Komisji Bioetycznej
UJ CM KBET/267/B/2002) oraz NN401042337 (zgoda
Komisji Bioetycznej UJ CM KBET/143/B/2007).
Wymazy z pochwy i odbytu, diagnozowane były w kierunku
GBS za pomocą metody hodowli prowadzonej
według rekomendacji CDC (Centers for Disease Control
and Prevention) (2) oraz Polskiego Towarzystwa
Ginekologicznego (20). Próbka krwi żylnej pobierana
była od noworodków do podłoża Peds Plus Bactec 9120
media (Becton Dickinson), a następnie diagnozowana
z wykorzystaniem standardowych metod hodowli
i identyfikacji. Wymazy od noworodków pobierane
były na podłoże transportowe typu Amies transport
medium (Eurotubo), a następnie poddawane rutynowej
diagnostyce w kierunku S. agalactiae.
Genomowe DNA szczepów bakteryjnych izolowano
przy użyciu kolumienkowego zestawu Genomic
DNA Mini Kit zgodnie z zaleceniami producenta (DNA
Gdańsk).
Określenie serotypu Ia, Ib, II-V przeprowadzono
przy zastosowaniu metody multipleks PCR zgodnie
z procedurą Poyart i inni (5). Wyniki uzyskane dla grupy
kobiet będących nosicielkami GBS zostały przedstawione
we wcześniejszej pracy (11).
Detekcja genów kodujących białka powierzchniowe
z rodziny Alp została przeprowadzona metodą PCR zgodnie
z procedurą Creti i inni (14) oraz Gherardi i inni (7).
Wyniki uzyskane dla grupy kobiet będących nosicielkami
GBS zostały przedstawione we wcześniejszej pracy (13).
Oznaczenie typu ST-17 przeprowadzono za pomocą
metody PCR z odpowiednio dobranymi starterami ST17S
i ST17AS (Genomed) specyficznymi dla fragmentu
gbs2018 według procedury opisanej przez Lamy i inni
(21). Detekcję fragmentu gbs2018 stanowiącego wariant
genu determinującego klon ST-17 określano na podstawie
obecności produktu amplifikacji o wielkości 210 pz.
W celu przeprowadzenia metody MLST amplifikacji
poddano siedem genów housekeeping dla S. agalactiae,
których lista została ustalona przez Jones i inni
(18), natomiast zmodyfikowane startery oraz procedura
pochodziły z pracy Manning i inni (8) (tab. I).
Tabela. I. Sekwencje specyficznych starterów komplementarnych
dla siedmiu genów housekeeping S. agalactiae
wykorzystywane w metodzie MLST według
Jones i inni (18) oraz Manning i inni (8)
Table I. Sequences of specific primers complementary to the
seven housekeeping genes of S. agalactiae using in
MLST method according to Jones at al. (18) and
Manning at al. (8)
Oczekiwane
wielkości
Startery
Sekwencje 5` - 3`
produktu PCR
(pz)
adhP-F110 TGTGCCATACTGATTTACACG
584
adhP-R693 ACAACCGCCTGTCTTTTCT
atr-F8
atr-R605
glcK-F25
glcK-R611
glnA-F170
glnA-R779
pheS-F10
pheS-R609
sdhA-F39
sdhA-R640
tkt-F427
tkt-R1078
AGCCAATTATTTCAATACAAGGAC
AAACCCATTTCATGAGTGACAATA
GACCTCGGAGGAACGACCATTA
TGTTCTGCGAGTTGACGTGCTACT
CTATTGAGGGCTTTGTTCGTATCA
AAAGCATTGTTCCCTTCATTATCA
CAAAAACAATTAGAAGAGTTGAAAA
ACGGAAAACACGTCCAGGAG
TAGCCAACATAAGGGTAACATAGC
CTGCAACAGGGTCACAGATAAG
AAACCAGGCTTTGATTTAGT
GTTGGCTTGAAACACGACT
Produkty PCR poddawano rozdziałowi elektroforetycznemu
w 2% agarozie (Prona) przy 5V/cm (BioRad)
w obecności 0,25 µg bromku etydyny (Sigma). Wyniki
rozdziału analizowano przy pomocy programu Quantity
One (BioRad) oraz aparatu GelDoc2000 (BioRad).
Sekwencjonowanie produktów amplifikacji wykonała
firma zewnętrzna (Genomed). Uzyskane sekwencje
poddawano analizie ustalając ich sekwencje konsensus
przy pomocy programu ChromasPro 1.5 (Digital River).
Następnie, na ich podstawie ustalano, który typ
sekwencyjny (ang. Sequence Type, ST) reprezentują
598
587
610
600
602
652

398 Monika Brzychczy-Włoch, Tomasz Gosiewski i inni
Nr 3
Ryc 1.
Fig. 1.
Występowanie klonu ST-17 S. agalactiae w badanych grupach pacjentów oraz wykazanie statystycznie znamiennej
zależności pomiędzy obecnością ST-17 u noworodków z rozpoznanym zakażeniem GBS w porównaniu do grupy
noworodków zdrowych (p=0,0398) oraz do grupy kobiet ciężarnych (p

Nr 3
Występowanie hiperwirulentnego klonu ST-17 Streptococcus agalactiae 399
Tabela II. Charakterystyka izolatów S. agalactiae reprezentujących hiperwirulentny klon ST-17
Table II. Characterization of S. agalactiae isolates representing hypervirulent clone of ST-17
Badana grupa
Kobiety ciężarne -bezobjawowe
nosicielstwo
GBS
Noworodki - zakażenie
o etiologii GBS
Numer izolatu
GBS
Serotyp
Gen z rodziny
Alp
allele
adhP pheS atr glnA sdh glcK tkt
Typ ST
02-012 III rib 2 1 1 2 1 1 1 ST-17 B
05-023 III rib 2 1 1 2 1 1 1 ST-17 A
28-P-1 III rib 2 1 1 2 1 1 1 ST-17 B
CM154 III rib 2 1 1 2 1 1 1 ST-17 A
5886/09 III rib 2 1 1 2 1 1 1 ST-17 A
3634/08 III rib 2 1 1 2 1 1 1 ST-17 A
11144/08 III rib 2 1 1 2 1 1 1 ST-17 A
L1-181 III rib 2 1 1 2 1 1 1 ST-17 A
Typ PFGE
Ryc. 2.
Fig. 2.
Analiza profili genetycznych izolatów GBS reprezentujących hiperwirulentny klon ST-17 uzyskanych w metodzie
PFGE po trawieniu DNA enzym restrykcyjnym SmaI
Analysis of the genetic profiles of GBS isolates, representing the hypervirulent ST-17 clone, obtained in the method
of PFGE after digestion of DNA with the restriction enzyme SmaI
Analiza profili restrykcyjnych wykazała zmienność
genetyczną wśród izolatów reprezentujących klon ST-
17. Przy założeniu punktu odcięcia na poziomie 60%
uzyskano dwa główne typy PFGE, określone jako typ
A i B, składające się odpowiednio z sześciu i dwóch
izolatów. Natomiast unikatowe profile restrykcyjne wyznaczające
subtypy PFGE określono dla podobieństwa
rzędu 80%, otrzymując dla ośmiu badanych izolatów
GBS pięć różnych subtypów (tab. II, ryc. 2).
DYSKUSJA
Hiperwirulentny klon ST-17 o ogólnoświatowym
zasięgu występowania jest obecnie uznawany
za najważniejszy typ ST, zaliczany do kompleksu
CC17, odpowiedzialny za wywoływanie inwazyjnych
zakażeń u noworodków. Klon ten izolowany jest od
noworodków zarówno z EOD, jak i przede wszystkim,
z większości przypadków LOD przebiegających pod postacią
zakażenia opon mózgowo-rdzeniowych (>80%).
Natomiast stosunkowo rzadko izolowany jest z zakażeń
od osób dorosłych (12%). ST-17 jest typowym przykładem
homogennego klonu epidemicznego zdolnego do
bardzo szybkiego rozprzestrzeniania się w populacji
ludzi, a szczególnie w populacji noworodków (4, 17).
Częstości występowania klonu ST-17 w USA jak
i wybranych krajach europejskich została już opisana
(5, 7, 8, 10, 23), brak jest natomiast polskich danych,
obrazujących skalę tego zjawiska. Wyniki przeprowadzonych
badań potwierdzają występowanie klonu
ST-17 w badanych grupach pacjentów, wykazując jego
obecność zarówno wśród kobiet ciężarnych będących
nosicielkami paciorkowców grupy B (2,4%), jak i u noworodków
z rozpoznanym klinicznie zakażeniem GBS
(18,2%).
Poyart i inni (5) wykazali, że wysoce zjadliwy klon
ST-17 jest ściśle związany z zakażeniami o późnym

400 Monika Brzychczy-Włoch, Tomasz Gosiewski i inni
Nr 3
początku. Przy czym, klon ten był izolowany od 45%
noworodków z sepsą oraz 75% dzieci z zakażeniem
opon mózgowo-rdzeniowych o wczesnym początku
(EOD) oraz 75% przypadków sepsy i 86% zapaleń opon
mózgowo-rdzeniowych w przypadku zakażeń o późnym
początku (LOD). Z kolei, Strakova i inni (23) oznaczyli
występowanie ST-17 w 32% zakażeń krwi oraz w 85%
zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych. Uzyskane przez
nasz zespół wyniki potwierdzają opisywane przez innych
autorów zależności pomiędzy obecnością klonu
ST-17, a wystąpieniem zakażeń u noworodków.
Paciorkowce grupy B cechuje duża zmienność genetyczna.
Zastosowanie w naszych badaniach metody
PFGE umożliwiło zróżnicowanie szczepów reprezentujących
klon ST-17. Przy założeniu podobieństwa na poziomie
60% uzyskano dwa różne typy PFGE utworzone
przez szczepy należące do klonu ST-17. Podobne wyniki
zostały opisane przez innych autorów (7, 10). van der
Mee-Marquet i inni (10) wykazali w metodzie PFGE
zmienność genetyczną szczepów reprezentujących
klon ST-17, otrzymując dla sześciu badanych izolatów
trzy różnie profile genetyczne. Opisywana zmienność
genetyczna paciorkowców grupy B wskazuje na ciągłą
adaptację tego patogenu do zmiennych warunków
środowiskowych. Dlatego też, należy mieć na uwadze,
iż obecnie powszechnie występujący tak, w Europie,
jak i Ameryce klon ST-17 może w przyszłości zostać
wyparty przez inny typ ST. Podobna sytuacja została
odnotowana w latach 90-tych XX-ego wieku, kiedy
to wysoce zjadliwy klon ST-1 najczęściej izolowany
z zakażeń został zastąpiony przez klon ST-17 (8). Z tego
względu, bardzo istotne są badania mające na celu monitorowanie
częstości występowania poszczególnych
klonów w różnych krajach i grupach pacjentów, w celu
wykazania istniejących tendencji i zmian w czasie.
Ponad to, badania pacjentów GBS-dodatnich w kierunku
wysoce zjadliwego klonu ST-17, umożliwiłoby
oszacowanie ryzyka infekcji GBS u noworodków. Brak
jest na razie wystarczającej liczby danych epidemiologicznych
dotyczących częstości zakażeń z udziałem
typu ST-17 w odniesieniu do skuteczności stosowanej
profilaktyki okołoporodowej. Jednakże w przyszłości
może okazać się, że obowiązujące zalecenia dotyczące
profilaktyki zakażeń GBS u noworodków, powinny
zostać zmodyfikowane dla tej grupy pacjentów. Wyniki
szeroko zakrojonych badań nad skutecznością obecnie
obowiązującej profilaktyki w odniesieniu do klonu ST-
17, powinny pomóc odpowiedzieć na trzy zasadnicze
pytania: (1) czy profilaktyka u kobiet ciężarnych skolonizowanych
przez klon ST-17 wymaga modyfikacji, (2)
czy noworodki bez objawów zakażenia skolonizowane
ST-17 powinny otrzymywać profilaktycznie antybiotyki
oraz (3) jak długo powinny być monitorowane dzieci
ST-17 – dodatnie, z uwagi na możliwość wystąpienia
LOD
PODSUMOWANIE I WNIOSKI
1. W badaniach potwierdzono występowanie klonu
ST-17 w analizowanej populacji, wykazując jego
obecność zarówno wśród kobiet ciężarnych będących
nosicielkami paciorkowców grupy B (2,4%),
jak i u noworodków z rozpoznanym klinicznie zakażeniem
GBS (18,2%).
2. Ponadto, wykazano statystycznie istotną zależność
pomiędzy występowaniem klonu ST-17, a noworodkami
z zakażeniem, w porównaniu do grupy
noworodków zdrowych (p=0,0398) oraz do grupy
kobiet ciężarnych (p

Nr 3
Występowanie hiperwirulentnego klonu ST-17 Streptococcus agalactiae 401
and antibiotic resistance among group B streptococci in
Italy. J Clin Microbiol 2007; 45: 2909–16.
8. Manning SD, Lewis MA, Springman AC, i in. Genotypic
diversity and serotype distribution of group B streptococcus
isolated from women before and after delivery. Clin
Infect Dis 2008; 46: 1829–37.
9. Persson E, Berg S, Trollfors B, i in. Serotypes and clinical
manifestations of invasive group B streptococcal infections
in western Sweden 1998-2001. Clin Microbiol
Infect 2007; 10: 791–96.
10. van der Mee-Marquet N, Fourny L, Arnault L, i in.
Molecular characterization of human-colonizing Streptococcus
agalactiae strains isolated from throat, skin, anal
margin, and genital body sites. J Clin Microbiol 2008;
46: 2906–11.
11. Brzychczy-Włoch M, Gosiewski T, Bogdaszewska
M, i in. Rozkład serotypów paciorkowców grupy B,
izolowanych z przypadków nosicielstwa, oznaczonych
metodą multipleks PCR . Med Dośw Mikrobiol 2009;
61: 293–99.
12. Brzychczy-Włoch M, Gosiewski T, Bodaszewska M, i in.
Genetic characterization and diversity of Streptococcus
agalactiae isolates with macrolide resistance. J Med
Microbiol 2010; 59: 780–6.
13. Brzychczy-Włoch M, Gosiewski T, Bodaszewska M,
i in. Występowanie genów kodujących białka z rodziny
Alp u Streptococcus agalactiae. Med Dośw Mikrobiol
2011; 63: 5–14.
14. Creti R, Fabretti F, Orefici G, i in. Multiplex PCR assay
for direct identification of group B streptococcal alphaprotein-like
protein genes. J Clin Microbiol 2004; 42:
1326–9.
15. Persson E, Berg S, Bevanger L, i in. Characterization of
invasive group B streptococci based on investigation of
surface proteins and genes encoding surface proteins.
Clin Microbiol Infect 2008; 14: 66–73.
16. Stalhammar-Carlemalm M, Stenberg L, Lindhal G.
Protein Rib: a novel group B streptococcal cell surface
protein that confers protective immunity and is expressed
by most strains causing invasive infections. J Exp Med
1993; 177: 1593–603.
17. Tazi A, Bellais S, Tardieux I, i in. Group B Streptococcus
surface proteins as major determinants for meningeal
tropism. Curr Opin Microbiol 2012; 15: 44–9.
18. Jones N, Bohnsack JF, Takahashi S, i in. Multilocus sequence
typing system for group B streptococcus. J Clin
Microbiol 2003; 41: 2530–6.
19. Johri AK, Paoletti AC, Glaseri P, i in. Group B Streptococcus:
global incidence and vaccine development. Nat
Rev Microbiol 2006; 4: 932–42.
20. Kotarski J, Heczko PB, Lauterbach R, i in. Rekomendacje
Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące
wykrywania nosicielstwa paciorkowców grupy B (GBS)
u kobiet w ciąży i zapobiegania zakażeniom u noworodków.
Ginekol Pol 2008; 79: 221–3.
21. Lamy MC, Dramsi S, Billoët A, i in. Rapid detection of
the “highly virulent” group B Streptococcus ST-17 clone.
Microbes Infect 2006; 8: 1714–22.
22. van Belkum A, Tassios PT, Dijkshoorn L. i in. Guidelines
for the validation and application of typing methods
for use in bacterial epidemiology. Clin Microbiol Infect
2007; 13: 1–46.
23. Straková L, Musílek M, Motlová J. Multilocus sequence
types in Czech neonatal GBS strains from 2004 to 2008.
Epidemiol Mikrobiol Imunol 2010; 59(1): 45–7.
Otrzymano: 22.05.2012 r.
Zaakceptowano do druku: 10.07.2012 r.
Adres do korespondencji:
Dr n. biol. Monika Brzychczy-Włoch
Zakład Bakteriologii, Epidemiologii Drobnoustrojów
i Parazytologii
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
ul. Czysta 18,
31-121 Kraków, Polska
Telefon: +4812 633 25 67; Fax: +4812 423 39 24
e-mail: mbrzych@cm-uj.krakow.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 403 - 407
Problemy zakażeń
Arkadiusz Kuziemski, Beata Czerniak, Krystyna Frankowska, Ewa Gonia
EPIDEMIOLOGIA MOLEKULARNA SZCZEPÓW ACINETOBACTER BAUMANNII
IZOLOWANYCH W LATACH 2008 – 2010 W SZPITALU UNIWERSYTECKIM NR 2
W BYDGOSZCZY
MOLECULAR EPIDEMIOLOGY OF ACINETOBACTER BAUMANNII STRAINS
ISOLATED IN THE YEARS 2008-2010 IN UNIVERSITY HOSPITAL NO. 2
IN BYDGOSZCZ
Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr Jana Biziela w Bydgoszczy
STRESZCZENIE
WSTĘP. Rejestry zakażeń szpitalnych prowadzone w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii (OAiIT)
Szpitala Uniwersyteckiego (SU) nr 2 w Bydgoszczy wykazywały w latach 2007-2010 wzmożoną zapadalność
na zakażenia bakteryjne o etiologii Acinetobacter baumannii. Specyfika Oddziału stwarza ryzyko przeniesienia
bakterii środowiskowych tworzących florę szpitalną Oddziału do innych Oddziałów zgodnie z kierunkiem
przemieszczania się chorych.
MATERIAŁ I METODY. W celu określenia wielkości tego ryzyka przez 3 lata kolekcjonowano poprzez zamrożenie
zbliżone fenotypowo ze względu na oporność na antybiotyki szczepy Acinetobacter (ogółem 146 izolatów),
z których wybrano 12, poddanych genotypowaniu. Molekularną diagnostykę różnicową prowadzono przy użyciu
metody pulsacyjnej elektroforezy żelowej (PFGE).
WYNIKI. Wyniki badań molekularnych szczepów Acinetobacter (izolowanych z materiałów istotnych klinicznie)
poddano analizie w kontekście dochodzeń epidemiologicznych. Na ich podstawie ustalono, że są co najmniej
dwa szczepy epidemiczne Acinetobacter baumannii, jeden z nich był izolowany tylko od chorych leczonych
w OAiIT. Niepokojący jest fakt izolacji tego genotypu od pacjenta, który nigdy nie był leczony w OAiIT. Transmisja
zakażeń szpitalnych wywołanych szczepami epidemicznymi Acinetobacter baumannii, izolowanymi do
tej pory od pacjentów OAiIT, stwarza realne ryzyko, że mogą one stać się florą szpitalną kolejnych Oddziałów.
SŁOWA KLUCZOWE: epidemiologia molekularna, Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Acinetobacter
baumannii
ABSTRACT
INTRODUCTION. Hospital infection registers prepared by Anaesthesiology and Intensive Care Unit (AICU) of
J.Biziel University Hospital no. 2 in Bydgoszcz in the years 2007-2010 indicated to high incidence of bacterial
infections of Acinetobacter baumannii aetiology. The specificity of the Unit poses the risk of hospital infection
with environmental bacteria constituting the bacterial flora of the Unit to other units of the hospital in accordance
with the direction of the patients relocation.
MATERIAL AND METHODS. In order to determine the aforementioned risk, the authors had collected and stored
(in frozen state) Acinetobacter strains of similar phenotype as regards the resistance (146 isolates were collected
in total) for 3 years and then the genotype of 12 selected isolates was determined. Differential molecular diagnosis
was performed using pulsed field gel electrophoresis (PFGE).
RESULTS. Results of the molecular tests of Acinetobacter strains (isolated from clinically significant material)
were analysed in the context of epidemiologic investigations. On the basis of the results, the authors found out
that there are at least two epidemic strains of Acinetobacter baumannii; one of them was isolated from patients
treated in AICU only. It is alarming that genotype has been isolated from the patient who has never been treated
in AICU. Transfer of hospital infections caused by Acinetobacter baumannii strains isolated so far from AICU
patients poses real threat that those bacteria can become part of bacterial flora in other hospital units.

404 Arkadiusz Kuziemski, Beata Czerniak i inni
Nr 3
KEY WORDS: Molecular epidemiology, Intensive
Care Unit, Acinetobacter baumannii
WSTĘP
Analiza rejestrowanych w OAiIT zakażeń szpitalnych
wykazała, że dominującym czynnikiem etiologicznym
są szczepy Acinetobacter baumannii (około
30% wszystkich zakażeń), których fenotyp wykazywał
wielooporność (tab I). Większość chorych leczonych
w OAiIT była po uzyskaniu poprawy przekazywana
do macierzystych Oddziałów. Wśród izolowanych
w szpitalu bakterii Acinetobacter baumannii były
szczepy, które reprezentowały zbliżony fenotyp w zakresie
oporności do tych, które były traktowane jako
flora szpitalna OAiIT. Niektóre z nich były izolowane
z materiału klinicznego pobranego od chorych, którzy
nigdy nie byli leczeni w OAiIT. Na podstawie prowadzonych
przez Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych
(ZKZS) dochodzeń epidemiologicznych ustalono, że
istnieje ryzyko iż szczepy Acinetobacter baumannii są
poprzez chorych przenoszone do innych Oddziałów.
Z tego powodu zdecydowano się wykorzystać metody
epidemiologii molekularnej w prowadzeniu dochodzeń
epidemiologicznych. W latach 2008-2010 izolaty Acinetobacter
baumannii spełniające kryteria (materiał
kliniczny, zbliżony profil oporności) były zamrażane
i kolekcjonowane (ogółem 146 szczepów). Spośród
nich wybrano 12 szczepów, które zostały poddane
genotypowaniu metodą pulsacyjnej elektroforezy żelowej.
Jest to metoda często stosowana w molekularnych
dochodzeniach epidemiologicznych (1,5,12).
Celem pracy była ocena ryzyka przeniesienia
bakterii środowiskowych tworzących florę szpitalną
Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii (OAiIT)
Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 w Bydgoszczy do innych
oddziałów zgodnie z kierunkiem przemieszczania
się chorych.
MATERIAŁ I METODY
Pobierany materiał istotny klinicznie był diagnozowany
mikrobiologicznie w następujący sposób:
Szczepy bakteryjne. Przedmiotem badań było 12
szczepów A. baumannii wyizolowanych ze 146 próbek
materiałów klinicznych pochodzących od pacjentów
hospitalizowanych w różnych oddziałach Szpitala
Uniwersyteckiego nr 2 im. Jana Biziela w Bydgoszczy
w okresie od grudnia 2008r. do października 2010r.
Badanym materiałem były: mocz, wydzielina z dróg
oddechowych, wydzielina ze zmian ropnych i dodatnie
posiewy krwi prowadzone w automatycznym systemie
BacTAlert 120 (bioMerieux). Do posiewów używano
gotowych podłoży produkcji bioMerieux: Columbia
agar z krwią owczą i MacConkey agar, a dla próbek
materiału z dolnych dróg oddechowych dodatkowo
agar czekoladowy wybiórczy dla Hemophilus spp.
Hodowle prowadzono w warunkach tlenowych i w atmosferze
wzbogaconej CO₂, w temperaturze 36ºC ±
1ºC i oceniano je po 24 godz. inkubacji. W przypadku
braku wzrostu drobnoustrojów inkubację przedłużano
o dalsze 24 godziny. Niefermentujące glukozy, katalazo-dodatnie,
oksydazo-ujemne, Gram-ujemne ziarniakopałeczki
kierowano do identyfikacji w kierunku
Acinetobacter spp.
Identyfikacja szczepów. Przynależność gatunkową
oznaczano na podstawie profili biochemicznych przy
użyciu testu NEFERMtest 24 (PLIVA-Lachema Diagnostika)
wg instrukcji producenta, braku hemolizy
na podłożu agarowym z krwią owczą i zdolności do
wzrostu w temp. 44ºC.
Lekowrażliwość szczepów. Wykonano metodą dyfuzyjno
– krążkową na podłożu Mueller-Hintona (bioMerieux)
z zastosowaniem krążków bibułowych (Oxoid).
Oznaczano wrażliwość na następujące antybiotyki
i chemioterapeutyki: piperacylina (100µg), piperacylina/tazobactam
(100/10µg), ampicylina/sulbactam
(100/10µg), ceftazydym (30µg), cefepim (30µg), imipenem
(10µg), meropenem (10µg), gentamycyna (10µg),
amikacyna (30ųg), ciprofloksacyna (5µg), tetracyklina
(30µg) i trimetoprim/sulfametoksazol (1,25/23,75µg).
Wyniki odczytywano po 20 godz. inkubacji w temp.
35ºC± 1ºC. Przy interpretacji wyników przyjmowano
kryteria zgodne z zaleceniami CLSI (Clinical and Laboratory
Standards Institute) (1,2). Do wewnętrznej
kontroli oznaczeń stosowano szczepy Escherichia coli
ATCC 25922, Escherichia coli ATCC 27853 i Pseudomonas
aeruginosa ATCC27853. Lekowrażliwość była
oznaczana zgodnie zaleceniami Krajowego Ośrodka ds.
Lekowrażliwości Drobnoustrojów.
Przechowywanie szczepów: izolaty przechowywano
w probówkach z bulionem tryptozowo – sojowym z dodatkiem
20% glicerolu (BD Diagnostics) w temp. -75ºC
(zamrażarka laboratoryjna niskotemperaturowa Platinum
340V produkcji Angelantoni Industrie Włochy).
Diagnostyka mikrobiologiczna materiału klinicznego
i izolacja szczepów oraz ich przechowywanie były
prowadzone w zakładzie mikrobiogicznym SU nr 2.
W grudniu 2010 r. spośród 146 przechowywanych
szczepów wybrano 12. Ustalono następujące kryteria
wyboru: zbliżona oporność, materiał kliniczny, odstęp
czasu około 90 dni pomiędzy pobraniami materiału. Do
badań genetycznych przekazano izolaty wyhodowane
z: krwi - 5, moczu – 2, wymazy z BAL – 2, wymazy
z ran – 3. Wybrane izolaty genotypowano przy użyciu
pulsacyjnej elektroforezy żelowej (PFGE) według
schematu:

Nr 3
Epidemiologia molekularna szczepów Acinetobacter baumannii 405
Przygotowanie bloczków żelowych z zawiesiną
Acinetobacter baumanni do lizy komórek. Szczepy
Acinetobacter baumannii rozsiewano na powierzchni
pożywki agarowej CASO + 0,6% ekstrakt drożdżowy
i inkubowano płytki w temperaturze 37 0 C przez noc.
Po inkubacji zbierano wymazówką wyrosłe kolonie
i zawieszano w 2 ml buforu CSB (100mM Tris HCl,
1.0 mM EDTA, pH 8.0). Następnie mierzono gęstość
optyczną (GO) na fotometrze przy długości fali 600
nm. Jeżeli wynik pomiaru był GO = 1,0, pobierano
400 µl zawiesiny. Jeżeli wartości pomiaru były większe
lub mniejsze, to przeliczano ilość potrzebnej zawiesiny
według wzoru: 1,0 x 400: GO. Zawiesinę umieszczano
w probówce Eppendorfa o poj. 1,5 ml i dodawano
20 µl proteinazy K (20mg/ml). Następnie dodawano
w przypadku szczepów A. baumannii 1% SeaKem Gold
agarozę z detergentem jonowym (na 1 próbkę: 370 µl
1,0% żelu agarozowego, 30 µl 10% SDS), mieszano
i nanoszono do otworów znajdujących się na plastikowej
płytce, podklejonej taśmą. Żel pozostawiano do
zestalenia na 15 min.
Liza komórek. Bufor do lizy komórek miał następujący
skład: 50mM Tris, pH 8.0; 50 mM EDTA, pH
8.0; 1% N-laurosylsarkozyna, 0.1 mg/ml, proteinazy K
(20.0 mg/ml). Bufor rozlewano po 4 ml do probówek
i umieszczano w nim zestalone szablony żelowe. Lizę
komórek prowadzono w łaźni wodnej w temperaturze
57 0 C przez noc bez mieszania. Następnie przemywano
szablony 2 razy wodą destylowaną i 4 razy buforem TE
(10mM Tris, 1mM EDTA, pH 8.0). Po ostatnim myciu
szablony pozostawiano w 5 ml buforu TE, 8.0 i przechowywano
w temperaturze 4–6 0 C. Tak przygotowane
szablony poddawano działaniu enzymu restrykcyjnego.
Wykonanie cięcia DNA enzymem restrykcyjnym.
Przed poddaniem działaniu enzymu restrykcyjnego szablony
agarozowe cięto na pół i umieszczano w probówkach
Eppendorfa o poj. 1,5 ml. Szablony zawierające
zawiesinę A. baumannii przemywano roztworem: 180
µl wody destylowanej i 20 µl 10x bufor Tango (ilość
na 1 próbkę) i inkubowano w termomikserze w temperaturze
37 0 C przez 10 min. Następnie szablony te
poddawano działaniu enzymu restrykcyjnego. Roztwór
z enzymem restrykcyjnym składał się z: 175 µl wody
destylowanej, 20 µl 10x bufor Tango, 5 µl enzymu XbaI
(10 U/μl) – ilość na 1 próbkę. Próbki inkubowano
w termomikserze w 37 0 C przez noc mieszając przy
300 obr/min. Po restrykcji enzymem szablony żelowe
wyjmowano i układano na grzebieniu, który następnie
umieszczano w płynnym 1% żelu agarozowym (Pulsed
Field Agarose). Po zestaleniu żel poddawano elektroforezie
w aparacie do elektroforezy w zmiennym polu
elektrycznym CHEF-DRIII w buforze TBE (45.0 mM
Tris-HCl, pH 8.0; 45.0 mM kwas borowy, 1mM EDTA,
pH 8.4) o temperaturze 14 0 C. Czas pulsu początkowego
wynosił 2.2 s, a końcowego 63.8 s. Czas migracji wynosił
19 h przy napięciu 6V/cm i kącie 120 0 Jako markera
wielkości używano szablonów agarozowych, które
zwierały zawiesinę konktamerów λ. Po elektroforezie
żel wybarwiano w roztworze wodnym bromku etydyny
(500 ml wody i 50 µl bromku etydyny) przez 0,5
godz. Następnie żel odbarwiano w wodzie destylowanej
przez 20 min. Żel analizowano w świetle UV (UVP
AutoChemi ® Syatem). Badania 12 izolatów Acinetobacter
baumanii przy użyciu pulsacyjnej elektroforezy
żelowej wykonano w Laboratorium Mikrobiologicznym
Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej
w Bydgoszczy.
Wyniki badań zostały opracowane statystycznie
przy użyciu oprogramowania Microsoft Office 2007
firmy Microsoft.
WYNIKI
Wybrane do badań molekularnych szczepy Acinetobacter
baumannii były wielooporne. Fenotyp oporności
wykazywał wrażliwość tylko na antybiotyki z grupy
karbapenemów i kolistynę. Każdy z 3 szczepów spośród
Tabela I. Zestawienie liczby przypadków zakażeń szpitalnych
w tym zakażeń wywołanych przez Acinetobacter
baumanii zarejestrowanych w latach 2007
– 2010 w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej
Terapii Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. Jana
Biziela w Bydgoszczy
Table I. Tabularized overview of hosptal infections recorded
in the years 2007 – 2010 in the Anaesthesiology
and Intensive Care Unit of Jan Biziel University
Hospital no. 2 in Bydgoszcz
ROK Liczba wszystkich zakażeń
Liczba zakażeń wywołanych przez
Acinetobacter baumannii (%)
2007 41 8 (19,5%)
2008 69 18 (26%)
2009 108 33 (30%)
2010 129 44 (34,1%)
Tabela II. Wyniki badań molekularnych 12 szczepów Acinetobacter
baumanii genotypowanych przy użyciu
pulsacyjnej elektroforezy żelowej
Table II. The molecular tests results
Materiał
biologiczny
Liczba badanych szczepów
Pulsotypy
P 3
P₁ P₂ P₄ P₅
Krew 5 3 1 - 1 -
Mocz 2 - 1 1 - -
BAL 2 1 - - - 1
Wymazy 3 1 2 - - -
RAZEM 12 5 4 1 1 1

406 Arkadiusz Kuziemski, Beata Czerniak i inni
Nr 3
12 genotypowanych wykazywał unikalny wzór restrykcyjny.
Pozostałe 9 szczepów składało się z 2 genotypów
wykazujących identyczny układ prążków. Jeden
z nich szczep P3 występował pięciokrotnie, szczep P1
czterokrotnie. Z krwi najczęściej izolowano szczep P3
(3x). W wymazach z ran P1 izolowano dwukrotnie. Pochodzenie
materiału pobranego do badań w kontekście
wykrytych pulsotypów przedstawiono w tabeli (tab II).
Przeprowadzone dochodzenie epidemiologiczne
wykazało, że 6 pacjentów, od których pobrano materiał
do badań, było leczonych w OAiIT, a następnie w innych
Oddziałach szpitala. U 4 spośród nich izolowano
szczep P3, a u pozostałych szczepy P2 i P5. Szczep
P1 był czterokrotnie izolowany od chorych leczonych
w różnych Oddziałach, ale nigdy nie przebywali oni
w OAiIT. Wyniki dochodzenia wskazują, że genotypy
Acinetobacter wykrywane w OAiIT (P2, P3, P5) poza
uzyskanym od jednego chorego, nie były izolowane od
chorych leczonych w innych Oddziałach. W jednym
przypadku chory nigdy nie był leczony w OAiIT, a izolowano
od niego z krwi szczep P3 (pacjent Oddziału
Neurologii – 2010 rok). Podczas jego pobytu w Oddziale
Neurologii nie był leczony żaden chory, który
przebywałby jednocześnie w OAiIT. W 2008 r. i 2009 r.
u dwóch pacjentów z Oddziału Neurologii izolowano
szczep P1. Wyniki dochodzenia epidemiologicznego
przedstawiono w tabeli III.
Tabela III. Wyniki dochodzenia epidemiologicznego – wyizolowane
pulsotypy od pacjentów z podziałem
na oddziały na których byli leczeni
Table III. The epidemiologic investigation results
Pacjenci leczeni na oddziałach
Pulsotyp
anestezjologii i intensywnej
terapii oraz
neurologii
neurologii
pozostałych bez anestezjologii
i intensywnej
terapii
P₁ - 2 2
P₃ 4 1 -
P₄ - - 1
P₅ 1 - -
P₂ 1 - -
RAZEM 6 3 3
DYSKUSJA
Zakażenia szpitalne rejestrowane w OAiIT charakteryzują
się wysoką zapadalnością, a ich etiologia
często wynika z obecności patogenów w środowisku.
Należą do nich szczepy Acinetobacter baumannii,
które fenotypowo prezentują wielooporność i stanowią
florę szpitalną tych Oddziałów, będąc jednocześnie
przyczyną wysokiej śmiertelności w przebiegu tych
zakażeń (2,6,7,9,10,13). OAiIT są interdyscyplinarnymi
jednostkami szpitalnymi, w których ruch chorych jest
determinowany przez stan zagrożenia życia pacjenta.
Po uzyskaniu poprawy klinicznej chorzy wracają do
swoich pierwotnych Oddziałów. U wielu spośród nich
rozpoznaje się zakażenie szpitalne, do którego doszło
w OAiIT (5,9,13). Istnieje realne ryzyko, że mogą oni
stać się wektorem przenoszącym bakterie występujące
w środowisku OAiIT do innych Oddziałów szpitalnych.
Przeprowadzone przez nasz Zespół badanie, dzięki
zastosowaniu metod epidemiologii molekularnej miało
wykryć, czy w naszym szpitalu dochodzi do takich
przypadków. Genotypowanie szczepów A. baumannii
wykazało, że są dwa szczepy epidemiczne, a jeden
z nich „pulsotyp P3” był izolowany od chorych leczonych
w OAiIT. Pulsotyp P1 nie był wykrywany w materiale
pochodzącym od chorych leczonych w OAiIT.
Izolacja pulsotypu P3 od chorego nigdy nieleczonego
w OAiIT jest dowodem na przeniesienie zakażenia
w Oddziale Neurologicznym, w którym do tej pory on
nie występował.
Z dochodzenia epidemiologicznego wynika, że
nie ma podstaw aby uznać, że przeniesiono zakażenie
z pacjenta na pacjenta. Wobec tego jedyna możliwa
droga zakażenia to przeniesienie zakażenia ze środowiska
na pacjenta. Wyniki naszego badania wskazują, że
ryzyko przeniesienia flory bakteryjnej środowiskowej,
występującej do tej pory tylko w OAiIT, jest realne,
a wektorem przenoszącym patogeny są chorzy. W pracy
badaczy argentyńskich, bez użycia metod epidemiologii
molekularnej, wykazano możliwą drogę szerzenia
się w środowisku szpitalnym klonów Acinetobacter
poprzez chorych przemieszczających się pomiędzy
oddziałami (4). Jest to wynik zbieżny z naszymi obserwacjami,
aczkolwiek stwierdzono potencjalnie
możliwą transmisję przez ręce personelu (chwilowa
kontaminacja), wykluczając drogę powietrzną. W literaturze
podkreśla się udział w przenoszeniu patogenów
środków ochrony osobistej i rąk personelu (8,11).
Zostało to potwierdzone wynikami badań naukowców
z Baltimore, którzy wykryli łatwość kontaminacji rąk,
rękawiczek i fartuchów zwłaszcza bakteriami z rodzaju
A. baumannii.
Z naszych badań wynika, że procedury higieniczne
stosowane w naszym szpitalu są skuteczne, ponieważ
wykryliśmy, że genotypy A. baumannii będące florą
szpitalną OAiIT, nie są, poza jednym przypadkiem,
obecne w pozostałych Oddziałach. Z drugiej strony
pomimo presji wywieranej przez środki dezynfekcyjne
i antybiotyki epidemiczne, klony A. baumannii utrzymują
się w środowisku OAiIT od wielu lat dominując
w etiologii zakażeń szpitalnych. Do podobnych wniosków
na podstawie trzyletnich badań doszli autorzy ze
szpitala w Filadelfii, aczkolwiek wyniki badań molekularnych
(rep-PCR) wskazywały na zanik dominującego
w latach 2006-2007 klonu i wyparcie go przez zupełnie

Nr 3
Epidemiologia molekularna szczepów Acinetobacter baumannii 407
inny (3). Jest to dowód na wysoki potencjał mutagenny
szczepów A. baumannii.
Kolonizacja środowiska kolejnych Oddziałów
wieloopornymi szczepami utrudnia i podwyższa koszty
antybiotykoterapii, potęguje ryzyko pojawiania się
nowych szczepów epidemicznych wśród bakterii środowiskowych
z wyższym potencjałem do wykształcenia
nowych mechanizmów oporności.
WNIOSKI
1. Pacjenci Oddziałów OAiIT zakażeni wieloopornymi
patogenami środowiskowymi mogą stać się wektorem
przenoszącym je do innych Oddziałów.
2. Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych powinien
monitorować ryzyko przeniesienia patogenów.
3. Do Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych należy
opracowanie metod zapobiegania szerzenia się wieloopornych
patogenów w środowisku szpitalnym.
PIŚMIENNICTWO
1. Adams-Haduch JM, Onuoha EO, Bogdanovich T, i in.
Molecular epidemiology of carbapenem-non-susceptible
Acinetobacter baumannii in the United States. J Clin
Microbiol. 2011 Sep 14. (Epub ahead of print).
2. Ansaldi F, Canepa P, Bassetti M, i in. Sequential outbreaks
of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii
in intensive care units of a tertiary referral hospital in
Italy: combined molecular approach for epidemiological
investigation. J Hosp Infect. 2011 Oct;79(2):134:40.Epub
2011 Aug 5.
3. Baang JH, Axelrod P, Decker BK, i in. Longitudinal epidemiology
of multidrug-resistant (MDR) Acinetobacter
species in a tertiary care hospital. Am J Infect Control.
2011 Aug 10. (Epub ahead of print).Barbolla RE, Centron
D, Maimone S, i in. Molecular epidemiology of
4. Acinetobacter baumannii spread in an adult intensive
care unit under an endemic setting. Am J Infect Control.
2008;36(6):444-52.
5. Cetin ES, Durmaz R, Tetik T, i in. Epidemiologic characterization
of nosocomial Acinetobacter baumannii
infections in a Turkish university hospital by pulsedfield
gel electrophoresis. Am J Infect Control. 2009
Feb;37(1):56-64. Epub 2008 Oct 3.
6. Dent LL, Marshall DR, Pratap S, I in. Multidrug resistant
Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city
hospital. BMC Infect Dis. 2010 Jul. 7;10:196.
7. Durante-Mangonii E, Zarrilli R. Global spread of drug-
-resistant Acinetobacter baumannii: molecular epidemiology
and management of antimicrobial resistance. Future
Microbiol. 2011 Apr;6(4):407-22.
8. Morgan DJ, Liang SY, Smith CL, i in. Perencevich EN.
Frequent multidrug- resistant Acinetobacter baumannii
contamination of gloves, gowns, and hands of healthcare
workers. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010
Jul;31(7):716-21.
9. Munoz-Price LS, Weinstein RA. Acinetobacter infection.
N Engl J Med. 2008;358:1271-1281, March 20,2008.
10. Nowak J, Pacholczyk A, Petroniec V, i in. Wyniki molekularnych
dochodzeń epidemicznych u chorych zakażonych
szczepami z rodzaju Acinetobacter. Pneumonol
Alergol Pol. 2010; 78, 6: 386–391.
11. Rożkiewicz D. Ręce personelu jako potencjalne źródło
zakażeń szpitalnych. Zakażenia 5/2011: 6-12.
12. Villalon P, Valdezate S, Medina-Pascual MJ, i in. Clonal
diversity of nosocomial epidemic Acinetobacter baumannii
strains isolated in Spain. J Clin Microbiol. 2011
Mar;49(3):875-82. Epub 2010 Dec 22.
13. Zarrilli R, Giannouli M, Tomasone F, i in. Carbapenem
resistance in Acinetobacter baumannii: the molecular
epidemic features of an emerging problem in health care
facilities. J Infect Dev Ctries. 2009 Jun 1;3(5):335-41.
Otrzymano: 1.02.2012 r.
Zaakceptowano do druku: 12.06.2012 r.
Adres do korespondencji:
Arkadiusz Kuziemski
Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr Jana Biziela
ul.Ujejskiego 75 85-168 Bydgoszcz
e-mail: ArkadiuszKuziemski@interia.pl
tel.: (52) 365 57 29

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 409 - 415
Problemy zakażeń
Ernest Kuchar 1 , Aneta Nitsch-Osuch 2 , Leszek Szenborn 1 , Elżbieta Ołdak 3
ROTAWIRUSY JAKO CZYNNIK ETIOLOGICZNY ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH
W POLSCE - PRZEGLĄD SYSTEMATYCZNY Z META-ANALIZĄ 11 BADAŃ
ROTAVIRUSES AS A CAUSE OF NOSOCOMIAL INFECTIONS IN POLAND –
SYSTEMATIC REVIEW WITH METAANALYSIS OF 11 STUDIES
1. Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Akademii Medycznej we Wrocławiu
2. Katedra Medycyny Rodzinnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
3. Klinika Obserwacyjno-Zakaźna Dzieci, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
STRESZCZENIE
WPROWADZENIE. Zakażenia rotawirusowe pozostają ważnym problemem zdrowotnym polskich dzieci jako
częsta, pierwotna przyczyna hospitalizacji oraz jako zakażenia szpitalne. Najważniejszym czynnikiem ryzyka
zakażeń rotawirusowych jest wiek, ze względu na brak nabytej odporności w pierwszych latach życia. W 2009
roku zgłoszono w Polsce 22 045 zakażeń rotawirusowych, w tym 21 327 (96,7%) u dzieci leczonych szpitalnie.
Wysoka zapadalność rotawirusowych zakażeń szpitalnych jest tłumaczona masywnym wydalaniem wirusa przez
chorych, wysoką zaraźliwością i dużą stabilnością rotawirusów w środowisku. Oddziały dziecięce są uznawane
za środowisko sprzyjające transmisji zakażeń rotawirusowych. Dokładna liczba zakażeń szpitalnych nie jest
znana, jednakże opublikowano kilkanaście badań dotyczących tego problemu.
Celem pracy był przegląd sytuacji epidemicznej, dotyczącej występowania szpitalnych zakażeń rotawirusowych
u dzieci w Polsce.
MATERIAŁ I METODY. Przeprowadzono systematyczny przegląd baz danych (Pubmed, CINAHL, Embase,
Cochrane) przy użyciu słów kluczowych: „biegunka szpitalna” OR „zakażenie wewnątrzszpitalne” OR „zakażenie
wewnątrzoddziałowe” OR „hospital infection” OR „hospital diarrhea” OR „nosocomial infection” AND
„Rotavirus” AND „Poland” w sierpniu 2011 roku. Przeszukanie ograniczono do okresu od stycznia 1988 do
sierpnia 2011 roku. Prace wyszukiwano także tradycyjnymi metodami, jak analiza cytowanych prac oraz kontakt
z autorami znalezionych publikacji. Znaleziono 18 badań zawierających dane na temat szpitalnych zakażeń rotawirusowych
w Polsce. Z meta-analizy wykluczono 7 prac ze względu na brak potrzebnych danych pierwotnych.
Dokonano meta-analizy 11 badań opisujących sytuację epidemiczną w latach 1981-2009.
WYNIKI. Na podstawie meta-analizy 11 badań szacujemy, że zakażeniu rotawirusami ulega 0,72% (95% CI
0,68-0,76%) dzieci hospitalizowanych w Polsce, a zakażenia wewnątrzoddziałowe stanowią 22,6% (95% CI
21,5-23,7%) wszystkich rotawirusowych nieżytów żołądkowo-jelitowych wśród dzieci leczonych szpitalnie.
WNIOSKI. Przeprowadzona meta-analiza 11 badań potwierdziła częste występowanie rotawirusowych zakażeń
wewnątrzoddziałowych w polskich szpitalach. Szpitalne zakażenia rotawirusowe stanowią znaczny odsetek
wszystkich biegunek rotawirusowych u dzieci leczonych w szpitalach i są ściśle związane z zakażeniami nabywanymi
w środowisku. Ze względu na wrażliwość na zakażenie, występują głównie w pierwszych dwóch latach
życia i przedłużają pobyt w szpitalu. Liczbę rotawirusowych biegunek szpitalnych powinno zmniejszyć upowszechnienie
szczepień przeciwko rotawirusom, przerwanie łańcucha epidemicznego i stosowanie probiotyków.
SŁOWA KLUCZOWE: ludzki rotawirus, biegunka rotawirusowa, zakażenia szpitalne, sytuacja epidemiologiczna
ABSTRACT
BACKGROUND. Rotavirus infections have been important health problem of Polish children both as primary
cause of hospital admissions and nosocomial infections. Due to the lack of acquired immunity in first years of life,
age is the main risk factor for rotavirus infections.There were 22,045 rotavirus gastroenteritis including 21,327

410 Ernest Kuchar, Aneta Nitsch-Osuch i inni
Nr 3
(96,7%) in hospitalized children reported in Poland in 2009. A high incidence of hospital infections is explained by
mass excretion of rotaviruses in feces, as well as high infectivity and stability of the rotavirus in the environment.
Pediatric departments are regarded as a favorable environment for rotavirus transmission. The exact number of nosocomial
rotavirus gastroenteritis (RVHI) is unknown, but several publication concerning this problem are available.
OBJECTIVES. The aim of the paper was a systematic review of epidemiologic situation regarding hospital
rotaviral infections In Poland.
MATERIAL AND METHODS. Systematic literature search within databases (Pubmed, CINAHL, Cochrane,
EMBASE) using key words: “biegunka szpitalna” OR “zakażenie wewnątrzszpitalne” OR “zakażenie wewnątrzoddziałowe”
OR “hospital infection” OR “hospital diarrhea” OR “nosocomial infection” AND “Rotavirus” AND
“Poland” was performed in August 2011. The searching was limited to period from January 1988 to August
2011. Data were also searched using traditional methods as reference analysis and contact with authors of found
studies. A total of 18 publications describing epidemiology of RVHI were found. Seven studies were excluded
due to the lack of necessary data and 11 studies describing epidemic situation in period 1981-2009 were selected
to perform meta-analysis.
RESULTS. We estimated that 0,72% (95% CI 0,68-0,76%) of children In Poland acquired rotavirus infection
during their stay in a hospital and RVHI accounted for 22,6% (95% CI 21,5-23,7%) of all rotaviral gastroenteritis
in hospitalized children in Poland. Conclusions. Our meta-analysis confirmed frequent occurrence of RVHI
in polish hospitals. Nosocomial rotavirus infections are responsible for the substantial proportion of rotaviral
gastroenteritis in hospitalized children and are closely related to community infections. Due to susceptibility,
hospital infections occur mainly in childrenwithin their first two years of life and prolong their stay in a hospital.
The number of hospital rotaviral diarrhea episodes should be reduced with universal immunizations, prevention
of rotavirus transmission and use of probiotics.
KEY WORDS: HRV, rotaviral diarrhea, hospital infection, epidemiology
WSTĘP
Zakażenia rotawirusowe stanowią ważny problem
kliniczny polskich dzieci, nie tylko jako częsta,
pierwotna przyczyna hospitalizacji, lecz także jako
zakażenie szpitalne (1-9). Podatność na zakażenia
rotawirusami wynika z braku nabytej odporności,
zatem wiek jest istotnym czynnikiem ryzyka zakażeń
wewnątrzoddziałowych. Zgodnie z przyjętą definicją,
wykrycie rotawirusa w kale u dziecka przebywającego
powyżej 72 godzin w oddziale pozwala na rozpoznanie
zakażenia wewnątrzszpitalnego. W 2010 roku zgłoszono
w Polsce 20 890, a w 2009 roku 22 045 biegunek
o etiologii rotawirusowej, z czego 21 327 (96,7%)
u dzieci leczonych szpitalnie. Dokładna liczba zakażeń
wewnątrzoddziałowych (RVHI) nie jest znana, jednak
ukazały się liczne prace opisujące ten problem (10-19).
Występowanie zakażeń szpitalnych jest tłumaczone
masywnym wydalaniem wirusa przez chorego, wysoką
zaraźliwością rotawirusów i dużą stabilnością wirusów
w środowisku. Oddziały dziecięce są środowiskiem
sprzyjającym transmisji zakażeń rotawirusowych; izby
przyjęć bywają zatłoczone w okresach sezonowego
wzrostu zachorowań, niemowlęta i małe dzieci wymagają
pomocy przy karmieniu oraz pielęgnacji. Brak
kontroli nad wydzielinami i wydalaniem oraz ścisłe
kontakty między dziećmi i odwiedzającymi członkami
rodziny oraz wspólne zabawki ułatwiają przenoszenie
zakażeń. Rotawirusami mogą być skażone powierzchnie
wspólnych pomieszczeń (toalety, łazienki), łóżka,
przyrządy lekarskie i pielęgniarskie trudne do sterylizacji
(termometry, wagi niemowlęce), zabawki i ręce
personelu (11-27).
Celem pracy jest ocena występowania szpitalnych
zakażeń rotawirusowych u dzieci w Polsce w świetle
danych epidemiologicznych z lat 1981-2009 pochodzących
z polskich prac opublikowanych w latach
1988-2009.
MATERIAŁ I METODY
Dokonano systematycznego przeglądu literatury
przeszukując przy użyciu słów kluczowych „biegunka
szpitalna” OR „zakażenie wewnątrzszpitalne” OR „zakażenie
wewnątrzoddziałowe” OR „hospital infection”
OR „hospital diarrhoea” OR „nosocomial infection”
AND „Rotavirus” AND „Poland” elektroniczne bazy
danych: Pubmed, CINAHL, EMBASE, Cochrane oraz
wyszukując tradycyjnymi metodami, takimi jak analiza
cytowanych prac oraz kontakt z autorami publikacji dotyczących
powyższego tematu. Wyszukiwanie ograniczono
do lat 1988-2011. Przeprowadzono meta-analizę
danych zawartych w 11 pracach.

Nr 3
Rotawirusy jako czynnik etiologiczny zakażeń szpitalnych w Polsce 411
WYNIKI
Znaleziono 18 prac zawierających dane epidemiologiczne
dotyczące rotawirusowych zakażeń szpitalnych
(RVHI) w Polsce w analizowanym okresie.
Z meta-analizy wykluczono 7 prac ze względu na brak
potrzebnych danych pierwotnych (liczba RVHI, liczba
hospitalizacji). Dane o tych pracach przedstawiono
w tabeli I. Meta-analiza objęła dane z 11 prac, o których
szczegółowe informacje zestawiono w tabeli II.
Z badań z ośrodka warszawskiego z lat 1981-1986
wynika, że zakażenia szpitalne stanowiły 37,6% ogółu
zakażeń rotawirusowych oraz 56% wszystkich biegunek
szpitalnych na dziecięcym oddziale obserwacyjno-zakaźnym
(10).
W badaniach Dziechciarza i wsp.. (1997), pochodzących
z lat 1992-1995, częstość występowania
rotawirusowych zakażeń wewnątrzoddziałowych
określono na 4,2% dzieci hospitalizowanych w dziecięcym
oddziale gastroenterologicznym oraz 45,6%
ogółu zakażeń rotawirusowych. Biegunki rotawirusowe
występowały w okresie od listopada do marca i przedłużały
pobyt w szpitalu średnio o 3 dni (1-12 dni) (11).
W wieloośrodkowych (Warszawa, Kraków, Wrocław)
badaniach Mrukowicza i wsp.. (1999), które dotyczyły
dzieci do 5 roku życia, RVHI stanowiły około 39%
biegunek rotawirusowych. Biegunka rotawirusowa
występowała głównie u dzieci poniżej 2 roku życia.
Zwrócono uwagę, że u 100 dzieci RVHI przedłużyła
hospitalizację średnio o 5,17 dnia.
W badaniach Rytlewskiej i wsp.. (2000) obejmujących
dzieci do 11 roku życia z okolic Trójmiasta, które
hospitalizowano w 1997 roku wykazano, że zakażenia
szpitalne stanowiły 12% wszystkich biegunek rotawirusowych,
a szczyt zachorowań przypadał na marzec,
kwiecień i maj (13). Badania Pytrusa i Iwańczaka z lat
1992-1999 wskazywały na duży, wynoszący średnio
35,4% odsetek RVHI w ogólnej liczbie zakażeń rotawirusowych
wśród dzieci hospitalizowanych w oddziale
gastroenterologicznym. Autorzy wskazywali na wysoką
zaraźliwość rotawirusów i stabilność w środowisku oraz
łatwe przenoszenie np. przez skażoną bieliznę i ręce personelu,
jako czynniki odpowiedzialne za obserwowaną
sytuację (4). Frącka i wsp. w okresie od 01.01. do 30.06
2001 roku rozpoznała zakażenie rotawirusowe u 8,9%
dzieci do 3 roku życia hospitalizowanych na oddziale
niemowlęcym (14). Korycka w materiale szpitala powiatowego
w Żyrardowie z lat 2000-2002 wykazała, że
udział zakażeń szpitalnych w ogólnej liczbie potwierdzonych
laboratoryjnie zakażeń rotawirusowych w kolejnych
latach wynosił od 26,9% w 2002 roku po 31,8% w 2000
roku, przy czym zakażenia szpitalne dotyczyły głównie
dzieci małych, w wieku do 4 lat. Dzieci te przebywały
w szpitalu same lub z opiekunem, najczęściej z matką
i ulegały zakażeniu mimo oddzielnych boksów przeznaczonych
dla matek z dziećmi (16). Z kolei w badaniach
Sulik, Ołdak i wsp. (2003) stwierdzono rotawirusowe
zakażenie szpitalne jedynie u 4/192 tj. około 2% dzieci
hospitalizowanych, co autorzy wyjaśniali staranną segregacją
chorych oraz właściwą izolacją (15).
Jackowska i wsp. w latach 2005-2007 obserwowała
w Szpitalu Bielańskim w Warszawie niepokojący trend
wzrostowy odsetka zakażeń szpitalnych z 10% do 23%,
przy czym zakażenia szpitalne korelowały z zakażeniami
nabytymi poza szpitalem. Autorzy tłumaczyli
obserwowany trend wzrostem liczby hospitalizowanych
dzieci, nietypowymi objawami początkowymi
zakażenia rotawirusami i brakiem możliwości izolacji.
Chorowały dzieci w wieku do 5 r.ż, najczęściej między
6-24 miesiącem życia (17).
Tabela I. Badania dotyczące szpitalnych zakażeń rotawirusowych w Polsce nie objęte meta-analizą
Table I. Studies on hospital acquired rotavirus infections in Poland excluded from meta-analysis
L.p. Autorzy Tytuł Źródło
1.
Kołakowska T, Czerwionka-Szaflarska M. Rotawirusy w ostrych zespołach biegunkowych niemowląt i małych
dzieci.
Wiad Lek 1993; 46: 274-278.
2.
Kołakowska T, Czerwionka-Szaflarska, Rotawirusy jako czynnik etiologiczny ostrych zespołów biegunkowych
niemowląt i małych dzieci województwa
Przegl Pediatr 1994; 24: 7-12
Wojtanowska H.
bydgoskiego.
3.
4.
5.
Pociecha W, Balcerska A, Grabowska-Lubaszko
U, i in.
Pytrus T, Iwańczak F, Gościniak G.
Pytrus T, Iwańczak F.
Rola rotawirusów w etiologii ostrych biegunek u dzieci hospitalizowanych
w Szpitalu Dziecięcym w Gdańsku-Oliwie w okresie zimy
1994/1995.
Etiological factors in acute diarrhoeal disease in children up to
three years of age treated in the Department of Pediatrics and
Gastroenterology in 1992-1996.
Udział rotawirusów w etiologii ostrej biegunki u dzieci leczonych
w Katedrze i Klinice Pediatrii i Gastroenterologii AM we Wrocławiu
w latach 1992-1999.
Gastroenterol Pol 1995; 2: 315-321
Med Sci Monit 1998; 4: 688-692.
Gastroenterol Pol 2000; 7: 191-196.
6. Korycka M. Epidemiologia zakażeń rotawirusowych u dzieci. Przegl Epidemiol 2001; 55: 275–279
Pawłowska J, Jędrzejowska A, Vogtt E i in. Występowanie rotawirusów w kale dzieci z objawami żołądkowo- Ped Pol 2003; 78: 661-667.
7.
-jelitowymi w dwóch polskich szpitalach w latach 2000-2002.

412 Ernest Kuchar, Aneta Nitsch-Osuch i inni
Nr 3
Tabela II. Szczegółowe dane dotyczące szpitalnych zakażeń rotawirusowych (RVHI) w Polsce z analizowanych badań
ujętych w meta-analizie
Table II. Detailed information on hospital acquired rotavirus infections (RVHI) in Poland coming from analyzed studies
included into meta-analysis
Badany okres –
Lata z którego
pochodzą dane
1981-1986
*10
1992-1995
*11
1994-1996
*12
1992-1999
*4
1997
*13
1997-2000
*5
2000-2001
*14
2000-2002
*16
2003
*15
2005-2007
*17
2006-2009
*18
2006-2009
*19
Rejon Polski
z którego pochodzą
dane
Warszawa
Oddział obserwacyjno-zakaźny
RVHI wśród dzieci hospitalizowanych
Liczba zakażeń odsetek (95% CI)
38/208
18,3% (13,6-24,1%)
Warszawa 47/1121
4,2% (3,2-5,5%)
< 2 rż. 47/369 16,4%(9,7-16,6%)
Warszawa, Wrocław,
Kraków
Wrocław
Oddział gastroentero-logii
dziecięcej
RVHI wśród dzieci
przyjętych bez
biegunki – Liczba,
odsetek (95% CI)
RVHI w ogólnej liczbie
zakażeń rotawirusowych
Liczebność grup, odsetek
(95%CI)
b.d. 38/101
37,6% (28,8-47,4%)
b.d 47/103
45,6%(36,3-55,2%)
b.d. b.d. 29,7-44,4%
196/506
38,7%(34,6-43,1%)
31/529
5,9%(4,1-8,2%)
b.d. 29,7%-44,4% 86/274
31,4%(26,2-37,1%)
Trójmiasto 33/773
4,3%(3,0-6,0%)
b.d. 33/275
12%(8,6-16,4%)
Zabrze
b.d. b.d. 68/548
Śląskie centrum
12,4%(9,9-15,4%)
Pediatrii
Warszawa
Oddział niemowlęcy
21/324
6,5%(4,2-9,8%)
Powiat Żyrardowski 2,34-3,85%
59/1130
5,2%(4,1-6,7%)
Białystok
Oddz. obserwacyjno-
-zakaźny
Warszawa
Oddział dziecięcy
Warszawa
szpital dziecięcy
Białystok
szpital dziecięcy
4/658
0,6%(0,2-1,6%)
88/4682
1,9%(1,5-2,3%)
469/49697
0,9% (0,9-1,0%)
331/97237
0,3% (0,3-0,4%)
Meta-analiza 1121/156359
0,72% (0,68-0,76%)
b.d – brak danych, *pozycja piśmiennictwa
21/234 9,0%(5,9-
13,4%)
21/101
20,8%(14,0-30,0%)
b.d. 26,9-31,8%
59/202
29,2%(23,4-35,8%)
4/192
2,1%(0,6-5,4%)
88/3556
2,5%(2,0-3,0%)
469/48205
1,0%(0,9-1,0%)
331/96132
0,3%(0,3-0,4%)
913/148319
0,62%(0,58-0,66%)
4/79
5,1%(1,6-12,7%)
10-23%
88/502
17,5%(14,5-21,1%)
469/1961 23,9 % (22,1-
25,9%)
23-40%
331/1358
24,4%(22,2-26,7%)
1244/5514
22,6% (21,5-23,7%)
Uwagi
Oceniano dzieci hospitalizowane
z powodu ostrej biegunki
RVHI < 2 r.ż.
90% RVHI < 2 r.ż., przedłużenie
hospitalizacji średnio o 5,17
dnia
Dzieci hospitalizowa-ne z powodu
ostrej biegunki
Dzieci leczone z powodu ostrej
biegunki
Dzieci hospitalizowa-ne z powodu
ostrej biegunki
Dzieci hospitalizowa-ne
z różnych przyczyn, głównie
zakażeń dróg oddechowych
RVHI głównie do 4 r.ż. wydłużenie
pobytu o 4-9, średnio 7 dni
90% zakażeń rotawiruso-wych
do 5 r.ż.
Trend wzrostowy RVHI
2,07/1000 osobo-dni (2,0-2,1).
1,95/1000 osobo-dni
Zgodnie z danymi opracowanymi na dużym materiale
ze Szpitala Dziecięcego im. Prof. Bogdanowicza
w Warszawie w okresie 2006–2009 przedstawionymi
przez Kuchara, Nitsch-Osuch i wsp. RVHI wystąpiły
u 0,97% wszystkich hospitalizowanych dzieci i stanowiły
23,9% biegunek rotawirusowych leczonych
w szpitalu w analizowanym okresie (18). Z danych
białostockich na największym materiale z lat 2006-
2009 przedstawionych przez Ołdak i wsp. wynika,
że całkowity odsetek zachorowań wynosił 0,34%,
a odsetek zakażeń szpitalnych wśród ogółu zakażeń
rotawirusowych sięgał 31,4%. Do zakażeń dochodziło
głównie u dzieci w pierwszych dwóch latach życia (19).
Szczegółowe dane epidemiczne z przedstawionych
badań zawarto w tabeli II. W wyniku meta-analizy 11
prac oszacowano częstość występowania szpitalnych
zakażeń rotawirusowych w Polsce na 0,72% (95% CI
0,68-0,76%) hospitalizowanych pacjentów i odsetek
zakażeń szpitalnych w ogólnej liczbie zakażeń rotawirusowych
leczonych szpitalnie na 22,6% (95% CI 21,5-
23,7%). Meta-analiza 5 prac wskazuje, że szpitalnemu
zakażeniu rotawirusami ulega w Polsce 0,62% (95%

Nr 3
Rotawirusy jako czynnik etiologiczny zakażeń szpitalnych w Polsce 413
CI 0,58-0,66%) dzieci przyjętych do szpitala z innych
powodów.
OMÓWIENIE WYNIKÓW
Do lat 70-tych XX wieku uważano, że najczęstszym
czynnikiem etiologicznym biegunek dziecięcych
w Polsce, w tym biegunek nabytych w środowisku
szpitalnym, są pałeczki Gram ujemne (Salmonella,
Shigella, patogenne pałeczki E. coli) (28). Poprawa
warunków sanitarnych w szpitalach i obrocie żywnością
oraz postęp w diagnostyce laboratoryjnej zakażeń
wirusowych sprawiły, że wzrosło znaczenie wirusów,
przede wszystkim rotawirusów, kaliciwirusów i adenowirusów.
W badaniach Pytrusa i Iwańczaka (2000)
obejmujących dzieci leczone we wrocławskiej klinice
Pediatrii i Gastroenterologii wykazano, że zakażenia
bakteryjne, przede wszystkim pałeczkami Salmonella
spp. dominowały jeszcze w etiologii ostrych biegunek
w latach 1992-1993, natomiast od 1994 roku rotawirusy
stały się najważniejszym czynnikiem etiologicznym.
W badaniach Rytlewskiej i wsp. (2000) dotyczących
przyczyn ostrej biegunki wśród dzieci hospitalizowanych
w Trójmieście w 1997 roku, bakterie były odpowiedzialne
za 15,5% ,a rotawirusy za 35,6% ostrych
biegunek. Już w 2004 roku biegunki o etiologii bakteryjnej
stanowiły w całej Polsce jedynie 27,4% ogółu
zachorowań na biegunkę (29).
Współcześnie rotawirusy uważane są za najważniejszy
czynnik etiologiczny biegunek u dzieci,
a rotawirusowe zakażenia szpitalne przesunęły się na
pierwsze miejsca wśród ogółu zakażeń nabywanych
w szpitalach dziecięcych na świecie (20-25). Np. w badaniach
Ford-Jones i wsp. stwierdzono, że stanowią
43%, a w badaniach Gusmao 39% zakażeń szpitalnych
przebiegających z biegunką (21,25).
Rotawirusowe zakażenia szpitalne to przede wszystkim
problem dzieci poniżej 2 lat, ale mogą też chorować
starsze dzieci. Zakażenia szpitalne przedłużają czas hospitalizacji
o 3 do 5 dni (1-12 dni), powodują dodatkowe
cierpienia dzieci i zwiększają koszty funkcjonowania
placówek służby zdrowia (11,12). Uważa się, że rotawirusy
są przenoszone przez niemyte i niedezynfekowane
ręce personelu medycznego, nieprawidłowo dezynfekowane
łóżka i trudne do sterylizacji wyposażenie
wielokrotnego użytku, jak np. termometry. Niekiedy
przyczyną zakażeń szpitalnych są bliskie kontakty
miedzy dziećmi oraz niewłaściwe zachowania matek
przebywających z dziećmi na oddziale (17).
Najprostszym sposobem zapobiegania zakażeniom
szpitalnym jest higiena i właściwe mycie rąk, gdyż
skażone ręce personelu są uważane za najważniejsze
w szerzeniu się rotawirusów (3,24). Jeżeli przewiduje
się styczność z wydzielinami lub wydalinami chorego,
należy założyć jednorazowe rękawiczki. Wskazane jest
skrócenie oczekiwania w szpitalnej izbie przyjęć i ograniczenie
możliwości kontaktów między pacjentami,
gdyż zakażenia szpitalne pozostają w ścisłym związku
z infekcjami rotawirusowymi nabytymi pozaszpitalnie
(17,30). Zaleca się karmienie niemowląt piersią, wykonywanie
badań przesiewowych, segregowanie i izolację
chorych oraz edukację odwiedzających, by promować
zachowania ograniczające ryzyko pacjentów np. mycie
rąk. Modele matematyczne zakażeń rotawirusowych na
oddziale pediatrycznym opracowane przez Kribs-Zaleta
i wsp.. (2011) wskazują, że aczkolwiek dostępne
szczepionki rozwiążą problem zakażeń rotawirusowych
w przyszłości, to szybkie efekty można uzyskać tradycyjnymi
metodami przerywania łańcucha transmisji
(30). Przeciwdziałania zakażeniom wewnątrzoddziałowym,
takie jak właściwa segregacja i izolacja chorych
dają dobre efekty, co potwierdzają dane przedstawione
przez Sulik, Ołdak i wsp. (15). Kolejnym wartym
uwagi sposobem ograniczania biegunek szpitalnych
jest stosowanie probiotyków (31). Niedawno opublikowana
meta-analiza dowodzi skuteczności podawania
dzieciom hospitalizowanym Lactobacillus rhamnosus.
Interwencja ta nie wpływała na częstość występowania
bezobjawowych zakażeń rotawirusowych, ale zmniejszała
częstość występowania biegunki (31).
Obserwacje epidemiologiczne wskazują na sezonowość
zakażeń rotawirusowych. Na szczyt zachorowań
w styczniu – marcu wskazywali Frącka i in. (2002),
natomiast w kwietniu-maju Pawłowska i wsp. (5), Łukasik
i wsp. (7) oraz Rytlewska i wsp. (13). W badaniach
pochodzących z ośrodka białostockiego stwierdzono, że
szczyt zachorowań przypadał na wiosnę i jesień (15).
Przeprowadzona meta-analiza 11 badań potwierdziła
częste występowanie RVHI w polskich szpitalach.
Zaletą meta-analizy, która uogólnia informacje zawarte
w publikacjach pierwotnych, jest możliwość odniesienia
wyników do całego kraju i dokładniejsze oszacowanie
problemu RVHI w Polsce. Słabością przedstawionej
meta-analizy jest duża różnorodność danych w badaniach
pierwotnych oraz to, że na prezentowane wyniki
decydujący wpływ miały dwa największe badania
z ośrodka białostockiego i warszawskiego. Niemniej
jednak zbiorcza analiza danych znacznie zwiększa
liczebność badanych grup, przez co podnosi wartość
statystyczną uzyskanych wyników.
PODSUMOWANIE I WNIOSKI
Znaczny odsetek zakażeń rotawirusowych u dzieci
hospitalizowanych stanowią zakażenia szpitalne,
co powoduje, że są istotnym problemem klinicznym
w Polsce. Rotawirusowe zakażenia szpitalne dotyczą
zwykle dzieci do 2 roku życia, hospitalizowanych

414 Ernest Kuchar, Aneta Nitsch-Osuch i inni
Nr 3
z powodu zakażenia układu oddechowego lub dróg
moczowych i przedłużają ich pobyt w szpitalu. Liczbę
wewnątrzoddziałowych biegunek rotwirusowych można
i należy znacząco zmniejszyć przez upowszechnienie
szczepień ochronnych przeciwko rotawirusom, wczesną
diagnostykę, właściwą segregację i izolację chorych
oraz stosowanie probiotyków.
PIŚMIENNICTWO
1. Kołakowska T, Czerwionka-Szaflarska M, Wojtanowska
H. Rotawirusy jako czynnik etiologiczny ostrych
zespołów biegunkowych niemowląt i małych dzieci
województwa bydgoskiego. Przegl Pediatr 1994; 24:7-
12.
2. Pociecha W, Balcerska A, Grabowska-Lubaszko U i in.
Rola rotawirusów w etiologii ostrych biegunek u dzieci
hospitalizowanych w Szpitalu Dziecięcym w Gdańsku-
-Oliwie w okresie zimy 1994/1995. Gastroenterol Pol
1995; 2: 315-321.
3. Pytrus T, Iwańczak F, Gościniak G. Etiological factors
in acute diarrhoeal disease in children up to three years
of age treated in the Department of Pediatrics and Gastroenterology
in 1992-1996. Med Sci Monit 1998; 4:
688-692.
4. Pytrus T, Iwańczak F. Udział rotawirusów w etiologii
ostrej biegunki u dzieci leczonych w Katedrze i Klinice
Pediatrii i Gastroenterologii AM we Wrocławiu w latach
1992-1999. Gastroenterol Pol 2000; 7: 191-196.
5. Łukasik E, Rusek-Zych M, Łukasik M. Diagnostyka
i klinika ostrych biegunek rotawirusowych u dzieci
hospitalizowanych w Śląskim Centrum Pediatrii w Zabrzu
w latach 1997-2000. Pediatria Współczesna 2001;
3:237-40.
6. Korycka M. Epidemiologia zakażeń rotawirusowych
u dzieci: Przegl Epidemiol 2001; 55: 275–279
7. Pawłowska J, Jędrzejowska A, Vogtt E, i in. Występowanie
rotawirusów w kale dzieci z objawami żołądkowo-jelitowymi
w dwóch polskich szpitalach w latach
2000-2002. Ped Pol 2003; 78: 661-667
8. Więcek S, Woś H, Grzybowska-Chlebowczyk U. Zakażenia
rotawirusowe w pediatrii: Med Wieku Rozw 2008;
12, 681-684.
9. Patrzałek M, Patrzałek MP. Zachorowania dzieci na biegunkę
o etiologii rotawirusowej z terenu Kielc i powiatu
Kieleckiego leczone w Wojewódzkim Specjalistycznym
Szpitalu Dziecięcym w Kielcach w latach 2002-2006.
Przegl Epidemiol 2008; 62: 557-563.
10. Jarząbek Z, Szczepaniak Z, Gut W. i wsp.: Zakażenia
wywołane rotawirusami wśród dzieci hospitalizowanych
w oddziałach obserwacyjno-zakaźnych dwóch warszawskich
szpitali. Przegl. Pediatr., 1988, 18: 361-368.
11. Dziechciarz P, Wernik T, Zalewski T. Wewnątrzoddziałowe
zakażenia rotawirusami. Pediatr Pol 1997; 72:
499-502.
12. Mrukowicz JZ, Krobicka B, Duplaga M, Kowalska-
-Duplaga K, Domański J, Szajewska H, Kantecki M,
Iwańczak F, Pytrus T. Epidemiology and impact of
rotavirus diarrhoea in Poland. Acta Pediatr Suppl 1999,
426: 53-60.
13. Rytlewska M, Bako W, Ratajczak B, Marek A, Gwizdek
A, Czarnecka−Rudnik D, Świątkowska H, Tyl J,
Korzon M. Epidemiological and clinical characteristics
of rotaviral diarrhoea in children from Gdańsk, Gdynia
and Sopot. Med Sci Monit 2000; 6: 117–122.
14. Frącka B, Szmigielska A, Roszkowska-Blaim M, i in.
Częstość występowania zakażeń rotawirusowych u dzieci
hospitalizowanych na Oddziale Niemowlęcym w sezonie
epidemicznym 2000-2001. Pediatr Pol 2002; 77: 945-
949.
15. Sulik A, Ołdak E, Rożkiewicz D, Skorochodzki J,
Kurzątkowska B. Prospektywne badanie zakażenia
rotawirusami dzieci hospitalizowanych w Klinice Obserwacyjno-
Zakaźnej Dzieci AM w Białymstoku w 2003
R. Przegl Epidemiol 2004; 58:475-81
16. Korycka M. Biegunki rotawirusowe u dzieci 0-14 lat
w powiecie Żyrardowskim w latach 2000-2002 ze szczególnym
uwzględnieniem zakażeń szpitalnych. Przegl
Epidemiol 2006; 60: 759–768.
17. Jackowska T, Kryszewska M, Zakrzewski M, Pawlik
K. Trend epidemiologiczny zakażeń wywołanych przez
rotawirusy u dzieci hospitalizowanych w klinicznym
oddziale dziecięcym szpitala Bielańskiego w Warszawie
w latach 2005–2007. Med Wieku Rozw 2008; 12, 685-
691.
18. Kuchar E, Nitsch-Osuch A, Kosmala A, Życińska K,
Wardyn K. Nosocomial rotavirus gastroenetrocolitis in
a tertiary paediatric hospital - a major problem of children
hospitalized primary due to respiratory tract infections.
Streszczenie International Conference „Advances in
pneumonology”. Bonn (Germany), 17-18 June 2011
(CD-ROM); poz.media/doc/a048.pdf
19. Ołdak E, Rożkiewicz D, Sulik A, Banach M, Kroteń
A. Hospital-acquired rotavirus gastroenteritis at the
University Children’s Hospital of Northeastern Poland:
a 5-year retrospective study. ESPID 2011, Abstracts CD;
poz.P473.pdf
20. Raad II, Sherertz RJ, Russell BA, i in. Uncontrolled
nosocomial rotavirus transmission during a community
outbreak. Am J Infect Control 1990;18:24-8.
21. Ford-Jones EL, Mindorff CM, Gold R, i in. The incidence
of viral-associated diarrhea after admission to pediatric
hospital. Am J Epidemiol 1990;131:711-8.
22. GaggeroA, Avendano LF, Fernandez J, i in. Nosocomial
transmission of rotavirus from patients admitted for diarrhea.
J Clin Microbiol 1992;30:3294-7.
23. Dutta P, Bhattacharya SK, Saha MR, i in. Nosocomial
rotavirus diarrhea in two medical wards of a pediatric
hospital in Calcutta. Indian Pediatr 1992;29:701-6.
24. Wille B. Possibilities for preventing the epidemic spread
of rotaviral infections on neonatal wards. Zentralbl Gynakol
1992;114:375-7.
25. Gusmao RH, Mascarenhas JD, Gabbay YB, i in. Rotaviruses
as a cause of nosocomial, infantile diarrhoea in
northern Brazil: pilot study. Mem Inst Oswaldo Cruz
1995;90:743-9.
26. Pazdiora P, Taborska J, Svecova M. Long-term follow-up
of nosocomial rotavirus infections AT Infectious Diseases

Nr 3
Rotawirusy jako czynnik etiologiczny zakażeń szpitalnych w Polsce 415
Clinic of the Medical School Hospital in Plzen (1987-
1994). Epidemiol Mikrobiol Immunol 1996;45:95-100.
27. Sermet-Gaudelus I, De La Rocque F, Salomon JL,
i in. Rotavirus nosocomial infection in pediatric units.
A multicentric observation study. Pathol Biol (Paris)
2004;52:4-10.
28. Czerwionka-Szaflarska M, Balcar-Boroń A, Wysocki M,
Lewandowski T. Przegl Epidemiol. 1983; 37(2):275-278
29. PZH Zakład Epidemiologii. Choroby zakaźne i zatrucia
w Polsce w 2005 roku. Str. 26
30. Kribs-Zaleta CM, Vanhems P, Charles S. Modeling nosocomial
transmission of rotavirus in pediatric wards.
Bull Math Biol 2011; 73(7):1413-42.
31. Szajewska H, Wanke M, Patro B. Meta-analysis: the effects
of Lactobacillus rhamnosus GG supplementation
for the prevention of healthcare-associated diarrhoea in
children. Aliment Pharmacol Ther 2011;34(9):1079-87.
Otrzymano: 8.12.2011 r.
Zaakceptowano do druku: 1.02.2012 r.
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Ernest Kuchar
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych
Akademii Medycznej we Wrocławiu
ul. Bujwida 44
50-345 Wrocław
Tel. 71 770 31 56
Fax: 71 770 31 51
E-mail: ernest.kuchar@am.wroc.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 417 - 424
Problemy zakażeń
Marta Wałaszek, Zdzisław Wolak, Wiesław Dobroś
ZAKAŻENIA KRWI ZWIĄZANE Z CEWNIKOWANIEM NACZYŃ ŻYLNYCH –
ANALIZA DZIAŁAŃ PREWENCYJNYCH W SZPITALU WOJEWÓDZKIM
BLOODSTREAM INFECTIONS RELATED TO CATHETERIZATION OF VENOUS –
ANALYSIS OF PREVENTIVE ACTIONS IN DISTRICT HOSPITAL
Szpital Wojewódzki im. Św. Łukasza w Tarnowie
STRESZCZENIE
CEL. Ocena skuteczności działań wdrożonych w celu ograniczenia występowania zakażeń krwi związanych
z obecnością cewników dożylnych.
WSTĘP. Analizie poddano działania prowadzone w dziewiętnastu oddziałach Szpitala Wojewódzkiego im. Św.
Łukasza w Tarnowie. W siedmioletnim okresie od 2005 r do 2011 r, objęto nadzorem 207 673 hospitalizowanych
pacjentów. Badania prowadzono wśród wszystkich pacjentów z cewnikami wprowadzonymi do żył obwodowych
i żył centralnych.
MATERIAŁ. Do zbierania danych wykorzystano standardowe narzędzia statystyczne i definicje zakażeń szpitalnych
wydane przez amerykańskie Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom Zakaźnym (CDC - Centers
for Disease Control and Prevention). Częstość występowania zakażeń krwi związanych z cewnikiem wyliczono
według wzoru: (liczba zakażeń krwi przy obecności cewnika/liczba osobodni z cewnikiem) x 1000.
WYNIKI. W okresie badania uzyskano obniżenie częstości występowania: zakażeń krwi związanych z cewnikowaniem
naczyń żylnych z 2,8 do 0,4 na 1000 osobodni, zakażeń krwi związanych z cewnikiem centralnym z 8,9
do 3,0 na 1000 osobodni, zakażeń krwi związanych z cewnikiem obwodowym z 0,6 do 0,3 na 1000 osobodni.
Najczęściej hodowanym czynnikiem sprawczym zakażeń krwi związanych z cewnikowaniem naczyń żylnych
był w 44% Staphylococcus CNS (grupa koagulazo – ujemnych) oraz w 19% Staphylococcus aureus.
WNIOSKI. Możliwe jest znaczne obniżenie częstości występowania zakażeń krwi związanych z cewnikowaniem
naczyń żylnych poprzez podejmowanie działań prewencyjnych połączonych z intensywną edukacją personelu
medycznego.
Słowa kluczowe: zakażenia szpitalne, zachorowalność, zakażenia krwi
ABSTRACT
OBJECTIVES. The evaluation of effectiveness of implemented actions to limit intravascular catheter-related
bloodstream infection rates.
INTRODUCTION. We have analyzed actions taken in nineteen wards in the St. Lukas District Hospital in Tarnów.
During seven-year study period, from 2005 to 2011, 207 673 hospitalized patients were supervised. A study was
done among all patients with peripheral intravenous catheters and central venous catheters.
MATERIAL AND METHODS. Standard statistic tools and definitions of nosocominal infections used by US
Centers for Disease Control and Prevention were used. Intravascular catheter-related bloodstream infection rates
has been calculated by a formula: (number of catheter-related bloodstream infections/number of person-days
with catheters) x1000.
RESULTS. During the period study, decrease in frequency of occurrence was obtained: venous catheter-related
bloodstream infections decreased from 2.8 to 0.4 per 1000 person-days, central venous catheter-related bloodstream
infections decreased from 8.9 to 3.0 per 1000 person-days, peripheral intravenous catheter-related bloodstream
infections decreased from 0.6 to 0.3 per 1000 person-days. The most common causative agent of venous catheter-related
bloodstream infections was in 44% of cases Staphylococcus CNS and in 19% of cases Staphylococcus aureus.

