Pobierz

Zaburzenia równowagi 

r 

kwasowo-zasadowej 

Klinika Chorób b Wewnętrznych, 

Nefrologii i Dializoterapii 

Materiał edukacyjny wyłącznie dla studentów UM w Łodzi – 2007/2008©

Zagadnienia ogólne 

Równowagą kwasowo-zasadow 

zasadową i wodno- 

elektrolitową rządz 

dzą trzy prawa: 

Prawo elektroobojętno 

tności płynp 

ynów 

ustrojowych 

Prawo izoosmolalności 

Prawo izojonii ( dąŜd 

ąŜność 

ustroju do 

utrzymywania stałego stęŜ 

ęŜenia jonów, w 

tym równier 

wnieŜ jonów w wodorowych) 


Izohydria 

Izohydria – stałość 

stęŜ 

ęŜenia jonów 

wodorowych w płynach p 

ustrojowych ( 35 

– 45 nmol/l =pH= 

7,45 – 7,35) , zapewnia 

optymalizację funkcji wielu narządów 

poprzez wpływ na procesy enzymatyczne 

( gł. g . poprzez syntezę nośnik 

ników 

wysokoenergetycznych np. . ATP) 


Układy buforowe 

Roztwór r buforowy – roztwór r do którego 

dodanie kwasu lub zasady tylko w 

niewielkim stopniu zmienia występuj 

pujące 

w nim stęŜ 

ęŜenie jonów w wodorowych. 

Roztwór r buforowy moŜe e składa 

adać się ze 

słabego kwasu (np( 

np. . H2CO3) i jego 

anionu ( np. . HCO3¯) ) lub ze słabej s 

zasady 

i jego kationu 


Układy buforowe – cd. 

Układy buforowe utrzymujące 

izohydrię płynów w ustrojowych: 

Układy buforowe krwi 

- kwas węglowy w 

– wodorowęglany 

- układ 

hemoglobinianowy 

Układy buforowe tkanek 

- układ 

białczanowy 

- układ fosforanowy 

Płuca 

Nerki 

Wątroba 

Układ kostny 

Przewód d pokarmowy 


Układy buforowe – cd. 

Pojemność 

buforująca krwi jest 

zaleŜna od stęŜ 

ęŜenia układu kwas 

węglowy 

– wodorowęglany oraz 

układu 

hemoglobinianowego. 

Układy 

białczanowy 

i fosforanowy – 

znacznie mniejsza rola. 


Równanie 

Hendersona- 

Hasselbalcha 

Równanie 

H-H jest podstawą prawidłowej 

diagnostyki i racjonalnej terapii wszystkich 

zaburzeń gospodarki kwasowo – zasadowej. 

pH = 6,1 + lg [HCO3¯] ] / pCO2 · 0,03 

Zmiany pH krwi zaleŜne sąs 

od komponentu 

nieoddechowego ( od stęŜ 

ęŜenia HCO3¯) ) oraz 

oddechowego ( ciśnienia cząstkowego CO2) 


Równanie Hendersona – 

Hasselbalcha - cd. 

Z równania r 

H - H wynika , Ŝe pH krwi moŜe 

nie ulec zmianie pomimo istotnych zmian 

stęŜ 

ęŜenia HCO3¯ i pCO2 - wyrównane 

wnane 

zaburzenia gospodarki kwasowo- 

zasadowej. JeŜeli eli zmianom HCO3¯ lub 

(i ) pCO2 towarzyszy zmiana pH – 

niewyrównane 

wnane zaburzenia gospodarki 



Równanie 

Hendersona- 

Hasselbalcha – cd. 

W równaniu r 

H-H : komponent 

nieoddechowy ( licznik równania) r 

i 

oddechowy ( mianownik równania). r 

Pierwotne zaburzenia oddechowe mogą 

ulec wyrównaniu wnaniu w wyniku zmiany 

komponentu nieoddechowego i 

odwrotnie pierwotne zaburzenia 

nieoddechowe mogą ulec kompensacji 

za pomocą mechanizmu oddechowego. 


Równanie Hendersona – 

Hasselbachla – cd. 

Z równania r 

H-H wynika, Ŝe e do dokładnej 

charakterystyki stanu równowagi r 

kwasowo-zasadowej potrzebna jest 

znajomość 

: pH krwi, stęŜ 

ęŜenia HCO3¯ 

oraz pCO2. 

