Prof. UM dr hab. Robert SpaczyÅski
Prof. UM dr hab. Robert SpaczyÅski
Prof. UM dr hab. Robert SpaczyÅski
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Robert</strong> Spaczynski ; Klinika Nieplodnosci i Endokrynologii Rozrodu <strong>UM</strong> w Poznaniu<br />
Niepłodność żeńska –<br />
nowoczesne metody<br />
rozpoznawania i leczenia<br />
<strong>Robert</strong> Spaczyński<br />
Klinika Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu<br />
Kate<strong>dr</strong>y Ginekologii i Położnictwa AM w Poznaniu<br />
Niepłodność (sterilitas) – 12 m-cy<br />
regularnych stosunków bez antykoncepcji<br />
% ciąż<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
Człowiek Szympans Szczur<br />
1 2 3 4 5 6<br />
cykle<br />
Definicje<br />
niepłodność (sterilitas) niemożność<br />
zajścia w ciążę po rocznym okresie<br />
regularnego współżycia przy<br />
niestosowaniu antykoncepcji<br />
√pierwotna (primaria) : kobieta nigdy<br />
nie była w ciąży<br />
√wtórna (secundaria) : kobieta była w<br />
przeszłości w ciąży<br />
niemożność donoszenia ciąży<br />
(infertilitas; recurrent pregnancy loss)<br />
Zapłodnienie a ilość cykli<br />
% ciąż<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
1 3 6 12 24<br />
miesiące<br />
Przyczyny niepłodności<br />
Demografia niepłodności<br />
• Opóźnienie momentu zachodzenia w ciążę<br />
40-50%<br />
30-40%<br />
10 %<br />
10 %<br />
cz. żeński<br />
cz. męski<br />
wspólny<br />
idiopatyczny<br />
• Mniej dzieci do adopcji<br />
• Większa społeczna akceptacja dla leczenia<br />
niepłodności<br />
• Wzrost zachorowalności na choroby<br />
przenoszone <strong>dr</strong>ogą płciową<br />
• Lepsza i doskonalsza opieka medyczna<br />
1
<strong>Robert</strong> Spaczynski ; Klinika Nieplodnosci i Endokrynologii Rozrodu <strong>UM</strong> w Poznaniu<br />
Średni wiek matki przy urodzenia<br />
pierwszego dziecka - Francja<br />
Potencjał rozrodczy<br />
Przyczyny niepłodności<br />
żeńskiej<br />
Przyczyny niepłodności<br />
jajowodowy<br />
30-40%<br />
30-40%<br />
10-15 %<br />
10-15 %<br />
anatomiczne<br />
endokrynologiczne<br />
idiopatyczne<br />
inne<br />
jajnikowy<br />
maciczny<br />
szyjkowy<br />
Czynnik szyjkowy<br />
• śluz :<br />
– produkowany w kryptach szyjkowych<br />
– glikoproteina<br />
– zależna produkcja od E + P<br />
• znaczenie:<br />
– początek kapacytacji<br />
– rezerwuar nasienia<br />
– reakcje immunologiczne<br />
Czynnik szyjkowy<br />
• Zakażenia<br />
– Chlamydia, Ureaplasma, STD<br />
• Stenoza szyjki macicy<br />
– Konizacja (LEEP, chirurgiczna),<br />
kriochirurgia<br />
• Czynniki immunologiczne<br />
– Test MAR (pośredni i bezpośredni)<br />
2
<strong>Robert</strong> Spaczynski ; Klinika Nieplodnosci i Endokrynologii Rozrodu <strong>UM</strong> w Poznaniu<br />
Czynnik szyjkowy<br />
Test penetracyjny /postkoitalny/<br />
Badania:<br />
• Hodowla w kierunku określonych<br />
patogenów<br />
• Test penetracyjny (postkoitalny, PK test):<br />