418 Marta Wałaszek, Zdzisław Wolak, Wiesław Dobroś
Nr 3
CONCLUSIONS. It is possible to significantly decrease intravascular catheter-related bloodstream infection
rates by taking preventive actions combined with intensive education of medical personnel.
Key words: nosocomial infections, incidence rate, bloodstream infections
WSTĘP
Zakażenia krwi (BSI-bloodstream infection)
stanowią poważny problem epidemiologiczny związany
z hospitalizacją. Występowanie ich jest uzależnione
od wielu zmiennych czynników, do których można
zaliczyć warunki hospitalizacji oraz czynniki ryzyka
występujące u pacjenta. Ze względu na powszechne
występowanie zakażeń krwi wśród hospitalizowanych
pacjentów, istotnym warunkiem zapobiegania jest świadomość
ich występowania i podejmowanie ciągłych
działań doskonalących system zapobiegania ich powstawaniu.
Prowadzenie bieżącego i rzetelnego nadzoru jest
podstawą do gromadzenia bazy danych o częstotliwości
występowania, etiologii, czynnikach ryzyka i postaciach
klinicznych zakażeń krwi. Znajomość tendencji
występowania oraz analiza czynników ryzyka zakażeń
umożliwia właściwe zarządzanie zasobami, którego
celem jest znaczne obniżenie lub wyeliminowanie tych
zakażeń. Zgodnie z przyjętymi definicjami zakażenia
krwi można podzielić na: mające związek z cewnikiem
(CRBIS-catheter related bloodstream infection), mające
związek z centralną linią naczyniową (CLABSI- central
line associated bloodstream infection), mające związek
cewnikiem obwodowym oraz pierwotne zakażenia krwi
niezwiązane z żadną inną infekcją u pacjenta (1,2).
MATERIAŁY I METODY
Badanie przeprowadzono w latach 2005-2011 na
terenie Szpitala Wojewódzkiego im. Św. Łukasza w Tarnowie.
W rozpoznawaniu szpitalnych zakażeń krwi
stosowano definicje oparte na kryteriach opracowanych
przez grupę ekspertów z amerykańskiego Centrum
Kontroli i Zapobiegania Chorobom Zakaźnym (CDC)
(3). Szpital posiada 680 łóżek. Monitorowaniem objęto
wszystkie oddziały szpitala w siedmioletnim okresie
badania. Pacjenci byli leczeni w 19 oddziałach: Oddział
Otolaryngologii, Okulistyki, Urologii, Neurochirurgii,
Kardiologii, Wewnętrzny I z Ośrodkiem Dializ, Ortopedyczno
– Urazowy, Wewnętrzny II z Pododdziałem
Toksykologii, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej,
Ginekologiczno–Położniczy, Noworodkowy i Intensywnej
Terapii z Pododdziałem Patologii Noworodka,
Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Rehabilitacji, Chemioterapii
z Ośrodkiem Dziennym, Dziecięcy, Chirurgii
Dziecięcej, Neurologii z Pododdziałem Udarowym,
Radioterapii, Leczenia Uzależnień i Współuzależnienia.
Informacje o pacjentach zbierano metodą czynnego
monitorowania, poprzez codzienną analizę wyników
badań mikrobiologicznych i analitycznych, przegląd
dokumentacji pacjenta, konsultacje z lekarzami i pielęgniarkami
łącznikowymi. Każdy przypadek zakwalifikowany
jako zakażenie był niezwłocznie konsultowany
z lekarzem łącznikowym oddziału, w którym przebywał
pacjent. Wskaźniki zachorowalności na 100 przyjętych
pacjentów i 1000 osobodni hospitalizacji wyliczono
według następujących wzorów: (liczba zakażeń /liczba
hospitalizacji) x 100 oraz (liczba zakażeń/liczba osobodni)
x 1000. Dla wskaźników częstości występowania
zakażenia krwi przyjęto następujący schemat: (liczba
zakażeń krwi przy obecności cewnika/ liczba osobodni
z cewnikiem) x 1000. Po dokonaniu oceny wyników
monitorowania zakażeń w roku 2008, Komitet ds. Zakażeń
podjął decyzję o wprowadzeniu w życie programu
prewencyjnego, mającego na celu obniżenie częstości
występowania zakażeń krwi związanych z cewnikowaniem
naczyń żylnych. Przeprowadzona kontrola
wewnętrzna wykazała prawidłowe funkcjonowanie
procedur w obszarach wskazanych w piśmiennictwie
(10), takich jak: rodzaj stosowanych cewników, liczby
dostępów naczyniowych u pacjenta, miejsca zakładania
dostępów naczyniowych, procedury cewnikowania, stosowania
barier sterylnych, stosowania środków dezynfekcyjnych,
sposobu monitorowania miejsca wkłucia.
Uzyskane z prowadzonego nadzoru dane wyznaczyły
konieczność zintensyfikowania działań w następujących
obszarach: higiena rąk personelu, wymiana korków
jednorazowych sterylnych po każdym otwarciu światła
cewnika, stosowanie bezigłowych łączników dostępu
naczyniowego z podzielną przegrodą, wprowadzenie
zamkniętych systemów infuzyjnych, diagnostyka zakażeń
oraz systematyczna edukacja personelu medycznego
we wszystkich wymienionych obszarach.
WYNIKI
W siedmioletnim okresie objęto nadzorem 207 673
pacjentów leczonych w szpitalu. Zakażenie szpitalne
stwierdzono u 3 621 pacjentów, co stanowi 1,7%
wszystkich leczonych. W ogólnej puli rozpoznanych
zakażeń szpitalnych, zakażenia krwi lokowały się
na drugim miejscu (19%), po zakażeniach miejsca
operowanego (20%), a przed: zakażeniami układu
moczowego (18%), zakażeniami przewodu pokarmowego
(18%), zapaleniem płuc (13%), innymi (11%).

Nr 3
Zakażenia krwi związane z cewnikowaniem naczyń żylnych 419
Tabela I. Wskaźniki zachorowalności na zakażenia szpitalne na 100 hospitalizacji i 1000 osobodni w latach 2005-2011
w Szpitalu Wojewódzkim im. Św. Łukasza w Tarnowie
Table I. Incidence rate of nosocomial infections per 100 hospitalizations and per 1000 person-days in the period from 2005
to 2011 in the St. Lukas District Hospital in Tarnów
Wskaźnik zachorowalności na zakażenie szpitalne
w przeliczeniu na 100 hospitalizacji wynosił od 1,3 do
2,2 (średnio 1,7). Natomiast wskaźnik zachorowalności
na zakażenia szpitalne na 1000 osobodni hospitalizacji
wynosił od 1,8 do 3,3 (średnio 2,6), (tab. I). Średni czasu
pobytu pacjenta w szpitalu w badanym okresie wynosił
6,5 dnia. Liczba badań mikrobiologicznych średnio
wynosiła 31 badań na łóżko na rok, od 31,4 w 2005 r.
do 46,9 w 2011 r., najmniej w 2007 r. - 19,6, a poniżej
średniej w latach 2006 -22,5 i 2008 – 27.
Zakażenia krwi wykryto u 669 pacjentów. Natomiast
zakażenia krwi związane z cewnikowaniem
naczyń stwierdzono u 511 pacjentów. Po wprowadzeniu
działań prewencyjnych w 2008 r. zaobserwowano
systematyczny trend zmniejszania się częstości występowania
zakażeń krwi związanych z cewnikowaniem
naczyń (ryc. 1). Wskaźnik zachorowalności na
zakażenia krwi związane z cewnikowaniem naczyń
w przeliczeniu na 1000 osobodni obniżył się z 2,8
(2005 r.) do 0,4 (2011 r.), (ryc. 2). Wskaźnik zachorowalności
na zakażenia krwi związane z obecnością
cewnika centralnego w przeliczeniu na 1000 osobodni
obniżył się stopniowo od 8,9 (w 2008 r.), poprzez 6,5
(w 2009 r.), i 4,4 (w 2010 r.) do 3,0 (w 2011 r.), przy
rosnącym ryzyku wystąpienia zakażenia krwi, które
wynosiło 0,023 - w 2008 r., 0,029 – w 2009 r., 0,031
– w 2010 r., i 0,033 – w 2011 r. Wskaźnik zachorowalności
na zakażenia krwi związane z obecnością cewnika
obwodowego w przeliczeniu na 1000 osobodni obniżył
się z 0,6 (2008 r,) do 0,3 (2011 r.)
Dominującym czynnikiem etiologicznym wszystkich
zakażeń krwi w badanym okresie były szczepy
należące do grupy gronkowców koagulazo - ujemnych
(Staphylococcus CNS) oraz Staphylococcus aureus.
Najwięcej zakażeń krwi wywołanych przez Staphylococcus
CNS wykryto w roku 2006 (61), a najmniej
w roku 2010 (12), (tab.II).
W badanym okresie częstotliwość wykonywania
dezynfekcji rąk była niewystarczająca w stosunku
do liczby zużytych rękawic diagnostycznych (ryc.3).
Wzrosło zużycie jednorazowych, sterylnych korków
do zabezpieczania światła cewników naczyniowych
oraz wdrożono do użytkowania opakowania płynów
infuzyjnych w systemie zamkniętym (ryc.4). Począwszy
Ryc. 1.
Fig. 1.
Zakażenia krwi szpitalne i zakażenia krwi związane z cewnikowaniem naczyń wśród 207 673 pacjentów leczonych
w Szpitalu Wojewódzkim im. Św. Łukasza w Tarnowie. Liczby osób zakażonych w latach 2005-2011
The bloodstream nosocomial infections and the bloodstream nosocomial catheter-related infections
among 207 673 patients in the St. Lukas District Hospital in Tarnów. The numbers of people infected in the years
2005-2011

420 Marta Wałaszek, Zdzisław Wolak, Wiesław Dobroś
Nr 3
Ryc. 2.
Fig. 2.
Zakażenia krwi w Szpitalu Wojewódzkim im. Św. Łukasza w Tarnowie związane z cewnikowaniem naczyń żylnych.
Zachorowalność w przeliczeniu na 1000 osobodni z cewnikiem w latach 2005-2011
The venous catheter-related bloodstream infections in the St. Lukas District Hospital in Tarnów. The incidence
given per 1000 person-days with catheters in the years 2005-2011
od 2008 r. wprowadzono do stosowania bezigłowe
łączniki dostępu naczyniowego z podzielną przegrodą.
W 2009 r. zużyto 0,1, w 2010 r. i 2011 r. po 0,2 systemy
bezigłowe w przeliczeniu na jednego pacjenta.
W latach 2009-2011 prowadzono intensywne szkolenia
personelu medycznego z zakresu profilaktyki zakażeń
krwi (ryc. 5).
DYSKUSJA
Zakażenia szpitalne krwi są ważną przyczyną chorobowości
i umieralności pacjentów. Nastąpił znaczny
wzrost częstości występowania sepsy w ciągu ostatnich
22 lat i coraz większej liczby zgonów, mimo spadku
ogólnej śmiertelności wewnątrzszpitalnej (4,10). Nasze
badania prowadzone w siedmioletnim okresie obser-
Tabela II. Czynniki etiologiczne szpitalnych zakażeń krwi w latach 2005-2011 w Szpitalu Wojewódzkim im. Św. Łukasza
w Tarnowie
Table II. Etiological factors of nosocomial infections in the period from 2005 to 2011 in the St. Lukas District Hospital in
Tarnów
Staphylococcus CNS
Staphylococcus aureus
Escherichia coli
Enterococcus spp.
Acinetobacter baumannii
Enterobacter spp.
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella spp.
Streptococcus spp.
Candida spp.
Serratia maroascens
Proteus spp.
Citrobacter spp.
Clostrium spp.
Morganella morganii
Stenotrophomonas maltophilia
Bacteriodes capillosus
Aeromonas hydrophilia
Fusobacterium nucleatum
Listeria species
Nie izolowano

Nr 3
Zakażenia krwi związane z cewnikowaniem naczyń żylnych 421
Ryc. 3.
Fig. 3.
Porównanie liczby dokonanej dezynfekcji rąk w stosunku do liczby zużytych par rękawiczek diagnostycznych
w latach od 2005 do 2011
A comparison between the number of hand disinfections and the amount of diagnostic gloves used in the period
from 2005 to 2011
wacji wykryły 32 przypadki zakażeń krwi na 10 000
hospitalizacji. Wisplinghoff i wsp.(5) w danych z ogólnokrajowego
badania prowadzonego w 49 szpitalach
w Stanach Zjednoczonych w siedmioletnim okresie,
stwierdzili 60 przypadków szpitalnych zakażeń krwi
na 10 000 hospitalizacji. Wójkowska - Mach i wsp. (6)
zaprezentowali analizę zachorowalności na zakażenia
krwi przeprowadzoną w 120 polskich szpitalach, gdzie
w grupie 513 807 pacjentów stwierdzono 332 przypadki
zakażeń krwi. Według National Nosocomial Infections
Surveillance, sepsa, której źródłem jest dostęp
naczyniowy, stanowi trzecie pod względem częstości
zakażenie szpitalne (7,9). W prowadzonych przez nas
badaniach, zakażenia krwi związane z cewnikowaniem
naczyń lokowały się na drugim miejscu pod względem
częstości występowania, w ogólnej puli wykrytych
zakażeń.
Częstość występowania zakażeń krwi związana
z dożylnym cewnikiem obwodowym w badanych
latach wynosiła średnio 0,3 na 1000 osobodni. W ana-
Ryc. 4.
Fig. 4.
Liczba zużytych jednorazowych, sterylnych korków do zabezpieczania wkłuć światła cewników naczyniowych
oraz butelek płynów infuzyjnych w systemie zamkniętym w latach od 2005 do 2011
The number of used disposable, sterile caps for case of vascular catheters and bottles with infusion fluids in closed
system in the period of time from 2005 to 2011

422 Marta Wałaszek, Zdzisław Wolak, Wiesław Dobroś
Nr 3
Ryc. 5.
Fig. 5.
Liczba osób personelu medycznego uczestnicząca w szkoleniach wewnętrznych z zakresu profilaktyki zakażeń
krwi w latach od 2005 do 2011
The number of personnel members taking part in internal trainings for the prevention of bloodstream infections
in the period of time from 2005 to 2011
lizie 200 publikacji badań prospektywnych wykonanej
przez Maki i wsp. częstość występowania zakażeń krwi
związanych z stosowaniem cewników obwodowych
wynosiła 0,5 na 1000 osobodni (8).
W badanej przez nas grupie pacjentów częstość
występowania zakażeń krwi związanych z cewnikiem
centralnym została obniżona z 8,9 do 3,0 na 1000 osobodni,
przy jednoczesnym wzroście liczby badań mikrobiologicznych
(19). W cytowanej powyżej publikacji
autorstwa Maki i wsp. (8) częstość występowania tych
zakażeń wynosiła 2,7 na 1000 osobodni. Badania obserwacyjne
Pronovost i wsp. (11) z 2010 r. dają nadzieję
na zredukowanie zakażeń krwi związanych z obecnością
cewnika centralnego do zera wraz z możliwością
utrzymania takiego wyniku w dłuższym okresie czasu.
W naszym badaniu Gram dodatnie mikroorganizmy
były przyczyną 63% zakażeń krwi, w którym szczepy
Staphylococcus CNS stanowiły 44% izolatów, a Staphylococcus
aureus 19% izolatów. W badaniu dotyczącym
zakażeń krwi w szpitalach amerykańskich opisanym
przez Wisplinghoff i wsp. (5) bakterie Gram dodatnie
stanowiły 65%, a do najbardziej popularnych mikroorganizmów
powodujących zakażenia krwi należał
Staphylococcus CNS (31% izolatów) i Staphylococcus
aureus (20% izolatów). Również w danych epidemiologicznych
opisanych przez Wójkowska - Mach i wsp.
(6) dotyczących zachorowalności na zakażenia krwi
w polskich szpitalach, czynnikiem sprawczym zakażeń
był w 19,6 % Staphylococcus aureus i w 19,2%
Staphylococcus CNS.
Jednym z elementów programu redukcji zakażeń
krwi w Szpitalu Wojewódzkim im. Św. Łukasza było
włączenie do użytkowania bezigłowych łączników
dostępu naczyniowego, mając na uwadze doniesienia
naukowe dotyczące ich skuteczności. Między innymi
Casey i wsp. (12) podają iż, bezigłowe łączniki mogą
zmniejszyć ryzyko infekcji związanej z założeniem
dostępu naczyniowego. Bezigłowe łączniki dostępu
naczyniowego z podzielną przegrodą wprowadzono
w naszym Szpitalu w oddziałach o najwyższej zachorowalności
na zakażenia krwi. Wprowadzone zmiany
zostały poprzedzone cyklicznymi szkoleniami personelu
medycznego Szpitala.
W badaniu prospektywnym wpływu otwartych
i zamkniętych systemów infuzyjnych autorzy Rosenthal
i wsp. podkreślają, iż przyjęcie zamkniętego systemu
infuzji w ich badaniach doprowadziło do znacznego
zmniejszenia częstości występowania bakteriemii
związanej z cewnikiem (13). Jest to zgodne z naszymi
wynikami. Wprowadzenie do stosowania w Szpitalu
Wojewódzkim im. Św. Łukasza wyłącznie zamkniętych
systemów infuzyjnych i wyeliminowanie systemów
infuzyjnych otwartych osiągnięto w 2009 r.
Opisane wyżej działania profilaktyczne były skoordynowane
z intensywnymi szkoleniami personelu
medycznego w zakresie profilaktyki zakażeń krwi, uzyskując
obniżenie częstotliwości występowania tychże
zakażeń. Podobne doświadczenia podają również inni
autorzy prac badawczych po wdrożeniu programów
edukacyjnych (14,15,16,17). Również Netsvyetayeva
i wsp. (18) podkreślają, iż najważniejszym elementem

Nr 3
Zakażenia krwi związane z cewnikowaniem naczyń żylnych 423
zapobiegania jest należyta, fachowa edukacja personelu
medycznego.
PODSUMOWANIE
Wprowadzenie programu prewencyjnego mającego
na celu obniżenie częstości występowania zakażeń krwi
w Szpitalu Wojewódzkim im. Św. Łukasza w Tarnowie
zakończyło się sukcesem w postaci znacznego obniżenia
częstości występowania zakażeń krwi związanych
ze stosowaniem cewników. Jednoczasowe wprowadzenie
wielu działań prewencyjnych, takich jak: szkolenia
personelu w zakresie: przestrzegania obowiązujących
procedur, prowadzenia właściwej diagnostyki mikrobiologicznej,
higieny rąk, wymiany sterylnych korków oraz
wprowadzenie do użytkowania bezigłowych łączników
dostępu naczyniowego i zamkniętego systemu infuzji,
pozwoliło na osiągnięcie dobrych efektów w krótkim
czasie. Świadomość konieczności dalszej pracy na rzecz
utrzymania zachorowalności na osiągniętym poziomie
lub dalsze jej obniżanie, będzie stanowiło następne
wyzwanie dla kierownictwa i personelu szpitala.
WNIOSKI
1. Rzetelne monitorowanie zakażeń szpitalnych oraz
znajomość ich struktury pozwala podejmować działania
prowadzące do ograniczenia występowania
zakażeń krwi.
2. Znajomość występujących zagrożeń, systematyczna
edukacja personelu w zakresie zapobiegania tym
zagrożeniom oraz podejmowanie działań prewencyjnych
przyczyniły się do obniżenie częstości występowania
zakażeń krwi oraz poprawy bezpieczeństwa
hospitalizacji.
PIŚMIENNICTWO
1. O’Grady NP, Alexander M, Burns L, i in. Wytyczne
dotyczące zapobiegania odcewnikowym zakażeniom
wewnątrznaczyniowym, Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek
Epidemiologicznych, Zeszyt 8, 2011;(8) 6- 9.
2. Pawińska A, Wytyczne do zapobiegania zakażeniom
związanym z cewnikami naczyniowymi – konspekt,
Zakażenia 2011; 12 (6): 119-126.
3. Staszkiewicz W, Hryniewicz W, Grzesiowski P, i in.:
Praktyczne zasady kontroli zakażeń szpitalnych. Zbiór
rekomendacji i procedur dla polskich szpitali zaakceptowany
przez Głównego Inspektora Sanitarnego, 2000:14-
19.
4. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, i in. The epidemiology
of sepsis in the United States from 1979 through
2000. N Engl J Med. 2003;348(16):1546-54. http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/PMID: 12700374.
5. Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, i in. Nosocomial
bloodstream infections in US hospitals: analysis of
24,179 cases from a prospective nationwide surveillance
study. Clin Infect Dis 2004; 39: 309–17.
6. Wójkowska-Mach J, Siewierska M, Bulanda i in. Epidemiologia
zakażeń krwi w polskich szpitalach. Przegl.
Epidemiol. 2004;58(2),53–64.
7. Edwards JR, Stat M, Peterson KD, i in. National Healthcare
Safety Network (NHSN) report: Data summary for
2006 through 2008, issued December 2009. Am J Infec
Control 2009; 37; 783–805.
http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/dataStat/2009NHSNReport.PDF
8. Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream
infection in adults with different intravascular
devices: a systematic review of 200 published prospective
studies. Mayo Clin Proc 2006; 81:1159–71.
9. Soifer NE, Borzak S, Edlin BR, i in. Prevention of peripheral
venous catheter complications with an intravenous
therapy team: a randomized controlled trial. Arch Intern
Med 1998; 158:473–7.
10. Mączyńska B., Przondo-Mordarska A. Zakażenia krwi
związane z zastosowaniem dostępu naczyniowego. Zakażenia,
2011; 11 (4): 107-116.
11. Pronovost PJ, Goeschel CA, Colantuoni E, i in. Sustaining
reductions in catheter related bloodstream infections
in Michigan intensive care units: observational
study BMJ 2010; 340:c309.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC2816728/tool=pubmed
12. Casey AL, Burnell S, Whinn H, i in. A prospective clinical
trial to evaluate the microbial barrier of a needleless
connector. J Hosp Infect 2007; 65:212–8.
13. Rosenthal VD, Maki DG. Prospective study of the impact
of open and closed infusion systems on rates of central
venous catheter-associated bacteremia. Am J Infect
Control 2004 May; 32(3):135-41.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ PMID: 15153924,
Abstract.
14. Warren DK, Zack JE, Mayfield JL, i in. The effect of an
education program on the incidence 9. of central venous
catheter-associated bloodstream infection in a medical
ICU. Chest 2004; 126:1612–8.
15. Warren DK, Cosgrove SE, Diekema DJ, i in. A multicenter
intervention to prevent catheter-10. associated
bloodstream infections. Infect Control Hosp Epidemiol
2006; 27:662–9.
16. Coopersmith CM, Rebmann TL, Zack JE, i in. Effect of
an education program on decreasing 12. catheter-related
bloodstream infections in the surgical intensive care unit.
Crit Care Med 2002; 30:59–64.
17. Sherertz RJ, Ely EW, Westbrook DM, i in. Education of
physiciansin-training can decrease 14. the risk for vascular
catheter infection. Ann Intern Med 2000; 132:641–8.
18. Netsvyetayeva I, Dembicka O, Gołaś M, i in. Świadomość
personelu a prewencja zakażeń krwi związanych
ze stosowaniem cewników. Zakażenia 2011; 12 (6):
111-118.

424 Marta Wałaszek, Zdzisław Wolak, Wiesław Dobroś
Nr 3
Otrzymano: 10.04.2012 r.
Zaakceptowano do druku: 19.06.2012 r.
Adres do korespondencji:
Marta Wałaszek
Szpital Wojewódzki im. Św. Łukasza w Tarnowie
ul. Lwowska 178a, 33-100 Tarnów
e-mail: zak@lukasz.med.pl
tel. 14 6315 321.

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 425 - 430
Problemy zakażeń
Lucjan Kępa
OCENA STĘŻENIA RZĘSKOWEGO CZYNNIKA NEUROTROPOWEGO
(CNTF) W PŁYNIE MÓZGOWO-RDZENIOWYM CHORYCH Z ROPNYMI,
BAKTERYJNYMI ZAPALENIAMI OPON I MÓZGU – OBSERWACJE WŁASNE
EVALUATION OF THE CONCENTRATION OF CEREBROSPINAL FLUID CILIARY
NEUROTROPHIC FACTOR (CNTF) IN PATIENTS WITH PURULENT,
BACTERIAL MENINGITIS – OWN OBSERVATIONS
Oddział Chorób Zakaźnych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Bytomiu
przy Katedrze i Klinice Chorób Płuc i Gruźlicy Śląskiego Uniwersytetu Medycznego
w Zabrzu
STRESZCZENIE
CELEM pracy była ocena przydatności oznaczania stężenia rzęskowego czynnika neurotropowego (CNTF)
w płynie mózgowo-rdzeniowym w diagnostyce ropnych, bakteryjnych zapaleń opon i mózgu u dorosłych.
MATERIAŁ I METODA. Badania przeprowadzono u 14 chorych leczonych w Oddziale Chorób Zakaźnych
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Bytomiu w latach 2007 – 2009 z rozpoznaniem ropnego bakteryjnego
zapalenia opon i mózgu. W oparciu o ciężkość stanu klinicznego ocenianego w dniu przyjęcia do Oddziału chorzy
zostali podzieleni na dwie grupy: I – chorzy w stanie bardzo ciężkim i II – chorzy w stanie średnio – ciężkim
i lekkim. U wszystkich oznaczano w pierwszej dobie hospitalizacji stężenie CNTF w pmr.
WYNIKI. U chorych w bardzo ciężkim stanie klinicznym przy przyjęciu (grupa I) średnie stężenie CNTF w płynie
wynosiło 14,73 pg/mL, a u chorych w stanie średnio-ciężkim i lekkim (grupa II) – 6,79 pg/mL. Różnice średnich
stężeń tej cytokiny w pmr między grupami chorych były statystycznie znamienne (p

426 Lucjan Kępa
Nr 3
assessed between CSF CNTF concentrations and other CSF inflammatory parameters. Control assays performed
in 4 patients from group I revealed evident decrease of CSF CNTF level in fatal course of the disease. In
survivals with recovery CSF concentration of this cytokine was only slightly decreased compared to initial level.
CONCLUSIONS. The obtained results indicate the usefulness of CSF CNTF concentration assessment in estimation
of severity of the patient’s clinical condition. The level of this cytokine concentration also seems to be
helpful as prognostic marker in purulent, bacterial meningoencephalitis.
Key words : ciliary neurotrophic factor, cerebrospinal fluid, purulent, bacterial meningoencephalitis
WSTĘP
Bakteryjne zakażenia ośrodkowego układu nerwowego
(oun) nadal stanowią istotny problem współczesnej
medycyny. Pomimo postępów farmakoterapii
i intensywnej opieki medycznej, bakteryjne, ropne
zapalenia opon i mózgu pozostają chorobami o niepewnym
rokowaniu i stosunkowo wysokiej śmiertelności;
w wielu przypadkach dochodzi ponadto do wystąpienia
trwałych, neurologicznych następstw pochorobowych
(1). Wyniki rutynowo wykonywanych badań płynu mózgowo-rdzeniowych
(pmr), tzn. pleocytoza i cytogram,
stężenie białka, glukozy, chlorków i, rzadziej, kwasu
mlekowego, wydają się nie zawsze w pełni odzwierciedlać
rzeczywiste natężenie procesu zapalnego tkanki
mózgowej w tych chorobach (2,3).
Celem pracy była próba oceny przydatności oznaczania
stężenia jednej z cytokin, rzęskowego czynnika
neurotropowego (CNTF) w płynie mózgowo-rdzeniowym
chorych, w diagnostyce ropnych, bakteryjnych
zapaleń opon i mózgu.
MATERIAŁ I METODA
Badania przeprowadzono u 14 chorych leczonych
w Oddziale Chorób Zakaźnych Śląskiego Uniwersytetu
Medycznego w Bytomiu w latach 2007 – 2009.
W grupie tej było 10 mężczyzn (71,4%) i 4 kobiety
(28,6% ). Najmłodszy chory miał 20 lat, najstarszy – 66;
średnia wieku wynosiła około 45 lat. Wszyscy chorzy
byli kierowani do Oddziału z podejrzeniem zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Na podstawie
wyniku badania pmr w każdym przypadku postawiono
rozpoznanie ropnego, bakteryjnego zapalenia opon
i mózgu. Jako czynniki etiologiczne zachorowania
stwierdzono: Streptococcus pneumoniae u 5 chorych
(35,71%), Neisseria meningitidis w 2 przypadkach
(14,29%); u pozostałych 7 chorych (50%) nie udało się
ustalić czynnika etiologicznego zapalenia opon i mózgu.
Ze względu na ciężkość stanu klinicznego, ocenianego
w dniu przyjęcia do Oddziału, chorzy zostali
podzieleni na dwie grupy:
- grupa I – 8 chorych w stanie bardzo ciężkim (6 mężczyzn
i 2 kobiety; średnia wieku około 51 lat),
u których występowały zaburzenia świadomości,
objawy ogniskowego uszkodzenia oun, uogólnione
drgawki ( w okresie bezpośrednio poprzedzającym
hospitalizację lub w jej pierwszej dobie), liczba
punktów w skali śpiączkowej Glasgow (GCS) nie
przekraczała 7; czynniki etiologiczne zapalenia
opon i mózgu: Streptococcus pneumoniae w 4
przypadkach, w jednym Neisseria meningitidis ,
w pozostałych 3 przypadkach etiologii nie ustalono.
- grupa II – 6 chorych w stanie średnio – ciężkim
i lekkim ( 4 mężczyzn i 2 kobiety; średnia wieku
około 38 lat), u których nie występowały istotne zaburzenia
świadomości, nie obserwowano objawów
ogniskowego uszkodzenia oun ani drgawek; liczba
punktów w skali GCS przekraczała 8; czynniki
etiologiczne zapalenia opon i mózgu: Streptococcus
pneumoniae (1 przyp.), Neisseria meningitidis (1
przyp.), w pozostałych 4 przypadkach etiologii nie
ustalono.
U wszystkich chorych w dniu przyjęcia do Oddziału
wykonano nakłucie lędźwiowe i badanie pmr, które
obejmowało oznaczenie pleocytozy i cytogramu, stężenia
białka, glukozy i kwasu mlekowego oraz stężenia
rzęskowego czynnika neurotropowego (CNTF). Do
pomiaru stężenia CNTF metodą immunoenzymatyczną
stosowano zestawy Human CNTF kit firmy Quantikine
R&D Systems Inc. (USA).
Ponadto, w 10. dobie leczenia u 4 chorych wchodzących
w skład grupy I wykonano kontrolne badanie
płynu mózgowo-rdzeniowego. Wśród tych pacjentów
dwie osoby zostały wyleczone, a 2 – zmarły.
Porównanie średnich wielkości pleocytozy, stężeń
białka, glukozy, kwasu mlekowego i rzęskowego
czynnika neurotropowego między badanymi grupami
chorych przeprowadzono za pomocą testu t Studenta.
W badaniach statystycznych przyjęto poziom istotności
p (α) < 0,05 i p (α) < 0,01. Oceniano także korelacje
między parametrami płynu mózgowo-rdzeniowego
w obu grupach chorych stosując współczynnik korelacji
Pearsona.

Nr 3
Rzęskowy czynnik neurotropowy (CNTF) w płynie mózgowo-rdzeniowym 427
Tabela 1. Wyniki badania płynu mózgowo-rdzeniowego chorych z ropnymi, bakteryjnymi zapaleniami opon i mózgu uzyskane
w dniu przyjęcia do Oddziału
Table 1. The results of CSF examination in patients with purulent, bacterial meningoencephalitis on the day of admission
to the ward
Grupa
chorych
Pleocytoza
(kom/mm 3 )
Białko
(mg/L)*
Glukoza
(mmol/L)
Kwas mlekowy
(mmol/L)**
CNTF
(pg/mL)**
Grupa I
(n = 8)
564 ± 437
(90 – 1100)
1620 ± 710
(728 – 2300)
0,59 ± 0,41
(0 – 1,3)
9,71 ± 4,22
(2,9 – 18,3)
14,73 ± 10,18
(8,04 – 35,14)
Grupa II
(n = 6)
476 ± 318
(72 – 500)
802 ± 299
(450 – 1642)
W tabeli podano średnie wartości oznaczanych parametrów,
* - różnica znamienna statystycznie (p0,01)
0,87 ± 0,64
(0,3 – 2,1)
3,14 ± 0,83
(2,4 – 4,6)
6,79 ± 4,59
(2,43 – 12,14)
WYNIKI
Wyniki badania pmr uzyskane w dniu przyjęcia do
Oddziału przedstawiono w tabeli I.
W grupie I średnia pleocytoza wyniosła 564 komórki
w 1 mm 3 , u wszystkich chorych w cytogramie
przeważały krwinki białe obojętnochłonne wielojądrzaste
(od 75% do 100% ogółu komórek), średnie
stężenie białka 1620 mg/L, glukozy – 0,59 mmol/L,
kwasu mlekowego – 9,71 mmol/L, a stężenie rzęskowego
czynnika neurotropowego – 14,73 pg/mL. Stan
tych pacjentów oceniany w chwili przyjęcia i przebieg
choroby był bardzo ciężki. W 2 przypadkach doszło
do wystąpienia ostrej niewydolności oddechowej,
konieczne było zaintubowanie chorych lub wykonanie
tracheotomii i stosowanie wentylacji mechanicznej za
pomocą respiratora w warunkach oddziału intensywnej
opieki medycznej; jeden z tych chorych zmarł. Ogółem
w tej grupie zmarło 3 chorych, a u 2 wystąpiły trwałe
neurologiczne następstwa pochorobowe w postaci
głuchoty lub niedosłuchu. Najwyższe stężenia białka
i kwasu mlekowego w pmr obserwowano w przypadkach
zakończonych zgonem, natomiast najwyższe
stężenia CNTF – u chorych, którzy zostali wyleczeni.
W grupie II średnia pleocytoza wynosiła 476 komórek
w 1 mm 3 , w cytogramie wszystkich chorych
dominowały również krwinki białe obojętnochłonne
wielojądrzaste ( od 57% do 89% ogółu komórek. Średnie
stężenia pozostałych parametrów pmr przedstawiały
się następująco: białko 802 mg/L, glukoza 0,87 mmol/L,
kwas mlekowy 3,14 mmol/L, a stężenie rzęskowego
czynnika neurotropowego – 6,79 pg/mL. Stan chorych
i przebieg choroby w tej grupie był średnio-ciężki lub
lekki, a wyniki leczenia zdecydowanie lepsze w porównaniu
z grupą I; pełne wyleczenie uzyskano w 5
przypadkach, u jednego chorego doszło do wystąpienia
głuchoty jako następstwa neuroinfekcji, nikt z chorych
nie zmarł. U żadnego chorego w trakcie hospitalizacji
nie obserwowano zaburzeń oddychania.
Wyniki kontrolnych badań pmr wykonanych u 4
chorych grupy I przedstawiały się następująco: u 2
chorych, którzy zostali wyleczeni, stwierdzono nieznaczne
obniżenie się stężenia CNTF; I badanie 31,15
pg/mL, II badanie 20,92 pg/mL w jednym przypadku
oraz I badanie 29,34 pg/mL, II badanie 17,34 pg/mL
w drugim przypadku. W obu przypadkach obserwowano
obniżenie wielkości pleocytozy, stężenia białka i kwasu
mlekowego w porównaniu z badaniem wstępnym.
Natomiast u 2 chorych, którzy zmarli, stwierdzono
wyraźne obniżenie się stężenia CNTF w pmr; I badanie
11,42 pg/mL, II badanie 3,43 pg/mL u jednego oraz
I badanie 12,39 pg/ml, II badanie 2,98 pg/mL u drugiego.
W obu przypadkach stwierdzono utrzymującą się
wysoką pleocytozę wielojądrzastą, wysokie stężenia
białka i kwasu mlekowego w płynie.
Różnice średnich wielkości pleocytozy i stężeń
glukozy w pmr między badanymi grupami chorych
nie były statystycznie istotne. Natomiast stwierdzono
istnienie istotnych statystycznie różnic średnich stężeń
białka (p

428 Lucjan Kępa
Nr 3
Od wielu lat podejmowano próby poszerzenia
zakresu badań diagnostycznych w zakażeniach oun
o oznaczanie dodatkowych parametrów pmr. Oznaczano,
między innymi: stężenia lizozymu, immunoglobulin,
cytokin zapalnych, chemokin, produktów przemiany
kwasu arachidonowego (prostaglandyn, tromboksanów,
leukotrienów), prokalcytoniny (PCT), dehydrogenazy
mleczanowej (LDH) i kinazy kreatynowej (CK). Badania
te pozwalały na dokładniejszą ocenę rzeczywistego
nasilenia i przebiegu procesu zapalnego toczącego się
w przestrzeni podpajęczynówkowej chorego, ale ich
wykonanie często wymagało znaczących nakładów
finansowych i dobrze wyposażonego laboratorium
(2,4-6).
Rzęskowy czynnik neurotropowy (CNTF, ciliary
neurotrophic factor) należy do cytokin neuropoetycznych,
w skład których wchodzą także LIF (Leukemia
Inhibitory Factor, czynnik hamujący leukemię) i OSM
(oncostatin M). Do tej samej genetycznej rodziny cytokin
należą także: interleukina – 6 (IL-6), interleukina
– 11 (IL-11) i czynnik stymulujący kolonie granulocytarne
(G – CSF). CNTF jest obecny w cytoplaźmie
komórek Schwanna w obwodowym układzie nerwowym
i w astrocytach typu 1 w ośrodkowym układzie
nerwowym. Receptory dla tej cytokiny znajdują się
w obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym
oraz w komórkach mięśni szkieletowych. Stwierdzono
ponadto, że CNTF jest także wydzielany w mniejszych
ilościach przez nadnercza, wątrobę, nerki i jądra (7 – 12)
Rzęskowy czynnik neurotropowy wykazuje szereg
działań w obrębie układu nerwowego. Jest neurotroficznym
czynnikiem wzrostowym, który wpływa na
różnicowanie rozwijających się neuronów i komórek
glejowych; zwiększa przeżywalność (żywotność)
neuronów obwodowego i ośrodkowegoukładu nerwowego.
Badania doświadczalne wykazały, że CNTF
promuje przeżycie i różnicowanie komórek nerwowych,
ruchowych, czuciowych i współczulnych. Do innych
działań rzęskowego czynnika neurotropowego zalicza
się, między innymi, utrzymywanie pluripotencjalności
w embrionalnych komórkach pnia, indukcję syntezy
fibrynogenu i osoczowych białek ostrej fazy w hepatocytach,
promowanie przeżywalności i różnicowania
nadnerczowych komórek chromochłonnych. Ponadto,
podobnie jak IL-6, indukuje pojawienie się gorączki
w odpowiedzi na czynniki zakaźne. Badania wielu
autorów wskazują, że CNTF działa także na komórki
mikrogleju, wątroby, mięśni szkieletowych; cytokina
ta podtrzymuje przeżycie i funkcje tych komórek
(9,11,13-16).
Badania doświadczalne wykazały, że CNTF bierze
udział w procesach degeneracyjnych i zapalnych układu
nerwowego. Niedotlenienie i hypoglikemia występujące
w przebiegu tych procesów chorobowych, uszkadzające
komórki nerwowe, zwiększają syntezę i wydzielanie tej
cytokiny. CNTF podtrzymuje i zwiększa przeżywalność
uszkodzonych neuronów. Wykazano, że rzęskowy
czynnik neurotropowy stymuluje różnicowanie neuronów
cholinergicznych, nasilenie wydzielania przez nie
acetylocholiny i pobudzenie różnicowania astrocytów
z komórek macierzystych gleju. W rezultacie takie działania
CNTF mogą prowadzić do spowolnienia rozwoju
objawów chorobowych w schorzeniach zwyrodnieniowych
i zapalnych układu nerwowego (17 – 20).
Stężenie rzęskowego czynnika neurotropowego
w surowicy i w pmr badano w różnych chorobach
ośrodkowego układu nerwowego, szczególnie w schorzeniach
zwyrodnieniowych (21 – 25). Ichiyama i wsp.
opisywali podwyższenie poziomu CNTF w płynie mózgowo-rdzeniowym
w przebiegu ostrego rozsianego zapalenia
mózgu i rdzenia kręgowego; wielkość stężenia
tej cytokiny wykazywała korelację z ciężkością stanu
klinicznego chorych (21). Inni badacze nie wykazali
wzrostu stężenia CNTF w surowicy w chorobie Parkinsona.
Według nich może to dowodzić braku reaktywnej
astrocytozy w tej chorobie (23).
Badania patogenezy stwardnienia zanikowego
bocznego (ALS) wykazały, że jednym z głównych
czynników uszkadzających neurony w tej chorobie są
wolne rodniki tlenowe i toksyczne działanie glutaminianu.
Mogą one prowadzić do wzrostu wydzielania
CNTF, jako mechanizmu ochronnego dla neuronów
(24). Badania Iłżeckiej wykazały podwyższone stężenia
rzęskowego czynnika neurotropowego w surowicy chorych
na stwardnienie zanikowe boczne. Wzrost stężenia
CNTF w surowicy może być rezultatem denerwacji
mięśni, występującej w tej chorobie. Poziom tej cytokiny
w surowicy nie wykazywał zależności od stanu
klinicznego chorego, typu początku ALS ani od czasu
trwania choroby. Tym samym, chociaż CNTF może być
reaktywnym elementem tej choroby, to trudno uznać
go za marker aktywności stwardnienia zanikowego
bocznego (25).
Stosunkowo niewiele jest doniesień na temat badań
roli rzęskowego czynnika neurotropowego w przebiegu
zapaleń opon i mózgu. W patofizjologii bakteryjnych
zakażeń OUN istotnym zjawiskiem jest niedokrwienie
i niedotlenienie tkanki mózgowej, co może prowadzić
do wzrostu syntezy i wydzielania tej cytokiny w obrębie
układu nerwowego (1,3,22,26).
Zdrodowska i wsp. badali zachowanie się poziomu
rzęskowego czynnika neurotropowego w pmr u chorych
z kleszczowym zapaleniem mózgu, jak również
u chorych z bakteryjnymi zapaleniami opon i mózgu.
Badacze ci stwierdzili podwyższone stężenia CNTF
w pmr zarówno u chorych z kleszczowym zapaleniem
mózgu, jak i u chorych z bakteryjnymi neuroinfekcjami.
Wielkość stężenia tej cytokiny w pmr korelowała
z ciężkością stanu klinicznego chorych. Stężenia CNTF
w pmr były podwyższone w ostrej fazie choroby, nato-

Nr 3
Rzęskowy czynnik neurotropowy (CNTF) w płynie mózgowo-rdzeniowym 429
miast obniżały się w badaniu kontrolnym wykonywanym
w okresie rekonwalescencji. Na uwagę zasługuje
fakt, że stężenia CNTF w płynie mózgowo-rdzeniowym
w okresie zdrowienia były nadal nieco wyższe
w porównaniu z grupą kontrolną, pomimo normalizacji
wykładników zapalnych pmr (tj. wielkości cytozy i stężenie
białka). Wyniki badań tych autorów wydają się
wskazywać na rolę stężenia CNTF w pmr jako markera
monitorującego stan zapalny w obrębie oun (26).
Nie stwierdzono zależności między wielkością stężenia
CNTF w pmr a etiologią bakteryjnego zapalenia
opon i mózgu (22).
Wśród obserwowanych przez nas chorych także nie
obserwowaliśmy takiej zależności.
Nie wykazano również istnienia wyraźnej korelacji
między stężeniami tej cytokiny w pmr a wielkością
pleocytozy, stężeniem białka i glukozy w płynie. Interesujące
jest to, że w okresie zdrowienia utrzymuje się
wysokie stężenie CNTF w pmr, pomimo normalizacji
wielkości pleocytozy i stężenia białka (21,22,26).
Wśród obserwowanych przez nas chorych z grupy
I stwierdziliśmy istnienie dodatniej korelacji między
stężeniami CNTF i stężeniem kwasu mlekowego
w płynie, nie było natomiast korelacji z wielkością
pleocytozy wielojądrzastej, stężenia białka i glukozy.
W grupie II nie obserwowaliśmy istnienia korelacji
między stężeniami tej cytokiny a innymi parametrami
płynu mózgowo-rdzeniowego.
Odrębnym interesującym zagadnieniem jest zależność
stężenia rzęskowego czynnika neurotropowego
w pmr od ciężkości stanu klinicznego chorego z bakteryjnymi
zakażeniami ośrodkowego układu nerwowego.
Najwyższe stężenia CNTF w pmr stwierdzano
u chorych będących w najcięższym stanie klinicznym.
Wskazuje to na znaczne uszkodzenie tkanki mózgowej
będące następstwem zakażenia bakteryjnego. Natomiast
zmiany stężenia tej cytokiny w przebiegu bakteryjnego
zapalenia opon i mózgu wykazują związek z dalszym
rozwojem procesu chorobowego. Badania wykonane
około 3 – 4 tygodni od początku choroby wykazały
nadal podwyższone stężenia CNTF w pmr u chorych,
których stan kliniczny ulegał poprawie, a wyniki rutynowych
badań płynu były już znormalizowane. Natomiast
u chorych, których stan kliniczny nie ulegał poprawie
stężenia CNTF w pmr były niższe, nieco tylko przekraczające
wartości prawidłowe (21,22,26).
W przeprowadzonych przez nas badaniach obserwowaliśmy
najwyższe stężenia CNTF w płynie
mózgowo-rdzeniowym u chorych będących w bardzo
ciężkim stanie klinicznym (grupa I). Średnie wielkości
pleocytozy wielojądrzastej i stężenia glukozy w płynie
nie różniły się w sposób statystycznie istotny między
grupą I i II. Natomiast wyższe średnie stężenia białka
i kwasu mlekowego obserwowaliśmy u chorych
w bardzo ciężkim stanie klinicznym, szczególnie tych,
którzy zmarli.
Uzyskane wyniki wskazują, że stężenia CNTF
wyraźnie korelowały z ciężkością stanu klinicznego
chorego w chwili przyjęcia do Oddziału i dalszym
przebiegiem choroby. Wykonane w kilku przypadkach
badania kontrolne wykazały interesującą zależność
zachowania się stężenia CNTF w płynie mózgowo-
-rdzeniowym a zejściem choroby. W przypadkach
zakończonych wyleczeniem stężenia tej cytokiny były
nadal wysokie, pomimo poprawy klinicznej i widocznej
postępującej normalizacji innych parametrów pmr.
Natomiast u chorych, którzy zmarli, stężenia CNTF
były wyraźnie niższe niż w pierwszym badaniu, utrzymywały
się wysokie parametry zapalne pmr, a stan
kliniczny nie ulegał poprawie. Niewielka stosunkowo
liczebność grup badanych chorych utrudnia przeprowadzenie
dokładniejszej analizy statystycznej uzyskanych
wyników i wyciągnięcie jednoznacznych, dalej idących
wniosków, ale może uzasadniać celowość prowadzenia
dalszych badań.
PODSUMOWANIE
Stężenie CNTF w płynie mózgowo-rdzeniowym
wydaje się w znacznym stopniu odzwierciedlać natężenie
uszkodzenia mózgu wywołanego zakażeniem
bakteryjnym, a także może wskazywać na rozwijające
się procesy obronne zainicjowane zakażeniem w obrębie
oun. Cytokina ta, jako neurotropowy czynnik
wzrostowy, wpływa korzystnie na przeżywalność
neuronów obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego,
podtrzymuje przeżycie i funkcje tych komórek,
w przebiegu procesów zwyrodnieniowych i zapalnych
obejmujących układ nerwowy (9,10,11,15,18)
Oznaczanie stężenia CNTF w płynie mózgowo-
-rdzeniowym chorych z ropnymi, bakteryjnymi zapaleniami
opon i mózgu może zatem mieć znaczenie,
zarówno w ocenie rzeczywistego nasilenia uszkodzeń
neuronalnych, decydujących o przebiegu i zejściu choroby,
jak i w prognozowaniu zejścia tej choroby. Może
to okazać się przydatne w monitorowaniu przebiegu
ropnych zapaleń opon i mózgu i mieć pewne znaczenie
rokownicze.
PIŚMIENNICTWO
1. Roos KL, Tunkel AR, Scheld WM. Acute bacterial
meningitis. W: Scheld WM, Whitley RJ, Marra CM, red.
Infections of the Central Nervous System. Philadelphia:
Lippincott, Williams and Wilkins;2004:346-422.
2. Fishman RA. Cerebrospinal Fluid in Diseases of the
Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company;1992.

430 Lucjan Kępa
Nr 3
3. Leib SL, TäuberMG. Pathogenesis and pathophysiology
of bacterial infections. W: Scheld WM, Whitley
RJ, Marra CM, red. Infections of the Central Nervous
System. Philadelphia: Lippincott, Williams and
Wilkins;2004:331-346.
4. Kępa L, Oczko-Grzesik B, Błędowski D. Prokalcytonina
(PCT) w płynie mózgowo-rdzeniowym i w surowicy
chorych z bakteryjnymi ropnymi i limfocytarnymi zapaleniami
opon i mózgu u dorosłych – obserwacje własne.
Przegl Epidemiol 2005;59,3:703-709.
5. Kępa L, Oczko-Grzesik B, Błędowski D. Ocena aktywności
dehydrogenazy mleczanowej (LDH) w płynie
mózgowo-rdzeniowym i surowicy chorych z ropnymi,
bakteryjnymi zapaleniami opon i mózgu. Przegl Epidemiol
2006;60,1:291-298.
6. Kępa L, Oczko-Grzesik B, Błędowski D. Ocena aktywności
kinazy kreatynowej (CK) w płynie mózgowo-
-rdzeniowym i w surowicy chorych z ropnymi, bakteryjnymi
zapaleniami opon i mózgu. Przegl Epidemiol
2007;61,4:693-700.
7. Ip NY, Yancopoulos GD. The neurotrophins and CNTF;
two families of collaborative neurotrophic factors. Annu
Rev Neurosci 1996;19:491-515.
8. Krüttger A, Grötzinger J, Kuropkat G, i in. Human ciliary
neurotrophic factor: a structure – function analysis.
Biochem J 1995;309:215-220.
9. Landreth GE. Growth Factors. W: Siegel GJ, Albers
RW, Brady ST, Price DL, red. Basic Neurochemistry.
Molecular, cellular and medical aspects. Amsterdam,
Elsevier; 2006:471-484.
10. Richardson PM. Ciliary neurotrophic factor: a review.
Pharmacol Ther 1994;63:187-198.
11. Rosenthal A, Goeddel DV, Nguyen T i in. Primary
structure and biological activity of a novel human neurotrophic
factor. Neuron 1990;4:767-773.
12. Sleeman MW, Anderson KD, Lambert PD i in. The ciliary
neurotrophic factor and its receptor, CNTRFa. Pharm
Acta Helv 2000;74:265-272.
13. Bajetto A, Barbero S, Bonavia R i in. Immunofluorescence
and biochemical techniques to detect nuclear
localization of ciliary neurotrophic factor in glial cells.
Brain Res Brain Res Protoc 5;2000:273-278.
14. Kahn MA, Ellison JA, Speight GJ i in. CNTF regulation
of astrogliosis and the activation of microglia in
the developing rat central nervous system. Brain Res
1995;685:55-61.
15. Korsching S. The neurotrophic factor concept: a reexamination.
Review. J Neurosci 1993;13:2739-2744.
16. Shapiro L, Zhang XX, Rupp RG i in. Ciliary neurotrophic
factor is an endogenous pyrogen. Proc Natl Acad Sci
1993;90:8614-8618.
17. Arakawa Y, Sendtner M, Thoenen H. Survival effect of
ciliary neurotrophic factor (CNTF) on chick embryonic
motoneurons in culture: comparison with other neurotrophic
factors and cytokines. J Neurosci 1990;10:3507-
3510.
18. Louis JC, Magel E, Takayama S i in. CNTF protection
of oligodendrocytes against natural and tumor necrosis
factor-induced death. Science 1993;259:689-692,
19. Oppenheim RW, Prevette D, Yin QW i in. Control of
embryonic motoneuron survival in vivo by ciliary neurotrophic
factor. Science 1991;251:1616-1619.
20. Semkova I, Haberlein C, Krieglstein J. Ciliary neurotrophic
factor protects hippocampal neurons from
excitotoxic damage. Neurochem Int 1999;35:1-4.
21. Ichiyama T, Nishikawa M, Yoshitami T i in. Elevated
cerebrospinal fluid level of ciliary neurotrophic factor
in acute disseminated encephalomyelitis. J Neurol Sci
2000;15,177:146-149.
22. Massaro AR, Soranzo C, Carnevale A. Cerebrospinal
fluid ciliary neurotrophic factor in neurological patients.
Eur Neurol 1997;37:243-246.
23. Mirza B, Hadberg H, Thomsen P i in. The absence of
reactive astrocytosis is indicative of a unique inflammatory
process in Parkinson’s disease. Neuroscience
2000;95:425-428.
24. Patel SA, Maragakis NJ. Amyotrophic lateral sclerosis:
pathogenesis, differential diagnoses and potential interventions.
Review. Spinal Cord Med 2002;25:262-266.
25. Iłżecka J. Increased serum CNTF levels in patients with
amyotrophic lateral sclerosis. Eur Cytokine Network
2003;14,3:192-194
26. Zdrodowska A, Świerzbińska R, Kondrusik M i in. Rzęskowy
czynnik neurotropowy w kleszczowym zapaleniu
mózgu. Pol Merk Lek 2007;23,134:100-102.
Otrzymano: 31.01.2012 r.
Zaakceptowano do druku: 12.06.2012 r.
Adres do korespondencji:
Dr n.med. Lucjan Kępa
Oddział Chorób Zakaźnych
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego
Al.Legionów 49, 41-902 Bytom

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 431 - 436
Problemy zakażeń
Anna Kalinowska-Nowak, Monika Bociąga-Jasik, Maciej Leśniak, Tomasz Mach, Aleksander Garlicki
RYZYKO ZARAŻENIA MALARIĄ W CZASIE PODRÓŻY W ŚWIETLE DANYCH
KLINIKI CHORÓB ZAKAŹNYCH W KRAKOWIE Z LAT 1996-2010
THE RISK OF MALARIA DURING TRAVEL, OBSERVATIONS IN THE DEPARTMENT
OF INFECTIOUS DISEASES IN CRACOW FROM 1996 TO 2010
Klinika Chorób Zakaźnych, Katedra Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Zakaźnych UJCM
w Krakowie
STRESZCZENIE
W Polsce nie stwierdza się malarii rodzimej i obecnie jest ona jedną z najważniejszych chorób z „importu”. Jej
łagodna postać jest uciążliwą chorobą gorączkową z nawrotami, natomiast malaria złośliwa, wywołana przez
Plasmodium falciparum może zagrażać życiu. Celem pracy była analiza epidemiologiczna i kliniczna przypadków
zachorowań na malarię hospitalizowanych w Klinice Chorób Zakaźnych w Krakowie w latach 1996-2010.
METODYKA. U chorych przeprowadzono badanie podmiotowe i przedmiotowe, badania laboratoryjne oraz
obrazowe jamy brzusznej. Malarię rozpoznano na podstawie obecności zarodźców w rozmazach krwi włośniczkowej
(grubej kropli i cienkim rozmazie). Pacjenci byli leczeni lekami przeciwmalarycznymi w zależności od
gatunku stwierdzonego Plasmodium oraz wcześniej stosowanej profilaktyki.
WYNIKI. Hospitalizowano 33 osoby z malarią, 26 mężczyzn (79%) i 7 kobiet (21%), w wieku od 24 do 71 lat.
Rocznie leczono od jednego do czterech chorych, w 2008 roku 7 chorych. 18 osób (54%) wyjeżdżało turystycznie
w rejony endemiczne, w tym 15 osób na krótko (do 1 miesiąca). Wyjazdy zawodowe i misje dotyczyły 15
osób (46%) z pobytem w krajach tropikalnych powyżej 2 lat. Celem podróży najczęściej była Afryka (25 osób),
4 osoby przebywały w Oceanii, 3 osoby w Azji, 1 osoba w Ameryce Południowej. Prawidłową chemioprofilaktykę
malarii stosowało tylko 3 chorych (9%). Objawy malarii rozwijały się najczęściej po kilku lub kilkunastu
dniach po przyjeździe do Polski, u 1 chorej dopiero po roku, u 4 chorych objawy wystąpiły już w tropiku. U 25
osób (76%) było to pierwsze zachorowanie na malarię. Objawy choroby występujące u pacjentów to: gorączka
poprzedzona dreszczami (100%), poty (94%), bóle mięśniowo-stawowe (84%), nudności i wymioty (24%), biegunka
(12%), żółtaczka (12%), kaszel (6%), śpiączka (6%), niewydolność wielonarządowa (6%). Powiększenie
wątroby stwierdzono u 12 osób, śledziony u 21 osób, niedokrwistość hemolityczną u 9 osób, małopłytkowość
u 18 osób, wzrost aminotransferaz u 14 osób. Zakażenie P. falciparum występowało u 15 chorych (46%), P.
vivax u 11 chorych (33%), P. ovale u 1 chorego (3%), zakażenia mieszane (P. falciparum i P. ovale) u 6 chorych
(18%). W leczeniu inwazji P. falciparum stosowano chininę z doksycykliną (18 chorych) lub meflokinę (2 chorych),
w pozostałych postaciach chlorochinę a następnie prymachinę. Wyzdrowiało 32 chorych, 1 mężczyzna
z mózgową postacią choroby zmarł.
PODSUMOWANIE I WNIOSKI. Malarię najczęściej rozpoznawano u turystów przebywających krótko w rejonach
endemicznych. Osoby podróżujące nie były objęte prawidłową chemioprofilaktyką zakażenia. U każdej
gorączkującej osoby powracającej z tropików należy bezwzględnie wykluczyć zachorowanie na malarię.
SŁOWA KLUCZOWE: malaria, Plasmodium, epidemiologia, Polska, diagnostyka, leczenie
ABSTRACT
Actually in Poland malaria is not present as an endemic disease, but is one of the most common “imported”
diseases. In its mild form it is an awkward illness with recurring fever, whereas the more severe form, which is
caused by Plasmodium falciparum can be life-threatening.
AIM OF THE STUDY. Epidemiological and clinical analysis on malaria-infected patients hospitalized in the
Department of Infectious Diseases in Cracow from 1996 to 2010.

432 Anna Kalinowska-Nowak, Monika Bociąga-Jasik i inni
Nr 3
METHODS. Interview, physical examination, laboratory tests and usg of the abdomen were performed among
all patients. Diagnosis was performed by malaria parasites detection in direct microscopic observation of thick
and thin blood films. Patients were treated with antimalarial drugs according to parasites species and previously
used prophylaxis.
RESULTS. 33 people with malaria, 26 men (79%) and 7 women (21%), aged 24-71 years were hospitalized.
Annually 1 to 4 patients were treated, but in year 2008 - 7 patients. 18 persons (54%) were travelling as a tourists
to the endemic regions, including 15 persons on short trips (up to 1 month). 15 persons (46%) were involved
in business-trips and missions with over 2 years stay. Most patients visited Africa (25 persons), 4 travelled to
Oceania, 3 to Asia and 1 to South America. Only 3 patients (9%) used recommended antimalarial prophylaxis.
Symptoms of malaria usually appeared a few days after returning to Poland, 1 woman presented the symptoms
after 1 year, 4 patients were presenting the symptoms already in the tropics. 25 persons (76%) had malaria for
the first time. Clinical symptoms among patients were: fever preceded by shivering (100%), sweating (94%),
muscles and joints pain (84%), nausea and vomiting (24%), diarrhoea (12%), jaundice (12%), cough (6%), coma
(6%), multiorgan failure (6%). 12 persons were diagnosed with hepatomegaly, 21 with splenomegaly, 9 with
hemolytic anaemia, 18 with thrombocytopenia and 14 with elevation of liver enzymes. P. falciparum infection
was proven in 15 patients (46%), P. vivax in 11 patients (33%), P. ovale in 1 patient (3%), mixed infection (P.
falciparum and P. ovale) in 6 patients (18%). In the treatment of P. falciparum infection quinine with doxycycline
(18 patients) or mefloquine (2 patients) were used, in other cases chloroquine with following primaquine. 32
patients recovered, 1 patient with cerebral malaria died.
CONCLUSIONS. Malaria was most commonly diagnosed among tourists staying for short period of time in an
endemic area. Travelers did not use accurate antimalarial prophylaxis. Malaria must be excluded as a potential
diagnosis among all fever suffering persons returning from the tropics.
KEY WORDS: malaria, Plasmodium, epidemiology, Poland, diagnosis, therapy
WSTĘP
Malaria (zimnica) jest ostrą lub przewlekłą chorobą
gorączkową o cyklicznym przebiegu, wywoływaną
przez pierwotniaki (zarodźce) z rodzaju Plasmodium,
przenoszone przez komary z rodzaju Anopheles. Występuje
endemicznie w 106 krajach o klimacie ciepłym lub
gorącym, na terenach zamieszkałych przez około 40%
ludności świata. Na zachorowanie najbardziej narażone
są dzieci do 5 roku życia i kobiety ciężarne, mieszkające
na terenach endemicznych oraz osoby nieodporne
(nieposiadające swoistych przeciwciał) podróżujące
z Europy, Ameryki Północnej i Australii do krajów
endemicznego lub epidemicznego występowania
zimnicy. W 2010 roku odnotowano na świecie 216 milionów
nowych zachorowań i 665 tysięcy zgonów (1).
Najbardziej zagrożonym regionem świata jest Afryka
subsaharyjska, gdzie występuje około 80% wszystkich
przypadków malarii (1). Obszar występowania choroby
uwarunkowany jest przede wszystkim obecnością
odpowiedniego wektora oraz cyklem rozwojowym
zarodźców w organizmie komara. Optymalne warunki
występują w temperaturze 20 0 -30 0 C, przy wilgotności
względnej co najmniej 60% (2).
Zimnicę wyeliminowano z terenów Europy, Australii,
Ameryki Północnej oraz większości krajów byłego
ZSRR. Polska jest wolna od rodzimej malarii od 1963
roku. Obecnie występujące zachorowania są „importowane”,
czyli przywlekane z terenów endemicznych.
W Europie na „importowaną” zimnicę zachorowało
w latach 2001-2010 prawie 100 tysięcy osób, najwięcej
we Francji i Wielkiej Brytanii (1). W Polsce według
danych Państwowego Zakładu Higieny (PZH) rocznie
notuje się od kilkunastu do kilkudziesięciu przypadków
(22 zachorowania w 2009 roku, 36 w 2010 roku) (3).
Dane te są niepełne, ponieważ nie obejmują zachorowań
u osób, które leczą się samodzielnie, np. misjonarze
i wieloletni wytrawni turyści, zachorowań polskich
obywateli w innych krajach, np. żołnierzy podczas misji
stabilizacyjnych, jak również braku zgłoszeń zachorowań
przez lekarzy. W latach 1984-2008 odnotowano
w Polsce 29 zgonów z powodu zimnicy (2, 3).
Z uwagi na stały wzrost migracji ludności z terenów
endemicznych do regionów wolnych od malarii (turyści,
imigranci, uciekinierzy) oraz ocieplenie klimatu
istnieje zagrożenie reintrodukcji choroby do krajów,
w których wcześniej została wykorzeniona, ponieważ
na terenach tych obecne są komary zdolne do przenoszenia
zarodźców (4). Dowodem jest wystąpienie w 2011
roku 33 rodzimych przypadków malarii na terenach
południowej Grecji (5).
Znanych jest około 120 gatunków zarodźców, wśród
nich 5 jest chorobotwórczych dla człowieka: Plasmodium
vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae,
Plasmodium falciparum i Plasmodium knowlesi - zidentyfikowany
jako patogenny dla człowieka w połowie
lat 60-tych XX wieku na terenach Azji Południowo-

Nr 3
Ryzyko zarażenia malarią w czasie podróży 433
-Wschodniej. Do zarażenia P. knowlesi dochodzi na
drodze: małpy (makaki) – komar – człowiek, pozostałe
gatunki zarodźców występują tylko u ludzi (2).
Profilaktyka malarii polega na ograniczeniu lub
eliminacji ukłuć komarów oraz na stosowaniu właściwej
chemioprofilaktyki. Nie wyprodukowano do tej
pory skutecznej szczepionki zapobiegającej chorobie,
jakkolwiek intensywne prace są prowadzone. Wybór
leku stosowanego w profilaktyce zależy od miejsca
pobytu, długości i warunków pobytu oraz wieku i indywidualnych
przeciwwskazań ze strony pacjenta. Lek
należy zacząć przyjmować jeszcze przed wyjazdem do
strefy malarycznej, a zakończyć po powrocie do Polski.
Duży problem stanowią osoby wyjeżdżające do stref
endemicznych na wiele miesięcy lub lat (żołnierze,
misjonarze, wolontariusze, dyplomaci), u których nie
zawsze można stosować chemioprofilaktykę przez cały
okres pobytu (6, 7, 8).
Celem pracy była analiza epidemiologiczna i kliniczna
zachorowań na malarię osób hospitalizowanych
w krakowskiej Klinice Chorób Zakaźnych w latach
1996-2010.
MATERIAŁ I METODY
W 15-letnim okresie hospitalizowano w klinice
Chorób Zakaźnych w Krakowie 33 osoby z malarią,
w tym 26 mężczyzn (79%) i 7 kobiet (21%), w wieku
od 24 do 71 lat. Najliczniejszą grupę stanowiły osoby
młode, do 30 roku życia (ryc. 1). W każdym roku hospitalizowano
od jednego do czterech chorych, najwięcej
w 2008 roku - 7 chorych.
U wszystkich chorych przeprowadzono badanie
i cienkim rozmazie). Dodatkowo od 2006 roku wykonywano
u pacjentów szybki test paskowy OptiMAL
Rapid Malaria Test, w dwóch przypadkach wykonano
badania molekularne metodą PCR. Pacjenci byli leczeni
lekami przeciwmalarycznymi w zależności od gatunku
stwierdzonego zarodźca oraz wcześniej stosowanej
chemioprofilaktyki.
WYNIKI
Wśród 33 badanych chorych, 18 osób (54%) wyjeżdżało
w rejony endemiczne w celach turystycznych,
w tym 15 osób (45%) na okres do 1 miesiąca. Natomiast
15 chorych (46%) było pracownikami lub misjonarzami
przebywającymi w krajach tropikalnych powyżej 2 lat.
Celem podróży najczęściej była Afryka subsaharyjska
(25 osób), 4 osoby przebywały w krajach Oceanii,
3 osoby w Azji Południowo-Wschodniej, a 1 osoba
w Ameryce Południowej. Wśród chorych powracających
z Afryki 12 osób przebywało w krajach Afryki
Zachodniej, gdzie zagrożenie malarią jest największe,
13 osób wróciło z części wschodniej kontynentu, najczęściej
z Kenii i Tanzanii.
Prawidłową chemioprofilaktykę malarii stosowało
tylko 3 chorych (9%). Pozostali chorzy nie stosowali
żadnych leków lub stosowali niewłaściwe preparaty,
inni zażywali skuteczne leki, ale niesystematycznie
lub zbyt krótko.
Objawy malarii rozwijały się najczęściej po kilku
lub kilkunastu dniach od przyjazdu do Polski (17
chorych), u 1 chorej wystąpiły dopiero po około roku,
natomiast 4 osoby zachorowały już podczas pobytu
Ryc. 1. Liczba przypadków malarii w poszczególnych w tropiku. grupach U 25 osób wiekowych (76%) było to pierwsze zachorowanie,
8 osób chorowało już na zimnicę wcześniej, na-
podmiotowe i przedmiotowe, badania laboratoryjne
Rate of malaria appearance among patients in correlation with age.
oraz ultrasonograficzne (usg) jamy brzusznej. Zakażenie
rozpoznano na podstawie obecności zarodźców przebywający przez kilka lat w tropiku, nie stosujący
wet kilkakrotnie. Byli to misjonarze lub wolontariusze
w rozmazach krwi włośniczkowej („grubej kropli” chemioprofilaktyki z uwagi na długość pobytu.
18
17
16
14
12
liczba chorych
10
8
6
4
2
5
7
3
1
0
24‐30 31‐40 41‐50 51‐60 >60
wiek chorych w latach
Ryc. 1.
Fig. 1.
Liczba przypadków malarii w poszczególnych grupach wiekowych
Rate of malaria appearance among patients in correlation with age

434 Anna Kalinowska-Nowak, Monika Bociąga-Jasik i inni
Nr 3
Głównym objawem chorobowym była gorączka
poprzedzona dreszczami. Występowała u wszystkich
chorych, ale tylko u 4 miała typowy cykliczny przebieg
co 3 dni. U niemal wszystkich chorych (30 osób) napad
gorączki kończył się nasilonymi potami. Ponadto
chorzy zgłaszali silne bóle mięśniowo-stawowe (28
osób) oraz bóle głowy (16 osób). Nudności i wymioty
występowały u 8 chorych (24%), biegunka u 4 chorych
(12%), kaszel suchy u 2 chorych (6%). Badaniem fizykalnym
stwierdzono bladość powłok u 9 chorych (27%),
zażółcenie białkówek lub skóry u 4 chorych (12%),
zaburzenia świadomości oraz duszność u 2 chorych
(6%), u 1 chorego występowała skaza krwotoczna.
W badaniu usg jamy brzusznej u 21 chorych (64%)
wykazano powiększenie śledziony, u 12 osób (36%)
powiększenie wątroby. Małopłytkowość stwierdzono
u 18 chorych (56%), niedokrwistość hemolityczną u 9
chorych (27%), wzrost aktywności aminotransaminaz
u 14 chorych (42%), hipoglikemię oraz niewydolność
nerek u 2 chorych (6%).
Zarażenie P. falciparum wykryto u 15 chorych
(46%), P. vivax u 11 chorych (33%), P. ovale u 1 chorego
(3%), a zakażenia mieszane P. falciparum i P. ovale u 6
chorych (18%).
Cechy ciężkiej malarii z niewydolnością wielonarządową
stwierdzono u 1 kobiety i 1 mężczyzny.
U chorych tych wystąpiły zaburzenia świadomości,
ostra niewydolność nerek, ostra niewydolność oddechowa
(ARDS), zespół wykrzepiania śródnaczyniowego
(DIC), kwasica metaboliczna i wstrząs. U tych
chorych czynnikiem etiologicznym było P. falciparum,
a w rozmazach krwi włośniczkowej stwierdzono wysoką
parazytemię (8% i 24%).
W zarażeniu P. falciparum stosowano w leczeniu
chininę z doksycykliną (u 19 chorych) lub meflochinę
(u 2 chorych), w zarażeniu P. vivax i P. ovale stosowano
chlorochinę a następnie prymachinę. Chorzy z ciężką
malarią byli hospitalizowani w Oddziale Intensywnej
Terapii. Wymagali oni mechanicznej wentylacji z powodu
niewydolności oddechowej, hemodializ z powodu
niewydolności nerek, kilkakrotnego przetaczania koncentratu
krwinek czerwonych, osocza świeżo mrożonego
i koncentratu płytek krwi.
Wyniki leczenia objętych analizą chorych były
dobre, wyzdrowiało bowiem 32 chorych (97%) po
jednorazowej terapii. Zmarł 1 mężczyzna z powodu
mózgowej postaci choroby.
OMÓWIENIE
Malaria , oprócz AIDS i gruźlicy, jest jedną z najgroźniejszych
chorób zakaźnych na świecie. Jest to
najczęstsza choroba człowieka w skali globu, a śmiertelność
w malarii jest wyższa niż w AIDS. Najbardziej
zagrożonym regionem świata jest Afryka subsaharyjska
(1, 8). Hospitalizowani w Krakowie chorzy najczęściej
podróżowali właśnie do Afryki (76%).
Według danych epidemiologicznych w Europie
zachowania na malarię przeważają wśród turystów
(53%) (4). Chorują na zimnicę osoby niestosujące chemioprofilaktyki,
lub przyjmujące leki nieprawidłowo
(1, 2, 9). W grupie analizowanych przez nas chorych
również nieznacznie przeważali turyści (54%), którzy
najczęściej wyjeżdżali na krótkie (1-4 tygodniowe)
urlopy, podczas których nie zażywali leków przeciwmalarycznych.
Okres wylęgania zimnicy wynosi średnio 12 dni
w przypadku inwazji P. falciparum, 14 dni w inwazjach
P. vivax i P. ovale oraz 30 dni w inwazji P. malariae.
Zarażenia niektórymi szczepami P. vivax (P. vivax hibernans)
charakteryzują się 8-10-miesięcznym okresem
wylęgania (2). W badanej przez nas grupie choroba najczęściej
rozwijała się w ciągu kilku lub kilkunastu dni
po powrocie do Polski. W tych przypadkach czynnikiem
etiologicznym było P. falciparum. U chorej, u której
zimnica rozwinęła się po 1 roku od pobytu na wyspach
Oceanii stwierdzono zarażenie P. vivax.
Malarię należy podejrzewać u każdego gorączkującego
pacjenta, który przebywał w rejonach malarycznych.
Tylko w sporadycznych przypadkach można
zarazić się w kraju wolnym od malarii od „importowanego”
zakażonego komara w okolicy portów lotniczych
(tzw. airport malaria) lub poprzez zarażoną krew
w środowisku narkomanów, czy w razie drastycznych
naruszeń higieny szpitalnej (10). W badanej przez nas
grupie zawsze była to choroba przywleczona z tropiku.
Gorączka jest najczęstszym objawem zimnicy,
ale coraz częściej nie ma ona typowego dla malarii
charakteru (dreszcze, gorączka, poty) i okresowości
(trzeciaczka, czwartaczka). W analizowanych przez
nas przypadkach gorączka występowała w każdym
przypadku, ale tylko u 4 pacjentów cyklicznie jako trzeciaczka.
W niektórych przypadkach zimnicy dominują
objawy ze strony przewodu pokarmowego jak biegunka
i wymioty, układu oddechowego (duszność, kaszel) czy
zaburzenia zachowania i świadomości sugerujące inne
jednostki chorobowe (11). U 12 badanych przez nas
chorych (36%) dominowały objawy ze strony przewodu
pokarmowego, a u 2 osób ze strony dróg oddechowych.
Szacuje się, że ciężka malaria stanowi około 1%
przypadków malarii tropikalnej wywołanej przez P.
falciparum, wyjątkowo występuje w zarażeniach P. vivax
i P. knowlesi (1, 8). W ciężkiej malarii dochodzi do
uszkodzeń wielonarządowych, które mogą zakończyć
się zgonem chorego, dlatego określa się ją często terminem
„malaria złośliwa”. Choroba rozwija się zazwyczaj
bardzo gwałtownie, dlatego niezmiernie ważne jest
szybkie postawienie prawidłowego rozpoznania oraz
wdrożenie odpowiedniego leczenia (8, 12).

Nr 3
Ryzyko zarażenia malarią w czasie podróży 435
W Polsce bardzo niepokojąca jest wysoka śmiertelność
z powodu ciężkiej malarii. Wprawdzie wynosi
ona nie więcej niż 3 przypadki rocznie, ale jest 7 do
16-krotnie wyższa niż w pozostałych krajach europejskich
(3). Najczęstszą przyczyną wysokiej śmiertelności
jest zbyt późne rozpoznanie choroby. Z uwagi
na brak charakterystycznych objawów, zimnica często
początkowo traktowana jest jako infekcja wirusowa,
posocznica, udar mózgu, ostra niewydolność nerek, czy
śpiączka hipoglikemiczna (12). Wśród objętych analizą
chorych w ciągu 15 lat ciężką malarię stwierdzono
u 2 spośród 21 pacjentów zarażonych P. falciparum.
Stanowiło to aż 10% przypadków zimnicy złośliwej.
U jednego chorego gorączka i objawy grypopodobne
wystąpiły po 2 tygodniach od powrotu z Kenii, po kilku
kolejnych dniach był hospitalizowany w rejonowym
oddziale chorób zakaźnych z podejrzeniem posocznicy.
Malarię rozpoznano dopiero w siódmej dobie choroby
i pomimo leczenia przyczynowego i objawowego, w 13
dobie od wystąpienia objawów, chory zmarł z powodu
niewydolności wielonarządowej. Druga chora przebywała
tylko 5 dni na Wybrzeżu Kości Słoniowej.
Pierwsze objawy zimnicy (gorączka, dreszcze i bóle
mięśniowe) pojawiły się po tygodniu od powrotu do
Polski i były traktowane przez lekarza rodzinnego jako
infekcja górnych dróg oddechowych. Dopiero wystąpienie
żółtaczki było powodem skierowania pacjentki
do rejonowego oddziału zakaźnego z podejrzeniem
wirusowego zapalenia wątroby. Malarię rozpoznano
u chorej w ósmej dobie, kiedy rozwinęły się już objawy
niewydolności wielonarządowej. U tej chorej wdrożone
leczenie przeciwpasożytnicze oraz objawowe dało
pełny powrót do zdrowia.
Badanie mikroskopowe krwi włośniczkowej (cienki
rozmaz i gruba kropla barwione metodą Giemzy oraz
May-Grünwalda) jest nadal podstawową metodą diagnostyczną
zimnicy. Krew należy pobrać z opuszki palca
jak najszybciej od podejrzenia zimnicy i powtarzać
podczas gorączki. Badanie grubej kropli ma głównie
na celu stwierdzenie inwazji, cienki rozmaz służy dodatkowo
do określenia gatunku i stopnia parazytemii,
czyli wyrażonego w procentach stopnia zarażonych erytrocytów.
W przypadku wykrycia zarodźców wskazane
jest wielokrotne pobieranie materiału celem obliczania
parazytemii niezbędnej do monitorowania efektów
leczenia (2, 6). Od kilku lat w diagnostyce zimnicy
są stosowane szybkie testy paskowe (np. OptiMAL
Rapid Malaria Test) wykorzystujące metody immunochromatograficzne.
Nie dostarczają one informacji
na temat wielkości inwazji, a przy niskiej parazytemii
lub w inwazjach P. ovale i P. malariae mogą dawać
wyniki fałszywie ujemne, dlatego u każdego chorego
podejrzanego o malarię należy wykonać pełne badanie
mikroskopowe krwi włośniczkowej (2). Jeśli wywiad
i objawy kliniczne sugerują zimnicę, a brak jest mikroskopowego
potwierdzenia obecności pierwotniaka,
zalecane jest badanie molekularne metodą PCR (2, 6).
Badania serologiczne natomiast nie mają zastosowania
w ostrej fazie malarii i służą tylko do wstecznego udokumentowania
choroby (6, 13). U wszystkich objętych
analizą chorych wykonywano diagnostyczne badanie
mikroskopowe krwi włośniczkowej, nawet jeżeli wcześniej
wykonywano test paskowy. U 2 chorych, z powodu
rozbieżności pomiędzy wynikiem testu paskowego
a badaniem mikroskopowym, wykonano dodatkowo
badanie molekularne w Zakładzie Mikrobiologii Szpitala
Uniwersyteckiego w Krakowie.
Najczęstszym zarodźcem zawlekanym do Europy
jest P. falciparum, występuje on u prawie 80% chorych
(1). W naszym badaniu P. falciparum stwierdzono
u 64% pacjentów, u pozostałych P. vivax i P. ovale.
U chorych z inwazją P. falciparum objawy kliniczne
były bardziej nasilone i zależały od wielkości parazytemii
we krwi włośniczkowej.
Współczesne leczenie malarii wg wytycznych
WHO z 2010 roku jest uzależnione od stwierdzonego
gatunku pasożyta oraz ciężkości choroby. Zarażenie
P. vivax nabyte podczas podróży do miejsc, gdzie nie
występuje oporność, można leczyć chlorochiną, w pozostałych
przypadkach oraz w zarażeniu P. falciparum
o łagodnym przebiegu należy zastosować leczenie
skojarzone. Oparte jest ono na pochodnych artemizyny
(artemeter, artesunat) wraz z lumefantryną, meflokiną
lub pirymetaminą z sulfadoksyną. Wciąż skuteczne
w leczeniu są kombinacje doksycykliny lub klindamycyny
z chininą lub artesunatem (14). Terapię prowadzi
się przez kilka dni, a w zakażeniach P. vivax lub P.
ovale po zasadniczej fazie kuracji należy zastosować
dodatkowo prymachinę, likwidującą tkankowe formy
pasożyta (hypnozoidy) odpowiedzialne za nawroty zimnicy.
W ciężkiej malarii lekiem z wyboru jest artesunat
podawany dożylnie lub domięśniowo, lekiem drugiego
rzutu jest chinina również podawana we wlewach dożylnych
wraz z doksycykliną (7, 14, 15). U objętych analizą
chorych z inwazją P. falciparum w leczeniu stosowano
chininę z doksycykliną (90% przypadków), u chorych
z ciężką postacią choroby chininę we wlewach dożylnych.
Malaria wywołana przez inne gatunki zarodźca
była leczona chlorochiną a następnie prymachiną,
w zarażeniach mieszanych chininą z doksycykliną, następnie
prymachiną. Pacjenci z ciężką malarią wymagali
leczenia w Oddziale Intensywnej Terapii.
PODSUMOWANIE I WNIOSKI
1. Malarię najczęściej rozpoznawano u turystów przebywających
krótko w rejonach endemicznych.
2. Podróżujący nie byli objęci prawidłową chemioprofilaktyką,
ponieważ uważali, że krótki pobyt

436 Anna Kalinowska-Nowak, Monika Bociąga-Jasik i inni
Nr 3
w tropikach, szczególnie w porze suchej nie stwarza
zagrożenia.
3. Malaria powinna bezwzględnie zostać wykluczona
u każdej gorączkującej osoby powracającej z tropików.
PIŚMIENNICTWO
1. World Health Organization: Word Malaria Report 2010.
Genewa 2010.
2. Knap JP, Myjak P. Malaria w Polsce i na świecie - wczoraj
i dziś. Bielsko-Białą, α-medica press 2009.
3. Państwowy Zakład Higieny: Meldunki o zachorowaniach
na choroby zakaźne, zakażeniach i zatruciach w Polsce.
http://www.pzh.gov.pl
4. Paul M, Stefaniak J. Aktualne ryzyko importowania
malarii do krajów europejskich. Wiad Parazytol 2007;
53 (supl.): 169.
5. Centers for Disease Control and Prevention. http://www.
cdc.gov
6. Kajfasz P. Zimnica (malaria). W: Choroby zakaźne
i pasożytnicze J. Cianciara, J. Juszczyk, Lublin, Wydaw.
Czelej; 2007; 449-55.
7. Kappagoda S, Singh U, Blackburn BG. Antiparasitic
therapy. Mayo Clin Proc 2011; 86(6): 561-83.
8. World Health Organization: Severe falciparum malaria.
Trans R Soc Trop Med Hyg 2000; 94 (supl. 1): 1-90
9. Berry A, Iriart X, Wilhelm N, Valentin A, et al. Imported
Plasmodium knowlesi malaria in a French tourist
returning from Thailand. Am J Trop Med Hyg 2011;
84(4):535-8.
10. Queyriaux B, Pradines B, Hasseine L, Coste S, et al.
Airport malaria. Presse Med 2009; 38(7-8): 1106-9.
11. Salamon D, Garlicki A. Zachorowanie na zimnicę zawleczone
do Polski - opis przypadku. Przegl Epidemiol
2009;63(2):317-9.
12. Seringe E, Thellier M, Fontanet A, Legros F, et al. Severe
imported Plasmodium falciparum malaria, France, 1996-
2003. Emerg Infect Dis 2011;17(5): 807-13.
13. Bastiaens GJ, Schaftenaar E, Ndaro A, Keuter M, et al.
Malaria diagnostic testing and treatment practices in three
different Plasmodium falciparum transmission settings in
Tanzania: before and after a government policy change.
Malar J 2011; 10: 76.
14. World Health Organization: Guideliness for the treatment
of malaria – 2 nd edition. Geneva 2010.
15. Achan J, Talisuna AO, Erhart A, Yeka A. Et al. Quinine,
an old anti-malarial drug in a modern world: role in the
treatment of malaria. Malar J 2011; 10(1): 144.
Otrzymano: 25.01.2012 r.
Zaakceptowano do druku: 12.03.2012 r.
Adres do korespondencji:
Dr med. Anna Kalinowska-Nowak
Klinika Chorób Zakaźnych,
Katedra Gastroenterologii, Hepatologii
i Chorób Zakaźnych
ul. Śniadeckich 5, 30-531 Kraków
tel. 12 424 73 50 fax 12 424 73 80
e-mail: now1090@gmail.com

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 437 - 443
Problemy zakażeń
Maria Gańczak 1 , Adam Szczeniowski 2 , Alina Jurewicz 3 , Beata Karakiewicz 1 , Zbigniew Szych 4
SZACOWANIE RYZYKA TRANSMISJI HCV OD ZAKAŻONYCH PACJENTEK
DO PERSONELU GINEKOLOGICZNO-POŁOŻNICZEGO
Z WYKORZYSTANIEM MODELU MATEMATYCZNEGO *
MODEL-BASED ESTIMATES OF THE RISK OF HCV TRANSMISSION
FROM INFECTED PATIENTS TO GYNAECOLOGIC AND OBSTETRIC STAFF
1
Zakład Zdrowia Publicznego, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin
2
Wyższa Szkoła Medyczna, Legnica
3
Klinika Ortopedii i Traumatologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin
4
Samodzielna Pracownia Informatyki Medycznej i Badań Jakości Kształcenia,
Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin
STRESZCZENIE
Ryzyko zakażenia HCV wskutek przezskórnego kontaktu zawodowego z zakażonym pacjentem zależy od trzech
kluczowych zmiennych: liczby zakłuć, ryzyka pojedynczej ekspozycji oraz odsetka zakażonych w populacji.
CEL. Celem pracy jest określenie częstości występowania anty-HCV u pacjentek oddziałów ginekologiczno-
-położniczych, a następnie oszacowanie ryzyka zakażenia HCV dla personelu.
METODY. Częstość występowania anty-HCV określono na podstawie anonimowego badania serologicznego
przeprowadzonego w okresie luty 2008 – styczeń 2009 wśród pacjentek oddziałów ginekologiczno–położniczych
15 losowo wybranych szpitali woj. zachodniopomorskiego. Uzyskane wyniki i opublikowane wcześniej
wyniki badań własnych dotyczących zakłuć ostrym sprzętem medycznym wśród personelu wspomnianych wyżej
oddziałów pozwoliły na oszacowanie rocznego ryzyka zawodowego zakażenia HCV z wykorzystaniem modelu
matematycznego.
WYNIKI. Częstość występowania przeciwciał anty-HCV wśród 528 hospitalizowanych pacjentek w wieku 18-83
lata (mediana 45 lat) wynosiła 0,76% (4/528; 95%CI: 0,29-1,93%). Oszacowane roczne ryzyko transmisji HCV
od zakażonej pacjentki do personelu oscylowało w szerokim przedziale (0,00007-0,1%) zależnie od rodzaju
ekspozycji; przeciętnie wynosiło ono dla położnej 0,0038% (0,15% w ciągu 40-letniej kariery zawodowej).
Ryzyko dla ginekologa-położnika wynosiło odpowiednio 0,0076% i 0,30%.
WNIOSKI. Ryzyko zakażenia HCV w wyniku zakłucia ostrym sprzętem medycznym jest dla członka personelu
oddziału ginekologiczno-położniczego realne, choć niskie. Jedna na 130. pacjentek przyjmowanych do oddziału
wykazywała markery zakażenia HCV; powinno to skłaniać personel do przestrzegania standardowych zasad
zapobiegania zakłuciom i zgłaszania każdego epizodu odpowiednim służbom zajmującym się postępowaniem
poekspozycyjnym.
SŁOWA KLUCZOWE: HCV, ryzyko zawodowe, częstość występowania, model matematyczny, ginekolodzy,
położne, pacjentki
ABSTRACT
The risk of acquiring the hepatitis C virus (HCV) through percutaneous occupational exposure is dependent on
three key variables: number of injuries, probability of a percutaneous injury transmitting HCV and prevalence
of HCV infection in the patient population.
OBJECTIVE. To estimate the prevalence of HCV infection in the gynaecological/obstetric patient population
*
Praca realizowana w oparciu o projekt badawczy KBN N N404 0495 33.

