Extrapyramidová onemocnění 1 a 2
Extrapyramidová onemocnění 1 a 2
Extrapyramidová onemocnění 1 a 2
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Poruchy extrapyramidového<br />
systému<br />
MUDr. Kateřina Zárubová
Extrapyramidový systém<br />
Bazální ganglia (BG)<br />
• soustava podkorových jader (v hloubce<br />
mozkových hemisfér), některé kmenové struktury<br />
• BG: pallidum, nucleus caudatus a putamen (dohromady<br />
tvoří striatum), nucleus subthalamicus, substantia nigra.<br />
• Propojení s kortikálními oblastmi, limbickým<br />
systémem, thalamem, mozečkem.
Extrapyramidový systém<br />
Bazální ganglia (BG)<br />
podíl na řízení a regulaci:<br />
• hybnosti<br />
– základní posturální mechanismy a pohybové automatismy<br />
(držení těla)<br />
– řízení svalového tonu<br />
– koordinace volních a automatických pohybů<br />
– tvorba pohybových programů<br />
– spouštění a časování pohybů<br />
• kognitivních funkcí, afektivních funkcí,<br />
osobnosti, chování, psychická integrace
Motorický okruh BG<br />
• 2 paralelní dráhy:<br />
• Přímá dráha –tlumivě<br />
působí na výstupní<br />
jádra (GABA)<br />
• Nepřímá dráha –<br />
působí excitačně na<br />
výst. jádra (glu)<br />
! funkční souhra !
Koordinační pohybové působení BG<br />
• zapojení BG do sítě spojů (kortikální oblasti,<br />
limbický systém, thalamus, mozeček)<br />
• excitační i inhibiční neuromediátory na<br />
synapsích BG (dopamin, GABA, glutamát,<br />
acetylcholin)
Patofyziologie<br />
extrapyramidových poruch<br />
Léze BG<br />
Nesouhra v činnosti<br />
přímé a nepřímé dráhy<br />
Porucha<br />
hybnosti =<br />
(movement disorder)<br />
NE paréza<br />
Mediátorvá<br />
nerovnováha
Poruchy<br />
extrapyramidového systému<br />
• 1. Poruchy hyperkinetické = pohybu je příliš<br />
mnoho (třes, chorea, dystonie, myoklonus,<br />
tik)<br />
• 2. Poruchy hypokinetické = pohybu je příliš<br />
málo) rigidita, brady/hypokineze -<br />
(parkinsonský syndrom)
Parkinsonský syndrom (PS)<br />
porucha hybnosti, zahrnující :<br />
• třes<br />
• rigiditu<br />
• bradykinezi, hypokinezi<br />
• posturální instabilitu
Parkinsonský syndrom<br />
1. Parkinsonova nemoc (v 80%)<br />
2. Sekundární (symptomatický) PS<br />
polékový, vaskulární, při normotenzním hydrocefalu,<br />
(toxický, posttraumatický, pozánětlivý, při strukturální lézi BG)<br />
3. PS při degenerativních <strong>onemocnění</strong>ch<br />
Multisystémová atrofie (MSA), Progresivní supranukleární<br />
paralýza (PSP), demence s Lewyho tělísky (DLBD),<br />
Kortikobazální degenerace
Parkinsonova nemoc<br />
• Patogeneze:<br />
- degenerace dopaminergních buněk<br />
substantia nigra → deficit dopaminu ve<br />
striatu= presynaptické postižení.<br />
x Postsynaptické striatální D2 receptory<br />
zůstávají nepoškozené.