– 24-48 hr przed owulacją<br />
– ilość, jakość, ciągliwość śluzu<br />
– ocena plemników z ruchem postępowym<br />
– PROBLEMY: subiektywny, zależy od fazy cyklu<br />
[NICE 2004]<br />
Czynnik szyjkowy - leczenie<br />
P-ciała p-plemnikowe<br />
plemnikowe - leczenie<br />
• Cervicitis – p-zapalne<br />
• Skąpy śluz – niskie dawki estrogenów<br />
• P-ciała – immunosupresyjne, sterydy <br />
[NICE 2004]<br />
Czynnik szyjkowy - leczenie<br />
• Cervicitis – p-zapalne<br />
• Skąpy śluz – niskie dawki estrogenów<br />
• P-ciała – immunosupresyjne, sterydy <br />
• Inseminacje<br />
(IUI – intrauterine insemination, AIH – artificial<br />
insemination husband, AID – artificial<br />
insemination donor)<br />
Czynnik szyjkowy - leczenie<br />
• Cervicitis – p-zapalne<br />
• Skąpy śluz – niskie dawki estrogenów<br />
• P-ciała – immunosupresyjne, sterydy <br />
• Inseminacje<br />
(IUI – intrauterine insemination, AIH – artificial<br />
insemination husband, AID – artificial<br />
insemination donor)<br />
3
<strong>Robert</strong> Spaczynski ; Klinika Nieplodnosci i Endokrynologii Rozrodu <strong>UM</strong> w Poznaniu<br />
Czynniki anatomiczne<br />
(macica, jajowody)<br />
• wrodzone:<br />
– macica łukowata 15-67%<br />
– przegroda w macicy 22-35%<br />
– macica dwurożna 5-37%<br />
– macica podwójna 8-11%<br />
– macica jednorożna 5-9%<br />
– agenezja macicy 3-5%<br />
– agenezja pochwy<br />
– agenezja szyjki<br />
• wtórne:<br />
– mięśniaki<br />
– polipy<br />
endometrialne<br />
– nie<strong>dr</strong>ożność<br />
jajowodów - zrosty<br />
– zrosty<br />
wewnątrzmaciczne<br />
(zespół Ashermana)<br />
[Grimbizis et al., Hum Reprod Update 2001;7:161]<br />
Metody obrazowania macicy<br />
• Histerosalpingografia<br />
• Ultrasonografia<br />
(SHS- sonohsiterografia)<br />
• Hysteroskopia<br />
...The method chosen may vary and should be<br />
tailored to the needs of the individual patient.<br />
CZERWIEC 2000<br />
Practice Committee Report<br />
American Society for Reproductive Medicine<br />
<br />
Histerosalpingografia<br />
(HSG)<br />
Obraz HSG<br />
• badanie radiologiczne<br />
z kontrastem<br />
• wczesna faza<br />
proliferacyjna<br />
• niskie ryzyko<br />
zapalenia przydatków<br />
(za wyjątkiem<br />
poprzednich<br />
epizodów PID)<br />
jajowody<br />
jama<br />
macicy<br />
Wrodzone wady anatomiczne<br />
macicy - patomechanizm<br />
• zaburzenie rozwoju jednego<br />
lub dwóch przewodów<br />
Müllera (agenezja,<br />
jednorożna)<br />
• zaburzenie kanalizacji<br />
przewodów Müllera<br />
(jednorożna ze szczątkowym<br />
rogiem, bez jamy)<br />
Wrodzone wady anatomiczne<br />
macicy - patomechanizm<br />
• zaburzenia fuzji<br />
przewodów Müllera<br />
(podwójna, dwurożna)<br />
• zaburzenia resorbpcji<br />
przylegających ścian<br />
przewodów Müllera<br />
(przegroda, łukowata)<br />
4
<strong>Robert</strong> Spaczynski ; Klinika Nieplodnosci i Endokrynologii Rozrodu <strong>UM</strong> w Poznaniu<br />