438 Maria Gańczak, Adam Szczeniowski i inni
Nr 3
and thereafter estimate the risk of HCV transmission to personnel through occupational exposure.
METHODS. The prevalence of anti-HCV was estimated through an anonymous serosurvey of gynaecological/
obstetric patients in 15 randomly selected hospitals in West Pomerania, Poland, from February 2008 to January
2009. Using own published data on the percutaneous injuries during gynaecological/obstetric surgeries and
results obtained from serologic survey, the risk of annual occupational transmission of HCV to personnel was
then derived with the use of a mathematical model.
RESULTS. The prevalence of anti-HCV infection for 528 gynaecological/obstetric patients, aged 18-83 (median
45), was 0.76% (4/528; 95%CI: 0.29-1.93%). The estimated risk of HCV transmission from an HCV infected
patient to an uninfected staff member may vary over a wide range (0.00007-0.1%), being dependent on the type
of exposure; the average risk for a midwife was 0.0038% per annum (0.15% risk over a 40 year professional
career). The estimated risk for a gynaecologist/obstetrician was 0.0076% and 0.30% respectively.
CONCLUSIONS. The risk of an individual member of a gynaecological/obstetric staff acquiring HCV through
occupational exposure is low, however a credible hazard still exists. One in 130 patients hospitalized at gynaecological/obstetric
wards showed markers of HCV infection. Therefore, staff members should be encouraged
to observe standard precautions regarding sharps injury prevention and present themselves for post-exposure
management in case of need.
KEY WORDS: HCV, occupational risk, prevalence, mathematical model, gynaecologists, midwives, patients
WSTĘP
Pomimo coraz powszechniej dostępnych metod
zapobiegawczych, zawodowe zakażenia pracowników
służby zdrowia patogenami krwiopochodnymi
nadal stanowią wyzwanie dla współczesnej medycyny.
Wprowadzenie szczepień przeciw wirusowemu zapaleniu
wątroby B (wzw B) wśród pracowników służby
zdrowia (w Polsce w 1990 r.) przyczyniło się do zdecydowanego
ograniczenia liczby zakażeń HBV w tej
grupie (1,2). Problemem pozostają zakażenia HCV,
szczególnie w kontekście braku skutecznej szczepionki
i profilaktyki poekspozycyjnej. Drain i Holmes (3) określili
zapadalność na zakażenie HCV w odniesieniu do
zakłuwających się igłami pracowników służby zdrowia
ze 172 krajów. Oszacowano, że wśród 22,2 mln lekarzy
i pielęgniarek, doznających co roku 18,1-18,4 mln zakłuć
igłą, dochodzi do ponad 27 tys. nowych zakażeń
HCV. W Polsce w 2010r., według danych Instytutu Medycyny
Pracy w Łodzi, wzw B i wzw C stanowiły 49%
udokumentowanych przypadków chorób zawodowych
wśród osób zatrudnionych w opiece zdrowotnej (4),
przy czym odsetek pracowników z rozpoznanym wzw
C był wyższy od odsetka rozpoznań wzw B.
Choć częstość występowania przeciwciał anty-HCV
wśród personelu medycznego w Polsce, w tym pracowników
oddziałów zabiegowych, została określona na
odpowiednio 1,3 i 1,4%, to jednak indywidualne ryzyko
zakażenia dla pracownika służby zdrowia nie zostało
dotychczas oszacowane (5,6).
Personel oddziałów ginekologiczno-położniczych
doświadcza największej liczby ekspozycji zawodowych
na krew i jest grupą najwyższego ryzyka zakażeń krwiopochodnych
(7,8). W badaniu Kabukoby i Younga (9)
przeprowadzonym w jednym z londyńskich oddziałów
o tym profilu dowiedziono, że 42% lekarzy i położnych
doznało kontaktu z krwią lub płynem owodniowym
w czasie wykonywania typowych procedur, takich jak:
odbiór porodu drogami natury, cięcie cesarskie czy
szycie krocza. Odnosząc te dane do rocznej liczby porodów
w Polsce, która wynosi ponad 425 tys. (10) można
domniemywać, że skala problemu jakim są ekspozycje
na krew na oddziałach ginekologiczno-położniczych
jest olbrzymia. Podjęcie badań określających ryzyko
zawodowego zakażenia krwiopochodnego w tej grupie
wydaje się zatem celowe.
Do szacowania ryzyka zawodowego zakażenia
drobnoustrojami krwiopochodnymi służą odpowiednie
modele matematyczne. Uwzględniają one trzy kluczowe
zmienne: liczbę zakłuć ostrym sprzętem medycznym,
ryzyko pojedynczej ekspozycji oraz odsetek zakażonych
w populacji pacjentów (1,11-13). Liczba zawodowych
skaleczeń jakich doznają pracownicy służby zdrowia
zależy m. in. od wykonywanego zawodu, specjalizacji
medycznej, stażu pracy i rodzaju placówki leczniczej
(7). Dla przykładu ginekolog-położnik z USA kaleczy
się 4 razy w roku a położna - 7 razy (8). Badania własne
wykazały, że lekarz zatrudniony na oddziale ginekologiczno-położniczym
doznaje rocznie średnio dwóch
skaleczeń ostrym sprzętem medycznym, zaś położna
– jednego skaleczenia (14). Na podstawie wieloośrodkowych
badań ustalono, że w przypadku narażenia na
krew zawierającą HCV ryzyko serokonwersji wynosi
0,5% (0-10,3%) (15). Częstość występowania zakażeń
HCV wśród pacjentek oddziałów ginekologicznopołożniczych
na świecie waha się od 0,9% do 8,9%
(16-18). Brak jest polskich danych dotyczących odsetka
zakażeń HCV wśród tego typu pacjentek.

Nr 3
Ryzyko transmisaji HCV od zakażonych pacjentek 439
Celem badania było określenie częstości występowania
przeciwciał anty-HCV u pacjentek oddziałów ginekologiczno-położniczych
losowo wybranych szpitali
woj. zachodniopomorskiego, a następnie oszacowanie
ryzyka zakażenia HCV dla personelu pracującego na
tych oddziałach z wykorzystaniem modelu matematycznego
Thorburna i wsp. (1).
MATERIAŁ I METODY
Szpitale biorące udział w badaniu. Badanie przeprowadzono
od lutego 2008 r. do stycznia 2009 r. Z listy
szpitali woj. zachodniopomorskiego uzyskanej z regionalnego
oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia wyodrębniono
szpitale miejskie i powiatowe posiadające
oddziały ginekologiczno–położnicze. W każdej z tych
kategorii wylosowano połowę z ogólnej liczby szpitali.
W wyniku losowania do badania przystąpiło 5 szpitali
miejskich i 10 powiatowych. Z badania wycofały się 2
szpitale, mimo wcześniejszych ustaleń.
Populacja badana. Po uzyskaniu pisemnej zgody
od każdej z 50 kolejnych pacjentek przyjmowanych
do poszczególnych oddziałów anonimowo pobierano
próbkę krwi o objętości 5 ml. Udział pacjentek w badaniu
był dobrowolny. Do oznaczeń anty-HCV użyto
zestawów odczynników AXSYM (Abbott Laboratories,
Chicago, Il, USA). Oznaczeń dokonano w 2 referencyjnych
laboratoriach. Na przeprowadzenie badania
otrzymano zgodę Komisji Bioetycznej Pomorskiego
Uniwersytetu Medycznego.
Szacowanie ryzyka zakażenia HCV wskutek
zakłucia ostrym sprzętem medycznym. Szacowania
dokonano z wykorzystaniem modelu matematycznego
Thorburna i wsp. Uwzględniono 3 zmienne (1):
1. liczba zakłuć ostrym sprzętem medycznym, jakich
doznaje pracownik służby zdrowia w ciągu roku
(A). W celu ustalenia rocznej liczby zakłuć ostrym
sprzętem medycznym wśród personelu oddziałów
ginekologiczno-położniczych posłużono się
wynikami badania własnego przeprowadzonego
w okresie styczeń – czerwiec 2009 r. (14). Badanie
przeprowadzono na tych samych oddziałach ginekologiczno-położniczych,
na których dokonano
oznaczeń markerów zakażenia HCV wśród pacjentek.
Medianę rocznej liczby zakłuć dla położnych
przyjęto jako 1, zaś dla lekarzy – 2.
2. ryzyko pojedynczej ekspozycji (B). Na podstawie
analizy przypadków serokonwersji u pracowników
służby zdrowia eksponowanych na krew pacjentów
HCV-dodatnich ustalono, że przeciętne ryzyko zakażenia
HCV wynosi 0,5% (15). Ryzyko może być
większe od przeciętnego (6,669%) w sytuacji, gdy
dojdzie do zakłucia igłą ze światłem umieszczoną
uprzednio w żyle lub tętnicy pacjenta (najbardziej
niekorzystny scenariusz). Gdy skaleczenie jest
powierzchowne (najbardziej korzystny scenariusz)
- ryzyko zakażenia HCV jest mniejsze od przeciętnego
i wynosi 0,009%. Oba scenariusze zostały wzięte
pod uwagę w modelu matematycznym służącym do
szacowania ryzyka transmisji HCV.
3. częstość występowania zakażenia HCV w populacji
pacjentek (C). W celu ustalenia częstości występowania
zakażenia HCV w populacji pacjentek oddziałów
ginekologiczno-położniczych przeprowadzono
przekrojowe badanie serologiczne w 15 losowo
wybranych szpitalach woj. zachodniopomorskiego
posiadających oddziały o tym profilu. Metodyka
badania została opisana powyżej.
WYNIKI
Częstość występowania anty-HCV. Z 650 pacjentek
kolejno przyjmowanych na oddziały ginekologiczno-położnicze,
81,2% (528) wyraziło pisemną
zgodę na udział w badaniu. Mediana wieku wynosiła
45 lat (przedział zmienności: 18-83 lata). Odsetek pacjentek,
u których stwierdzono obecność przeciwciał
anty-HCV wynosił 0,76% (4/528; 95%CI:0,29-1,93%).
Żadna z zakażonych HCV osób nie była świadoma
faktu zakażenia.
Szacowane roczne ryzyko zawodowego zakażenia
HCV. Szacowane roczne ryzyko zawodowego zakażenia
HCV dla pracownika oddziału ginekologiczno-
-położniczego (R) przedstawiono w tabeli 1. Posłużono
się modelem matematycznym Thorburna i wsp. (1):
R = A x B x C
gdzie A - liczba zakłuć ostrym sprzętem medycznym
w ciągu roku, B - ryzyko pojedynczej ekspozycji, C -
liczba zakażonych HCV w populacji pacjentów .
Jak wynika z tabeli 1, roczne ryzyko zakażenia
HCV może oscylować w szerokim przedziale (1 na
1 000 000 – 1 na 1 000) w zależności od wykonywanego
zawodu i charakteru ekspozycji. Przeciętnie,
roczne ryzyko nabycia zakażenia HCV dla lekarza
pracującego na oddziale ginekologiczno-położniczym
wynosi w przybliżeniu 8 na 100 tys.; czyli: 2 (mediana
rocznej liczby zakłuć) x 0,005 (ryzyko pojedynczej
ekspozycji) x 0,0076 (częstość występowania zakażenia
HCV wśród hospitalizowanych pacjentek). Dla lekarza
pracującego 40 lat w zawodzie ryzyko nabycia zawodowego
zakażenia HCV wynosi około 0,30%, czyli
1/333. Analogicznie, dla położnej przeciętne roczne
ryzyko zakażenia HCV wynosi 4 na 100 tys., po 40.
latach pracy ryzyko to wyniesie 0,15%, czyli 1/658.

440 Maria Gańczak, Adam Szczeniowski i inni
Nr 3
Tabela. I. Szacowane roczne ryzyko zakażenia HCV dla
pracownika oddziału ginekologiczno-położniczego
(z wykorzystaniem modelu matematycznego
Thorburna i wsp.)
Table. I. The estimated annual risk of HCV transmission
for a gynecological/obstetric staff member (with
the use of Thorburn et al. mathematical model)
Kategora
zawodowa
Lekarz
Położna
Badana zmienna
A B C
Liczba zakłuć
/rok
Mediana
Ryzyko
pojedynczej
ekspozycji
( x 10 -5 )
DYSKUSJA
Częstość
występowania
anty-HCV
u pacjentek
( x 10 -4 )
Ryzyko
zakażenia
HCV
R = A x B X C
( x 10 -7 )
2 9 1) 76 14
2 500 1) 76 760
2 6669 3) 76 10137
1 9 1) 76 7
1 500 2) 76 380
1 6669 3) 76 5069
1) Ryzyko szacowane dla powierzchownego skaleczenia
skóry
2) Przeciętne ryzyko pojedynczej ekspozycji
3) Ryzyko szacowane dla głębokiego skaleczenia igłą ze
światłem umieszczoną uprzednio w żyle lub w tętnicy
pacjenta
Na podstawie doniesień dotyczących braku przestrzegania
podstawowych zasad zapobiegania zakażeniom
krwiopochodnym przez personel medyczny (19)
można wnioskować, że osoby zatrudnione w służbie
zdrowia często bagatelizują ryzyko nabycia zakażenia
w trakcie pracy. Uzyskane wyniki pozwalają stwierdzić,
że ryzyko takie istnieje. Mniej więcej u co 130.
badanej pacjentki oddziału ginekologiczno- położniczego
stwierdzono obecność przeciwciał anty-HCV,
przy czym żadna nie była świadoma faktu zakażenia.
Stanowi to odzwierciedlenie sytuacji epidemiologicznej
dotyczącej zakażeń HCV w Polsce. Szacuje się, że
w naszym kraju zakażonych jest około 730 tys. osób
(1,9% populacji), przy czym odsetek rozpoznanych
zakażeń wynosi jedynie 14% (20).
Wykazana - po raz pierwszy w Polsce - częstość
występowania przeciwciał anty-HCV wśród pacjentek
oddziałów ginekologiczno-położniczych, niższa od
obserwowanej w populacji generalnej, jest zbliżona
do obserwowanej w badaniu Tekay’a i Ozbeka (0,9%)
przeprowadzonym w jednym a tureckich szpitali (16).
Wyższe odsetki zakażonych HCV obserwowano wśród
pacjentek tego rodzaju placówek w Ghanie (5,4%)
i Pakistanie (8,9%) (17-18). Dostępne dane polskie
pochodzą z badania przeprowadzonego wśród kobiet
ciężarnych zgłaszających się do poradni w woj. mazowieckim.
Pozwoliły one określić częstość występowania
przeciwciał anty-HCV w tej populacji na 2% (21).
Uzyskane wartości mogą jednak być zawyżone z uwagi
na nadreprezentację kobiet zamieszkujących miasta
oraz ograniczenie badania jedynie do województwa,
w którym liczba zgłaszanych zakażeń HCV jest najwyższa
w kraju (20).
Szacowane skumulowane roczne ryzyko zakażenia
HCV dla polskiego lekarza pracującego na oddziale ginekologiczno-położniczym
wynosi 0,0076% (w przybliżeniu
8 na 100 000). Można zatem przyjąć, że każdego
roku z 8 tys. praktykujących ginekologów-położników
jeden nabędzie zakażenie HCV w związku z wykonywaniem
obowiązków zawodowych. W odniesieniu do
położnych skumulowane roczne ryzyko zakażenia HCV
oszacowane zostało na 0,0038% (w przybliżeniu 4 na
100 000). Szacuje się, że co roku jedna z ponad 25 tys.
pracujących w Polsce położnych nabędzie zakażenie
zawodowe HCV. Dla porównania dla kardiochirurga
pracującego w Wielkiej Brytanii i doznającego w ciągu
12 miesięcy przeciętnie 3 skaleczeń ostrym sprzętem,
roczne ryzyko zawodowego zakażenia HCV wynosi
0,012%. Częstość występowania zakażeń HCV w populacji
pacjentów kardiochirurgicznych oszacowano
na 0,8% (1). W odniesieniu do chirurga francuskiego
ryzyko to określono na 0,01%, przy założeniu, że
częstość występowania anty-HCV wśród pacjentów
wynosi 1% i prawdopodobieństwo zakłucia podczas
wykonywania procedury chirurgicznej wynosi 2%. (13)
Dla pielęgniarek pracujących we Francji wspomniane
ryzyko wynosiło 0,0054%. W dostępnym piśmiennictwie
brak doniesień dotyczących szacowania rocznego
ryzyka zakażenia HCV w odniesieniu do pracowników
oddziałów ginekologiczno- położniczych.
Można zatem stwierdzić, że ryzyko zawodowego
zakażenia HCV dla osób pracujących na oddziałach
zabiegowych, zarówno w Polsce jak i w innych krajach
europejskich, jest niskie. Potwierdzają to wyniki badań
przesiewowych dotyczących częstości występowania
anty-HCV w tej populacji. Częstości te różnią się w poszczególnych
doniesieniach, przyjmując wartości od 0
do kilkunastu procent, jednakże są zwykle zbliżone do
odsetków osób zakażonych HCV w populacjach generalnych
(20,22). Dla przykładu w USA przeciwciała
anty-HCV stwierdzono wśród 0,9% chirurgów (23).
W badaniach własnych w grupie uczestników krajowego
zjazdu ortopedów przeciwciała anty-HCV wykazano
u 1% osób (24). Wśród pielęgniarek oddziałów zabiegowych
woj. zachodniopomorskiego zakażenie HCV
wykryto u 1,4% (6).
Zaletą modelu matematycznego Thorburna i wsp.
jest możliwość oszacowania rocznej liczby osób,
które nabędą zawodowe zakażenie HCV lub inne za-

Nr 3
Ryzyko transmisaji HCV od zakażonych pacjentek 441
każenie krwiopochodne po zakłuciu ostrym sprzętem
medycznym; oszacowania mogą obejmować różne
grupy zawodowe. Dodatkowo przy pomocy modelu
matematycznego można oszacować ilu pracowników
danej kategorii zawodowej nabędzie zakażenie krwiopochodne
w okresie kariery zawodowej. Pozwala to
na przybliżenie skali problemu w danym kraju czy
w danym regionie geograficznym, a także na dokonywanie
porównań między poszczególnymi jednostkami
terytorialnymi. Ponadto ułatwia to specjalistom zdrowia
publicznego i osobom odpowiedzialnym za zdrowie
pracowników skierowanie działań profilaktycznych
zwłaszcza do tych grup zawodowych i placówek,
w których szacowane ryzyko zakażenia jest najwyższe.
Oszacowano, że w Polsce 24 ginekologów-położników
i 37 lub 38 położnych pracujących w zawodzie 40 lat
nabędzie zawodowe zakażenie HCV.
Z analizy wyników uzyskanych z wykorzystaniem
modelu Thorburna i wsp. (1) wynika, że przy szacowaniu
ryzyka transmisji danego patogenu w przypadku
ekspozycji zawodowej na krew należy brać pod uwagę
stopień uszkodzenia tkanek i rodzaj kaleczącego
narzędzia. Wykazano, że ryzyko zakażenia HCV dla
personelu ginekologiczno-położniczego w ciągu roku
pracy oscyluje w szerokim przedziale. Jest ono bardzo
niskie w przypadku powierzchownego skaleczenia skóry,
zwiększa się 1000 razy w przypadku głębokiego zakłucia
igłą ze światłem umieszczoną poprzednio w żyle
lub tętnicy pacjenta. Nie dysponujemy, niestety, danymi
ogólnopolskimi dotyczącymi ekspozycji zawodowych
na krew wśród personelu medycznego. Brak bowiem
krajowego systemu rejestru tego rodzaju narażeń. Z danych
dotyczących wybranej grupy zawodowej, jednego
oddziału, jednej placówki lub – co najwyżej – jednego
regionu można wnioskować, że pielęgniarki i położne
kaleczą się głównie igłą ze światłem (6,22,25). Zatem
przy szacowaniu ryzyka zawodowego zakażenia
HCV w tej grupie zawodowej należy mieć na uwadze
najbardziej niekorzystny scenariusz, w którym należy
uwzględnić większe od przeciętnego ryzyko pojedynczej
ekspozycji.
Szacowanie rocznego ryzyka zawodowego zakażenia
krwiopochodnego z wykorzystaniem modelu
Thorburna i wsp. ma jednak pewne ograniczenia zależne
od wartości jakie przyjmują zmienne A, B i C. Po
pierwsze, liczba zakłuć ostrym sprzętem medycznym
jakich doznaje pracownik służby zdrowia w ciągu roku
jest zmienną opartą na danych kwestionariuszowych,
a zatem jest obarczona błędem pamięci (recall bias).
Oszacowanie oparto na założeniach, że ginekolog-
-położnik kaleczy się ostrym sprzętem medycznym
przeciętnie 2 razy w roku, zaś położna 1 raz. W populacji
personelu ginekologiczno-położniczego zdarzają
się jednak osoby, które kaleczą się raz na kilka lat, jak
również i takie, które kaleczą się raz w miesiącu. Poza
tym, liczba zakłuć może ulegać zmianie w czasie trwania
kariery zawodowej.
Model matematyczny nie uwzględnia innych – poza
skaleczeniem – rodzajów ekspozycji zawodowych na
krew. Ryzyko zakażenia HCV wskutek kontaktu przez
spojówki, śluzówki lub uszkodzoną skórę jest uznawane
za niższe niż w przypadku ekspozycji przezskórnej, nie
zostało jednak dokładnie oszacowane (7).
W modelu przyjęto założenie, iż prawdopodobieństwo
serokonwersji u osoby, u której doszło do
skaleczenia skóry narzędziem zabrudzonym krwią
pacjenta HCV- dodatniego wynosi 0,5% (15). Dotyczy
to sytuacji, w których narzędziem kaleczącym była igła
ze światłem, a osoba skaleczona nie miała na sobie rękawic
ochronnych. Badania wykazały, że w przypadku
gdy skóra chroniona jest rękawicami lateksowymi ilość
krwi, która dostaje się do zakłutego miejsca jest mniejsza
o około 86% w przypadku skaleczenia igłą chirurgiczną
(26). Zatem uważa się, że oszacowane ryzyko
transmisji HCV w przypadku chirurgów i ginekologów,
którzy doznają zakłuć głównie igłami chirurgicznymi
i w zdecydowanej większości używają rękawic w trakcie
szycia może być 10-krotnie mniejsze (1,13).
Częstość występowania HCV wśród pacjentów
może wahać się w szerokim przedziale zależnie od
zróżnicowania terytorialnego i środowiskowego.
Przeprowadzone badanie dotyczyło pacjentek z woj.
zachodniopomorskiego, które należy do województw
o względnie małej zapadalności na wzw typu C (20).
Ponadto, częstość występowania HCV w populacji
hospitalizowanych pacjentek określono na podstawie
testów przesiewowych, co może zawyżać rzeczywistą
liczbę zakażonych wirusem HCV w tej populacji .
Uzyskane wyniki pozwalają stwierdzić, że ryzyko
zakażenia zawodowego HCV dla personelu oddziałów
ginekologiczno-położniczych jest realne, choć
niskie. Wymaga zatem przeciwdziałania, nie wdraża
się bowiem metod zapobiegania wobec nieistniejącego
zagrożenia. Wykazano, że ryzyko zależy od
liczby i rodzaju zakłuć ostrym sprzętem medycznym.
W celu zapobiegania zakłuciom należy przeprowadzać
regularne szkolenia personelu, promować bezpieczne
zachowania zawodowe z położeniem nacisku na
zaniechanie nakładania osłonki na zużytą igłę, egzekwować
regularne stosowanie barierowych środków
ochronnych, upowszechniać używanie tępo zakończonych
igieł do szwów, a przede wszystkim wprowadzać
sprzęt z pasywnym systemem aktywującym izolację
ostrego zakończenia (tzw. sprzęt bezpieczny). Jeśli
dojdzie do skaleczenia – należy niezwłocznie zgłosić
ten fakt odpowiednim służbom zajmującym się postępowaniem
poekspozycyjnym. Wykazano, że wczesne
rozpoznanie zakażenia HCV i szybkie wdrożenie leków
przeciwwirusowych daje 68-93% szansę eradykacji
tego drobnoustroju (15). Wymienione działania mogą

442 Maria Gańczak, Adam Szczeniowski i inni
Nr 3
w znacznym stopniu przyczynić się do zmniejszenia
ryzyka zakażenia - zarówno HCV jak też innymi patogenami
krwiopochodnymi - w środowisku szpitalnym.
WNIOSKI
1. Ryzyko zakażenia HCV w wyniku zakłucia ostrym
sprzętem medycznym jest dla personelu oddziału
ginekologiczno-położniczego realne, choć niskie.
2. Co 130. pacjentka przyjmowana do oddziału ginekologiczno-położniczego
wykazywała markery
zakażenia HCV; powinno to skłaniać personel do
przestrzegania standardowych zasad zapobiegania
zakłuciom i zgłaszania każdego epizodu odpowiednim
służbom zajmującym się postępowaniem
poekspozycyjnym.
PIŚMIENNICTWO
1. Thorburn D, Roy K, Cameron SO, i in. Risk of hepatitis
C virus transmission from patients to surgeons: model
based on an unlinked anonymous study of hepatitis C
virus prevalence in hospital patients in Glasgow. Gut
2003; 52(9): 1333-8.
2. Halota W, Pawłowska M. Szczepienia przeciwko wirusowym
zapaleniom wątroby typu A i B. Zakażenia
2009;2:64-7.
3. Drain PK, Holmes KK. Global country-specific incidence
rates of occupational HIV and hepatitis C infections by
needle-stick injures. The XV Intern. AIDS Conference.
Abstr. no. MoPeC3549 www.iasociety.org/Abstracts/
A2175656.aspx(12.05.2012).
4. Wilczyńska U, Szeszenia-Dąbrowska N, Sobala W, i in.
Choroby zawodowe stwierdzone w Polsce w 2010 roku.
Med Pracy 2011;62:347-57.
5. Zagożdżon P, Paraszuto J, Raj A, i in. Częstość występowania
i czynniki ryzyka zakażenia HCV wśród pracowników
ochrony zdrowia w województwie pomorskim.
Przegl Epidemiol 2009:63:39-43.
6. Gańczak M, Korzeń M, Ostrowski M, i in. The comparison
of the frequency and nature of sharps injuries
reported by doctors versus nurses from surgical wards
in the context of the prevalence of HBV, HCV and HIV:
a cross-sectional sero-survey. Safety 2010 World Conference,
London. Inj Prev 2010;16 (suppl.1):A103.
7. Jagger J, De Carli G, Puro V, i in. Occupational exposure
to blood borne pathogens: epidemiology and prevention.
In: Prevention and Control of Nosocomial Infections,
Richard P. Wenzel (ed.), 4 th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2003: 430-66.
8. Bell DM. Occupational risk of human immunodeficiency
virus infection in healthcare workers: an overview. Am
J Med 1997;19:9–15.
9. Kabukoba JJ, Young P. Midwifery and body fluid contamination.
BMJ 1992;305:226.
10. Główny Urząd Statystyczny. Podstawowe informacje
o rozwoju demograficznym Polski 2000-2009. www.
stat.gov.pl/.../PUBL_lu_podsta_ info_o_rozwoju_demograf_pol.
11. Kuo YH, Fabiani JN, Mohamed AS, i in. Decreasing
occupational risk related to blood-borne viruses in cardiovascular
surgery in Paris, France. Ann Thorac Surg
1999;68:2267–72.
12. Shiao JS, McLaws ML, Huang KY, i in. Student nurses
in Taiwan at high risk for needle-stick injuries. Ann
Epidemiol 2002;12:197-201.
13. Yazdanpanah Y, Boelle PY, Carrat F, i in. Risk of hepatitis
C virus transmission to surgeons and nurses from infected
patients: model-based estimates in France. J Hepatol
1999; 30: 765–9.
14. Gańczak M, Szych Z, Karakiewicz B. Ocena zawodowego
narażenia na zakażenie HBV, HCV i HIV
u personelu oddziałów ginekologii i położnictwa. Med
Pr.2012;63:11-17.
15. Deuffic-Burban S, Abiteboul D, Lot F, i in. Costs and
cost, effectiveness of different follow up schedules for
detection of occupational hepatitis C virus infection. Gut
2008;58:105-10.
16. Tekay F, Ozbek E. Short communication: hepatitis B,
hepatitis C and human immune-deficiency virus seropositivities
in women admitted to Sanliurfa Gynecology and
Obstetrics Hospital. Mikrobiyol Bul. 2006;40:369-73.
17. Apea-Kubi KA, Yamaguchi S, Sakyi B, Ofori-Adjei D.:
HTLV-1 and other viral sexually transmitted infections
in antenatal and gynaecological patients in Ghana. West
Afr J Med 2006;25:17–21.
18. Sami S, Koreio R, Behutta ZS. Prevalence of hepatitis B
and C: a Jinnah Postgraduate Medical Centre experience.
J Obstet Gynaecol Res 2009;35:533-8.
19. Ferguson KJ, Waitzkin H, Beekmann SE, i in. Critical
incidents of nonadherence with standard precautions
guidelines among community hospital-based health care
workers. J Gen Intern Med 2004;19:726-31.
20. Stępień M, Rosińska M. Badania rozpowszechnienia
HCV w Polsce – gdzie jesteśmy Przegl Epidemiol
2011;65:15-20.
21. Aniszewska A, Kowalik-Mikołajewska B, Pokorska-Lis
M., i in. Częstość występowania przeciwciał anty-HCV
u kobiet ciężarnych. Analiza czynników ryzyka zakażenia
HCV. Przegl Epidemiol 2009;63:293–8.
22. Gańczak M. Analiza wybranych czynników ryzyka
zawodowych zakażeń HBV, HCV i HIV u personelu
medycznego na przykładzie pielęgniarek oddziałów
zabiegowych i oddziałów pomocy doraźnej. Rozprawa
habilitacyjna. Ann Acad Med Stetin 2011; Supl. 144:18-
20.
23. Panlilio AL, Shapiro CN, Schable CA. Serosurvey
of HIV, hepatitis B virus, and hepatitis C virus infection
among hospital-based surgeons. J Am Coll Surg
1995;180:16-24.
24. Gańczak M, Milona M, Szych Z, i in. Zakażenia wirusami
hepatotropowymi i HIV w populacji polskich ortopedów.
Chir Narządów Ruchu Ortop Pol 2006;71:67–72.
25. Bilski B. Needle-stick injuries in nurses: the Poznań
study. Int J Occup Med Environ Health 2005;18:251-4.

Nr 3
Ryzyko transmisaji HCV od zakażonych pacjentek 443
26. Mast ST, Woolwine JD, Gerberding JL. Efficacy of gloves
in reducing blood volumes transferred during simulated
needle-stick injury. J Infect Dis 1993;168:1589–92.
Otrzymano: 14.05.2012
Zaakceptowano do druku: 25.06.2012
Adres do korespondencji:
Dr hab. med. Maria Gańczak,
Zakład Zdrowia Publicznego,
Pomorski Uniwersytet Medyczny,
ul. Żołnierska 48,
70-210 Szczecin,
tel. +48 91 4800920, fax +48 91 4800923,
e-mail: mganczak@pum.edu.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 445 - 451
Problemy zakażeń
Janusz Ślusarczyk 1 , Piotr Małkowski 2 , Dagna Bobilewicz 3 , Grzegorz Juszczyk 1
CROSS-SECTIONAL, ANONYMOUS SCREENING FOR ASYMPTOMATIC HCV
INFECTION, IMMUNITY TO HBV, AND OCCULT HBV INFECTION AMONG
HEALTH CARE WORKERS IN WARSAW, POLAND
PRZEKROJOWE, ANONIMOWE BADANIA PRZESIEWOWE BEZOBJAWOWYCH
ZAKAŻEŃ HCV, ODPORNOŚCI NA HBV I UTAJONEGO ZAKAŻENIA HBV WŚRÓD
PRACOWNIKÓW OCHRONY ZDROWIA W WARSZAWIE *
1
Chair and Department of Public Health, 2 Department of Surgical and Transplantation Nursery,
3
Department of Laboratory Medicine, Faculty of Health Sciences,
Medical University of Warsaw, Poland
STRESZCZENIE
WPROWADZENIE I CEL BADAŃ. Wyniki badań epidemiologicznych objawowych zakażeń HCV w Polsce
wykazały, że ich częstość występowania wśród pracowników ochrony zdrowia (poz) może przewyższać odsetek
notowany w ogólnej populacji. Ponieważ taka sytuacja epidemiologiczna byłaby podobna do zjawiska zwiększonej
częstości występowania zakażeń HBV wśród poz w okresie przed wprowadzeniem szczepionki przeciw
wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (wzw B), wykonano w tej grupie zawodowej badania seroepidemiologiczne
zakażeń HCV i odporności na HBV.
MATERIAŁ I METODY. Wszystkie osoby zaproszone do badań były zatrudnione jako poz w dwóch największych
szpitalach klinicznych w Warszawie. Badane osoby oddały dobrowolnie próbkę krwi do badań serologicznych
i jednoczasowo były proszone o wypełnienie kwestionariusza z pytaniami odnoszącymi się do możliwych
dróg zakażenia patogenami przenoszonymi drogą krwiopochodną, okresu zatrudnienia, i częściowo do ich stylu
życia. Oba kierunki badań były anonimowe i wykonywane niezależnie. W pobranych próbkach krwi oznaczano
także aktywność aminotransferaz.
WYNIKI. Otrzymano 961 próbek krwi od poz zatrudnionych w obu szpitalach. W zbadanych surowicach krwi
wykryto anty-HCV w 16 próbkach (1,7%). HCV RNA wykryto w 3 spośród 16 (19%) próbek zawierających
anty-HCV. W 2 próbkach surowic stwierdzono genotyp 2, a w jednej genotyp 1b HCV. Anty-HBs wykryto w 943
(98,1%) i anty-HBc (total) w 151 (15,7%) z 961 badanych surowic. Częstość występowania bezoobjawowych
zakażeń HCV była więc podobna do częstości stwierdzanej w ogólnej populacji, natomiast częstość występowania
anty-HBc przekraczała trzykrotnie wartość stwierdzaną w innych badaniach.
WNIOSKI. Ponieważ szczepienia przeciw wzw B są obecnie obowiązkowe dla poz, wysoki odsetek obecności
anty-HBs wskazuje na skuteczną odpowiedź odpornościową po szczepieniach. Jednak obecność anty-HBs nie
zawsze może być traktowana jako wskazująca na odporność przeciw zakażeniu HBV, ponieważ u niektórych
osób może maskować utajone zakażenie HBV. Ze względu na powszechną odporność przeciw zakażeniu HBV
młodej populacji Polski, po wprowadzeniu obowiązkowych szczepień przeciw wzw B u noworodków i szczepień
wyrównawczych 14-latków, starsze pokolenie poz może stanowić grupę ryzyka utajonego zakażenia HBV.
SŁOWA KLUCZOWE: zakażenie HCV, odporność na HBV, utajone zakażenie HBV, pracownicy ochrony zdrowia
ABSTRACT
INTRODUCTION AND OBJECTIVES. Epidemiological data on symptomatic HCV infection in Poland has
shown that its prevalence among health care workers (HCWs) may exceed the prevalence notified among general
* Część wyników prezentowanych badań przedstawiono na XIII Konferencji Naukowej Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego
w Mikołąjkach, czerwiec 2009

446 Janusz Ślusarczyk, Piotr Małkowski i inni
Nr 3
population. Since such epidemiological situation would be similar to the increased prevalence of HBV infection
among HCWs before anti-hepatitis B vaccine era, a seroprevalence study on HCV infection and immunity to
HBV was performed in the group of volunteering HCWs.
MATERIAL AND METHODS. All the persons employed as HCWs in the two largest clinical hospitals in Warsaw
were invited to participate in the study. They voluntarily gave a sample of blood for serological examination and
were asked to fill-in a questionnaire containing questions relevant to the possible routes of infection, period of
employment, and in part also to their life style. Both were done anonymously and in the unlinked manner. The
activity of aminotransferases has also been determined in all the samples.
RESULTS. 961 serum samples were collected from HCWs employed in both hospitals. Anti-HCV were detectable
in 16 out of 961 sera (1.7%). HCV RNA was detected in 3 out of these 16 (19%) sera; in 2 serum samples –
genotype 2, in 1 – genotype 1b HCV. Anti-HBs were detected in 943 out of 961 (98.1%) sera. Anti-HBc (total)
were detectable in 151 out of 961 (15.7%) sera. Out of 151 sera with anti-HBc in 149 (98.7%) samples anti-HBs
were also detected. HBV DNA was detected in 6 (4%) samples out of 151 sera containing anti-HBc. While the
prevalence of asymptomatic HCV infection among HCWs is similar to that seen in general population in Poland,
the 15.7% prevalence of anti-HBc exceeded almost three times the percentage found in another study.
CONCLUSIONS. Since vaccination of health care personnel against HBV is at present obligatory, a large percentage
of anti-HBs positive persons indicates for a high rate of immune response to vaccination. However, it
seems that the presence of anti-HBs may not always be taken as indicating for immunity to HBV, but in some
persons it may mask occult HBV infection. Since a younger population is immune to HBV infection due to
universal vaccination of newborns and catch-up vaccination program for teenagers, older generations of HCWs
may constitute a risk group for occult HBV infection.
KEY WORDS: HCV infection, immunity to HBV, occult hepatitis B, health care workers
INTRODUCTION
It is well known that one of the major threats for
health care workers (HCWs) is the exposure to blood-
-transmitted pathogens. It is a continuous risk factor
deserving different approaches, from observing universal
precautions to those based on raising awareness
(1,2). If such an infection occurs, it can theoretically
be transmitted to patients, other personnel or after-duty
contacts. The major bloodborne pathogens present worldwide
include viruses, such as hepatitis B virus (HBV),
hepatitis C virus (HCV), and human immunodeficiency
virus (HIV). These infections in the health-care setting
are mainly transmitted through direct contact between
body surfaces of which one is the source of infection,
through splashes of infected body fluids, or through
contaminated intermediary like sharps, tubings or other
medical devices (3).
HBV infection is currently vaccine-preventable, but
HCV and HIV infections are still lacking specific immunoprophylaxis.
Nevertheless, universal precautions
provide guidance for prevention of all occupational
bloodborne infections. It may be taken for granted that
nowadays in a vast majority of health-care settings worldwide
vaccination against HBV is a routine procedure
for HCWs. However, legal requirements concerning
HCWs infected with HBV, HCV or HIV are diverse
among the European Union (EU) countries, and in some
of them may require change of occupation. In addition,
not everywhere in the EU the screening tests for these
infections are required for HCWs before starting up the
work, or as a part of periodical health check-up (4,5).
Epidemiological surveillance of HCV infection
among general population started in Poland in 1997,
and it was based on notifications of symptomatic hepatitis
cases positive for anti-HCV. The year 2006 was
the last for obligatory notification of only symptomatic
hepatitis C cases, and beginning from 2007 asymptomatic
persons carrying anti-HCV were also reported.
The prevalence of anti-HCV in risk groups (dialysis,
hemophilia, injecting drug use) is well recognized (6).
However, a discrepant results can be observed in
data related to HCWs in Poland. A study on anti-HCV
prevalence among HCWs in Gdańsk and surrounding
area revealed a 1,3% prevalence among 4238 asymptomatic
persons during 2005-2007 (7). But among 2947
persons notified in 2006 in Poland as new symptomatic
hepatitis C cases, the major risk groups – in addition to
hospitalized patients undergoing invasive procedures
like surgery or dialysis – were HCWs constituting 3,9%
(8). In presented study we were interested in finding out
how prevalent is asymptomatic HCV infection as well
as the prevalence of HBV immunity markers among
HCW employed in two major hospitals in Warsaw,
Poland. In addition to voluntary, unlinked, anonymous
blood screening tests for HBV and HCV markers, more
information were sought to be collected on the basis of
anonymous questionnaires.

Nr 3
Cross-sectional anonymous screening for asymptomatic HCV infection 447
MATERIAL AND METHODS
All 4 836 persons employed in two major clinical
hospitals at the Medical University of Warsaw (MUW)
were invited to participate through an invitation displayed
at information tables for employees and letters mailed
to the supervisors of all the hospitals wards and units.
Both hospitals are located 3 km apart in the downtown
Warsaw and have in total over 1,700 beds serving the
whole Warsaw population (over 1.8 mln inhabitants) as
well as an advanced clinical support to total population
od Mazovia Region (5.2 mln inhabitants).
Blood samples were obtained after informed and
written consent of HCWs according to the rules set by
the Ethical Committee at MUW and after its agreement
to perform the study. Blood samples were obtained in
December 2008/January 2009 and all the samples were
coded. After laboratory determinations all personnel wishing
to receive results of their testing could have them
by quoting their respective code number. All the persons
were also asked to fill-in anonymously the questionnaire
voluntary. In order to increase the participation rate,
HCWs were informed that the data from the anonymous
questionnaire and blood samples are unlinked and the
questionnaire was self-administered. Such a design was
inevitable in a context of close relations among workers
and potential anonymity fraud, however the data from
questionnaires filled-in voluntary and completely anonymously
are less reliable then collected by a trained
researcher.
The voluntary questionnaire consisted of a general
demographic questions regarding gender, occupation
and experience. Additional questions referred to specific
occupational and behavioral risks such as surgical
procedures, blood transfusions, history of jaundice,
hepatitis or HIV/AIDS, or drug addictions.
Sera were tested for the presence of anti-HCV,
anti-HBs, anti-HBc and activity of aminotransferases
was determined. For qualitative determination of anti-
-HCV in serum the chemiluminescence method on ECi
analyzer (Ortho Clinical Diagnostics) was applied using
commercial diagnostics kits. Electrochemiluminescence
immunoassays on Cobas Modular Analytics E 170 (Roche
Diagnostics) were used for qualitative determination
of human anti-HBs in serum by sandwich principle,
and for human IgM and IgG anti-HBc by competition
principle using commercial test kits. Alanine (ALT) and
aspartate (AST) aminotransferases catalytic activity
were measured by standard reaction of NADH oxidation
on Cobas Integra (Roche Diagnostics). All laboratory
methods were calibrated and controlled according to
manufacturer’s recommendations.
The presence of HBV DNA in sera with anti-HBc
was tested for using GeneProof® Hepatitis B virus PCR
kit (GeneProof a.s., Brno, Czech Republic). HCV RNA
in sera with anti-HCV was detected using Cobas® Amplicor®
Hepatitis C Virus test version 2.0. Both methods
of nucleic acid testing (NAT) were performed at the
commercial diagnostic laboratory “Synevo” in Warsaw.
RESULTS
Demographic data. The overall participation rate
ranges from 21.9% as regards blood sample collection to
18.1% of those who provided data in the questionnaire
(table I). The highest participation rate was observed
among administrative personnel and nurses (37 and
17% respectively). Physicians and other HCWs were
less likely to participate or to declare their occupation
in the questionnaire.
Table I. Total study participation rate
Tabela I. Liczba (%) osób, które wypełniły kwestionariusz
i dostarczyły próbki krwi do badania wg grup zawodowych
Total study
population
Number of
cases (% of all
employees)
Participants
who voluntary
filled the
questionnaire
(participation
rate)
Participants who delivered
a blood sample
(participation rate)
All employees 4386 (100%) 794 (18.1%) 961 (21.9%)
Physicians 1370 (31.2%) 91 (6.6%) N/A * (blood samples
Nurses 1580 (36.0%) 269 (17.0%) and questionnaires
Other HCWs 1174 (26.8%) 91 (7.7%) were unlinked)
Administration 262 (6.0%) 97 (37.0%)
*N/A = nieznane (próbki krwi były niepowiązane z kwestionariuszem
ankiety)
*N/A = not available (blood samples were unlinked with
questionnaire)
794 questionnaires with complete or incomplete
information were returned. Therefore, the data presented
below are based on the proportion of answers concerning
a particular question. Thus, a sum of numbers could
differ for each question. 167 questionnaires were non-
-answered and they were discarded. The data collected
in questionnaires are presented in tab. II.
Laboratory data. 961 serum samples were collected
from HCWs employed in both hospitals. The main
observations are summarized in tab. III. Anti-HCV were
detectable in 16 out of 961 (1.7%) serum samples. HCV
RNA was detected in 3 out of these 16 (19%) sera. Anti-
-HBs were detectable in 943 out of 961 (98.1%) sera.
In the remaining 18 (1.9%) serum samples anti-HBs
were undetectable. The distribution of anti-HBs levels
is shown in tab. IV. Anti-HBc were detectable in 151

448 Janusz Ślusarczyk, Piotr Małkowski i inni
Nr 3
Table II. Distribution of a valid answers in a voluntary questionnaire.
Tabela II. Odpowiedzi w dobrowolnie wypełnianym kwestionariuszu ankiety wg grupy pytań
Variable and number of valid Categories
answers
Number of cases %
Gender (n=794)
Male
695
87.5
Female
99
12,5
Physician
91
16.6
Occupation (n=548)
Nurse
269
49.1
Other HCWs
91
16.6
Administration
97
17.7
0-9 years
216
27.6
Experience (n=784)
10-19 years
209
26.7
20-29 years
208
26.5
30 years and more
151
19.3
Specific risk factor (n=794)
Performing surgical procedures at work
History of an invasive surgical procedure
History of a needle stick injury
History of blood transfusion before 1993
History of jaundice
History of hepatitis B
History of a family member with hepatitis B History of hepatitis C
History of a family member with hepatitis C
88
451
415
39
35
15
57
5
35
11.0
56.8
52.2
4.9
4.4
1.9
7.8
0.6
4.4
Sensitive risk factors (n=612)*
History of intravenous drug addition
4
0.65*
History of HIV/AIDS
2
0.32*
HCV test in the past (n=794) Declared YES 126 16.2
*Pytania dotyczące problemów uznanych za osobiste były zawarte w osobnym kwestionariuszu.
*Questions on sensitive issues were collected on separate sheet.
out of 961 (15.7%) sera. Additional 4 serum samples
reacted within „grey zone” and showed undeterminate
results for the presence of anti-HBc. Out of 16 sera with
anti-HCV in 4 (25%) anti-HBc were also detected. Out
of 151 sera with anti-HBc in 149 (98.7%) samples anti-
-HBs were simultaneously detectable. In 2 (1.3%) out
of these serum samples anti-HBs were undetectable.
Out of 149 sera containing both anti-HBc and anti-HBs
in 9 (6%) samples anti-HBs were below 10 IU/ml, 6
(4%) sera contained anti-HBs within the range 10 – 100
IU/ml, and in 134 (88.7%) sera the levels of anti-HBs
exceeded 100 IU/ml. HBV DNA was detected in 6 (4%)
samples out of 151 sera containing anti-HBc.
Increased activity of ALT or AST was detectable
in 51 samples out of 961 (5.3%) sera. In 19 (2%) sera
both values were increased, while in 22 (2.3%) only
AST was increased, and in 10 (1%) the activity of ALT
alone exceeded normal value.
Out of 16 sera with anti-HCV in 3 (18.3%) the
activity of ALT/AST was increased, while in the remaining
13 (81.3%) sera ALT/AST values were within the
normal range. Out of the 151 sera containing anti-HBc
the increased activity of ALT/AST was detected in 10
(6.6%) sera. These all 10 sera with anti-HBc and increased
ALT/AST activity has also contained anti-HBs.
Increased ALT/AST activity with anti-HBs alone has
also been found in 34 (3.6%) out of 943 sera containing
these antibodies. Moreover, 4 sera out of 961 samples
(0.4%) had ALT/AST values above normal range without
any markers of HBV nor HCV infection.
DISCUSSION
A large number of studies on populations and
geographical distribution has helped to evaluate the
HCV burden in the world (9). One of the risk factors
for HCV infection in developed countries is connected
with medical procedures (10). For example in Spain, the
major cause of acute hepatitis C responsible for 67% of
all cases was hospital admission (11). For comparison,
hospitalization during the last 6 months was responsible
for 51% of symptomatic HCV infections noted in 2006
in Poland (8). In the Spanish study, 5 out of 109 (4.6%)
nosocomial cases of HCV infection occurred among
HCWs and were due to accidental needlesticks (11).
The results of study conducted in Hannover, Germany
over a period of 2000 – 2005 revealed that despite 1 431
occupational exposures with 166 index cases infected
with HCV there were no cases of HCV seroconversion
in HCWs (12). However, among 2947 persons notified
in Poland in 2006 as newly diagnosed, symptomatic
hepatitis C cases, 115 (3.9%) out of them were HCWs,
although their source of infection was not obvious (8).

Nr 3
Cross-sectional anonymous screening for asymptomatic HCV infection 449
Table III. Serological markers of HBV and/or HCV infections
in a study sample (n=961)
Tabela III. Wyniki badań i serologicznych w kierunku zakażeń
HCV lub/i HBV w badanym materiale n=961
Positive results
Number
of cases
% NAT*
Anti-HCV 16 1,7 HCV RNA in 3 out of 16 (19%)
Anti-HBc 151 15,7 HBV DNA in 6 out of 151 (4%)
Anti-HBs 943 98,1
Anti-HCV and anti-HBc 4 0,4
Anti-HBc and anti-HBs 149 15,5
*NAT= badanie kwasu nukleinowego
*NAT = nucleic acid testing
Table IV. Distribution of anti-HBs levels in a study sample
(n=961)
Tabela IV. Poziomy stwierdzonego anty-HBs w badanym
materiale (n=961)
Level of anti-HBs [mIU/ml] Number of cases %
0 18 1,9
0.1 - 9.9 119 12,4
10 - 99.9 126 13,1
100 and more 698 72,6
One of the problems faced by a person with HCV
infection working as HCWs is his employment. Legally,
different measures are followed in the EU countries
(4). In Poland, there are suggestions for restriction for
such person from contacts with patients, until his HCV
infection is eliminated (5). Similar restrictions concerns
personnel infected with HBV. Therefore, the design of
the study as a voluntary, anonymous screening had the
purpose to enhance HCWs to participate without any
threat that their possible HCV positivity or any other
relevant information may jeopardize their current occupation.
However, anti-HCV seropositivity among
the studied group of HCWs did not exceed the values
seen in the general population of Poland (6). It seems
that data on symptomatic hepatitis C among HCWs
should more carefully be evaluated, and there could be
a possibility of additional to occupational risk factors
for acquiring HCV infection.
In Poland since 1990 vaccination against hepatitis
B is obligatory for HCWs as well as for students of
medical, dental, nursing and medical technologies
disciplines. The prevalence of anti-HBs among HCWs
at the level of 97.6% is indicative for the efficacy of
employees vaccination programme. However, since no
testing for HBV markers is required before vaccination,
it seems that quite a number of vaccinated HCWs were
unaware that they had earlier acquired HBV infection
and they have detectable anti-HBc. The detection rate
of anti-HBc among HCWs was in the current study
almost three times higher up than among 19-20 years
old military recruits (13). Persons with anti-HBc detectable
together with anti-HBs after vaccination against
hepatitis B have earlier been reported in vaccinated
Chinese children, some of them born to HBV-infected
carrier mothers (14,15). Nevertheless, the detection of
HBV DNA in sera containing anti-HBc is indicative for
the possibility of occult HBV infection masked by the
presence of anti-HBs, even in persons with inactive or
resolved hepatitis B who may have eliminated HBsAg.
In Poland, testing for the presence of HBsAg and other
HBV markers is not obligatory for HCWs, unless there
are defined indications, such as occupational exposure
to material containing blood-transmitted pathogens (5).
The high proportion of HCWs with anti-HBc requires
future action, like for example an offer for HCWs to
determine the presence of anti-HBc if there is a history
suggesting possibility of earlier exposure to HBV. Since
hepatitis B is currently viewed upon as a long-life disease,
persons with anti-HBc should then be advised on
the possibility of spontaneous or chemo- or immunosuppressive
therapy-triggered HBV reactivation (16,17).
It seems that such indications should be targeted at the
HCWs belonging to the older age groups. In Poland,
after WHO call in 1992 for universal vaccination of
newborns against hepatitis B (18), beginning from
1994-1996 all newborns have been vaccinated against
HBV, with catch-up vaccination of children 14-years
old between 2000-2010. It may be taken for granted
that at the end of 2011 the young population aged less
than 25 years is immune to HBV infection. However,
earlier studies on the prevalence of hepatitis B in some
Eastern European countries in 1993 has shown that
HBV infection was at that time rampant there, with 50
- 60% of nosocomially transmitted cases (19), which
underlines the possibility of older HCWs generation as
a risk group for occult HBV infection.
A proportion of HCWs had elevated aminotransferase
levels without any serologic evidence of viral
hepatitis. It has also been observed in different population
groups (20,21). These reports have shown that
chronically elevated aminotransferase levels may be
caused by disorders that affect organs or tissues other
than the liver. Nevertheless, it may not be excluded that
medications, excessive use of alcohol or nonalcoholic
steatohepatitis could be responsible for ALT/AST elevation
in studied group of HCWs (22).
It is of interest that out of 794 persons who answered
the question on earlier HCV testing, 16.2% had earlier
been tested and current testing provided them with
opportunity for a new check-up. Therefore, the present
results may have a volunteer bias that a detection of
anti-HCV was in fact confirmation of earlier diagnosis,
and the results may show not really a true proportion
of anti-HCV positivity among HCWs as a total of
randomly tested persons. The true anti-HCV positivity
among HCWs tested for the first time will probably be

450 Janusz Ślusarczyk, Piotr Małkowski i inni
Nr 3
lower after exclusion of persons already knowing their
serologic status. This is supported by testing more than
4 million blood donors in Poland, who have anti-HCV
detectable in the range of 0.23-0.52% or 0.86-1.10%
among first-time or multiple donors, respectively
(mean=0.48%) (23,24).
Key occupational health aspects of blood-transmitted
pathogens are related to surveillance, transmission
and primary prevention. The effective vaccines against
HCV and HIV remains elusive, but the possible preventive
strategies against these and other blood-transmitted
pathogens were postulated and deployed in health care
institutions. Hepatitis B can at present be prevented
through vaccination, but it seems that HCWs might
be one of the risk groups for occult HBV infection. It
seems that it might also be a case in other countries,
where HBV infection was not uncommon before universal
vaccination against hepatitis B was introduced,
and therefore the possibility of occult HBV infection
among HCWs in these countries may not be ruled out.
CONCLUSIONS
1. The prevalence of asymptomatic HCV infection
among studied group of HCVs is similar to that seen
in general population in Poland, which may indicate
for epidemiological heterogeneity of infection.
2. The high prevalence of anti-HBs positive HCWs
indicated for efficent vaccination program of employees.
3. The simultaneous presence of anti-HBc in anti-HBs
positive sera may indicate for occult HBV infection,
which probably was acquired before vaccination
against hepatitis B.
ACKNOWLEDGEMENT
The kind permission to perform the study of the
directors of both hospitals: dr Ewa Marzena Pełszyńska
and professor Janusz Wyzgał is acknowledged. The
authors wish to acknowledge the kind assistance of dr
Anna Karska (Roche Polska Sp. z o. o.) who has kindly
sponsored the laboratory screening of serum samples
for HBV DNA and HCV RNA.
REFERENCES
1. Kuehnert MJ, Cardo DM. Infections associated with
health-care personnel: vaccine-preventable diseases and
bloodborne pathogens. Curr Infect Dis Rep 2000;2:475-
483.
2. Cunningham TR, Sinclair RC, Harney AMG, Smallwood
SW, Christianson AL. A safety information campaign
to reduce sharps injuries: results from the Stop Stics
campaign. J Commun Healthcare 2010;3:164-184.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Updated US
public health service guidelines for the management of
occupational exposure to HBV, HCV, HIV and recommendations
for postexposure prophylaxis. Morbid Mortal
Wkly Rep 2001;50(RR11):1-42.
4. Viral Hepatitis Prevention Board. Meeting “Hepatitis B,
hepatitis C, and other blood-borne infections in healthcare
workers”. Viral Hepatitis 2005;14:1-16 (www.vhpb.
org).
5. Walusiak J, Michowicz A. Prophylaxis and prevention in
occupational infections with hepatitis viruses. Institute
of Occupational Health (editor). Łódź 2007 (ISBN 978-
83-60818-11-4).
6. Stępień M, Rosińska M. Studies on HCV infection in
Poland – where we are Przegl Epidemiol 2011;65:15-20.
7. Zagożdżon P, Parszuto J, Raj A, Całus-Kania D, Korczak
A, Ejsmont J. Prevalence and risk factors of chronic
hepatitis C virus infection among health-care workers in
Pomeranian voivodship. Przegl Epidemiol 2009;63:39-43.
8. Kajko M, Slusarczyk J, M P Czarkowski, M Rosińska:.
Current epidemiologic situation of hepatitis C in Poland
on the basis of epidemiological indicators. Przegl Epidemiol
2012;66(3): 351-356.
9. Shepard CW, Finelli L, Alter HJ. Global epidemiology of
hepatitis C infection. Lancet Infect Dis 2005;5:558-567.
10. Prati D. Transmission of hepatitis C virus by blood transfusions
and other medical procedures: a global review. J
Hepatol 2006;45:607-616.
11. Martinez-Bauer E, Forns X, Armelles M, Planas R, Sola
R, Vergara M, Fabregas S, Vega R, Salmeron J, Diago
M, Sanchez-Tapias JM, Bruguera M, The Spanish Acute
HCV Study Group. Hospital admission is relevant source
of hepatitis C virus acquisition in Spain. J Hepatol 2008;
48:20-27.
12. Kubitschke A, Bader C, Tillman HL, Manns MP, Kuhn
S, Wedemeyer H. Injuries from needles contaminated
with hepatitis C virus: how high is the risk of seroconversion
for medical personnel really Internist (Berlin)
2007;48:1165-1172.
13. Ślusarczyk J.: Vaccination against hepatitis viruses in
Poland. Vaccine 2001;19:2384-2388.
14. Young BWY, Lee SS, Lim WL, Yeoh EK. The long term
efficacy of plasma-derived hepatitis B vaccine in babies
born to carrier mothers. J Viral Hep 2003;10:23-30.
15. Lin YC, Chang MH, Ni YH, Hsu HY, Chen DS. Longterm
immunogenicity and efficacy of universal hepatitis
B vaccination in Taiwan. J Infect Dis 2003;187:134-138.
16. Yeo W, Chan PK, Zhong S, i wsp. Frequency of hepatitis
B virus reactivation in cancer patients undergoing
cytotoxic chemotherapy: a prospective study of 626
patients with identification of risk factors. J Med Virol
2000;62:299-307.
17. Hoofnagle JH. Reactivation of hepatitis B. Hepatology.
2010;49(5):S156-S165.
18. WHA (World Health Assembly). Immunization and
Vaccine Quality. Forty-Fifth World Health Assembly,
Geneva, May 4-14. 1992; Resolution WHA.45.17.

Nr 3
Cross-sectional anonymous screening for asymptomatic HCV infection 451
19. Linglof TO. Hepatitis B in parts of former USSR. Scand
J Infect Dis 1995;27:299-300.
20. Piton A, Poynard T, Imbert-Bismut F, Khalil L, Delattre
J, Pelissier E, Sansonetti N, Opolon P. Factors associated
with serum alanine transaminase activity in healthy
subjects: consequences for the definition of normal values,
for selection of blood donors, and for patients with
chronic hepatitis C. Hepatology 1998;27:1213-1219.
21. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liverenzyme
results in asymptomatic patients. New Engl J
Med 2000; 342:1266-1271.
22. Bhaia N, Angulo P, van der Poorten D, Lee E, Hui
JM, Saracco G, et al. The natural history of nonalcoholic
fatty liver disease with advanced fibrosis or cirrhosis:
An international collaborative study. Hepatology
2011;54(4):1208-1216.
23. Seyfried H, Brojer E, Grabarczyk P, Rosińska M,
Gronowska A, Łętowska M. Prevalence of hepatitis C
virus markers in Polish blood donors in 1994 – 2003.
Przegl Epidemiol 2005;59:807–814.
24. Brojer E, Grabarczyk P, Kopacz A, Potępa A, Medyńska
J, Smolarczyk-Wodzyńska J, Łętowska M. HCV genotypes
in Polish blood donors in period 1995-2007. Przegl
Epidemiol 2008;62:163-169.
Received: 15.03.2012
Accepted for publication: 9.07.2012
Adress for correspondence:
Janusz Ślusarczyk, MD, PhD
Department of Public Health
Warsaw Medical University
Banacha str. 1A, building F
02-097 Warsaw
Poland
Tel: +4822. 599 21 80 (or 48 606 807 133)
Fax: +4822. 599 21 81
e-mail: janusz.slusarczyk@wum.edu.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 453 - 458
Problemy zakażeń
Sławomir Majewski, Iwona Rudnicka
CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ W POLSCE
W 2010 ROKU
SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES IN POLAND IN 2010
Klinika Dermatologii i Wenerologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
STRESZCZENIE
CELEM pracy była ocena sytuacji epidemiologicznej chorób przenoszonych drogą płciową w Polsce w 2010 roku.
MATERIAŁ I METODY. Poddano analizie dane o zachorowaniach na kiłę, rzeżączkę, NGU, opryszczkę narządów
płciowych i kłykciny kończyste, pochodzące z rocznych meldunków MZ-14 z poszczególnych województw.
WYNIKI. W 2010 roku zgłoszono 817 zachorowań na wszystkie postaci kiły – o 417 mniej niż w 2009. Były to
572 przypadki kiły nabytej wczesnej - z czego 393 objawowej wczesnej, 227 przypadków kiły późnej i 18 kiły
wrodzonej. Kiłę w czasie ciąży i porodu stwierdzono u 22 kobiet. Najwyższa zapadalność na kiłę – podobnie jak
w latach ubiegłych – była w województwie mazowieckim (4,7/ 100 000 ludności), a najniższa w podkarpackim
(0,24/100 000) przy średniej w kraju 2,14 zachorowań na 100 000 ludności. W 2010 zarejestrowano 274 zachorowania
na rzeżączkę – o 134 mniej w porównaniu z 2009. Najwięcej przypadków zgłoszono w województwie
mazowieckim. Nierzeżączkowe zapalenia cewki moczowej i narządu rodnego rozpoznano u 778 osób. Było to
o 304 przypadki mniej niż w roku poprzednim. Najwyższą zapadalność 19,36 odnotowano w województwie dolnośląskim.
Zgłoszono 602 przypadki kłykcin kończystych, o 602 mniej w porównaniu z rokiem 2009.najwięcej
zachorowań rejestrowano w województwach: mazowieckim, podlaskim, warmińsko-mazurskim. Podobnie jak
w latach ubiegłych najbardziej niekorzystna sytuacja epidemiologiczna pod względem wszystkich rejestrowanych
chorób przenoszonych drogą płciową była w województwie mazowieckim.
WNIOSKI. W 2010 roku nastąpił spadek liczby wszystkich rejestrowanych chorób przenoszonych drogą płciową.
W dalszym ciągu dramatycznie zmniejsza się liczba wykonywanych badań serologicznych w kierunku kiły.
Wskaźniki leczenia epidemiologicznego kiły i rzeżączki od lat są bardzo niskie. Dane epidemiologiczne są
prawdopodobnie niepełne z powodu niezgłaszania zachorowań.
SŁOWA KLUCZOWE: choroby przenoszone drogą płciową, epidemiologia, Polska, rok 2010
ABSTRACT
STUDY AIMED to assess the epidemiology of sexually transmitted diseases in Poland in 2010.
METHODS.We analyzed data on cases of syphilis, gonorrhoea, NGU, genital herpes and genital warts from the
annual reports MZ-14 with individual voivodships.
RESULTS. In 2010, were reported 817 cases of all forms of syphilis –417 fewer then in 2009. There were 572
cases of acquired early syphilis – of which 393 were symptomatic, 227 cases of late syphilis and 18 – congenital
syphilis. Syphilis in pregnancy and childbirth was found in 22 women. The highest incidence of syphilis – as in
pevious years – was in mazowieckie (4.7/ 100, 000 population) and lowest in the podkarpackie (0.24/100, 000
population) with the national average 2.14 cases per 100, 000 population. In 2010 - 274 cases of gonorrhoea
were reported, 134 fewer then in 2009. Most cases were diagnosed in mazowieckie. Nongonococcal urethritis
(NGU) was diagnosed in 778 people – 304 fewer then in previous year. The highest incidence rate was in
dolnośląskie – 19.36 per 100, 000 population. 602 cases of genital warts were reported, 602 less compared to
2009. Most cases were registered in mazowieckie, podlaskie, warmińsko-mazurskie. As in previous years, the
most unfavorable epidemiological situation in all registered STIs was in mazowieckie. In 2010 19% of the total
number of syphilis cases and 47% of the total number of gonorrhea were reported from one clinic in Warsaw.

454 Sławomir Majewski, Iwona Rudnicka
Nr 3
CONCLUSIONS. In 2010 the rate of all registered sexually transmitted infections decreased. The number of
serological tests for syphilis has dramatically dropped. Indicators of epidemiological treatment of syphilis and
gonorrhoea for last years are very low. Case report data are likely to underestimate the true burden of disease in
Poland, because of underreporting of diagnosed cases.
KEY WORDS: sexually transmitted diseases, epidemiology, Poland, 2010
CEL PRACY.
Celem pracy była ocena sytuacji epidemiologicznej
dotyczącej chorób przenoszonych drogą płciową
w Polsce w 2010 roku.
MATERIAŁ I METODY
Analizowano dane o zachorowaniach na kiłę, rzeżączkę,
nierzeżączkowe zapalenia cewki moczowej,
opryszczkę narządów płciowych i kłykciny kończyste
zawarte w meldunkach Mz-14 z poszczególnych województw
z 2010 r.
WYNIKI
KIŁA. W 2010 r. w Polsce zgłoszono 817 zachorowań
na wszystkie postacie kiły, o 417 przypadków
mniej w porównaniu z rokiem 2009. Współczynnik
zapadalności na kiłę w 2010 r. wynosił 2,14 na 100 000
ludności; w 2009 -3,24.
Rozpoznano 572 przypadki kiły nabytej wczesnej,
o 393 mniej niż w 2009 r. Współczynnik zapadalności
w 2010 r. wyniósł 1,49 na 100 000 ludności, podczas
gdy w 2009 r. –2,53.
W 2010r. zgłoszono 393 przypadki kiły objawowej
wczesnej; o 210 mniej niż w roku poprzednim. Wskaźnik
zapadalności wyniósł 1,03 na 100 000 ludności,
w 2009 r. 1,58. Zgłoszono także 179 zachorowań
na kiłę utajoną wczesną (w 2009 r.- 326) Wskaźnik
Tabela I. Liczba zachorowań i zapadalność na 100 000 ludności (według województw) na wszystkie postaci kiły, kiłę
wrodzoną, kiłę wczesną, kiłę wczesną objawową w Polsce w 2010 roku
Table I. Number of cases and incidence per 100 000 population (by voivodeships) on congenital syphilis, early syphilis,
early symptomatic syphilis in Poland in 2010
WOJEWÓDZTWA
KIŁA WSZYSTKIE
POSTACIE /A50-A53/
KIŁA WRODZONA /A50-
-A50.9/
Do 1 r.ż. Ogółem
OGÓŁEM KIŁA WCZESNA /
A51.0-A51.9/
KIŁA OBJAWOWA WCZESNA /A51.0-A51.4/
2009
2010
wsk.na 100 000
ludności
2009
2010
2009
2010
2009
2010
wsk. 2010/ 2009
wsk.na 100 000
ludności
2009
2010
wsk. 2010/ 2009
wsk.na 100 000
ludności
kiła II okr. nawrot
POLSKA 1234 817 2,14 11 13 13 18 965 572 0,59 1,49 603 393 0,65 1,03 144 36,6
1. DOLNOŚLĄSKIE 80 65 2,26 4 2 5 3 45 41 0,9 1,43 21 29 1,4 1,01 10 34,5
2. KUJAWSK0-POMORSKIE 45 51 2,46 - 3 - 3 43 38 0,9 1,84 30 32 1,1 1,55 - -
3. LUBELSKIE 12 17 0,79 1 1 1 1 11 4 0,4 0,19 7 3 0,4 0,14 - -
4. LUBUSKIE 44 12 1,19 - 2 - 2 19 5 0,3 0,49 14 3 0,2 0,29 - -
5. ŁÓDZKIE 68 67 2,64 - - 1 - 63 50 0,8 1,97 43 40 0,9 1,58 2 5,0
6. MAŁOPOLSKIE 151 128 3,87 - - - 3 123 87 0,7 2,63 75 50 0,7 1,51 13 26,0
7. MAZOWIECKIE 464 246 4,70 2 5 2 5 368 164 0,4 3,13 217 112 0,5 2,14 95 84,8
8. OPOLSKIE 2 22 2,14 - - - - - 7 - 0,68 - 1 - 0,09 - -
9. PODKARPACKIE 7 5 0,24 - - - - 5 3 0,6 0,14 4 3 0,8 0,14 - -
10. PODLASKIE 19 19 1,59 - - - - 18 11 0,6 0,93 14 11 0,8 0,93 3 27,3
11. POMORSKIE 37 - - - - - - 35 - - - 23 - - - - -
12. ŚLĄSKIE 163 81 1,75 - - - - 132 70 0,5 1,51 95 50 0,5 1,08 5 10,0
13. ŚWIĘTOKRZYSKIE 9 9 0,71 - - - - 7 5 0,7 0,39 3 2 0,7 0,16 - -
14. WARMIŃSKO-MAZURSKIE 24 12 0,84 1 - 1 1 19 7 0,4 0,49 16 4 0,3 0,28 - -
15. WIELKOPOLSKIE 71 53 1,55 - - - - 52 53 1,1 1,55 23 30 1,3 0,88 8 26,7
16. ZACHODNIO-POMORSKIE 38 30 1,77 3 - 3 - 25 27 1,1 1,59 18 23 1,3 1,36 8 34,8
% kiły nawrot

Nr 3
Choroby przenoszone drogą płciową w Polsce w 2010 roku 455
Tabela II. Liczba zachorowań i zapadalność na 100 000 ludności (według województw) na kiłę utajoną wczesną, kiłę późną
i NGU w Polsce w 2010 roku
Table II. Number of cases and incidence per 100 000 population (by voivodeships) on early latent syphilis, tarda syphilis
and NGU in Poland in 2010
WOJEWÓDZTWA
2009
KIŁA UTAJONA WCZESNA
/A51.5-A51.9/
2010
wsk. 2010/2009
wsk. na 100000
ludnośc
kiła wczesna utajona/
objawowa
2010 leczenie profilaktyczne
2010 leczenie profilaktyczne
/ kiła wczesna objawowa
2009 leczenie profilaktyczne
/ kiła wczesna objawowa
2009
KIŁA PÓŹNA
/A52.0-A53/
2010
wskaźnik
2010/2009
wsk. na 100 000
ludności
2009
NGU
/A56-A56,8/
2010
wsk. na 100 000
ludności
POLSKA 326 179 0,5 0,47 0,46 32 0,08 0,17 256 227 0,9 0,59 1082 778 2,04
1. DOLNOŚLĄSKIE 24 12 0,5 0,42 0,41 4 0,14 - 30 21 0,7 0,73 272 557 19,36
2. KUJAWSKO-POMORSKIE 13 6 0,5 0,29 0,19 6 0,19 0,07 2 10 5,0 0,48 29 12 0,58
3. LUBELSKIE 4 1 0,3 0,05 0,33 4 1,33 0,14 - 12 - 0,56 11 1 0,05
4. LUBUSKIE 5 2 0,4 0,19 0,67 - - 0,21 25 5 0,2 0,49 31 - -
5. ŁÓDZKIE 20 10 0,5 0,39 0,25 3 0,08 0,02 4 17 4,3 0,67 79 25 0,98
6. MAŁOPOLSKIE 48 37 0,8 1,12 0,74 - - 0,05 28 38 1,4 1,15 32 27 0,82
7. MAZOWIECKIE 151 52 0,3 0,99 0,46 - - 0,35 94 77 0,8 1,47 376 50 0,96
8. OPOLSKIE - 6 - 0,58 6,00 - - - 2 15 7,5 1,46 - - -
9. PODKARPACKIE 1 - - - - - - - 2 2 1,0 0,09 24 20 0,95
10. PODLASKIE 4 - - - - - - - 1 8 8,0 0,67 24 17 1,43
11. POMORSKIE 12 - - - - - - - 2 - - - - - -
12. ŚLĄSKIE 37 20 0,5 0,43 0,40 4 0,08 0,01 31 11 0,4 0,24 147 21 0,45
13. ŚWIĘTOKRZYSKIE 4 3 0,8 0,24 1,50 4 2,00 3,00 2 4 2,0 0,32 6 5 0,39
14. WARMIŃSKO-MAZURSKIE 3 3 1,0 0,21 0,75 - - 0,06 4 4 1,0 0,28 10 16 1,12
15. WIELKOPOLSKIE 29 23 0,8 0,67 0,77 - - 0,26 19 - - - 5 10 0,29
16. ZACHODNIO-POMORSKIE 7 4 0,6 0,24 0,17 7 0,30 - 10 3 0,3 0,18 36 17 1,00
zapadalności na kiłę utajoną wczesną wyniósł 0,47,
a w 2009 r. - 0,95.
Kiłę późną stwierdzono u 227 osób (w 2009 - 256).
Wskaźnik zapadalności wyniósł 0,59, podczas gdy
w 2009 r. – 0,67(tab.I, tab.II).
Zgłoszono 18 zachorowań na kiłę wrodzoną (5
w mazowieckim; po 3 w dolnośląskim, kujawsko-pomorskim,
małopolskim ; 2 w lubuskim; po 1 w lubelskim
i warmińsko-mazurskim). W roku poprzednim
rozpoznano kiłę wrodzoną u 13 dzieci, a w 2008 nie
zgłoszono ani jednego zachorowania. Kiłę w czasie
ciąży lub porodu stwierdzono w 2010 r. u 22 kobiet,
w 2009 r. u 69.
Wskaźnik natychmiastowego (epidemiologicznego)
leczenia kiły u tzw. kontaktów wyniósł 0,08; w 2009 r.
- 0,17.
RZEŻĄCZKA. W 2010 r. zgłoszono 274 przypadki
rzeżączki o 134 mniej w porównaniu z 2009 r. Wskaźnik
zapadalności wyniósł 0,72 na 100 000 ludności,
a wskaźnik natychmiastowego leczenia kontaktów
rzeżączki 0,09.
Nierzeżączkowe zakażenia cewki
moczowej i narządu rodnego (NGU)
rozpoznano u 778 osób. Było to o 304 przypadki mniej
niż w 2009 r. Wskaźnik zapadalności wyniósł 2,04 na
100 000 ludności, w 2009r. – 2,84 (tab.II).
KŁYKCINY. W 2010 r. zgłoszono 602 przypadki
kłykcin kończystych, o 602 czyli 50% mniej w porównaniu
z rokiem poprzednim. Wskaźnik zapadalności
wyniósł 1,58 na 100 000 ludności, w 2009 r. – 3,16
(tab.III).
OPRYSZCZKA. Zgłoszono 139 zachorowań na
opryszczkę narządów płciowych, to jest 4,5 x mniej niż
w 2009 r. Wskaźnik zapadalności wyniósł 0,36 na 100
000 ludności, w 2009- 1,63 (tab.III).
Sytuacja epidemiologiczna w poszczególnych województwach
różniła się. Z województwa pomorskiego
nie otrzymano informacji o zachorowaniach na choroby
przenoszone drogą płciową.
Najwyższa zapadalność na kiłę - tak jak w latach
ubiegłych – była w województwie: mazowieckim – 4,7
na 100 000 ludności (ponad 2,2 x wyższa od średniej zapadalności
w kraju, mimo że liczba zachorowań spadła
nieomal o połowę). Powyżej średniej w kraju była też
zapadalność w województwach: małopolskim – 3,87;
łódzkim – 2,64; kujawsko-pomorskim - 2,46; dolnośląskim
- 2,26. Najniższe współczynniki zapadalności
na kiłę odnotowano w województwach: podkarpackim
- 0,24; świętokrzyskim – 0,71. Najwyższy współczyn-

456 Sławomir Majewski, Iwona Rudnicka
Nr 3
Tabela III. Rzeżączka, kłykciny kończyste i opryszczka narządów płciowych w Polsce w 2010 roku. Liczba zachorowań
i zapadalność na 100 000 ludności (według województw)
Table III. Gonorrhoea, condylomara acuminate and genital herpes in Poland in 2010. Number of cases and incidence per
100 000 population (by voivodeships)
WOJEWÓDZTWA
2009
RZEŻĄCZKA /A-54/
2010
2010/ 2009
wsk.na 100 000
ludności
2010 leczenie profila-
-ktyczne
2010 eczenie profila-
-ktyczne/rzeżączka
2009 leczenie profila-
-ktyczne/rzeżączka
HOSPITALI-
ZACJA
KIŁA
RZEŻĄCZKA
Kłykciny kończyste
2009
2010
wsk.na 100 000
ludności
Opryszczka narządów
płciowych
POLSKA 408 274 0,7 0,72 24 0,09 0,06 160 5 1204 602 1,58 620 139 0,36
1. DOLNOŚLĄSKIE 14 10 0,7 0,35 - - - - - 15 14 0,49 - 3 0,10
2. KUJAWSKO-POMORSKIE 50 33 0,7 1,59 3 0,09 0,10 - - 69 3 0,14 25 - -
3. LUBELSKIE 4 5 1,3 0,23 - - 0,25 - - 4 - - - - -
4. LUBUSKIE 15 6 0,4 0,59 - - 0,06 4 - 31 - - 19 - -
5. ŁÓDZKIE 24 24 1,0 0,95 1 0,04 - 10 3 18 10 0,39 11 4 0,16
6. MAŁOPOLSKIE 12 7 0,6 0,21 - - - 38 - 76 73 2,21 15 12 0,36
7. MAZOWIECKIE 224 143 0,6 2,73 17 0,12 0,06 14 - 792 316 6,04 510 78 1,49
8. OPOLSKIE 1 - - - - - - - - - - - - - -
9. PODKARPACKIE 1 2 2,0 0,09 - - - - - 29 - - 9 - -
10. PODLASKIE 5 5 1,0 0,42 - - - 12 - 30 42 3,53 2 1 0,08
11. POMORSKIE 13 - - - - - - - - - - - - - -
12. ŚLĄSKIE 19 11 0,6 0,24 2 0,18 0,05 18 1 58 78 1,68 11 12 0,26
13. ŚWIĘTOKRZYSKIE 3 12 4,0 0,95 - - 0,33 9 - 5 5 0,39 - 3 0,24
14. WARMIŃSKO-MAZURSKIE 5 3 0,6 0,21 - - - 1 - 56 45 3,15 17 26 1,82
15. WIELKOPOLSKIE 13 9 0,7 0,26 1 0,11 - 51 1 13 12 0,35 - - -
16. ZACHODNIO-POMORSKIE 5 4 0,8 0,24 - - - 3 - 8 4 0,24 1 - -
2009
2010
wsk.na 100 000
ludności
nik zapadalności na kiłę wczesną ogółem - podobnie
jak w roku ubiegłym- stwierdzono w województwie:
mazowieckim – 3,13 (w 2009 – 7,07). Wyższa niż
w kraju była także zapadalność w województwach:
małopolskim – 2,63; łódzkim – 1,97; kujawsko-pomorskim
– 1,84; zachodnio-pomorskim; wielkopolskim
i śląskim. W tych samych województwach była też
najwyższa zapadalność na kiłę wczesną objawową: w
mazowieckim 2,14 (2x wyższa od średniej w kraju);
łódzkim – 1,58; małopolskim – 1,51. Najkorzystniejsza
sytuacja epidemiologiczna pod względem kiły wczesnej
ogółem i wczesnej objawowej była w województwach:
podkarpackim i lubelskim.
Wzrost zachorowań na kiłę wczesną wystąpił w 2
województwach: wielkopolskim i zachodnio-pomorskim.
W pozostałych województwach obserwowano
spadek zachorowań, który był najwyraźniejszy w woj.
lubuskim, lubelskim, mazowieckim i warmińsko-mazurskim.
Liczba zachorowań na kiłę wczesną utajoną
w porównaniu z 2009 rokiem nie zmieniła się w woj.
woj.: warmińsko-mazurskim, a w opolskim, podkarpackim,
podlaskim nie zgłoszono żadnego przypadku.
W pozostałych województwach odnotowano spadek
zachorowań na kiłę utajoną wczesną, największy w mazowieckim
i lubuskim.
Wskaźniki zapadalności na kiłę późną były najwyższe
w województwach: mazowieckim – 1,47 (2,5x
wyższy od średniej w kraju); opolskim - 1,46 i małopolskim
– 1,15. Spadek zachorowań na kiłę późną stwierdzono
w woj. dolnośląskim, lubuskim, mazowieckim,
śląskim, i zachodnio-pomorskim. W woj. podkarpackim
i warmińsko-mazurskim sytuacja epidemiologiczna
nie zmieniła się. W wielkopolskim nie zgłoszono ani
jednego zachorowania. W pozostałych województwach
obserwowano wzrost zachorowań na kiłę późną, największy
w lubelskim, podlaskim i opolskim.
Zapadalność na rzeżączkę była najwyższa w województwach:
mazowieckim – 2,73 (3,8x wyższa od średniej
w kraju); kujawsko-pomorskim – 1,59 i łódzkim
i świętokrzyskim po 0,95. W pozostałych województwach
zapadalność na rzeżączkę była niższa niż średnia
w kraju. Do największego pogorszenia sytuacji doszło
w woj. świętokrzyskim. W opolskim nie zgłoszono ani
jednego zachorowania.
Najwyższy współczynnik zapadalności na NGU,
podobnie jak w latach ubiegłych, odnotowano w województwie
dolnośląskim – 19,36 (9,5x wyższy od
średniej w kraju). W pozostałych województwach liczba
zachorowań na 100 000 ludności była niższa od średniej
krajowej. Największy wzrost zachorowań w porównaniu
z 2009 rokiem był w woj. dolnośląskim(tab.IV).
Wskaźnik zapadalności na kłykciny kończyste był
wyższy od średniej w kraju (1,58) w województwach:
mazowieckim – 6,04; podlaskim – 3,53; warmińsko-