Parkinsonova nemoc<br />
• Chronicko progredientní <strong>onemocnění</strong><br />
(J.Parkinson 1817)<br />
• Výskyt: 1 případ na 1000 obyvatel, nad 60<br />
let věku 1 případ na 100 obyvatel.<br />
• 10% pacientů před 40. rokem (youngonset)
Parkinsonova nemoc<br />
klinika<br />
• Nespecifické počáteční obtíže:<br />
– bolesti zad, ramen (sy. zmrzlého ramene,<br />
vertebrogenní, revmatické obtíže)<br />
– pocity „těžkých“ končetin<br />
– ztráta výkonnosti<br />
– obstipace<br />
– deprese
Parkinsonova nemoc<br />
• Hlavní příznaky:<br />
klinika<br />
– klidový třes<br />
– rigidita<br />
– bradykineze, hypokineze<br />
– posturální instabilita (porucha stoje a chůze)<br />
• Vegetativní poruchy<br />
• Psychické poruchy
Parkinsonova nemoc<br />
hlavní klinické příznaky<br />
• Hypokineze = snížený rozsah pohybu<br />
• Bradykineze = pohybové zpomalení<br />
• Akineze = porucha startu pohybu<br />
celková pohybová pomalost, obtíže s<br />
iniciací pohybu, hypomimie, mikrografie,<br />
ztráta synkinezí, monotónní tichá řeč
Parkinsonova nemoc<br />
hlavní klinické příznaky<br />
• Rigidita - sval. tonus flexorů je zvýšen, fenomen<br />
ozubeného kola, flekční držení těla<br />
• Třes – klidový !!, pomalé frekvence, asymetricky<br />
vyjádřen<br />
• Posturální poruchy - nejistota ve stoji, šouravá<br />
chůze, náhlé pulze (pády), freezing (zárazy v<br />
pohybu)
Parkinsonova nemoc<br />
klinika<br />
• Vegetativní poruchy<br />
– seborhoe - zvýšení tvorby mazu kůže<br />
– zácpa, poruchy mikce, potence<br />
– zvýšené pocení, hypersalivace<br />
• Psychické poruchy<br />
– deprese ( u 50% pac.)<br />
– poruchy kognitivních funkcí (u 20%)<br />
– demence (15%)
Parkinsonova nemoc<br />
diagnostika<br />
• cílená anamnéza<br />
• klinické neurologické vyšetření<br />
• přítomnost alespoň 2 ze 3 hlavních příznaků<br />
(hypokineze, rigidita, třes)<br />
• nejsou přítomny zpochybňující příznaky<br />
• jednostranný začátek symptomů<br />
• ! odpovídavost na dopaminergní léčbu!
Parkinsonova nemoc<br />
• Farmakoterapie<br />
léčba<br />
• Rehabilitace<br />
• Neurochirurgická léčba (hluboká mozková<br />
stimulace - DBS)
Symptomatická farmakoterapie PN<br />
• Substituce dopaminu<br />
• L-DOPA<br />
• agonisté dopaminu<br />
• Ovlivnění metabolismu exogenní L-DOPA a dopaminu<br />
• inhibitory MAO-B (selegilin)<br />
• inhibitory COMT (entakapon)<br />
• Ovlivnění non-dopaminergní neurotransmise<br />
• amantadin<br />
• (anticholinergika)
Zásady léčby Parkinsonovy nemoci<br />
• Volba léku podle:<br />
– věku<br />
– kognitivního stavu<br />
– potřeby zachování běžných denních aktivit (rychlá<br />
symptomatická úleva)<br />
• s ohledem na rozvoj a progresi <strong>onemocnění</strong><br />
(rozvoj pozdních hybných komplikací)
L- DOPA<br />
• Nakom, Isicom, Madopar<br />
• hlavní lék PN od 1970<br />
• dosud nejúčinější lék v potlačování<br />
symptomů PN<br />
• klinický efekt u všech nemocných s PN<br />
• (rychlý nástup účinku)
L-DOPA<br />
Časné (periferní) nežádoucí účinky:<br />
• nauzea, vomitus, kolísání TK<br />
• opatření: postupná titrace dávek, event. premedikace<br />
domperidonem<br />
Pozdní nežádoucí účinky - podíl na pozdních hybných<br />
komplikacích<br />
• Opatření: správná strategie léčby od počátku nemoci
Agonisté dopaminu<br />
• apomorfin (Britaject)<br />
– 1. generace (ergolinové deriváty)<br />
• bromocryptin (Parlodel, Serocryptin, Medocriptine)<br />
• lisurid, tergurid<br />
• pergolid (Permax), dihydroergocriptin (Almirid), cabergolin<br />
(Cabaser)<br />
– 2. generace (non-ergolinové deriváty)<br />
• pramipexol (Mirapexin)<br />
• ropinirol (Requip)<br />
• rotigotin (Neupro)
Agonisté dopaminu -<br />
výhody<br />