Macica jednorożna<br />
Macica podwójna<br />
Przegroda w<br />
macicy<br />
5
<strong>Robert</strong> Spaczynski ; Klinika Nieplodnosci i Endokrynologii Rozrodu <strong>UM</strong> w Poznaniu<br />
Mięśniaki podśluzówkowe<br />
Mięśniak podśluzówkowy<br />
Polipy endometrialne -<br />
obrazowanie<br />
Zrosty wewnątrzmaciczne -<br />
HSG<br />
Czynnik jajowodowy<br />
• Nieprawidłowości morfologiczne:<br />
– stany zapalne:<br />
• PID (N. gonorrhoea, Ch. trachomatis)<br />
• Isthmic Salpingitis Nodosa<br />
– endometrioza<br />
– zwłóknienie rogu macicy<br />
– zaburzenia rozwojowe<br />
– jatrogenne<br />
– zrosty okołojajowodowe<br />
– inne (polipy, mięśniaki)<br />
Roczne zachorowania na<br />
rzeżączkę<br />
USA 1981-2001<br />
6
<strong>Robert</strong> Spaczynski ; Klinika Nieplodnosci i Endokrynologii Rozrodu <strong>UM</strong> w Poznaniu<br />
Roczne zachorowania na<br />
Chlamydia trachomatis<br />
USA 1984-2001<br />
Czynnik jajowodowy<br />
• Nieprawidłowości czynnościowe:<br />
– zmiany pozapalne<br />
– zespół Kartegenera<br />
• Rozpoznawanie:<br />
– HSG<br />
– laparoskopia<br />
– falloposkopia<br />
Czynnik jajowodowy - HSG<br />
Obraz ropnia/wodniaka<br />
jajowodowo-jajnikowego jajnikowego w USG<br />
nie<strong>dr</strong>ożność<br />
ujść macicznych<br />
nie<strong>dr</strong>ożność<br />
ujść brzusznych<br />
HSG versus laparoskopia<br />
Czynnik jajowodowy - leczenie<br />
• PID – antybiotyki<br />
• Chirurgiczne :<br />
• Odcinek dystalny jajowodu:<br />
–fimbrioplastyka<br />
–neosalpinogostomatoplastyka<br />
• Odcinek proksymalny jajowodu:<br />
– salpingografia, cewnikowanie<br />
– mikrochirugia<br />
[NICE 2004]<br />
• Zapłodnienie pozaustrojowe (IVF-ET)<br />
7
<strong>Robert</strong> Spaczynski ; Klinika Nieplodnosci i Endokrynologii Rozrodu <strong>UM</strong> w Poznaniu<br />
Przyczyny niepłodności<br />
żeńskiej<br />
Cykl miesiączkowy<br />
30-40%<br />
30-40%<br />
10-15 %<br />
10-15 %<br />
anatomiczne<br />
endokrynologiczne<br />
idiopatyczne<br />
inne<br />
% cykli<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36<br />
Długość cykli (dni)<br />
Badania hormonalne<br />
• Faza folikularna:<br />
– 5-7 dzień<br />
– 12-13 dzień<br />
• Faza lutealna:<br />
– Progesteron<br />
Zaburzenia cyklu miesiączkowego<br />
• Hormony tarczycy<br />
• Testy czynnościowe<br />
– P<br />
– E+P<br />
– GnRH<br />
Dzień 1<br />
Cykl miesiączkowy<br />
1. Wzrost<br />
pęcherzyka<br />
2. Owulacja<br />
0 4 8 12 16 20 24 28<br />
LH<br />
3. Luteinizacja<br />
4. Regresja<br />
ciałka<br />
żółtego<br />
Diagnostyka owulacji<br />
• ciepłota ciała - wzrost II faza cyklu<br />
• zmiany w śluzie szyjkowym<br />
(wskaźnik szyjkowy wg Inslera)<br />
• monitorowanie LH<br />
• progesteron (połowa II fazy cyklu)<br />
• biopsja endometrium - II faza<br />
• ultrasonografia<br />
Miesiączka<br />
Estradiol<br />
Owulacja<br />
Progesteron<br />
(+ estradiol)<br />
8