Nr 3
Choroby przenoszone drogą płciową w Polsce w 2010 roku 457
Tabela IV. Zachorowania na choroby przenoszone drogą płciową w Polsce w 2010 roku
Table IV. Sexually transmitted diseases In Poland in 2010
WOJEWÓDZTWA
2009
KIŁA WSZYSTKIE
POSTACIE
/A50-A53/
2010
wsk. na 100 000
ludności
2009
RZEŻĄCZKA
/A54/
2010
wsk. na 100 000
ludności
2009
NGU
/A56 - A56.8/
2010
wsk. na 100 000
ludności
KŁYKCINY KOŃCZYSTE
/A 63.0/
2009
2010
wsk. na 100 000
ludności
OPRYSZCZKA NARZĄ-
DÓW PŁCIOWYCH
/A60-A60.9/
POLSKA 1234 817 2,14 408 274 0,72 1082 778 2,04 1204 602 1,58 620 139 0,36
1. DOLNOŚLĄSKIE 80 65 2,26 14 10 0,35 272 557 19,36 15 14 0,49 - 3 0,10
2. KUJAWSKO-POMORSKIE 45 51 2,46 50 33 1,59 29 12 0,58 69 3 0,14 25 - -
3. LUBELSKIE 12 17 0,79 4 5 0,23 11 1 0,05 4 - - - - -
4. LUBUSKIE 44 12 1,19 15 6 0,59 31 - - 31 - - 19 - -
5. ŁÓDZKIE 68 67 2,64 24 24 0,95 79 25 0,98 18 10 0,39 11 4 0,16
6. MAŁOPOLSKIE 151 128 3,87 12 7 0,21 32 27 0,82 76 73 2,21 15 12 0,36
7. MAZOWIECKIE 464 246 4,70 224 143 2,73 376 50 0,96 792 316 6,04 510 78 1,49
8. OPOLSKIE 2 22 2,14 1 - - - - - - - - - - -
9. PODKARPACKIE 7 5 0,24 1 2 0,09 24 20 0,95 29 - - 9 - -
10. PODLASKIE 19 19 1,59 5 5 0,42 24 17 1,43 30 42 3,53 2 1 0,08
11. POMORSKIE 37 - - 13 - - - - - - - - - - -
12. ŚLĄSKIE 163 81 1,75 19 11 0,24 147 21 0,45 58 78 1,68 11 12 0,26
13. ŚWIĘTOKRZYSKIE 9 9 0,71 3 12 0,95 6 5 0,39 5 5 0,39 - 3 0,24
14. WARMIŃSKO-MAZURSKIE 24 12 0,84 5 3 0,21 10 16 1,12 56 45 3,15 17 26 1,82
15. WIELKOPOLSKIE 71 53 1,55 13 9 0,26 5 10 0,29 13 12 0,35 - - -
16. ZACHODNIO-POMORSKIE 38 30 1,77 5 4 0,24 36 17 1,00 8 4 0,24 1 - -
2009
2010
wsk. na 100 000
ludności
-mazurskim – 3,15; małopolskim i śląskim. W woj.
lubelskim, lubuskim, opolskim, podkarpackim nie
zgłoszono żadnego przypadku. Wzrost liczby zachorowań
odnotowano w woj.woj.: podlaskim, śląskim
i wielkopolskim, a w pozostałych województwach
zanotowano spadek (tab.IV).
Zapadalność na opryszczkę narządów płciowych
najwyższa była w województwach: mazowieckim –
1,49 i warmińsko-mazurskim - 1,82 i małopolskim
– 0,36. W pozostałych województwach zapadalność
na 100 000 była niższa od średniej w kraju. W województwach
kujawsko-pomorskim, lubelskim, lubuskim,
opolskim, podkarpackim, wielkopolskim i zachodnio-
-pomorskim nie zgłoszono ani jednego przypadku
opryszczki (tab.IV).
W 2010 roku - podobnie jak w latach ubiegłych
- najbardziej niekorzystna sytuacja epidemiologiczna
pod względem wszystkich rejestrowanych chorób
przenoszonych drogą płciową była w województwie
mazowieckim.
WNIOSKI
W 2010 roku w Polsce nastąpiły zmiany w sytuacji
epidemiologicznej chorób przenoszonych drogą
płciową. Po istotnym wzroście zachorowań w 2009 na
kiłę o 36%, na rzeżączkę o 35%, na kłykciny kończyste
o 41% i na opryszczkę narządów płciowych o 31,3%,
nastąpił spadek rejestrowanych przypadków wszystkich
- poza kiłą wrodzoną - chorób przenoszonych drogą
płciową. Zachorowań na kiłę i rzeżączkę zgłoszono
o 33% mniej, na kłykciny kończyste o 50% mniej.
Nadal spada liczba wykonywanych badań serologicznych
w kierunku kiły. W pionie skórno-wenerologicznym
w 2010 roku zbadano 131 910 próbek krwi,
co stanowi zaledwie 2% badań sprzed 10 lat. Ma to
bezpośredni wpływ na rozpoznawanie kiły utajonej
wczesnej i późnej, którą diagnozuje się na podstawie
wyników badań krwi. Niedostateczne rozpoznawanie
kiły utajonej związane jest także z ograniczeniem wykonywania
badań przesiewowych w kierunku kiły do
badania krwiodawców i kobiet ciężarnych.
Nie wszyscy lekarze dopełniają ustawowego
obowiązku zgłaszania zachorowań. Dlatego też dane
o zachorowaniach są niepełne. W przypadku rzeżączki
47%, a w przypadku kiły 19% wszystkich zgłoszeń pochodzi
z poradni działającej przy Klinice Dermatologii
i Wenerologii w Warszawie.
Wskaźniki leczenia profilaktycznego kiły i rzeżączki
od lat są bardzo niskie. Pacjenci nie ujawniają partnerów
seksualnych i nie informują ich o konieczności
zgłoszenia się do lekarza.
Niekorzystny wpływ na sytuację epidemiologiczną
ma, trwający od lat, brak środków na prowadzenie
badań profilaktycznych i działań edukacyjnych, niski

458 Sławomir Majewski, Iwona Rudnicka
Nr 3
poziom świadomości zdrowotnej w polskim społeczeństwie,
łatwy dostęp do usług seksualnych oraz zła
sytuacja epidemiologiczna w krajach za wschodnią
granicą, gdzie wskaźniki zapadalności przewyższają
wielokrotnie wskaźniki notowane w Polsce.
Od 1 stycznia 2009 roku obowiązuje Ustawa o zapobieganiu
i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych
u ludzi z 5 grudnia 2008 (Dz. U. Nr 234, poz.1570) ,
która przywróciła bezpłatne diagnozowanie, leczenie
wraz z podawaniem leków, kontrolę po leczeniu dla
wszystkich chorych na kiłę i rzeżączkę – również nieubezpieczonych.
Polityka Państwa dotycząca zwalczania chorób
przenoszonych drogą płciową powinna uwzględnić
ich społeczny charakter i zapewnić środki finansowe
konieczne do badań profilaktycznych i działań edukacyjnych.
Jest to ważne również ze względu na stały
wzrost w Polsce liczby osób zakażonych HIV w wyniku
kontaktów płciowych oraz fakt, że objawy „klasycznych”
chorób wenerycznych wielokrotnie zwiększają
zakaźność HIV.
Otrzymano: 26.06.2012 r.
Zaakceptowano do druku: 6.07.2012 r.
Adres do korespondencji:
Prof. dr hab.med. Sławomir Majewski
Dr n.med. Iwona Rudnicka
Klinika Dermatologii i Wenerologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Koszykowa 82 a
02-008 Warszawa
Tel. 22 502 13 13
E-mail: irudnicka@op.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 459 - 464
Szczepionki i szczepienia
Dorota Mrożek-Budzyn 1,2 , AgnieszkaKiełtyka 1 , Renata Majewska 1 , Małgorzata Augustyniak 1
WPŁYW SZCZEPIEŃ PRZECIWKO ROTAWIRUSOM NA WYSTĘPOWANIE
INFEKCJI JELITOWYCH U DZIECI - METODYKA ORAZ WYNIKI BADANIA
PILOTAŻOWEGO
THE INFLUENCE OF ROTAVIRUS VACCINATIONS ON THE RISK
OF GASTROINTESTINAL INFECTIONS IN CHILDREN.
METHODS AND PRELIMINARY RESULTS
1
Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej, Uniwersytet Jagielloński - Collegium
Medicum
2
Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Myślenicach
STRESZCZENIE
Ostra biegunka w okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym stanowi poważny problem epidemiologiczny i terapeutyczny.
W Polsce szczepienia przeciwko zakażeniom rotawirusowym wprowadzono do programu szczepień
ochronnych w 2007 roku jako zalecane.
Cel badania. Celem badania jest określenie skuteczności klinicznej szczepień przeciwko rotawirusom
w zapobieganiu przypadkom infekcji jelitowych o etiologii rotawirusowej wymagających hospitalizacji oraz
ustalenie wpływu szczepień przeciwko rotawirusom na występowanie infekcji jelitowych leczonych ambulatoryjnie.
Ponadto określenie częstości występowania niepożądanych odczynów poszczepiennych, ze szczególnym
uwzględnieniem związku szczepienia z wystąpieniem wgłobienia jelita oraz w odniesieniu do wymienionych
powyżej celów porównanie działania szczepionki Rotarix i RotaTeq.
Materiał i metody. Do realizacji wyznaczonych celów zaplanowano badanie retrospektywne kohortowe.
W pracy przedstawiono metodykę badania oraz wyniki analizy przeprowadzonej na podstawie danych pochodzących
z badania pilotażowego. Badaniem objęte są dzieci z województwa małopolskiego, zaszczepione przeciwko
rotawirusom w latach 2007 i 2008 oraz dzieci nieszczepione z odpowiednio dobranej kohorty kontrolnej.
Badanie pilotażowe przeprowadzono w roku 2011.
Wyniki. W badanej grupie było 146 dzieci (74 szczepionych przeciwko rotawirusom i 72 nieszczepio nych).
Analiza statystyczna danych z badania pilotażowego wykazała, że dzieci szczepione przeciwko rotawirusom
mają o 40% niższe ryzyko zachorowania na infekcję jelitową w porównaniu do nieszczepionych rówieśników.
Jednak zależność ta przy badanej liczebności dzieci nie była istotna statystycznie (95% przedział ufności wynosił
od 0,27 do 1,30).
Wnioski. Wstępne wyniki badania wskazują na pewną skuteczność szczepień przeciwko rotawirusom w odniesieniu
do zmniejszenia ryzyka wystąpienia zakażeń jelitowych u dzieci do lat dwóch, jednak nie dostarczają wystarczających
dowodów na formułowanie wiążących wniosków w tym zakresie. Badanie jest kontynuowane i należy mieć
nadzieję, że większa grupa poddana obserwacji pozwoli na osiągnięcie zakładanych celów badawczych.
SŁOWA KLUCZOWE: zakażenia jelitowe u dzieci, szczepienia przeciwko rotawirusom, badanie retrospektywne
kohortowe
ABSTRACT
The gastrointestinal infection in infants are the significant health and epidemiological issue. The voluntary rotavirus
vaccines was included to Polish vaccination schedule in 2007.
Aim of the study. Aim of the study was the assessment of rotaviruses vaccines effectiveness in prevention of
rotavirus gastrointestinal infections requiring hospitalization and the influence of these vaccinations on the risk

460 Dorota Mrożek-Budzyn, Agnieszka Kiełtyka i inni
Nr 3
of gastrointestinal outpatient infections. The additional aim of the study was determine the incidence of adverse
events following immunization caused by rotavirus vaccinations and comparison of both vaccines – Rotarix and
RotaTeq with respect to the mentioned objectives.
Materials and methods. The retrospective cohort study was designed to achieve the aims of study. The
study cohort included infants from Malopolska Voivodeship vaccinated with rotavirus vaccine in 2007-2008 and
eligible matched unvaccinated children. The preliminary study was conducted in 2011.
Results. The cohort study included 74 vaccinated and 74 unvaccinated infants. The preliminary analysis revealed
that infants vaccinated against rotavirus had 40% lower risk to be affected by gastrointestinal infections
in comparison to unvaccinated children. Nevertheless the results were not statistically significant owing to the
scarce number of infants in pilot study group (95% CI: 0,27 - 1,30).
Conclusion. The preliminary results indicates, that the rotavirus vaccines have the positive influence on the
decrease risk of gastrointestinal infections in children up to 2 years of years but the evidence is not sufficient
yet, to be conclusive. The ongoing survey is given the possibility to gain the bigger cohort under study and to
attain the presumed objectives.
KEY WORDS: viral gastrointestinal infections in children, vaccination against rotavirus, retrospective cohort
study
WPROWADZENIE
Ostra biegunka w okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym
stanowi poważny problem epidemiologiczny
i terapeutyczny. W codziennej praktyce
lekarskiej stanowi drugą co do częstości przyczynę
zgłaszania się z dzieckiem do lekarza (1). Szacuje się,
że 39 % zgonów dzieci do lat 5 na świecie jest związane
z biegunkami. Ze względu na dostęp do prawidłowej
terapii nawadniającej umieralność z powodu biegunki
rotawirusowej w Europie nie jest wysoka i nie przekracza
200 zgonów rocznie (2). Głównym czynnikiem
etiologicznym zakaźnych biegunek u dzieci są obecnie
zakażenia rotawirusowe. Rotawirusy są także częstą
przyczyną zakażeń szpitalnych. Ocenia się roczną liczbę
osób hospitalizowanych w Europie z powodu zakażeń
rotawirusami na około 50.000, liczbę wizyt w ambulatoriach
na 700.000 (3). Czas trwania hospitalizacji
w przypadku zakażeń nabytych poza szpitalem wynosi
w państwach Europy Zachodniej 2,5 - 5 dni, natomiast
szpitalne zakażenia rotawirusowe przedłużają hospitalizację
średnio o 4,5 dnia.
W związku z poważnymi problemami zdrowotnymi
i społeczno-ekonomicznymi, które są powodowane
przez rotawirusy duże nadzieje są wiązane z możliwością
stosowania szczepień przeciwko tym zakażeniom
(4,5). Mimo, iż żywe atenuowane preparaty szczepionkowe
są dostępne od kilku lat, dotychczas niewiele
państw wprowadziło je do zalecanych programów
szczepień. W państwach, w których wdrożono masowe
szczepienia niemowląt wykazano już w pierwszych
latach po ich wprowadzeniu poprawę sytuacji epidemiologicznej
rotawirusowych infekcji jelitowych
u najmłodszych dzieci (6). Obserwowany pozytywny
efekt epidemiologiczny szczepień był na tyle znaczący,
iż wskazuje na istnienie odporności zbiorowiskowej,
dającej dodatkową ochronę dzieciom starszym, które nie
mogły być szczepione (7). Odporność zbiorowiskowa
zmniejsza szanse zachorowania osoby nieuodpornionej
w wyniku wzrostu proporcji osób uodpornionych
w danej populacji . Jednak sytuacja nie jest taka jednoznaczna,
ponieważ w badaniach eksperymentalnych
wykazano istotne różnice skuteczności tego samego
preparatu szczepionkowego w zależności od państwa,
w którym prowadzono badania kliniczne (8). Ponadto
dostępne preparaty istotnie różnią się między sobą
swoim składem oraz schematami szczepień (9). Dlatego
jeżeli nawet ten sam preparat może charakteryzować się
zmienną skutecznością w zależności od szczepionej populacji,
to tym bardziej istotnych różnic w tym zakresie
można oczekiwać w przypadku zastosowania szczepionek
dwóch różnych producentów. Ponadto pojawia się
pytanie czy przy zmianie występujących genotypów rotawirusów
należy oczekiwać takiej samej skuteczności
szczepień na danym terenie wraz z upływem czasu (10).
Przytoczone powyżej dane oraz niezbyt długa historia
szczepień przeciwko rotawirusom, (nie pozwalająca na
razie na wyjaśnienie wszystkich kwestii dotyczących
skuteczności i bezpieczeństwa szczepionek), budzą
uzasadnione wątpliwości wśród lekarzy i rodziców
dzieci, co do podjęcia decyzji o szczepieniu dziecka
oraz wyboru właściwego preparatu. Sytuacje takie mają
miejsce w Polsce, ponieważ szczepienia przeciwko
rotawirusom są zalecane, a nie obowiązujące i lekarz
kwalifikujący do szczepienia wraz z rodzicami dziecka
musi zdecydować o wyborze właściwego preparatu
szczepionkowego, którego koszt pokrywają rodzice.
Celem badania jest:
1. Określenie skuteczności klinicznej szczepień przeciwko
rotawirusom w zapobieganiu przypadkom

Nr 3
Szczepienia przeciwko rotawirusom a infekcje jelitowe u dzieci 461
infekcji jelitowych o etiologii rotawirusowej wymagających
hospitalizacji.
2. Ustalenie wpływu szczepień przeciwko rotawirusom
na występowanie infekcji jelitowych leczonych
ambulatoryjnie.
3. Określenie częstości występowania niepożądanych
odczynów poszczepiennych, ze szczególnym
uwzględnieniem związku szczepienia z wystąpieniem
wgłobienia jelita.
4. W odniesieniu do wymienionych powyżej celów
porównanie działania szczepionki Rotarix i RotaTeq.
MATERIAŁ I METODY
Do realizacji zakładanych celów wybrano epidemiologiczne
badanie obserwacyjne – retrospektywne
kohortowe.
Badanie objęło dzieci z terenu województwa małopolskiego.
Kryterium kwalifikacji do kohorty eksponowanej
jest fakt zaszczepienia według schematu podstawowego
przeciwko rotawirusom. Badaniem objęte
są dzieci zaszczepione w latach 2007 i 2008, których
rodzice wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniu.
Kohorta kontrolna jest tak dobrana, aby dzieci jak
najmniej różniły się od kohorty dzieci szczepionych,
z wyjątkiem rozpatrywanej ekspozycji. Wybór kohorty
kontrolnej odbywa się w tych samych poradniach,
w których znajduje się dokumentacja dzieci szczepionych
przeciwko rotawirusom. Do kohorty kontrolnej
włączone są dzieci niezaszczepione przeciwko rotawirusom,
ale szczepione przeciwko innym chorobom
przewidzianym w obowiązkowym kalendarzu szczepień
(wykluczono dzieci nieszczepione lub szczepione z dużym
opóźnieniem). Każdemu dziecku szczepionemu
przeciwko rotawirusom przyporządkowane jest dziecko,
które włączone jest do kohorty kontrolnej (tej samej
płci, w najbardziej zbliżonym wieku, objęte podstawową
opieką medyczną w tej samej poradni co dziecko
z kohorty eksponowanej). Cała kohorta obejmuje taką
samą liczbę dzieci szczepionych i niezaszczepionych
przeciwko rotawirusom.
Rekrutacja dzieci do badania odbywła się przy
współpracy lekarzy z podstawowej opieki zdrowotnej
(poz), którzy są w posiadaniu dokumentacji medycznej
dzieci zaszczepionych przeciwko rotawirusom.
Szczepienia mogą być wykonane w innych punktach
szczepień (np. w poradni konsultacyjnej szczepień), ale
karta uodpornienia oraz pozostała dokumentacja medyczna
dotycząca okresu obserwacji kohorty powinna
znajdować się w poz.
Retrospektywna obserwacja dzieci zaszczepionych
obejmuje okres od urodzenia do 3 lat od zakończenia
pełnego cyklu szczepienia podstawowego przeciwko
rotawirusom. Dzieci niezaszczepione mają wyznaczony
odpowiednio taki sam okres obserwacji co dzieci
zaszczepione, tak aby długość obserwacji była w obu
przypadkach jednakowa.
Większość potrzebnych informacji była zbierana
na podstawie kwestionariusza w poradniach, w których
odbywa się rekrutacja dzieci do badanej kohorty. Dane
dotyczące przebytych szczepień (rodzaj szczepionki,
daty szczepienia), które są przedmiotem badania oraz
występowanie infekcji jelitowych u dzieci pochodziły
z dokumentacji medycznej będącej w posiadaniu
lekarzy poz. Dane dotyczące porad ambulatoryjnych
obejmowały wszystkie epizody zakażeń jelitowych
w analizowanym okresie, z zaznaczeniem daty zgłoszenia
się dziecka do poradni. Pozwala to na określenie
wpływu szczepień przeciwko rotawirusom na występowanie
infekcji w zależności od czasu, który upłynął
od szczepienia podstawowego. W poz nie wykonuje
się rutynowych badań w kierunku ustalenia czynnika
etiologicznego ostrych infekcji jelitowych. Stąd nie jest
możliwe na podstawie dostępnych danych określenie
skuteczności klinicznej szczepień przeciwko rotawirusom
wyłącznie w odniesieniu do infekcji o tej etiologii,
ale ich wpływu na występowanie zakażeń jelitowych
ogółem, niezależnie od czynnika etiologicznego. Natomiast
dane dotyczące przypadków hospitalizowanych
(częściej z potwierdzonym czynnikiem etiologicznym)
pozwolą na ustalenie skuteczności klinicznej szczepień
przeciwko rotawirusom w zapobieganiu najcięższym
przypadkom biegunki o tej etiologii, wymagających
leczenia szpitalnego.
Dane o dzieciach hospitalizowanych z powodu
infekcji jelitowych są zbierane w poz, gdzie z reguły
dostarczana jest przez rodziców karta informacyjna leczenia
szpitalnego. Dodatkowo sprawdzone są rejestry
szpitalne, czy dzieci z badanej kohorty były hospitalizowane
z powodu biegunki w analizowanym okresie lub
czy biegunka wystąpiła jako zakażenie szpitalne (data
hospitalizacji, potwierdzony czynnik etiologiczny).
Poza wymienionymi powyżej podstawowymi
informacjami, zbierane są również dane dotyczące
niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) po
szczepieniu przeciwko rotawirusom z uwzględnieniem
nazwy zastosowanej szczepionki, dane o stanie zdrowia
dziecka z okresu, gdy podejmowane były decyzje
o szczepieniach (czas trwania ciąży, masa urodzeniowa,
wady rozwojowe, choroby neurologiczne, alergia
pokarmowa), a także wykształcenie, wiek matki, gdy
urodziło się dziecko, liczba rodzeństwa, dane osobowe
dziecka pozwalające na jego identyfikację w rejestrach
zakładów opieki medycznej.
Analiza statystyczna. Różnice między porównywanymi
grupami dotyczące zmiennych jakościowych
oceniono za pomocą testu c 2 , a w przypadku małych
liczebności - testu dokładnego Fishera. Do oceny różnic
w przy padku zmiennych ilościowych zastosowano test

462 Dorota Mrożek-Budzyn, Agnieszka Kiełtyka i inni
Nr 3
Wilcoxona dla par wiązanych. Do oceny wpływu szczepień
przeciwko rotawirusom na występowanie biegunki
u dzieci zastosowano regresję logistyczną (występowanie
biegunki) oraz regresję Poissona (liczba zakażeń).
WYNIKI WSTĘPNE
Badanie pilotażowe przeprowadzono w roku 2011.
W badanej grupie było 146 dzieci (74 szczepionych
przeciwko rotawirusom i 72 nieszczepio nych). Różnica
w liczebności grupy eksponowanej i nieeksponowanej
wynikła z tego, iż kilka matek wypełniło wprawdzie
ankietę, natomiast nie podpisało zgody na przetwarzanie
danych, dlatego dane dotyczące tych dzieci musiały być
usunięte z analizy.
W tabeli I przedstawiono charakterystykę badanej
grupy. Prawdopodobieństwo zaszczepienia dziecka rośnie
wraz z wykształceniem rodziców. W grupie dzieci
zaszczepionych wykształcenie wyższe lub licencjat
deklarowało 59,5% matek i 41,4% ojców. Odpowiednie
odsetki dla dzieci nieszczepionych to 36,6 i 19,7%.
Powyższa różnica może wpływać na wynik badania,
gdyż wykształcenie jest związane z różnicami w stylu
życia, które mogą się przekładać na prawdopodobieństwo
zakażeń zarówno bakteryjnych jak i wirusowych.
Wśród dzieci zaszczepionych wzrastało też znacznie
prawdopodobieństwo zaszczepienia rodzeństwa.
Większość, bo 86,5% szczepionych dzieci otrzymała
preparat Rotarix, z czego 82,4% przyjęło wymagane
dwie dawki. Dzieci szczepionych preparatem Rotateq
było tylko dziewięcioro, z czego jedno przyjęło tylko
dwie dawki z wymaganych w tym przypadku trzech
dawek. W dalszym badaniu, przy zdecydowanie większej
liczbie uczestników będzie możliwe oszacowanie
wpływu poszczególnych szczepionek i ocena wpływu
nieukończonego cyklu szczepień. W bieżącej analizie
uwzględniono jedynie dzieci zaszczepione pełnym
schematem szczepienia podstawowego. W badanej
populacji stwierdzono 1 przypadek NOP po szczepieniu
przeciw rotawirusom. Objaw ten to gorączka
38 o C, która wystąpiła po zastosowaniu drugiej dawki
szczepionki Rotateq.
Wśród badanych dzieci 36 ma potwierdzone w dokumentacji
medycznej leczenie infekcji jelitowej. Na
41 epizodów infekcji jelitowych jedynie w pięciu przypadkach
potwierdzono czynnik etiologiczny – w dwóch
przypadkach były to rotawirusy, w pozostałych Salmonella,
E. coli i Klebsiella.
Tabela I Charakterystyka badanej kohorty z podziałem na dzieci szczepione przeciwko rotawirusom i nieszczepione
Table I Characteristics of participants stratyfied by children vaccinated and unvaccinated against rotavirus
Zmienne
dzieci
nieszczepione
szczepione
p
N % N %
płeć chłopcy 39 54.2% 41 55.4%
dziewczynki 33 45.8% 33 44.6%
ns
zamieszkanie wieś 45 62.5% 38 51.4%
małe miasto 26 36.1% 34 45.9%
ns
duże miasto 1 1.4% 2 2.7%
rodzaj ciąży pojedyncza 71 98.6% 74 100.0%
mnoga 1 1.4% 0 0.0%
ns
wykształcenie matki zawodowe 13 18.3% 8 11.3%
średnie/pomaturalne 32 45.1% 21 29.6%
0.027
licencjat/wyższe 26 36.6% 42 59.2%
wykształcenie ojca podstawowe 2 2.8% 1 1.4%
zawodowe 30 42.3% 15 21.4%
średnie/pomaturalne 25 35.2% 25 35.7%
0.005*
licencjat/wyższe 14 19.7% 29 41.4%
inne dzieci w tym samym gospodarstwie domowym. 47 65.3% 43 60.6% ns
liczba dzieci mieszkających z badanym
1 34 72.3% 36 83.7%
dzieckiem w jednym domu/mieszkaniu
2 9 19.1% 4 9.3%
3 3 6.4% 3 7.0%
ns
4 1 2.1% 0 0.0%
rodzeństwo szczepione przeciw rotawirusom
tak 2 4.4% 13 31.0%
nie 43 95.6% 29 69.0%
0.001
brak rodzeństwa 27 29
* wykształcenie zawodowe i podstawowe potraktowano łącznie

Nr 3
Szczepienia przeciwko rotawirusom a infekcje jelitowe u dzieci 463
Wśród czterech przypadków infekcji jelitowych,
które zakwalifikowano jako zakażenia szpitalne jeden
wywołany był przez rotawirusy (u dziecka szczepionego
przeciwko rotawirusom), natomiast brak informacji
o etiologii pozostałych przypadków.
Analiza statystyczna danych z badania pilotażowego
wykazała, że dzieci szczepione przeciwko rotawirusom
mają o 40% niższe ryzyko zachorowania na
infekcję jelitową w porównaniu do nieszczepionych rówieśników
(tabela II). Jednak zależność ta przy badanej
liczebności dzieci nie była istotna statystycznie (95%
przedział ufności wynosił od 0,27 do 1,30). Liczby te nie
ulegają większym zmianom jeśli wynik standaryzowany
był na wykształcenie rodziców.
Tabela II Ryzyko względne wystąpienia infekcji jelitowych
wśród dzieci szczepionych przeciwko rotawirusom
- regresja logistyczna
Table II The relative risk of gastrointestinal infections in
children vaccinated against rotaviruses – the logistic
regression model
Ryzyko
względne 95%PU p
(Odds Ratio)
Analiza jednowymiarowa
Dzieci szczepione 0,60 0,27 – 1,30 ns
Analiza wielowymiarowa
Dzieci szczepione 0,52 0,23 – 1,18 ns
Masa urodzeniowa (kg) 1,10 0,67 - 1,87 ns
Karmienie piersią przynajmniej 6
miesięcy
0,75 0,33 - 1,72 ns
Wykształcenie matki (średnie lub
wyższe)
2,15 0,76 - 6,09 ns
Wykształcenie ojca (średnie lub
wyższe)
1,52 0,36 - 6,57 ns
DYSKUSJA
Wstępne wyniki badania pilotażowego nie pozwalają
na formułowanie wniosków ogólnych, jednak dają
możliwość obserwacji pewnych tendencji oraz problemów
związanych z prowadzeniem tego rodzaju badań
w Polsce. W kwestiach związanych ze szczepieniami
przeciwko rotawirusom wstępne wyniki potwierdzają
tendencję dotyczącą wszystkich szczepień zalecanych,
iż są one częściej wykonywane u dzieci, których rodzice
mają wyższe wykształcenie i mieszkają w miastach.
Nawet w naszej niewielkiej kohorcie poddanej badaniu
pilotażowemu, gdzie większość różnic i zależności
nie jest istotna statystycznie, głównie z powodu małej
liczebności grupy, różnice dotyczące wykształcenia
rodziców między grupą szczepioną i nieszczepioną
taką istotność wykazują. Ponadto (prawdopodobnie
z przyczyn ekonomicznych) tendencja do szczepienia
niemowląt przeciwko rotawirusom jest wyższa
w rodzinach z mniejszą liczbą dzieci. Obserwacje te
potwierdzają pewną prawidłowość zachodzącą w odniesieniu
do szczepień zalecanych, finansowanych przez
pacjentów. Szczepieniom zalecanym nie są poddawane
te osoby, które powinny być uodpornione ze wskazań
zdrowotnych lub epidemiologicznych ale te, które mogą
sobie na to pozwolić ze względów finansowych (11).
Szczepieniami przeciwko zakażeniom rotawirusowym
powinny być objęte w pierwszej kolejności niemowlęta
z domów dziecka i rodzin wielodzietnych, a w naszej
rzeczywistości jest odwrotnie – najczęściej szczepieni
są jedynacy, mający wykształconych rodziców. Wiąże
się to prawdopodobnie z wyższym poziomem zamożności
rodziców, ale ze względu na brak takich danych
w naszym badaniu, nie możemy tego potwierdzić. Natomiast
jest to przykład na pogłębianie się nierówności
społecznych w dostępności do świadczeń zdrowotnych.
Z drugiej strony dobrze, że szczepienia są coraz częściej
stosowane wśród dzieci, których rodziców na
to stać. Dzięki wpływowi tych szczepień na rozwój
odporności zbiorowiskowej przynajmniej część dzieci,
które nie są obejmowane tego rodzaju profilaktyką,
może być chroniona przed zakażeniem rotawirusem
(12). Występowanie odporności zbiorowiskowej potwierdzono
w państwach, które rozpoczęły już kilka
lat temu masowe szczepienia niemowląt. Okazało się,
że efekt populacyjny szczepień przewyższył wyraźnie
ten, którego oczekiwano gdyby szczepienia dawały
uodpornienie jedynie szczepionym dzieciom. Masowe
szczepienia niemowląt dawały również pewną
ochronę starszym dzieciom nie objętym szczepieniami
(charakterystyka szczepionek pozwala jedynie na
uodpornienie najmłodszych niemowląt) (13). Jednak
odporność zbiorowiskowa na szczepy przeciwko którym
chronią aktualnie stosowane szczepionki, stwarza
potencjalne ryzyko narastającej transmisji pozostałych
szczepów rotawirusów, z trudnymi do przewidzenia
konsekwencjami zdrowotnymi i epidemiologicznymi
dla szczepionej populacji (14).
Nasze badanie ma na celu ustalenie skuteczności
klinicznej szczepień przeciwko rotawirusom (w niezależnym
badaniu obserwacyjnym) w odniesieniu do
efektywności indywidualnej. Stanowi to mocną stronę
tego badania, ponieważ obserwacja kohorty dotyczy
początkowego wdrażania szczepień, kiedy obejmowały
tylko kilka procent niemowląt. Na tym etapie
trudno spodziewać się pośredniego efektu szczepień
dotyczącego dzieci nieszczepionych, wynikającego
z odporności zbiorowiskowej.
Wstępne wyniki wskazują, iż szczepienia przeciwko
rotawirusom zmniejszają ryzyko wystąpienia zakażeń
jelitowych u dzieci do lat dwóch, jednak wynik ten przy
niewielkiej liczebności grupy jest nieistotny statystycznie.
Najsłabszą stroną tego badania (nie zmieni tego

464 Dorota Mrożek-Budzyn, Agnieszka Kiełtyka i inni
Nr 3
docelowe zwiększenie liczebności kohorty) jest bardzo
niski odsetek przypadków zakażeń jelitowych z potwierdzonym
czynnikiem etiologicznym. Biorąc pod
uwagę dane z nadzoru epidemiologicznego, zakładano
tego rodzaju sytuację przy planowaniu badania, dostosowując
odpowiednio do istniejących warunków główny
cel badania (wpływ szczepień przeciwko rotawirusom
na ryzyko występowania zakażeń jelitowych, a nie
tylko zakażeń rotawirusowych). Należy mieć nadzieję,
iż zbadanie większej liczby dzieci (badanie zasadnicze
jest aktualnie realizowane) pozwoli na przeprowadzenie
stosownych analiz również w stosunku do ryzyka
zakażeń o etiologii rotawirusowej. W praktyce może to
dotyczyć tylko przypadków hospitalizowanych, ponieważ
nie należy się spodziewać wielu potwierdzonych
przypadków wśród chorych leczonych ambulatoryjnie.
Kolejnym problemem może być trudność porównania
skuteczności obu szczepionek, ponieważ istnieje
wyraźna tendencja do znacznie częstszego stosowania
preparatu Rotarix. W badanej przez nas grupie szczepionki
przeciwko rotawirusom nie powodowały niepożądanych
odczynów poszczepiennych (NOP). Wzrost
temperatury do 38 о C po szczepieniu u jednego dziecka
nie spełnia kryterium NOP (39 о C lub powyżej) ani według
polskich kategorii nadzoru ani zaleceń WHO (15).
PODSUMOWANIE
Wstępne wyniki badania wskazują na pewną skuteczność
szczepień przeciwko rotawirusom w odniesieniu
do zmniejszenia ryzyka zachorowania na infekcje
jelitowe u dzieci do lat dwóch, jednak nie dostarczają
wystarczających dowodów na formułowanie wiążących
wniosków w tym zakresie. Badanie jest kontynuowane
i należy mieć nadzieję, że większa grupa poddana
obserwacji pozwoli na osiągnięcie zakładanych celów
badawczych.
PIŚMIENNICTWO
1. Payne DC, Staat MA, Edwards KM, i in. Active,
population-based surveillance for severe rotavirus gastroenteritis
in children in the United States. Pediatrics.
2008;122(6):1235-43.
2. Giaquinto C, Van Damme P, Huet F, i in. Costs of community-acquired
pediatric rotavirus gastroenteritis in 7
European countries: the REVEAL Study. J Infect Dis
2007;195(Suppl 1):S36-S44.
3. Soriano-Gabarró M, Mrukowicz J, Vesikari T, i in. Burden
of rotavirus disease in European Union countries.
Pediatr Infect Dis J 2006;25(Suppl 1):S7-S11.
4. Tate JE, Patel MM, Cortese MM, i in. Remaining issues
and challenges for rotavirus vaccine in preventing global
childhood diarrheal morbidity and mortality. Expert Rev
Vaccines 2012;11(2):211-20.
5. Nolan SM, Prasad P, Fiks AG, Zaoutis T, Tenhave TR,
Coffin SE. Effect of rotavirus vaccine on reducing acute
gastroenteritis in a large outpatient pediatric network.
Arch Pediatr Adolesc Med 2012;166(3):232-9.
6. Dennehy PH. Effects of vaccine on rotavirus disease
in the pediatric population. Curr Opin Pediatr
2012;24(1):76-84.
7. Plosker GL. Pentavalent rotavirus vaccine (RotaTeq):
a review of its use in the prevention of rotavirus gastroenteritis
in Europe. Drugs 2010;70(9):1165-88.
8. Giaquinto C, Jackson AE, Vesikari T. Report of the second
European expert meeting on rotavirus vaccination.
Vaccine 2012;30(13):2237-44.
9. Castilla J, Beristain X, Martínez-Artola V, I in. Effectiveness
of rotavirus vaccines in preventing cases and hospitalizations
due to rotavirus gastroenteritis in Navarre,
Spain. Vaccine 2012;30(3):539-43.
10. Atkins KE, Shim E, Pitzer VE, i in. Impact of rotavirus
vaccination on epidemiological dynamics in England and
Wales. Vaccine 2012;30(3):552-64.
11. Martinón-Torres F, Martinón-Torres N, Alejandro MB,
i in. Acute gastroenteritis hospitalizations among children
aged < 5 years before and after introduction of rotavirus
vaccines: A hospital-based surveillance study in Galicia,
Spain. Hum Vaccin Immunother. 2012;8(7). [Epub ahead
of print]
12. Eibl MM. The effect of routine rotavirus vaccination
on healthcare utilization for diarrhea in US children.
Immunotherapy. 2012;4(3):269-72.
13. Muangchana C, Riewpaiboon A, Jiamsiri S, i in. Economic
analysis for evidence-based policy-making on
a national immunization program: A case of rotavirus
vaccine in Thailand. Vaccine 2012;30(18):2839-47.
14. O’Ryan M, Lucero Y, Linhares AC. Rotarix®: vaccine
performance 6 years postlicensure. Expert Rev Vaccines
2011;10(12):1645-59.
15. Loughlin J, Mast TC, Doherty MC, Wang FT, Wong J,
Seeger JD. Postmarketing evaluation of the short-term
safety of the pentavalent rotavirus vaccine. Pediatr Infect
Dis J 2012;31(3):292-6.
Otrzymano: 30.04.2012 r.
Zaakceptowano do druku: 10.07.2012 r.
Adres do korespondencji:
Dr hab. Dorota Mrożek-Budzyn
Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej UJ CM
ul. Kopernika 7a, 31-034 Kraków
tel. 48 12 423 10 03
e-mail: dorota.mrozek-budzyn@uj.edu.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 465 - 469
Szczepionki i szczepienia
Katarzyna Krysztopa-Grzybowska 1 , Iwona Paradowska-Stankiewicz 2 , Anna Lutyńska 1
THE RATE OF ADVERSE EVENTS FOLLOWING BCG VACCINATION
IN POLAND
NIEPOŻĄDANE ODCZYNY PO SZCZEPIENIU BCG W POLSCE
Zakład Badania Surowic i Szczepionek 1 , Zakład Epidemiologii 2
Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie
STRESZCZENIE
CEL. Celem pracy była ocena efektywności nadzoru nad odczynami po szczepieniu przeciw gruźlicy w związku
ze zmianami dokonywanymi w kalendarzu szczepień.
Częstość niepożądanych odczynów poszczepiennych po szczepieniu szczepionką Bacillus Calmette-Guerin (BCG)
w Polsce, podobnie jak w innych krajach stosujących powszechne szczepienia BCG, jest niska. Szczepienia BCG
szczepionką zawierającą podszczep Mycobacterium bovis BCG Moreau są objęte kalendarzem szczepień w Polsce
od 1955 r. Początkowo pierwszą dawkę podawano niemowlętom, a kolejne w 2, 4, 7, 12, 15, i 18 r.ż. Schemat
ten obowiązywał aż do późnych lat 90-tych, kiedy to podjęto próbę jego racjonalizacji w kierunku zmniejszania
liczby podawanych dawek. Począwszy od 2006 r. zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia, szczepionka
BCG jest stosowana wyłącznie w schemacie jednodawkowym – u dzieci do 1 miesiąca życia.
METODY. W pracy przeprowadzono analizę zarejestrowanych niepożądanych odczynów po szczepieniu BCG
w latach 1994-2010, szczególnie w odniesieniu do okresów przed i po 2006 r., kiedy były stosowane różne
schematy szczepień BCG.
WYNIKI. W Polsce częstość występowania niepożądanych odczynów po szczepieniu BCG wynosiła ok. 0.2‰
w latach 1994-2000 i 0.6‰ w latach 2001-2010, w połowie były to odczyny powstające w miejscu szczepienia,
a w połowie zmiany w regionalnych węzłach chłonnych. Wyniki analizy danych zgromadzonych w systemie
nadzoru wskazują na podobną częstość występowania niepożądanych odczynów po szczepieniu BCG w okresach
przed i po 2006 r., w których stosowane były różne schematy szczepień.
WNIOSKI. Zmiana sposobu gromadzenia danych na temat niepożądanych odczynów z biernego na aktywny
oraz wprowadzenie rutynowo stosowanego laboratoryjnego potwierdzania każdego przypadku podejrzenia występowania
niepożądanego odczynu po szczepieniu BCG może przyczynić się do rzeczywistej oceny częstości
zakażeń, a w perspektywie niezwłocznego przeprowadzenia skutecznej terapii.
SŁOWA KLUCZOWE: niepożądany odczyn po szczepieniu, szczepionka BCG, nadzór epidemiologiczny
ABSTRACT
PURPOSE OF THE STUDY. The purpose of the study was to evaluate the capacity of the surveillance system to
respond to the schedule changes in the view of TB vaccination uptake.
Complications of Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaccination in Poland are as elsewhere uncommon. In Poland,
BCG vaccination with a vaccine produced with Mycobacterium bovis BCG Moreau has been a part of
the National Immunization Program since 1955. In the beginning the immunization schedule involved several
BCG revaccinations in children and youths, with the first dose given to neonates up to 1 month old followed by
revaccinations at 2, 4, 7, 12, 15, and 18 years of life. In 90s, the number of BCG doses was reduced and since
2006, according to recommendations made by the WHO, a single BCG dose is given to neonates only.
METHODS. In the study we have analyzed data on adverse events following BCG vaccination registered within
a period of 1994-2010, with attention to the periods before and after 2006, when different BCG vaccination
schedules were used for immunization.

466 Katarzyna Krysztopa-Grzybowska, Iwona Paradowska-Stankiewicz, Anna Lutyńska
Nr 3
RESULTS. The frequency of adverse events following BCG vaccination in Poland oscillated within 1994-2000
and 2001-2010 periods around 0.2‰ and 0.6‰ respectively, and in half consisted of local lesions at the injection
sites and in half - appeared in the form of the regional lymphadenopathy. The analysis of surveillance data
revealed similar rates of adverse events following BCG vaccination in the periods of different BCG vaccination
schedules, eg. before and after 2006.
CONCLUSIONS. Improvements in the data collecting manner from passive to active one and the introduction of
the routine laboratory confirmation of the infection might evaluate the real prevalence of Mycobacterium bovis
BCG infections and improve the treatment of adverse events following BCG vaccination cases.
Key words: adverse event following vaccination, BCG vaccine, surveillance
INTRODUCTION
Although extensive studies have been performed to
develop advanced vaccines against tuberculosis (TB),
vaccination with attenuated Mycobacterium bovis Bacille
Calmette-Guérin (BCG) is the only commercially
available vaccine against TB (1). The BCG vaccine is
used worldwide; however, its efficacy has been debated
as it shows more than 80% efficacy against meningitis
and miliary TB in children but 0-80% efficacy against
pulmonary TB in adolescents and adults (2). On the
other hand, BCG vaccines are generally regarded as
being the safest vaccines in use, but the real incidence
of disease evoked by BCG strains, e.g. BCG-itis or
osteitis, is not known (3). Localized abscesses, regional
lymphadenopathy, and disseminated disease in
immunocompromised hosts are generally regarded as
rare but well recognized complications following BCG
vaccination (4). Abscesses at BCG injection sites and
in places other than BCG injection sites have also been
described in healthy hosts (5, 6).
In Poland, BCG vaccination has been a part of
the National Immunization Program since 1951. The
nationally produced BCG vaccine with the M. bovis
BCG Moreau strain has been used since 1955. The immunization
schedule up to 90s involved several BCG
revaccinations in children and youths, with the first dose
given to neonates up to 1 month old followed by revaccinations
at 2, 4, 7, 12, 15, and 18 years of life. Then,
the number of BCG doses in the schedule was reduced
to the first dose given to neonates being followed by
revaccinations at 1, 7 and 12 years of life. Currently,
since 2006 and according to recommendations given by
the WHO, a single BCG dose is given to neonates only.
The coverage with the BCG vaccine in Poland is high,
and within 2001-2010 oscillated around 93-95% (7).
The aim of this work was the analysis of all available
in Poland surveillance data on AEFI (Adverse Events
Following Immunization) registered after BCG vaccination
within a period of 1994-2010, with attention to
the periods before and after 2006, when different BCG
vaccination schedules were used for immunization
to evaluate the capacity of the surveillance system to
respond to the schedule changes in the view of TB
vaccination uptake.
MATERIAL AND METHODS
National surveillance. An obligatory system of
notification of infectious diseases is handled by the
Ministry of Health (MOH) through the Department of
Epidemiology at the National Institute of Public Health
– National Institute of Hygiene (NIPH-NIH), Warsaw
since 1958 (8). All data concerning tuberculosis reported
are originating from the surveillance performed by the
National Tuberculosis and Lung Diseases Research Institute
(NTLDRI) in Warsaw. Epidemiological indexes
available included: an absolute numbers, rates per 100
000 population, case finding, and treatment outcomes
(9). Surveillance on AEFI after BCG vaccination has
been introduced officially in 1994 through initiative
undertaken by NTLDRI (10). Vaccination coverage and
number of BCG AEFI data were collected from ‘Vaccinations
in Poland” monographs published yearly by
NIPH-NIH (7) on behalf of MOH.
RESULTS
TB and BCG AEFI surveillance. The incidence of
TB registered in 1957 (290.4/100 000) decrease above
6 times in 1990 (42.3/100 000) (9). Within 1999-2010
further decrease of incidence has been registered as TB
prevalence oscillated between 29.7 and 19.7/100 000.
The general data on the number of TB cases in last ten
years in Poland with the incidence, number of BCG
AEFI registered and hospitalized, level of immunization
are presented in the Table I and Figure 1.
Data coming from national surveillance offices in
the period of 1994-2000 described 1461 cases of adverse
events following vaccination among 7 354 780 of all
BCG vaccinated children (11). This estimation allowed

Nr 3
The rate of adverse events following BCG vaccination in Poland 467
Table I. Surveillance data on TB and BCG AEFI in Poland
within 2001-2010 1
Tabela I. Dane epidemiologiczne zachorowań na gruźlicę
oraz niepożądanych odczynów po szczepieniu
BCG w Polsce w latach 2001-2010
Year
No. of
patients
with TB
TB incidence
per 100,000
No. of
doses
BCG
No. of
BCG
AEFI
No. of BCG
AEFI hospitalized
BCG
vaccine
coverage
(%)
2001 10672 27.6 5 133 25 94.9
2002 10475 27.4 4 187 42 95.1
2003 10124 26.5 4 292 66 93.5
2004 9493 24.9 4 321 49 94.1
2005 9269 24.3 4 363 64 94.4
2006 8587 22.5 1 209 63 93.7
2007 8614 22.6 1 133 42 93.3
2008 8081 21.2 1 182 53 93.3
2009 8236 21.6 1 197 60 93.4
2010 7509 19.7 1 176 39 93.4
1
TB, tuberculosis; BCG, Bacille Calmette-Guérin vaccine;
AEFI, adverse events following immunization.
to find AEFI frequency as low as 0.2‰ without osteitis
and with a single bcg-itis cases. Most of cases concerned
local AEFI (skin ulceration and subcutaneous abscesses)
and changes within lymph nodes (lymphadenopathy,
suppurative inflammation), which have been observed
with the frequencies of 52.9% and 44.3%, respectively.
Within a period of 2001-2010 there were registered
2 193 AEFI cases after BCG vaccination with only four
cases of bcg-itis in 2009 and 2010. The AEFI frequency
estimated from population being vaccinated was found
higher than in the previous period (0.6‰) but similar
proportions of reactions evoked locally and in lymph
nodes was found (Fig.2). Similarly, the number of BCG
AEFI cases in the periods of 1994-2000 and 2001-2010
was found at average 200 per year with ¼ of cases
hospitalised. Higher rate of Koch phenomenon before
but not after 2006 has been recognised.
DISCUSSION
It is generally estimated that local adverse reactions
usually occur at the rate of 0.1 to 0.5 per 1000 vaccinations,
and serious disseminated complications occur
at rate of less than 1 in a million vaccinations (12).
Estimations made in Poland by Szczuka (10) allow to
conclude that the profile of the nationally produced
BCG vaccine is safe because of the low rate of the
regional lymphadenophaty (0.1‰). It is regarded that
upper accepted limit for this complication is 1.0% (12).
The average number of BCG AEFI registered cases was
200 per year with one quarter of cases being hospitalized
(7). A low frequency of AEFI cases observed in 1994-
2000 and 2001-2010 periods in Poland (0.2 ‰ and 0.6
‰, respectively) was coupled by rarely seen osteitis and
bcg-itis cases (five cases) (13). Most of the AEFI cases
appeared as local effects and changes within the lymph
nodes (lymphadenopathy, suppurative inflammation)
(7). The high rate of Koch phenomen cases registered
before 2006 might be according Szczuka (11) connected
Fig. 1.
Ryc. 1.
Number of BCG AEFI cases registered and hospitalized within 2001-2010 in Poland (the number of BCG doses
recommended in the schedule was presented above the curve)
Liczba zarejestrowanych przypadków niepożądanych odczynów po szczepieniu BCG z uwzględnieniem przypadków
hospitalizowanych w latach 2001-2010 w Polsce (nad krzywą podano liczbę dawek szczepionki BCG
w obowiązującym schemacie szczepień)

468 Katarzyna Krysztopa-Grzybowska, Iwona Paradowska-Stankiewicz, Anna Lutyńska
Nr 3
Fig. 2. Characteristics of BCG AEFI cases registered within 2001-2010 in Poland
Ryc. 2. Charakterystyka przypadków niepożądanych odczynów po szczepieniu BCG zarejestrowanych w latach 2001-
2010 w Polsce
with improper classification of local adverse events,
which has not been observed later. Similar complication
rates following BCG vaccination were also found in
the literature. Pankowska et al. (5) who recognized a
low rate of local reactions (0.7‰) that were unrelated
to immunodeficiency, mainly in newborns, and rare in
revaccinated patients (ulceration and suppuration in
vaccination site, suppuration of local lymph nodes with
or without fistula) in the period 1994-1995 in Lodz. In
2003-2006, auxiliary lymphadenitis and local subcutaneous
abscesses were described in 109 children aged
up to 36 months old (6). Furthermore, BCG AEFI in 16
immunodeficient children who had been vaccinated at
birth with BCG were described by Bernatowska et al.
between 1980-2006 (4). The general observation on
low level of AEFI found in Poland is in agreement with
previous observations. In a clinical trial reported by
Kobierska and Stopnicka (14), the Brazilian substrain,
referred to as Moreau, was the safest, inducing suppurative
lymphadenitis in only 0.3% of children compared
with 2.4% and 4.9% of those immunized with vaccines
produced with Danish and French substrains, respectively.
Furthermore, trials performed in 1960 in Poland (15)
found that the BCG vaccine produced with the French
M. bovis BCG substrain by the Lublin manufacturer
was less reactogenic than those originally produced in
France (13.2% versus 8.1%), but more reactogenic than
those in Kobierska and Stopnicka’s study (14).
Nevertheless, the rate of AEFI registered after 2006
was unexpectedly found similar to the rate observed before
2006 when vaccination schedule contained several
revaccinations. This implies that data on BCG AEFI rate
registered, were rather not responding properly to the
changes influencing the real rate of possible observations,
probably reflective passive not active character
of the surveillance. After 2006 only neonates were
vaccinated with a single dose of BCG vaccine, thus it
would be expected that the number of AEFI cases registered
will lower as older groups were not concerned.
There was the only one report describing the adverse
events rate after BCG in Kujawsko-Pomorskie province
between 2006-2010 as lower than in other provinces –
but the analysis did not involve comparison with the
rate before 2006 (16). Improper vaccine administration
was generally suggested as the main reason for AEFI
registration (6, 16).
Adverse events following vaccination with BCG,
although registered in a national surveillance system,
were incidentally confirmed in the laboratory. The differentiation
of M. bovis BCG from other members of the
M. tuberculosis complex has previously been regarded
as being difficult (17). Recently many tools have been
developed to differentiate between and identify particular
substrains of M. bovis BCG or species within the M.
tuberculosis complex. Some of them were successfully
introduced in BCG vaccine identity testing for purposes
of lot release (18). The criteria for the diagnosis of
disseminated BCG infection in people with primary
immunodeficiency were proposed, including definitive
confirmation of M. bovis BCG substrain infection by
culture and/or standard PCR were proposed (4). However,
such diagnostics criteria should be also proposed
and introduced for regular confirmation of AEFI after
BCG vaccination, as they are able to confirm mycobacterial
species, including M. bovis BCG substrains.
Moreover, new molecular tools might be directly used
on clinical material in order to shorten the diagnosis
time in comparison to the conventional culture.

Nr 3
The rate of adverse events following BCG vaccination in Poland 469
In summary, cases of BCG AEFI are rarely recorded
in Poland, although M. tuberculosis infection could be
evoked in vaccinated individuals. A single clinical trial
performed in 1965-1977 in Poland on a locally produced
TB vaccine showed only 60% efficacy against pulmonary
TB in 1-14-year-old children within 6 years after
vaccination (15). Moreover currently, the epidemiological
profile of TB does not allow to classify the country
as a low-burden population. Although TB meningitis is
extremely low (six cases of TB meningitis in patients
under 5 years of age were registered within the last 10
years), TB culture-confirmed rate, although lowered
when compared to the 1980s, is still higher than 5/100
000. Thus, improvement of laboratory diagnostics for
BCG adverse events should be considered to allow
valid identification of infections in cases of ulcers,
abscesses, lymphadenitis and rarely osteitis and BCG-
-itis, to differentiate the hypersensitivity from infection
in large local reactions, and also to confirm or exclude
the M. tuberculosis infection. Improper identification of
mycobacteria makes the real prevalence of BCG infections
unknown, and influences negatively the success of
therapy. Improvements of surveillance on BCG AEFI
by a change from passive into active one are found as
more than expected.
Acknowledgments
This study was supported by a grant for scientific research
(N N404 207 239) from the Ministry of Science
and Higher Education (Poland).
REFERENCES
1. World Health Organization. Global tuberculosis control:
epidemiology, strategy, financing: WHO report 2009
[cited 2011 Apr 27]. Available at: http://whqlibdoc.who.
int/publications/2009/9789241563802_eng_doc.pdf
2. Brewer TF. Preventing tuberculosis with bacillus Calmette-Guérin
vaccine: a meta-analysis of the literature.
Clin Infect Dis 2000;31:S64-7.
3. Behr MA. BCG-different strains, different vaccines
Lancet Infect Dis 2002;2:86- 92.
4. Bernatowska EA, Wolska-Kusnierz B, Pac M, et al.
Disseminated Bacillus Calmette-Guerin Infection and
Immunodeficiency. Emerging Infect Dis 2007;13:799-
801.
5. Pankowska A, Rożniecki J. Complications after BCG
vaccination in children from Urban area of Lodz in 1994-
1995 [in Polish]. Pneumonol Alergol Pol 1997;65:761-6.
6. Gołębiowska M, Andrzejewska E, Stryjewska I, et al.
Advers events following BCG vaccination in infants
and children up to 36 months of age [in Polish]. Przegl
Epidemiol 2008;62:71-5.
7. National Institute of Public Health - National Institute of
Hygiene. Vaccinations in Poland [in Polish]. Available
at: http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_p.
html#05.
8. Kostrzewski J, Tomaszunas-Błaszczyk J. Reporting, recording
and disseminating information about infectious
diseases cases in Polish lands in the 20th century. In:
Kostrzewski J, Magdzik W, Naruszewicz-Lesiuk D, eds.
Infectious diseases and controlling them in Polish lands
in the 20th century [in Polish]. 2dn ed. Warsaw: PZWL;
2001:81-4.
9. National Tuberculosis and Lung Diseases Research Institute,
Biuletyn IGiChP [in Polish]. Available at: http://
www.igichp.edu.pl.
10. Szczuka I. Safety BCG vaccinations – adverse effects
following immunization. Part I. Types, occurrence and
registrations [in Polish]. Przegl Epidemiol 2002;56:1-13.
11. Szczuka I. Adverse events following immunization after
BCG vaccination in Poland 1994-2000 [in Polish]. Przegl
Epidemiol 2002;56:205-16.
12. Lotte A, Wasz-Höckert O, Poisson N, et al. BCG complications.
Estimates of the risks among vaccinated subjects
and statistical analysis of their main characteristics. Adv
Tuberc Res 1984;21:107-93.
13. Kubit S, Czajka S, Olakowski T, et al. Evaluation of the
effectiveness of BCG vaccinations [in Polish]. Ped Pol
1983;LVIII:775-8.
14. Kobierska MH, Stopnicka M. Case of pneumonia and
pleurisy in a child following BCG vaccination diagnosed
as tuberculosis [in Polish]. Pediatr Pol 1951;26(8):855-7.
15. Olakowski T, Iwanova O, Mardoń K. Controlled trials of
BCG vaccination of newborn infants with BCG vaccine
prepared from the French BCG substrain in Warsaw [in
Polish]. Gruźlica 1972;40:403-9.
16. Czaplińska B. Vaccination adverse events after BCG in
Kujawsko-Pomorskie province between 2006-2010 [in
Polish]. Hygeia Public Health 2011;46(3):362-5.
17. Zwolska Z, Augustynowicz-Kopeć E, Zabost A, et al.
Modern microbiological methods in diagnosis of adverse
reactions after BCG vaccination. Case reports [article in
Polish]. Pneumonol Alergol Pol 2004;72(11-12):505-11.
18. Bedwell J, Kairo SK, Behr MA, et al. Identification of
substrains of BCG vaccine using multiplex PCR. Vaccine
2001;19:2146-51.
Received: 24.04.2012
Accepted for publication: 20.06.2012
Address for correspondence:
Anna Lutyńska
National Institute of Public Health
– National Institute of Hygiene
24 Chocimska Street
00-791 Warsaw, Poland
Tel. +48 22 54 21 213
Fax. +48 22 54 21 311
alutynska@pzh.gov.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 471 - 477
Szczepionki i szczepienia
Grzegorz Juszczyk, Janusz Ślusarczyk
REALIZACJA SZCZEPIEŃ PRZECIW KLESZCZOWEMU ZAPALENIU MÓZGU
W RAMACH OCHRONY ZDROWIA PRACOWNIKÓW,
W PRAKTYCE NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ
VACCINATION AGAINST TICK-BORNE ENCEPHALITIS AS AN OCCUPATIONAL
HEALTH PRACTICE BY A PRIVATE HEALTH CARE PROVIDER
Katedra i Zakład Zdrowia Publicznego, Wydział Nauki o Zdrowiu
Warszawski Uniwersytet Medyczny
STRESZCZENIE
Praca analizuje wpływ modelu organizacji szczepień pracowniczych przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu
(kzm) na poddanie się szczepieniu przez pracownika (uprawnienie w ramach abonamentu pracowniczego lub
zlecenie specjalnej akcji szczepień).
CEL. Celem badania była ocena odsetka zaszczepionych osób w uprawnionych grupach pracowników, którym
oferowano bezpłatne szczepienie przeciw KZM
MATERIAŁ I METODY. Z dokumentacji medycznej pracowników korzystających z opieki medycznej LUX
MED sp. z o.o. wyodrębniono 6121 pracowników pracujących w terenie otwartym i uprawnionych do bezpłatnego
szczepienia przeciwko KZM w okresie od października 2009 r. do września 2011 r. i oceniono częstość
wykonywania szczepień.
WYNIKI. W badanej grupie 421 osób (6, 8%) było uprawnionych do szczepienia w ramach specjalnej akcji
szczepień zainicjowanej przez pracodawcę. Zaszczepienie co najmniej 1 dawką szczepionki wykazano u 4,74%
osób (290 z 6121), natomiast w podgrupie objętej akcjami odsetek osób zaszczepianych był znacznie wyższy
i wynosił 28,74% (121 z 421). Dodatkowo podczas dwuletniego okresu obserwacji, w którym 80% z ogółu 356
dawek podano w okresie od października 2009 do listopada 2010, aż 82% zaszczepionych przyjęło tylko 1 dawkę
szczepionki, bez kontynuacji i bez zakończenia pełnego cyklu szczepień.
WNIOSKI. Wyniki wskazują na większą skłonność pracowników do szczepienia w czasie specjalnych akcji
szczepień organizowanych przez pracodawcę oraz zwracają uwagę na konieczność przypominania pracownikom
o kolejnych dawkach szczepienia w czasie trwania akcji szczepień.
SŁOWA KLUCZOWE: kleszczowe zapalenie mózgu (kzm), szczepienia, zdrowie pracowników
ABSTRACT
The paper analyses influence of eligibility type offered by a health provider for vaccination against tick-borne
encephalitis (TBE) in comparison with employees adherence to a vaccination schedule.
AIM. The aim of the study was to calculate a proportion of immunized employees among those provided with
free of charge vaccination. Two different types of eligibility have been analysed – general eligibility as one of
the services included into employee health program, and a special action targeted specifically at TBE vaccinations
as an initiative of the employer.
MATERIAL AND METHODS. The medical records of 6121 field workers were anonymously and retrospectively
analyzed in order to track vaccination records between Oct 2009 and Sep 2011 (24 months).
RESULTS. The study group included a subpopulation of employees allowed to take a vaccine during special
actions of vaccination initiated by the employer (n=421, 6.8%). Vaccination rate measured by at least one
dose of vaccine administered was 4.74% (290 out of 6121 employees) in the whole study population, while in
the subgroup vaccinated during special actions it was 28.74% (121 out of 421). Additionally, 82% out of all

472 Grzegorz Juszczyk, Janusz Ślusarczyk
Nr 3
290 immunized employees had taken only one dose of vaccine during the two- year period, and 80% out of all
vaccine doses were administered within first 14 months.
CONCLUSIONS. The results show better adherence to vaccination among employees who participated in a special
action announced separately from the general health plan. Presented analysis also pinpoints the necessity to
remind employees about next vaccine doses in the due time after the launch of vaccination process.
KEY WORDS: tick-borne encephalitis (TBE), vaccinations, occupational health.
WSTĘP
Szczepienia osób dorosłych posiadają wiele cech
odróżniających je od szczepień noworodków, niemowląt
i małych dzieci. Jedną z kategorii szczepień dorosłych
są szczepienia ochronne pracowników narażonych
na zakażenie określonym patogenem w związku z wykonywaną
pracą. Obecnie niektóre z tych szczepień, np.
szczepienia przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu,
są finansowane przez pracodawcę. Zwykle są to szczepienia
dobrowolne i wymagają zgody pracownika, ale
w niektórych przypadkach brak zgody na szczepienie
może być przyczyną niezatrudnienia pracownika.
W Polsce liczbę zachorowań na pełnoobjawowe
kleszczowe zapalenie mózgu (kzm) szacuje się na 150
do ponad 250 przypadków rocznie. Według dostępnych
danych w roku 2010 wystąpiły 294 zachorowania (zapadalność
0,77/100 000), z czego 65% to przypadki
potwierdzone. Najwięcej zachorowań odnotowuje się
w rejonach północno-wschodniej Polski: 73% przypadków
odnotowano w dwóch województwach: podlaskim
z zapadalnością 11,52/100 000 i warmińsko – mazurskim
z zapadalnością 5,60/100 000 (1). Objawowe
zakażenia stwierdza się najczęściej u osób powyżej 20
roku życia. Wśród chorych przeważają mężczyźni. Zachorowania
związane z pracą na terenach występowania
kleszczy stanowią około 20% ogółu przypadków. Dane
epidemiologiczne wskazują na rzadkie występowanie
kzm w Polsce, niemniej jednak w regionach endemicznego
występowania skupisk kleszczy zachorowalność
jest znacząco wyższa (2).
Szczepienia ochronne przeciw kzm w Polsce stosowane
są co roku u ponad 40 000 osób. W 2010 roku
42 670 osób otrzymało dawkę szczepionki zamykającą
cykl szczepienia pierwotnego, podstawowego lub stanowiącego
którąś z kolejnych dawek przypominających
(2). W grupie tej 39% stanowiły osoby w wieku powyżej
20 lat, zatem szczepienia częściej wykonywane są
u dzieci i młodzieży w ramach ochrony przed narażeniem,
prawdopodobnie przed wyjazdami wakacyjnymi.
W wymienionych powyżej dwóch województwach,
o najwyższej zapadalności na kzm, w 2010 roku zaszczepiono
około 300 osób/100 000 mieszkańców na
Podlasiu i około 182 osób/100 000 mieszkańców na
terenie Warmii i Mazur. Dla porównania w woj. mazowieckim,
gdzie zapadalność jest bardzo niska (w 2010
0,36/100 000) zaszczepiono w 2010 r. średnio około
216 osób/100 000 mieszkańców.
Szczepienie przeciw kzm wykonywane jest jako
jedno ze szczepień zalecanych u osób w różnym wieku,
lub w ramach szczepień finansowanych przez pracodawcę
u osób dorosłych. Szczepionka jest przeznaczona
dla osób pracujących stale lub okresowo w miejscach
endemicznego występowania kzm. Zgodnie z polskim
Programem Szczepień Ochronnych (PSO) szczepienia
są zalecane osobom przebywającym na terenach o nasilonym
występowaniu kzm, a w szczególności: osobom
zatrudnionym przy eksploatacji lasu, stacjonującemu
wojsku, funkcjonariuszom straży pożarnej i granicznej,
rolnikom, młodzieży odbywającej praktyki oraz
turystom i uczestnikom obozów i kolonii. Dodatkowo
Minister Zdrowia zaleca sfinansowanie i wykonanie
szczepień ochronnych przeciw kzm pracodawcom
zatrudniającym pracowników na stanowiskach pracy
w kompleksach leśnych na obszarach endemicznego
występowania zachorowań na kzm (3). Przeciwwskazaniem
do szczepień jest reakcja anafilaktyczna na
wcześniej podaną dawkę szczepionki i/lub alergia na
białko kurze. Szczepionkę podaje się w trzech dawkach
w schemacie 0 - 1 (do 3) - 12 miesiąc.
Celem przedstawionych badań była ocena odsetka
zaszczepionych osób w uprawnionych grupach
pracowników, którym oferowano bezpłatne szczepienie
przeciw kzm. Analizę przeprowadzono zarówno
w grupie osób korzystających z uprawnienia ogólnego
(szczepienie przeciwko kzm, jako jedna z wielu usług
dostępnych bezpłatnie w ramach abonamentu), jak
i wśród osób, którym szczepienie przeciw kzm proponowano
w ramach zlecenia celowego przez pracodawcę,
jako specjalny program profilaktyczny. Szczepienie
przeciw kzm pracowników zostało wybrane do analizy
ze względu na schemat szczepienia, obejmujący dwie
dawki szczepienia pierwotnego w odstępie około 4 tygodni,
dawka uzupełniająca po około 5-12 miesiącach
kończąca szczepienie podstawowe, a więc długi okres
trwania pełnego cyklu szczepień. Stanowi to znacznie
większe utrudnienie do zakończenia z sukcesem pełnego
cyklu szczepienia, w przeciwieństwie do szczepienia
na przykład przeciw grypie sezonowej – również oferowanym
pracownikom przez pracodawców – które są
wykonywane zwykle akcyjnie i jednorazowo.

Nr 3
Realizacja szczepień przeciw kzm w ramach ochrony zdrowia pracowników 473
MATERIAŁ I METODY
W badaniu analizowano wybrane elementy elektronicznej
dokumentacji medycznej osób korzystających
z opieki medycznej finansowanej przez pracodawcę,
oferowanej przez Grupę LUX MED w okresie od
1/10/2009 do 20/09/2011 roku (24 miesiące). LUX
MED Sp. z.o.o. jest organem założycielskim dla szeregu
NZOZ działających w dużych miastach wojewódzkich
w Polsce i oferuje pracownicze programy zdrowotne
finansowanie w formie abonamentu. Osoby, których
elementy dokumentacji medycznej objęto analizą, mogły
korzystać w analizowanym okresie ze szczepienia
w ponad 70 placówek ambulatoryjnych otwartych, zlokalizowanych
w dużych miastach wojewódzkich (Warszawa,
Gdańsk, Gdynia, Szczecin, Wrocław, Poznań,
Opole, Katowice, Łódź, Kraków, Bydgoszcz, Olsztyn)
oraz blisko 1000 placówek współpracujących z Grupą
LUX MED. Bezpłatność szczepienia dla pracownika
oraz praktyczna dostępność usługi na terenie Polski
w placówkach własnych i współpracujących z LUX
MED znosiła barierę ekonomiczną i geograficzną w dostępie
do szczepień. Wszystkie dane poddawane analizie
były anonimowe, tabele danych nie umożliwiały identyfikacji
pacjenta, a jedynie określały jego płeć i daty
nadania uprawnień do szczepienia oraz daty i miejsca
wykonania szczepienia. W omawianym okresie szczepienie
przeciwko kzm wykonywano w analizowanych
placówkach medycznych wyłącznie przy wykorzystaniu
preparatu FSME firmy Baxter.
Kryteria doboru próby. Do badania wybrano
osoby spełniające kryterium „uprawnienia”, nadane
przez pracodawcę do wykonania szczepienia przeciwko
kzm, czyli posiadające w badanym okresie możliwość
wykonania bezpłatnego szczepienia. Uprawnienie takie
oznacza, że pracodawca zgadza się ponieść koszty tej
procedury profilaktycznej wykonanej przez pracownika.
Równocześnie pracodawca nie ma możliwości
prawnych nakazania wykonania szczepienia, ponieważ
ostateczna decyzja należy do pracownika.
W badanym okresie wyodrębniono ponad 111 900
osób, które były uprawnione do wykonania szczepień
przeciwko kzm. Uprawnienia do bezpłatnego szczepienia
oferowanego przez LUX MED występują w wielu
produktach medycznych, najczęściej niezwiązanych
z narażeniem zawodowym pracownika. Są one elementem
produktów abonamentowych dla średniej oraz
wyższej kadry kierowniczej w wielu firmach, które nie
definiują narażenia na czynniki biologiczne w kontekście
ochrony zdrowia pracowników. Dlatego pierwotnie
wyodrębnioną grupę ograniczono do tych firm, które
zatrudniają pracowników na stanowiskach pracy wykonywanej
w terenie otwartym. Schemat doboru próby
przedstawia tabela I.
Tabela I. Schemat doboru próby osób uprawnionych do
szczepienia przeciwko KZM
Table I. The selection of the study population – employees
eligible for TBE vaccine
Liczebność
Etapy doboru Opis kryterium wyboru (% populacji
badanej)
Definicja głównej
grupy badanej
Osoby uprawnione
Osoby uprawnione
i narażone zawodowo
na zakażenie
wirusem KZM
Wszyscy pracownicy objęci
opieką LUX MED w analizowanym
okresie.
Osoby uprawnione przez pracodawcę
do zaszczepienia przeciw
KZM
Osoby uprawnione przez pracodawcę
z równoczesnym narażeniem
zawodowym na zakażenie
wirusem KZM.
W tym:
1/ Uprawnienie ogólne – jedno
z wielu uprawnień wynikających
z zakresu abonamentu.
2/ Zlecenie celowe – tylko na wykonanie
szczepień przeciw KZM.
720 300
111 900
(15,53%)
6 121
(0,84%)
5 700
(0,79%)
421
(0,05%)
Forma nadawania uprawnień miała szczególne znaczenie
w analizie. Wyodrębniono dwa główne modele
uprawnienia przez pracodawcę do wykonywania bezpłatnych
szczepień ochronnych przez pracowników – uprawnienie
ogólne i zlecenie celowe. Uprawnienie ogólne jest
umową, w której pracodawca ustalając zakres opieki
zdrowotnej dla pracowników negocjuje z podmiotem medycznym
zakres opieki i szczepienia ochronne stanowią
jedną z wielu usług, do których uprawnienie uzyskuje
pracownik. Informowanie pracowników o możliwości
wykonania szczepienia nie jest precyzyjne, gdyż komunikat
zawiera informację o innych usługach (konsultacje
specjalistów, wizyty domowe, rehabilitacja, badania
laboratoryjne i obrazowe). Koszty szczepień są zawarte
w ryczałcie miesięcznym przypadającym na pracownika,
łącznie z kosztami wszystkich innych świadczeń zdrowotnych.
Natomiast zlecenie celowe stanowi sytuację,
w której pracodawca świadomie decyduje o specjalnym
programie profilaktycznym obejmującym wykonanie
szczepień, komunikuje je pracownikom uprawnionym
i ponosi koszty jednostkowe lub ryczałtowe wyłącznie za
procedury związane z wykonaniem szczepienia (kwalifikacja
lekarska, preparat, usługa pielęgniarska). Autorzy
badania przyjęli założenie, że model zlecenia celowego
spowoduje uzyskanie znacząco wyższego odsetka osób
zaszczepionych, a więc wykorzystania przez pracownika
nadanego mu specjalnego uprawnienia.
Główne pytania badawcze sformułowano w sposób
następujący:
1. Jaki jest ogólny odsetek zaszczepionych w grupach
osób uprawnionych przez pracodawcę do wykonania
szczepienia

474 Grzegorz Juszczyk, Janusz Ślusarczyk
Nr 3
2 Czy istnieje różnica w poziomie zaszczepienia
w zależności od rodzaju posiadanego uprawnienia:
czy ma charakter ogólny (jest jednym z elementów
szerokiego pakietu abonamentowego), czy celowy
(zlecenie wyłącznie zaszczepienia grupy pracowników)
3. Czy płeć pracownika wpływa na podjęcie decyzji
do poddania się szczepieniu
4. Czy przeprowadzone szczepienia zapewniają wystarczającą
ochronę przed zachorowaniem
WYNIKI
Wyniki przeprowadzonej analizy podsumowano
w tabeli II. W analizowanym okresie 24 miesięcy na
zaszczepienie 290 osób zużyto 356 dawek szczepionki
(teoretyczna wartość średnia wyniosła 1,22 dawki na
osobę). Ogólny poziom zaszczepienia mierzony uproszczonym
wskaźnikiem przyjęcia przez pracownika co
najmniej jednej dawki szczepionki w badanej grupie
wynosi 4,74%. Stwierdzono wyraźne różnice w poziomie
zaszczepienia między kobietami i mężczyznami
przy dwukrotnie wyższej wartości wskaźnika w grupie
mężczyzn.
Tabela II. Liczba i odsetek osób zaszczepionych przeciw
kzm w grupie uprawnień ogólnych i grupie zleceń
celowych
Table II. Number and proportion of employees vaccinated
against TBE in a general eligibility group and
a group of special vaccination actions
Kategoria
Liczba osób
uprawnionych
Zaszczepiono co najmniej jedną
dawką
Liczba Odsetek (%)
Ogółem 6121 290 4,74%
Kobiety 2194 (35,8%) 62 2,83%
Mężczyźni 3927 (64,2%) 228 5,81%
W grupie uprawnień ogólnych:
Ogółem 5700 169 2,96%
Kobiety 2102 (36,8%) 21 1,00%
Mężczyźni 3598 (63,2%) 148 4,11%
W grupie zleceń celowych:
Ogółem 421 121 28,74%
Kobiety 92 (21,8%) 41 44,57%
Mężczyźni 329 (78,2%) 80 24,32%
Analiza wyodrębnionych grup według modelu definiowania
uprawnień wskazuje na różnice w zależności
od posiadanego uprawnienia do usług medycznych.
W przypadku posiadania uprawnienia do wielu usług,
wśród których znajduje się szczepienie przeciw kzm,
skłonność do jego wykonania jest zdecydowanie niższa
niż w przypadku specjalnych akcji szczepień, obejmujących
zakup dla pracowników wyłącznie jednego typu
szczepionki. Poziom zaszczepienia w takim przypadku
wzrastał niemal 10-krotnie. W przypadku szczepień
prowadzonych w czasie specjalnej akcji poziom zaszczepienia
w grupie kobiet był wyższy niż w grupie
mężczyzn, natomiast w sytuacji ogólnego uprawnienia
większą skłonność do wykonania szczepienia odnotowano
w grupie mężczyzn.
Analizowano rozkład liczby dawek według miesięcy
w ciągu roku kalendarzowego przyjętych w okresie
analizy w grupie osób zaszczepionych co najmniej
szczepieniem podstawowym. Ponieważ analizowano
okres pełnych 24 miesięcy, w grupie osób zaszczepionych
występują osoby, które pierwszą dawkę szczepionki
otrzymały na krótko przed zakończeniem badania.
Jednak długi okres obserwacji i liczna próba w badaniu
pozwala z dużym prawdopodobieństwem określić
Tabela III. Szczepienie przeciw kzm osób objętych badaniem
w okresie od października 2009 r. do września
2011 r. z podziałem na miesiące wykonania
szczepienia
Table III. Vaccinations against TBE within the study group
– distribution by month between October 2009
and September 2011
Liczba dawek ogółem (n=356)
L.p. Miesiąc
Podana
w miesiącu
Liczba
skumulowana
Odsetek
skumulowany
1 październik 2009 51 51 14%
2 listopad 2009 25 76 21%
3 grudzień 2009 18 94 26%
4 styczeń 2010 57 151 42%
5 luty 2010 3 154 43%
6 marzec 2010 21 175 49%
7 kwiecień 2010 26 201 56%
8 maj 2010 16 217 61%
9 czerwiec 2010 47 264 74%
10 lipiec 2010 10 274 77%
11 sierpień 2010 0 274 77%
12 wrzesień 2010 5 279 78%
13 październik 2010 1 280 79%
14 listopad 2010 4 284 80%
15 grudzień 2010 3 287 81%
16 styczeń 2011 4 291 82%
17 luty 2011 1 292 82%
18 marzec 2011 7 299 84%
19 kwiecień 2011 5 304 85%
20 maj 2011 6 310 87%
21 czerwiec 2011 13 323 91%
22 lipiec 2011 8 331 93%
23 sierpień 2011 20 351 99%
24 wrzesień 2011 5 356 100%

Nr 3
Realizacja szczepień przeciw kzm w ramach ochrony zdrowia pracowników 475
ryzyko niestosowania się do zalecenia wykonania pełnego
cyklu szczepień. Analiza danych o wykonanych
szczepieniach, podsumowana w tabeli III wskazuje, że
ponad połowę wszystkich dawek szczepionki podano
pacjentom do marca 2010 roku (podczas pierwszych 6.
miesięcy podano 175 dawek z 356). Łącznie podano
80% dawek szczepionki w ciągu pierwszych 14 analizowanych
miesięcy (284 dawki do listopada 2010 roku).
Od listopada 2010 r. do września 2011 r. podano mniej
niż 20% wszystkich dawek. Można więc przyjąć, że
zdecydowana większość pacjentów mogła w analizowanym
okresie otrzymać wszystkie trzy dawki szczepienia
zgodnie z zarejestrowanym schematem szczepienia.
Podsumowane w tabeli IV dane o strukturze
liczby przyjętych dawek wśród osób zaszczepionych
dostarczają informacji, że bardzo rzadko wykonano
szczepienia w pełnym trzydawkowym schemacie,
zgodnie z zaleceniem producenta szczepionki. Tylko
5% ogółu objętych badaniem otrzymało pełny cykl
szczepienia, a odsetek ten jest dwukrotnie wyższy
w grupie mężczyzn niż kobiet. Jednocześnie stwierdzono,
że drugą dawkę szczepionki podano większej
liczbie kobiet – procentowo jest to 26% kobiet, a tylko
9% mężczyzn. Model prowadzenia szczepień przez
pracodawcę (uprawnienie ogólne lub zlecenie celowe)
nie różnicował znacząco skłonności do przyjmowania
kolejnych dawek - w obu przypadkach kobiety częściej
stosowały się do zalecenia przyjęcia kolejnych dawek
w cyklu szczepienia.
Tabela IV. Szczepienie przeciwko kzm osób objętych badaniem
według grupy uprawnienia, płci i otrzymanych
dawek szczepionki w analizowanym okresie
Table IV. Vaccinations against TBE within the study group –
distribution by eligibility type, gender and number
of doses
Liczba osób
W tym (%):
Kategoria zaszczepionych 1 dawką 2 dawkami 3 dawkami
Ogółem 290 82% 12% 5%
Kobiety 62 71% 26% 3%
Mężczyźni 228 85% 9% 6%
W grupie uprawnień ogólnych:
Ogółem 169 80% 13% 7%
Kobiety 21 61% 29% 10%
Mężczyźni 148 82% 11% 7%
W grupie zleceń celowych:
Ogółem 121 86% 12% 2%
Kobiety 41 76% 24% 0%
Mężczyźni 80 91% 5% 4%
DYSKUSJA
Dostępne dane epidemiologiczne wskazują na bardzo
wysoką skuteczność szczepienia przeciwko kzm,
sięgającą nawet 99% (4), istnieje jednak potencjalna konieczność
podawania dawek przypominających osobom
w wieku powyżej 50 roku życia. Poziom wykonywania
szczepień przeciw kzm w Polsce nie jest wysoki. Dla
porównania w Austrii, gdzie zapadalność na kzm jest
zbliżona do notowanej w Polsce, szacuje się, że około
88% populacji otrzymało co najmniej jedną dawkę
szczepionki (4). Można sądzić, że promowanie szczepień
przeciw kzm w Polsce może przynieść pozytywny
efekt w postaci spadku zachorowań, choć konieczność
finansowania tych szczepień przez podmioty inne niż
płatnik publiczny ogranicza dostępność do tej formy
profilaktyki dla wszystkich warstw społeczeństwa.
Dane dotyczące zapadalności na kzm w Polsce
wskazują na dość rzadkie występowanie choroby i jej
lokalny charakter. W sąsiadującej z Polską Republiką
Litwy zapadalność na kzm jest wielokrotnie wyższa:
w 2007 r. wynosiła około 6,9/100 000 ludności. Natomiast
w Niemczech zapadalność jest na poziomie zbliżonym
do Polski (5,6). Regiony podwyższonego ryzyka
zakażenia wirusem kzm w Polsce są na ogół terenami
atrakcyjnymi turystycznie, dlatego zwiększa się narażenie
na zakażenie mieszkańców innych województw
przebywających czasowo na terenach endemicznych.
Jednocześniej są to obszary słabiej rozwinięte ekonomicznie,
gdzie możliwość samodzielnego finansowania
szczepień przez mieszkańców jest ograniczona (7).
Sytuacja epidemiologiczna nie uzasadnia włączenia
szczepień przeciwko kzm do szczepień obowiązkowych,
więc tym bardziej znacząca rola w zwiększeniu
liczby osób zaszczepionych leży po stronie pracodawców.
W sytuacji występowania na stanowisku pracy
narażenia zawodowego na czynnik biologiczny, jakim
jest wirus kzm, zachorowanie pracownika będzie uznane
za chorobę zawodową, której można było uniknąć
poprzez wykonanie szczepienia ochronnego. Aby
uniknąć ryzyka odszkodowań pracodawca zapewnia
wykonanie szczepienia poprzez jego finansowanie, choć
pracownik może odmówić jego wykonania ponosząc
prawne konsekwencje takiego zaniechania.
Zgodnie z wymogami prawnymi pracodawcy finansują
profilaktyczną opiekę zdrowotną dla pracowników,
obejmującą wykonywanie szczepień ochronnych niezbędnych
w związku z wykonywaną pracy (8). Podstawowymi
jednostkami medycyny pracą są dla firm
albo praktyki lekarzy medycyny pracy, albo instytucje
prowadzące działalność medyczną. Większe przedsiębiorstwa
preferują umowy z większymi podmiotami
medycznymi, umożliwiającymi rozliczenia nie tylko
bezpośrednio za wykonane świadczenia orzecznicze, ale

476 Grzegorz Juszczyk, Janusz Ślusarczyk
Nr 3
także w ramach opłaty ryczałtowej oferują dodatkowe
usługi diagnostyczne i konsultacyjne w zakresie opieki
ambulatoryjnej (9). Analizowane przedsiębiorstwa
korzystały z tej szerszej opieki medycznej, w której
oferowały swoim pracownikom dostęp do szczepienia
przeciw kzm. Uzyskane wyniki wskazują jednak na
fakt, że ryczałtowe rozliczenia szczepień ochronnych
zapewniają ochronę prawną pracodawcy (zapewnienie
możliwości wykonania szczepień), ale nie wpływają na
poprawę ochrony zdrowia w tym zakresie pracowników.
Pełną skuteczność w postaci wyższego wskaźnika
uczestnictwa w szczepieniach ochronnych uzyskuje się
jednak w przypadku organizowania specjalnej, celowej
akcji szczepień i odrębnego komunikatu skierowanego
do pracowników.
Prawdopodobną przyczyną niższego odsetka osób
szczepionych przeciw kzm w modelu dodawania możliwości
szczepień ochronnych do uprawnień ogólnych
jest poziom komplikacji planu abonamentowego. Obejmuje
on bardzo wiele usług, z których mogą korzystać
pracownicy i zazwyczaj jego zakres jest komunikowany
pracownikom tylko jednorazowo w chwili podpisania
umowy o pracę. Treść umowy jest znana pracownikowi
i lekarzom zatrudnionym w podmiocie medycznym,
ale pracownicy korzystają z posiadanych możliwości
zakresu usług medycznych tylko wtedy, gdy są zainteresowani
konkretną usługą. Prawdopodobnie pracownicy
ignorują fakt, że mogą skorzystać bezpłatnie ze szczepienia,
które nie jest finansowane ze źródeł publicznych.
W przypadku organizowania specjalnej, celowej
akcji dedykowanej szczepieniom ochronnym firmy
nie korzystają z rozliczenia ryczałtowego. Akcja
tego rodzaju jest prezentowana w specjalny sposób
pracownikom wraz z komunikatem zachęcającym do
wykonania szczepienia. W takim przypadku informacja
o możliwości wykonania tylko pojedynczej usługi dociera
precyzyjniej do pracowników, którzy mogą podjąć
świadomą decyzję o zaszczepieniu się lub rezygnacji
ze szczepienia. Skuteczność tego rozwiązania według
uzyskanych wyników, mierzona poziomem uczestnictwa,
w porównaniu do rozliczeń ryczałtowych może
być nawet 6-krotnie wyższa niż dodanie tej usługi do
szerokiego pakietu opieki abonamentowej (28,74% vs.
4,74%).
Wyniki przeprowadzonej analizy sugerują ponadto,
że kobiety wykazują się większą skłonnością do udziału
w zdrowotnych, specjalnych akcjach, jakimi były
szczepienia przeciw kzm. Należy zauważyć, że kobiety
znaczenie rzadziej wykonują prace leśne lub pracują
w terenie otwartym (w analizowanej populacji kobiety
stanowiły ok. 1/3 ogółu uprawnionych, a w przypadku
zleceń celowych już tylko 1/5 uprawnień w tej grupie).
Jednak obserwacja ta wymaga potwierdzenia w dalszych
badaniach porównawczych w stosunku do innych
typów szczepień ochronnych.
Osobnym problemem jest natomiast skuteczność
programu szczepień pracowniczych przeciwko kzm
w realizacji pełnego cyklu szczepienia. Zdecydowana
większość objętych analizą wykonała pojedyncze
szczepienie przeciwko kzm, choć w grupie kobiet
stwierdzono zdecydowanie wyższą skłonność do przyjmowania
kolejnych dawek szczepionki (2-4 krotnie
wyższa częstość przyjęcia kolejnej dawki szczepionki
w porównaniu do grupy mężczyzn). Przy relatywnie
długim schemacie szczepienia powinno się okresowo
przypominać o konieczności przyjęcia następnych dawek,
co w przypadku akcji dedykowanej jest prostsze.
Gdy szczepienia rozpoczynają się komunikatem zachęcającym
do rozpoczęcia szczepień w określonym miesiącu,
można łatwiej zaplanować ponowne komunikaty
w miesiącach przypadających na podanie kolejnych
dawek szczepienia. Model ten zaleca się także firmom,
które oferują pracownikom szczepienia jako element
opieki abonamentowej – dedykowane komunikowanie
okresów wykonywania szczepienia ma szanse zwiększyć
poziom uczestnictwa w szczepieniach.
WNIOSKI
• Z uwagi na stosunkowo niską zapadalność na kleszczowe
zapalenie mózgu w Polsce i dość wysoką
cenę szczepionki pracodawcy odgrywają istotną
rolę w zwiększeniu dostępności do wykonania tych
szczepień poprzez ich finansowanie w planach
zdrowotnych .
• Lekarze medycyny pracy i inne podmioty lecznicze
zaangażowane w działania prozdrowotne dla
pracowników powinny zalecać pracodawcom organizowanie
celowanych akcji szczepień zamiast
dodawania szczepień do ogólnych uprawnień do
abonamentów lub polis ubezpieczenia zdrowotnego.
• Istnieje poważne ryzyko niestosowania się pracowników
do przyjmowania kolejnych dawek w stosunkowo
długim, wielodawkowym 12- miesięcznym
cyklu szczepień, szczególnie w grupie mężczyzn.
• Komunikowanie akcji szczepień w firmie powinno
być prowadzone cyklicznie, w okresach zgodnych
z odstępami między kolejnymi dawkami szczepienia,
aby zwiększać skłonność pracowników do
kontynuacji i wykonania pełnego, wymaganego dla
ochrony przed zachorowaniem cyklu szczepień.
PIŚMIENNICTWO
1. Czarkowski M P, Cielebąk E, Kondej B, Staszewska
E. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2010 roku.
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy
Zakład Higieny, Warszawa, 2011.