U chorych z zaburzeniami oddechowymi 

potrzebna jest jeszcze znajomość 

pO2 


Rola płuc p 

w gospodarce 


Podstawowa funkcja płuc p 

– eliminacja 

dwutlenku węgla w 

i pobieranie tlenu. 

Retencja CO2 – przyczyna kwasicy 

oddechowej. 

Hipoksemia – często towarzysząca retencji 

CO2, zwiększaj 

kszając c glikolizę beztlenową, 

moŜe e być przyczyną kwasicy 

mleczanowej. 


Rola nerek w gospodarce 

kwasowo-oddechowej 

oddechowej 

Rola nerek w gospodarce kwasowo-zasadowej 

polega na: 

Resorbcji zwrotnej wodorowęglan 

glanów 

przesączonych w kłęk 

łębuszkach nerkowych 

Regeneracji wodorowęglan 

glanów w w procesie 

wytwarzania kwaśno 

ności miareczkowej i 

amoniogenezy 

Wytwarzania HCO3¯ z kwasu cytrynowego 


Rola wątroby w 

w gospodarce 


Utlenianie aminokwasów w w wątrobie w 

jest 

Ŝródłem 

powstawania 

równowaŜnikowych nikowych ilości NH4 i HCO3¯ 

(większo 

kszość 

z nich ulega przekształceniu 

w mocznik) 


Rola układu kostnego w 

równowadze kwasowo- 

zasadowej 

W kościach zdeponowanych jest 7 – 8 moli 

zasad , głównie g 

w postaci węglanu w 

wapnia i hydroksyapatytu. . Zasady te 

mogą ulec uruchomieniu u chorych z 

kwasicą nieoddechową ( przewlekłą 

łą) 

stając c się przyczyną osteopenii. 


Rola przewodu pokarmowego 

w równowadze r 

kwasowo- 

zasadowej 

Utrata jonów w H w następstwie wymiotów 

lub utrata HCO3 z sokami trawiennymi 

(przetoka trzustkowa, Ŝółciowa lub 

jelitowa) czy wymiotów w ; kolonizacja jelita 

cienkiego beztlenową florą bakteryjną ; 

zwiększony napływ do jelita grubego 

niestrawionych lub niewchłoni 

oniętych 

węglowodanów – przyczynami zaburzeń 

gospodarki kwasowo-zasadowej 


Luka anionowa ( LA) 

Zgodnie z prawem elektroobojętno 

tności płynp 

ynów w ustrojowych 

suma ładunków w dodatnich (kationów) musi być równa 

sumie ładunków w ujemnych (anionów). 

[Na] + Σ NK = [ Cl + HCO3 ] + Σ NA 

Po przekształceniu: 

[Na] –[[ Cl + HCO3 ] = Σ NA – Σ NK 

Wartość 

[Na] – [Cl + HCO3] określa się jako lukę 

anionową 

W warunkach prawidłowych LA wynosi 10 – 12 mEq/l 


Luka anionowa – cd. 

ΣNA 

– stęŜ 

ęŜenia białek, fosforanów, 

siarczanów, kreatyniny, mleczanów, 

pirogronianów i innych kwasów 

organicznych 

ΣNK 

– stęŜ 

ęŜenie potasu, wapnia i magnezu 

W chwili obecnej oznaczanie LA straciło o na 

znaczeniu 


Podział zaburzeń gospodarki 


1. Zaburzenia oddechowe 

2. Zaburzenia nieoddechowe ( dawniej 

metaboliczne ) 

3. Zaburzenia mieszane 

KaŜdy rodzaj zaburzeń moŜe e być wyrównany wnany lub 

niewyrównany 

wnany ( pH); ostry lub przewlekły 

(tempo rozwoju zaburzeń) 


Kwasice oddechowe 

Wszystkie kwasice oddechowe sąs 

następstwem zwiększonej retencji CO2 

(hiperkapni), spowodowanej 

uszkodzeniem nerwowej regulacji 

oddychania, ograniczoną ruchomości 

cią 

klatki piersiowej, chorobami płuc p 

i 

opłucnej, niewydolności 

cią serca albo 

nieadekwatną wentylacją sztuczną lub 

wspomaganą. 


Kwasice oddechowe – cd. 

Obraz kliniczny zaleŜy y od przyczyny wywołuj 

ującej 

i czasu jej trwania oraz współwyst 

występowania 

chorób b innych niŜ choroby płuc. p 

Biochemicznie 

kwasice oddechowe charakteryzują się pH < 

7,35, hiperkapnią i hipoksemią.Leczenie 

polega na zwalczaniu przyczyny kwasicy 

oddechowej oraz stosowaniu leków leb 

zabiegów w poprawiających wentylację płuc i 

utlenowanie hemoglobiny. 