• delší poločas účinku– stabilní dopaminergní stimulace<br />
• oddalují nasazení L-DOPA a rozvoj pozdních hybných<br />
komplikací<br />
• umožňují podávání nižších dávek L-DOPA<br />
ale<br />
• vyšší riziko psychotických projevů<br />
– výběr pac. (pod 70 let, bez kognit. deficitu)<br />
• fibrotické komplikace<br />
– preferovat nonergolinové preparáty<br />
• menší efekt v monoterapii
Agonisté dopaminu - léčebné využití u PN<br />
• v pozdním stadiu PN - v kombinaci s L-DOPA<br />
– zmírnění fluktuací hybnosti<br />
– zmírnění dyskinezí<br />
• v časném stadiu PN - v kombinaci s L-DOPA<br />
– prevence pozdních komplikací<br />
• v časném stadiu PN - monoterapie agonisty<br />
– prevence pozdních komplikací
Pozdní komplikace PN<br />
(50% pac. po 5 letech, 70% pac. 15 letech léčby)<br />
• kolísání stavu hybnosti = fluktuace - (zkracování<br />
účinku jednotl. dávek<br />
• mimovolní pohyby = polékové dyskineze (choreatické<br />
pohyby)<br />
• psychotické projevy (halucinace, bludy, delirium)
Příčiny pozdních komplikací<br />
• nefysiologické kolísání hladin dopaminu po<br />
dávkách L-DOPA (krátký poločas, pulsatilní<br />
stimulace Drcp.)<br />
• progrese PN (poškození dopaminergních i nondopaminergních<br />
systémů)
Diferenciální diagnóza<br />
parkinsonského syndromu<br />
• Parkinsonské syndromy<br />
jiné etiologie než PN
Parkinsonské syndromy jiné etiologie než<br />
PN<br />
1. Sekundární (symptomatický) PS<br />
polékový, vaskulární, při normotenzním hydrocefalu, (toxický,<br />
posttraumatický, pozánětlivý, při strukturální lézi BG)<br />
2. PS při degenerativních <strong>onemocnění</strong>ch<br />
Multisystémová atrofie (MSA), Progresivní supranukleární<br />
paralýza (PSP), demence s Lewyho tělísky (DLBD)
Polékový parkinsonský syndrom<br />
– ! Neuroleptika (Haloperidol, Chlorpromazin…)<br />
– Deriváty neuroleptik (Degan, Cerucal,<br />
Torecan…)<br />
– Blokátory Ca kanálů (Stugeron, Sibelium…)
Vaskulární parkinsonský syndrom<br />
• záměna s PN je častá (nadhodnocování<br />
aterosklerotického PS)<br />
• multiinfarktové postižení CNS<br />
• vykazuje jen některé rysy PS - nejvíce<br />
postižena chůze, (bazofobie, apraxie chůze)<br />
„parkinsonismus dolní poloviny těla“<br />
• vede k projevům i „neparkinsonským“ (pyramidová<br />
symptom., axiální sy., kognitivní, kortikální poruchy)
Neurodegenerativní <strong>onemocnění</strong><br />
(„Parkinson plus“)<br />
• Multisystémová atrofie (MSA) - kombinace postižení<br />
více systémů: expy, pyramidový, mozeček, autonomní<br />
dysfunkce<br />
• Progresivní supranukleární obrna (PSP) -<br />
akineticko-rigidní sy, časté pády,demence, paréza očních<br />
pohybů
Multisystémová atrofie -MSA<br />
• začátek ve středním věku<br />
• délka přežití 5-7 let, mortalita je 100%<br />
• Klinické varianty MSA:<br />
• Striatonigrální degenerace (SND)<br />
• Olivopontocerebellární atrofie (OPCA)<br />
• Shy-Dragerův syndrom<br />
dříve samostatné nosologické jednotky, nyní průnik 3 základních<br />
syndromů
Progresivní supranukleární paralýza (PSP)<br />
Steele - Richardson - Olszewski<br />
• začátek ve vyšším věku<br />
• výrazná rigidita a bradykineze<br />
• časná posturální instabilita, časté pády (dozadu)<br />
• supranukleární pohledová obrna (!směrem dolů)<br />
• časný rozvoj kognivního deficitu, demence<br />
• „užaslý, strnulý výraz“ (retrakce horních víček)
Hyperkinetické poruchy<br />
Mimovolní pohyby<br />
Třes<br />
Chorea<br />
Dystonie<br />
Myoklonus<br />
Tik
Časté diagnostické omyly<br />
• význam třesu je silně nadhodnocován (jakákoliv<br />
forma třesu ve vyšším věku - považována za PN)<br />
• na základě izolovaného tremoru nelze stanovit<br />
dg. Parkinsonovy nemoci !