<strong>Robert</strong> Spaczynski ; Klinika Nieplodnosci i Endokrynologii Rozrodu <strong>UM</strong> w Poznaniu<br />
Pomiar temperatury ciała -BBT<br />
Diagnostyka owulacji<br />
• ciepłota ciała - wzrost II faza cyklu<br />
• zmiany w śluzie szyjkowym<br />
(wskaźnik szyjkowy wg Inslera)<br />
• monitorowanie LH<br />
• progesteron (połowa II fazy cyklu)<br />
• biopsja endometrium - II faza<br />
• ultrasonografia<br />
Cykl miesięczny<br />
Diagnostyka owulacji<br />
LH<br />
• ciepłota ciała - wzrost II faza cyklu<br />
• zmiany w śluzie szyjkowym<br />
(wskaźnik szyjkowy wg Inslera)<br />
• monitorowanie LH<br />
• progesteron (połowa II fazy cyklu)<br />
• biopsja endometrium - II faza<br />
• ultrasonografia<br />
Zestawy do pomiaru LH w moczu<br />
• Czułe i dokładne<br />
• Pozytywny test ok. 24h przed<br />
owulacją – umożliwiają zaplanowanie<br />
współżycia<br />
• Minusy: cena, seks na komendę<br />
9
<strong>Robert</strong> Spaczynski ; Klinika Nieplodnosci i Endokrynologii Rozrodu <strong>UM</strong> w Poznaniu<br />
Diagnostyka owulacji<br />
• ciepłota ciała - wzrost II faza cyklu<br />
• zmiany w śluzie szyjkowym<br />
(wskaźnik szyjkowy wg Inslera)<br />
• monitorowanie LH<br />
• progesteron (połowa II fazy cyklu)<br />
• biopsja endometrium - II faza ()<br />
• ultrasonografia<br />
SCHEMAT ZMIAN STĘŻEŃ<br />
HORMONÓW PŁCIOWYCH W<br />
CZASIE CYKLU<br />
CYKLICZNE ZMIANY W<br />
ENDOMETRI<strong>UM</strong> –<br />
Faza proliferacyjna<br />
Pogrubienie endometrium<br />
Powiększenie gruczołów<br />
CYKLICZNE ZMIANY W ENDOMETRI<strong>UM</strong> –<br />
Faza wydzielnicza<br />
Progesteron pobudza<br />
wydzielanie gruczołów<br />
proliferację zrębu<br />
rozwój tętnic spiralnych<br />
Wzrost ukrwienia<br />
Zależny od estrogenów<br />
wzrost liczby<br />
receptorów progesteronowych<br />
Biopsja endometrium<br />
• N= 847 kobiet; 619 biopsji endometrium;<br />
12 ośrodków<br />
Progesteron w surowicy –<br />
marker jajeczkowania<br />
5 ng/ml przez 5 dni lub<br />
jednorazowo 10ng/ml<br />
OOP – out of phase<br />
[Coutifaris et al., Fertil Steril 2004;82:1264]<br />
[NICE 2004]<br />
10
<strong>Robert</strong> Spaczynski ; Klinika Nieplodnosci i Endokrynologii Rozrodu <strong>UM</strong> w Poznaniu<br />
Diagnostyka owulacji<br />
• ciepłota ciała - wzrost II faza cyklu<br />
• zmiany w śluzie szyjkowym<br />
(wskaźnik szyjkowy wg Inslera)<br />
• monitorowanie LH<br />
• progesteron (połowa II fazy cyklu)<br />
• biopsja endometrium - II faza<br />
• ultrasonografia<br />
Jajnik - cykl<br />
miesiączkowy<br />
Jajnik – pęcherzyk dominujący<br />
Endometrium - faza<br />
folikularna<br />
jednolinijne<br />
echo<br />
Jajnik – ciałko żółte<br />
11
<strong>Robert</strong> Spaczynski ; Klinika Nieplodnosci i Endokrynologii Rozrodu <strong>UM</strong> w Poznaniu<br />
Endometrium - faza<br />
okołoowulacyjna<br />
Endometrium - faza lutealna<br />
trójlinijne<br />
echo<br />
zarys<br />
silnie<br />
echogenny<br />
Zaburzenia jajeczkowania<br />