Nr 3
Realizacja szczepień przeciw kzm w ramach ochrony zdrowia pracowników 477
2. Czarkowski M P, Cielebąk E, Kondej B, Staszewska E.
Szczepienia ochronne w Polsce w 2010 roku. Narodowy
Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład
Higieny, Warszawa, 2011.
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 listopada
2005 r. w sprawie wykazu stanowisk pracy oraz szczepień
ochronnych wskazanych do wykonania pracownikom
podejmującym pracę lub zatrudnionym na tych
stanowiskach (Dz. Ust. 2005, nr 250, poz. 2113).
4. Heinz FX, Holzmann H, Essl A, Kundi M. Field effectiveness
of vaccination against tick-borne encephalitis.
Vaccine 2007; 25(43):7559-67.
5. Süss J. Tick-borne encephalitis in Europe and beyond
– the epidemiological situation as of 2007. Eurosurveillance
2008;13(26). Dostępne online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspxArticleId=18916.
6. Donoso Mantke O, Schädler R, Niedrig M. A survey
on cases of tick-borne encephalitis in European countries.
Eurosurveillance 2008;13(17):.Dostepne online:
http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.
aspxArticleId=18848
7. Randolph SE. Tick-borne encephalitis incidence in Central
and Eastern Europe: multi-factorial environmental
and socio-economic causes. Microbes and Infection
2008;10:209–216.
8. Ustawa z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny
pracy (Dz. Ust. z 1997 r. nr 96, poz. 593).
9. Golinowska S., Sowa A. Abonament i lekarz zakładowy.
Udział zakładów pracy w finansowaniu usług zdrowotnych.
Polityka Społeczna, 2001,10 , 29-36.
Podziękowania
Autorzy dziękują dr Barbarze Gad-Karpierz, Członkowi
Zarządu ds. Medycznych Grupy LUX MED sp.
z o.o. za zgodę na udostępnienie danych statystycznych
niezbędnych do przeprowadzenia analizy.
Otrzymano: 14.12.2011 r.
Zaakceptowano do druku: 13.04.2012 r.
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Grzegorz Juszczyk
Katedra i Zakład Zdrowia Publicznego
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Banacha 1a, Blok F,
02-097 Warszawa.
Tel. +48 22 599 21 80
E-mail: grzegorz.juszczyk@wum.edu.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 479 - 485
Zdrowie publiczne
Ewa Mikulak 1 , Aleksandra Gliniewicz 1 , Agnieszka Królasik 1 , Bożena Sawicka 1 , Daniel Rabczenko 2
OCENA SKUTECZNOŚCI WYBRANYCH PREPARATÓW DOSTĘPNYCH
NA POLSKIM RYNKU SŁUŻĄCYCH DO OCHRONY PRZED KOMARAMI
EVALUATION OF EFFECTIVENESS OF SEVERAL REPELLENTS AGAINST
MOSQUITO BITES AVAILABLE AT THE POLISH MARKET
1
Samodzielna Pracownia Entomologii Medycznej i Zwalczania Szkodników
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny w Warszawie;
2
Zakład-Centrum Monitorowania i Analiz Stanu Zdrowia Ludności
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny w Warszawie;
STRESZCZENIE
WSTĘP. Komary to owady krwiopijne, uciążliwe dla ludzi i zwierząt, które mogą być wektorami (przenosicielami)
wirusów, bakterii i pasożytów. Ochrona przed komarami jest więc uzasadniona i wskazana. Alternatywą
dla zwalczania komarów metodą opryskiwania chemicznymi preparatami dużych terenów może być stosowanie
środków odstraszających. Mogą to być preparaty do ochrony osobistej (repelenty) lub do stosowania na małych
przestrzeniach na zewnątrz pomieszczeń, np. na tarasach, w ogródkach przydomowych.
CEL. Celem badań była ocena skuteczności 8 wybranych preparatów do odstraszania komarów o różnych formulacjach
dostępnych na polskim rynku, w tym: 5 preparatów do odstraszania komarów przeznaczonych do
stosowania na ciało i ubranie (repelenty A, B, C, D i E); 1 fumigator gazowy z wkładem (K), 1 spirala owadobójcza
(J) i 1 pałeczka owadobójcza (I).
MATERIAŁ I METODY. Badania repelentów prowadzono w warunkach laboratoryjnych eksponując ochotników
potraktowanych preparatami na ataki samic komarów z gatunku Aedes aegypti – komara egipskiego pochodzących
z hodowli laboratoryjnej NIZP-PZH. Badania produktów I, J, K prowadzono w warunkach terenowych eksponując
ochotników na ataki samic komarów w zróżnicowanym wieku pochodzących ze środowiska naturalnego
(rodzaj Aedes sp., Culex sp.).
WYNIKI. Uzyskane wyniki wskazują, że wszystkie badane produkty do stosowania przeciwko komarom do
stosowania na ciało i ubranie były skuteczne w czasie do 4 godzin. Po tym czasie ich skuteczność obniżała się:
najszybciej w przypadku repelentu B zawierającego 10% DEET, najwolniej – w przypadku repelentu C – zawierającego
15% DEET. Badania 3 produktów odstraszających stosowanych na zewnątrz pomieszczeń do ochrony
określonej strefy wykazały, że w czasie 3 godzin działały one skutecznie, przy czym innowacyjny produkt K
(21,97% d-aletryny) wykazał najlepsze działanie odstraszające, ponieważ w strefie jego działania od początku
do końca doświadczenia nie stwierdzono żadnych ataków samic komarów na ochotników.
WNIOSKI. Preparaty mogą stanowić obronę przed ukłuciami komarów. Są skuteczną a jednocześnie tańszą
i bezpieczniejszą dla środowiska metodą ochrony przed komarami, niż opryskiwanie preparatami chemicznymi
dużych terenów.
Słowa kluczowe: ochrona, repelenty, komary
ABSTRACT
BACKGROUND. Mosquitoes are blood-sucking insects, nuisance to humans and animals. Their bites cause itching
and allergic reactions. These insects are also vectors of several viruses, bacteria and parasites. Protection
against mosquitoes is therefore justified and desirable. This can give repellents and products for protection small
outdoor areas such as terraces, home gardens.
OBJECTIVE. The aim of this study was to evaluate the effectiveness of eight selected products with different

480 Ewa Mikulak, Aleksandra Gliniewicz i inni
Nr 3
formulations used against mosquitoes including: 5 preparations for use on the body or clothing (repellents A, B,
C, D, E and 3 products for use in small outdoor spaces (I, J, K).
MATERIAL AND METHODS. Repellents were tested in laboratory trials, when volunteers were exposed to Aedes
aegypti females breeding in the laboratory. Products I, J, K were tested in field trials; volunteers were exposed
to female mosquitoes at various ages from the environment (Aedes sp, Culex sp).
RESULTS. The results showed that all tested repellents were efficient during 4 hrs. After this time their effectiveness
decreased – fast in the case of repellent B (10% DEET), not very fast, but significant – in the case of
repellent C (15% DEET).
Three products for small area protection gave (each of them) 3-hour protection against mosquito bites. Product
K (21,97% allethrin) was 100% effective (no bites at all).
CONCLUSIONS. Both kinds of product can give effective protection against mosquito bites. Their use is most
effective, cheaper and more safe for the environment method of protection against mosquitoes than chemical
spraying of large areas.
Key words: prevention, repellents, mosquiotoes
WSTĘP
W klimacie umiarkowanym komary pojawiają się
na zewnątrz corocznie w sezonach wiosennym i letnim.
Szacuje się, że w Polsce około 25% komarów to gatunki
leśne, rzadko opuszczające macierzyste środowisko, są
też gatunki zasiedlające tereny otwarte tj. ogrody, parki
oraz przylatujące do pomieszczeń (1). Komary są uciążliwe
dla ludzi i zwierząt, ich ukłucia powodują świąd
i odczyny alergiczne, ponieważ niektóre białka zawarte
w ślinie komara mogą uczulać ludzi (2). Ponadto komary
są wektorami wirusów, bakterii i pasożytów (3, 4)
Ochrona przed nimi jest więc uzasadniona i wskazana.
Regularne zwalczanie komarów metodami chemicznymi
prowadzone jest przez profesjonalne ekipy
w wielu gminach w Polsce, np.: w Bydgoszczy,
Jarocinie, Kędzierzynie – Koźlu, Lublinie, Markach,
Poznaniu, Zielonej Górze i in.(5). Akcje zwalczania
komarów na szeroką skalę (gmina, powiat) są również
wykonywane w sytuacjach kryzysowych, np.
po powodzi, kiedy pojawiają się plagowe ilości tych
owadów. Przykładem może być powiat legionowski.
W roku 2010 na obszarach zalewowych wzdłuż Wisły
pojawiło się tak wiele komarów, że na prośbę mieszkańców
gmin należących do powiatu przeprowadzono
akcję zwalczania dorosłych owadów metodą oprysku
lotniczego na terenie gminy Jabłonna. Jak stwierdzono,
skuteczność eliminacji komarów dorosłych metodą
chemiczną wynosiła ok. 56% (6). Większą skuteczność
(ponad 90%) można osiągnąć stosując zintegrowany
program zwalczania komarów, w którym zwalcza się
larwy selektywnie działającym środkiem zawierającym
spory i toksyny Bacillus thuringiensis var. israelensis
(Bti) i tylko pomocniczo – insektycydy chemiczne (7).
Nie wszędzie można ograniczać populację dorosłych,
uciążliwych komarów za pomocą chemicznych
preparatów do opryskiwania. O ile preparaty te są stosunkowo
niskotoksyczne dla ludzi i lądowych zwierząt
kręgowych, to dla pszczół i organizmów wodnych są
one wysoce toksyczne. Stosowanie ich na terenach
wartościowych pod względem przyrodniczym (np. na
obszarach Natura 2000) jest więc bardzo problematyczne.
Z kolei bezpieczne dla środowiska, selektywnie
działające na larwy komarów i meszek preparaty zawierające
Bti wymagają rozpoznania i zlokalizowania
zbiorników wodnych, w których wylęgają się komary,
oraz określenia ich produktywności w ciągu sezonu.
Wspomniane problemy związane ze zwalczaniem form
imaginalnych komarów sprawiają, że coraz ważniejsza
staje się rola środków odstraszających, które zapobiegają
ukłuciom przez komary.
Powszechnie do ochrony przeciwko komarom stosuje
się środki ochrony osobistej (repelenty) lub środki
odstraszające stosowane na małych przestrzeniach na
zewnątrz pomieszczeń: na tarasach, patio, w ogródkach
przydomowych oraz na balkonach.
Celem prowadzonych badań była ocena skuteczności
wybranych preparatów dostępnych na polskim
rynku, stosowanych do odstraszania komarów.
MATERIAŁ I METODY
Do badań wybrano 8 preparatów o różnych formulacjach
zawierających substancje aktywne należące do
grupy 18 (insektycydy posiadające właściwości owadobójcze
i odstraszające) i 19 – (substancje posiadające
właściwości tylko odstraszające), w tym: 5 preparatów
do odstraszania komarów przeznaczonych do stosowania
na ciało i ubranie (repelenty); 1 fumigator gazowy
z wkładem, 1 spiralę owadobójczą i 1 pałeczkę owadobójczą
(tab. I). Preparaty oznaczono literami alfabetu
a w tabeli I zamieszczono ich krótką charakterystykę.
Wszystkie produkty posiadały zezwolenia odpowied-

Nr 3
Skuteczność wybranych preparatów do ochrony przed komarami 481
nich organów administracyjnych, dopuszczające je do
obrotu handlowego na rynku polskim.
Tabela I. Formulacje i zawartość substancji czynnej w preparatach
odstraszających komary badanych w NIZP-
-PZH
Table I. Formulations and active ingrediens in products
tested in NIZP-PZH
Repelenty do stosowania na skórę/
ubranie
Preparat Formulacja Substancja
czynna
10%DEET,
1%
A
atomizer IR 3535,
1,5%
pyretrum
B atomizer 10% DEET
C
D
E
atomizer
15% DEET
Preparaty odstraszające do stosowania
na zewnątrz pomieszczeń
Preparat Formulacja Substancja
czynna
I
J
K
pałeczki
spirale
fumigator
gazowy
0,34%
d-aletryny
0,2%
d-aletryny
21,97%
d-aletryny
spray 15% DEET - - -
spray
10,2%
IR 3535
- - -
Badania produktów przeprowadzono w Samodzielnej
Pracowni Entomologii Medycznej i Zwalczania
Szkodników (SPEMiZSz) w Narodowym Instytucie
Zdrowia Publicznego – Państwowym Zakładzie Higieny
(NIZP-PZH).
W doświadczeniach wykorzystano zwalidowane
oraz zatwierdzone przez Urząd Rejestracji Produktów
Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów
Biobójczych następujące metodyki:
- Zm 017 - metoda badania preparatów odstraszających
i zabijających komary stosowanych na zewnątrz
pomieszczeń,
- Zm 019 - metoda badania preparatów przeznaczonych
do odstraszania komarów, stosowanych na
skórę lub odzież.
Procedury te zostały utworzone w SPEMiZSz i są
wykorzystywane do badania skuteczności owadobójczego
działania środków biobójczych wprowadzanych
na rynek.
Owady testowe. W badaniach produktów A, B,
C, D, E wykorzystano samice komarów z gatunku
Aedes aegypti – komar egipski, pochodzące z hodowli
laboratoryjnej NIZP-PZH, w wieku 5 – 15 dni od wylotu
z poczwarek. Osobniki żeńskie do doświadczenia
przez ok. 5-6 dni przed doświadczeniem były głodzone
(niekarmione krwią, podawano im tylko wodę i wodę
z miodem) by uzyskać silniejszą potrzebę kłucia.
Badania produktów I, J, K prowadzono w warunkach
naturalnych na samicach komarów w zróżnicowanym
wieku, (rodzaj Aedes sp., Culex sp).
Metoda badania repelentów stosowanych na
skórę i ubranie. W badaniu preparatów A, B, C, D, E
wzięło udział dwóch ochotników. Na kilka dni przed
badaniem nie przyjmowali oni suplementów diety zawierających
witaminy z grupy B, a w danym dniu nie
stosowali perfum, dezodorantów i innych kosmetyków
z olejkami i aromatami mogącymi odstraszać komary.
W czasie doświadczenia uczestnicy ubrani byli w odzież
ochronną (białe fartuchy z długim rękawem, grube
spodnie, kapelusze pszczelarskie oraz rękawiczki).
Badanie skuteczności repelencyjnej preparatów
odbywało się w pomieszczeniu o kubaturze ok.10m 3 .
Przed wykonaniem każdego powtórzenia kolejnego
preparatu sprawdzano gotowość samic komarów do pobierania
krwi, wkładając nietraktowaną preparatem rękę
do klatki z przygotowanymi owadami doświadczalnymi
na ok. 10 sekund. Jeżeli w tym czasie obserwowano co
najmniej 5 samic siadających na rękę i przygotowujących
się do ukłucia, przechodzono do dalszej części
doświadczenia z udziałem tych komarów.
Próbę kontrolną przeprowadzano przed właściwymi
badaniami. Dwóch ochotników ubranych w odzież
ochronną, taką, aby komary nie przebiły jej kłujką
zostało zamkniętych w pomieszczeniu, gdzie otwory
wentylacyjne i okna osłonięto szczelnie tiulem i uszczelniono
zamykane drzwi. Każdy z nich miał odsłonięte
jedno przedramię i był wyposażony w aspirator (ekshaustor).
Do pomieszczenia wpuszczano 100 głodnych
samic komarów. Przez 10 minut ochotnicy byli narażeni
na ukąszenia owadów. Za pomocą aspiratora odławiali
oni komary, które siadały na przedramieniu i kłuły.
Schwytane samice zliczano. Pozostałe w pomieszczeniu
komary likwidowano mechanicznie.
Następnie przeprowadzano badanie preparatu. Na
skórę przedramienia osób biorących udział w badaniu
aplikowano preparat wg wskazania podanego na etykiecie.
Do pomieszczenia badawczego wpuszczano
partię 100 głodnych samic komarów. Po wyschnięciu
rozprowadzonego preparatu ochotnicy wchodzili do
pomieszczenia badawczego na 10 minut. Podczas ekspozycji
obserwowano zachowanie owadów. Aspiratorem
odławiano te samice, które siadały na traktowanym
preparatem przedramieniu ochotnika i kłuły. Po 10 minutowej
ekspozycji ochotnicy opuszczali pomieszczenie.
W czasie przerwy między ekspozycjami ochotnicy
nie myli, nie pocierali i nie zakrywali potraktowanego
preparatem przedramienia.
Ochotnicy wchodzili do pomieszczenia co godzinę
(na 10 minut). Jednocześnie, co godzinę (tuż przed wejściem
ochotników) do pomieszczenia dopuszczano po
20 głodnych samic komarów, w celu lepszej symulacji
warunków naturalnych. Osoby biorące udział w doświadczeniu
podczas kolejnych „wejść” zamieniały się
miejscami. Sposób stosowania preparatów był zgodny
z zaleceniami na etykietach.

482 Ewa Mikulak, Aleksandra Gliniewicz i inni
Nr 3
Metoda badania preparatów stosowanych na
zewnątrz do odstraszania. Badania preparatów I, J,
K prowadzono w warunkach polowych, na terenach,
gdzie występowanie komarów było uciążliwe. Strefę
wyznaczano zgodnie z zaleceniami znajdującymi się
w etykietach produktów. W badaniach wzięło udział
2 ochotników. Ekspozycja odbywała się w godzinach
popołudniowych – w porze maksymalnej aktywności
komarów (od godz. 18). Prędkość wiatru mierzono
anemometrem Kestrel 3000. Doświadczenie odbywało
się, gdy prędkość wiatru nie przekraczała 4m/s.
Przed badaniem preparatu wykonywano próbę
kontrolną. Odławiano komary z odkrytych przedramion
ochotnika (reszta ciała była zabezpieczona tak,
żeby komary nie mogły usiąść i ukłuć) w czasie 2 min.
Odłowione owady usypiano eterem i przekładano
z aspiratora do oznakowanej probówki w celu przeliczenia
oraz późniejszego oznaczenia. Dla każdego
ochotnika przeprowadzano oddzielnie badanie kontrolne
– „przedekspozycyjne”.
Po wykonaniu kontroli przystąpiono do badania preparatów
– zapalano je i czekano 15 min na uaktywnienie
się preparatu. Ochotników ustawiano w odległości ok.
2 – 2,5m od źródła insektycydu. Z ich przedramion
chwytano komary analogicznie jak w próbie kontrolnej.
Odłowy kontynuowano co 15min przez 2 godz. i co
30min podczas trzeciej godziny. Odłowione komary
uśmiercano, zabezpieczano do liczenia i oznaczania
w sposób opisany w próbie kontrolnej.
Badanie prowadzono z udziałem 2 ochotników,
wykonując 3 powtórzenia na każdym. Sposób stosowania
preparatów był zgodny z zaleceniami zawartymi
w etykietach.
Analiza wyników. W doświadczeniach obliczano
sumę ukłuć z dwóch ochotników i trzech powtórzeń po
kolejnych czasach ekspozycji. Dane te przedstawiono
w porównaniu do kontroli na ryc. 1 dla preparatów
stosowanych na skórę/odzież i na ryc. 2 dla preparatów
stosowanych w otoczeniu.
Wyniki doświadczeń prezentowane są graficznie
jako suma ukłuć ochotników w kolejnych godzinach
trwania doświadczenia. W celu oceny ryzyka ukłucia
związanego z czasem trwania badania oraz stosowaniem
konkretnego repelentu zbudowano model uwzględniający
oba czynniki oraz uwzględniający możliwość skorelowania
pomiarów pochodzących od jednego ochotnika.
Estymacje parametrów modelu przeprowadzono przy
użyciu metody uogólnionych równań estymacyjnych
(8). Wyniki prezentowane są jako ryzyko względne
ukłucia związane ze wzrostem czasu trwania ekspozycji
o godzinę oraz przy stosowaniu repelentów B, C,
D, E w porównaniu do repelentu A, oraz – w drugim
doświadczeniu – przy stosowaniu preparatu J w stosunku
do preparatu I. Obliczenia przeprowadzono przy
pomocy programu R 2.14.0 (9). W podobny sposób
porównano działanie preparatów I oraz J; preparat K
wykazał od czasu 0 100% skuteczności, potraktowano
go więc osobno.
WYNIKI
Skuteczność działania repelentów stosowanych
na ciało i ubranie. Wzrost liczby ukłuć ochotników potraktowanych
badanymi preparatami, eksponujących się
przez 10 minut co godzinę na ukłucia samic komarów
w czasie 7 godzin badania przedstawiono na rycinie 1.
300
250
suma ukłuć ochotników
200
150
100
50
0
0 1 2 3 4 5 6 7
czas trwania doświadczenia (godziny)
Ryc. 1.
Fig. 1.
A (10% DEET, 1% IR 3535, 1,5% pyretrum)
C (15% DEET)
E (10% IR 3535)
B (10% DEET)
D (15% DEET)
Kontrola
Suma ukłuć przez komary ochotników potraktowanych produktami A, B, C, D, E i w kontroli w ciągu trwania
badań
Total mosquitoe bites of volunteers treated with products A, B, C, D, E and in the control during the exposition
period

Nr 3
Skuteczność wybranych preparatów do ochrony przed komarami 483
Ochotnicy, którzy zastosowali preparat B eksponując się
co godzina na ukłucia owadów testowych po upływie 4
godzin i po każdej następnej zostali pokłuci najdotkliwiej.
Po upływie 7 godzin stwierdzono u nich w sumie
86 ukłuć (w ciągu 10 minut) (rycina 1).
W tabeli II zamieszczono wyniki wyrażone jako
ryzyko względne ukłucia związane ze wzrostem czasu
o jedną godzinę przy stosowaniu repelentu B, C,
D i E w stosunku do repelentu A. Uzyskane wyniki
wskazują na to, ze repelent B działał istotnie słabiej
od repelentu A – ryzyko ukłucia przy stosowaniu tego
preparatu było 2,69 razy większe, natomiast repelent C
odstraszał komary lepiej niż repelent A – ryzyko ukłucia
było o 95% mniejsze. Preparaty D i E były nieco skuteczniejsze
niż preparat A, jednak różnica ta nie była
istotna statystycznie.
Tabela II. Zmiana ryzyka ukłucia przez samice komarów
ochotników traktowanych repelentami B, C, D, E
w stosunku do repelentu A oraz w miarę upływającego
czasu
Table II. The change of risk “being bite by mosquito”
for volunteers treated by repellents B, C, D, E in
comparison to repellent A and during the extending
time of exposition
Ryzyko ukłucia 95% P.U. p
Repelent A 1.00
Repelent B 2.69 1.28 5.68 0.01
Repelent C 0.05 0.01 0.35

484 Ewa Mikulak, Aleksandra Gliniewicz i inni
Nr 3
substancja ta jest najbardziej uniwersalna i skuteczna
wobec nie tylko komarów, ale także wielu innych
stawonogów np. meszek, much, roztoczy i kleszczy
(10). Szacuje się, że każdego roku ponad 15 milionów
ludzi w Wielkiej Brytanii, 78 milionów w USA, a 200
milionów na całym świecie używa preparatów z DEET
(11). Właściwości odstraszające zależą częściowo od
stężenia substancji aktywnej w produkcie. Wpływ na
działanie odstraszające mają też: rodzaj formulacji,
warunki środowiska oraz cechy fizjologiczne osoby,
która stosuje repelent (12).
Wyniki otrzymane w naszej pracy wskazują, że
preparaty zawierające DEET w stężeniu 10 – 15% wykazywały
dobre działanie odstraszające - obserwowano
nieliczne, pojedyncze ukłucia ochotników przez samice
komarów, niezależnie od formulacji i od stężenia, do
4 godziny od ich aplikacji. Po 4. godzinie skuteczność
produktów zaczęła spadać. Produkt A zawierający
DEET, IR3535 i pyretrum, pomimo najbardziej złożonego
składu, nie okazał się najskuteczniejszym repelentem.
Był nim natomiast preparat C – po 7. godzinie
doświadczenia owady w dalszym ciągu nie kłuły.
Preparat B zawierający 10% DEET chronił ochotników
przed komarami do 3 godzin (stwierdzono pojedyncze
ukłucia), po tym czasie jego skuteczność spadła. Po
5. godzinie odnotowano 61 ukłuć, a po 7 godzinie 86
(rycina 1). Preparat B działał słabiej od preparatu A,
ryzyko ukłucia było 2,69 razy większe (tabela II). Prawdopodobnie
krótsze działanie odstraszające komary
preparatu B wynikało z mniejszego stężenia substancji
czynnej zastosowanej samodzielnie.
Skuteczność repelentów zawierających IR3535
w zależności od źródła danych uważa się za porównywalną
lub słabszą niż DEET. Substancja ta jest znana
od połowy lat 70. (13). W naszych badaniach preparat
E zawierający w swoim składzie IR3535 nie odbiegał
w działaniu od pozostałych, w szczególności od produktu
A zawierającego również tę substancję i 10%
DEET (tab. II, ryc. 1).
Wszelkiego rodzaju preparaty odstraszające, zapewniające
ochronę pośrednią, dostępne w postaci pałeczek,
spiral, świec dymiących lub fumigatorów gazowych do
stosowania na zewnątrz pomieszczeń działają poprzez
wydzielające się z nich opary zawierające substancje
aktywne. Te czynne związki uwalniane z dymem z palącego
się produktu mają działanie po pierwsze odstraszające,
a potem także porażające owady. Środki takie
jak spirale są powszechne w użyciu w takich regionach
jak Azja, Afryka i region Zachodniego Pacyfiku (14).
Szacuje się, że w ciągu roku jest sprzedawanych 29
milionów spiral przeciwko komarom, w tym 95% w Azji
(15). Ich popularność wynika z dostępności, atrakcyjnej
ceny, łatwego użycia oraz faktu, że są one stosunkowo
bezpieczne w użyciu, np. toksyczność d – aletryny
wynosi LD 50
900 – 2150 mg/kg c. c. dla szczurów (16).
W takich produktach od końca lat 30. XX wieku do
dziś powszechnie używane są pyretryny i pyretroidy:
praletryna, transflutryna, alletryna i esbiotryna (17).
Substancje te wykazują działanie odstraszające i zabijające.
Dane z piśmiennictwa wskazują, że d-aletryna zastosowana
w środkach owadobójczych przeznaczonych
do ochrony przed komarami w stężeniu 0,12% - 0,28%
zabezpiecza w 71% – 75% ukłuć powodowanych przez
Culex quinquefasciatus w ciągu 8h (17).
W badaniach własnych wykazano, że preparaty
zawierające d-aletrynę w stężeniach: 034% pałeczki
(I), 0,2% spirale (J) zabezpieczają przed atakami komarów
już po 15 minutach od ich uaktywnienia. Po
tym czasie odnotowano 15 ukłuć - preparat I, 14 – J,
a w kontroli 34. Po 3 godzinach trwania doświadczenia
zaobserwowano zmniejszenie liczby ukłuć ochotników
znajdujących się w strefie działania preparatu I (w sumie
5 ukłuć - rycina 2). Ryzyko ukłucia ochotnika przez
samice komarów w całym czasie trwania eksperymentu
było 2,07 razy większe w czasie przebywania w zasięgu
działającej spirali (J) niż pałeczki (I) (tab. III).
Bardzo wysoką skuteczność odstraszania wykazał
innowacyjny preparat K – fumigator gazowy. Przez
cały czas trwania doświadczenia system ten wykazywał
100% skuteczności odstraszania w zasięgu 4,5m (ryc.
2). Wyniki badań tego preparatu w innych badaniach
polowych potwierdzają rezultaty uzyskane w badaniach
prowadzonych przez naszą Pracownię. W doświadczeniach
prowadzonych w rejonie Sanliurfii w Turcji
fumigator ten wykazywał w odległości 7m skuteczną
ochronę – powyżej 90% przez czas 6 godzin przeciwko
komarom (18).
PODSUMOWANIE I WNIOSKI
1. Wyniki przeprowadzonej analizy wskazują, że
wszystkie badane preparaty przeznaczone do
ochrony przeciwko komarom, stosowane na ciało
i ubranie były skuteczne w czasie do 4 godzin. Po
tym czasie ich skuteczność obniżała się: najszybciej
w przypadku repelentu B zawierającego 10% DEET,
najwolniej – w przypadku repelentu C – zawierającego
15% DEET.
2. Badania 3 preparatów odstraszających komary stosowanych
na zewnątrz pomieszczeń w celu ochrony
określonej strefy wykazały, że w czasie 3 godzin
działały one skutecznie, przy czym innowacyjny
preparat K (21,97% d-aletryny) wykazał najlepsze
działanie odstraszające, ponieważ w strefie jego
działania od początku do końca doświadczenia nie
stwierdzono żadnych ataków samic komarów na
ochotników.
3. Oba rodzaje preparatów mogą stanowić obronę przed
ukłuciami komarów. Są skuteczną, a jednocześnie

Nr 3
Skuteczność wybranych preparatów do ochrony przed komarami 485
tańszą i bezpieczniejszą dla środowiska metodą
ochrony przed komarami, niż opryskiwanie preparatami
chemicznymi dużych terenów.
PIŚMIENNICTWO
1. Wegner E, Doniec J, Komary (Diptera: Culicidae) i ich
biologiczne zwalczanie z zastosowaniem larwicydów
bakteryjnych. W: Buczek A. i Błaszak Cz., red. Stawonogi.
Inwazje i ich ograniczanie. Akapit, Lublin:
2009:223-232.
2. Rudzki E. Alergia na ślinę komarów. Aler Ast Immunol
2005; 10(3):103-7.
3. Hubalek Z. Mosquito-borne viruses in Europe. Parasitol
Res 2008; 103(1):29-43.
4. Hubalek Z, Wegner E, Halouzka J. Serologic survey of
potential vertebrate hoss for West Nile Virus in Poland.
Viral Immunology 2008; 21(2): 247-253.
5. Terek K. Zmniejszanie uciążliwości związanych z występowaniem
meszek i komarów na przykładzie wybranych
gmin. Przegl Komunal 2010; 5: 93-6.
6. Gliniewicz A, Mikulak E, Sawicka B. Zwalczanie komarów
na wybranym terenie popowodziowym w Polsce
w 2010 roku. Przegl Epidem 2011; 65: 95-100.
7. Bellini R. Factors influencing the role of Bacillus
thuringiensis var. israelensis in mosquito control in Italy.
Israel J Entomol 1998; 32: 71-8.
8. Liang KY, Zeger SL. Longitudinal data analysis using
generalized linear models. Biometrika1986; 73: 13–22.
9. R Development Core Team (2011). R: A language and
environment for statistical computing. R Foundation for
Statistical Computing, Vienna, Austria. ISBN 3-900051-
07-0, URL http://www.R-project.org/
10. Grunwald H. Prevention of tick – borne diseases through
arthropode repellents, W: Buczek A. i Błaszak Cz., red.
Stawonogi i żywiciele, Lublin: Liber; 2003: 463–8.
11. U.S. Environmental Protection Agency, Pesticide Registration
Standard for N, N – diethyl-m-toluamide
(DEET), Washington, DC: Office of Pesticides and Toxic
Substances Special Pesticides Peview Division, United
States Enbironmental Protection Agency, 1980.
12. Dremova VP, Markina VV, Kamennov NAHow evaporation
and absorption rates affect the formulation of various
insect repellents, Int Pest Contr 1971:13-6.
13. Moore SJ, Debboun M. History of insect repellents. In:
Debboun M, Prances SP, Strickman D, ed. Insect repellents.
Principles, Metods and uses. New York: CRC Press;
2007: 9).
14. Personal Protection, In; Becker N., Petrić D., Zomba M.,
Bose C., Dahl C at al., red. Mosquitoes and their control,
Springer – Verlag Berlin Heidelberg; 2010: 491–7.
15. WHO, Draft guideline specifications for household
insecticide products – mosquito coils, vaporising mats,
liquid vaporisers, aerosols. Report of the WHO Informel
Consultation, Geneva: Word Heath Organization, February
3 – 6, 1998.
16. D-allethrin, WHO Specification and evaluations for public
health pesticides, Word Heath Organization, Geneva,
2002:15.
17. Yap HH, Tan H, Yahaya A. Field efficacy of mosquito coil
formulations containing d –allethrin and d – transallethrin
against indor mosquitos especially Culex quinquefasciatus
Say. Southeast Asian J Trop Med Pub Hlth1990; 21:
558-563.
18. Alten B, Bernier U, Posey K. Field evaluation of an
area repellent system (Thermacell) against Phlebotomus
papatasi (Diptera: Psychodidae) and Ochlerotatus caspius
(Diptera: Culicidae) in Sanliurfa Province., J Med
Entomol 2003; 40: 930.
Otrzymano: 12.06.2012
Zaakceptowano do druku: 11.07.2012 r.
Adres do korespondencji:
Dr Aleksandra Gliniewicz
Samodzielna Pracownia Entomologii Medycznej i
Zwalczania Szkodników,
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego –
Państwowy Zakład Higieny
Ul. Chocimska 24, 00-791 Warszawa
e-mail: agliniewicz@pzh.gov.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 487 - 493
Zdrowie publiczne
Krzysztof Korzeniewski
THE PRESENT-DAY EPIDEMIOLOGICAL SITUATION
IN THE HORN OF AFRICA ON THE EXAMPLE OF SOMALIA
AKTUALNA SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA ROGU AFRYKI
NA PRZYKŁADZIE SOMALII
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej w Gdyni,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie
STRESZCZENIE
Celem pracy jest przedstawienie informacji na temat zagrożeń środowiskowych występujących w Somalii, a także
propozycji profilaktyki zdrowotnej w związku z możliwymi działaniami stabilizacyjnymi Polskiego Kontyngentu
Wojskowego w wyżej wymienionym regionie świata.
Somalia, kraj położony we wschodniej części kontynentu afrykańskiego, w tzw. Rogu Afryki, od ponad dwóch
dekad uwikłany w konflikt zbrojny, ze zniszczoną infrastrukturą komunalną i przemysłową, klęską głodu, ograniczonym
dostępem ludności do opieki medycznej, należy do państw o najtrudniejszych warunkach do życia.
Somalijczycy mają najgorsze na świecie wskaźniki epidemiologiczne, są uzależnieni od międzynarodowej pomocy
humanitarnej. Na terenie kraju oraz na somalijskich wodach terytorialnych działają obecnie trzy operacje wojskowe
pod egidą organizacji międzynarodowych (European Union Naval Force Somalia – Operation Atalanta, NATO
Operation Ocean Shield i największa, misja pokojowa ONZ AMISOM z udziałem 9,5 tys. żołnierzy afrykańskich,
głównie z Ugandy i Burundi). Mimo ich obecności sytuacja ludności cywilnej w dalszym ciągu przedstawia
się dramatycznie. W przypadku zwiększenia aktywności międzynarodowych sił pokojowych i stabilizacyjnych
w Rogu Afryki, istnieje prawdopodobieństwo udziału w operacjach wojskowych także polskich żołnierzy.
WNIOSKI: wobec możliwości skierowania kolejnych europejskich kontyngentów wojskowych do wykonywania
zadań mandatowych w Afryce Wschodniej, w związku z występowaniem ciężkich warunków klimatycznych
i niskich standardów sanitarnych, niezbędne jest podjęcie odpowiednich działań prewencyjnych przed wyjazdem
(obowiązkowe/zalecane szczepienia, chemioprofilaktyka przeciwmalaryczna, zapasy leków przyjmowanych
przez żołnierzy chorujących przewlekle, zestawy profilaktyczno-lecznicze), w trakcie pobytu (aklimatyzacja,
unikanie spożywania alkoholu, uzupełnianie niedoborów wodno-elektrolitowych, stosowanie chemioprofilaktyki
przeciwmalarycznej i repelentów), i po powrocie z rejonu operacji (terminalna chemioprofilaktyka przeciwmalaryczna,
zgłaszanie się do placówek służby zdrowia z wszelkimi problemami zdrowotnymi).
SŁOWA KLUCZOWE: Somalia, zagrożenia zdrowotne, epidemiologia
ABSTRACT
This article presents information on the environmental hazards prevailing in Somalia and recommends a health
prophylaxis in connection with a potential deployment of Polish Military Contingent to this part of the world.
Somalia is a country located in the eastern part of Africa, in the so-called Horn of Africa. The country has been
continuously at war for over two decades. Because of its much-devastated municipal and industrial infrastructure,
widespread famine and limited access of the local people to healthcare it is considered one of the countries
where living conditions are extremely difficult. Epidemiological indexes in Somalia are the worst in the world,
and the Somali citizens are entirely dependent on foreign humanitarian assistance. At present, three different
military operations, under the auspices of international organizations, have been carried out on the soil and the
territorial waters: the European Union Naval Force Somalia – Operation Atlanta, the NATO Operation Ocean

488 Krzysztof Korzeniewski
Nr 3
Shield, and the biggest of the three – the UN peacekeeping mission AMISOM with 9,5 thousand African troops,
mainly from Uganda and Burundi). Despite their presence, the situation of the civilian population is critical. If
the number of peacekeeping and stabilization troops deployed to the Horn of Africa is increased, it is very likely
that Polish soldiers will also get involved in the military operations in Somalia.
CONCLUSIONS: because of a strong possibility that following European military contingents are going to
be relocated to East Africa to carry out the mandatory tasks, in relation to the occurrence of difficult climatic
conditions and low sanitary standards, it is necessary to undertake appropriate preventive measures before the
departure (compulsory/recommended vaccinations, antimalarial chemoprophylaxis, stocks of medicines to be
taken by soldiers for an extended period of time, prevention and treatment kits), throughout the deployment
(acclimatization, avoiding alcohol, water and electrolytes replenishment, using antimalarial chemoprophylaxis
and repellents), and after returning from the area of operation (terminal chemoprophylaxis of malaria, reporting
any health problem to health care facilities).
KEY WORDS: Somalia, health hazards, epidemiology
GENERAL INFORMATION
Somalia is a Muslim country located in the eastern
part of Africa. It is often referred to as the Horn of Africa.
The official capital of the country is Mogadishu (1,35
million population); however, both the government
and parliament have been established in Baidoa and
Jowhaar. The entire population of the country is estimated
at 9,92 million people (July 2011). The territory
of Somalia is over two-fold bigger than the territory
of Poland (the area of 637 657 km 2 ). The central and
southern parts of the country consist mainly of plains
with an average height of 180 m above sea level; the
northern parts of Somalia are dominated by highlands
- 900-2000 m above sea level and rocky mountains
reaching more than 2000 m above sea level. Farmland
constitutes merely 1,64% of the country’s total area, and
regular crops are grown only on 0,04% of its territory.
Somalia is bordered by Ethiopia (1600 km), Kenya (682
km) and Djibouti (58 km). Somalia also borders with
the Indian Ocean and its coastline is as much as 3025
km long (fig. 1).
The country is regularly affected by a number of
natural disasters, such as droughts and dust storms in
the dry season. Less frequently, the southern parts of
Somalia are struck by floods during the wet season.
Water scarcity, erosion and desertification are all commonplace
(1).
In 1991, President Mohammad Siad Barre was
overthrown and the Somali Civil War broke out; the
conflict has not been resolved as yet. Internal stability
of the country was threatened and therefore, the UN
decided to intervene. United Nations peacekeepers,
mostly the U.S. Forces, were soon deployed to Somalia.
In October 1993, American troops launched a major
combat operation in Mogadishu intended to capture
a local warlord, Mohammad Aidid (the operation ended
tragically, 19 American soldiers and as many as 1,000
Source: Jarosław Talacha. Mapa Somalii. March 2012
Fig. 1.
Ryc. 1.
Physical map of Somalia
Mapa fizyczna Somalii
Somalis, mainly civilians, were killed). Over the next
several years, the country collapsed into complete
anarchy and it has been gradually losing statehood. In
2006, Islamic fundamentalists, members of the Islamic

Nr 3
Epidemiological situation in the Horn of Africa 489
Courts Union (ICU), assumed power in the country. Six
months later, Ethiopian troops supported by the Somali
government launched a large-scale offensive against
the Islamic Courts Union. As a result of the Ethiopian
intervention, Mogadishu and most of the country’s territories
controlled by the ICU were liberated.
Currently, Somalia has been undergoing a disintegration
process. The government only controls a small
area in central parts of the country. In fact, Somalia has
been divided into several autonomous states: Somaliland,
Puntland (where the main pirate bases are located)
and Galmudug. Large areas of the country are controlled
by a fundamentalist group Al-Shabab, which is linked
to Al-Quaeda (2).
Countries established on the territory of Somalia
following the outbreak of the civil war (fig. 2)
– Somaliland – a territory in the north coast, bordering
the Gulf of Aden; it is a region with the most stable
situation. Inhabitants of Somaliland voted for independence
in a referendum held in May 2001. Yet,
Somaliland remains unrecognized as a sovereign
country by both the international community and
the UN.
– Puntland – it declared independence in 1998. At
present, it is recognized as an autonomous republic.
– Galmudug – it declared secession in August 2006. At
present, it has the status of an autonomous republic.
– Islamic Courts Union – In June and July 2006,
Islamists assumed control over the vast territory of
the central and southern parts of Somalia, including
Mogadishu, the country’s capital. As a result of the
Ethiopian offensive launched in December 2006,
Muslim fundamentalists retreated from the occupied
territories and engaged in guerilla warfare. In
2008, Islamic Courts Union forced President Yusuf
to resign; he was replaced by a former ICU leader
Sharif Ahmed. Islamist militias Al-Shabab and Hizbul
Islam declared war on the ICU (2).
Source: James Dahl. Political situation in Somalia. May 2011
Fig. 2.
Ryc. 2.
Countries established in the territory of Somalia
Państwa powstałe na terenie Somalii

490 Krzysztof Korzeniewski
Nr 3
Climatic conditions
Somalia lies in the intertropical convergence zone
near the equator. Hot and dry desert climate prevails in
the northern and central parts of the country, whereas in
areas close to the Indian Ocean, especially in the south,
equatorial climate prevails. There are four main seasons
in Somalia – two of them dry and two rainy:
– the first dry season – it lasts from December until
March, the average temperatures range from 27 0 C at
higher altitudes in the north of the country to 43 0 C
in the south,
– the first rainy season – it lasts from March until
May, the season is characterized by heavy rains and
storms, especially in the south; the temperatures
range from 27 0 C in the south to 38 0 C in the north,
– the second dry season – it lasts from May until October,
it is characterized by intermittent rain showers,
especially in the south, strong wind, sand and dust
storms; the normal temperatures reach 27 0 C in the
south and 38 0 C in the north – along the Gulf of Aden,
– the second rainy season – it lasts from October to
November, the rain is less intense compared to the
first rainy season.
The annual rainfall in the southern areas of Somalia
is 700 mm. In the northern parts of the country the arid
climate prevails and thus the annual rainfall does not
exceed 50 mm. Central regions are characterized by low
humidity and a lack of rainfall. In areas alongside the
Indian Ocean humidity exceeds 70% (3).
Demographic indexes of the population
In 2001, Somalia took the first place in an international
ranking of countries with the hardest living
conditions. In July 2011, Somalia declared a state
of famine. The famine was the effect of a prolonged
drought, a plaque of locusts and warfare. More than
ten thousand people have died from hunger within the
recent months and nearly 12 million people living in
the Horn of Africa (Somalia and the neighboring countries)
are starving. Only in Somalia itself, the number of
people in need of humanitarian assistance has reached
3,7 million. The average annual income per person is
merely 600 USD and 60% of the population survive
on less than 1 USD a day (4-6).
The country is ethnically and religiously unified,
97,3% of the population are Somalis, 1,2% are Arabs;
99,9% of the people are Sunni Muslims. Somalis are
divided into 6 clans: Dir, Darod, Isaaq, Hawiye, Digil
and Rahanweyn. The first four represent pastoral communities
while the other two belong to agriculture communities.
The clans are further divided into sub-clans
and then into tribes (lineages). Past and present conflicts
have occurred between sub-clans and tribes. 60% of the
country’s population leads a nomadic lifestyle; they
breed cattle, camels, sheep and goats. The other 40%
live in town and cities or in rural areas between Juba
and Shabelle Rivers – the only two permanent rivers
flowing across the southern parts of Somalia.
The fertility rate is estimated at 6-7 children per one
woman. The Somali population is exceptionally young,
the average age is below 18 years, and the average
life expectancy is estimated at 50 years of age. Infant
mortality rate under 1 year of age (106 deaths/1000 live
births), the under-5 mortality rate (224 deaths/1000 live
births) and labor-related mortality rate (1044/100 000
live births) are among the highest in the world. Only
38% of the country’s population over 15 years of age
is literate (4).
HEALTH HAZARDS PREVALENT IN
SOMALIA
Somalia is commonly regarded as a high-risk country;
the incidence rates of infectious and invasive
diseases are exceptionally high. Increased morbidity is
largely determined by contamination of soil and water
(sewage, excrement, pesticides, industrial waste), limited
access to uncontaminated drinking water (30%
of the entire population; 9% in rural areas and 67% in
urban areas), limited access to toilets which meet basic
sanitary standards (23% of the entire population; 6% in
rural areas and 52% in urban areas), limited access to
medical facilities, a lack of basic medications and medical
equipment, a large number of asymptomatic carriers
of contagious and parasitic diseases, mass migrations
and overpopulation in refugee camps. Contamination
of soil and water increase the incidence of food and
water-borne diseases, infectious diarrheas, cholera, viral
hepatitis A and E, helminthic and protozoan infections.
Vector-borne diseases, which are spread by mosquitoes
(malaria, Dengue fever, West Nile virus, yellow fever,
lymphatic filariasis) or by flies (cutaneous and visceral
leishmaniasis, sand fly fever), are all widespread in the
territory of Somalia. Other commonly reported diseases
include air-borne diseases (tuberculosis, invasive
meningococcal disease, measles, pertussis), sexually
transmitted diseases or blood-borne infections (AIDS,
syphilis, chlamydiosis, viral hepatitis B and C), as well
as diseases transmitted via contaminated soil and water
(tetanus, schistosomaisis, leptospirosis). Some enzootic
diseases have also been reported (brucellosis, Q fever,
rabies) (7,8).
Acts of violence with the use of firearms are yet
another serious problem. 1190 casualties from weapon-
-related injuries, with 85 cases under the age of five
(including 13 deaths) were treated in 4 hospitals in the
country’s capital, Mogadishu in the period January-
-March 2012 (9).

Nr 3
Epidemiological situation in the Horn of Africa 491
Food & water-borne diseases
Diarrheal diseases. The diseases are widespread in
the territory of the whole country. Research conducted
in the population of children in Mogadishu in the 1980s
(n=1667) revealed infections caused by the following
agents: Rotaviridae in 25% of the study population,
enterotoxic Escherichia coli in 11%, Shigella sp. – 9%,
Campylobacter jejuni – 8%, Vibrio cholerae non-O1 –
6%. In 1993, 16% of 381 soldiers serving in the U.S.
Forces involved in the operation Restore Hope were
hospitalized for diarrheal diseases. Fecal specimens,
collected from 61 service members were tested. The
tests revealed Shigella sp. infection in 33% of the patients;
another 16% were diagnosed with the enterotoxic
Escherichia coli (7).
Cholera. The disease is endemic in the following
districts: Baidoa, Bardera, Belet Uen, Bossaso, Bur
Hakata, Jowhaar, Kismayo, Marca and Mogadishu. The
incidence of cholera increases in the late November to
early December, and then decreases in the late May to
early June. 3510 cases of cholera, including 103 deaths,
were reported in Somalia in 2010. In 2011, 4272 cases
of the disease, including 181 deaths, were registered,
mainly in camps for internally displaced people (10).
Intestinal helminthiases. The most common diseases
of this type are ascariasis, enterobiasis, trichuriasis,
and ancylostomiasis. Strongyloidiasis and taeniasis are
less common. Screening tests carried out in the population
of mothers and children inhabiting rural areas
(n=517) which were conducted in the 1980s revealed
the following infections: trichuriasis – 45%, ascariasis
– 17%, ancylostomiasis – 15%. Another test, which was
conducted among Somali citizens living in rural areas,
demonstrated parasitic infestations in 72,5% of the study
group, 32% of the examined population were infected
with ascariasis and 14% with ancylostomiasis. It has
been estimated that as much as 75% of the country’s
entire population are infected with at least one parasite
of the gastrointestinal tract (7).
Intestinal protozoan diseases. In the 1980s, the
number of Somalis inhabiting rural areas infected with
giardiasis was estimated at 16%, and with amebiasis
– 7,5%. Screening tests conducted in the same period
among 1667 children living in Mogadishu demonstrated
giardiasis in 8% of the studied group. Other tests, which
were carried out in the 1990s among nomadic people
as well as among women and children from rural areas,
revealed infections with Entamoeba histolytica in 20-
50% and Giardia intestinalis in 15-40% of the study
populations (7).
Viral hepatitis A. Tests conducted in the population
of 596 children demonstrated anti-HAV antibodies in
as much as 96% of the study group.
Viral hepatitis E. 78-94% people inhabiting rural
areas in the Shabelle province (South Somalia) are
seropositive. In the late 1980s, there was an outbreak
of the disease in the same region; 11 413 cases of viral
hepatitis E, including 346 deaths, were reported at the
time.
Poliomyelitis. 1,5 million Somali children were vaccinated
against the disease in the period 1998-1999. The
action was part of a worldwide vaccination campaign
aimed at eradicating the disease. However, in the period
2005-2006, 199 new cases of poliomyelitis were diagnosed
(all of them imported from abroad). The most recent
cases of the disease were reported in 2007. Somalia was
officially declared polio-free in 2008. Unfortunately,
the vaccination program has collapsed, merely 36% of
Somali children were immunized in 2010 (7).
Vector-borne diseases
Malaria. Transmission of the disease lasts from November
to May in the northern parts of the country and
all year round in the south of Somalia. Approximately
12 000 – 200 000 people contract malaria every year.
New cases of the disease are mainly reported in the
south, i.e. in the river basin of the only two permanent
rivers – Juba and Shabelle. The vectors of infection are
typically Anopheles arabiensis and An. gambiae, which
occur in the whole territory of the country and may survive
the dry season in wells and other water reservoirs.
Another infection vector found in Somalia is An. merus,
which breeds in the vicinity of salt-water reservoirs
(the gulfs along the coast of the Indian Ocean). Four
distinct Plasmodium species are found in Somalia: P.
falciparum – 95%, P. vivax, P. ovale, P. malariae – 5%
in total. Resistance to chloroquine has been confirmed
and is widespread. 56 153 cases of malaria, including 45
deaths, were reported in 2009. Malaria was diagnosed
among American service personnel engaged in the operation
Restore Hope in the period 1992-1993. There
were 48 cases of the disease throughout the given period,
mainly in the south, i.e. in the Bardera and Jilib districts,
another 278 cases were imported into the United States
by the U.S. Army soldiers and Marines returning home
from this overseas operation (7).
Dengue fever. In January 1993, more than 60 U.S.
Marines (8% of the battalion deployed to South Somalia
near the Juba river) were medically evacuated to their
home country (fever of unknown origin). Laboratory
tests confirmed 41 cases of Dengue fever and 16 cases
of malaria. A survey conducted among the sick soldiers
revealed that merely 20% of them had used repellents
and bed nets (11).
Leishmaniasis. During the operation Restore Hope
carried out in Somalia, preventive services of the U.S.
Forces reported breeding grounds of Phlebotomus flies
– vectors of leishmaniasis, in the region of Afgooye,
30 km north of Mogadishu. Cutaneous leishmaniasis
is endemic in the southern parts of the country, in the

492 Krzysztof Korzeniewski
Nr 3
vicinity of the Shabelle and Juba rivers. Cases of visceral
leishmaniasis have also been recorded in the area.
In the period 2000-2001, an outbreak of leishmaniasis
occurred in Wajiir and Mandera regions along the border
with Kenya and Ethiopia (a total of 904 cases of
the disease were diagnosed) and in the Bakool district
(230 cases) (7).
West Nile Virus. Two cases of the disease were
diagnosed in the U.S. Forces in the period 1992-1993.
114 cases of WNV, including 51 deaths, were diagnosed
in the population of Somalis inhabiting the province of
Doble and in the areas along the Juba River (which was
linked to the outbreak of the disease in the neighboring
Kenya).
Yellow fever. There is a potential risk for transmission
of the disease in Somalia.
Filariases. 24,5% of the country’s population
lives in areas, where there is a risk for transmission
of wuchereriosis, especially along the coast bordering
with Kenya (7).
Air-borne diseases
Tuberculosis. 24 807 cases of TB were reported
in 2009. 5 483 Somali citizens died of tuberculosis in
2007. Such high incidence of the disease is primarily
influenced by the low vaccination rate of the population
(46% in 2010).
Invasive meningococcal disease. 508 cases, including
15 deaths, were reported in 2002. Serogroup A was
identified as the etiological agent of the disease.
Measles. 71% of the child population was vaccinated
against measles in 2010. 115 cases of the disease
were reported in the same year. The incidence of measles
surged in 2011. By August 2011, as many as 9,000 cases
of the disease have been diagnosed in central and south
Somalia and among Somali refugees in Kenya (462
cases, 11 deaths) and Ethiopia (47 cases, 3 deaths).
Pertussis. 66% of the child population was vaccinated
against pertussis in 2010. 665 cases of the disease
were diagnosed in the same year (7).
Sexually transmitted and blood-borne infections
HIV/AIDS. 0,7% of the Somali population aged
15-49 are HIV-positive or suffer from AIDS (39 000
inhabitants). 1600 Somalis died of AIDS in 2009.
5,5% of the female sex workers living in the country’s
capital, Mogadishu, are HIV-positive; in Hargeisa and
Somaliland the number is estimated at 5,2%.
Syphilis. Studies carried out in the 1990s, demonstrated
that 30% of the female sex workers and 10% of
males reporting to health care facilities with symptoms
of the STD were infected with syphilis.
Chlamydiasis. Studies conducted in rural areas in
the 1990s revealed chlamydia infection in 6% of the
examined males and 18% of females.
Viral Hepatitis B. The number of people with
HBsAg is estimated at 10-27% of the entire population.
HBsAg was detected in 19,1% of blood donors as well
as in 5,6% of children and 21,3% of adults hospitalized
in Mogadishu.
Viral hepatitis C. Infections caused by the HCV
virus was diagnosed in 6,6% patients treated for cirrhosis,
0,6% blood donors and 40,3% of patients with
a chronic liver disease (7).
Diseases transmitted through infected soil and water
Tetanus. 53 cases of the disease were reported in
adults in 2009 and 74 cases were reported in infants in
2010. Back in 1995 the number of neonatal tetanus was
estimated at 9 200 cases (20/1000 live births).
Leptospirosis. Screening tests for leptospirosis
conducted among 105 Somali citizens living near Mogadishu
confirmed the infection in 37% of the studied
cohort. Another study, carried out among 107 people
living in villages along the Shabelle River, who had been
diagnosed with schistosomiasis, revealed leptospirosis
in 64% of the surveyed cohort.
Schistosomiasis. Schistosomiasis caused by Schistosoma
haematobium is endemic in the rivers in the
south of Somalia, where the incidence rate of the disease
exceeds 50% among the local people (7).
Zoonoses
Brucellosis. 49 cases of the disease were diagnosed
in camels in Somaliland in 2009. The cases diagnosed
in humans are caused by Brucella abortus and B. melitensis.
Anthrax. Cases of the disease are only diagnosed
in cattle, sheep and goats. As yet, anthrax has not been
diagnosed in humans.
Other endemic zoonoses, which occur in the Horn
of Africa, are rabies (transmitted from dogs, foxes and
cats) and Q fever (diagnosed in cattle breeders) (7).
Other diseases
Trachoma. More than 24 000 cases were diagnosed
in 2003.
Myasis. Five cases caused by Cordylobia anthropophaga
(tumbu fly) were reported among soldiers serving
in the U.S. Forces deployed to Somalia in 1993.
Leprosy. 109 cases in 2009 (7).
RECOMMENDATIONS
Due to the ongoing military conflict raging across
Somalia, which may threaten the geopolitical stability
in the Horn of Africa activities of the international
coalition forces in this region of the world will likely
increase. Polish soldiers, citizens of a NATO member

Nr 3
Epidemiological situation in the Horn of Africa 493
state actively engaged in liquidating trouble spots on
the international arena, are likely to get involved in this
military operation. Because of a strong possibility that
the Polish Military Contingent is going to be relocated
to East Africa to carry out the mandated tasks, it is necessary
to undertake appropriate preventive measures
before the departure, throughout the deployment, and
after returning from the operation.
1. Preparations to be taken before the departure:
– compulsory/recommended vaccinations for yellow
fever, viral hepatitis A, viral hepatitis B, typhoid fever,
tetanus, rabies, cholera, meningococcal disease,
– antimalarial chemoprophylaxis with atovaquone/
proguanil or doxycyclinum,
– compiling of a stock of medicines to be taken by
military personnel for an extended period of time
(allergies, contraception),
– preparing a health prevention and treatment kit
(repellents, sunscreen SPF >30, lipstick with SPF,
sunglasses, in cases of visual impairment 2 pairs of
spectacles NOT contact lenses!),
– sanitary training (personal hygiene, food and feeding
hygiene, accommodation, work and leisure hygiene),
– first aid training.
2. Rules of conduct during the operation:
– adaptation to the new environmental conditions
during the acclimatization process (work/leisure),
– avoiding alcohol, coffee and fizzy drinks,
– drinking a lot of water (3-4 liters/24 hrs),
– using antimalarial chemoprophylaxis, repellents,
and bed nets,
– avoiding contact with wild/ domesticated animals,
– avoiding swimming in fresh water reservoirs.
3. Precautions and conduct after return from the operation:
– receiving terminal chemoprophylaxis of malaria,
– reporting any health problem to health care facilities,
especially the cases of fever of unknown origin, or
all types of non-healing skin lesions that are unresponsive
to treatment.
REFERENCES
1. World Factbook. Country profile: Somalia. Available at:
http://www.bartleby.com. Accessed: 01 March 2012.
2. Wikipedia. Somalia. Available at: http://www.en.wikipedia.org.
Accessed: 01 March 2012.
3. U.S. Army Research Institute of Environmental Medicine.
Walter Reed Army Institute of Research. Sustaining
soldier health and performance in Somalia. U.S. Army
Medical Research and Development Command. Fort
Detrick: Maryland, December 1992.
4. World Health Organization. Country Fact Sheet: Somalia.
Available at: www.who.int/whosis/en. Accessed: 01
March 2012.
5. Carbol J.C. War, Drought, Malnutrition, Measles – A Report
from Somalia. NEJM 2001;365:1856-1858.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Notes from
the Field: Malnutrition and Mortality – Southern Somalia,
July 2011. WMWR 2011;60(30):1026-1027.
7. GIDEON. Disease info: Somalia. GIDEON Informatics,
Inc. Available at: www. gideonline.com/web/epidemiology.
Accessed: 01 March 2012.
8. Wakabi W. Health and humanitarian situation worsens
in Somalia. Lancet 2007;370(9594):1201-1202.
9. World Health Organization. Somalia Emergency Weekly
Health Update. Bulletin Highlights, 3-9 March 2012.
10. World Health Organization. Horn of Africa – Health
Emergency Response. Epidemiological update No. 8,
19 November 2011.
11. Armed Forces Pest Management Board. Disease Vector
Ecology Profile: Somalia. 4 th Ed. U.S. Forces, 15 September
1993.
Received: 10.05.2012
Accepted for publication: 5.07.2012
Address for correspondence:
Płk dr hab. med. Krzysztof Korzeniewski, prof. nadzw. WIM
Wojskowy Instytut Medyczny
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej
ul. Grudzińskiego 4
81-103 Gdynia
tel. +48 665 707 396
e-mail: kktropmed@wp.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 495 - 501
Zdrowie publiczne
Marek Guzek, Zenon Jakubowski, Piotr Bandosz, Bogdan Wyrzykowski, Marian Smoczyński,
Anna Jabłońska, Tomasz Zdrojewski
INVERSE ASSOCIATION OF SERUM BILIRUBIN WITH METABOLIC
SYNDROME AND INSULIN RESISTANCE IN POLISH POPULATION
ODWROTNY ZWIĄZEK STĘŻENIA BILIRUBINY W SUROWICY Z ZESPOŁEM
METABOLICZNYM I INSULINOOPORNOŚCIĄ U OSÓB DOROSŁYCH W POLSCE
Department of Hypertension and Diabetology , Department of Gastroenterology and Hepatology,
Department of Clinical Chemistry and Biochemistry, Medical University of Gdansk, Poland
STRESZCZENIE
WSTĘP. Bilirubina ma potencjalne właściwości antyoksydacyjne i cytoprotekcyjne. Stwierdzono, że jej stężenie
odwrotnie koreluje z chorobami sercowo- metabolicznymi. Niedawno przeprowadzone badania wykazały związek
stężenia bilirubiny w surowicy z zespołem metabolicznym (ZM) pośród dzieci i młodzieży w USA oraz u
osób dorosłych w Korei . Celem pracy była ocena związku stężenia bilirubiny całkowitej we krwi z zespołem
metabolicznym i insulinoopornością w Polsce
METODY. Zbadaliśmy 1568 osób w wieku od 18 do 93 lat. Badane osoby stanowiły reprezentatywną próbę
dorosłych mieszkańców Polski i pochodziły z przekrojowego badania, w trakcie którego oznaczono stężenie
bilirubiny całkowitej w surowicy oraz czynniki ryzyka chorób sercowo- naczyniowych.
WYNIKI. Rozpowszechnienie ZM w poszczególnych kwartylach stężenia bilirubiny od pierwszego do czwartego
(95%CI w nawiasach) wynosiło odpowiednio 28.9% (24.5%-33.3%), 32.6% (28.3%-36.9%), 23.4% (19.0%-
27.8%), 21.8% (17.5%-26.2%) (p=0.002). Analiza wieloczynnikowa wykazała, że iloraz szans dla posiadania
ZM w trzecim i czwartym kwartylu bilirubiny wynosił odpowiednio 0.70 (0.50-0.99) i 0.68 (0.48-0.95), przy
przyjęciu najniższego kwartyla stężenia bilirubiny jako referencyjnego. Ze wzrostem liczby spełnionych kryteriów
ZM obserwowano zmniejszanie się średniego stężenia bilirubiny całkowitej w surowicy (p=0,012). W badanej
grupie wykazano również silny, niezależny odwrotny związek stężenia bilirubiny z insulinemią na czczo i insulinoopornością
(HOMA IR). Iloraz szans dla występowania insulinooporności w czwartym kwartylu bilirubiny
wynosił 0.53 (0.38-0.74) przyjmując najniższy kwartyl bilirubiny jako referencyjny.
WNIOSKI. U dorosłych osób w Polsce poziom całkowitej bilirubiny w surowicy odwrotnie koreluje z rozpowszechnieniem
ZM i insulinoopornością.
SŁOWA KLUCZOWE: bilirubina w surowicy, zespół metaboliczny, insulinooporność
ABSTRACT
BACKGROUND. Bilirubin has got a potential anti-oxidant, anti-inflammatory and cytoprotective effect. It has
been shown that its concentration is inversely related to cardiometabolic diseases. Recent studies have revealed
the association between serum bilirubin concentrations and metabolic syndrome (MS) among children and adolescents
in U.S. and among Korean adults. The aim of this study was to evaluate the association of total serum
bilirubin level with MS and insulin resistance in Poland.
METHODS. We examined 1568 patients aged 18 to 93 years. The tested population was a nationally representative
sample of Polish adults. They were derived from cross-sectional study, when serum total bilirubin level and
risk factors of cardiovascular diseases were determined.
RESULTS. The prevalence of MS in bilirubin level quartiles (95%CI in parentheses) was 28.9% (24.5%-33.3%),
32.6% (28.3%-36.9%), 23.4% (19.0%-27.8%), 21.8% (17.5%-26.2%) respectively for quartiles 1-4 (p=0.002).
The multivariate analysis showed odds ratio for MS in third and fourth quartile of bilirubin level equal to 0.70

496 Marek Guzek, Zenon Jakubowski i inni
Nr 3
(0.50-0.99) and 0.68 (0.48-0.95) respectively in comparison to the lowest quartile. The more criteria of metabolic
syndrome were fulfilled by the patient, the lower was mean total bilirubin level (p=0.012). In study group there
was also a strong, independent association of bilirubin level with fasting insulin level and insulin resistance
(HOMA-IR). The odds ratio of insulin resistance was 0.53 (0.38-0.74) for the fourth quartile in reference to the
lowest quartile of bilirubin.
CONCLUSION. In Polish adults serum total bilirubin level is inversely related to the prevalence of MS and
insulin resistance.
KEY WORDS: serum bilirubin, metabolic syndrome, insulin resistance
INTRODUCTION
Bilirubin, a metabolic end product of heme breakdown,
has got potential anti-oxidant, anti-inflammatory
and cytoprotective properties (1) that play a protective
role in various cardiovascular and metabolic diseases.
The studies have shown an inverse relationship of serum
total bilirubin level and risk of coronary artery disease
(CAD) (2,3). In these studies a protective effect of
bilirubin on the risk of CAD was comparable to that of
high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) (2). An
inverse association of serum total bilirubin level with
the severity of CAD and cardiovascular morbidity and
mortality was confirmed (3). An inverse relationship
between serum total bilirubin level and cardiovascular
diseases (CVD), peripheral vascular disease (PVD),
carotid intimal media thickness and stroke was also
shown (4,5,6).
Metabolic syndrome (MS) is a collection of interrelated
cardiometabolic risk factors that includes
abdominal obesity, insulin resistance, hypertension and
dyslipidemia. This set of risk factors is connected with
an increased risk of cardiovascular diseases and type
2 diabetes (7). The precise pathogenesis of MS is still
unknown. Insulin resistance , adipokines , oxidative
stress and chronic inflammation are suggested to cause
MS (7,8). Bilirubin itself or via enzymes taking part
in metabolic process of its production may influence
these pathogenetic mechanisms(9,10). Recent study
has revealed an inverse association of bilirubin level
with metabolic syndrome and insulin resistance among
children and adolescents in U.S.(11). Similar inverse
relationship between bilirubin and metabolic syndrome
has been shown among the Korean adult population
(12). Such study has never been performed in adult
population of Caucasians. The aim of our study was to
establish the association of serum bilirubin level with
the prevalence of metabolic syndrome and insulin resistance
in a nationally representative sample of adults
from Poland which is a country representing a high risk
for cardiovascular diseases (CVD) in Central-Eastern
Europe region.
MATERIALS AND METHODS
Study design and population
In this study the data of country-representative
sample of adult Polish inhabitants aged 18 to 93 years
was used. Adult population of Poles consists of about 28
million people. The sample was derived from a cross-
-sectional study conducted in 2002, whose main aim was
to evaluate the prevalence of cardiovascular diseases
risk factors in Poland. Multi-stage random sampling
scheme was planned so that each country inhabitant ≥
18 years of age had an identical probability of being
drawn to participate in this study. The respondents lived
in 300 clusters drawn from the territory of the whole
country. Precise algorithm of sampling was previously
described in other reports (13).
Total study sample count was 3051 people. All
records with incomplete laboratory data were excluded
from our analysis. Also subjects with bilirubin
level ≥ 34.2 µmol/L were excluded in order to rule
out patients with impaired liver function. The final
number of analyzed records was 1568 (683 men, mean
age [±SD] 45,8±15,9 years and 885 women, mean age
[±SD] 46,9±16,6 years). The examined sample was
divided into groups according to particular bilirubin
level quartiles.
Anthropometric and biochemical data
For each respondent a questionnaire was completed
concerning risk factors of cardiovascular diseases including
arterial hypertension (AH), diabetes, cigarette
smoking.
Each respondent underwent the following anthropometric
measurements: body mass, waist circumference,
arm circumference and blood pressure.
Waist circumference was measured to the nearest
0.5 cm in a standing position in the widest point perpendicularly
to the body axis.
Blood pressure was measured using automatic blood
pressure measurement devices Omron M5I, validated
by the Association for the Advancement of Medical
Instrumentation (AAMI). The cuff’s size was adapted

Nr 3
Bilirubin metabolic and insulin resistance 497
to the arm circumference of each person examined.
Each respondent had three blood pressure readings
taken during one visit. Mean systolic and diastolic
blood pressure (SBP and DBP) values from the second
and the third measurement were taken for analysis.
People whose mean values were ≥ 140 mmHg or ≥ 90
mmHg respectively and who did not use hypotensive
medication underwent another series of blood pressure
measurements during two following visits in order to
confirm the diagnosis of AH. However, data from the
additional measurements were not used in our study.
Blood samples were collected from people who
gave their consent for the procedure. Respondents
were asked to avoid food and sweet drinks for 12 hours
preceding blood sampling. The samples obtained were
then transported to the local laboratories within 2 hours,
where they were processed in order to obtain serum and
plasma in separate secondary test-tubes.
Material obtained was used for the following analyses:
total cholesterol, HDL-cholesterol, triglycerides,
glucose, bilirubin, insulin and high-sensitive C-reactive
protein (hs-CRP).
Laboratory tests were performed in a certified central
laboratory with certificate of accreditation number
AB 260 given by the Polish Center of Accreditation
(Polskie Centrum Akredytacji).
Total bilirubin level was determined by a photometric
method (Hitachi 911, DIASys Diagnostic Systems
GmbH&Co.KG, Holzheim Germany), total cholesterol
by an enzymatic photometric method (Hitachi 911, FS
10135023, DIASys Diagnostic Systems GmbH&Co.
KG, Holzheim Germany), HDL-cholesterol by direct
enzymatic (Hitachi 911, HDL-Cplus 2nd generation
3030024, Roche Diagnostic GmbH, D-68298 Mannheim,
Germany), triglycerides by enzymatic colorimetric
(FS 10576023, DIASys Diagnostic Systems
GmbH&Co.KG, Holzheim Germany).
Plasma fasting glucose level was measured in
central laboratory by enzymatic method (Hitachi 911,
Glucose Hexokinase FS 10250023, DIASys Diagnostic
Systems GmbH&Co.KG, Holzheim Germany). High-
-sensitive C-reactive protein (hs-CRP) was assessed
by nephelometric method (Behring Nephelometer
100 Analyzer, N High Sensitivity CRP OQIY2, Dade
Behring). Fasting insulin level was evaluated by immunoenzymatic
method NEIA (Abbott Axsym System,
Abbott Laboratories Diagnostics Division IL 30064,
USA, Insulin Reagent Pack 2D01-20). Fasting insulin
level and insulin resistance (HOMA) were regarded as
elevated when values belonged to the fourth quartile
for the population.
Insulin resistance status was estimated by homeostasis
model assessment (HOMA-IR) as previously
described (14).
In this study we selected the group of people affected
with MS using its new unified definition that was
published in 2009 (15).
Statistical analysis
Variables with positively skewed distribution underwent
logarithmic transformation: bilirubin, triglycerides,
HDL-cholesterol, hs-CRP, systolic blood pressure
(SBP), diastolic blood pressure (DBP). Reported mean
values were back-transformed.
We compared prevalence of MS and insulin resistance
between serum bilirubin quartiles using analysis
of covariance (ANCOVA) with gender included in
model as confounder.
Multivariate analysis was performed to evaluate the
independent relationship between particular MS components
and bilirubin level. Multiple logistic regression
model was used. The results were given as odds ratio
of particular MS component occurrence depending on
the actual bilirubin quartile group that the respondent
belonged to. Statistical analysis was performed with
use of SAS 9.1 system for Windows (SAS, Cary, NC).
RESULTS
Clinical and biological characteristics of the study
population are presented in table I. Body mass index
(BMI), waist circumference, triglycerides level, total
cholesterol level, systolic and diastolic blood pressure
(SBP and DBP), glucose level, fasting insulin level,
HOMA-IR, hs-CRP and age were higher in patients
with MS. However, HDL-cholesterol level was higher in
people without MS. Bilirubin level was lower in patients
with MS in comparison to those without MS. Univariate
analysis revealed higher mean level of total bilirubin in
men when compared to women (9.75 vs. 8.72 µmol/L,
p

w surowicy (skorygowane względem płci)
498 Marek Guzek, Zenon Jakubowski i inni
Nr 3
Prevalence of metabolic syndrome [%]
Prevalence of metabolic syndrome [%]
0 10 20 30 40 50
0 10 20 30 40 50
p=0.002
Prevalence of insulin resistance [%]
Prevalence of insulin resistance [%]
0 10 20 30 40 50
0 10 20 30 40 50
p=0.002
Q1 Q1 Q2 Q2 Q3 Q3 Q4 Q4
Q1 Q1 Q2 Q2 Q3 Q3 Q4 Q4
Quartiles of of serum bilirubin concentration
Quartiles of of serum bilirubin concentration
Fig. 1. Prevalence of MS and insulin resistance in relation to serum bilirubin concentration (adjusted for gender)
Ryc. 1. Rozpowszechnienie ZM i insulinooporności w zależności od stężenia bilirubiny w surowicy (skorygowane względem
płci)
Ryc. 2. 2. Średnie stężenie bilirubiny w surowicy w zależności od od liczby kryteriów ZM
In the study population with an increase of MS In the study population there was an independent
criteria fulfilled the (skorygowane decrease of mean względem serum bilirubin płci)
association of bilirubin level with fasting insulin level
level was observed (p=0.01) – (Fig. 2).
and insulin resistance (HOMA-IR). Belonging to the
The results Fig. of 2.. 2.. multivariate Mean serum analysis bilirubin of relationship concentration highest in in quartile relation of to bilirubin to the the number level was of of MS connected criteria
with
between bilirubin level (adjusted and cardiometabolic for for gender)
risk factors almost half lower risk of having elevated fasting insulin
are presented in table II. Among variables analyzed the level – OR=0.55 (0.39-0.76) and insulin resistance –
strongest negative correlation with bilirubin level was OR=0.53 (0.38-0.74).
revealed for triglycerides. The odds ratio of elevated We observed also a strong negative influence of
triglycerides level was 0.39 (0.28-0.55) for the fourth cigarette smoking on bilirubin level values (see table II).
quartile of bilirubin level in reference to the first one.
Table I. Comparison of clinical and biological differences between patients with and without MS
Tabela I. Porównanie klinicznych i biologicznych różnic pomiędzy pacjentami z i bez ZM
Without MS (N=1149)
With MS (N=419)
Variable
Estimated
Estimated
95% LCL 95% UCL
mean
mean
95% LCL 95% UCL
p-value for
difference
age [years] 42.1 41.1 43.0 51.9 50.3 53.4

Nr 3
Bilirubin metabolic and insulin resistance 499
Bilirubin concentration [ mol/l]
Fig. 2..
Ryc. 2.
0 2 4 6 8 10 12
p=0.012
0 1 2 3 4 5
Number of MS criteria
Mean serum bilirubin concentration in relation to
the number of MS criteria (adjusted for gender)
Średnie stężenie bilirubiny w surowicy w zależności
od liczby kryteriów ZM (skorygowane
względem płci)
DISCUSSION
Our cross-sectional country-representative study
has revealed an inverse relationship between serum
total bilirubin level and MS. Our results are consistent
with the report by Lin et al. which presented such a
relationship for children and adolescents in the USA
(11) and with the results of Jo et al. for the adult Korean
population (12). In the latter report such association was
observed both for total serum bilirubin and its fractions,
however the strongest relationship was stated for direct
bilirubin. Likewise, previous study performed among
Koreans revealed the strongest correlation between MS
and direct bilirubin (16). Our report is cross-sectional
country-representative study conducted among European
Caucasian adult population.
One of the elements characterizing MS is oxidative
stress. In MS patients an elevation of oxidized LDL
(oxLDL) concentration was found, which is connected
with an increased risk of MS development. Coronary
Artery Risk Development In Young Adults (CARDIA)
study revealed that elevated oxLDL level was associated
with an increased risk of MS to the same degree as
MS components like abdominal obesity, hyperglycemia
and hypertriglyceridemia (17). Bilirubin has got strong
anti-oxidative and anti-inflammatory properties. It
inhibits oxidation of LDL-cholesterol and other lipids,
scavenges free oxygen radicals and counteracts oxidative
stress (18).
Bilirubin itself or via molecules taking part in
metabolic process of its production may also influence
other pathogenetic mechanisms of MS. Heme oxygenase
(HO) and biliverdin reductase (BVR) take part in
metabolic pathway of bilirubin formation. HO converts
pro-oxidative and pro-atherosclerotic heme into biliverdin
and carbon monoxide (CO). BVR reduces biliverdin
to bilirubin. Bilirubin is oxidized by reactive oxygen
species (ROS) to biliverdin which protects cells from
oxidative stress and then biliverdin is again reduced to
bilirubin by BVR with use of NADPH (1). Experimental
studies on mice and rats with type 2 diabetes and
insulin resistance revealed that induction of HO causes
an increase of adiponektins level, anti-inflammatory
effect, reduction of insulin resistance and improvement
of glucose tolerance (9).Up-regulating HO system
also generates anti-oxidative and anti-atherosclerotic
Table II. Adjusted odds ratios of particular metabolic disorders or risk factors in relation to bilirubin level values (distributed
in quartiles) for the whole study population
Tabela II. Skorygowane ilorazy szans występowania poszczególnych zaburzeń metabolicznych lub czynników ryzyka,
w zależności od wartości stężenia bilirubiny (podział na kwartale) dla całej badanej populacji
Group Q2 vs. Q1 Q3 vs. Q1 Q4 vs. Q1 p-value
Metabolic syndrome 1 1.15 (0.84-1.58) 0.70 (0.50-0.99) 0.68 (0.48-0.95) 0.003
Waist circumference 2 1.55 (1.11-2.15) 1.27 (0.91-1.76) 1.07 (0.77-1.48) 0.042
Triglycerides 2 0.67 (0.49-0.92) 0.49 (0.35-0.69) 0.39 (0.28-0.55)

500 Marek Guzek, Zenon Jakubowski i inni
Nr 3
products like bilirubin, biliverdin and carbon monoxide
(CO) (1). Oxidative stress is one of etiologic factors of
insulin resistance (19), therefore inverse relationship
between bilirubin and insulin resistance may result from
anti-oxidative properties of these substances. There are
also other hypotheses appearing.
Recent studies have revealed that apart from anti-
-oxidative effect human BVR together with substrates
and products of its activity play a key role in insulin
signal-transduction pathways and in regulation of
gene expression (10). Insulin and insulin-like growth
factor (IGF) act via activation of insulin receptor (IR/
IGFR). Its activity as metabolism and growth factor
regulator depends on protein tyrosine kinases (PTK).
Combination of intracellular domain of insulin receptor
(IR) kinase with its substrate is an initial step of signal
cascade. Insulin receptor tyrosine kinase (IRK) activation
after binding of insulin with extracellular domain
of its receptor is a distinctive signal for proteins that are
insulin receptor substrates (IRS). BVR is a cytoplasm
soluble kinase with double affinity that has an ability of
autophosphorylation and transfer of phosphate groups
to both tyrosine and serine / threonine residues. These
activities of BVR contribute to insulin effect and glucose
uptake. There are three observations indicating the
role of BVR in insulin resistance: 1. The presence of
IRS intensifies BVR phosphorylation by IRK; 2. BVR
directly phosphorylates IRS within serine residues; 3.
Insulin-dependant glucose uptake increases when BVR
expression is inhibited by si BVR mRNA. This concept
is supported by the fact that BVR phosphorylates IRS-1
proteins in the regions that are responsible for a decrease
of glucose uptake. There are two effector pathways for
insulin: MAPK i PI3K pathways. MAPK pathway takes
part mainly in the insulin effect on transcription and
mitogenesis, while PI3K influences metabolic processes.
Recent studies suggest the key role of BVR in both
pathways as well as in regulation of protein kinase C
(PKC) isoforms, which constitute a bridge between those
two pathways (20).Our study proved strong inverse
relationship between bilirubin and insulin resistance for
the population of adults. Our results are consistent with
the result obtained by Lin et al. in research conducted
on children and adolescents (11). Similarly, inverse relationship
between bilirubin and insulin resistance was
observed by Hwang et al. in their study on adults (16).
Those results may support the conclusion that inverse
association of MS and bilirubin can be caused by its
influence on insulin resistance reduction apart from its
ant-oxidative effect. Further studies are necessary to
explain this issue and to determine the role of bilirubin
or molecules taking part in its production and precise
molecular defects influencing insulin signal-transduction
pathways that cause MS in people.
On the other hand, our research revealed that among
all components of MS the strongest negative correlation
was observed between bilirubin and hypertriglyceridemia.
This finding supports the observation that serum
bilirubin concentrations might be in association with
serum triglycerides level as a risk factor for CVD (12,16,
21). Additionally, high triglyceride level in association
with low concentration of bilirubin implies the possible
relationship between bilirubin concentration and insulin
resistance. However, some investigators observed no
association between total bilirubin and triglyceride
levels (11,22).
Apart from insulin resistance and triglycerides
there was only an inverse correlation between serum
bilirubin level and cigarette smoking observed out of
all the other cardiovascular risk factors analyzed in our
study. Whereas serum hs-CRP level reached the limits
of statistical analysis (p=0.054), and there was no such
association for arterial blood pressure and glucose level.
Previous reports differ in results concerning relationship
between bilirubin and cardiometabolic risk
factors. Results of some studies show an independent
inverse association of serum total bilirubin level with
cigarette smoking (23), obesity (11,16), arterial blood
pressure, glucose (16), LDL-cholesterol and CRP
(16,21). Findings of other researchers present no such
correlation for arterial blood pressure, glucose , LDL-
-cholesterol and CRP (11,22).
CONCLUSION
This large country-representative study revealed
that among Polish adults bilirubin level within normal
limits or moderately elevated is inversely associated
with prevalence of MS and insulin resistance. The
mechanism of the association between MS and total
bilirubin may be related to the insulin resistance status
but further studies are needed for determination of
the association between serum bilirubin and insulin
resistance.
Study limitations
Our study has several limitations. First, transaminases
activities, gamma-glutamyltransferase activity and
viral hepatitis markers were not determined, which does
not allow the precise assessment of potential liver injury
influence on the results obtained. Second, although we
collected data about alcohol drinking, the information
received seems too incomplete and unreliable to be
included in our analysis. Last, since levels of direct and
indirect bilirubin were not determined, it is not possible
to state which type of bilirubin is associated with MS.