Kwasica oddechowa - 

przyczyny 

1.Uszkodzenia nerwowej regulacji oddychania 

choroby OUN przebiegające z niedokrwieniem, 

wzrostem ciśnienia płynu p 

mózgowom 

zgowo-rdzeniowego, 

zmiany urazowe, zmiany zapalne 

PoraŜenie OUN wywołane lekami narkotycznymi lub 

ogólnie znieczulającymi 

cymi 

Uszkodzenie nerwów w motorycznych 

unerwiającychmi 

cychmięśnie 

oddechowe na poziomie 

rdzenia kręgowego lub nerwów w obwodowych 

(polyomyelitis, myasthenia gravis, , zapalenie nerwów) 

w) 


Kwasica oddechowa – 

przyczyny cd. 

2. Ograniczona ruchomość 

klatki piersiowej 

Zmiany koścca 

klatki piersiowej ( stany 

pourazowe lub zapalne stawów w i kości) 

Uszkodzenie czynności ci mięś 

ęśni oddechowych ( 

hipokaliemia, , zanik mięś 

ęśni, skurcz tęŜt 

ęŜcowy 

mięś 

ęśni oddechowych) 

Nadmierna otyłość 

( zespół Pickwicka) 

zmiany chorobowe skóry ( sclerodermia) 



przyczyny cd. 

3. Choroby płuc p 

i opłucnej 

Rozległe e zapalenie miąŜ 

ąŜszu płucnegop 

Choroby restrykcyjne płuc p 

( sarkoidoza, , obrzęk 

płuc, nacieki nowotworowe, niedodma 

Choroby obturacyjne dróg g oddechowych ( 

POChP, , mechaniczne przeszkody w drogach 

oddechowych, zwęŜ 

ęŜenie tchawicy) 

Obecność 

płynu i powietrza w jamach 

opłucnowych 



przyczyny cd 

4. Zespół bezdechu nocnego 

5. Ostra lub przewlekła a niewydolność 

serca 

6. Niedostateczne oddychanie sztuczne lub 

wspomagane lub stosowanie mieszanin 

gazowych o duŜej zawartości CO2 



klinika 

Objawy podmiotowe : duszność 

ść, , kaszel, 

Przedmiotowo: Sinica, tachypnoe, , tachykardia 

Osłuchowo: w zaleŜno 

ności od przyczyny – furczenia i 

świsty, rzęŜ 

ęŜenia , trzeszczenia; w przypadku obecności 

ci 

płynu lub powietrza w opłucnej 

– osłabienie lub 

zniesienie szmeru pęcherzykowegop 

Zmiany radiologiczne –w w zaleŜno 

ności od przyczyny 

W badaniach laboratoryjnych: hiperkapnia, , hipoksemia, 

wzrost HCO3¯ i hipochloremia ( w przewlekłych 

kwasicach) 


Kwasica oddechowa - 

leczenie 

Zawsze leczenie przyczynowe w ostrych 

kwasicach !!! 

Wentylacja sztuczna lub wspomagana (w 

ostrych kwasicach), bierna tlenoterapia w 

przewlekłych kwasicach 

( ostroŜnie 

– hipoksemia bodŜcem 

dla ośrodka o 

oddechowego) 

Antybiotykoterapia 

Wziewne sympatykomimetyki, , sterydy, 

mukolityki – w POChP 


Zasadowica oddechowa 

Zasadowica oddechowa jest to zaburzenie 

równowagi kwasowo-oddechowej 

oddechowej 

charakteryzujące ce się pierwotnym 

zmniejszeniem pCO2 uwarunkowanym 

hiperwentylacją, , które jest przyczyną 

spadku stęŜ 

ęŜenia jonów w H ( czyli wzrostu 

pH). Ma ona najczęś 

ęściej charakter ostry. 