• niewydolność układu<br />
podwzgórzowo- przysadkowego (I gr. wg WHO)<br />
• dysfunkcja układu podwzgórzowoprzysadkowego<br />
(II gr. wg WHO)<br />
PCOS<br />
• pierwotna niewydolność jajników<br />
(III gr. wg WHO)<br />
• hiperprolaktynemia (V i VI gr. wg WHO)<br />
• LUF <br />
• defekt fazy lutealnej <br />
Zaburzenia jajeczkowania -<br />
leczenie<br />
• anowulacja<br />
– cytrynian klomifenu ± hCG<br />
– hMG, HP FSH, rh FSH<br />
– pulsacyjne GnRH<br />
– stymulacja jajeczkowania + inseminacja<br />
• PRL<br />
– bromokryptyna, kabergolina, chinagolid<br />
– chirurgiczne jeśli makrogruczolak<br />
• POF<br />
– wysokie dawki gonadotropin ()<br />
Zaburzenia jajeczkowania -<br />
leczenie<br />
• Pierwotny brak miesiączki<br />
– CC, następnie hMG<br />
– pulsacyjne GnRH<br />
• Niewydolność fazy lutealnej ()<br />
– Suplementacja gestagenna<br />
– hCG<br />
– CC/gonadotropiny ± hCG<br />
Stymulacja jajeczkowania<br />
• cytrynian klomifenu<br />
• gonadotropiny przysadkowe<br />
– FSH/LH<br />
– HP FSH/LH<br />
– rFSH<br />
– hCG<br />
• a GnRH<br />
– agoniści<br />
– antagoniści<br />
12
<strong>Robert</strong> Spaczynski ; Klinika Nieplodnosci i Endokrynologii Rozrodu <strong>UM</strong> w Poznaniu<br />
Cytrynian klomifenu<br />
• zsyntetyzowany w 1956 r.<br />
• niesterydowy ligand receptora<br />
estrogennego<br />
• działanie agonistyczne i<br />
antagonistyczne do estrogenów<br />
• pierwsze<br />
zastosowanie<br />
kliniczne w 1960 r.<br />
Hiperstymulacja jajeczkowania<br />
schematy terapeutyczne z agonistami GnRH<br />
• protokół długi<br />
– analog GnRH od 21 - 22 dnia cyklu poprzedzającego<br />
– gonadotropiny od 3 dnia cyklu stymulowanego<br />
– hCG<br />
• protokół krótki<br />
– analog GnRH od 2-3 dnia cyklu do hCG<br />
– gonadotropiny od 2 -3 dnia cyklu stymulowanego<br />
– hCG<br />
• protokół ultrakrótki<br />
– analog GnRH od 2 dnia cyklu przez 3 lub 7 dni<br />
– gonadotropiny od 2 dnia cyklu stymulowanego<br />
– hCG<br />
Agoniści GnRH<br />
Porównanie skuteczności<br />
protokołów stymulacji z aGNRH<br />
• Decapeptydy<br />
– goserelina<br />
– triptorelina<br />
– nafarelina<br />
• Nonapeptydy<br />
– buserelina<br />
– leuprorelina<br />
Daya 2001, RCT 26 badań<br />
Antagoniści GnRH<br />
• Cetrorelix<br />
(Cetrotide, Serono; sc 0,25 i 3 mg)<br />
• Ganirelix<br />
(Orgalutran, Organon; sc 0,25 mg)<br />
• Antarelix, abarelix, iturelix<br />
Kontrolowana hiperstymulacja<br />
z antagonistą GnRH<br />
13
<strong>Robert</strong> Spaczynski ; Klinika Nieplodnosci i Endokrynologii Rozrodu <strong>UM</strong> w Poznaniu<br />
Zapłodnienie - zagnieżdżenie<br />
IVF-ET<br />
• Kontrolowana hiperstymulacja<br />
• Punkcja pęcherzyków<br />
• Zapłodnienie<br />
• Hodowla zarodków<br />
• Transfer zarodków<br />
Figure 26-18: Ovulation, fertilization, and implantation of an ovum<br />
IVF –ICSI (intracytoplasmic sperm<br />
injection) – docytoplazmatyczna<br />
iniekcja plemnika<br />
14
Change language