Nr 3
Bilirubin metabolic and insulin resistance 501
REFERENCES
1. Schwertner HA, Vítek L. Gilbert syndrome, UGT1A1*28
allele, and cardiovascular disease risk: possible protective
effects and therapeutic applications of bilirubin.
Atherosclerosis 2008;198:1-11.
2. Schwertner HA, Jackson WG, Tolan G. Association of
low serum concentrations of bilirubin with increased risk
of coronary artery disease. Clin Chem 1994;40:18-23.
3. Hopkins PN, Wu LL, Hunt SC, i in. Higher serum bilirubin
is associated with decreased risk for early familial
coronary artery disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol
1996;16:250-5.
4. Lin JP, Vitek L, Schwertner HA. Serum bilirubin and
genes controlling bilirubin concentrations as biomarkers
for cardiovascular disease. Clin Chem 2010;56:1535-43
5. Perlstein TS, Pande R, Beckman JA, i in. Serum total
bilirubin level and prevalent lower-extremity peripheral
arterial disease: National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES) 1999 to 2004. Arteriocler
Thromb Vasc Biol 2008;28:166-72.
6. Rantner B, Kollerits B, Anderwald-Stadler M, i in. Association
between the UGT1A1 TA-repeat polymorphism
and bilirubin concentration in patients with intermittent
claudication: results from the CAVASIC Study. Clin
Chem 2008;54:851–7.
7. Roberts CK, Sindhu KK. Oxidative stress and metabolic
syndrome. Life Sci 2009;84:705–12.
8. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, i in. Diagnosis and
management of the metabolic syndrome: an American
Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute
scientific statement. Circulation 2005;112:2735–52.
9. Li M, Kim DH, Tsenovoy PL, i in. Treatment of obese
diabetic mice with a heme oxygenase inducer reduces
visceral and subcutaneous adiposity, increases adiponectin
levels, and improves insulin sensitivity and glucose
tolerance. Diabetes 2008;57:1526 –35.
10. Lerner-Marmarosh N, Shen J, Torno MD, i in. Human
biliverdin reductase: a member of the insulin receptor
substrate family with serine/threonine/tyrosine kinase
activity. Proc Natl Acad Sci USA 2005;102:7109–14.
11. Lin LY, Kuo HK, Hwang JJ, i in. Serum bilirubin is inversely
associated with insulin resistance and metabolic
syndrome among children and adolescents. Atherosclerosis
2009;203:563-8.
12. Jo J, Yun JE, Lee H, i in. Total, direct, and indirect serum
bilirubin concentrations and metabolic syndrome among
the Korean population. Endocrine 2011; 39:182-9 .
13. Zdrojewski T, Bandosz P, Szpakowski P, i in. Rozpowszechnienie
głównych czynników ryzyka chorób
układu sercowo-naczyniowego w Polsce. Wyniki badania
NATPOL PLUS. Kardiol Pol 2004;61 Suppl IV:5-25.
14. Haffner SM, Miettinen H, Stern MP. The homeostasis
model in the San Antonio Heart Study. Diabetes Care
1997;20:1087–92.
15. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, i in. Harmonizing
the metabolic syndrome: a joint interim statement of
the International Diabetes Federation Task Force on
Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung,
and Blood Institute; American Heart Association; World
Heart Federation; International Atherosclerosis Society;
and International Association for the Study of Obesity.
Circulation 2009;120:1640–5.
16. Hwang HJ, Kim SH. Inverse relationship between fasting
direct bilirubin and metabolic syndrome in Korean
adults. Clin Chim Acta 2010;411:1496-501.
17. Holvoet P, Lee DH, Steffes M, i in. Association between
circulating oxidized low-density lipoprotein
and incidence of the metabolic syndrome. JAMA
2008;299:2287–93.
18. Wu TW, Fung KP, Wu J, i in. Antioxidation of human
low density lipoprotein by unconjugated and conjugated
bilirubins. Biochem Pharmacol 1996;51:859-62.
19. Tang C, Han P, Oprescu AI, i in. Evidence for a role of
superoxide generation in glucoseinduced-cell dysfunction
in vivo. Diabetes 2007;56:2722–31.
20. Maines MD. Biliverdin reductase: PKC interaction at
the cross-talk of MAPK and PI3K signaling pathways.
Antioxid Redox Signal 2007;12:2187–95.
21. Bulmer AC, Blanchfield JT, Toth I, i in. Improved resistance
to serum oxidation in Gilbert’s syndrome: a
mechanism for cardiovascular protection. Atherosclerosis
2008;199:390-6.
22. Lippi G, Targher G, Montagnana M, i in. Bilirubin
concentration and cardiovascular risk profile. Liver Int
2009;29:315-6.
23. Van Hoydonck PG, Temme EH, Schouten EG. Serum
bilirubin concentration in a Belgian population: the
association with smoking status and type of cigarettes.
Int J Epidemiol 2001;30:1465–72.
Received: 12.03.2012 r.
Accepted for publication: 16.07.2012
Adress for correspondence: Marek Guzek
Department of Gastroenterology and Hepatology,
Medical University of Gdansk,
ul. Debinki 7,
80-211 Gdansk, Poland;
telephone number +48 58 3492518,
fax number +48 58 3492522;
e-mail address: guzek.marek@gmail.com

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 503 - 508
Zdrowie publiczne
Joanna Mazur, Izabela Tabak, Jakub Gajewski, Anna Dzielska
NADWAGA I OTYŁOŚĆ WŚRÓD UCZNIÓW GIMNAZJUM W ZALEŻNOŚCI
OD WYBRANYCH CZYNNIKÓW BEHAWIORALNYCH.
ZMIANY W LATACH 2006-2010
OVERWEIGHT AND OBESITY IN LOWER-SECONDARY SCHOOL STUDENTS IN
RELATION TO SELECTED BEHAVIOURAL FACTORS. CHANGES IN 2006-2010
Zakład Ochrony i Promocji Zdrowia Dzieci i Młodzieży
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
STRESZCZENIE
WSTĘP. Cyklicznie powtarzane badania nad zachowaniami zdrowotnymi młodzieży szkolnej HBSC (Health
Behaviour in School-aged Children) pozwalają śledzić trendy nadwagi i otyłości u młodzieży szkolnej, jak
również wybrane uwarunkowania tego zjawiska.
CELEM PRACY jest ocena częstości występowania wśród polskich gimnazjalistów nadmiaru masy ciała oraz
zmian tej częstości w latach 2006-2010 w zależności od wzorca zachowań związanych z aktywnością fizyczną
i spędzaniem wolnego czasu.
MATERIAŁ I METODY. Dane pochodzą z dwóch ostatnich serii badań HBSC przeprowadzonych łącznie wśród 7133
uczniów gimnazjum. Definiując wzorce zachowań, zastosowano analizę skupień. Przyjęto za kryterium klasyfikacji
sumaryczny indeks aktywności fizycznej oraz średni czas spędzany dziennie przy telewizji i przy grach komputerowych.
WYNIKI. W latach 2006-2010 odsetek uczniów z nadmiarem masy ciała (wg kryteriów WHO 2007) zwiększył
się z 17,7% do 22,0% u chłopców i z 7,9% do 13,4% u dziewcząt. W 2006 r. odsetek ten wahał się w sześciu
analizowanych podgrupach od 12,6% do 17,1%, a w 2010 r. od 12,6% do 24,7%. Tylko w grupie reprezentującej
korzystne zachowania nie zaobserwowano wzrostu częstości nadmiaru masy ciała. Niepokojące jest jednak
zmniejszenie się odsetka nastolatków zakwalifikowanych do tej grupy.
WNIOSEK. Wysoka aktywność fizyczna nie zawsze równoważy niekorzystny wpływ zajęć sedenteryjnych na
masę ciała nastolatków.
SŁOWA KLUCZOWE: młodzież, nadwaga, aktywność fizyczna, siedzący tryb życia, tendencje zmian
ABSTRACT
INTRODUCTION. The HBSC (Health Behaviour in School-aged Children) survey, repeatedly carried out among
school children in Poland, allows to follow the trends in the occurrence of overweight and obesity as well as
changes in selected behaviors, which may influence body weight.
THE AIM of this paper is to assess in the years 2006-2010 the prevalence of excess and changes of Polish adolescents’
body weight, depending on the pattern of behaviors associated with physical activity and leisure time.
MATERIAL AND METHODS. Data was taken from the 2006 and 2010 HBSC surveys carried out on a total
sample of 7133 lower secondary school children. Cluster analysis was applied to define leisure time activity
patterns. Combined physical activity index and the average time spent watching television and playing computer
games per day were taken as criteria for classification.
RESULTS. In 2006-2010, the proportion of adolescents with overweight or obesity (according to WHO 2007
criteria) increased from 17,7% to 22,0% in boys and from 7,9% to 13,4% in girls. In 2006, the proportion of pupils
with overweight and obesity ranged from 12,6% to 17,1% in six defined subgroups, while in 2010 it ranged from
12,6% to 24,7%. No increase of overweight was observed in the cluster representing positive health behaviors.
However, the decline in the proportion of adolescents that could qualify to this group is alarming.

504 Joanna Mazur, Izabela Tabak i inni
Nr 3
CONCLUSION. High physical activity does not always offset the impact of sedentary activities on increase of
body mass.
KEY WORDS: adolescents, overweight, physical activity, sedentary behaviours, trends
WSTĘP
Według najnowszego raportu z badań HBSC (Health
Behaviour in School-aged Children) przeprowadzonych
w latach 2009/10, odsetki 15-latków z nadwagą lub
otyłością wykazują znaczne zróżnicowanie regionalne,
wahając się od 5% dla dziewcząt w Holandii do 34% dla
chłopców w USA. Podobne zróżnicowanie stwierdzono
również w innych grupach wieku (1). W zestawieniu
z wynikami tych samych badań z lat 2005/06 (2), można
stwierdzić wyraźną tendencję wzrostową, a nadwaga
i otyłość zaczyna w wielu krajach przybierać rozmiary
epidemii (3). Cyklicznie powtarzane badania populacyjne,
takie jak HBSC, pozwalają również na śledzenie
tendencji zmian w zakresie wybranych uwarunkowań
nadmiaru masy ciała, szczególnie behawioralnych
(4, 5). Jako czynnik ryzyka nadwagi uznaje się małą
aktywność fizyczną, duże zaangażowanie w zajęcia
związane z siedzącym trybem życia, jak również niekorzystne
nawyki żywieniowe. W świetle dostępnej
nam wiedzy, rzadko badana jest interakcja między
aktywnością fizyczną a siedzącym trybem życia w ich
łącznym oddziaływaniu na masę ciała nastolatków (6).
Celem pracy jest wyodrębnienie na podstawie
prostej analizy eksploracyjnej wzorców aktywności
fizycznej i spędzania wolnego czasu przez młodzież
gimnazjalną oraz zbadanie, czy zmiany rozpowszechnienia
tych wzorców w populacji mogą częściowo
tłumaczyć narastającą w Polsce epidemię nadwagi
i otyłości u młodzieży szkolnej.
MATERIAŁ I METODY
Badania próba. Badaniem objęto uczniów pierwszych
i trzecich klas gimnazjum, w wieku średnio 13,7
i 15,7 lat. Dane zebrano w ramach dwóch ostatnich
serii międzynarodowych badań nad zachowaniami
zdrowotnymi młodzieży szkolnej HBSC, przeprowadzonych
w Polsce w latach 2006 i 2010 roku. Zbadano
ogólnopolską próbę łącznie 7133 uczniów (w tym
51,6% dziewcząt). W obu okresach badań ankietowano
młodzież z tych samych losowo wybranych powiatów.
Jednostką losowania była klasa szkolną. Próba szkół
i klas uczestniczących w badaniu z 2006 r. została nieznacznie
zmodyfikowana w 2010 r., co nie rzutowało
na porównywalność wyników. Obliczenia wykonano
na danych ważonych, zakładając jednakową strukturę
według płci i wieku w dwóch okresach badań.
Anonimowe badanie ankietowe przeprowadzono
metodą audytoryjną na terenie szkół o tej samej porze
roku (luty-kwiecień), z zachowaniem jednakowej procedury,
zgodnej z międzynarodowym protokołem HBSC.
Opis kwestionariusza, losowania próby oraz organizacji
badań HBSC podano w krajowym raporcie technicznym
(7) i opracowaniach międzynarodowych (1).
Zmienne i wskaźniki. Główną zmienną wynikową
był odsetek młodzieży z nadwagą lub otyłością, co określane
jest dalej jako nadmiar masy ciała. Jako kryterium
przyjęto wartość BMI≥85 centyla, według wytycznych
WHO z 2007 r. (8). W tygodniu poprzedzającym
ankietyzację uczniowie byli mierzeni i ważeni przez
pielęgniarkę szkolną, a wyniki pomiaru otrzymywali
zapisane na kartce. Ogółem, wskaźnik BMI można było
określić dla 97% ankietowanych.
Jako potencjalne uwarunkowania nadmiaru masy
ciała analizowano aktywność fizyczną, siedzący tryb
życia oraz zmienne socjodemograficzne: płeć, wiek,
miejsce zamieszkania (miasto, wieś) i zamożność rodziny
(ocena subiektywna).
Sumaryczny indeks aktywności fizycznej zbudowano
na podstawie trzech pytań kwestionariusza HBSC,
omówionych w raporcie technicznym (7). Pierwsze
pochodzi z testu przesiewowego J. Prochaski. Jest ono
podstawą podania wskaźnika MVPA – Moderate – to
Vigorous – Physical Activity, który dotyczy aktywności
fizycznej o umiarkowanej intensywności, z uwzględnieniem
zajęć wychowania fizycznego (9). Kolejne pytania
dotyczą aktywności o większej intensywności w czasie
zajęć pozaszkolnych, co jest określane terminem VPA
– Vigorous Physical Activity. Uczniowie zaznaczali, ile
razy i ile godzin ćwiczą w tygodniu. Indeks sumaryczny
przyjmował zakres 0-15 punktów, z równym wkładem
trzech pytań.
Dwa pytania dotyczyły zajęć w pozycji siedzącej:
oglądania telewizji (w tym video i DVD) oraz grania
w gry komputerowe lub na konsoli, czyli czasu spędzanego
przed ekranem (ang. screen time behaviour).
Młodzież zaznaczała, ile godzin dziennie przeznacza
na wymienione czynności, osobno dla dni szkolnych
i dni weekendu. Obliczono średnią liczbę godzin, jako
średnią ważoną z dni szkolnych i dni weekendu.
Metody statystyczne. W pracy porównano wyniki
tradycyjnej analizy wpływu wybranych elementów stylu
życia na występowanie nadwagi lub otyłości z metodą
eksploracyjną uwzględniającą grupowanie populacji wg
wzorców zachowań. W metodzie tradycyjnej oszacowano
modele regresji logistycznej osobno dla dwóch

Nr 3
Nadwaga i otyłość uczniów gimnazjum 505
okresów badań, korygując ze względu na wiek, płeć,
miejsce zamieszkania i subiektywną ocenę zamożności
rodziny. W drugim podejściu wyodrębniono w połączonej
próbie z dwóch okresów badań wzorce aktywności
fizycznej i spędzania wolnego czasu, stosując analizę
skupień i metodę k-średnich. Podstawą klasyfikacji
był: indeks aktywności fizycznej, średni czas spędzany
dziennie na oglądanie telewizji lub wideo oraz średni
czas przeznaczany dziennie na gry komputerowe. W kolejnym
kroku sprawdzono, czy rozkład populacji gimnazjalistów
wg wyodrębnionych wzorców zmienił się
w latach 2006-2010. Analizując reszty standaryzowane,
określono kierunek zmian. Na końcu sprawdzono, czy
wyodrębnione grupy różnią się pod względem odsetka
młodzieży z nadmiarem masy ciała oraz pod względem
zmian tego odsetka w latach 2006-2010.
Istotność zmian w badanym okresie oceniano testem
chi-kwadrat dla danych skategoryzowanych i testem
ANOVA dla danych ciągłych. Analizy prowadzono
przy pomocy pakietu statystycznego IBM SPSS v.17.
WYNIKI
1. Zmiany częstości występowania nadwagi i otyłości.
Na podstawie analizy danych wystandaryzowanych
stwierdzono, że odsetek uczniów gimnazjów z nadmiarem
masy ciała zwiększył się z 12,1% w 2006 r.
do 17,9% w 2010 r. (p

506 Joanna Mazur, Izabela Tabak i inni
Nr 3
drugą, skupiającą osoby o bardzo wysokiej aktywności
fizycznej, które spędzają wiele czasu przy ekranie lub
monitorze. Charakteryzuje się ona wysokim odsetkiem
mieszkańców miast oraz młodzieży z rodzin bogatych
(tab. III).
Tabela III. Charakterystyka społeczno-demograficzna badanych
grup (%)
Table III. Socio-demographic characteristics of the clusters
(%)
Zamożność rodziny
Numer
Mieszkańcy
Chłopcy 15-latki
klastra
miast
przeciętna
niska
wysoka
1 60,0 51,6 61,9 5,5 63,3 31,2
2 86,0 40,0 72,0 2,9 53,6 43,5
3 33,3 51,2 61,0 4,7 69,3 26,0
4 81,1 49,1 69,5 4,8 65,8 29,4
5 28,4 54,0 62,8 6,2 73,2 20,6
6 56,6 43,4 65,7 5,5 73,6 20,9
Ogółem 48,4 53,5 63,9 5,4 67,3 27,3
W latach 2006-2010 istotnie zmieniła się struktura
populacji pod względem wzorców zachowań związanych
ze sposobem spędzania czasu (p=0,003). Odsetek
młodzieży należącej do grupy pierwszej zmniejszył
się z 22,5% do 18,9%, przy równoczesnym wzroście
odsetka młodzieży należącej do grupy czwartej z 12,5%
do 15,6%. Zmiany udziału pozostałych wzorców aktywności
i spędzania wolnego czasu były w populacji
gimnazjalistów niewielkie, rzędu 0,1-0,4%.
Według danych przedstawionych na rycinie 1,
w 2006 r. odsetek uczniów z nadwagą i otyłością wahał
się w poszczególnych grupach od 12,6% do 17,1%,
a w 2010 r. od 12,6% do 24,7%. Tylko w pierwszej,
najlepszej grupie utrzymał się na stałym poziomie.
Dla grup 4-6 była to różnica istotna statystycznie. Największy
przyrost zanotowano w grupach, w których
przeciętnej lub niskiej aktywności fizycznej towarzyszy
częste granie w gry komputerowe.
DYSKUSJA
W pracy przedstawiono wyniki dwóch ostatnich
serii badań nad zachowaniami zdrowotnymi uczniów
gimnazjum. Wykazano, że obserwowana w ostatnich
latach w Polsce tendencja wzrostowa nadwagi i otyłości
współistnieje z niekorzystnymi zmianami aktywności
fizycznej i sposobu spędzania wolnego czasu. Stosując
prostą analizę eksploracyjną, wyodrębniono sześć
typów zachowań. Odsetek młodzieży reprezentującej
najbardziej korzystny typ znacząco zmniejszył się
w latach 2006-2010. Równocześnie zwiększył się odsetek
młodzieży reprezentującej mniejszą aktywność
fizyczną, a częściej grającej w gry komputerowe. Tylko
w tej pierwszej grupie odsetek osób z nadwagą lub
otyłością utrzymywał się na stałym poziomie, mimo
ogólnej tendencji wzrostowej.
Przeprowadzane w ostatnich latach metaanalizy
i przeglądy piśmiennictwa wskazują, że jedynie część
badań prowadzanych wśród młodzieży potwierdza
związek między aktywnością fizyczną a nadwagą i otyłością.
Jako zmienną wynikową stosowano nie tylko
BMI, ale też grubość tkanki tłuszczowej. Zależność
pomiędzy siedzącym trybem życia a nadmiarem masy
ciała nie jest raczej kwestionowana (10-12). Badacze
sugerują, że taki tryb życia jest silniejszym predyktorem
otyłości niż obniżona aktywność fizyczna (13).
W piśmiennictwie dominują jednak prace na temat
wpływu oglądania telewizji, które pochodzą z okresu,
kiedy inne zachowania nie były tak rozpowszechnione
(14,15). Nadmierne oglądanie telewizji jest ciągle
problemem u młodszych dzieci, podczas gdy u nastolatków
należy też zwracać uwagę na inne zachowania.
W naszym badaniu, uwzględniono dwa typy zachowań
Ryc. 1.
Fig. 1.
Młodzieży z nadwagą lub otyłością (%) wg wzorców aktywności i roku badania (opis grup w tabeli II)
Adolescents with overweight or obesity (%) according to patterns of activity and year of data collection (description
of clusters in table II)

Nr 3
Nadwaga i otyłość uczniów gimnazjum 507
wymuszających siedzący tryb życia. Wstępna analiza,
przeprowadzona przy pomocy regresji logistycznej,
sugerowała brak związku nadwagi z siedzącym trybem
życia, a wpływ aktywności fizycznej okazał się
istotny dopiero w 2010 r. Po wyodrębnieniu wzorców
zachowań, okazało się że czas spędzany na oglądanie
telewizji i gry komputerowe może działać pośrednio,
osłabiając korzystny wpływ aktywności fizycznej. Przy
kumulacji negatywnych zachowań, obecnie u co czwartego
nastolatka obserwowany jest nadmiar masy ciała.
Siedzący tryb życia wymieniany jest jako determinanta
nadwagi i otyłości (14), wad postawy (15), też
jako czynnik mający niekorzystny wpływ na psychikę
młodego człowieka i obniżanie jego kreatywności (16).
Poza unieruchomieniem wiążą się z częstym pojadaniem
(zwykle wysokokalorycznych przekąsek) oraz
odbiorem reklam promujących produkty spożywcze
(17). Istnieją też przypuszczenia, że bodźce płynące
z ekranu zaburzają działanie ośrodka sytości w podwzgórzu,
co powoduje mimowolne sięganie po kolejną
porcję jedzenia (18). Ponadto, osoby przesiadujące
wieczorem przed ekranem mogą mieć kłopoty z zasypianiem
(19). Badacze alarmują, że zaburzenia rytmu
snu i czuwania mogą być kolejną przyczyną otyłości
u dzieci i dorosłych (20).
Jednym z ciekawszych wyników uzyskanych w tej
pracy było zidentyfikowanie grupy młodzieży, która
osiągnęła bardzo korzystne wskaźniki aktywności
fizycznej, ale równocześnie spędzała wiele godzin
przy komputerze. W tym wypadku efekt ochronny
wysokiej aktywności fizycznej przestaje być widoczny.
W cytowanym na wstępie ostatnim międzynarodowym
raporcie z badań HBSC uzyskano dość zaskakujący
wynik w odniesieniu do Polski, a nasze badanie pomagają
go zinterpretować. W większości krajów bardziej
narażone na nadmiar masy ciała są nastolatki z rodzin
ubogich. W Polsce (podobnie jak w sąsiedniej Słowacji)
zarysowuje się jednak zupełnie odwrotna tendencja
u chłopców – to w rodzinach zamożnych jest więcej
otyłych (1). W naszych badaniach wykazano podwyższony
odsetek nadwagi i otyłości w grupach zdominowanych
przez chłopców z rodzin zamożnych, grających
często w gry komputerowe. Wydaje się, że w rodzinach
biednych i bogatych inne kombinacje czynników mogą
warunkować nadwagę, a w dalszych analizach należałoby
uwzględnić też czynnik żywieniowy. Autorzy
wielu prac wskazują na bezpośredni związek otyłości
z dietą wysokoenergetyczną i statusem materialnym
(21). Produkty o wysokiej zawartości energetycznej są
relatywnie tanie i powszechnie dostępne. Zdrowa dieta
wymaga większych nakładów finansowych. Młodzież
z rodzin ubogich charakteryzuje mniejsza aktywność
fizyczna, co potwierdzają nasze badania. Wśród barier
utrudniających podejmowanie aktywności fizycznej
często wymienia się brak pieniędzy na opłacenie zajęć,
sprzęt, wyjazdy na obozy sportowe oraz zamieszkiwaniu
w rejonach o większym stopniu deprywacji (brak
dobrze wyposażonych obiektów sportowych, niezbyt
bezpieczna okolica) - (22).
Zaletą prezentowanych badań jest dysponowanie
dużą, ogólnopolską próbą. Występuje jednak szereg
wymagających komentarza ograniczeń, poza pominięciem
diety. Zastosowane wskaźniki aktywności
fizycznej i siedzącego trybu życia są tylko markerami
zjawisk, których wpływ chcielibyśmy badać. W tak
dużych i wielowątkowych badaniach trudno jest uzyskać
bardziej precyzyjny pomiar przyjmowanej
i wydatkowanej energii. Wykazaliśmy jednak, że o ile
umiarkowana aktywność fizyczna pozostała w badanym
okresie na zbliżonym poziomie, to aktywność związana
z większym wysiłkiem istotnie zmniejszyła się. Oprócz
oglądania telewizji i gier komputerowych, wymienić
można inne aktywności związane z małym wydatkowaniem
energii, które są obecnie dostępne i atrakcyjne
dla młodego pokolenia (Internet, uczestniczenie w portalach
społecznościowych, korzystanie z aplikacji na
smartfony, użytkowanie innych przenośnych urządzeń
w pozycji siedzącej lub leżącej). Rozwój technologii
i metod komunikacji ogranicza liczbę powodów, dla
których trzeba lub warto wyjść z domu. Bardzo często
aktywności kwalifikowane do siedzącego trybu życia
podejmowane są równocześnie, co utrudnia oszacowanie
ogólnego czasu na podstawie odrębnych pytań (23).
W opracowaniach mieszczących się w nurcie prezentowanych
badań zwraca się uwagę na zalecenia, które
powinny być podstawą programów interwencyjnych.
Tego typu wnioski były już formułowane w krajowych
opracowaniach poświęconych zaburzeniom masy ciała
(24). Podobnie jak w rekomendacjach zagranicznych
(16), wśród zaleceń wymienia się: ograniczanie czasu
spędzanego przy telewizji i komputerze, nieumieszczenie
komputera lub telewizora we własnym pokoju
dziecka lub nastolatka, unikanie łączenia zajęć przed
ekranem z jedzeniem głównych posiłków lub pojadaniem
między posiłkami i oczywiście zachęcanie do
ćwiczeń fizycznych.
Pozostaje kwestią otwartą, w jakim stopniu aktywność
fizyczna i zajęcia wykonywane w pozycji siedzącej
są względem siebie konkurencyjne, czy nakazowe ograniczanie
czasu przy komputerze i telewizorze będzie
motywować dzieci i młodzież do zajęć związanych
z większym wydatkowaniem energii. Wielu autorów
sądzi, że nie ma takiej konkurencyjności (10). Oglądanie
telewizji jest powszechnym sposobem na „nudę”.
Bardziej prawdopodobna wydaje się być świadoma
rezygnacja z atrakcyjnych zajęć ruchowych na rzecz
komputera. Z drugiej strony, można wykorzystać zainteresowanie
młodzieży nowoczesnymi technologiami
w programach promocji aktywności fizycznej. Coraz
popularniejsze są sportowe gry video zachęcające do

508 Joanna Mazur, Izabela Tabak i inni
Nr 3
ruchu, maty tańczące, krokomierze, czy też aplikacje na
smartfony, pozwalające kontrolować własną aktywność
fizyczną (25).
WNIOSKI
Zmiany rozpowszechnienia wzorców spędzania
wolnego czasu mogą częściowo tłumaczyć nasilającą
się epidemię otyłości wśród polskich uczniów. Wysoka
aktywność fizyczna nie zawsze jest w stanie zrównoważyć
niekorzystny wpływ zajęć sedenteryjnych na masę
ciała nastolatków. W badaniach nad uwarunkowaniami
nadwagi i otyłości młodzieży szkolnej więcej uwagi
powinno się poświęcać nowoczesnym mediom.
PIŚMIENNICTWO
1. Currie C, i in. (red.). Social determinants of health and
well-being among young people. Health Behaviour in
School-aged Children (HBSC) study: international report
from the 2009/2010 survey. WHO Regional Office for
Europe, Copenhagen, 2012: 89-91, 227-227.
2. Currie C, i in. (red.). Inequalities in young people’s health.
Health Behaviour in School-aged Children (HBSC)
study: international report from the 2005/2006 survey.
WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 2008:
75-77.
3. Alberga AS, Sigal RJ, Goldfield G, i in. Overweight and
obese teenagers: why is adolescence a critical period
Pediatr Obes 2012 (w druku).
4. Iannotti R, Janssen I., Haug E., i in. Interrelationships
of adolescent physical activity, screen-based sedentary
behaviour, and social and psychological health. Int J
Public Health 2009;54(Suppl 2):191–198.
5. Janssen I, Katzmarzyk PT, Boyce WF, i in. Comparison of
overweight and obesity prevalence in school-aged youth
from 34 countries and their relationships with physical
activity and dietary patterns. Obes Rev 2005;6:123–132.
6. Rey-López JP, Ruiz JR, Vicente-Rodríguez G, i in. HE-
LENA Study Group. Physical activity does not attenuate
the obesity risk of TV viewing in youth. Pediatr Obes
2012 (w druku).
7. Mazur J, Małkowska-Szkutnik A. Wyniki badań HBSC
2010. Raport techniczny. Instytut Matki i Dziecka, Warszawa
2010: 14-16 i 109-112.
8. World Health Organization, Department of Nutrition.
WHO Growth Reference 5-19 Years. Geneva, Switzerland
2007. www.who.int/childgrowth/en.
9. Prochaska J, Sallis J, Long B. A physical activity screening
measure for use with adolescents in primary care.
Arch Pediat Adolesc Med 2001;155:554-559.
10. Marshall SJ, Biddle SJ, Gorely T, i in.. Relationships
between media use, body fatness and physical activity
in children and youth: a meta-analysis. Int J Obes Relat
Metab Disord 2004;28:1238–46.
11. Sallis J, Prochaska J, Taylor W. A review of correlates of
physical activity of children and adolescents. Med Sci
Sports Exerc 2000;32:963-975.
12. van der Horst K, Paw MJ, Twisk JW, i in. A brief review
on correlates of physical activity and sedentariness in
youth. Med Sci Sports Exerc 2007;39:1241–50.
13. Lazarou C, Soteriades ES. Children’s physical activity,
TV watching and obesity in Cyprus: the CYKIDS study.
Eur J Public Health 2009; 20(1):70–77.
14. Crespo C, Smit E, Troiano R., i in. Television watching,
energy intake and obesity in US children. Arch Pediat
Adolesc Med 2000;155:360-365.
15. Kratenowa J., Zejglicova K, Maly M, i in. Prevalence
and risk factors of poor posture in school children in the
Czech Republic. J Sch Health 2007;77:131-137.
16. American Academy of Pediatrics. Committee of Public
Education. Children, adolescents, and television. Pediatrics
2001;107:423-426.
17. Veerman JL, Van Beeck EF, Barendregt JJ, i in. By how
much would limiting TV food advertising reduce childhood
obesity Eur J Public Health 2009;19(4):365–369.
18. Blass EM, Anderson DR, Kirkorian HL, i in. On the road
to obesity: Television viewing increases intake of high-
-density foods. Physiol Behav 2006;88(4-5):597-604.
19. Garaulet M, Ortega FB, i in. Short sleep duration is associated
with increased obesity markers in European adolescents:
effect of physical activity and dietary habits. The
HELENA study. Int J Obes (Lond) 2011;35(10):1308-17.
20. Van Cauter E, Knutson KL. Sleep and the epidemic of
obesity in children and adults. http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/18719052 2008;159 Suppl 1:S59-66.
21. Allison KR, Dwyder JJ, Makin S. Perceived barriers to
physical activity among high school students. Prev Med
1999;28(6):608-15.
22. Drewnowski A, Specter SE. Poverty and obesity: the
role of energy density and energy costs. Am J Clin Nutr
2004;79:6–16.
23. Chaput JP, Klingenberg L, Astrup A, Sjödin AM. Modern
sedentary activities promote overconsumption of
food in our current obesogenic environment. Obes Rev
2011;12(5):e12-20.
24. Mikiel-Kostyra K, Oblacińska A. (red.): Czynniki biologiczne,
behawioralne i psychospołeczne kształtujące
masę ciała (BMI) 13-latków. Instytut Matki i Dziecka,
Warszawa, 2010.
25. Vandewater EA, Denis LM. Media, social networking,
and pediatric obesity. Pediatr Clin North Am
2011;58(6):1509-19.
Otrzymano: 14.05.2012 r.
Zaakceptowano do druku: 10.07.2012 r.
Adres do korespondencji:
Dr n.med. Joanna Mazur
Zakład Ochrony i Promocji Zdrowia Dzieci i Młodzieży
Instytut Matki i Dziecka
Ul. Kasprzaka 17a, 01-211 Warszawa
tel. 48 12 32 77 459
e-mail: joanna.mazur@imid.med.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 509 - 512
Zdrowie publiczne
Regina Wierzejska, Mirosław Jarosz
PICIE KAWY A RYZYKO CUKRZYCY TYPU 2.
OPTYMISTYCZNE DONIESIENIA NAUKOWE
COFFEE DRINKING AND RISK OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS.
OPTIMISTIC SCIENTIFIC DATA
Zakład Żywienia i Dietetyki z Kliniką Chorób Metabolicznych i Gastroenterologii
Instytut Żywności i Żywienia
STRESZCZENIE
Alarmujący wzrost zachorowalności na cukrzycę zmusza do ciągłej analizy czynników stylu życia, które mogą
mieć wpływ na ryzyko tej choroby. Ostatnie 10 lat przyniosło nową wiedzę dotyczącą pozytywnego związku
pomiędzy regularnym spożywaniem kawy a mniejszym ryzykiem cukrzycy typu 2. Badania wykazują, że osoby
pijące co najmniej 3 filiżanki kawy dziennie rzadziej zapadają na cukrzycę, a jej korzystny wpływ wzrasta wraz
z ilością spożywanej kawy. Mechanizm ochronnego działania kawy nie jest na dzień dzisiejszy poznany, a pod
uwagę bierze się głównie takie składniki kawy, jak kofeina, polifenole, magnez. W związku z tym, że duża ilość
kawy w diecie może u niektórych osób powodować niekorzystne skutki zdrowotne, zalecenie picia kawy w prewencji
cukrzycy nie może być upowszechniane, a uzyskane dane naukowe mają na razie charakter poznawczy.
SŁOWA KLUCZOWE: kawa, spożycie, cukrzyca, zalecenia
ABSTRACT
An alarming increase the prevalence of type 2 diabetes is forcing to constant analysis the lifestyle factors
which can affect the risk of this illness. The research in the last ten years revealed new knowledge concerning
the inverse association between habitual coffee drinking and risk of type 2 diabetes. The study indicate that
people who drink at least 3 cups of coffee per day more seldom have diabetes and positive effect of coffee is
rising along with the amount of the coffee in the diet. It is not clear what mechanism may be responsible for such
association but the attention is focus mainly on caffeine, polyphenols, magnesium. Because of the fact that high
coffee consumption can cause other adverse health effects coffee should not be treat as a public health strategy
to prevent type 2 diabetes, but collected data have scientific character at the moment.
KEY WORDS: coffee, consumption, diabetes, recommendations
WSTĘP
W ostatnich kilkunastu latach stwierdza się znaczy
wzrost zachorowalności na cukrzycę typu 2, nawet w krajach
azjatyckich, gdzie jeszcze 20 lat temu cukrzyca była
chorobą rzadką (1-5). Prognozy są równie niepokojące.
Szacuje się, że do 2030 r. na świecie liczba zachorowań
na cukrzycę wzrośnie dwukrotnie. W Polsce na cukrzycę
choruje ponad 2 miliony osób, ale jak się przypuszcza
wiele przypadków pozostaje nierozpoznanych. Dynamiczny
wzrost zachorowań w dużym stopniu związany
jest z rozwojem otyłości, uwarunkowanym zmianą stylu
życia, w tym diety. Skala problemu, zarówno z punktu
widzenia medycznego, jak i ekonomicznego skłania
zatem do poszukiwania czynników, które mogłyby wpłynąć
na zahamowanie niekorzystnej tendencji. Zdaniem
wielu ekspertów największe znaczenie w osiągnięciu
tego celu miałby wzrost aktywności fizycznej społeczeństwa
i zmiany w sposobie odżywiania (3, 5-7). Wśród
czynników dietetycznych szczególnie ważne jest większe
spożycie pełnoziarnistych produktów zbożowych,
zawierających błonnik, warzyw, ograniczenie spożycia

510 Regina Wierzejska, Mirosław Jarosz
Nr 3
cukru i tłuszczów zwierzęcych (6, 7). W ostatniej dekadzie
optymistyczne wyniki w zapobieganiu cukrzycy
przyniosły badania nad wpływem picia kawy – produktu,
który dotychczas wzbudzał obawy o niekorzystny
wpływ na zdrowie, zatem doniesienia te są tym bardziej
zaskakujące.
Kawa jest jednym z najbardziej popularnych napojów
na świecie. Największymi konsumentami kawy są
mieszkańcy krajów skandynawskich. Dane dotyczące
wielkości spożycia kawy w Polsce są nieliczne. Z badań
Wierzbickiej i wsp. wynika, że kawę pije 79% dorosłych
kobiet, w tym 35% jedną filiżankę dziennie, 37% 2-3
filiżanki i 7% ponad 4 filiżanki kawy na dobę (8).
W świetle badań Dudy i Suliborskiej kawę pije codziennie
66% studentek i 59% studentów (9). Wpływ kawy na
zdrowie człowieka nie jest jednoznacznie rozstrzygnięty
i uzależniony jest od innych czynników stylu życia
i stanu zdrowotnego organizmu. Kawa zawiera szereg
bioaktywnych składników, zarówno o szkodliwym, jak
i korzystnym działaniu na organizm. W ostatnich latach
coraz więcej mówi się o dobroczynnych właściwościach
kawy, a w piśmiennictwie pojawiają się rozważania, na
ile kawa stanowi dla organizmu człowieka zagrożenie,
a na ile ochronę (10, 11).
Celem pracy był przegląd, coraz licznej ukazującego
się piśmiennictwa na temat związku pomiędzy piciem
kawy a zachorowalnością na cukrzycę. Pozwoliło to na
zobrazowanie danych, w jakim stopniu nawyk picia kawy
może okazać się korzystny w zapobieganiu tej chorobie.
WPŁYW KAWY NA ROZWÓJ CUKRZYCY
W 2002 r. opublikowano wyniki pierwszego badania
przeprowadzonego w populacji holenderskiej na
grupie ponad 17 000 osób, które wykazało, że regularne
spożywanie kawy zmniejsza ryzyko cukrzycy typu 2,
a jej prewencyjny wpływ wzrasta wraz z ilością wypijanej
kawy. Stwierdzono, że osoby pijące co najmniej
7 filiżanek kawy dziennie miały dwukrotnie mniejsze
ryzyko tej choroby w porównaniu do pijących 2 lub
mniej filiżanek kawy. Spożywanie 5-6 filiżanek kawy
wiązało ze spadkiem ryzyka o 27%, a najmniejszy
efekt występował przy spożyciu 3-4 filiżanek - redukcja
ryzyka o 21% (12).
Badanie to dało to podstawę do intensywnego
rozwoju prac naukowych w tym zakresie. Od 2002 r.
w piśmiennictwie ukazało się około 20 publikacji dotyczących
badań epidemiologicznych nad wpływem picia
kawy na rozwój cukrzycy typu 2, prowadzonych na ogół
w krajach o dużym spożyciu kawy; Szwecja, Finlandia,
USA, Holandia. Prawie wszystkie z nich potwierdzają, że
kawa redukuje ryzyko rozwoju tej choroby, a jej ochronny
wpływ uzależniony jest od ilości wypijanej kawy (2,
10, 13, 14). Analiza danych literaturowych wykazuje,
że minimalną ilością, przy której obserwuje się prewencyjny
wpływ w odniesieniu do cukrzycy są 3 porcje
kawy dziennie. W dwóch niezależnych badaniach przeprowadzonych
w Holandii i Japonii wykazano, że picie
co najmniej 3 filiżanek kawy na dobę zmniejsza ryzyko
cukrzycy o 42% (1, 2). Nieco mniejszą redukcję ryzyka
(27%) przy spożywaniu takiej ilości kawy stwierdzono
w populacji kobiet francuskich (14). W świetle badań
Salazar-Martinez i wsp. oraz Pereiry i wsp. większe ilości
kawy (co najmniej 6 filiżanek dziennie) zmniejszają ryzyko
o 54% u mężczyzn i 22-29% u kobiet, a przy bardzo
dużym spożyciu kawy (co najmniej 10 filiżanek), co ma
miejsce w Finlandii prawdopodobieństwo zachorowania
na cukrzycę przez mężczyzn jest zredukowane o 55%,
a kobiet o 79% (4,15,16).
Pozytywny wpływ picia kawy w prewencji cukrzycy
typu 2 potwierdzają dwie niezależne meta-analizy badań
opublikowanych w tym zakresie. W świetle meta–analizy
przeprowadzonej przez Rob van Dama i wsp. osoby
zwyczajowo pijące 4-6 filiżanek kawy dziennie mają
o 28 % mniejsze ryzyko zachorowania na cukrzycę typu
2, w porównaniu do osób niepijących kawy w ogóle lub
pijących mniej niż 2 filiżanki, a u osób pijących ponad
6 filiżanek kawy ryzyko maleje o 35 % (3). Zgodnie
z późniejszą meta–analizą wykonaną przez Huxley i wsp.
istnieje liniowa zależność pomiędzy ilością wypijanej
kawy a zachorowalnością na cukrzycę. 3-4 filiżanki kawy
w codziennej diecie zmniejszają ryzyko cukrzycy o 25%,
a każda dodatkowa porcja kawy obniża je o dalsze 7% (17).
Zwiększający się wraz ilością wypijanej kawy jej
korzystny wpływ jest o tyle niespodziewany, gdyż
jak wykazało wiele badań, osoby pijące dużo kawy
prowadzą mniej prozdrowotny styl życia; częściej
palą papierosy, niewłaściwie się odżywiają i są mniej
aktywne fizycznie (1,4,10,14,18). Palenie tytoniu
sprzyja gromadzeniu brzusznej tkanki tłuszczowej oraz
zwiększa insulinooporność, co przekłada się na wzrost
ryzyka cukrzycy, natomiast aktywność fizyczna pomaga
w redukcji masy ciała oraz zmniejsza oporność tkanek
na insulinę (5-7). Zdaniem niektórych ekspertów czynnik
picia kawy może mieć większe znaczenie u osób
z nadwagą i otyłością, które obarczone są większym
ryzykiem tej choroby (18).
MECHANIZM ZALEŻNOŚCI
KAWA – CUKRZYCA
Mechanizm ochronnego działania kawy nie jest
aktualnie poznany i obecnie żadna teoria nie rozstrzyga,
w jaki sposób kawa wpływa na rozwój cukrzycy
(10,15,19). Jednym z podstawowych składników kawy
jest kofeina, dlatego od początku budziła największe
zainteresowanie naukowców. Z jednej strony badania
metaboliczne wykazały, że kofeina obniża wrażliwość

Nr 3
Picie kawy a ryzyko cukrzycy typu 2 511
tkanek na insulinę powodując nieprawidłową tolerancję
glukozy, co odrzucałoby teorię o jej pozytywnym wpływie,
jednakże u osób regularnie spożywających kawę,
efekt taki jest zniesiony na skutek rozwoju tolerancji
organizmu (4,11,19). Hipoteza o jej korzystnym działaniu
związana jest ze zwiększoną pod jej wpływem przemianą
materii i wydatkowaniem energii przez organizm.
Wykazano, że w warunkach klinicznych podawanie 100
mg kofeiny zwiększa metabolizm o 3-4 %, co zdaniem
niektórych ekspertów sprzyja kontroli masy ciała i w ten
sposób zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2
(4,13). Przypuszczenia te nie znajdują jednak praktycznego
potwierdzenia w badaniach epidemiologicznych,
które nie wykazują pozytywnego wpływu kofeiny na
spadek masy ciała, a w wielu badaniach osoby o większym
spożyciu kofeiny miały wyższy wskaźnik masy
ciała (BMI) (1,10,14). Za odrzuceniem roli kofeiny
w prewencji cukrzycy przemawiają także badania wykazujące
związek pomiędzy redukcją ryzyka tej choroby
a piciem kawy bezkofeinowej (4,10,14,15,17).
W piśmiennictwie podkreśla się, że kawa zawiera
szereg innych składników o potencjalnym wpływie na
metabolizm glukozy (3,13,14). Przede wszystkim jest
dobrym źródłem polifenoli, a zwłaszcza kwasu chlorogenowego,
który w diecie osób pijących kawę w przeważającym
stopniu pochodzi z tego produktu (10,18,20).
Przypuszcza się, że zapobiegawczy wpływ kwasu chlorogenowego
na rozwój cukrzycy może wynikać z hamowania
pod jego wpływem hydrolizy glukozo-6-fosforanu do
glukozy lub osłabienia absorpcji glukozy w przewodzie
pokarmowym (3,10,12,14). Zdaniem niektórych ekspertów
udział polifenoli w prewencji cukrzycy może być
także związany z ich wpływem na gospodarkę żelazem
w organizmie. Wysokie stężenie żelaza indukuje reakcje
wolnorodnikowe i procesy oksydacyjne, co prowadzi do
insulinooporności i dysfunkcji komórek ß produkujących
insulinę (14). Polifenole wspierają potencjał antyoksydacyjny
organizmu i hamują absorpcję żelaza niehemowego
w przewodzie pokarmowym. Wypijanie 150–250
ml kawy w czasie posiłku zmniejsza wchłanianie żelaza
o 24–73% (10, 14). Taki mechanizm oddziaływania kawy
na ryzyko cukrzycy wydaje się jednak wysoce dyskusyjny
w kontekście częstych niedoborów żelaza w organizmie,
spowodowanych na ogół niską zawartością tego
pierwiastka w diecie lub zaburzeniami wchłaniania (21).
Poszukując mechanizmów, które wyjaśniałyby hamujący
wpływ kawy na rozwój cukrzycy uwagę kieruje się
także w stronę zawartego w niej magnezu. Pierwiastek ten,
jak się przypuszcza ma wpływ na metabolizm glukozy
i wrażliwość tkanek na insulinę (1,3,6). W kilku badaniach
wykazano, że większe spożycie magnezu było związane
z mniejszym ryzykiem cukrzycy, a suplementacja diety
magnezem u osób z małym stężeniem magnezu w surowicy
krwi i erytrocytach poprawiła wrażliwość tkanek na insulinę
(10,18). Należy jednak podkreślić, że ilość magnezu
w kawie nie jest na tyle duża, aby traktować ją jako dobre
źródło tego składnika. W świetle amerykańskich tabel
składu żywności porcja kawy, w zależności od metody
parzenia dostarcza 7-24 mg magnezu, natomiast według
danych krajowych 100 ml naparu kawy dostarcza 12 mg
tego pierwiastka. Przeciętna filiżanka kawy pokrywa więc
ok. 5 % zalecanego dziennego spożycia magnezu, zatem
wzrost podaży tego składnika poprzez kawę nie wydaje
się istotny (10, 22). Ponadto niektóre dane wskazują na
zwiększone pod wpływem kofeiny wydalanie magnezu
z moczem, co sugerowałoby wręcz niekorzystny wpływ
kawy na zawartość magnezu w organizmie (11). Brak
wpływu magnezu w mechanizmie pozytywnego działania
kawy potwierdzają dotychczasowe badania w tym zakresie
(1, 3, 15).
Wśród teorii zmierzających do wyjaśnienia roli
kawy w zmniejszeniu ryzyka cukrzycy pod uwagę bierze
się także ewentualne właściwości przeciwzapalne
kawy. W badaniu Kempfa i wsp. wykazano, że picie
kawy obniża stężenie prozapalnej interleukiny 18 (IL-
18), a wyższe stężenie tej cytokiny uznawane jest za
czynnik ryzyka cukrzycy (20).
PODSUMOWANIE
Pomimo licznych badań wskazujących na korzyści
picia dużych ilości kawy w zapobieganiu cukrzycy typu
2 eksperci są zgodni co do tego, że formułowanie ewentualnych
zaleceń spożywania kawy jest przedwczesne
i wymaga rozważenia, mając na uwadze jej inne, mniej
korzystne efekty zdrowotne. Po pierwsze wpływ kawy
na organizm człowieka należy rozpatrywać w odniesieniu
do współistniejących zaburzeń stanu zdrowia,
stylu życia, diety czy stanu fizjologicznego. Nadmierne
picie kawy połączone z paleniem papierosów wiąże
się z większym ryzykiem chorób układu krążenia,
problemami z zajściem w ciążę, a przy małym spożyciu
wapnia, ze zwiększonym ryzykiem osteoporozy
(23). Po drugie należałoby wziąć pod uwagę rodzaj
kawy, ponieważ sposób parzenia w znacznym stopniu
warunkuje jej oddziaływanie na organizm. Kawa
parzona bez użycia filtrów ma większy negatywny
wpływ na wzrost cholesterolu LDL i homocysteiny
niż kawa filtrowana, z kolei kawa parzona metodą
ciśnieniową ma większą zawartość kofeiny niż kawa
bezpośrednio zalewana wrzątkiem (10,23,24). Osoby
z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy mogą pić
tylko kawę niskodrażniącą, a osoby z chorobą refluksową
przełyku kawę bezkofeinową (25). Autorzy wielu
badań dotyczących wpływu kawy na rozwój cukrzycy
nie podają rodzaju kawy spożywanej przez badaną
grupę osób, ale ponieważ badania pochodzą z krajów
o powszechnym spożyciu kawy parzonej z użyciem
filtrów, należy przypuszczać, że taka kawa miałaby

512 Regina Wierzejska, Mirosław Jarosz
Nr 3
najlepszy wpływ. W Polsce bardzo popularna jest kawa
zalewana wrzątkiem bezpośrednio w filiżance i kawa
rozpuszczalna i trudno jest oszacować jej związek
z rozwojem cukrzycy. Ważny wydaje się także czynnik
słodzenia kawy. Stosowanie 1 łyżeczki cukru na porcję
kawy powoduje, że przy wypijaniu 4 filiżanek kawy
dziennie ilość sacharozy dostarczana z kawą pokrywa
40% dziennej puli tzw. cukrów dodanych do diety.
W wielu badaniach wykazano, że w populacji krajów
zachodnich spożycie cukrów dodanych jest zbyt duże
i może przyczyniać się do rozwoju nadwagi i otyłości.
Nie ustalono także, po jakim okresie picia kawy następuje
istotne zmniejszenie ryzyka rozwoju choroby. Jest
to o tyle ważne, gdyż znaczny wzrost zachorowań na
cukrzycę występuje już po 40 roku życia.
W Polsce brak jest danych na temat związku pomiędzy
piciem kawy a występowaniem cukrzycy typu
2. Wyniki badań z krajów zachodnich skłaniają do
ostrożności w formułowaniu wniosków w warunkach
polskich, z uwagi na odmienny w naszym kraju rodzaj
spożywanej kawy i sposób parzenia. Wskazane byłoby
zatem podjęcie badań w tym zakresie wśród chorych
na cukrzycę i w grupie kontrolnej, z uwzględnieniem
innych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy.
PIŚMIENNICTWO
1. Van Dieren S, Uiterwaal CS, Van der Schouw YT, i in.
Coffee and tea consumption and risk of type 2 diabetes.
Diabetologia 2009; 52: 2561-69.
2. Iso H, Date Ch, Wakai K. The Relationship between
Green Tea and Total Caffeine Intake and Risk for Self-
-Reported Type 2 Diabetes among Japanese Adults. Ann
Inter Med 2006; 144 (8): 554-62.
3. Van Dam RM, Hu FB. Coffee consumption and risk of
type 2 diabetes. A systematic review. JAMA 2005; 294:
97-104.
4. Salazar-Martinez E, Willet WC, Ascherio A, i in. Coffee
consumption and risk for type 2 diabetes mellitus. Ann
Intern Med 2004; 140: 1-8.
5. Jarosz M, Respondek W. Epidemiologia cukrzycy. W:
Jarosz M, Kłosiewicz-Latoszek L, red. Cukrzyca. Zapobieganie
i leczenie. Warszawa: PZWL; 2007: 15-18.
6. Psaltopoulou T, Ilias I, Alevizaki M. The role of diet
and lifestyle in primary, secondary and tertiary diabetes
prevention: A review of meta-analyses. Rev Diabet Stud
2010; 7 (1): 26-35.
7. Salas-Salvado J, Martinez-Gonzalez MA, Bullo M, i in.
The role of diet in prevention of type 2 diabetes. Nutrition
Metabolism Cardiovascular Diseases 2011; 21: 832-48.
8. Wierzbicka E, Gałkowska K, Brzozowska A. Ocena
spożycia kofeiny z całodzienną racją pokarmową w wybranej
grupie dorosłych kobiet. Probl Hig Epidemiol
2010; 91 (4): 564-71.
9. Duda G, Suliburska J. Stosowanie używek i ocena wybranych
parametrów stanu zdrowia młodzieży akademickiej.
Nowiny Lekarskie 2002; 71 (4-5): 217-21.
10. Higdon JV, Frei B. Coffee and health: A review of recent
human research. Critical Review in Food Science and
Nutrition 2006; 46: 101-23.
11. Kosicka T, Kara-Perz H, Głuszek J. Kawa – zagrożenie
czy ochrona. Przewodnik lekarza 2004; 9 (69): 78-83.
12. Van Dam RM, Feskens EJ. Coffee consumption and risk
of type 2 diabetes mellitus. Lancet 2002; 360: 1477-1478.
13. Greenberg JA., Boozer CN, Geliebter A. Coffee, diabetes
and weight control. Am J Clin Nutr 2006; 84 (4): 682-93.
14. Sartorelli DS, Fagherazzi G, Balkau B, i in. Differential
effects of coffee on the risk of type 2 diabetes according to
meal consumption in French cohort of women: the E3N/
EPIC cohort study. Am J Clin Nutr 2010; 91: 1002-12.
15. Pereira MA, Parker ED, Folsom AR. Coffee consumption
and risk of type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med
2006; 166: 1311-16.
16. Tuomilehto J, Hu G, Bidel S, i in. Coffee consumption
and risk for type 2 diabetes mellitus among middle-aged
Finnish men and women. JAMA 2004; 291 (10): 1213- 19.
17. Huxley R, Lee CM, Barzi F, i in. Coffee, decaffeinated
coffee and tea consumption in relation to incident type
2 diabetes mellitus. Arch Intern Med 2009; 169 (22):
2053-63.
18. Van Dam RM. Coffee and type 2 diabetes: From beans
to beta-cells. Nutrition Metabolism Cardiovascular Diseases
2006; 16: 69-77.
19. Acheson KJ. Caffeine and insulin sensitivity. Metab
Syndr Relat Disord 2005; 3 (1): 19-25.
20. Kempf K, Herder C, Erlund I, i in. Effects of coffee
consumption on subclinical inflammation and other risk
factors for type 2 diabetes: a clinical trial. Am J Clin Nutr
2010; 91: 950-57.
21. Swanson C. Iron intake and regulation: implications for
iron deficiency and iron overload. Alcohol 2003; 30:
99-102.
22. Kunachowicz H, Nadolna I, Przygoda B, i in. Tabela
wartości odżywczej produktów spożywczych. Warszwa:
Instytut Żywności i Żywienia; 1998: 635.
23. Nawrot P, Jordan S, Eastwood J, i in. Effects of caffeine
on human health. Food Additives and Contaminants
2003; 20 (1); 1-30.
24. Jarosz M, Wierzejska R, Siuba M. Maternal caffeine
intake and its effect on pregnancy outcomes. Europ J
Obstet Gynecol Reprod Biolog 2012; 160: 156-160.
25. Kocki T, Marczewski K. Kawa jako czynnik ryzyka. Med
Ogólna 1996; 2 (31): 35-42.
Otrzymano: 16.04.2012 r.
Zaakceptowano do druku: 17.07.2012 r.
Adres do korespondencji:
Regina Wierzejska
Zakład Żywienia i Dietetyki z Kliniką
Chorób Metabolicznych i Gastroenterologii
Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie
ul. Powsińska 61/63
02-903 Warszawa
Tel. (22) 55 09 747
R.Wierzejska@izz.waw.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 513 - 519
Zdrowie publiczne
Anna Różańska 1 , Jadwiga Wójkowska-Mach 1 , Maria Borszewska-Kornacka 2 , Adam Cmiel 3 ,
Janusz Gadzinowski 4 , Ewa Gulczyńska 5 , Ewa Helwich 6 , Agnieszka Kordek 7 , Dorota Pawlik 8 , Jerzy Szczapa 4 ,
P. B. Heczko 1
ZUŻYCIE ANTYBIOTYKÓW I KOSZTY ICH ZAKUPU
W ODDZIAŁACH POLSKIEJ SIECI NEONATOLOGICZNEJ
ANTIBIOTIC CONSUMPTION AND ITS COSTS OF PURCHASE
IN POLISH NEONATOLOGY NETWORKS UNITS
1
Katedra Mikrobiologii, Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński, Kraków
2
Klinika Neonatologii I Intensywnej Terapii Noworodka, Warszawski Uniwersytet Medyczny
3
Wydział Matematyki Stosowanej, Akademia Górniczo-Hutnicza w Krakowie
4
Katedra i Klinika Neonatologii wraz z Kliniką Zakażeń Noworodka Ginekologiczno-Położniczego
Szpitala Klinicznego SPZOZ Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
5 Klinika Neonatologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
6
Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
7
Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie
8
Klinika Neonatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
STRESZCZENIE
CEL. Celem pracy była ocena zużycia i kosztów zakupu antybiotyków stosowanych w leczeniu dzieci hospitalizowanych
w polskich oddziałach neonatologicznych.
MATERIAŁ I METODA. Analiza objęła dane zebrane retrospektywnie (rok 2007) w pięciu oddziałach neonatologicznych
szpitali specjalistycznych, z wykorzystaniem definiowanej dawki dobowej (DDD) w przeliczeniu
na 1000 osobodni (osbd) pobytu. Koszt zakupu antybiotyków został ustalony w odniesieniu do jednej DDD,
z podziałem na poszczególne klasy tej grupy leków.
WYNIKI. Badanie objęło 11 922 dzieci hospitalizowanych w okresie od 1.01 do 31.12.2007 roku, wśród których
było 731 noworodków z masą urodzeniową < 1 500 gramów (od 2,2% do 64,2% na poszczególnych oddziałach,
mediana – 7,3%).
Stwierdzono znaczne zróżnicowanie zarówno zużycia leków, jak i kosztów zakupu, jednak bez cech istotności
statystycznej. Zużycie antybiotyków wahało się od 23,13 DDD/1000 osbd do 85,82 DDD/ 1000 osbd; średnio
wyniosło 48,57 DDD/ 1000 osbd (mediana 42,52). Najczęściej stosowaną grupą antybiotyków były beta-laktamy
– w czterech ośrodkach ich odsetek w ogólnym zużyciu wyniósł od 48,71 do 74,67%; następnie aminoglikozydy
– w jednym z ośrodków ich zużycie stanowiło 56,97%, w pozostałych mieściło się w granicach od 5,01%
do 22,53%. We wszystkich jednostkach w terapii wykorzystywano także glikopeptydy (1,7% - 10,81%) oraz
makrolidy (1,32% - 15,71%). Antybiotyki innych grup stosowano sporadycznie.
Średni koszt zakupu jednej DDD wahał się od 17,64 zł/ DDD do 84,58 zł/ DDD. W poszczególnych klasach
zróżnicowanie kosztów zakupu było większe: dla beta-laktamów koszt zakupu jednej DDD wyniósł od 19,54
zł do 68,35 zł; dla aminoglikozydów od 4,61 zł do 122,9 zł, dla glikopeptydów od 31,40 zł do 283,13 zł, a dla
makrolidów od 12,05 zł do 90,77 zł. Zróżnicowanie kosztów zakupu jednej dawki dobowej, z uwzględnieniem
poszczególnych grup, nie miało cech istotności statystycznej.
WNIOSKI. Zgodnie z oczekiwaniami, schematy terapii antybiotykowej na poszczególnych oddziałach objętych
badaniem były podobne, co wiąże się z jednorodną populacją hospitalizowanych pacjentów.
Jednak odnotowane w badaniu różnice dotyczące kosztów zakupu antybiotyków wskazują na znaczne różnice
w organizacji leczenia w polskich oddziałach neonatologicznych i konieczność opracowania i w drożenia rekomendacji
w zakresie efektywnej farmakoterapii odpowiedniej dla pacjentów oddziałów intensywnej terapii
neonatologicznej oraz wdrożenie jednolitego modelu nadzoru nad zakażeniami.

514 Anna Różańska, Jadwiga Wójkowska-Mach i inni
Nr 3
Słowa kluczowe: antybiotykoterapia, definiowana dawka dobowa, koszty leczenia, zużycie antybiotyków
ABSTRACT
AIM. The study presents the results of the analysis of antibiotic consumption and its direct costs in selected
neonatal units.
MATERIAL AND METHODS. Data were collected retrospectively (the year 2007) in five hospitals, during the
pilot phase of the Polish Neonatal Network . Antibiotic consumption was assessed using the Defined Daily Dose
(DDD). The costs were assessed as the costs of purchase of one DDD.
RESULTS. The study included 11 922 children hospitalized in the period from 1.01 to 31.12.2007. In this group,
731 infants have birth weight

Nr 3
Zużycie antybiotyków i koszty ich zakupu 515
poważne – leczenie antybiotykowe staje się coraz mniej
skuteczne, konieczne jest stosowanie większej ilości
leków, bądź nowych leków, co generuje dodatkowe
trudne do oszacowania koszty.
Mimo niewątpliwej zasadności prowadzenia tego
rodzaju analiz, zwłaszcza analiz wieloośrodkowych,
umożliwiających porównania skuteczności i efektywności
leczenia, a w konsekwencji sposób dystrybucji
ograniczonych w ochronie zdrowia zasobów, są one
bardzo nieliczne i wyrywkowe, zarówno w kraju, jak
i za granicą (5).
Szczególnego wymiaru nabierają problemy występowania
zakażeń wśród noworodków leczonych
w neonatologicznych oddziałach intensywnej terapii
(NICU). Dzieci przedwcześnie urodzone oraz z małą
urodzeniową masą ciała narażone są na wysokie ryzyko
wystąpienia zakażenia. Wynika to z niedojrzałości układu
humoralnych i komórkowych niedoborów immunologicznych
noworodka, koniecznością wykonywania
u niego wielu procedur i zabiegów inwazyjnych związanych
zarówno z diagnostyką jak i leczeniem noworodka.
Etiologia tych zakażeń związana jest z rezerwuarem
matczynym, jak i środowiskowym, a zatem mogą to
być zakażenia wewnątrzmaciczne, okołoporodowe bądź
po/porodowe. Zazwyczaj są to zakażenia endemiczne,
jednak w literaturze można spotkać wiele opisów zakażeń
epidemicznych. Stąd tego typu oddziały w sposób
szczególny wymagają efektywnej profilaktyki i kontroli
zakażeń. Kontrola zakażeń na tego typu oddziałach
powinna być realizowana poprzez organizację osobnego,
efektywnego pionu epidemiologicznego (zespół
kontroli zakażeń wraz z komitetem kontroli zakażeń),
efektywne wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej,
jak i poprzez szeroko pojęte procedury i zasady
profilaktyki zakażeń. Jednym z ważnych elementów
kontroli zakażeń na NICU pozostaje skuteczne leczenie
przeciwdrobnoustrojowe i stosowanie właściwych
schematów terapeutycznych (6,7)
Celami niniejszej pracy były:
1. analiza zużycia wszystkich antybiotyków podawanych
parenteralnie do leczenia wszystkich przypadków
zakażeń bakteryjnych na oddziałach objętych
badaniem, wyrażonego za pomocą wskaźnika DDD
(definiowana dawka dobowa, ang. defined daily
dose), wśród stosowanych w oddziałach antybiotyków
znalazły się: beta-laktamy, aminoglikozydy,
glikopeptydy, makrolidy, fluorochinolony, linkozamid,
trimetoprim/ sulfametoksazol, tetracykliny,
oksazolidony;
2. analiza kosztów zakupu antybiotyków w przeliczeniu
na definiowaną dawkę dobową (8, 9, 10);
3. ocena, czy wskaźniki te kształtują się podobnie
w ośrodkach biorących udział w badaniu.
MATERIAŁ I METODY
Analiza retrospektywna objęła 5 oddziałów neonatologicznych
szpitali III poziomu referencyjnego
Polski południowej, centralnej i zachodniej, biorących
udział w działaniach Polskiej Sieci Neonatologicznej
i dotyczyła roku 2007. Dane zbierane były we wrześniu
2008 roku. Konsumpcja leków przeciwdrobnoustrojowych
oceniona została z wykorzystaniem wartości
tzw. definiowanej dawki dobowej (ang. definined daily
dose DDD) w odniesieniu do 1000 osobodni pobytu
noworodków w oddziale. Z zasobów działów statystyki
medycznej poszczególnych placówek zaczerpnięto
informacje o liczbie przyjęć oraz liczbie osobodni
odpowiadających rzeczywistemu pobytowi dzieci
w badanych oddziałach.
W badaniu uwzględniono tylko leki przeciwbakteryjne
podawane parenteralnie.
Koszt antybiotykoterapii ustalono na podstawie
danych dotyczących rzeczywistych cen zakupów antybiotyków
poszczególnych grup udostępnionych przez
apteki szpitalne, z uwzględnieniem rocznego zużycia.
Koszty wyrażono za pomocą wskaźnika odzwierciedlającego
koszt zakupu w przeliczeniu na jedną DDD
z uwzględnieniem poszczególnych grup.
W celu sprawdzenia, czy różnice między ośrodkami
w zakresie zużycia antybiotyków, konsumpcji
antybiotyków beta-laktamowych oraz kosztów z nimi
związanych są statystycznie istotne zastosowano analizę
wariancji (ANOVA) z transformacją Boxa-Coxa
wraz z testem porównań wielokrotnych HSD Tukeya,
Neumana Keulsa i Duncana. Przyjęty poziom istotności
p=0,05.
WYNIKI
Badanie objęło 11 922 dzieci hospitalizowanych
w okresie 1.01.-31.12. roku 2007. Wśród nich było 731
noworodków z masą urodzeniową < 1 500 gramów,
które stanowiły na poszczególnych oddziałach od
2,2% do 64,2% (mediana 7,3%). Jednocześnie liczba
ta odpowiadała 0,18% ze 389 477 dzieci urodzonych
w Polsce w roku 2007.
W oddziałach objętych badaniem zużyto łącznie
4 940 DDD leków przeciwdrobnoustrojowych,
co w odniesieniu do osobodni pobytu daje średnią
wartość 48,57DDD/ 1000 osbd (mediana 42,52). Dla
poszczególnych badanych oddziałów łączne zużycie
antybiotyków wyniosło od 23,13 DDD/1000 osbd
do 85,82 DDD/1000 osbd (ryc. 1). Wartości te nie były
istotnie zróżnicowane pomiędzy ośrodkami (F=1,386;
p=0,2610).

516 Anna Różańska, Jadwiga Wójkowska-Mach i inni
Nr 3
90
80
Konsumpcja antybiotyków [DDD]/1000 osobodni
70
60
50
40
30
20
10
Trimetoprim+
sulfametoksazol
Makrolidy
Linkozamidy
Glikopeptydy
Fluorochinolony
Beta-laktamy
Aminoglikozydy
Ryc. 1
Fig. 1
0
I II III IV V
Badane ośrodki
Zużycie antybiotyków w poszczególnych ośrodkach objętych badaniem
Antibiotic usage in the studied wards
Inne
W czterech ośrodkach (II – V) najczęściej stosowane
były antybiotyki beta-laktamowe, grupa ta stanowiła
od 48,71 do 74,67% wszystkich antybiotyków stosowanych
w poszczególnych oddziałach. Analiza post-hoc
potwierdza, że zużycie antybiotyków z grupy beta-laktamów
było znacząco wyższe niż innych antybiotyków,
jednak nie obserwowano różnic istotnych statystycznie
w ich konsumpcji pomiędzy ośrodkami (F=1,284;
p=0,304). Zużycie poszczególnych grup antybiotyków
beta-laktamowych także nie było jednorodne, analiza
post hoc dowodzi, że zużycie ampicyliny było istotnie
wyższe niż pozostałych, istotna jest również różnica
pomiędzy ośrodkami w zużyciu cefalosporyn IV generacji
oraz karbapenemów (F=11,278; p

Nr 3
Zużycie antybiotyków i koszty ich zakupu 517
100%
Ryc. 2
Fig. 2
Konsumpcja antybiotyków [DDD]/1000 osobodni
80%
60%
40%
20%
0%
I II III IV V
Badane ośrodki
Karbapenemy
Cefalosporyny IV g.
Cefalosporyny III g.
Cefalosporyny II g.
Cefalosporyny I g.
Penicyliny
Ampicyliny
Zużycie antybiotyków z grupy beta-laktamów w poszczególnych ośrodkach objętych badaniem
Beta-lactamase antibiotic group usage in the studied wards
i ponad trzykrotnie wyższy w ośrodku IV, wynoszący
68,35 zł. Najwyższe koszty zakupu w przeliczeniu
na DDD odnotowano w przypadku glikopeptydów.
Najniższy koszt jednej DDD antybiotyków z grupy
glikopeptydów odnotowano w ośrodku V i wyniósł on
31,4 zł. W pozostałych czterech ośrodkach przekroczył
100 zł/DDD, osiągając w ośrodku III wartość ponad
dziewięciokrotnie wyższą niż w ośrodku V – 283,13
zł. Za jedną DDD makrolidów najmniej, płacił ośrodek
I bo 12,05 zł; najwięcej natomiast ośrodek III – 90,77 zł.
Ośrodki nie różniły się istotnie między sobą kosztem
zakupu jednej DDD antybiotyków (F=0,617; p=0,654),
a wskaźnik ten rozkładał się nierównomiernie pomiędzy
poszczególne grupy antybiotyków (F=5,462; p

518 Anna Różańska, Jadwiga Wójkowska-Mach i inni
Nr 3
Dla celów benchmarkingu niezbędne jest ustalenie
wskaźników umożliwiających porównanie, bowiem
sumaryczne wartości kosztów odnotowywane w poszczególnych
szpitalach czy na oddziałach określonego
rodzaju uwarunkowane są ich wielkością czy rodzajem
wykonywanych procedur lub profilem leczonych
pacjentów. Najprostszym wskaźnikiem może być
koszt w odniesieniu do liczby przyjęć czy osobodni
hospitalizacji, jednak w przypadku niejednorodnych
populacji pacjentów wskaźnik taki będzie nie do końca
adekwatny. W niniejsze pracy analizie poddano koszt
zakupu jednej definiowanej dawki dobowej, który
nie jest zależny od wymienionych wyżej czynników.
Okazało się mimo to, że w pięciu analizowanych
ośrodkach koszt zakupu jednej DDD antybiotyków
(ogółem) stosowanych w terapii wahał się od około
20 zł/ DDD do ponad 80 zł/ DDD (różnica 4-krotna),
a tylko w dwóch ośrodkach był podobny bo wyniósł
30-40 zł/ DDD. Różnice tego typu w przypadku oddziałów
neonatologicznych nie mogą wynikać z różnic
w profilu leczonych pacjentów, ponieważ oddziały
neonatologiczne, zwłaszcza w szpitalach o takim samym
stopniu referencyjnym, co ma miejsce w ramach
sieci neonatologicznej stanowią typ oddziału z jednorodną
grupą pacjentów, u których zakres możliwych
do zastosowania antybiotyków jest dość ograniczony.
Potwierdzeniem tego jest częste stosowanie ampicyliny
w analizowanych oddziałach. Znacznie częstsze
stosowanie ampicyliny niż pozostałych beta-laktamów
wiąże się z bezpieczeństwem jej stosowania w analizowanej
grupie pacjentów. Analiza kosztu zakupu jednej
DDD antybiotyków poszczególnych grup zresztą także
wykazała zróżnicowanie, czego dobrym przykładem
może być fakt, że koszt jednej DDD w odniesieniu do
aminoglikozydów w czterech ośrodkach wahał się od
około 5 do około 10 zł/ DDD, natomiast w ośrodku V
wyniósł aż 122,9 zł/ DDD. Podobnie w pozostałych
grupach: koszt zakupu 1 DDD najczęściej stosowanych
beta-laktamów w dwóch ośrodkach wyniósł około 20
zł/ DDD, w jednym był dwukrotnie, a w dwóch pozostałych
około trzykrotnie wyższy.
Taka wyrywkowa analiza kosztów zakupu antybiotyków
wskazuje, że zróżnicowanie organizacji leczenia
w polskich szpitalach wymaga głębszych analiz i rekomendacji,
w szczególności analiz, oceny stanu faktycznego
oraz zaleceń wymaga kwestia gospodarowania
ograniczonymi zasobami finansowymi.
WNIOSKI
1. W badanych oddziałach nie stwierdzono różnorodności
stosowanych schematów terapii przeciwbakteryjnych.
Wśród najczęściej stosowanych antybiotyków
były beta-laktamy ze znaczącym udziałem
ampicyliny i karbapenemów. Takie schematy i ich
zbieżność wynika z jednorodności populacji pacjentów
leczonych w oddziałach neonatologicznych.
2. Koszty zakupu antybiotyków stosowanych w oddziałach
objętych badaniem wyrażone jako koszty
zakupy jednej dawki dobowej w odniesieniu do
poszczególnych grup antybiotyków były zróżnicowane,
choć bez cech istotności statystycznej.
Pozwala to jednak przypuszczać, że organizacja
pracy poszczególnych oddziałów, ale i szpitali jest
odmienna i wymaga ciągłego monitorowania oraz
doskonalenia.
3. Dane dotyczące zużycia antybiotyków w powiązaniu
z kosztami ich zakupu mogą i powinny być
wykorzystywane przez zarządzających jednostkami
opieki zdrowotnej oraz ochroną zdrowia w ramach
opracowywania polityki dystrybucji zasobów oraz
oceny jakości pracy poszczególnych placówek.
4. Efektywny nadzór nad zakażeniami szpitalnymi,
w szczególności działania dotyczące kontroli i monitorowania
zużycia antybiotyków jest najlepszą
metodą ograniczenia zużycia antybiotyków oraz
związanych z tym kosztów. Dla oceny epidemiologii
zakażeń konieczne jest przygotowanie i wdrożenie
rekomendacji w zakresie efektywnej farmakoterapii
odpowiedniej dla pacjentów oddziałów intensywnej
terapii neonatologicznej oraz wdrożenie jednolitego
modelu nadzoru nad zakażeniami.
PIŚMIENNICTWO
1. Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce – Zielona
Księga. Raport. Red. S.Golinowska Warszawa Min.Zdr.,
2004.
2. Różańska A, Wójkowska-Mach J, Bulanda M, Heczko
PB. Problemy identyfikacji oraz koszty zakażeń szpitalnych,
Zeszyty Naukowe Ochrony Zdrowia. Zdrowie
Publiczne i Zarządzanie 2008; (6) 1-2: 5 – 17.
3. Wakefield DS. Understanding the Costs of Nosocomial
Infections, Prevention and control of nosocomial infections,
wyd. Wenzel RP. wyd.2. Williams and Wilkins,
1993; 21-41.
4. Isaacs D. Unnatural selection: reducing antibiotic resistance
in neonatal units. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 2006; 91: F72-F74.
5. Helwich E, Zejda J, Brożek G, Świetliński J. Analiza
zakażeń występujących w oddziałach noworodkowych
w Polsce. Med Wieku Rozwoj 2008; 12 (4) cz. I: 828 –
838.
6. Freeman J, Platt R, Epstein MF, Smith NE, et al. Birth
weight and length of stay as determinants of nosocomial
coagulase-negative staphylococcal bacteremia in
neonatal intensive care unit populations: potential for
confounding. Am J Epidemiol 1990;132 :1130 –1140.