Zasadowica oddechowa - 

przyczyny 

BodŜce 

nerwowe ( stany podniecenia, napad 

histerii, działanie anie zimna) 

Pobudzenie ośrodka o 

oddechowego przez 

toksyny egzogenne ( bakteryjne), endogenne ( 

amoniak), leki lub gorączk 

czkę 

Hipoksja 

Zmiany zwyrodnieniowe lub nowotworowe 

OUN 

Hiperwentylacja mechaniczna ( u chorych 

wspomaganych sztuczną wentylacją) 


Zasadowica oddechowa - 

klinika 

Objawy kliniczne zasadowicy oddechowej sąs 

następstwem niedokrwienia mózgu m 

(stany 

zamroczenia, parestezje, , objawy piramidowe, 

zaburzenia mowy, halucynacje) i zmniejszenia 

stęŜ 

ęŜenia wapnia zjonizowanego w surowicy 

(objawy tęŜt 

ęŜyczki lub równowar 

wnowaŜników w tęŜt 

ęŜyczki 

– 

zaburzenia rytmu serca, objawy niewydolności 

wieńcowej, nudności i wymioty, bóle b 

brzucha) 


Zasadowica oddechowa – 

diagnostyka , leczenie 

W badaniach laboratoryjnych : 

Wzrost pH, , spadek pCO2, prawidłowe stęŜ 

ęŜenie 

HCO3 ( ostra zasadowica) ) lub obniŜone 

one 

stęŜ 

ęŜenie HCO3 

Wzrost stęŜ 

ęŜenia 

pirogronianów i mleczanów w w 

surowicy 

Leczenie : podawanie leków w uspokajających, 

zmniejszenie wentylacji minutowej u osób 

wentylowanych mechanicznie 


Kwasica nieoddechowa 

Kwasica nieoddechowa jest zaburzeniem 

równowagi kwasowo-zasadowej 

uwarunkowanym pierwotnym 

zmniejszeniem stęŜ 

ęŜenia zasad, co 

skutkuje spadkiem pH i wzrostem 

stęŜ 

ęŜenia jonów w wodorowych 


Kwasica nieoddechowa - 

przyczyny 

1. Kwasice spowodowane nadmiernym wytwarzaniem 

endogennych nielotnych kwasów 

Kwasice ketonowe ( cukrzycowa, głodowa, g 

po zaŜyciu 

etanolu, u chorych gorączkuj 

czkujących, cych, u chorych z 

nadczynności 

cią tarczycy) 

Kwasice mleczanowe 

Wrodzone kwasice metaboliczne 

2. Kwasica spowodowana retencją nielotnych kwasów 

Kwasica mocznicowa 


Kwasica nieoddechowa – 

przyczyny cd. 

3. Kwasice spowodowane utratą zasad 

Z wydalinami ( biegunki) lub wydzielinami przewodu 

pokarmowego ( przetoki jelitowe, Ŝółciowe, trzustkowe) 

z moczem ( kwasice nerkowe kanalikowe) 

4. Kwasice o innej lub złoŜonej z onej etiologii 

Kwasica po podaniu CaCl2, NH4Cl 

Kwasica indukowana inhibitorami anhydrazy 

węglanowej 

Kwasice spowodowane zatruciem ( glikolem 

etylenowym, etanolem, metanolem, salicylanami 



przyczyny cd. 

4. Kwasice o innej lub złoŜonej z onej etiologii cd. 

Kwasica spowodowana rozcieńczeniem czeniem zasad 

w płynach p 

ustrojowych lub przemieszczeniem 

jonów w H z przestrzeni wodnej śródkomórkowej 

do pozakomórkowej 

Kwasica u chorych z ureterosigmoidostomią 

lub ureteroileostomią 

Wrodzone kwasice metaboliczne 



implikacje kliniczne 

Typowa kwasica nieoddechowa niewyrównana 

wnana 

charakteryzuje się zmniejszeniem pH i 

stęŜ 

ęŜenia HCO3¯ przy prawidłowym pCO2. po 

uruchomieniu kompensacji oddechowej 

(hiperwentylacja)) pCO2 ulega zmniejszeniu 

przez co pH krwi moŜe e ulec całkowitej lub 

częś 

ęściowej normalizacji. U chorych ze 

sprawnymi nerkami dochodzi do wzrostu 

amoniogenezy i kwaśno 

ności miareczkowej, 

spadku cytraturii, , wzrostu kaliurii i kalcjurii. 



implikacje kliniczne cd. 

W wyniku kwasicy nieoddechowej 

dochodzi do hiperkaliemii szczególnie u 

pacjentów w z upośledzon 

ledzoną czynności 

cią 

wydalniczą nerek ( napływ do komórek 

jonów w H , opuszczanie komórek przez 

jony K). Uwaga! Hipokaliemia u chorego 

z kwasicą nieoddechową zawszw 

dowodzi duŜego niedoboru potasu w 

ustroju!!! 