Nr 3
Zużycie antybiotyków i koszty ich zakupu 519
7. Gaynes RP, Culver DH, Emori TG, et al. The National
Nosocomial Infections Surveillance System: plans for
the 1990s and beyond. Am J Med 1991;91:116-120.
8. Merlo J, Wessling A, Melander AM. Comparison of dose
standard units for drug utilisation studies. Eur J Clin
Pharmacol 1996; 50: 27-30.
9. Orlewska E. Wskaźniki oceny zużycia i kosztów leków.
Farmakoekonomika 2001; 3.
10. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology,
ATC classification index with DDDs 2010. Oslo
2010
11. Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób
zakaźnych u ludzi. Dz.U. 2008 r. nr 234, poz. 1570.
12. Gastmeier P. Nosocomial infection surveillance and
control policies, Curr Opin Infec Dis 2004; 17: 295-301.
13. Krawczyk-Wyrwicka I, Hanke W, Rydlewska-Liszkowska
I, Krajewski P, Kozdraj T, Piotrowski A. Analiza
kosztów intensywnej terapii noworodków niedonoszonych
z posocznicą i bez niej. Post Neonatol 2008; 2(14):
50-52.
14. Rogues AM, Placet-Thomazeau B, Parneix P, Vincent
MC et al. Use of antibiotics in hospitals in south-western
France. J Hosp Infec 2004; 58: 187 – 192.
15. Lamine M, Sadaoui F, Bezzaoucha A, Kaddache C,
Boukari R, Djelato S, Boubechou N. Prolongation of
hospital stay and additional costs due to nosocomial
bloodstream infection in an Algerian neonatal care unit.
Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29: 1066 – 1070.
16. de With K, Bergner J, Buhner R., Dorje F, Gonnermann C,
Haber M, Hartmann M, Rothe U, Strehl E, Steib-Bauert
M, Kern W. Antibiotic use in German university hospitals
1998-2000 (Project INTERUNI-II). Int J Antimicrob
Agents 2004; 24: 15-2
17. Wróbel P. Wielkie liczenie czas zacząć. Rynek Zdrowia
2011; 5 (70): 10-12.
Otrzymano: 27.12.2011 r.
Zaakceptowano do druku: 10.05.2012 r.
Adres do korespondencji:
Dr Anna Różańska
Katedra Mikrobiologii CM UJ
ul. Czysta 18, 31-121 Kraków
e-mail: a.rozanska@uj.edu.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 521 - 529
Zdrowie publiczne
Dorota Cianciara 1,2 , Maria Piotrowicz 2 , Magdalena Bielska-Lasota 2 , Mirosław J. Wysocki 2
Rola nauki w podejmowaniu decyzji politycznych -
projekt EuSANH-ISA, struktura doradztwa nauki w kwestiach
zdrowotnych
The role of science in policy making – EuSANH-ISA project,
framework for science advice for health
1
Zakład Epidemiologii i Promocji Zdrowia
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
2
Zakład Promocji Zdrowia i Szkolenia Podyplomowego
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-Państwowy Zakład Higieny w Warszawie
Streszczenie
Rządy i inne organy władzy (w tym parlamentarzyści) powinny być poinformowane w kwestiach naukowych
i technologicznych. Ma to szczególne znaczenie w dobie powszechnego nastawienia na tzw. praktykę opartą
na dowodach. Oznacza to potrzebę sięgania po radę ekspertów. Proces, w którym przekazywana jest wiedza
naukowa i jej propozycje rozwiązania problemów nazywa się doradztwem nauki.
Celem pracy jest omówienie problematyki doradztwa nauki – definicji tego procesu, możliwych interakcji
między twórcami polityk i naukowcami, oraz pozycji doradztwa nauki we współczesnej polityce. Ponadto celem
pracy jest przedstawienie europejskiej sieci na rzecz doradztwa nauki w kwestiach zdrowia (European Science
Advisory Network for Health - EuSANH), zrealizowanego przez nią projektu EuSANH-ISA i opracowanej struktury
procesu doradztwa w sprawach zdrowia. Kolejnym celem jest omówienie wpływu społeczeństwa obywatelskiego
na proces podejmowania decyzji politycznych i doradztwo nauki.
Interakcje świata nauki i polityki opisano w podejściach: „pchania nauki” (science push, podejście technokratyczne),
„ciągnięcia nauki” (policy pull, podejście decyzjonistyczne) oraz jednoczesnego „pchania i ciągnięcia
nauki” (push-pull, podejście pragmatyczne). Rangę doradztwa nauki opisano w perspektywie historycznej od
lat 50. XX w., a zwłaszcza w ostatnich dwóch dekadach. Rozwój doradztwa omówiono na przykładach z USA,
Kanady i Wlk. Brytanii. Zacytowano podstawowe reguły doradztwa nauki wg Government Office for Science
z Wlk. Brytanii. Odnotowano też główne dokumenty na ten temat powstałe w UE oraz ONZ.
Opisano sieć EuSANH, cele i efekty projektu EuSANH-ISA. Przedstawiono strukturę doradztwa nauki na
rzecz zdrowia wg EuSANH-ISA. Zgodnie z tymi ustaleniami proces doradztwa nauki w kwestiach zdrowotnych
powinien przebiegać w następujących etapach: rozpoznanie kwestii, która ma być objęta radą; planowanie
procesu, który doprowadzi do ustaleń; sporządzenie sprawozdania; sformułowanie zaleceń; recenzja i korekta
raportu; publikowanie raportu; ocena wpływu rady na podjęte decyzje.
SŁOWA KLUCZOWE: polityki publiczne, tworzenie polityk, ciała doradcze, doradztwo nauki na rzecz zdrowia,
Europa
Abstract
Governments and other authorities (including MPs) should be well informed on issues of science and technology.
This is particularly important in the era of evidence-based practice. This implies the need to get expert
advice. The process by which scientific knowledge is transmitted, along with proposals how to solve the problem,
is called science advice.
The main aim of the article is to discuss the issue of science advice – definitions, interaction between science
and policymaking, and its position in contemporary policies. The second aim is to present European Science

522 Dorota Cianciara, Maria Piotrowicz i inni
Nr 3
Advisory Network for Health (EuSANH), EuSANH-ISA project, and framework for science advice for health
which was developed by participants. Furthermore, the role of civil society in decision-making process and
science advice is also discussed.
Interaction between scientists and policy-makers are described in terms of science-push approach (technocratic
model), policy-pull (decisionistic) and simultaneous push-pull approach (pragmatic). The position of science
advice is described in historical perspective from the 50s, especially in the last two decades. Description relies
to USA, Canada and UK. Principles of scientific advice to government (Government Office for Science, UK)
are quoted. Some important documents related to science advice in EU and UN are mentioned.
EuSANH network is described as well as EuSANH-ISA project, with its objectives and outcomes. According
to findings of this project, the process of science advice for health should follow some steps: framing the issue
to be covered; planning entire process leading to the conclusion; drafting the report; reviewing the report and
revision; publishing report and assessing the impact on policy.
KEY WORDS: public policy, policy ma king, advisory committees, science advice for health, Europe
Wstęp
Rządy i inne organy władzy stoją przed potrzebą
rozwiązania kwestii ekonomicznych, społecznych,
zdrowotnych czy dotyczących środowiska naturalnego.
Decyzje w tych sprawach, polityki publiczne (policies)
i plany działania, mają znaczący wpływ na życie codzienne
oraz przyszłość obywateli. Coraz powszechniej
twórcy polityk (policy makers) i decydenci (decision
makers) sięgają do dowodów naukowych, które mają
wesprzeć i legitymizować poszczególne decyzje. Podejście
to opiera się na założeniu, że wykorzystanie
dowodów prowadzi do lepszych rezultatów w praktyce.
Praktyka oparta na dowodach (evidence based practice),
zapoczątkowana we wczesnych latach 90. w medycynie
(evidence based medicine), stała się nową formułą działania
w wielu obszarach, także w zdrowiu publicznym
(evidence based public health). Gwoli prawdzie trzeba
przytoczyć argumenty umiarkowanych krytyków, że
w wielu dziedzinach definicja pojęcia „dowód” jest
niejednoznaczna i często nie obejmuje historycznie
nabytej wiedzy (1), a podejście pomniejsza znaczenie
doświadczenia oraz intuicji, które są niezastąpione
w przypadkach (jakże częstych) braku dowodów naukowych
(przykładem dziedzin, które inaczej definiują,
gromadzą i wykorzystują dowody są medycyna i zdrowie
publiczne). Co więcej, takie racjonalne podejście
do polityki niesie wiele kwestii spornych (2,3). Niezależnie
jednak od wspomnianych ograniczeń rośnie
ranga praktyki opartej na dowodach, a tym samym
ranga nauki w działaniach praktycznych. Coraz częściej
twórcy polityk i decydenci biorą pod uwagę radę
niezależnych ekspertów (4). W piśmiennictwie proces,
w którym tworzy się i przekazuje taką radę opisywany
jest najczęściej angielskim terminem „science advice”.
W polskim tłumaczeniu oznacza to: „doradztwo nauki”
lub „rada nauki”. W niniejszym artykule posługiwano
się przemiennie tymi terminami. Ponadto w stosunku
do twórców polityk i decydentów, którzy mogą, ale nie
musza być jednością, używano terminu „polityk”, ze
świadomością niepełnej zgodności tych pojęć.
Celem artykułu jest przedstawienie problematyki
doradztwa nauki, w tym: (a) ogólnej definicji tego
procesu i możliwych interakcji między światem nauki
i polityki; (b) rozwoju doradztwa nauki. Następnie, na
tym podłożu skoncentrowano się na doradztwie nauki
na rzecz zdrowia, w tym: (c) europejskiej sieci na rzecz
rady nauki w kwestiach zdrowia (European Science
Advisory Network for Health - EuSANH), zrealizowanym
przez nią projektu EuSANH-ISA, strukturze doradztwa
nauki w sprawach zdrowia opracowanej przez
EuSANH-ISA. Ponadto omówiono (d) doradztwo nauki
w kontekście społeczeństwa obywatelskiego.
Definicja i relacje świata nauki
i polityki
Rada nauki (science advice) definiowana jest różnorodnie,
np. jako wytyczne posiadające wartość dodaną,
wynikające z wiedzy naukowej i technologicznej, teorii
naukowych, danych, ustaleń oraz wniosków, stworzone
w celu dostarczenia danych do podejmowania decyzji
związanych z polityką i działaniami regulacyjnymi oraz
zarządzaniem (5,6). Radą nauki w kwestiach zdrowia
są „zamówione lub niezamówione analizy określonych
problemów zdrowia publicznego, opieki zdrowotnej
lub polityki zdrowotnej, oparte na aktualnej wiedzy,
biorące także pod uwagę odpowiednie oceny ekspertów,
doświadczenie praktyczne, a także kwestie etyczne, kulturowe
oraz społeczne i ich skutki, zawierające wnioski
i zalecenia dla polityki zdrowotnej” (7,8).
Zwraca uwagę, że w języku angielskim używa się
zazwyczaj terminu „science advice”, a rzadko „scientific
advice”. Poza tym w piśmiennictwie występują inne
pokrewne określenia, takie jak np.: „policy informed by
evidence”, „science-based decision making”, „science

Nr 3
Nauka a podejmowanie decyzji politycznych – projekt EuSANH-ISA 523
quality assurance” czy „use of expertise”. Różnorodność ta
wskazuje na brak uniwersalnego podejścia do problematyki
doradztwa nauki i rozproszenie wysiłków zmierzających
do normalizacji procesu. O ile byłoby to możliwe.
Zwyczajowo przepływ wyników badań był liniowy
i jednokierunkowy – z uczelni i instytutów do polityków
i decydentów. Mechanizm przepływu informacji
polegał na „pchaniu” przez naukowców wyników badań,
faktów czy propozycji (science push), z nadzieją,
że decydenci podchwycą ustalenia i wprowadzą je do
polityk i planów. Jest to nazywane też technokratycznym
podejściem do interakcji nauki z polityką (4).
Możliwy jest także scenariusz decyzjonistyczny, kiedy
decydenci „ciągną” badania (policy pull). W takim podejściu
powinni kreować popyt na badania i zamawiać
je, zwłaszcza takie, które mogłyby wspierać planowane
przedsięwzięcia. Istotnym czynnikiem ograniczającym
ten wariant jest czas potrzebny na uzyskanie dowodów
naukowych na zadany temat. Coraz częściej uważa
się, że zwiększenie wykorzystania ustaleń nauki do
działań politycznych wymaga stworzenia mechanizmu
„pchać-ciągnąć” (push-pull), który wymaga bardziej
rozbudowanych relacji, w tym efektywnej komunikacji
dwustronnej – dialogu polityków i naukowców. Podejście
to nazywane jest pragmatycznym. Jakkolwiek
podejście to wydaje się oczywiste i zrozumiałe, to
w realnym życiu zarówno potencjalne jak realne role
obu partnerów nie są ani jednoznaczne, ani łatwe (3).
Rozwój doradztwa nauki
Pierwszym doradcą był wąż w raju. Nie był jednak
obiektywny, a jego porada przyniosła złe skutki (9).
W piśmiennictwie podaje się również przykłady złych
rad udzielanych przez naukowców. Słynny fizyk lord
Kelvin w latach 1895-1900 wyraził następujące opinie:
„latające maszyny, które są cięższe od powietrza są
niewykonalne”, „radio nie ma przyszłości”, „promienie
X są mistyfikacją” (10). Thomas Huxley, słynny zoolog
i darwinista, w 1883 r. orzekł, że „morskie zasoby rybne
są niewyczerpane” (11).
Wraz z postępem wiedzy naukowej i technologicznej
oraz wzrostem oczekiwań społecznych wobec
niezawodności otoczenia, a także wybieranych rozwiązań,
rola doradców i doradztwa nauki stawała się coraz
bardziej znacząca. Pozycja rady nauki zaczęła rosnąć
od 20 kwietnia 1951 r., kiedy 33. prezydent USA Harry
Truman powołał Science Advisory Committee. Jednak
dopiero 29 listopada 1957 r. kolejny prezydent Dwight
D. Eisenhower zdecydował, że będzie to organ bezpośrednio
doradzający prezydentowi (President’s Science
Advice Committee-PSAC). Wydarzenie to było konsekwencją
wystrzelenia przez ZSRR pierwszych sztucznych
satelitów Ziemi – Sputnika 1 w dniu 4 października
1957 r. oraz Sputnika 2 z Łajką w dniu 4 listopada tego
roku (12). W 1972 r. Richard Nixon zlikwidował PSAC
i stworzył inne agencje doradcze. W 2001 r. George
W. Bush utworzył United States President’s Council of
Advisors on Science and Technology (PCAST), który
działa do dzisiaj (13). Ponadto w USA funkcjonują inne
ciała doradcze, w tym również organizacje prywatne,
jak np. filantropijna fundacja Carnegie Commission on
Science, Technology, and Government, która powstała
w 1988 r., a zdecydowaną aktywność przejawia od 1993
r. Stany Zjednoczone wydają się być krajem o dość
dojrzałej strukturze organizacyjnej procesu doradztwa
nauki. Nie są jednak jedynym. Przykładem może być
Wlk. Brytania, gdzie w 1964 r. utworzono stanowisko
osobistego doradcy premiera i gabinetu – Government
Chief Scientific Adviser (GCSC), który przewodził
Government Office for Science.
Doradztwo nauki opartej
na dowodach
Ostatnie dwie dekady należą do epoki praktyki
opartej na dowodach. W poszukiwaniu informacji na
temat doradztwa w poszczególnych państwach i na
forach międzynarodowych koncentrowano się procesualnych,
a nie organizacyjno-strukturalnych aspektach
rady nauki.
Obszar rady nauki w USA wykazuje cechy odmienne
od pozostałych omawianych przypadków. Pierwszą
różnicę stanowi podejście legislacyjne, drugą – znaczący
udział podmiotów niepublicznych w tworzeniu
reguł postępowania, w tym inicjatywy przemysłu.
Należy wspomnieć o istnieniu ustawy o jakości danych
(Data Quality Act) z 2001 r., która stwierdza m.in. że
dyrektor US Office of Management and Budget powinien
dostarczyć agencjom federalnym wskazówek
do tego, aby informacje rozpowszechnianie przez te
agencje były najlepszej jakości, obiektywne, użyteczne
i zintegrowane. Zapis ten jest czasem interpretowany
jako furtka do cenzury prewencyjnej i był krytykowany
przez społeczność naukową (14).
W Kanadzie, podobnie jak w Wlk. Brytanii i w UE,
rozwój doradztwa nauki był w dużym stopniu zainspirowany
wydarzeniami, które spotkały się z bardzo
silną krytyką opinii publicznej. W Kanadzie miało to
związek m.in. z załamaniem populacji dorsza i użyciem
do transfuzji zanieczyszczonej krwi (14). Pierwsze
zasady prowadzenia doradztwa zostały opracowane
przez Council of Science and Technology Advisors
(CSTA) w 1999 r. (5). Rok później rząd kanadyjski
zaaprobował te zasady (6). Podobne reguły powstały
dla różnych obszarów polityki, w tym np. zdrowotnej
(15), rybołówstwa (16) czy etycznego wykorzystania
zwierząt do testów medycznych (17).

524 Dorota Cianciara, Maria Piotrowicz i inni
Nr 3
Zestawienie I. Podstawowe reguły doradztwa nauki wg Government Office for Science, Wlk. Brytania
Box I. Principles of scientific advice to government (Government Office for Science, UK)
Jasny podział ról i odpowiedzialności
Rząd powinien respektować i doceniać wolność akademicką, status zawodowy, wiedzę i doświadczenie swoich niezależnych doradców
Doradcy naukowi powinni respektować demokratyczny mandat rządu do podejmowania decyzji, które biorą pod uwagę wiele czynników i rozumieć, że nauka
jest tylko częścią dowodów, które rząd musi wziąć pod uwagę w tworzeniu polityki publicznej
Rząd i jego doradcy naukowi nie powinni działać w sposób, który niszczy wzajemne zaufanie
Przewodniczący komitetów i rad doradczych są szczególnie odpowiedzialni za utrzymanie otwartej komunikacji z departamentami, które ich opłacają oraz
ministrami, którzy je nadzorują
Niezależność
Doradcy naukowi nie powinni podlegać politycznym naciskom w trakcie pracy
Doradcy naukowi mogą publikować i prezentować swoje badania
Doradcy naukowi mogą publicznie komunikować swoją radę dla rządu, z wyłączeniem przypadków poufnych, kiedy komunikowanie takie jest niezgodne
z polityką rządu
Doradcy naukowi mają prawo angażować się w mediach oraz publicznie, niezależnie od rządu, a także zasięgnąć w mediach niezależnej porady dotyczącej
istotnych fragmentów pracy
Doradcy naukowi powinni wyraźnie określić, w jakim charakterze podejmują komunikację
Przejrzystość i otwartość
Doradztwo nauki dla rządu powinno być informacją jawną, chyba że istnieją nadrzędne powody, aby tego nie robić, takie jak bezpieczeństwo narodowe czy
ułatwienie przestępstwa
Wymaganie od niezależnych doradców, aby podpisali zgodę na poufność prac, np. z powodu bezpieczeństwa narodowego, powinno być publicznie potwierdzone
i regularnie rewidowane (reviewed)
Termin opublikowania niezależnej rady nauki jest w gestii ciała doradczego, ale powinien być wcześniej omówiony z rządem
Rząd nie powinien z góry osądzać rady niezależnych doradców, krytykować jej ani odrzucać przed jej opublikowaniem
Czas, w którym nastąpi odpowiedź rządu na radę nauki powinien wyraźnie pozwalać na właściwe rozpatrzenie rady
Rząd powinien publicznie wyjaśnić powody danej decyzji politycznej, szczególnie gdy decyzja nie jest zgodna z radą nauki, a robiąc to, powinien przedstawić
odpowiednie dowody
Jeśli rząd nie ma zamiaru zaakceptować rady stworzonej przez komitet lub radę doradczą, odpowiedni minister powinien spotkać się z przewodniczącym, aby
omówić tę kwestię przed ostateczną decyzją, zwłaszcza w sprawach o szczególnym znaczeniu publicznym
W Wlk. Brytanii znaczenie polityki opartej na
dowodach zaczęło rosnąć od 1997 r., tj. wyboru rządu
Partii Pracy. Stanowisko głównego doradcy GCSC objął
Sir Robert May, pochodzący z Australii matematyk.
Stworzył on kilkanaście zwięzłych zasad dotyczących
wykorzystania rady nauki w procesie podejmowania
decyzji politycznych. Zasady te miały mieć zastosowanie
przede wszystkim do obszarów, które wymagają
szczególnej ostrożności – zdrowia, bezpieczeństwa
i środowiska. Ich sformułowanie było następstwem
wcześniejszych prac. W 1995 r. konserwatywny rząd
John’a Major’a stworzył mechanizmy wdrożenia
siedmiu zasad życia publicznego. Zostały opracowane
przez lorda Nolan’a i dotyczyły etosu urzędników
publicznych. Zgodnie z nimi urzędnik powinien być:
(a) bezinteresowny; (b) uczciwy; (c) obiektywny; (d)
odpowiedzialny; (e) otwarty; (f) prawdomówny; oraz
powinien (g) dawać swoją osobą przykład innym (18).
Wytyczne May’a zostały poszerzone w 2005 r.
i wkrótce w Wlk. Brytanii powstały kolejne ciała doradcze
dla rządu. Posiadają one kodeksy postępowania.
W 2006 r. komisja nauki i technologii Izby Gmin
przeprowadziła analizę wdrożenia tych zasad (19).
W 2009 r. kolejny Governement’s Chief Scientist profesor
John Beddington zainicjował długotrwały proces
konsultacji w celu ich nowelizacji (20,21). Efektem
są aktualne wytyczne postępowania podczas doradztwa
nauki w procesie tworzenia polityk publicznych.
Opisano w nich etapy tego procesu i główne zasady
pracy (22). W załączniku do wytycznych zamieszczono
podstawowe reguły działania doradców i rządu (patrz
zestawienie I).
W UE przypuszczalnie pierwszym dokumentem,
który podnosił kwestię doradztwa była biała księga
„European Governance White Paper” opublikowana
przez Komisję Europejską w 2001 r. (23). Celem dokumentu
było zwrócenie uwagi na potrzebę usprawnienia
procesu tworzenia polityk. Podnoszono konieczność
włączenia do niego większej liczby osób i organizacji.
W dokumencie tym posługiwano się terminami „expert”
i „expert advice”. Biała księga była odpowiedzią na
kryzysy polityczne i spadek zaufania społecznego, związane
m.in. z epidemią tzw. choroby wściekłych krów.
Biała księga anonsowała publikowanie od czerwca 2002
r. wytycznych do zbierania i wykorzystania przez Komisję
rady ekspertów (24). Warto też wymienić raport
z rozpoznania istniejących struktur doradczych w Europie,
zleconego w 2001 r. przez DG Research (25),
oraz opracowanie European Policy Centre z 2005 r.,
poświęcone analizie dotychczasowych praktyk w po-

Nr 3
Nauka a podejmowanie decyzji politycznych – projekt EuSANH-ISA 525
Zestawienie II. Struktura doradztwa nauki na rzecz zdrowia wg EuSANH-ISA
Box II. Framework for science advice for health (EUSANH-ISA)
Etapy Zasady Wytyczne
Opracowanie
tematu
(kwestii)
Planowanie
procesu
Sporządzenie
sprawozdania
Formułowanie
zaleceń
Przegląd
raportu
Publikowanie
raportu
Ocena wpływu
rady
Potrzeba
Aktualność
Wiarygodność
Niezależność
Ważność
Przejrzystość
Wykonalność
Jakość
Otwartość
Twórcy polityk (decydenci) i doradcy naukowi powinni regularnie omawiać pojawiające się kwestie, które wymagają rady
W celu takich dyskusji, doradcy naukowi powinni współdziałać ze środowiskiem badaczy w obszarze zdrowia
Przy podejmowaniu decyzji o konieczności posiadania rady nauki decydenci i doradcy naukowi powinni na drodze współpracy
sprecyzować zestaw pytań, na które potrzebna jest odpowiedź nauki
Doradcy naukowi powinni omówić z decydentami, czy w danej kwestii ma znaczenie europejski lub międzynarodowy punkt
widzenia
W opracowaniu tematu decydenci i doradcy naukowi powinni omówić zakres zadania i czas jego wykonania, zależnie od
harmonogramu tworzenia polityki
Ciało doradcze powinno opracować procedurę wykonania zadania, aby zarządzać całym procesem
Wybrać członków komitetu na podstawie kompetencji zawodowych i przy zachowaniu odpowiedniego zakresu ich kompetencji
Wybrać członków komitetu z zachowaniem różnorodności opinii w środowisku naukowym
Analizować konflikty interesów, aby uniknąć rzecznictwa i zachować obiektywizm
Członkowie komitetu powinni prowadzić obrady na zamkniętych posiedzeniach, aby uniknąć nacisków politycznych i grup
interesów
Komitet powinien być odpowiedzialny za raport końcowy
Rozważyć włączenie decydenta do komitetu w roli oficjalnego obserwatora
Rozważyć zorganizowanie wysłuchania publicznego, na którym mogą zabrać głos interesariusze
O ile ma to zastosowanie, określić zasady etyczne lub prawne dotyczące danego tematu
Określić rodzaje danych i źródeł danych, które będą wykorzystane w sprawozdaniu
Udokumentować i wyjaśnić wszystkie przyjęte założenia oraz metody zastosowane w interpretowaniu i syntezie danych
Określić i opisać wszystkie punkty niejasne i budzące wątpliwości
Wskazać, gdzie i jak będą wykorzystane oceny ekspertów
Rozważyć potencjalne konsekwencje zaleceń przekazanych decydentom
O ile ma to zastosowanie, określić opcje polityczne (warianty polityki) wynikające z danych i dowodów z badań naukowych
Ostateczna wersja raportu powinna być zrecenzowana przez niezależnych recenzentów
Zapewnić kontynuację tworzenia raportów na podobne tematy
Upewnić się, że raport końcowy jest zgodny z innymi raportami tworzonymi przez dane ciało doradcze
Udzielić odpowiedzi na komentarze i uwagi recenzentów
Udostępnić raport publicznie
Jeśli potrzebne jest większe upowszechnienie, wydać oświadczenie dla mediów, komunikat prasowy lub zorganizować
briefing
Jeśli potrzebne są dalsze wyjaśnienia, zorganizować spotkania z decydentami i grupami docelowymi
Powinny istnieć działania następcze (procedura follow-up), które monitorują działania i decyzje decydentów w odpowiedzi
na raport
Ciało doradcze powinno regularnie prowadzić analizę wpływu raportów na działania i decyzje oraz analizę swojego funkcjonowania
Odpowiedzialność
dejmowaniu decyzji w UE i wykorzystaniu dowodów
naukowych (26). Doświadczenia UE pokazują jednak,
że samo tworzenie wytycznych nie wystarcza do ich
implementacji (14). W 2009 r., wspomniany już szef
doradców brytyjskich, prof. J. Beddington stwierdził, że
UE potrzebuje brutalnej rady nauki, powinna obudzić
się i wzorować na działaniach Barack’a Obamy, który
stworzył w swojej administracji silną grupę doradców
(27). W grudniu 2011 r. w Komisji Europejskiej powołano
Chief Scientific Advisor.
Istnieją również opracowania o roli i metodach
doradztwa nauki w strukturach ONZ oraz osiąganiu
Milenijnych Celów Rozwoju (28,29).
Doradztwo nauki w sprawach
zdrowia w Europie
W poszczególnych krajach Europy działają różne
agencje i komitety naukowe, które dostarczają informacji
na konkretne tematy związane ze zdrowiem. Przykładem
dość zwartej infrastruktury organizacyjnej doradztwa
jest Holandia, gdzie od 1902 r. (sic!) funkcjonuje
Health Council of the Netherlands (Gezondheidraad).
Jest to niezależna jednostka służąca radą parlamentowi,
rządowi i niektórym ministrom, współpracująca z około
200 ekspertami i posiadająca stały sekretariat. Od 1999
r. wszystkie raporty tego ciała są dostępne na stronie
internetowej http://www.gezondheidsraad.nl w holenderskiej
wersji językowej, zdigitalizowano również

526 Dorota Cianciara, Maria Piotrowicz i inni
Nr 3
niektóre raporty wcześniejsze. Od niedawna wszystkie
raporty są tłumaczone na angielski, wszystkie zaś mają
streszczenia po angielsku; najstarszy angielskojęzyczny,
dostępny w formacie PDF, pochodzi z czerwca 1986 r.
Niemniej, Gezondheidraad nie jest jedynym ciałem
doradczym.
Ogólnie – infrastruktura doradztwa nauki w sprawach
zdrowia w krajach europejskich jest bardzo zróżnicowana.
Równocześnie coraz częściej podkreśla się
potrzebę rozwiązywania problemów zdrowotnych na
poziomie ponadnarodowym. Towarzyszy temu szybki
rozwój wiedzy i akceleracja obiegu informacji naukowej.
Stało się to impulsem do stworzenia międzynarodowej
platformy wymiany informacji oraz współpracy
w obszarze doradztwa nauki w kwestiach zdrowotnych.
Celom tym służy zawiązana sieć instytucji zajmujących
się taką działalnością – European Science Advisory
Network for Health (EuSANH).
Spotkanie inicjujące odbyło się w Hadze we
wrześniu 2005 r. Uczestniczyli w nim przedstawiciele
różnych instytucji i organizacji z krajów Europy oraz
reprezentanci DG Research. Inicjatywa spotkała się
z zainteresowaniem Komisji Europejskiej, ponieważ
poszukiwano nowych rozwiązań umożliwiających
lepsze wykorzystanie badań w tworzeniu polityk.
Sieć EuSANH powołano do życia w sierpniu 2006 r.
w Brukseli. Obecnie zrzesza podmioty aktywne na
polu doradztwa nauki z 14 krajów: Belgii, Chorwacji,
Czech, Finlandii, Francji, Hiszpanii, Holandii, Polski,
Portugalii, Rumunii, Szwajcarii, Szwecji, Wlk. Brytanii,
Włoch. Cztery kraje (Belgia, Francja, Szwecja i Włochy)
są reprezentowane przez więcej niż jeden podmiot.
Członkiem sieci jest Narodowy Instytut Zdrowia
Publicznego-Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH)
z Polski. Od października 2011 r. EuSANH działa na
nowych zasadach.
Cele i efekty projektu EuSANH-ISA
W okresie od lutego 2009 r. do lutego 2012 r. uczestnicy
sieci zrealizowali projekt nt. poprawy doradztwa
nauki w sprawach zdrowia w Europie (Improving Science
Advice for Health-EuSANH-ISA), dofinansowany
przez 7PR via DG Research. W projekcie uczestniczyło
bezpośrednio sześciu partnerów, w tym NIZP-PZH
(7). Głównym celem projektu była poprawa jakości,
efektywności i sprawności rady nauki na rzecz zdrowia
w Europie. Cele szczegółowe i związane z nimi pakiety
robocze polegały na: (a) opisie struktury i funkcji krajowych
ciał doradczych funkcjonujących w państwach
europejskich oraz analizie tematyki ich raportów; (b)
ustaleniu metodologicznych zasad realizacji doradztwa
(tzw. dobrej praktyki); (c) przeprowadzeniu analizy
istniejących zaleceń naukowych w wybranym obszarze
tematycznym i stworzeniu uzgodnionej wersji rady
w tym obszarze wg ustalonej metodologii. Ponadto
celem projektu była poprawa komunikacji między
ciałami doradczymi, m.in. w systemie on-line na platformie
SINAPSE.
Badanie struktury i funkcji ciał doradczych przeprowadził
NIZP-PZH metodą ankietową; cały proces
trwał od maja 2009 r. do czerwca 2010 r. Badanie
przeprowadzono w 12 krajach, ankiety nadesłało 19
podmiotów doradczych, w tym takie, które nie należą
do sieci EuSANH. Wśród badanych podmiotów znalazły
się m.in. brytyjska NICE (National Institute for Health
and Clinical Exellence), THL z Finlandii (National Institute
for Health and Welfare) czy FOPH ze Szwajcarii
(Federal Office of Public Health). W analizie ilościowej
i jakościowej stwierdzono, że ciała doradcze wykazują
ogromną różnorodność pod względem ich statusu prawnego,
formy organizacyjnej, okresu funkcjonowania,
stopnia zaangażowania w doradztwo, posiadanego
budżetu i personelu oraz innych badanych elementów
formalnych. Znaczące różnice dotyczyły również kwestii
merytorycznych – zakresu kompetencji, organizacji
procesu doradztwa, tematyki oraz pozycji w procesie
tworzenia polityki (30).
Ponadto przeprowadzono badanie wśród 19 polityków
i 25 naukowców z doświadczeniem w doradztwie
i ustalono, że głównymi czynnikami, które w opinii
obu grup wpływają na wzajemne relacje są: różne
znaczenie czasu, odmienne interesy oraz kłopoty ze
sformułowaniem problemu politycznego w kategoriach
pytania badawczego. Reprezentanci obu grup podkreślali
znaczenie jakości rady, przejrzystości (informacje
jasne i dostępne), niezależności, przeciwdziałania
konfliktowi interesów, a także dokładności i uporządkowania
wiedzy (7).
Wyniki powyższych badań stały się podstawą
do stworzenia wspólnej metody doradztwa nauki dla
zdrowia – opisu etapów tego procesu (patrz zestawienie
II) i ich szczegółowej charakterystyki (31). W komentarzu
do tego schematu należy podkreślić znaczenie
takich elementów procesu jak: ocena wstępnej wersji
raportu przez niezależnych recenzentów zewnętrznych
(peer review) oraz traktowanie raportu jako informacji
publicznej, do ujawnienia której zobowiązane są podmioty
wykonujące zdania publiczne. Ponadto zwraca
uwagę wskazówka, aby twórcy rady interesowali się
sposobem jej wykorzystania i efektami jakie przyniosła.
Wspomniana metoda powinna być jednak traktowana
elastycznie i może być dostosowana do określonych
warunków, w których funkcjonuje dana jednostka
doradcza.
Ostatnia część projektu służyła wykorzystaniu
wspomnianej metody do stworzenia zaleceń w wybranym
obszarze zdrowotnym. Do tego celu wybrano

Nr 3
Nauka a podejmowanie decyzji politycznych – projekt EuSANH-ISA 527
problematykę populacyjnych badań skryningowych
w kierunku nowotworów (tzw. case study) (32).
Podsumowanie
Przedstawione powyżej informacje, z konieczności
bardziej wyrywkowe niż całościowe, odnoszą się do
praktyki doradztwa nauki, empirii w tym obszarze.
Pokazują, że ciała pełniące funkcje doradcze dążą do
operacjonalizacji swojego działania, transparentności
pracy i mają opracowane stosowne procedury postępowania.
Nie można jednak pominąć faktu, że rada nauki jest
równocześnie przedmiotem rozważań teoretycznych,
a także badań, w których analizuje się, jak funkcjonuje
doradztwo w określonych warunkach i przy różnych
stylach uprawiania polityki (4, 33). W opracowaniach
tych zwraca się uwagę m.in. na zmianę funkcji nauki
w ostatnich dekadach. Pierwotnie nauka była postrzegana
jako twórca obiektywnej wiedzy i producent danych
– jako nauka normalna (normal science). Stopniowo od
lat 70. postrzegana jest jako twórca danych naukowych
w konkretnym kontekście społecznym (post-normal
science). Nazywane jest to także konstruktywistycznym
poglądem na naukę i technologię, który dziedziny te
postrzega jako obszary podlegające systemowi wartości
(34).
Nawet najlepsze dowody zebrane w poprawnych
metodologicznie badaniach naukowych nie muszą per
se być przekonujące dla świata laików. Postęp wiedzy
oraz nowoczesne technologie (np. biotechnologia) są
coraz mniej zrozumiałe i przystępne dla nieprofesjonalistów,
przy czym ograniczenia w odbiorze ustaleń
nauki w takim samym stopniu dotyczą członków społeczeństwa
jak decydentów (35). Faktem jest, że ustalenia
te nierzadko są niezrozumiałe również dla naukowców
zajmujących się nawet pokrewnymi dziedzinami
i dyscyplinami, ponieważ ogólna znajomość zasad
warsztatu badawczego i prawidłowości społeczno-
-przyrodniczych nie wystarcza do interpretacji cudzych
badań i analiz. Jeśli zaś politycy i naukowcy osiągną
jakiś poziom kompromisu, ich porozumienie może nie
zostać zaakceptowane przez społeczeństwo. I nie musi
to wynikać z braku wiedzy obywateli, ponieważ do
sytuacji takich dochodzi w społeczeństwach o wysokim
stopniu skolaryzacji. Do przyczyn braku społecznej
akceptacji dla wielu decyzji politycznych należy m.in.
brak zaufania do władzy. Uczą tego np. doświadczenia
z Wlk. Brytanii – z wczesnych lat 90. związane z epidemią
tzw. choroby wściekłych krów czy z późnych lat
90., związane z epidemią pryszczycy. Historia opisuje
też wiele innych przykładów dezynwoltury oraz braku
zastosowania zasady ostrożności (precautionary principle).
Dowodem może być zmniejszenie populacji
dorsza nowofundlandzkiego u wybrzeży Kanady, gdzie
w latach 1986-1990 powstały cztery, kolejno wykluczające
się raporty na temat limitów połowowych. Innym
- wprowadzenie dopiero w 1996 r. dyrektywy UE na
temat eliminacji PCB (polichlorowanych dwufenyli)
od 2010 r., podczas gdy dowody na ich szkodliwość
dla ludzi i środowiska pojawiły się już w drugiej połowie
lat 60. (11). Brak społecznej zgody na poczynania
władz wynika też z faktu, że organizacje społeczeństwa
obywatelskiego i jego przedstawiciele są coraz lepiej
wykształceni i bardziej świadomi swoich praw. Coraz
powszechniej podnoszą względy etyczne, prawne czy
przyrodniczo-środowiskowe różnorodnych proponowanych
rozwiązań i decyzji podejmowanych na różnych
szczeblach (np. GMO, energia atomowa).
Jakkolwiek idea relacji dwukierunkowych między
światem polityki i nauki (pragmatyczne push-pull) jest
stosunkowo nowa (przynajmniej w niektórych krajach)
i niełatwo przekuć ją w czyn, to w piśmiennictwie zostały
już zarysowane nowsze tendencje – stosunków
trójstronnych. Współcześnie w procesie podejmowania
kluczowych decyzji istnieją trzy istotne ośrodki –
rządzący, naukowcy i społeczeństwo. W założeniach
dialogu trzech (trialogue model) mieści się współpraca
tych podmiotów i efektywna komunikacja między nimi.
Tak więc współczesne doradztwo nauki nie może już
polegać wyłącznie na opiniach niezależnych ekspertów
skierowanych do polityków, ani nawet na współdziałaniu
naukowców i decydentów. Powinno wspierać
publiczną debatę na temat nauki, jej zastosowań i rad.
Przyjmuje się, że nauka i jej rady powinny być elementem
procesów demokratycznych, uwzględniających
cały kontekst społeczny (36), a dialog naukowcy-społeczeństwo
częścią procesu społecznego uczenia się
(37). Są też opinie, że podejście takie nie tyle sprzyja
demokracji, co jest następną warstwą technokracji (38).
Nie kwestionując założeń modelu trójstronnego,
rodzi się pytanie jak można tego dokonać w praktyce.
Zwłaszcza w tych kontekstach społecznych, gdzie historycznie
nie powstały takie mechanizmy. Wydaje się,
że znaczącą pomocą może tu być „pośrednictwo w wymianie
wiedzy” (knowledge brokering). Broker naukowy
byłby pośrednikiem między światami naukowców
i rządzących. Podobnie jak broker ubezpieczeniowy
(w odróżnieniu od agenta ubezpieczeniowego), działałby
w imieniu i na korzyść swego klienta (1, 39). Idea
obsługi brokerskiej występuje równolegle z poglądem
o konieczności komunikacji naukowcy-społeczeństwo
(40).
Na zakończenie tych uwag można przywołać ustalenia
z badania na temat doradztwa nauki w Niemczech,
Polsce i we Francji w obszarze zdrowia środowiskowego
(4). W Polsce uprawiany jest powierniczy styl
polityki (fiduciary style), w którym kreowanie planów
należy do zamkniętego grona osób, a ekspertom nauko-

528 Dorota Cianciara, Maria Piotrowicz i inni
Nr 3
wym przyznano rolę konsultantów, od których oczekuje
się dostarczenia wyjściowych informacji na dany temat.
Dominuje model nauki normalnej, słabo powiązanej ze
społeczeństwem. A doradztwo nauki przybiera głównie
charakter technokratyczny (inżynieryjny), w którym
dowody są pchane przez naukę, a nie ciągnięte przez
politykę. Czy jest to efektywne rozwiązanie
Autorzy dziękują pani Monice Skibie za współpracę
w trakcie wykonywania projektu EuSANH-ISA w okresie
jej zatrudnienia w NIZP-PZH.
Piśmiennictwo
1. Godfrey L, Funke N, Mbizvo C. Bridging the science-
-policy interface: a new era for South African research
and the role of knowledge brokering. S.Af.J.Sci. 2010;
106(5-6):1-8.
2. Włodarczyk WC. Polityka zdrowotna w społeczeństwie
demokratycznym. Łódź: Uniwersyteckie Wydawnictwo
Medyczne Vesalius; 1996: 44-56.
3. Włodarczyk WC. Wprowadzenie do polityki zdrowotnej.
Warszawa: Wolters Kluwer; 2010:45-76.
4. Health Council of the Netherlands. The role of advisory
bodies in environmental health policymaking. A comparative
research project in France, Germany and Poland.
The Hague: Health Council of the Netherlands, 2006;
publication no. A06/03E. http://www.gezondheidsraad.
nl/sites/default/files/Policymaking.pdf
5. Council of Science and Technology Advisors Secretariat.
Science Advice for Government Effectiveness (SAGE).
A Report of the Council of Science and Technology
Advisors. May 5, 1999. http://governance.jrc.it/canada/
sage_e.pdf
6. Government of Canada. A Framework for Science and
Technology Advice: Principles and Guidelines for the
Effective Use of Science and Technology Advice in
Government Decision Making.Information Distribution
Centre, Communications Branch, Industry Canada 200.
Str. 16. http://publications.gc.ca/collections/Collection/
C2-500-2000E.pdf
7. European Science and Advisory Network for Health
(EuSANH). Improving science advice on health Issues.
http://www.eusanh.eu/wp/wp-content/uploads/2011/11/
EuSANH_Brochure.pdf
8. European Science Advisory Network for Health. The
role of science advice in the overall framework of
‘evidence-for-policy’. http://www.eusanh.eu/about-
-eusanh/working-ethod/the-role-of-science-advice-inthe-overall-framework-of-%E2%80%98evidence-forpolicy%E2%80%99
9. Golden WT. Science Advice to the President: Past, Present,
Future. Proceedings of the American Philosophical
Society; 1986; 130 (3): 325-329.
10. Ausubel JH. The organizational ecology of science advice
in America. European Review 1993; 1(3): 249-261.
11. European Environment Agency. Late lessons from
early warnings: the precautionary principle 1896–2000.
Copenhagen: EEA; 2001. http://www.eea.europa.eu/
publications/environmental_issue_report_2001_22
12. Golden WT. Science Advice to the President. New Brunswick:
Transaction Publisher; 2003: 10.
13. The White House. Office of the Press Secretary. President
Obama Announces Members of Science and Technology
Advisory Council. April 27, 2009. http://www.whiteho-
use.gov/the_press_office/President-Obama-Announces-
Members-of-Science-and-Technology-Advisory-Council
14. New Zealand Government. Review of international guidelines
for science quality assurance and peer review.
Ministry of Fisheries. Sept. 2010.
15. Health Canada. Health Canada Decision-Making Framework
for Identifying, Assessing, and Managing Health
Risks. August 1, 2000. http://www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/
alt_formats/hpfb-dgpsa/pdf/pubs/risk-risques-eng.pdf
16. Fisheries and Oceans Canada (DFO). DFO science advisory
process framework. http://www.dfo-mpo.gc.ca/csas-
-sccs/process-processus/advice-avis-eng.htm#science
17. Gauthier C. Principles and guidelines for development of
science-based decision ma king process facilitating the
implementation of the 3Rs by government regulations.
ILAR Journal 2002; 43: S99-S104.
18. Summary of the Nolan Committee’s First Report on
Standards in Public Life. 1995. http://www.archive.official-documents.co.uk/document/parlment/nolan/nolan.
htm
19. House of Commons Science and Technology Committee.
Scientific Advice, Risk and Evidence Based Policy
Making Seventh Report of Session 2005–06. Volume
I: Report, together with formal minutes. London: The
Stationery Office Limited. 8 November 2006. http://
www.publications.parliament.uk/pa/cm200506/cmselect/cmsctech/900/900-i.pdf
20. Government Office for Science. Guidelines on Scientific
Analysis in Policy Making A consultation by the
Government Chief Scientific Adviser. November 2009.
http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/+/http://www.
bis.gov.uk/files/file53585.pdf
21. Government Office for Science . Guidelines on Scientific
Analysis in Policy Making. Government response to
the public consultation. http://www.bis.gov.uk/assets/
goscience/docs/g/10-992-guidelines-scientific-analysispolicy-making-final-govt-response.pdf
22. Government Office for Science. The Government Chief
Scientific Adviser’s Guidelines on the Use of Scientific
and Engineering Advice in Policy Making. June 2010.
http://www.bis.gov.uk/assets/goscience/docs/g/10-669-
gcsa-guidelines-scientific-engineering-advice-policymaking.pdf
23. Commission of the European Communities. European
Governance: a White Paper. Brussels, 25.7.200.
COM(2001) 428 final. http://eur-lex.europa.eu/LexUri-
Serv/site/en/com/2001/com2001_0428en01.pdf
24. Commission of the European Communities. Communication
from the Commission on the collection and use
expertise by the Commission: principles and guidelines.
Improving the knowledge base for better policies. Brussels,
11.12.2002. COM(2002) 713 final. http://ec.europa.
eu/governance/docs/comm_expertise_en.pdf

Nr 3
Nauka a podejmowanie decyzji politycznych – projekt EuSANH-ISA 529
25. Glynn S, Cunningham P, Flanagan K. Typifying Scientific
Advisory Structures and Scientific Advice Production
Methodologies (TSAS). Final Report. December 2003.
http://ec.europa.eu/research/science-society/pdf/advice_final_report_en.pdf
26. Ballantaine B. Enhancing the role of science in the decision-making
of the European UnionEPC Working Paper
No 17. March 2005. http://www.epc.eu/documents/uploads/668109152_EPC%20Working%20Paper%2017%20
Enhancing%20the%20role%20of%20science%20in%20
EU%20decision%20making%20(revised).pdf
27. Ghosh P. EU needs ‘brutal’ science advice. BBC News.
12 March 2009. http://news.bbc.co.uk/2/hi/7935663.stm
28. The Committee for Survey and Analysis of Science
Advice on Sustainable Development to International Organisations.
Knowledge and Diplomacy: Science Advice
in the United Nations System. National Academies Press.
Washington D.C. 2003.
29. Millenium Project. Innovation: Applying knowledge in
development. Achieving the Millennium Development
Goals. Task Force on Science, Technology, and Innovation.
United nations development Programme. London
2005. http://www.unmillenniumproject.org/documents/
Science-complete.pdf
30. Piotrowicz M, Cianciara D, Skiba M, Coenen D, Knottnerus
A, Segovia C, Van Hoof E, Ciutan M, Allander
S, Wysocki MJ. Policy Analysis Report. Work package
2, Deliverable 2.1. European Science Advisory Network
for Health. September 2010. https://europa.eu/sinapse/
sinapse/index.cfmfuseaction=cmtypubdoc.home&CM-
TY_ID=EFE03D23-A2D6-2894-CBA88282444AF-
F13&request=1&FOLDER_ID=64DD4A32-EC56-
-DD2B-8FF404D6F412FFA9
31. Sarría-Santamera A, Schoten E, Coenen D, Gunning L,
Pauwels A. Allander SV, Skiba M, Ciutan M, Segovia C.
A framework for science advice on health: principles and
guidelines. October 2011. European Science Advisory
Network for Health. http://www.eusanh.eu/wp/wp-content/uploads/2011/12/EuSANH_principlesandguidelines.
pdf
32. European Science Advisory Network for Health (Eu-
SANH). Determinants for a successful implementation
of population-based cancer screening programmes.
EuSANH, September 2011. http://www.eusanh.eu/wp/
wp-content/uploads/2011/12/EuSANH_advice_cancerscreening.pdf
33. Bijker WE, Bal R, Hendriks R. The paradox of scientific
authority: the role of scientific advice in democracies.
Cambridge: Massachussetts Institute of Technology;
2009: 153-167.
34. Van Buuren A, Edelenbos J. Why is joint knowledge
production such a problem Science and Public Policy
2004; 31(4): 289–299.
35. Hill Ch. The changing politics of foreign policy. Houndmills:
Pelgrave Macmillan; 2003: 268.
36. Weale A. Science advice, democratic responsiveness and
public policy. Science and Public Policy 2001; 28(6):
413-421.
37. Van Wyk E, Breen CM, Sherwill T, Magadlela D.
Challenges for the relationship between science and
society:developing capacity for ecosystem governance
in an emerging democracy. Water Policy 2007 (9), supl
2: 99–111.
38. Rayner S. Democracy in the age of assessment: reflections
on the roles of expertise and democracy in publicsector
decision-making. Science and Public Policy 2003;
30(3): 163–170.
39. Bielak AT, Campbell A, Pope S, Schaefer K, Saxson L.
From science communication to knowledge brokering:
the shift from ‘science push’ to ‘policy pull’. December
2007. http://www.triplehelix.com.au/documents/From-
ScienceCommunicationtoKnowledgeBrokering_000.pdf
40. Lewenstein BV. Models of public communication of
science and technology. Departments of Communication
and of Science & Technology Studies, Cornell University,
June 2003. http://www.dgdc.unam.mx/Assets/pdfs/
sem_feb04.pdf
Otrzymano: 17.04.2012 r.
Zaakceptowano do druku: 25.06. 2012 r.
Adres do korespondencji:
Dr hab.n.med.Dorota Cianciara
Zakład Epidemiologii i Promocji Zdrowia
Szkoła Zdrowia Publicznego
Centrum medyczne Kształcenia Podyplomowego
Ul. Kleczewska 61/63, 01-826 Warszawa
e-mail: dorotac@cmkp.edu.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 531 - 537
Zdrowie publiczne
Małgorzata Kowalska 1 , Michał Skrzypek 2 , Felix Danso 3 , Maria Humeniuk 3
Ocena wiarygodności kwestionariusza WHOQOL-BREF w badaniu
jakości życia dorosłych, aktywnych zawodowo mieszkańców
Aglomeracji Górnośląskiej
Assessment of reliability of the WHOQOL-BREF questionnaire in
a study of quality of life among adults, the economically active
population of the Silesian Agglomeration
1
Katedra i Zakład Epidemiologii, Wydział Lekarski, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
2
Zakład Biostatystyki, Wydział Zdrowia Publicznego, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
3
Studenckie Towarzystwo Naukowe przy Katedrze i Zakładzie Epidemiologii,
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Streszczenie
Celem pracy była ocena wiarygodności krótkiej wersji kwestionariusza WHOQOL-BREF wykorzystanego
w badaniach jakości życia osób dorosłych i aktywnych zawodowo.
Materiał i metody. Wiarygodność uzyskanych wyników oceniano na podstawie zgodności udzielonych
odpowiedzi na pytanie o deklarowaną jakość życia (pytanie 1 kwestionariusza) z sumaryczną punktacją uzyskaną
dla wszystkich ocenianych domen wyrażoną w postaci wartości stenowych. Miarą zgodności była statystyka
ważona Kappa Cohena. Oceniono także rzetelność w zakresie poszczególnych domen jakości życia na podstawie
wartości alfa Cronbacha.
Wyniki. Krótka wersja kwestionariusza WHOQOL-BREF jest wiarygodnym narzędziem oceny jakości życia
u osób dorosłych i aktywnych zawodowo. Rzetelność trzech spośród ocenianych domen (somatyczna, psychologiczna
i środowiskowa) jest wystarczająca, w przypadku domeny socjalnej niezbędna jest korekta w postaci
dodatkowych pytań lepiej opisujących tę sferę jakości życia.
Wnioski. Z uwagi na zawyżanie samooceny jakości życia w stosunku do wartości oszacowanej na podstawie
stenów, warto rozważyć stosowanie bardziej liberalnych kryteriów przypisujących steny do konkretnej kategorii
jakości życia, co wpływa na poprawę zgodności uzyskanych wyników.
Słowa kluczowe: kwestionariusz WHOQOL-BREF, wiarygodność, jakość życia
Abstract
The aim of this study was to assess the reliability of the shorter version of the WHOQOL-BREF questionnaire
used in testing the quality of life among economically active adults in Poland.
Material and methods. The reliability of the results were evaluated on the basis of the compatibility of
self-assessment of quality of life (question 1 of the questionnaire), with the total score obtained for all measured
domains expressed in terms of Sten scores. The measure of compliance was calculated using weighted Cohen
Kappa statistics. The study also evaluated the reliability of the individual domains of the quality of life based
on Cronbach’s alpha values.
Results. The shorter version of the WHOQOL-BREF questionnaire is a reliable tool for assessing the quality of life
among economically active adults in Poland. The reliability of the somatic, psychological and environmental domains is
sufficient. However, the social domain may require additional questions to aid in better description of the quality of life.
Conclusions. Furthermore, because some respondents’ may have over-assessed their quality of life, a more
liberal criteria may be a better option for assigning a particular Sten score to the appropriate category of quality
of life. Such procedures may improve the compatibility of the results.

532 Małgorzata Kowalska, Michał Skrzypek i inni
Nr 3
Key words: WHOQOL-BREF questionnaire, reliability, quality of life
Wstęp
Coraz częściej w planowanych działaniach z zakresu
zdrowia publicznego wskazuje się na konieczność
poprawy jakości życia populacji. Z uwagi na wielopoziomowość
pojęcia (m.in. konieczność uwzględnienia
aspektów ekonomicznych, środowiskowych i zdrowotnych)
ważny staje się sposób i wiarygodność jego oceny.
Zazwyczaj jakość życia oceniana jest z wykorzystaniem
standardowych kwestionariuszy badawczych (1). Jednym
z nich jest kwestionariusz opracowany przez Światową
Organizację Zdrowia o akronimie WHOQOL-
-BREF, który pozwala na jednoczesną ocenę jakości
życia w sferze somatycznej, socjalnej, środowiskowej
i psychologicznej (2).
Celem prezentowanej pracy jest ocena wiarygodności
krótkiej wersji kwestionariusza WHOQOL-BREF
w badaniach jakości życia osób dorosłych i aktywnych
zawodowo.
Materiał i metody
W trakcie epidemiologicznego badania przekrojowego
prowadzonego wśród aktywnych zawodowo
mieszkańców Aglomeracji Górnośląskiej wykorzystano
krótką wersję kwestionariusza WHOQOL-BREF
(licencja i zgoda komisji bioetycznej u autorów). Dodatkowo
w kwestionariuszu zamieszczono 13 pytań
identyfikujących dane demograficzne (płeć, wiek, stan
cywilny, wykształcenie, charakter pracy zawodowej),
a także dane o indywidualnym narażeniu (palenie
tytoniu, miejsce zamieszkania, występujące choroby
układu oddechowego lub krążenia). Dobór zmiennych
niezależnych opisujących stan zdrowia pracowników
podyktowany był protokółem badania, który zgodnie
z przyjętym harmonogramem ukierunkowano na ocenę
wpływu środowiska zamieszkania, w tym jakości
powietrza atmosferycznego, na jakość życia. Badani
to osoby w wieku od 45 do 60 lat, rekrutowani losowo
(losowanie zespołowe z udziałem tablicy liczb losowych)
z zakładów pracy zlokalizowanych na terenie
Aglomeracji Górnośląskiej. Kryterium włączenia było
zatrudnienie pracowników na podstawie umowy o pracę
oraz zgoda pracodawcy na przeprowadzenie badania.
Wśród respondentów znaleźli się pracownicy przemysłu
wydobywczego, dużych przedsiębiorstw przemysłowych
i usługowych z terenu Aglomeracji Górnośląskiej,
a także pracownicy sektora administracji i szkolnictwa.
Oceniano częstość uzyskanych odpowiedzi na
poszczególne pytania kwestionariusza, a także sumaryczną
punktację uzyskaną w zakresie deklarowanych
odpowiedzi oceniających sferę somatyczną, socjalną,
środowiskową oraz psychologiczną. Domena somatyczna
uwzględniała m.in. obecność bólu fizycznego,
stopień zapotrzebowania na leczenie medyczne, indywidualną
satysfakcję w zakresie codziennej wydolności
w pracy i codziennym życiu, a także zadowolenie ze
snu i wypoczynku. Domena psychologiczna oceniała
z kolei samozadowolenie w codziennym życiu, w tym
satysfakcję ze swojego wyglądu oraz częstość doświadczania
negatywnych uczuć takich jak przygnębienie,
rozpacz, lęk czy depresja. Domena socjalna koncentrowała
się natomiast na relacjach z innymi ludźmi,
w tym na obecności wsparcia. Domena środowiskowa
uwzględniała takie aspekty życia jak: bezpieczeństwo,
sytuację finansową, możliwość realizowania swoich
zainteresowań, warunki mieszkaniowe, placówki służby
zdrowia oraz komunikację. Zastosowano przeliczenie
surowych wartości punktów uzyskanych dla poszczególnych
dziedzin na skalę skoringową w zakresie od 0
do 100 punktów zgodnie z zaleceniem WHO (3).
Wiarygodność uzyskanych wyników oceniano
na podstawie zgodności udzielonych odpowiedzi na
pytanie o deklarowaną jakość życia (pytanie 1 kwestionariusza)
z sumaryczną punktacją uzyskaną dla
wszystkich ocenianych domen wyrażoną w postaci
tercyli. Przyjęto, że wysoka jakość życia dotyczy tych
badanych, którzy uzyskali sumę punktów powyżej
drugiego tercyla, przeciętna jakość życia, gdy suma
punktów mieściła się w zakresie od pierwszego do
drugiego tercyla, natomiast niska jakość życia dotyczyła
sumy punktów poniżej pierwszego tercyla. Następnie
obliczono wartość statystyki Kappa Cohena dla każdej
z ocenianych domen, przy czym przyjęto zgodnie
z kryterium Landisa i Kocha, że wartość Kappa większa
od 0,20 oznacza co najmniej średnią zgodność odpowiedzi
(4). Kolejnym krokiem w ocenie wiarygodności
wyników było przekształcenie zmiennej ‘jakość życia’
wyrażonej w postaci sumy punktów na skalę stenową
(skala od 0 do 10). Zgodnie z dostępną literaturą
przedmiotu przyjęto, że wysoka jakość życia dotyczy
osób, które uzyskały liczbę punktów powyżej 6 stena
(5). Zastosowano także modyfikację własną w trzech
wariantach, która traktuje w sposób bardziej liberalny
wysoką, przeciętną i niską jakość życia. Wszystkie
kryteria i sposób przekształcenia zmiennej ilościowej
w zmienną jakościową zamieszczono w tabeli I. Ponownie
obliczono wartość statystyki Kappa Cohena dla
oceny zgodności uzyskanych odpowiedzi. Ostatecznie
oceniono rzetelność dla każdej z ocenianych domen
z wykorzystaniem statystyki α Cronbacha, przyjmując

Nr 3
Ocena wiarygodności kwestionariusza WHOQOL-BREF 533
Tabela I. Przyjęte kryteria transmisji zmiennej ilościowej w zmienną jakościową
Table I. The criteria adopted for transmission of a quantitative variable on the qualitative variable
Kryterium wg
Uzyskana
Kryterium własne – wariant 1 Kryterium własne – wariant 2 Kryterium własne – wariant 3
Brzezińskiego
liczba punktów
Sten Jakość życia Sten Jakość życia Sten Jakość życia Sten Jakość życia
314 i więcej 10 Wysoka 10 Wysoka 10 Wysoka 10 Wysoka
301-313 9 Wysoka 9 Wysoka 9 Wysoka 9 Wysoka
287-300 8 Wysoka 8 Wysoka 8 Wysoka 8 Wysoka
263-283 7 Wysoka 7 Wysoka 7 Wysoka 7 Wysoka
262-244 6 Przeciętna 6 Przeciętna 6 Wysoka 6 Wysoka
243-225 5 Przeciętna 5 Przeciętna 5 Przeciętna 5 Wysoka
224-200 4 Niska 4 Przeciętna 4 Przeciętna 4 Przeciętna
195-175 3 Niska 3 Przeciętna 3 Niska 3 Przeciętna
174-144 2 Niska 2 Niska 2 Niska 2 Niska
143 i mniej 1 Niska 1 Niska 1 Niska 1 Niska
że wartość większa od 0,7 oznacza, że zastosowana
skala jest rzetelna (6). Analizy statystyczne prowadzono
w oparciu o procedury dostępne w programie Statistica
9.0 oraz SAS 9.2 (7, 8).
Wyniki
Tabela II. Poszczególne statystyki opisowe dla wybranych
zmiennych ilościowych w badanej grupie
(N=1029)
Table II. Particular descriptive statistics for selected quantitative
variables in the study group
Zmienna
Średnia
Mediana
Min
Max
Percentyl 33,33%
Percentyl 66,66%
Odchylenie
standardowe
Wiek [lata] 51,0 50,0 45,0 60,0 48,0 53,0 4,5
Domena
54,4 56,0 19,0 88,0 50,0 56,0 9,9
somatyczna
Domena
60,8 63,0 13,0 94,0 56,0 69,0 11,4
psychologiczna
Domena socjalna 68,3 69,0 0,0 100,0 69,0 75,0 16,4
Domena
57,6 56,0 6,0 100,0 50,0 63,0 14,6
środowiskowa
Całkowita punktacja
dla jakości życia
241,0 244,0 76,0 350,0 225,0 262,0 41,2
Do badania zakwalifikowano 600 kobiet i 600 mężczyzn
zamieszkałych w regionie, uzyskano kompletne
dane od 1029 osób, co stanowi 85,7 % populacji docelowej.
Średnia wieku zbadanych, aktywnych zawodowo
mieszkańców Aglomeracji Górnośląskiej wynosiła 51,0
± 4,5 lat. W tabeli II zestawiono podstawowe statystyki
opisowe dla wybranych zmiennych ilościowych, warto
odnotować, że najmniejszą wartość średnią uzyskano
dla domeny somatycznej i środowiskowej, odpowiednio:
54,4 ± 9,9 oraz 57,6 ± 14,6 punktów. Wśród badanych
było 684 kobiet i 345 mężczyzn, większość z nich
to osoby pozostające w związku małżeńskim (76,2%
badanych). Wśród osób stanu wolnego znalazło się:
74 kawalerów i panien (7,1%), 65 osób owdowiałych
(6,3%), 92 rozwiedzionych (8,9%) i 14 separowanych
(1,4%).
Ponad połowa badanych (n = 549; 53,5%) deklarowała
średni poziom wykształcenia. Większość badanych
to pracownicy umysłowi (n= 621; 60,5%). Dobry stan
zdrowia deklarowało 42,9% badanych, podczas gdy zły
stan zdrowia deklarowało tylko 5,3% badanych. Ponad
połowa ankietowanych (64,3%) deklarowała dobrą lub
bardzo dobrą jakość życia, jednocześnie złą jakość życia
deklarowało jedynie 57 osób (5,5% badanych). Tabela
III przedstawia opis badanej grupy w poszczególnych
kategoriach zmiennych jakościowych.
Tabela III. Poszczególne statystyki opisowe dla wybranych
zmiennych jakościowych w badanej grupie
Table III. Particular descriptive statistics for selected qualitative
variables in the study group
Zmienna Liczba Odsetek
(%)
Płeć (n=1029)
Kobieta 684 66,5
Mężczyzna 345 33,5
Stan cywilny
Osoba stanu wolnego 245 23,8
(n=1029)
Osoba w związku małżeńskim 784 76,2
Poziom wykształcenia Niższe 610 59,4
(n=1027)
Wyższe 417 40,6
Charakter wykonywanej
pracy
(n=1027)
Aktualny stan zdrowia
(n=1029)
Deklarowana jakość
życia (n=746)
Pracownik umysłowy 621 60,5
Pracownik fizyczny
406 39,5
Dobry 442 42,9
Średni 532 51,7
Zły 55 5,3
Dobra lub bardzo dobra 662 64,3
Ani dobra ani zła 310 30,1
Zła lub bardzo zła 57 5,5

534 Małgorzata Kowalska, Michał Skrzypek i inni
Nr 3
Ryc. 1.
Fig. 1.
Sumaryczna punktacja dla wszystkich wymiarów jakości
życia
zła lub bardzo zła ani dobra ani zła
Deklarowana w kwestionariuszu jakość życia
Suma uzyskanej punktacji dla wszystkich ocenianych domen jakość życia w zależności od deklarowanej w kwestionariuszu
jakości życia (wartość średnia i 2 odchylenia standardowe, wartość statystyki w teście Kruskala-Wallisa
wynosi p

Nr 3
Ocena wiarygodności kwestionariusza WHOQOL-BREF 535
Tabela IV. Zróżnicowanie jakości życia ustalonej na podstawie wartości stenów i deklaracji respondentów
Table IV. Differentiation in quality of life determined on the basis of the Sten score and self-reported declarations
Oszacowana na podstawie wartości stenów
Deklarowana w kwestionariuszu
Jakość życia
Wg Brzezińskiego Wariant 1 Wariant 2 Wariant 3
n (%) n (%)
Zła / Niska 43 (5,8) 44 (6,0) 56 (5,4) 147 (14,3) 56 (5,4)
Przeciętna 219 (29,3) 472 (64,0) 637 (62,9) 335 (32,5) 247 (24,0)
Dobra / Wysoka 484 (64,9) 221 (30,0) 336 (32,7) 547 (53,2) 726 (70,6)
jakości życia (wartość poniżej 1 tercyla). Dlatego też
w następnym kroku przeprowadzono transmisję sumy
uzyskanych punktów na wartości stenowe, zgodnie
z procedurą opisaną w rozdziale Materiał i metody.
Zgodnie z przyjętymi kryteriami Brzezińskiego
(5), przyporządkowującymi sumę uzyskanych punktów
wartościom kolejnych stenów, uzyskano zadziwiającą
zgodność wyników opisującą częstość poszczególnych
kategorii jakości życia wyznaczonych na podstawie
tercyli i wartości stenowych. Zła (niska) jakość życia
dotyczyła bowiem 226 (30,7%) badanych, przeciętna
jakość życia dotyczyła 290 (39,3%) badanych oraz
wysoka jakość życia dotyczyła 221 (30,0%) badanych.
Podobnie jak w przypadku kategorii tercylowych, tak
i w przypadku kategorii stenowych nie uzyskano dobrej
zgodności deklarowanej i określonej na podstawie sumy
punktów ocenianych domen jakości życia (statystyka
Kappa = 0,24). Jeśli przyjąć inne kategorie, bardziej
liberalne (wariant 1), to można zauważyć lepszą zbieżność
w rozkładzie częstości dla poszczególnych kategorii
jakości życia deklarowanych przez ankietowanych
(pytanie pierwsze kwestionariusza) oraz szacowanych
na podstawie stenów. Szczegóły przedstawiono w tabeli
IV. Warto podkreślić, że uzyskano w tym przypadku
średni stopień zgodności wyników wg kryteriów proponowanych
przez Landisa i Kocha (4), oszacowana
wartość statystyki Kappa wynosiła 0,28 (95%PU:
0,23-0,32). Jednakże odniesienie wyniku do kryteriów
proponowanych przez Fleissa lub Cicchetti (4) wskazuje
na słabą zgodność (Kappa

536 Małgorzata Kowalska, Michał Skrzypek i inni
Nr 3
tów. Szczegółowe wyniki zestawiono w tabeli V, gdzie
poza wartością Kappa dla całej grupy przedstawiono
także wartości w poszczególnych podgrupach zdefiniowanych
przez płeć, poziom wykształcenia oraz wiek
(mniejszy lub większy od mediany, Me=50 lat). Należy
zauważyć, że w zależności od przyjętego wariantu,
nieco lepsza zgodność dotyczyła kobiet, osób starszych
oraz osób z niższym poziomem wykształcenia.
Ostatecznie oceniono rzetelność w zakresie ocenianych
domen na podstawie wartości α Cronbacha. Zgodnie
z przyjętymi w literaturze przedmiotu zaleceniami,
wartość większa od 0,7 sugeruje dobrą rzetelność.
Wyniki omawianego badania własnego unaoczniły,
że dobra rzetelność dotyczy domeny somatycznej (α
Cronbacha = 0,80), domeny psychologicznej (α Cronbacha
= 0,78) oraz środowiskowej (α Cronbacha =
0,78). W przypadku domeny socjalnej rzetelność była
niewystarczająca, α Cronbacha = 0,63.
Dyskusja
Prezentowane dane wskazują na dobrą wiarygodność
wyników zastosowanej krótkiej wersji
kwestionariusza WHOQOL-BREF przeznaczonej do
oceny jakości życia aktywnych zawodowo, dorosłych
mieszkańców Aglomeracji Górnośląskiej. Najlepszą
rzetelność, ocenioną z wykorzystaniem α Cronbacha,
uzyskano dla domeny somatycznej, psychologicznej
i środowiskowej. W przypadku domeny socjalnej rzetelność
jest niewystarczająca.
Należy zauważyć, iż badani zazwyczaj zawyżali
samoocenę deklarowanej jakości życia (pytanie pierwsze
kwestionariusza) w stosunku do tej oszacowanej na
podstawie sumy punktów uzyskanych dla wszystkich
domen jakości życia z pozostałych pytań kwestionariusza.
Jest wysoce prawdopodobne, że ujawnia się tutaj
tzw. efekt zdrowego pracownika. Zgodnie z obowiązującą
wiedzą zarówno stan zdrowia, jak i jakość życia
w populacji osób aktywnych zawodowo, są zazwyczaj
lepsze niż w populacji generalnej (9). Za takim rozumowaniem
przemawiają także wyniki wcześniejszych
badań jakości życia wśród kobiet aktywnych zawodowo,
lepszą jakość życia deklarowały kobiety aktywne
zawodowo i zadowolone ze swojej pracy (1). Dostępne
publikacje, zazwyczaj dotyczą jakości życia wśród osób
starszych (10,11) lub chorych (12-14) albo populacji
generalnej (15). Wiek badanych, a także stan cywilny,
poziom wykształcenia oraz aktualny stan zdrowia są
silnymi determinantami jakości życia (16).
Inną badaną kwestią jest zgodność wyników samooceny
deklarowanej jakości życia (dobra lub bardzo
dobra, ani dobra ani zła, zła lub bardzo zła) z jakością
życia szacowaną na podstawie kryteriów opartych
o kategorie stenowe (wysoka, przeciętna i niska jakość
życia). Lepszą zgodność, mierzoną poprzez wartość
ważonej statystyki Kappa Cohena, uzyskano przy zastosowaniu
bardziej liberalnych kryteriów kategoryzacji
jakości życia niż te zaproponowane przez Brzezińskiego
(5). Można uznać, iż w odniesieniu do osób aktywnych
zawodowo, wysoka jakość życia odpowiada stenom od
6 do 10, przeciętna od 4 do 5 i niska od 1 do 3 (przyjęty
i opisany w tabeli 1 wariant 2). Uzyskana w tym przypadku
zgodność jest na granicy umiarkowanej zgodności
wg kryteriów Fleissa lub Cicchetti oraz średnia wg
kryteriów zaproponowanych przez Landisa i Kocha (4),
Kappa Cohena wynosi 0,39. Jest jednocześnie wyższa
o 60% w stosunku do zgodności obliczonej na podstawie
kryteriów Brzezińskiego (Kappa Cohena wynosi 0,24).
Analiza zgodności w podpopulacjach zdefiniowanych
przez płeć, wiek i poziom wykształcenia ujawniła, że
nieco lepsza zgodność dotyczy kobiet, osób starszych
oraz osób z niższym poziomem wykształcenia. Jednakże
zaobserwowane wartości Kappa nie wskazują na zasadniczą
poprawę zgodności wg przyjętych arbitralnie
kryteriów w stosunku do całej grupy (4).
Ostatnią kwestią wymagającą omówienia jest niska
rzetelność socjalnej domeny jakości życia, uzyskana
w badaniu własnym. Oceny tej dokonano na podstawie
alfa Cronbacha, która jest powszechnie stosowaną miarą
określającą podobieństwo (spójność) odpowiedzi na
poszczególne pytania dotyczące tej samej sfery jakości
życia. Uzyskany w badaniu własnym wynik α Cronbacha=0,63
dla domeny somatycznej jest zbliżony do
wartości prezentowanej dla populacji australijskiej, α
Cronbacha=0,68 (17). Podobne obserwacje w zakresie
niewystarczającej jednorodności socjalnej domeny jakości
życia ujawniono w badaniu populacji Danii (18).
Jak już wspomniano w rozdziale Materiał i metody, socjalna
domena jakości życia koncentruje się na relacjach
z innymi ludźmi, w tym na obecności wsparcia. Zaproponowany
przez WHO i użyty w badaniu własnym
krótki kwestionariusz definiuje socjalną sferę jakości
życia jedynie w oparciu o trzy pytania (2). Taki sposób
postępowania z całą pewnością wpływa na niewielką
spójność uzyskiwanych odpowiedzi na postawione
pytania. Warto w tym miejscu przytoczyć poruszane
w kwestionariuszu kwestie będące przedmiotem końcowej
oceny: (Q20) Czy jest Pan/Pani zadowolony/na
ze swoich osobistych relacji z ludźmi (Q21) Czy jest
Pan/Pani zadowolony/na ze swojego życia intymnego
(Q22) Czy jest Pan/Pani zadowolony/na z oparcia,
wsparcia, jakie dostaje Pan/Pani od swoich przyjaciół
Najwięcej uwag pod adresem stosowanego narzędzia
badani zgłaszali w odniesieniu do pytania o satysfakcję
z życia intymnego, często wyrażając opinię, że jest to
ich prywatna sprawa. Wydaje się więc, że rozsądnym
wyjściem niezbędnym dla poprawy rzetelności socjalnej
domeny jakości życia jest uzupełnienie krótkiej wersji

Nr 3
Ocena wiarygodności kwestionariusza WHOQOL-BREF 537
kwestionariusza WHO o dodatkowe pytania, które
bardziej precyzyjnie opiszą sferę socjalną.
podsumowanie i Wnioski
Krótka wersja kwestionariusza WHOQOL-BREF
jest wiarygodnym narzędziem oceny jakości życia
u osób dorosłych i aktywnych zawodowo. Rzetelność
trzech spośród ocenianych domen (somatyczna,
psychologiczna i środowiskowa) jest wystarczająca,
w przypadku domeny socjalnej niezbędna jest korekta
w postaci dodatkowych pytań lepiej opisujących tę sferę
jakości życia. Z uwagi na zawyżanie samooceny jakości
życia w stosunku do wartości oszacowanej na podstawie
stenów, zasadne jest stosowanie bardziej liberalnych
kryteriów przypisujących steny do konkretnej kategorii
jakości życia. Takie postępowanie poprawi zgodność
wewnętrzną uzyskanych wyników.
Piśmiennictwo
1. Kowalska M, Marcinkowska U, Jośko J. Satysfakcja
z pracy zawodowej a jakość życia kobiet w wieku 45-60
lat w woj. śląskim. Med Pr 2010;61(3):277–285.
2. WHO Quality of Life-BREF (WHOQOL-BREF), [cytowany
19.10.2009] dostęp: www.who.int/ substance_abuse/research_tools/whoqolbref/en/
3. WHOQOL-BREF. Introduction, administration, scoring
and generic version of the assessment. Field Trial Version.
WHO, Genewa 1996.
4. Jarosz-Nowak J. Modele oceny stopnia zgodności pomiędzy
dwoma ekspertami z wykorzystaniem współczynników
kappa. Matematyka stosowana 2007, 8, [cytowany
28.02.2012] dostęp: www.matstos.pjwstk.edu.pl/no8/
no8_jarosz-nowak.pdf
5. Brzeziński J. Elementy metodologii badań psychologicznych.
PWN Warszawa, 1984 [w:] Gutysz-Wojnicka
A. Zastosowanie polskiej wersji skali zadowolenia
z pielęgnacji Newcastle do oceny opieki pielęgniarskiej.
Rozprawa doktorska, Uniwersytet Medyczny im Karola
Marcinkowskiego w Poznaniu, Wydział Nauk o Zdrowiu,
Poznań 2010, [cytowany 07.03.2012], dostęp: http://
www.wbc.poznan.pl/Content/167188/index.pdf
6. Nunnaly J. Psychometric theory. New York: McGraw-
Hill, 1978 [w:] Cortina J.M. What is coefficient alpha
An examination of theory and applications. Journal of
Applied Psychology, 1993, 78(1):98-104, [cytowany
02.03.2012] dostęp: http://psychweb.psy.umt.edu/denis/
datadecision/front/cortina_alpha.pdf
7. Statistica 9.0. StatSoft Polska Inc. Kraków 2010.
8. SAS 9.2. SAS Institute Inc., Gary, NC
9. Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom T. Podstawy epidemiologii.
Instytut Medycyny Pracy, Łódź 2002, str. 66
10. Fidecki W, Wysokiński M, Wrońska E, i in. Jakość życia
osób starszych ze środowiska wiejskiego objętych opieką
długoterminową. Prob Hig Epidemiol 2011; 92(2):221-
225
11. Hamrin EKF, Gustaffson G, Jaracz K. Quality of life
among the elderly with locomotor disabilities in Sweden
and Poland in 1990s. Qual Life Res, 2011, DOI 10.1007/
s11136-011-9949-9
12. Jankowska B, Uchmanowicz I, Polański J, i in. Czynniki
kliniczne i socjodemograficzne determinujące jakość
życia w reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS). Family
Medicine & Primary Care Review 2010; 12(4):1027-
1034, [cytowany 28.07.2011] dostęp: www.familymedreview.org/files/2010/
pdf_042010/2originalpapers_
1027_1048.pdf
13. Tobiasz-Adamczyk B (red.). Jakość życia w chorobach
układu sercowo-naczyniowego. Metody pomiaru i znaczenie
kliniczne. Termedia, Poznań 2006.
14. Jaracz K, Kozubski W. Jakość życia po udarze mózgu.
Część II — uwarunkowania kliniczne, funkcjonalne
i społeczno-demograficzne. Udar mózgu 2001; 3(2):63-
70, [cytowany 28.07.2011] dostęp: www.um.viamedica.
pl/darmowy_pdf.phtml indeks=6&indeks_art=11
15. Philips Index 2010. Badanie jakości życia Polaków.
[cytowany 28.07.2011] dostęp:www.egospodarka.pl/
pliki/raport-philips-index-2010.pdf
16. Kowalska M, Humeniuk M, Danso F, i in. Jakość życia
aktywnych zawodowo osób w wieku 45-60 lat, mieszkańców
przemysłowego regionu Polski (Aglomeracja
Górnośląska). Med Pr, 2011,62(5):455-463
17. Hawthorne G, Herrman H, Murphy B. Interpreting the
WHOQOL-BREF: Preliminary population norms and
effect sizes. Social Indicators Research, 2006,77:37-59,
DOI 10.1007/s11205-005-5552-1
18. Noerholm V, Groenvold M, Watt T, i in. Quality of lif
in Danish general population - normative data and validity
of WHOQOL-BREF using Rash and item response
theory models. Qual Life Res, 2004,13:531-540
Otrzymano: 13.03.2012 r.
Zaakceptowano do druku: 9.06.2012 r.
Adres do korespondencji:
Małgorzata Kowalska
Katedra i Zakład Epidemiologii ŚUM w Katowicach
40-752 Katowice, ul. Medyków 18
e-mail: mkowalska@sum.edu.pl
tel (32) 2088543

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 539 - 545
Zdrowie publiczne
Anna Kukielczak
ROZWÓJ ZAINTERESOWANIA W NAUKACH MEDYCZNYCH BADANIAMI
NAD JAKOŚCIĄ ŻYCIA
DEVELOPMENT OF INTEREST IN RESEARCH ON THE QUALITY OF LIFE IN
MEDICAL SCIENCES
Katedra i Zakład Epidemiologii, Wydział Lekarski w Katowicach,
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
STRESZCZENIE
Jakość życia jest pojęciem interdyscyplinarnym, definiowanym i wykorzystywanym w pracy przez przedstawicieli
nauk medycznych i humanistycznych. W dobie ustawicznego rozwoju medycyny, lekarze mają coraz
większe możliwości leczenie oraz sukcesywnego wydłużania życia pacjenta. Ocena subiektywna stanu zdrowia
dokonywana przez pacjenta ma w ostatnich latach coraz większe znaczenie. Samoocena stanu zdrowia chorego
spełnia szczególną role w procesie leczenia i jest wprost niezastąpiona przy ocenie skuteczności terapii. Stąd
też zrodziła się potrzeba rozpoczęcia badań nad jakością życia. Celem pracy jest omówienie metod i narzędzi
wykorzystywanych do pomiaru jakości życia oraz ukazanie rozwoju tej dziedziny badań naukowych. Dokonano
przeglądu literaturowego metod badań jakości życia, które są stosowane w naukach medycznych. Ponadto
przeanalizowano zawartość bazy „Medline” wykorzystując hasło „quality of life”. W artykule przedstawiono
rodzaje kwestionariuszy badających jakość życia, rekomendowanych przez grono ekspertów, a także wymieniono
i pokrótce scharakteryzowano podstawowe kwestionariusze jakości życia ogólne oraz specyficzne. W grupie
kwestionariuszy specyficznych opisano kwestionariusze stosowane w chorobach układu oddechowego, cukrzycy,
chorobach układu krążenia, w zaburzeniach i chorobach psychicznych oraz chorobach narządu ruchu. W artykule
zawarto również informację o wymogach związanych z wiarygodnością kwestionariuszy oraz przedstawiono
informacje dotyczące możliwości pozyskania i wykorzystania gotowych narzędzi badawczych z zasobów MAPI
Institute. Niniejszy artykuł przedstawia widoczny w ostatnich dziesięcioleciach rozwój medycznych badań
naukowych wykorzystujących ocenę jakości życia związanej ze stanem zdrowia. Konieczne jest stosowanie
walidowanych kwestionariuszy, tak aby wyniki przeprowadzonych badań były wiarygodne i powtarzalne, co
zwiększa ich wartość merytoryczną oraz naukową.
SŁOWA KLUCZOWE: jakość życia a stan zdrowia, kwestionariusz oceny jakości życia, choroby przewlekłe
ABSTRACT
Quality of life is an interdisciplinary concept, defined and used in the work by representatives of the medical
sciences and the humanities. In the era of continuous development of medicine, physicians are increasingly
able to treat and the gradual lengthening of life. Subjective assessment of health status of the patient has made
in recent years, more and more important. Health evaluation of the patient makes a special role in the healing
process and is indispensable in assessing the effectiveness of therapy. Hence arose the need to initiate research on
the quality of life. The article discusses methods of determining quality of life, that are used in medical sciences.
It also includes a summary of trends in the use of quality of life investigations in medical sciences. A review
of research methods quality of life, which are used in medical science. In addition, analyzes the contents of the
database „Medline” using password „quality of life”. The article presents the types of questionnaires examining
quality of life, recommended by the panel of experts, and are listed and briefly characterized the basic quality
of life questionnaires to general and specific. In particular, the review provides a list of principal quality of life
questionnaires that can be used in selected chronic diseases, the questionnaires used are described in respiratory

540 Anna Kukielczak
Nr 3
diseases, diabetes, cardiovascular diseases, in disorders and mental disorders and musculoskeletal diseases. The
article also includes information about the requirements associated with the reliability of the questionnaire, and
provides information on the possible acquisition and use of research tools with ready-made MAPI Institute. This
paper presents apparent in recent decades the development of medical research using the assessment of quality
of life related to health. It is the use of validated questionnaires, so that the results of the tests were reliable and
reproducible, which increases their value.
KEY WORDS: health-related quality of life, quality of life questionnaire, chronic diseases
WSTĘP
Jakość życia jest pojęciem interdyscyplinarnym,
definiowanym i wykorzystywanym w naukach medycznych
i humanistycznych. W naukach medycznych pojęcie
to bezpośrednio odwołuje się do definicji zdrowia
przyjętej przez Światową Organizację Zdrowia (ang.
World Health Organization, WHO), i stanowiącej, że
„zdrowie to stan dobrego samopoczucia psychicznego,
fizycznego i społecznego, a nie tylko brak choroby czy
niedomagania” (1). Definicja ta w naturalny sposób
tłumaczy dzisiejsze znaczenie szerszych rozważań
dotyczących czynników wpływających na zdrowie
człowieka i jego subiektywne odczuwanie, a co za tym
idzie percepcję własnej jakości życia (2). Niniejszy artykuł
omawia widoczny w ostatnich dziesięcioleciach
rozwój medycznych badań naukowych korzystających
z oceny jakości życia związanej ze stanem zdrowia,
charakteryzuje podstawowe kwestionariusze jakości
życia stosowane w wybranych chorobach przewlekłych.
W badaniach nad jakością życia w naukach medycznych
za pioniera uważa się A. Campbella, który
na początku lat 70. XX wieku próbował ocenić poziom
życiowej satysfakcji za pomocą skali oceniającej 15
różnych sfer życia człowieka (2, 3). Campbell wziął
pod uwagę między innymi zadowolenie ze stanu zdrowia,
sposób spędzania czasu wolnego, relacje rodzinne
i towarzyskie, wykształcenie, sytuację zawodową i stosunki
sąsiedzkie, a także inne czynniki wpływające na
poziom życia danej społeczności lokalnej. Wymieniane
składowe poczucia jakości życia, mają stanowić o jego
wysokim bądź niskim poziomie (3). Pierwsze badanie
mające zastosowanie w ocenie jakości życia w kontekście
stanu zdrowia przeprowadził w 1948 r. Karnofsky,
w odniesieniu do chorób powodujących ograniczenie
sprawności ruchowej. W wyniku badań przeprowadzonych
na Uniwersytecie Harvardzkim (USA) powstała
skala Karnofsky’ego, która umożliwia porównanie
skuteczności różnych metod leczenia, uwzględnienie
rokowań i ocenę sprawności ruchowej. Metodę uzupełniono
informacjami o ogólnym stanie zdrowia, różnych
aspektach życia społecznego i kondycji emocjonalno-
-psychicznej człowieka (4).
PODSTAWOWE DEFINICJE JAKOŚCI ŻYCIA
W 1994 roku Światowa Organizacja Zdrowia
powołano sekcję World Health Organization Quality
of Life (WHOQOL), która zdefiniowała jakość życia
jako „indywidualną percepcję własnej pozycji życiowej
z uwzględnieniem warunków kulturowych,
systemu wartości w powiązaniu z osobistymi celami,
oczekiwaniami, normami, problemami. Wpływa na nią
w złożony sposób: zdrowie fizyczne, relacje z innymi
ludźmi i ważne dla danej osoby cechy środowiska”(5).
Znaczące w rozwoju badań nad jakością życia definicje
sformułowali również inni badacze zajmujący się tą
problematyką (4). Shipper w 1990 r. zdefiniował jakość
życia zależną od zdrowia (ang. Health-related Quality of
Life; HRQoL) jako „wpływ choroby i jej przewlekłego
leczenia na jakość życia postrzeganą przez pacjenta”,
skupił się na efektywnym funkcjonowaniu w zdrowiu,
chorobie i podczas terapii (6). Patrick natomiast określa
jakość życia jako wartość modyfikowaną przez status
społeczny, zranienia, chorobę, leczenie, współczucie
czy percepcję otaczającego świata (7). Levine w swojej
definicji jakości życia podkreśla subiektywność jej oceny,
wg niego jest „to ten obszar życia ludzkiego, który
danego człowieka bezpośrednio dotyczy i który jest dla
niego ważny”(8). Definicje są różne natomiast wszystkie
mają wspólny mianownik, którym jest podkreślenie,
że ocena i percepcja jakości życia mają wymiar subiektywny
i zależą o wielu okoliczności, wśród których
stan zdrowia pozostaje centralny punktem odniesienia.
METODY POMIARU JAKOŚCI ŻYCIA
Najczęściej stosowaną metodą pomiaru jakości życia
jest badanie kwestionariuszowe. Stosowane kwestionariusze
zawierają pytania dotyczące różnych sfer życia,
na które może wpływać choroba. Pozwalają one poznać
odczucia badanego w związku z jego chorobą oraz
stosowaną terapią (9). Wyróżnia się dwa typy kwestionariuszy:
ogólny i specyficzny. Kwestionariusze ogólne
mają znaczenie uniwersalne. Można je wykorzystywać
do pomiaru jakości życia zarówno osób zdrowych jak
i chorych. Kwestionariusze specyficzne opracowano
dla badań osób chorujących na określoną jednostkę

Nr 3
Rozwój zainteresowania w naukach medycznych badaniami nad jakością życia 541
chorobową. Tym samym pomiar jakości życia w każdej
chorobie bądź grupie dolegliwości jest dokonywany
kwestionariuszem, dostosowanym do swoistych cech
charakterystycznych dla danego stanu chorobowego.
Ze względu na różny zakres informacji pozyskiwanych
z wykorzystaniem obu rodzajów kwestionariuszy, a także
w celu uzyskania bloku danych umożliwiających
porównania pomiędzy różnymi grupami chorych, zalecane
jest jednoczesne wykorzystywanie obu rodzajów
kwestionariuszy (ogólnego i specyficznego) (10, 11).
W grupie kwestionariuszy ogólnych najpowszechniej
stosowanymi są:
1. World Health Organization Quality Of Life – 100
(WHOQOL-100) oraz World Health Organization
Quality Of Life Brief (WHOQOL Brief) – kwestionariusze
powstały pod auspicjami WHO. Pierwszy
zawiera 100 pytań podzielonych na 24 podskale i 6
dziedzin życia: zdrowie fizyczne, poziom niezależności,
zdrowie psychiczne, relacje społeczne, religijność
i środowisko. Drugi natomiast jest skróconą wersją
zawierającą jedynie 26 pytań, które analizują 4 dziedziny
życia. Dają one możliwość określenia globalnej
jakości życia oraz samooceny stanu zdrowia (12),
2. The Medical Outcomes Study 36-items Short-Form
Health Survey (SF 36) – stworzony przez Ware
i Sherbourne, składa się z 36 pytań i 8 skal, które
można podzielić na dwie grupy. Pierwsza opisuje
zdrowie fizyczne i są to skale oceniające sprawność
fizyczną, odczuwanie bólu, subiektywną ocenę
stanu zdrowia, ograniczenie aktywności z powodu
problemów zdrowotnych. Druga grupa opisuje stan
psychiczny pacjenta i obejmuje skale opisujące
zdrowie emocjonalne, funkcjonowanie społeczne,
witalność oraz ograniczenie aktywności z powodu
problemów emocjonalnych (8, 13),
3. Notthingam Health Profile (NPH) – zawiera 38
pytań, podzielonych na 2 części. Pierwsza odnosi
się do sprawności ruchowej, witalności, odczucia
ból, zaburzeń snu, stanu emocjonalnego oraz izolacji
społecznej. W części drugiej, zastosowano 7
pojedynczych stwierdzeń, które dotyczą wpływu
aktualnego stanu zdrowia sfery życia pacjenta tzn.
na: hobby, pracę zarobkową, obowiązki domowe,
życie towarzyskie, rodzinne, seksualne oraz spędzanie
czasu wolnego. Wykorzystana jest tutaj 100
punktowa skala (9, 14),
4. Sickness Impract Profile (SIP) – składa się ze 136
pytań, bada wpływ choroby na funkcjonowanie pacjenta
i obejmuje takie strefy życia człowieka jak:
higiena, sprawność fizyczna, intelektualna, komunikacja,
aktywność, sposób odżywiania, codzienne
obowiązku domowe, spędzanie czasu wolnego,
kontakty rodzinne. Umożliwia on określenie wpływu
choroby na funkcjonowanie psychospołeczne, czy
fizyczne oraz samoocenę stanu zdrowia (15).
Kwestionariusze specyficzne są wykorzystywane
w badaniu różnych chorób lub zespołów chorobowych.
Najczęściej są one stosowane w: chorobach układu
oddechowego, cukrzycy, chorobach układu krążenia,
w zaburzeniach i chorobach psychicznych oraz chorobach
narządu ruchu.
W chorobach układu oddechowego najpowszechniej
wykorzystywane są:
1. St George’s Hospital Respiratory Questionnaire
(SGRQ; Kwestionariusz Szpitala Świętego Jerzego
dla Pacjentów ze Schorzeniami Układu Oddechowego)
– kwestionariusz składa się z 50 pytań podzielonych
na trzy domeny: objawy, aktywność, wpływ psychospołeczny
choroby. Utworzono specjalny kalkulator
umożliwiający określanie jakości życia w w/w trzech
domenach oraz ogólnej jakości życia (16),
2. Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ;
Kwestionariusz Przewlekłych Chorób Płuc) – kwestionariusz
składa się z 20 pytań, w których oceniane są
cztery wskaźniki: zmęczenie, duszność, stan emocjonalny
i umiejętność panowania nad chorobą (9).
Kwestionariusze specyficzne wykorzystywane do
oceny jakości życia pacjentów z cukrzycą:
1. Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life (AD-
DQoL) - jest to narzędzie stworzone przez prof.
C. Bradley służące do oceny wpływu cukrzycy na
18 dziedzin życia, wynik oblicza się na podstawie
średniej ważonej (17),
2. Diabetes Impact Measurement Scales (DIMS) –
kwestionariusz służący do pomiaru stanu zdrowia
u osób chorych na cukrzycę typu 1 i 2. Poszczególne
domeny dotyczą objawów, które określają wpływ
na satysfakcję pacjenta z roli społecznej, stanu psychicznego
czy przebiegu choroby (10),
3. Diabetes Quality of Life Clinical Trial Questionnaire
(DQLCTQ) - kwestionariusz zbudowano z pytań badających
zdrowie fizyczne i psychiczne, witalność,
częstotliwość występowania objawów u chorego,
satysfakcję z leczenia oraz łatwość przystosowania
się chorego do nowego środka terapeutycznego (10).
W chorobach układu krążenia najpowszechniej
stosowanym specyficznym kwestionariuszem jest The
MacNew Heart Disease Health-related Quality of Life
Instrument. Narzędzie to składa się z 27 pytań i ocenia
jakość życia pacjenta w trzech domenach: psychicznej,
fizycznej i społecznej. Wynikiem jest średnia ważona
dla każdej domeny z osobna, możliwe jest również
obliczenie ogólnej jakości życia (18). Większość badań,
wśród pacjentów z dolegliwościami ze strony układu
krążenia, prowadzonych jest przy wykorzystaniu ogólnych
kwestionariuszy badających jakość życia i są to:
The Medical Outcomes Study 36-items Short-Form Health
Survey (SF 36), Notthingam Health Profile (NPH)
oraz World Health Organization Quality Of Life – 100
(WHOQOL-100) (14).