Kwasica nieoddechowa przesuwa krzywą 

dysocjacji hemoglobiny w prawo ( gorsze 

wiązanie tlenu przez Hb w płucach, p 

natomiast lepsze oddawania w tkankach 

( przyczyna upośledzonego wytwarzania 

związk 

zków w wysokoenergetycznych w 

mitochondriach – spadek objęto 

tości 

wyrzutowej serca i mała a reaktywność 

naczyń na leki sympatykomimetyczne 




Wyrazem uruchomienia kompensacji 

oddechowej w przypadku kwasicy 

nieoddechowej jest hiperwentylacja (oddech 

Kussmaula) – głównie ostre kwasice 

nieoddechowe. 

Osteopenia – w przewlekłej ej kwasicy 

nieoddechowej 

Obraz kliniczny – zaleŜny od rodzaju kwasicy, jej 

przyczyny 


Zasadowica 

nieoddechowa 

Zasadowicą nieoddechową nazywamy stan 

zaburzonej równowagi r 

kwasowo- 

zasadowej charakteryzujący cy się ujemnym 

bilansem jonów w wodorowych. Wspóln 

lną 

cechą wszystkich zasadowic 

nieoddechowych jest wzrost stęŜ 

ęŜenia 

wodorowęglan 

glanów w we krwi. 


Zasadowica 

nieoddechowa - przyczyny 

1. Zasadowice wywołane nadmierną utratą 

jonów w H lub chlorków: 

Wymioty, odsysanie treści 

Ŝołądkowej 

Biegunki 

Nadmierna utrata jonów w H lub chlorków w z 

moczem ( saluretyki) 

Utrata chlorków w przez skórę ( fibrosis cystica) 

Zmniejszona podaŜ chlorków w z pokarmami 


Zasadowica nieoddechowa – 

przyczyny cd. 

2. Zasadowice wywolane nadmierną podaŜą 

zasad ( 

zasadowica addycyjna): 

NaHCO3, cytrynian sodu, mleczan sodu, węglan w 

wapnia 

Zasadowica po stosowaniu tlenu u chorych z 

wyrównan 

wnaną kwasicą oddechową 

3. Zasadowice wywołane niedostatecznym poborem 

potasu lub nadmierną utratą potasu 

Hiperaldosteronizm pierwotny i wtórny 

WzmoŜone one wydzielanie glikokortykosteroidów 

Niedostateczna podaŜ potasu w pokarmach 



przyczyny cd. 

4. Utrata potasu z kałem: 

Zespół wadliwego wchłaniania 

NaduŜywanie 

środków w przeczyszczających 

cych 

Rak kosmkowy jelita grubego 

5. Utrata potasu z moczem 

Zapalenie nerek z utratą potasu 

Stosowanie saluretyków, , aldosteronu, glikokortykosteroidów 

Zespół Barttera 

Zespół Gitelmana 

Zespół Liddle'a 

Niedobór r magnezu 



skutki kliniczne 

Zasadowica nieoddechowa jest przyczyną : 

przesunięcia krzywej dysocjacji hemoglobiny w lewo ( 

utrudnione oddawanie tlenu tkankom) 

ZwęŜ 

ęŜenia naczyń ( upośledzona perfuzja tkanek i 

nasilenie hipoksji tkanek) – stenokardia, zaburzenia 

rytmu serca, objawy niewydolności krąŜ 

ąŜenia, objawy 

niedokrwienia OUN 

Spadku stęŜ 

ęŜenia wapnia zjonizowanego (napady 

tęŜyczki) 

U chorych z zasadowicą i hipokaliemią dominują 

objawy niedoboru potasu 



skutki kliniczne cd. 

Czynnikami sprzyjającymi utrzymywaniu 

się zasadowicy są: hipowolemia, 

hipokaliemia, hipochloremia oraz czynniki 

nasilajace wydzielanie jonów w H w 

kanaliku dalszym ( wzmoŜony ony napływ 

jonów w Na do kanalika dalszego, nadmiar 

aldosteronu, hipokaliemia) 


Zasadowica 

nieoddechowa - leczenie 

Leczenie zasadowic spowodowanych 

utratą jonów w H lub Cl polega na 

podawaniu roztworu NaCl. 

Pozostałe e postacie sąs 

oporne na takie 

leczenie i wymagają suplementacji 

potasu.

Pobierz

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?