542 Anna Kukielczak
Nr 3
W chorobach i zaburzeniach psychicznych najczęściej
wykorzystywane są:
1. Hamilton Depression Rating Scale (HDRS, Skala
Depresji Hamiltona) – kwestionariusz 17-punktowy
wykorzystywany do pomiaru nasilenia depresji oraz
oceny skuteczności leczenia. Wypełnia go lekarz
na podstawie obserwacji i rozmowy z pacjentem,
wywiadu rodzinnego i informacji pozyskanych
od personelu medycznego. Skala ta ocenia m. in.
następujące objawy: krytycyzm, dolegliwości somatyczne,
hipochondria, poczucie winy, zahamowanie,
myśli i tendencje samobójcze (19).
2. Beck Depression Inventory (BDI, Inwentarz Depresji
Becka) – ankieta w formie testu wielokrotnego
wyboru, mierzy subiektywną głębokość objawów
depresyjnych. Składa się z 21 pytań, które opisują
symptomy choroby i można podzielić je na dwie
części: podskala poznawczo-afektywna (BDI 13)
składa się z 13 pytań, a podskala somatyczna z kolejnych
8 (BDI 14-21). Zestaw pytań dotyczy m.
in.: poczucia winy, zmęczenia, utraty łaknienia,
drażliwości, pesymizmu, zaburzeń snu, ocenianych
w okresie tygodnia poprzedzającego badanie (19).
3. Quality of Life Interview (QOLI, Wywiad Jakości
Życia) – narzędzie zostało opracowane przez Lehmana
i wykorzystywane jest podczas oceny jakości
życia osób z chorobami psychicznymi, uwzględniając
subiektywną jakość życia czyli emocje i uczucia
oraz obiektywną jakość życia – czym się zajmują
i czego doświadczają na co dzień. Wyróżniamy
dwie wersje ankiety: pełna, składająca się z 158
pozycji, i skrócona – 78 pozycji. Ocenie podlega 8
domen: sytuacji życiowej, zawodowej, finansowej,
relacji rodzinnych i społecznych, kwestii prawnych
i bezpieczeństwa oraz zdrowia (20).
W chorobach narządu ruchu często wykorzystywane
są:
1. Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS) –
kwestionariusz wykorzystywany jest do oceny
funkcjonowania chorych na reumatoidalne zapalenie
stawów. Narzędzie to bada następujące obszary
funkcjonowania: nastrój, napięcie emocjonalne,
czynności związane z wykonywaniem codziennych
czynności domowych i samo opieką, wpływ choroby
na funkcjonowanie, aktywność fizyczną, społeczną,
wsparcie społeczne i rodzinne, samoocenę stanu
zdrowia, mobilność, trudności w chodzeniu i pochylaniu
się, ból w okolicach stawów, zdolność do
czynności ruchowych w obrębie stawu ramiennego,
ręki i palców (21).
2. Quality of Life Questionnaire of the European Foundation
for Osteoporosis (QUALEFFO-41) – ankieta
składa się z 41 pytań, w ramach których możemy
wyróżnić 5 głównych domen: ból, funkcjonowanie
fizyczne, społeczne, psychiczne oraz ogólna
percepcja zdrowia. Została stworzona głównie dla
pacjentów z złamaniami kręgosłupa i deformacjami
kręgów (22).
3. Western Ontario and McMaster Osteoartritis Index
(WOMAC) – narzędzie zostało stworzone przez
Nikolasa Bellami. Składa się z 24 pytań, obejmujących
trzy domeny: ból, sztywność oraz czynności
ruchowe. Stosuje się je głównie w celu dokonania
oceny niepełnosprawności wśród osób dotkniętych
chorobą zwyrodnieniową – w głównej mierze zwyrodnieniami
stawów kolanowych (23).
4. Health Assessment Questionnaire (HAQ) - narzędzie
pomocne przy ocenie skutków leczenia reumatoidalnego
zapalenia stawów. Ma na celu pomiar m.
in. poziomu niepełnosprawności, samopoczucia pacjenta,
niepożądanych skutków działania leków, poniesionych
wydatków, trudności z wykonywaniem
codziennych czynności w perspektywie tygodnia
poprzedzającego badanie (24).
ROZPOWSZECHNIENIE BADAŃ NAD
JAKOŚCIĄ ŻYCIA ZWIĄZANYCH ZE
STANEM ZDROWIA
Analiza bazy „Medline” na platformie EBASCOhost
przeprowadzona w listopadzie 2011 roku w oparciu
o hasło „quality of life” ujawniła 374 683 artykuły naukowe,
w tym 331 472 w języku angielskim, zajmujące
się jakością życia i opublikowane w latach 1953-2011.
Pierwsze publikacje odnosiły się do wpływu ekonomii,
polityki czy też środowiska na jakość życia człowieka.
Dopiero począwszy od lat 70. XX wieku zaczęły pojawiać
się artykuły bezpośrednio dotyczące jakości życia
związanej ze zdrowiem (np. Beard B.H. „The quality of
life before and after renal transplantation.” Dis Nerv
Syst; 1971, 32, 24-31).Wynik analizy bibliometrycznej
przedstawia tabela 1.
Od 1972 roku obserwuje się ustawiczny i spektakularny
przyrost liczby przeprowadzanych badań i publikowanych
prac naukowych dotyczących omawianego
zagadnienia. Rozpatrując wszystkie publikacje w których
hasło „quality of life” pojawiło się w tytule w stosunku
do poprzedniego dziesięciolecia obserwujemy
sukcesywne zwiększenie się liczby publikacji. Podobna
dynamika jest obserwowalna wśród artykułów naukowych,
w których hasło „quality of life” zostało wykorzystane
jako słowo kluczowe. W 1981 r. stwierdzono
ponad 328-krotny wzrost liczby publikacji w stosunku
do roku 1971. W 1991 r. – prawie czterokrotny wzrost
w stosunku do poprzedniego okresu, w 2001 r. – również
prawie czterokrotny wzrost, a w 2011 r. kolejny
ponad dwukrotny wzrost liczny artykułów. Analizując
liczbę publikacji, w których użyto hasła „quality of life”
w tekście artykułu, stwierdzono, że w 1981 r. 57-krotny

Nr 3
Rozwój zainteresowania w naukach medycznych badaniami nad jakością życia 543
Tabela I. Rozwój zainteresowania naukowego badaniami nad jakością życia. Wynik analizy przeprowadzonej z użyciem
hasła „quality of life”
Table I. The development of scientific interest in research on quality of life. Result of analysis using the password „quality
of life”
Quality of life Hasło w tytule Hasło jako słowo kluczowe Hasło w tekście
Lata
Wszystkie
publikacje
Publikacje w języku
angielskim
Wszystkie
publikacje
Publikacje w języku
angielskim
Wszystkie
publikacje
Publikacje w języku
angielskim
…-1965 r. 4 3 0 0 6 5
1966-1971 18 3 7 3 56 52
1972-1976 91 75 669 533 1201 1062
1977-1981 179 117 2299 1775 3192 2599
1982-1986 487 341 3657 2851 5348 4282
1987-1991 2079 1575 8145 6301 12513 9744
1992-1996 4949 4033 17063 13755 26448 21578
1997-2001 10067 8559 32093 27289 56425 48961
2002-2006 17709 19703 56919 61669 111685 99254
2007-2011 25032 22409 73286 65615 157119 143287
Źródło: opracowanie własne.
przyrosty liczby tekstów naukowych w stosunku do
1971 r. W 1991 r. odnotowano czterokrotny wzrostu
liczby publikacji w stosunku do poprzedniego okresu,
w 2001 r. – cztero i pół krotny wzrost, a w 2011 r. niespełna
trzykrotny przyrost liczby artykułów naukowych.
STANDARYZACJA METOD OCENY
JAKOŚCI ŻYCIA W CHOROBIE
W styczniu 1995 roku rozpoczął działalność MAPI
Institute, organizacja, której nadrzędnym celem jest
wspieranie i promowanie wspólnych inicjatyw badawczych
w szczególnym obszarze ochrony zdrowia jaką
jest jakość życia (motto: „Budowanie nauki o jakości
życia”). MAPI Institute jest globalną firmą mającą
siedzibę w Lyonie we Francji. Na rzecz instytutu pracują
przedstawiciele nauki, firm farmaceutycznych,
organizacji służby zdrowia i organizacji międzynarodowych
takich jak WHO czy Wspólnota Europejska.
W 2004 r. MAPI Instytut został podzielony na 2 odrębne
podmioty:
- MAPI Institute, który podjął się językowej adaptacji
instrumentów badających jakość życia na
całym świecie. Prowadzi działalność komercyjną
dla branży medycznej, farmaceutycznej i innych
zainteresowanych instytucji;
- MAPI Research Trust, organizacja non-profit,
utrzymującą się z dotacji MAPI Institute oraz dotacji
pozyskiwanych od sponsorów. Zajmuje się
programami edukacyjnymi, działaniami w ramach
tzw. Cochrane Collaboration (instytucja non-proft,
która ma na celu ułatwianie podejmowanie trafnych
i świadomych decyzji, dotyczących postępowania
medycznego, poprzez opracowywanie przeglądów
systematycznych w oparciu o zasady EBM) oraz
szeroko rozumianymi usługami informacyjnymi
(25).
Na swojej stronie internetowej (http://www.
mapi-institute.com/questionnaires-and-translation/
ourcatalog) prezentuje katalog zwalidowanych kwestionariuszy.
Większość z nich jest przetłumaczonych
na język polski, co daje możliwość wykorzystania
rekomendowanych, standaryzowanych narzędzie także
w polskich projektach badawczych (25).
Istnieje możliwość skorzystania z kwestionariuszy
przygotowanych przez MAPI Institute, po uzyskaniu
licencji na wykorzystanie kwestionariusza w planowanym
badaniu. Konieczne jest w tym przypadku przesłanie
protokołu badawczego, w którym należy wskazać
liczbę badanych, ośrodek w którym będzie przeprowadzane
i wykorzystywane narzędzie oraz informacje na
temat finansowania badania. Istnieje możliwość udostępnienia
przez autorkę wykazu kwestionariuszy oceny
jakości życia w polskiej wersji językowej dostępnych
w MAPI Institute.
PODSUMOWANIE
Badania nad jakością życia związaną ze stanem
zdrowia odgrywają znaczącą rolę w naukach medycznych.
Są źródłem informacji na temat rzeczywistego
wpływu chorób i zaburzeń zdrowotnych na subiektywne
i obiektywne przejawy choroby, pozwalają na
udokumentowany opis tych relacji i na tej podstawie
na śledzenie zmian, w przebiegu historii naturalnej
chorób. Tym samym są one przydatne w procesie diagnostycznym,
pozwalają na śledzenie przebiegu terapii
i opieki nad chorymi. Mają także znaczenie w ocenie

544 Anna Kukielczak
Nr 3
rokowania w przebiegu chorób przewlekłych. Te walory
dotyczą zarówno indywidualnych chorych, jak
i pozwalają na działania zmierzające do modyfikacji
postępowania w wymiarze bardziej uniwersalnym,
poprzez gromadzenie argumentów na rzecz poprawy
jakości opieki medycznej w odniesieniu do konkretnych
kategorii chorób.
W ostatnich 60 latach odnotowano dynamiczny
wzrost popularności badań nad jakością życia związaną
ze stanem zdrowia. Przegląd literatury specjalistycznej
ujawnia wielokrotny, wręcz spektakularny wzrost liczy
publikacji na ten temat i odnotowane zjawisko dotyczy
także badań podejmowanych w kraju. Jak zawsze ważne
jest, aby zmianom o charakterze ilościowym towarzyszyły
dobrze pojmowane zmiany jakościowe, skutkujące
poprawą wiarygodności gromadzonych dowodów.
Podstawowym narzędziem stosowanym w badaniach
nad jakością życia jest kwestionariusz. Ważne
i konieczne jest zatem, aby stosowane kwestionariusze
były odpowiednio zwalidowane, dostosowane do właściwych
dla danej populacji warunków społecznych
i ekonomicznych, a nawet przekonań natury świadomościowej,
w tym okoliczności zależnych od czynników
kulturowych lub wpływów religijnych. Wymienione
okoliczności nie mogą być bagatelizowane, a ich
niekontrolowany wpływ na sposób postrzegania subiektywnego
wymiaru jakości życia może mieć istotne
znaczenie, a nawet niekorzystnie zaważyć na wynikach
prowadzonej obserwacji. Nie da się kompletnie uniknąć
tego typu zagrożeń, ale jako minimum minimorum trzeba
dołożyć starań, aby poznać zakres i potencjalne skutki
ewentualnych zniekształceń. Tu w sukurs przychodzi
kanon „dobrej praktyki epidemiologicznej”, a przede
wszystkim procedura oceny wiarygodności stosowanego
kwestionariusza, uwzględniająca przynajmniej tzw.
trafność i powtarzalność stosowanego narzędzia badawczego.
Korzystanie ze standardowego kwestionariusza
zmniejsza ryzyko zniekształceń wyników badania, ale
nie eliminuje go kompletnie. Niezależna walidacja
takiego kwestionariusza w środowisku stanowiącym
podmiot badania jest tym samym uzasadnionym postępowaniem,
zwiększającym wiarygodność prowadzonej
oceny, a tym samym poprawiającym merytoryczną,
naukową i aplikacyjną wartość prowadzonego badania
nad jakością życia związaną ze stanem zdrowia.
PIŚMIENNICTWO
1. Doward LC, Mc Kenna SP. Defining patient-reported
outcomes. Value in Health 2004, 7 (suppl. 1): 4-8.
2. Trzebiatowski J. Jakość życia w perspektywie nauk
społecznych i medycznych – systematyzacja ujęć definicyjnych.
Hygeia Public Health 2011, 46(1): 25-31.
3. Trojanowska A. Znaczenie badań nad jakością życia
w medycynie. Zdr Publ 2011;121 (1):99-103.
4. Pierzchała W. Farnik-Brodzińska M. Jakość życia i jej
ocean u chorych na astmę. Alergia Astma Immunologia,
1997, 2(4), 203-206.
5. Baumann K. Jakość życia w okresie późnej dorosłości
– dyskurs teoretyczny. Gerontologia Polska 2006, tom
14, nr 4, 165-171.
6. Schipper HL, Clinch J, Powell V. Definitions and conceptual
issues. Quality of life assessment in clinical trials.
Ravenpress NY, 1990; 11-24.
7. Patrick DL, Erickson P. Health Status and Health Policy.
Quality of Life in Health Care Evaluation and Resource
Allocation. New York, Oxford University Press; 1993:1-
478.
8. Wojtkiewicz M. Panaszek B. Możliwości oceny wpływu
pokrzywki przewlekłej i obrzęku naczynioruchowego
na jakość życia pacjentów. Post Dermatol Alergol 2010;
XXVII, 4: 291–296.
9. Bąk-Drabik K. Ziora D. Jakość życia w przewlekłej
obturacyjnej chorobie płuc. Pneumonol. Alergol. Pol.
2004, 72, 128-133.
10. Lewko J. Krajewska-Kułak E. Wielowymiarowa ocena
jakości życia chorych na cukrzycę. Pol. Merk. Lek., 2010,
XXVIII, 168, 486-489.
11. Chrobak M. Ocena jakości życia zależnej od stanu zdrowia.
Problemy Pielęgniarstwa 2009; 17 (2): 123-127.
12. The WHO Group. The World Health Organization Quality
of Life Assessment (WHOQOL). Development and
General psychometric properties. Soc. Sci. Med., 1998,
46, 12, 1569-1585.
13. Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-
-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework
and item selection. Med Care. 1992 Jun;30(6):473-83.
14. Wrześniewski K. Jak badać jakość życia pacjentów
kardiologicznych Kardiol Pol 2009; 67: 790-794.
15. Luscombe FA. Health-related quality of life measurement
in type 2 diabetes. Value in Health 2000, 3, suppl., 15-28.
16. Farnik-Brodzińska M. Pierzchała W. Badania jakości
życia w chorobach układu oddechowego. Śląska Akademia
Medyczna, Katowice 1999, 33-35.
17. Bradley C, Speight J: Patient perceptions of diabetes
and diabetes therapy: assessing quality of life. Diabetes.
Metab. Res. Rev., 2002, 18, suppl. 3, 64-69.
18. Höfer S, Lim L, Guyatt G, Oldrige N. The MacNew
heart disease health-related quality of life instrument:
a summary. Health Qual Life Outcomes 2004; 2: 3.
19. Szyguła-Jurkiewicz B. Jakość życia, depresja i rokowanie
odległe u chorych ze skurczową niewydolnością serca.
Rozprawa habilitacyjna nr 3/2009, Śląski Uniwersytet
Medyczny, Katowice 2009, 33-34.
20. Czernikiewicz A. Kopyciński Z. Wybrane narzędzia
oceny jakości życia w schizofrenii, Neuropsychiatria.
Przegląd Kliniczny 2011; vol 3 (1): 33–38.
21. Bączyk G. Kijewska M. Wpływ rehabilitacji na funkcjonowanie
i jakość życia chorych z reumatoidalnym
zapaleniem stawów. Nowiny Lekarskie 2005, 74, 2,
123–126.
22. Lips P, Leplege A. Development and validation of
a quality of life questionnaire for patients with vertebral

Nr 3
Rozwój zainteresowania w naukach medycznych badaniami nad jakością życia 545
fractures: Qualeffo-41. Quality of Life Research 2000,
9: 763-766.
23. Kuciel-Lewandowska J. Rygał P. Paprocka-Borowicz
M. i in. Ocena funkcjonalna pacjentów z chorobą zwyrodnieniową
stawów kolanowych. Balneologia Polska,
2009,LI,4; 300-305.
24. Prajs K. Jakość życia chorych na reumatoidalne zapalenie
stawów w odniesieniu do sprawności fizycznej i stanu
psychicznego. Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej
w Szczecinie, 2007, 53, 2, 72–82.
25. MAPI Institute http://www.mapi-institute.com/
Otrzymano: 27.04.2012 r.
Zaakceptowano do druku: 20.06.2012 r.
Adres do korespondencji:
Mgr Anna Kukielczak
Katedra i Zakład Epidemiologii, Śląski Uniwersytet Medyczny
w Katowicach
ul. Medyków 18, 40-752 Katowice
Tel. 032-252-37-34
e-mail: akukielczak@sum.edu.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 547 - 554
Zdrowie publiczne
Grzegorz Juszczyk, Monika Pergoł, Dominik Olejniczak, Bożena Walewska-Zielecka, Janusz Ślusarczyk
BADANIE ZAANGAŻOWANIA FIRM OFERUJĄCYCH PRACOWNIKOM OPIEKĘ
MEDYCZNĄ W PROMOWANIE ZDROWIA W MIEJSCU PRACY W POLSCE
STUDY ON ENGAGEMENT IN HEALTH PROMOTION AT THE WORKPLACE OF
NON-PUBLIC HEALTH PROVIDERS IN POLAND
Katedra i Zakład Zdrowia Publicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
STRESZCZENIE
Wydłużająca się średnia oczekiwana długość życia w Europie wiąże się z oczekiwanym wydłużeniem okresu
aktywności zawodowej. Utrzymanie zdrowia osób w wieku produkcyjnym wymaga nie tylko interwencji medycyny
naprawczej, ale także złożonych działań profilaktycznych.
CEL PRACY. Artykuł jest podsumowaniem wyników badania zaangażowania firm działających w Polsce,
korzystających z opieki medycznej w formie abonamentów, w działania promujące zdrowie w miejscu pracy.
MATERIAŁ I METODY. W badaniu przeprowadzonym w 2011 roku wzięło udział 411 firm (11,7 % spośród
zaproszonych do badania 3512 firm). Podmioty uczestniczące w badaniu to głównie duże firmy zatrudniające
powyżej 50 pracowników (74%) i mniejsze, prywatne, zatrudniające poniżej 50 pracowników (77%). Za pomocą
narzędzia badawczego Europejskiej Sieci Promocji Zdrowia w Miejscu Pracy (ENWHP) analizowano
zaangażowanie w planowe lub doraźne inicjatywy w zakresie wspierania aktywności fizycznej, zapobiegania
paleniu tytoniu, wspierania zdrowego odżywiania oraz radzenia sobie ze stresem.
WYNIKI. Ogółem 44% badanych firm zadeklarowało zaangażowanie w promowanie zdrowia pracowników.
Wyniki wskazują na największe zaangażowanie w działania wspierające aktywność fizyczną (27% badanych
firm) oraz rezygnację z palenia tytoniu (19% firm). Rzadziej badane firmy wspierają zdrowe odżywianie (8%)
lub radzenie sobie ze stresem (5%). Wykazano istotną statystycznie zależność między wyższym poziomem zaangażowania
w działania prozdrowotne w przypadku posiadania specjalnej spisanej polityki zdrowotnej w firmie
a określonym planem działania. Zaobserwowano także niższe zaangażowanie w działania prozdrowotne firm
małych, które realizowały tylko pojedyncze działania bez zatwierdzonego planu.
SŁOWA KLUCZOWE: zdrowie pracowników, promocja zdrowia, zdrowie publiczne
ABSTRACT
Increasing life expectancy in Europe impose a necessity to extend a work ability span. Appropriate health status
of working population requires not merely curative care in case of diagnosed diseases but also comprehensive
preventive care.
AIM.The article provides results of a study on engagement of the Polish companies that are covered by a private
employee health plans in certain workplace health promotion activities.
MATERIAL AND METHODS. 411 companies out of invited 3512 (11,7% participation rate) took part in the study
performed in 2011. The majority of study group were large companies (over 50 employees – 74%), and smaller,
privately owned (less than 50 employees - 77%). Companies were asked questions using ENWHP checklist tool
on supporting employees in physical activity, smoking cessation, healthy diet and coping with stress.
RESULTS. In general, 44% of the companies declared any engagement in employee health promotion. Results
showed that companies support mainly physical activity (27% of a study group) and quitting smoking (19%).
Researched employers rarely offered support in healthy diet (8%) or stress reduction (5%). There is also a significant
relation between higher engagement rate in health promotion among companies that have implemented
a special health policy and detailed action plans. However, small enterprises were less likely to provide any

548 Grzegorz Juszczyk, Monika Pergoł i inni
Nr 3
preventive action to employees. Even if small enterprises decide to implement any health promotion they usually
were based on a single action without broader planning.
KEY WORDS: occupational health. health promotion, public health
WSTĘP
Wobec systematycznie wydłużającej się oczekiwanej
długości życia, od stanu zdrowia pracowników
uzależniona jest skuteczność efektywnego podniesienia
wieku emerytalnego. Tymczasem promowanie zdrowia
w miejscu pracy nie jest priorytetowym obszarem oddziaływania
polskiej polityki zdrowotnej, uznającej, że
obowiązek realizowania tych zadań należy do samych
pracodawców, motywowanych ekonomicznie do ochrony
swoich zasobów ludzkich. Powstaje jednak pytanie,
czy pracodawcy przyjmują do praktycznej realizacji
cele prozdrowotne, czy też koncentrują się jedynie na
celach ekonomicznych.
Jedne z pierwszych szczegółowych wytycznych dla
pracodawców znalazły się w wydanym w 1994 roku
dokumencie Światowej Organizacji Zdrowia „Globalna
strategia zdrowia dla wszystkich w miejscu pracy – jak
zachować zdrowie w pracy” (1). Zawarta w dokumencie
definicja działań na rzecz zdrowia w miejscu pracy wyraźnie
wskazuje na rozszerzenie ich zakresu oraz zmianę
z tradycyjnej koncentracji wyłącznie na czynnikach
ryzyka zawodowego w kierunku wielodyscyplinarnego
i wielowymiarowego działania, wspierającego rozwój
indywidualny i społeczny. Powstaje obraz specyficznej
triady – roli inicjującej i kontrolnej władz krajowych
i międzynarodowych, kluczowej roli pracodawców
z bezpośrednim przypisaniem im odpowiedzialności za
zdrowie pracowników, oraz zaangażowania pracowników,
w których interesie podejmowane są działania na
rzecz ich zdrowia.
Na poziomie europejskim, w celu kreowania dobrych
praktyk prozdrowotnych wśród pracodawców,
w 1996 roku powołano Europejską Sieć Promocji
Zdrowia w Miejscu Pracy (European Network for
Workplace Health Promotion - ENWHP). ENWHP
opracowała w 1997 roku Deklarację Luksemburską
nt. Promocji Zdrowia w Miejscu Pracy w Unii Europejskiej,
w której zawarta została definicja promocji
zdrowia w miejscu pracy, określana jako „nowoczesna
strategia w przedsiębiorstwie, nakierowana na
wzmocnienie potencjału zdrowotnego i budowanie
dobrostanu pracujących” (2).
Promocja zdrowia w miejscu pracy obejmuje
szereg działań m.in. organizacyjnych, takich jak:
włączenie promocji zdrowia do misji i wizji przedsiębiorstwa,
powołanie koordynatora lub grupy roboczej
ds. promocji zdrowia w miejscu pracy, systematyczne
badanie potrzeb organizacji w aspekcie promocji
zdrowia oraz odnajdywanie obszarów wymagających
podjęcia konkretnych działań. Promocja zdrowia
w miejscu pracy wymaga zaangażowania wszystkich
pracowników w podejmowane działania oraz ocenę
zastosowanych rozwiązań. Zgodnie z rekomendacjami
ENWHP, pracodawcy powinni integrować działania na
rzecz zdrowia pracowników ze strategią organizacji,
wyznaczać koordynatorów poszczególnych działań,
zapewniać dostępność odpowiednich zasobów i oceniać
skuteczność podjętych inicjatyw. Zgodnie z koncepcją
działania prewencyjnego ENWHP wskazuje cztery
obszary priorytetowe – palenie tytoniu, nieprawidłowe
nawyki żywieniowe, niską aktywność fizyczną i brak
umiejętności radzenia sobie ze stresem (3).
Na podstawie dostępnych danych można sadzić, że
w wymiarze międzynarodowym najbardziej zaangażowanymi
w działania prozdrowotne są duże korporacje (4
Celem badania było określenie zakresu i skali inicjatyw
dotyczących promocji zdrowia w miejscu pracy
podejmowanych przez polskie firmy oferujące swoim
pracownikom opiekę zdrowotną w postaci abonamentów
pracowniczych.
MATERIAŁY I METODY
Badanie przeprowadzono w kwietniu i w maju
2011. Do badania zostały włączone organizacje, których
pracownicy korzystają z opieki medycznej w ramach
abonamentów firmowych zakontraktowanych przez
LUX MED Sp. z o.o., a więc organizacje formalnie
finansujące określony zakres opieki medycznej dla
pracowników, rozumiany jako dostęp do konsultacji
i badań diagnostycznych. LUX MED jest organem założycielskim
dla szeregu NZOZ działających w dużych
miastach wojewódzkich w Polsce. Ankieta została
rozesłana drogą mailingową do osób zarządzających
programem opieki medycznej w 3 512 firmach. Badanie
miało charakter anonimowy.
Grupa podmiotów włączona do badania nie jest reprezentatywna
w relacji do struktury przedsiębiorstw na
terenie Polski. Została ona jednak celowo wylosowana
spośród organizacji, które oferują swoim pracownikom
opiekę medyczną, aby sprawdzić, czy firmy te dbają
również o promocję zdrowia w miejscu pracy, czy
jedynie zapewniają opiekę medyczną w momencie
wystąpienia choroby.

Nr 3
Firmy oferujące opiekę medyczną a promowanie zdrowia 549
Metodą badawczą był sondaż diagnostyczny przeprowadzony
za pomocą kwestionariusza ankiety skonstruowanego
przez Europejską Sieć Promocji Zdrowia
w Miejscu Pracy (ENWHP) (5), za zgodą Autorów.
Pytania zawarte w ankiecie dotyczyły palenia tytoniu
w miejscu pracy, promowania aktywności fizycznej,
promowania zdrowego odżywiania oraz działań wspierających
radzenie sobie ze stresem. Każde pytanie wymagało
odpowiedzi TAK lub NIE. Ankieta zawierała
również metryczkę.
Podstawowe problemy badawcze sformułowano
następująco:
• Jak często firmy prowadzą działania na rzecz wspierania
zdrowego stylu życia pracowników w zakresie
palenia tytoniu, zdrowej diety, aktywności fizycznej
i radzenia sobie ze stresem
• Jakie są formy prowadzenia działań z zakresu promowania
zdrowia w polskich firmach w określonych
powyżej obszarach ryzyka zdrowotnego
• Czy prowadzona działalność ma charakter planowy
i stanowi część polityki i kultury organizacji, czy ma
charakter doraźny
WYNIKI
Otrzymano 411 odpowiedzi (poziom zwrotności
=11,7%). Główna siedziba 60% badanych przedsiębiorstw
znajduje się w województwie mazowieckim.
W dalszej kolejności znalazły się firmy z województw
śląskiego i pomorskiego (odpowiednio po 8%), małopolskiego
(7%), dolnośląskiego (6%). Udział powyżej
2% w badanej grupie miały także województwa łódzkie,
wielkopolskie, kujawsko-pomorskie i warmińsko-mazurskie.
Analizowano także typ działalności prowadzonej
przez badane przedsiębiorstwa (tab. I). Największa
grupa firm uczestniczących w badaniu działa w branży
informatycznej, w sprzedaży oraz w przemyśle i budownictwie
(łącznie ponad 46% wszystkich firm).
Wśród badanych firm aż 74% zatrudniało powyżej
50 pracowników, 20% od 11 do 50 pracowników, a 6%
przedsiębiorstw zatrudniało poniżej 10 pracowników.
Ponadto 77% badanych przedsiębiorstw to przedsiębiorstwa
o prywatnej formie własności, pozostałe 23%
stanowiły własność publiczną. Do szczegółowej analizy
włączone zostały jedynie przedsiębiorstwa z branży,
w których odsetek firm biorących udział w badaniu
wyniósł co najmniej 4,5% wszystkich badanych, aby zapewnić
minimalną liczebność dla analiz statystycznych.
Uzyskane wyniki wskazują, że 44% badanych
przedsiębiorstw deklaruje, iż promowanie zdrowia
w miejscu pracy (rozumiane jako dobre samopoczucie
w pracy, zdrowy styl życia, bezpieczeństwo i higiena
pracy, itp.) jest częścią misji organizacji i/lub spisanej filozofii
organizacji. Równocześnie 16% ankietowanych
Tabela I. Rozkład badanych przedsiębiorstw według branży
(N=411)
Table I. Distribution of a study group of companies according
to types of business (N=411)
Branża Liczba firm (n) Odsetek
Informatyka 68 16,5%
Sprzedaż 52 12,7%
Przemysł 36 8,8%
Budownictwo 36 8,8%
Sektor publiczny 32 7,8%
Farmaceutyka 20 4,9%
Telekomunikacja 20 4,9%
Finanse 16 3,9%
Ubezpieczenia 12 2,9%
Edukacja 12 2,9%
Marketing 8 1,9%
Media 8 1,9%
Turystyka 4 1,0%
Prawne 4 1,0%
Inna 83 20,2%
Źródło: Opracowanie własne.
firm posiada spisaną politykę działania w tym zakresie.
31% przedsiębiorstw deklaruje, iż kadra zarządzająca
aktywnie uczestniczy i wspiera wdrożenie takiej polityki.
W przypadku 64% ankietowanych firm pracownicy
nie mają możliwości uczestniczenia w działaniach
w zakresie promowania zdrowia, a 68% przedsiębiorstw
nie informuje pracowników o podejmowaniu takich
działań, nawet jeśli je prowadzi.
Zadania z zakresu promowania zdrowia do swojej
polityki i kultury organizacji włączają najczęściej małe
firmy, zatrudniające poniżej 10 pracowników. Ponad
45% tych organizacji włącza promocję zdrowia w cześć
misji organizacji, a kadra zarządzająca i pracownicy
tych firm mają możliwość aktywnego uczestnictwa
w działaniach podejmowanych w organizacji a wspierających
zdrowie. Wraz ze wzrostem liczby zatrudnionych
pracowników maleje zaangażowanie kadry
zarządzającej oraz pracowników w działania dotyczące
promowania zdrowia. Tendencja ta odwraca się dopiero
wśród pracowników firm zatrudniających powyżej
250 pracowników, jednakże w tej grupie odsetek firm
włączających promocję zdrowia do misji organizacji
jest nieco niższy, niż w przypadku małych organizacji.
Struktura własności przedsiębiorstwa (publiczna lub
prywatna) nie ma istotnego znaczenia pod względem
włączania promocji zdrowia do polityki i kultury organizacji.
Szczegółowy rozkład wyników zobrazowano
w tabeli II.
Zaobserwowano natomiast zależność pomiędzy
posiadaniem przez organizację spisanej polityki działania
w zakresie promocji zdrowia a opracowaniem
planów działania w zakresie poszczególnych obszarów

550 Grzegorz Juszczyk, Monika Pergoł i inni
Nr 3
Tabela II. Odsetek firm, które realizują określone wymiary wdrażania promocji zdrowia w miejscu pracy (N=411)
Table II. Proportion of companies which have implemented selected workplace health promotion activities (N=411)
Kategoria
Branża
Liczba prac.
Właściciel
Promocja Zdrowia jest częścią
misji organizacji
%
(n)
Informatyka
32,80%
(20)
Sprzedaż
47,90%
(23)
Przemysł
51,40%
(18)
Budownictwo
39,40%
(13)
Sektor publiczny
26,70%
(8)
Farmaceutyka
66,70%
(12)
Telekomunikacja
52,60%
(10)
do 10 pracowników
45,50%
(10)
11-50 pracowników
50,70%
(38)
51-250 pracowników
39,90%
(57)
>250 pracowników
42,00%
(60)
Prywatne
44,30%
(131)
Publiczne
38,80%
(33)
Źródło: Opracowanie własne.
Udokumentowano plan działań
prozdrowotnych
%
(n)
13,10%
(8)
17,00%
(8)
17,10%
(6)
18,20%
(6)
16,70%
(5)
27,80%
(5)
31,60%
(6)
9,10%
(2)
17,60%
(13)
12,60%
(18)
20,60%
(29)
15,00%
(44)
21,40%
(18)
Zaangażowano kadrę zarządzającą
%
(n)
26,20%
(16)
29,20%
(14)
37,10%
(13)
28,10%
(9)
26,70%
(8)
33,30%
(6)
52,60%
(10)
45,50%
(10)
33,30%
(25)
27,50%
(39)
30,10%
(43)
31,20%
(92)
28,20%
(24)
Umożliwiono pracownikom
udział w działaniach promujących
zdrowie
%
(n)
32,80%
(20)
31,90%
(15)
41,20%
(14)
25,00%
(8)
43,30%
(13)
44,40%
(8)
68,40%
(13)
45,50%
(10)
33,30%
(25)
32,40%
(46)
39,60%
(55)
34,80%
(102)
39,80%
(34)
promocji zdrowia. Szczegółowy rozkład zaangażowania
firm w promowanie tych obszarów przedstawia
tabela III. Spośród firm posiadających spisaną politykę
55% posiada plan działania w zakresie wspierania
aktywności fizycznej, 41% - w zakresie zapobiegania
paleniu tytoniu, 23% w zakresie wspierania zdrowego
odżywiania oraz 15% w zakresie wspierania radzenia
sobie ze stresem. Zarazem organizacje nie posiadające
spisanej polityki działania w zakresie promocji zdrowia
tylko w przypadku 21% przedsiębiorstw posiadają plan
działania w zakresie wspierania aktywności fizycznej,
w 15% plan działania w zakresie zapobiegania paleniu
tytoniu, w 5% plan działania w zakresie wspierania
zdrowego odżywiania oraz w 3% plan działania w zakresie
wspierania radzenia sobie ze stresem.
Wielkość przedsiębiorstwa ma wpływ na podejmowane
działania w zakresie promocji zdrowia. Wśród
organizacji zatrudniających powyżej 250 pracowników
31% posiada plany działania w zakresie wspierania
aktywności fizycznej. Natomiast 21,3% dużych firm
posiada plan działania w zakresie zapobiegania paleniu
tytoniu, 8,5% w zakresie wspierania zdrowego
odżywiania oraz 5,8% w zakresie wspierania radzenia
sobie ze stresem. Im mniejsza liczba pracowników, tym
mniejsze zaangażowanie badanych firm w opracowanie
planu działania w zakresie promowanie zdrowia.
Organizacje o prywatnej strukturze własności częściej
niż organizacje publiczne deklarowały posiadanie planu
działania w zakresie wspierania aktywności fizycznej
oraz zapobiegania paleniu tytoniu. Organizacje prywatne
zaś częściej sporządzają plany działania w zakresie
wspierania zdrowego odżywiania oraz zapobiegania
negatywnym skutkom stresu.
Struktura działań wspierających aktywność
fizyczną. Działania w zakresie wspierania aktywności
fizycznej deklaruje 27% ankietowanych firm, posiadając
na ten cel odpowiedni budżet, materiały oraz
infrastrukturę. Jednak aż 85% firm nie dokonało oceny
potrzeb pracowników w tym zakresie.
Inicjatywy wspierające aktywność fizyczną są podejmowane
szczególnie w organizacjach posiadających

Nr 3
Firmy oferujące opiekę medyczną a promowanie zdrowia 551
Tabela III. Odsetek firm, w których istnieją plany działania
w zakresie wspierania pracowników we wskazanych
obszarach promowania zdrowia (N=411)
Table III. Proportion of companies which have developed
a plan for action to support employees in selected
health promotion areas
Kategoria
Branża
Zapobieganie
paleniu
tytoniu
%
(n)
Informatyka
13,10%
(8)
Sprzedaż
10,60%
(5)
Przemysł
25,70%
(9)
Budownictwo
25,00%
(8)
Sektor publiczny
20,00%
(6)
Farmaceutyka
27,80%
(5)
Telekomunikacja
26,30%
(5)
do 10 pracowników
22,70%
(5)
11-50 pracowników
13,30%
(10)
51-250 pracowników 18,30%
(26)
>250 pracowników
21,30%
(30)
Prywatne
16,70%
(49)
Publiczne
23,80%
(20)
Źródło: Opracowanie własne.
Liczba prac.
Właściciel
Wspieranie
zdrowego
odżywiania
%
(n)
4,90%
(3)
4,30%
(2)
14,30%
(5)
6,10%
(2)
0%
(0)
27,80%
(5)
10,50%
(2)
9,10%
(2)
10,80%
(8)
5,70%
(8)
8,50%
(12)
8,50%
(25)
4,80%
(4)
Wspieranie
aktywności
fizycznej
%
(n)
37,70%
(23)
25,50%
(12)
25,70%
(9)
9,10%
(3)
46,70%
(14)
27,80%
(5)
36,80%
(7)
13,60%
(3)
20,00%
(15)
28,20%
(40)
31,00%
(44)
24,10%
(71)
35,30%
(30)
Zapobieganie
negatywnym
skutkom
stresu
%
(n)
4,90%
(3)
2,20%
(1)
5,70%
(2)
3,10%
(1)
0%
(0)
11,10%
(2)
0%
(0)
9,10%
(2)
1,40%
(1)
4,90%
(7)
5,80%
(8)
4,80%
(14)
3,60%
(3)
udokumentowany plan działania w tym zakresie i są
realizowane poprzez następujące formy:
1. Zapewnienie pracownikom dostępu do zlokalizowanych
poza zakładem pracy lub w zakładzie
pracy urządzeń typu fitness (poprzez oferowanie
kart sportowych, zniżek na karnety). Działanie to
deklarowało 49% badanych organizacji – 83% firm
posiadających plan działania w zakresie wspierania
aktywności fizycznej i 37% firm bez takiego planu.
Zależność istotna statystycznie dla α = 0,05; Chi 2
=60,5716; p-value = 7,09504e -015 ;
2. Oferowanie pracownikom różnych form aktywności
fizycznej przed/po godzinach pracy - deklarowane
przez 38% firm - 74% firm z planem działania w zakresie
wspierania aktywności fizycznej i 25% firm
bez takiego planu (zależność istotna statystycznie
dla α = 0,05; Chi 2 = 74,0486; p-value = 7,6219e -018 ).
Jakiekolwiek formy aktywności fizycznej w czasie
pracy są podejmowane jedynie przez 4% firm (10%
firm z planem działania i 1,5% firm nie posiadających
takiego planu);
3. Zapewnienie pracownikom wsparcia ich aktywności
fizycznej przez profesjonalistów, np. trenerów –
zgłaszane przez 38% firm (64% firm z planem działania
i 28% firm nie posiadających takiego planu).
Zależność istotna statystycznie dla α = 0,05; Chi 2 =
38,9177, p-value = 4,42051e -010 ;
4. Zachęcanie do przychodzenia do pracy pieszo lub
korzystania z komunikacji miejskiej deklarowane
przez 20% organizacji (31% organizacji posiadających
spisany plan działania i 17% organizacji nie
posiadających takiego planu). Zależność istotna
statystycznie dla α = 0,05; Chi 2 = 8,75432; p-value
= 0,00308869;
5. Zapewnienie w miejscu pracy dostępu do informacji
na temat zdrowej aktywności fizycznej -zgłaszane
przez 20% organizacji (37% organizacji posiadających
spisany plan działania i 14% organizacji nie
posiadających takiego planu). Zależność istotna
statystycznie dla α = 0,05; Chi 2 = 22,7406, p-value
= 1,85413e -006 .
Ewaluacji podejmowanych działań dotyczących
wspierania aktywności fizycznej dokonało 16% firm
posiadających plan działania w tym zakresie.
Struktura działań zapobiegających paleniu tytoniu.
Plan działania w zakresie zapobiegania paleniu
tytoniu posiada 19% ankietowanych organizacji, a 5%
badanych firm przeznacza specjalny budżet na działania
zapobiegające paleniu tytoniu. Aż 94% organizacji nie
przeprowadziło analizy potrzeb w zakresie zapobiegania
paleniu tytoniu.
Blisko 42% badanych firm wprowadziło całkowity
zakaz palenia w miejscu pracy. Jednocześnie 90% firm,
w których nie obowiązuje całkowity zakaz palenia,
zezwala na palenie tytoniu tylko w wyznaczonych
miejscach, ale jedynie w przypadku 62% takich miejsc
zapewniono odpowiednią wentylację. Dodatkowo firmy
prowadzą następujące działania ułatwiające pracownikom
rzucenie palenia.
1. Zapewnianie wsparcia pracownikom podejmującym
próby rzucenia palenia, poprzez organizowanie indywidualnego
doradztwa dla rzucających palenie, sesji
grupowych, zapewnianie dostępu do nikotynowej
terapii zastępczej czy stosowanie innych zachęt dla
pracowników rzucających palenie – deklarowane
przez 5% organizacji. Wsparcie takie organizuje
19% firm posiadających plan działania w zakresie
zapobiegania paleniu tytoniu oraz zaledwie 2% orga-

552 Grzegorz Juszczyk, Monika Pergoł i inni
Nr 3
nizacji nie posiadających planu działania. Zależność
istotna statystycznie dla α = 0,05; Chi 2 = 30,885;
p-value = 2,73783e -008 .
2. Szkolenia dla osób chcących wspierać pracowników
rzucających palenie deklarowane przez 5%
firm – 13% organizacji posiadających plan działania
w zakresie zapobiegania paleniu tytoniu oraz 3% organizacji
nie posiadających takiego planu (zależność
istotna statystycznie dla α = 0,05; Chi 2 = 12,6764;
p-value = 0,0003703).
Próbę ewaluacji podejmowanych inicjatyw podejmuje
9% firm posiadających spisany plan działania
w zakresie zapobiegania paleniu tytoniu.
Struktura działań wspierajacych zdrowe odżywianie.
Wśród badanych firm 8% deklaruje, iż posiada
plan działania w zakresie wspierania zdrowego odżywiania
(zarówno jedzenia, jak i picia). 4% organizacji
powołało grupę roboczą ds. wspierania zdrowego
odżywiania i odpowiednio przeszkoliło jej członków.
6% organizacji przeznaczyło odpowiedni budżet oraz
infrastrukturę na działania z zakresu wspierania zdrowego
odżywiania oraz włączyło pracowników w proces
tworzenia programów działań. 5% organizacji przeprowadziło
natomiast ocenę potrzeb w zakresie wspierania
zdrowego odżywiania.
Inicjatywy dotyczące wspierania zdrowego odżywiania
podejmują głównie firmy posiadające spisany
plan działania w tym zakresie. Realizacja planu działania
w zakresie wspierania zdrowego odżywiania odbywa
się poprzez podejmowanie następujących inicjatyw:
1. Udostępnianie pracownikom bezpłatnej wody pitnej
przez 90% organizacji. Nieodpłatną wodę pitną
udostępnia 100% organizacji posiadających plan
działania w zakresie wspierania zdrowego odżywiania
i 89% firm nie posiadających takiego planu
(brak zależności statystycznej);
2. Udostępnianie pracownikom pomieszczeń typu
jadalnia, uwzględniającego zasady bezpieczeństwa
i higieny spożywania posiłków. Pomieszczenia takie
posiada 64% ankietowanych firm – 82% organizacji
posiadających plan działania w zakresie wspierania
zdrowego odżywiania oraz 62% firm nie posiadających
takiego planu (brak zależności statystycznej);
3. Udostępnianie bezpłatnie pracownikom w miejscu
pracy jedynie rekomendowanych przez dietetyków
pokarmów i/lub napoi (bez słodzonych, gazowanych
napojów, jedzenia typu fast food, czy słodyczy)
przez 24% organizacji – 57% organizacji posiadających
plan działania w tym zakresie i 21% firm
nie posiadających takiego planu. Zależność istotna
statystycznie dla α = 0,05; Chi 2 = 18,4579; p-value
= 1,73697e -005 ;
4. Zapewnienie w miejscu pracy dostępu do informacji
na temat zdrowego odżywania (artykułów w gazetce
pracowniczej, memo, e-mail, kampanii, spotkań informacyjnych)
deklarowane przez 18% firm – 62%
organizacji posiadających plan działania w zakresie
wspierania zdrowego odżywiania i 14% organizacji
nie posiadających takiego planu. Zależność istotna
statystycznie dla α = 0,05; Chi 2 = 36,727; p-value =
1,35872e -009 ;
5. Zapewnienie pracownikom profesjonalnego doradztwa
dietetyków, podejmowane przez 8% organizacji
– aż 45% posiadających plan działania i 5% organizacji
nie posiadających takiego planu (zależność
istotna statystycznie dla α = 0,05; Chi 2 = 60,4095;
p-value = 7,70385e -015 ).
Prowadzenie działań dotyczących wspierania
zdrowego odżywiania analizują firmy posiadające plan
działania w tym zakresie. Ewaluacja jest prowadzona
przez 41% firm.
Struktura działań wspierających radzenie sobie
ze stresem. Wśród ankietowanych firm jedynie
5% posiada plan działania w zakresie zapobiegania
negatywnym skutkom stresu, a 4% posiada budżet
przeznaczony na działania zmierzające do zwalczania
stresu w organizacji. Inicjatywy te przyjmują następujące
formy:
1. Zapewnienie elastycznego czasu pracy deklarowało
48% ankietowanych organizacji (75% firm posiadających
plan działania w tym zakresie i 46% firm nie
posiadających takiego planu);
2. Działania zmierzające do urozmaicenia wykonywanej
pracy (np. rotację ze zmianą zadań, dodawanie
bardziej interesujących zadań, zwiększenie zróżnicowania
zadań) podejmuje 20% ankietowanych
firm (57% organizacji posiadających spisany plan
działania w tym zakresie i 19% organizacji nie posiadających
takiego planu);
3. Działania zmierzające do dostosowania obciążenia
obowiązkami, poprzez dostosowanie terminów,
tempa pracy i ilości zadań do wykonania do możliwości
pracowników, podejmuje 19% organizacji
(71% firm posiadających plan działania w zakresie
zapobiegania negatywnym skutkom stresu oraz 17%
firm nie posiadających takiego planu);
4. Zapewnienie w miejscu pracy dostępu do informacji na
temat radzenia sobie ze stresem oferuje 18% organizacji
(69% firm posiadających plan działania w zakresie
zapobiegania negatywnym skutkom stresu oraz 16%
organizacji nie posiadających takiego planu);
5. Anonimowy dostęp do doradztwa psychologicznego
i wsparcie dla osób odczuwających dolegliwości
związane ze stresem oferuje 13% organizacji (73%
organizacji posiadających plan działania w zakresie

Nr 3
Firmy oferujące opiekę medyczną a promowanie zdrowia 553
zapobiegania negatywnym skutkom stresu oraz 10%
firm nie posiadających takiego planu).
Tylko organizacje posiadające plan działania
w zakresie zapobiegania negatywnym skutkom stresu
dokonują ewaluacji podejmowanych działań. Ocenę
taką przeprowadza 41% firm posiadających politykę
ograniczającą wpływ stresu w organizacji.
DYSKUSJA
Przedstawione wyniki badania skłaniają do sformułowania
wniosku, że inicjatywy wspierające promocję
zdrowia w miejscu pracy podejmują głównie organizacje
posiadające udokumentowany plan działania
w tym zakresie. W strukturze przedsiębiorstw w Polsce
dominują mikroprzedsiębiorstwa zatrudniające poniżej
10 pracowników (96% wszystkich przedsiębiorstw).
Te zatrudniające powyżej między 10 a 50 pracowników
stanowią 3% ogółu przedsiębiorstw w Polsce,
zaś powyżej 50 pracowników zatrudnia około 1,2%
firm w Polsce (6). Proporcje w próbie są odwrócone
w stosunku do grupy przedsiębiorstw w Polsce, ale
jednak analiza wyników badania nie wykazała istotnych
różnic w odpowiedziach firm o różnej wielkości
według klasyfikacji zawartej w Ustawie o swobodzie
działalności gospodarczej (7). Dysproporcja pomiędzy
udziałem dużych i małych firm w grupie badanej nie
podważa zasadności badania.
Szczególnie popularne w badanej grupie są działania
wpierające aktywność fizyczną pracowników,
które są powszechne także w USA oraz wielu krajach
europejskich i istotnie przynoszą wymierne efekty (8).
W wymiarze praktycznym działania prozdrowotne
realizowane są najczęściej poprzez wspieranie indywidualnego
dbania o własne zdrowie, np. poprzez
umożliwienie korzystania z obiektów typu fitness poza
godzinami pracy, zapewnienie odpowiedniego miejsca
do spożywania w pracy własnych posiłków czy wprowadzenie
zakazu palenia na terenie zakładu pracy, mające
na celu ochronę zdrowia osób niepalących. Znaczny
odsetek firm decyduje się również na prowadzenie
szkoleń oraz zapewnienie pracownikom informacji
nt. promocji zdrowia. Niewiele organizacji podejmuje
natomiast inicjatywy mające na celu ukształtowanie
w pracownikach zdrowych nawyków oraz mobilizujące
ich do dbania o własne zdrowie poprzez organizowanie
form krótkiej aktywności fizycznej w godzinach pracy
lub zapewnianie dostępu do terapii antynikotynowej.
Znamienne w kontekście specyfiki współczesnego
środowiska pracy coraz bardziej generującego zagrożenie
przewlekłym stresem u pracowników (9), jest
bardzo rzadkie podejmowanie działań wspierających
ich w radzeniu sobie z tym zjawiskiem. Dla porównania
w Wielkiej Brytanii już w 2001 roku pojawiły się precyzyjne
wytyczne służb medycyny dla osób zarządzających
jak diagnozować i wspierać osoby nieumiejętnie
rozładowujące napięcie psychiczne (10). Analizowane
w badaniu zmienne, określające metody zmian w organizacji
pracy ułatwiające unikanie i rozładowywanie
stresu, takie jak urozmaicenie pracy, elastyczność pracy
czy dostosowywanie obowiązków do możliwości pracownika
dopiero adaptują się na rynku polskim. Także
umożliwianie anonimowego doradztwa psychologicznego
jest w Polsce zjawiskiem nowym, choć już 13%
badanych firm kontraktuje takie rozwiązania.
W niniejszej pracy wykazano zależność pomiędzy
systemowym podejściem do działań profilaktycznych,
a wyższym poziomem częstości interwencji zdrowotnych.
W firmach bez planu działania również podejmowane
są działania prozdrowotne, ale w mniejszej skali,
częściej mają charakter doraźny. Plany przygotowywane
są raczej przez duże organizacje, małe firmy rzadziej
wybierają zorganizowany model działania. Metaanaliza
badań oceniających skuteczność zdrowotną i kosztową
interwencji obejmujących blisko 500 000 pracowników
na świecie wykazała, że najskuteczniejsze programy
powinny trwać średnio ok. 4 lat, obejmować około 5
różnych obszarów ryzyka zdrowotnego i wykazywać
się dużym wskaźnikiem uczestnictwa pracowników - na
poziomie zbliżonym do 50% zatrudnionych (11). Należy
zatem aktywnie promować strukturalne podejście
przedsiębiorstw do działań na rzecz pracowników, jako
najbardziej efektywny model oddziaływania, znacznie
skuteczniejszy niż działania doraźne.
Działania prewencyjne zawsze wiążą się z kosztami,
zatem w organizacji konieczny jest wybór problemów
o możliwie najwyższym potencjale poprawy zdrowia.
Edington, autor koncepcji zmiany naturalnego przepływu
ryzyka (12), zgodnie z którą ludzie dynamicznie
przemieszczają się między grupami wysokiego, umiarkowanego
i niskiego ryzyka zdrowotnego wykazuje,
że przy braku interwencji zdrowotnych, czy zmian
demograficznych, przepływ pozostaje stały i liczebność
grup także. Koszty medyczne są niższe w grupie osób
o niskim ryzyku i wyższe w grupie ryzyka wysokiego.
Dodatkowo wzrost kosztów medycznych przy wzroście
ryzyka jest istotnie wyższy, niż spadek kosztów
związany z redukcją ryzyka. Stąd konkluzja, iż mniej
efektywne są powszechne działania zmierzające do
redukcji istniejących czynników ryzyka – jak utrata
wagi, rezygnacja z palenia, itp. Jednak w przypadku
rezygnacji z palenia zaobserwowano, że spadek absencji
chorobowej u osób, które przestały palić następuje wolniej
niż wzrost absencji u osób zaczynających palić (13).
Programy zdrowotne dotykają głównie dwóch
obszarów – zagrożeń związanych ze środowiskiem
pracy oraz ogólnych zachowań zdrowotnych (14).

554 Grzegorz Juszczyk, Monika Pergoł i inni
Nr 3
Pracodawca może w określony sposób nadzorować
i kontrolować efekty pierwszego z tych obszarów,
w drugim przypadku ograniczenia silniej blokują inicjatywy
pracodawców, gdyż zachowania mogą mieć charakter
prywatny. Problemy związane ze stygmatyzacją
osób chorych mogą też zmniejszać chęć do otwartego
udziału w proponowanych interwencjach zdrowotnych.
Mimo iż badania Groscha (15) w USA wykazały, że
nie ma istotnej statystycznie różnicy pomiędzy poziomem
uczestnictwa w działaniach prozdrowotnych
między osobami oceniającymi siebie jako „zdrowi”
i „niezdrowi”, ważne jest odpowiednie sformułowanie
komunikatów informacyjnych, aby zmniejszyć ryzyko
niechęci do zgłoszenia u osób o gorszym stanie zdrowia.
WNIOSKI
• Włączenie polityki promowania zdrowia i opisanie
tej polityki w postaci planu istotnie zwiększa szanse
na faktyczne wdrożenia działań na rzecz promowania
zdrowia w miejscu pracy i prowadzenie ich
w sposób koordynowany i długofalowy.
• Przedsiębiorstwa zatrudniające do 50 osób mają
zdecydowanie niższą skłonność do prowadzenia
działań profilaktycznych niż firmy duże. Jeśli jednak
prowadzą takie działania, zazwyczaj są to działania
doraźne, bez spisanego planu działania.
• Firmy za najefektywniejsze pole do oddziaływania
na pracowników w celu zmiany ich zachowań zdrowotnych
uznają wspieranie aktywności fizycznej
i zaprzestanie palenia tytoniu.
• Ocena skuteczności wdrażanych działań profilaktycznych
w badanych firmach w Polsce jest wykonywana
sporadycznie – praktycznie nie ma zatem
możliwości wprowadzania działań korygujących.
PODZIĘKOWANIA
Autorzy dziękują Iwonie Radko (Departament
Obsługi Klienta LUX MED) oraz Marzenie Kowalskiej
i Maciejowi Kuźmie (Departament Marketingu LUX
MED) za zgodę na zaproszenie do udziału w badaniu
firm korzystających z opieki medycznej LUX MED
oraz pomoc w konstrukcji internetowej wersji kwestionariusza
ankiety.
PIŚMIENNICTWO
1. Światowa Organizacja Zdrowia. Global strategy on occupational
health for all: The way to health at work. WHO
Genewa 1994. http://www.who.int/occupational_health/
publications/globstrategy/en/index.html (uzyskano
2012.01.25).
2. Deklaracja Luksemburska nt. Promocji Zdrowia w Miejscu
Pracy w Unii Europejskiej. Europejska Sieć Promocji
Zdrowia w Miejscu Pracy (ENWHP), 1997.
3. ENWHP. Healthy Employees in Healthy Organizations
- For sustainable social and economic development in Europe.
BKK Bundesverband/ENWHP, 2009 .(http://www.
enwhp.org/fileadmin/downloads/Image_brochure/EN-
WHP_Broschuere_englisch.pdf. (uzyskano 2012.02.08).
4. Watson Wyatt Worldwide. Research Report - Adopting
a Global Health Care Benefits Strategy - 2006 Survey
of Multinationals on Health Care. New York 2006.
5. Muylaert K., Op De Beeck R. , Van den Broek K. Company
Health Check: an instrument to promote health
at the workplace. ENWHP 2007. http://www.enwhp.
org/fileadmin/downloads/7th_Initiative_MoveEU/Review_and_Catalogue_CHC.pdf.
(uzyskano 2012.01.22).
6. Ministerstwo Gospodarki. Przedsiębiorczość w Polsce.
Warszawa 2010. Str. 35.
7. Ustawa z dnia 2 lipca 2004 roku o swobodzie działalności
gospodarczej (Dz. U. 2004 Nr 173 poz. 1807).
8. Kahn EB, Ramsay LT et al. The effectiveness of interventions
to increase physical activity: a systematic review.
Am J Prev Med 2002; 22: 73-107.
9. Murphy LR. Stress management in work settings. A critical
review of the health effects. Am J Health Prom 1996;
11: 112-135.
10. Health and Safety Executive. Tackling work-related
stress. A manager’s guide to improving and maintaining
employee health and well-being. London 2001.
11. Chapman L. Proof Positive: An Analysis of the Cost-
-Effectiveness of Worksite Wellness. Chapman Institute
2008, 6th edition, str. 20-32.
12. Edington D. Worksite wellness: 20 year cost benefit
analysis report, 1978-1998. Ann Arbor, University of
Michigan Health Management Research Center 1999.
13. Sindelar JL, Duchovny N, Falba TA, Busch SH. If
smoking increases absences, does quitting reduce them
Tobacco Control 2005; 14(2):99-105.
14. Goetzel RZ, Guindon AM, Turshen IJ, Ozminkowski RJ.
Health and productivity management - establishing key
performance measures, benchmarks and best practices.
JOEM 2002; 43(1): 10-17.
15. Grosch JW, Alterman T, Petersen MR, Murphy LR.
Worksite health promotion programs in the US: factors
associated with availability and participation. Am J Health
Prom 1998; 13:36-45.
Otrzymano: 15.03.2012 r.
Zaakceptowano do druku: 13.07.2012 r.
Adres do korespondencji:
Dr Grzegorz Juszczyk
Katedra i Zakład Zdrowia Publicznego
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Banacha 1a, Blok F,
02-097 Warszawa.
Tel. +48 22 599 21 80
e-mail: grzegorz.juszczyk@wum.edu.pl.

Nr 3
Instrukcja dla autorów 555
INSTRUKCJA DLA AUTORÓW
ZASADY PRZYGOTOWANIA MANUSKRYPTÓW KIEROWANYCH
DO PUBLIKACJI W PRZEGLĄDZIE EPIDEMIOLOGICZNYM
Międzynarodowy Komitet Redaktorów Czasopism
Medycznych (The International Committeee of Medical
Journal Editors, ICMJE, dawniej Vancouver Group)
wydał w 1997 roku piątą wersję „Ujednoliconych zasad
dla rękopisów skierowanych do czasopism medycznych”
(Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals) (1).
Około 500 czasopism medycznych na świecie stosuje
„Ujednolicone zasady” (uz.). Redakcja Przeglądu Epidemiologicznego,
podobnie jak redakcje innych czasopism
wydawanych przez PZH, postanowiła zaakceptować uz.
i stosować je jako instrukcje dla autorów pragnących
publikować swe prace w naszym czasopiśmie. Zasady
te obowiązują autorów od nr 1 w roku 2001.
Poniżej przedstawiamy główne punkty tych zasad.
1. Zasady przygotowania pracy przesyłanej do
publikacji
Zgłaszając artykuł do publikacji, autorzy powinni
nadesłać pisemne oświadczenie:
A. Praca nie została i nie zostanie złożona do druku
w innym czasopiśmie przed opublikowaniem jej
w Przeglądzie Epidemiologicznym.
B. Poszczególni autorzy określą swój udział (wkład)
w opracowanie artykułu.
C. Praca nie narusza praw autorskich ani innych praw
stron trzecich.
D. Praca musi zawierać aprobatę kierownika zakładu
lub kliniki potwierdzoną jego podpisem.
Podwójna publikacja jest to publikacja, której treść
zawiera istotne elementy pracy już uprzednio opublikowanej.
Czytelnicy czasopism medycznych mają prawo
wierzyć, że publikowany artykuł jest pracą oryginalną.
Jeżeli tak nie jest, artykuł powinien być poprzedzony
wyraźnym oświadczeniem, że jest on powtórnie publikowany
i powody takiej publikacji powinny być
sprecyzowane. Należy również podać bibliograficzną
pozycję pierwotnej publikacji.
Autorzy powinni przestrzegać instrukcji dotyczącej
charakteru artykułów preferowanych przez kwartalnik.
Przegląd Epidemiologiczny zamieszcza:
a) prace doświadczalne, metodyczne i terenowe z dziedziny
epidemiologii, zapobiegania i zwalczania
chorób zakaźnych i niezakaźnych; analizy i szacunki
epidemiologiczne, prace z zakresu zdrowia publicznego;
b) prace oraz doniesienia kliniczne z zakresu chorób
zakaźnych;
c) prace poglądowe z dziedziny epidemiologii, zapobiegania
i kliniki chorób zakaźnych i zdrowia
publicznego;
d) oceny książek i wydawnictw z wyżej wymienionych
dziedzin;
Redakcja przyjmuje prace napisane w języku angielskim.
Strona edytorska tych prac powinna być zgodna
z Instrukcją dla Autorów: streszczenie w językach
polskim i angielskim, słowa kluczowe, podpisy tabel
i rycin – w języku polskim i angielskim.
The Polish Epidemiological Review accepts articles
in English. They have to be prepared according
to Uniform Requirements for Manuscripts Submitted
to Biomedical Journals [editorial]. New Engl J Med
1997;336:309-15.
Redakcja chętnie zamieszcza listy do redakcji,
mające charakter dyskusji z autorami artykułów zamieszczonych
w kwartalniku lub opinie o stosowanych
w kraju sposobach zapobiegania i zwalczania chorób
zakaźnych.
2. Instrukcja dotycząca przygotowania maszynopisu
2.1. Prace przeznaczone do druku powinny być nadesłane
do Redakcji w 2 egzemplarzach manuskryptu
o formacie A4, pisane jednostronnie z zachowaniem
marginesu 4 cm z lewej strony i 1,5 odstępu pomiędzy
wierszami (28-31 wierszy na stronie). Poszczególne
strony manuskryptu powinny być numerowane.
Do maszynopisu należy załączyć kopie artykułu
w formie elektronicznej (na dyskietce, płycie CD).
Dostarczając dyskietkę lub płytę autorzy powinni
upewnić się, że tekst jest identyczny z tekstem maszynopisu
i podać wyraźną nazwę pliku, w którym jest zapisany
artykuł. Dopuszcza się dyskietki przygotowane
w języku WORD (6,0 lub 7,0).
Materiały na dyskietkach i papierze powinny być
przygotowane z wykorzystaniem czcionki typu Arial do
rycin, wykresów i fotografii (10–12 pkt.) oraz czcionki
typu Times do podpisów pod ryciny i pisania tekstu
podstawowego.
2.2. Pierwsza strona tekstu powinna zawierać kolejno na
środku strony: pełne imię i nazwisko autora (autorów)
kursywą, tytuł polski pracy (dużymi pogrubionymi
literami alfabetu), tytuł angielski (dużymi niepogrubionymi
literami alfabetu), nazwę (nazwy) placówki,

556 Instrukcja dla autorów
Nr 3
w której wykonano pracę, a następnie streszczenie
i abstrakt (Times 10-12 pkt).
2.3 Redakcja zastrzega sobie prawo poprawiania usterek
stylistycznych i nazewnictwa oraz dokonywania
koniecznych skrótów w tekście.
STRESZCZENIE I ABSTRAKT Streszczenie powinno
rekapitulować fakty i wnioski zawarte w pracy.
W najkrótszy sposób należy podać cel pracy, podstawowe
metody i procedury, główne obserwacje i najważniejsze
wnioski. Powinno być nie krótsze niż jedna
strona manuskryptu
Streszczenie i abstrakt należy dołączyć do maszynopisu
na oddzielnych, nienumerowanych kartkach.
SŁOWA KLUCZOWE (3-5) w języku polskim
i angielskim powinny być umieszczone: polskie pod
streszczeniem, angielskie pod abstraktem, np.
Słowa kluczowe: Hib, szczepienia, skuteczność
Key words: Hib, vaccination, effectiveness
W tekście artykułu należy wyróżnić następujące
części: Wstęp, Materiał i metody, Wyniki, Dyskusja,
Wnioski, Piśmiennictwo, Adres do korespondencji.
Poszczególne części tekstu mogą być wyróżnione
podtytułami, o ile uczyni to tekst bardziej przejrzystym.
Zasady te dotyczą terenowych prac epidemiologicznych
lub prac klinicznych, laboratoryjnych prac
doświadczalnych. Inne rodzaje artykułów, takie jak
opisy przypadków klinicznych, prace poglądowe czy
sprawozdania mogą mieć odrębne formy.
WSTĘP – należy uzasadnić cel podjęcia badań i wyraźnie
go sprecyzować. Cytowane we wstępie piśmiennictwo
należy ograniczyć tylko do pozycji mających
bezpośredni związek z treścią wstępu. We wstępie nie
podaje się wyników ani wniosków z przeprowadzonych
badań.
MATERIAŁ I METODY – należy podać informacje
dotyczące przedmiotu badań, zastosowanych metod
i użytych materiałów w sposób na tyle wyczerpujący,
aby umożliwić czytelnikowi powtórzenie doświadczenia
czy obserwacji. Należy precyzyjnie opisać leki,
szczepionki, odczynniki czy substancje stosowane
w pracy. Dla powszechnie znanych metod należy
podać pozycję piśmiennictwa, łącznie z metodami
statystycznymi stosowanymi w pracy, dla metod już
opublikowanych ale powszechnie nieznanych, podać
krótki opis z pozycjami piśmiennictwa, natomiast dla
nowych lub istotnie zmodyfikowanych metod – podać
ich pełny opis. W pracach epidemiologicznych należy
podać informacje o planie (protokole) badania obejmującym
badaną populację (wiek, płeć, historię szczepień
ochronnych i inne ważne cechy), metody randomizacji,
czy przydziału do poszczególnych grup.
WYNIKI – należy podać w logicznej sekwencji
w tekście, tabelach i rycinach. Danych z tabel i rycin
nie należy powtarzać w tekście, gdzie powinny być
podsumowane najważniejsze informacje.
DYSKUSJA – należy podkreślić nowe lub ważne
aspekty wyników badań i omówić ich implikacje oraz
podać ich ograniczenia. Wyniki własnych badań powinny
być ocenione na tle piśmiennictwa wykorzystywanego
przez autorów artykułu. Nie należy powtarzać
szczegółowych danych przedstawionych w poprzednich
częściach artykułu.
WNIOSKI – należy sprecyzować w punktach lub podać
krótko w formie opisowej.
Wnioski powinny łączyć się logicznie z celami
pracy przedstawionymi we wstępie. Należy unikać
stwierdzeń i wniosków niewynikających z własnej obserwacji.
Autorzy powinni wystrzegać się stwierdzeń na
temat kosztów lub korzyści, jeżeli ich praca nie zawiera
ekonomicznych danych i ich analizy. Jeżeli proponuje
się hipotezę, należ y jasno podać,że jest to hipoteza. Nie
należy we wnioskach zamieszczać wyników!
PIŚMIENNICTWO – należy ograniczyć tylko do
pozycji cytowanych w tekście i mających bezpośredni
związek z tematem pracy – nie więcej niż 25 pozycji.
Pozycje piśmiennictwa powinny być ułożone w kolejności
ich cytowania.
Przy cytowaniu prac w tekście należy podawać
w nawiasach okrągłych tylko liczbę porządkową odnośnej
publikacji w spisie piśmiennictwa. Należy również
podać pozycje cytowane w tabelach lub w legendzie
rycin oraz unikać cytowania streszczeń i niepublikowanych
prac i sprawozdań.
Prace akceptowane do druku, ale jeszcze niepublikowane
powinny być oznaczone jako: „w druku”;
autorzy powinni uzyskać pisemną zgodę na zacytowanie
takiej pracy, jak też potwierdzenie, że cytowana praca
została zaakceptowana do druku. Informacje pochodzące
z manuskryptów przesłanych do redakcji, ale nie
akceptowanych do druku powinny być cytowane jako
„niepublikowana praca” w tekście, a nie w wykazie piśmiennictwa
– po uzyskaniu pisemnego pozwolenia od
autora. Należy unikać cytowania „informacja własna” lub
„informacja osobista” chyba, że dane takie dostarczają
istotnych informacji niedostępnych z publikowanych
źródeł. W takich przypadkach nazwisko osoby i data
uzyskania informacji powinny być cytowane w tekście.
W wykazie piśmiennictwa należy zachować następującą
kolejność:
a) nazwisko autora (-ów) i pierwsze litery ich imion.
Jeżeli liczba autorów nie przekracza trzech należy
zacytować wszystkich, jeżeli autorów jest więcej niż
trzech, należy zacytować trzech i dodać „i in.”

Nr 3
Instrukcja dla autorów 557
b) tytuł pracy w pełnym brzmieniu;
c) tytuł czasopisma w uznanym skrócie (według The
List of Journal Indexed in Index Medicus);
d) rok;
e) tom;
f) pierwsza i ostatnia strona pracy
Dla wydawnictw nieperiodycznych (np. książek)
należy podać autora (-ów), tytuł rozdziału w pracach
zbiorowych, tytuł książki, nazwisko i inicjały jej redaktora,
miejsce wydania, wydawcę i rok wydania oraz
strony od – do cytowanego rozdziału.
PRZYKŁADY:
Artykuły z obcojęzycznego czasopisma medycznego:
Schmitt-Grohe S, Cherry JD, Heininger U, i in. Pertussis
in German adult. Clin Infect Dis 1995;21:860–6.
Vega KJ, Pina J, Krevsky B. Heart transplantation is
associated with an increased risk for pancreatobiliary
disease. Ann Intern Med 1996;124(11):980–3.
Pozycje bez autora należy cytować jako: Anonimowe
lub Editorial. Np.: Cancer in South Africa [editorial].
S Afr Med J 1994;84:15.
Artykuły z polskojęzycznego czasopisma medycznego:
Kostrzewski J. Postępy wykorzenienia poliomyelitis
w świecie. Przegl Epidemiol 1994;48:355–60.
Naruszewicz-Lesiuk D, Wieczorkiewicz N, Iwińska-
-Buksowicz B, i in. Podostre stwardniające zapalenie
mózgu (SSPE) w Polsce w latach 1990–1993. V
etap badań epidemiologicznych. Przegl Epidemiol
1995;49:261–6.
Książki i monografie
Uwaga! Należy koniecznie podawać strony, na które
powołuje się Autor.
1. Juszczyk J, Gładysz A. Diagnostyka różnicowa chorób
zakaźnych. Wyd 2. Warszawa: Wydaw. Lek. PZWL;
1996: strona od – do.
2. Jeśli autorem jest organizacja to: World Health Organization
/ United Nations Children’s Fund. State of the
world’s vaccines and immunization. Geneva: WHO;
1996: strona od – do.
3. Jeśli rozdział w książce to: Krotochwil-Skrzypkowa
M. Odczyny i powikłania poszczepienne. W: Dębiec B,
Magdzik W, red. Szczepienia ochronne. Wyd 2. Warszawa:
PZWL;1991:76–81.
4. Jeśli doniesienie z konferencji to: Bengtsson S, Solheim
BG. Enforcement of data protection, privacy and security
in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme
TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of
the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992
Sep 6–10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-
-Holland;1992,1561–5.
5. Cytowanie artykułów rozpowszechnianych w formie
elektronicznej przez internet może być dokonywane
przez podanie ich adresu internetowego oraz danych
bibliograficznych ich wersji drukowanej, jeśli taka istnieje,
np.Outbreak of Bacterial Conjunctivitis at a College
–New Hampshire. MMWR 2002;51:205-7. http://www.
cdc.gov./mmwr/.
Adres do korespondencji – należy podawać nazwę
i adres miejsca pracy lub prywatny autora (autorów)
oraz podać numery telefonów i adres e-mail).
Tabele – należy pisać na oddzielnych stronach i ponumerować
kolejno cyframi rzymskimi. Numeracja
tabel powinna odpowiadać chronologii lub pojawianiu
się w tekście. Tabele powinny być zaopatrzone w tytuły
(u góry) w języku polskim i angielskim.
Każda kolumna tabeli powinna posiadać krótki
nagłówek, a szersze wyjaśnienia powinny być zamieszczone
w odnośnikach pod tabelą, a nie w nagłówku.
W wyjaśnieniach należy wyraźnie opisać statystyczne
miary zmienności, takie np. jak standardowe odchylenie
czy standardowy błąd średnich. Liczbę tabel należy
ograniczyć tylko do istotnie niezbędnych dla dokumentacji
uzyskanych wyników.
Ryciny – na odwrocie każdej ryciny podać: nazwisko
autora, tytuł pracy, kolejny numer ryciny
oraz oznaczyć jej dół i górę. Fotografie powinny być
czytelne, wykonane na błyszczącym papierze. Ryciny
mogą być wykonane techniką komputerową. Należy je
dostarczać wraz z wydrukiem, w formacie TIF, Corel,
jpg (w odpowiedniej rozdzielczości).
Ryciny powinny być zaopatrzone w podpisy
w języku polskim i angielskim. Na oddzielnej kartce
należy zamieścić podpisy pod ryciny w języku polskim
i angielskim.
W odpowiednim miejscu tekstu należy podać w nawiasach
kolejne numery rycin lub tabel np. (ryc. 1) lub
(tab. I). Miejsca włączenia materiału ilustracyjnego
powinny być zaznaczone ołówkiem na marginesie
maszynopisu.
ZASADY RECENZOWANIA – każda praca jest
poddawana ocenie przez co najmniej 2 niezależnych recenzentów.
Recenzenci i autorzy prac nie znają swoich
tożsamości (tzw.”double-blind review proces”)
Recenzja musi mieć formę pisemną i kończyć się
jednoznacznym wnioskiem co do dopuszczenia artykułu
do publikacji, dopuszczenia po poprawkach lub jego
odrzucenia.
Zasady kwalifikowania, dopuszczenia po poprawkach
lub odrzucenia publikacji i formularz recenzencki

558 Instrukcja dla autorów
Nr 3
są podane do publicznej wiadomości na stronie internetowej
czasopisma.
Raz w roku czasopismo podaje do publicznej wiadomości
listę recenzentów współpracujących z redakcją.
Inne
Za prace publikowane w Przeglądzie Epidemiologicznym
nie są pobierane opłaty.
Autorzy prac oryginalnych i poglądowych otrzymują
bezpłatnie co najmniej15 odbitek artykułu.
Wydawca zastrzega sobie prawo przeznaczenia
niektórych odbitek do handlu księgarskiego.
PIŚMIENNICTWO
1. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted
to Biomedical Journals [editorial]. New Engl J Med
1997;336:309–15.