Esenciální tremor,<br />
Minorova nemoc<br />
• časté <strong>onemocnění</strong>, často rodinný výskyt (RA)<br />
• Klinika:<br />
– převážně statický a kinetický charakter<br />
– často i třes hlavy<br />
– není jiná neurologická symptomatologie<br />
• Rozvoj desítky let<br />
• Třes je benigní povahy X omezuje v běžných<br />
denních aktivitách
Esenciální tremor,<br />
Minorova nemoc<br />
• typický anamnestický údaj o pozitivním vlivu<br />
alkoholu<br />
• Léčba jen symptomatická, značně individuální<br />
• Lékem volby: Beta-sympatolytika (Trimepranol),<br />
Primidon (Mysoline), Clonazepam (Rivotril)
Chorea<br />
• nepravidelné náhodně se vyskytující pohyby<br />
různých částí těla (obvykle kroutivého rázu)<br />
• převaha na akrech končetin, v orofaciální oblasti<br />
• zesiluje se při pohybu, emocích<br />
• neschopnost udržet zaujaté postavení (příznak jazyka)<br />
• zabudování do účelných pohybů - bizardní ráz (taneční<br />
chůze)<br />
• Balismus – varianta chorey házivý pohyb velkého rozsahu,<br />
převážně kořenově
Chorea - etiologie<br />
Neurodegenerativní <strong>onemocnění</strong><br />
– geneticky vázané (Huntingtonova choroba,<br />
neuroakantocytosa, SCA)<br />
– dyskineze u Parkinsonovy nemoci<br />
Sekundární choreatické syndromy<br />
– metabolická <strong>onemocnění</strong><br />
hypo/hyperglykemie, hypo/hyper natremie, jaterní,<br />
renální <strong>onemocnění</strong>, thyreopatie…<br />
– ! poléková chorea - neuroleptika (tardivní dyskineze)<br />
– vaskulární - ložiskové postižení striata<br />
– Sydenhamova ch. (autoimunit. postiž. striata - streptok.)
Huntingtonova nemoc<br />
• hereditární, AD, zmnožení trojice nukleotidů CAG<br />
na krátkém raménku 4.chromozomu<br />
• Klinika:<br />
– pohybová porucha- choreatické pohyby (taneční chůze)<br />
– změny osobnosti a chování - psychotické projevy<br />
– demence - rozpad osobnosti<br />
• Diagnostika: KO, RA, genetické vyšetření<br />
• Léčba: jen symptomatická<br />
• Prevalence 1:15-20 000
Histochemické změny<br />
Patologická anatomie<br />
• ztráta středně velikých ostnitých neuronů striata<br />
(GABAergní neurony)<br />
– deficit GABA<br />
– deficit dopaminu, acetylcholinu<br />
– ztráta DA receptorů, zbylé hypersenzitivní<br />
• Makrostrukturální změny<br />
• kortikální atrofie, atrofie nucleus caudatus
Klasická forma Huntingtonovy nemoci<br />
• Počátek mezi 35.-50. rokem věku (90% všech<br />
případů)<br />
• První symptomy:<br />
– chorea či změny osobnosti, chování, deprese,<br />
kognitivní dysfunkce<br />
– středně rychlá progrese, průměrná doba přežití<br />
10 -20 let<br />
– chorea se v průběhu mění v dystonii, poté<br />
v akinezi a rigiditu<br />
– demence nezadržitelně progreduje
Neurologické<br />
symptomy<br />
Psychiatrické<br />
• pohybová porucha -<br />
choreatické pohyby<br />
(taneční chůze<br />
• dystonie<br />
• dysartrie<br />
• dysfagie<br />
• kachexie<br />
• inkontinence<br />
• epileptické paroxysmy<br />
• myoklonus<br />
• Poruchy osobnosti,<br />
chování, povahy<br />
– afektivní poruchy<br />
– iritabilita, agresivita,<br />
– změny sexuálního<br />
chování<br />
– nezdrženlivost,<br />
kriminalita, abusus<br />
alkoholu<br />
– apatie, abulie<br />
• psychotické projevy<br />
• demence - rozpad<br />
osobnosti
Dystonie<br />
• Přetrvávající mimovolní svalový stah → abnormální<br />
postavení postižených částí těla<br />
• Postižení struktur BG (léze nebo funkční změny)<br />
striátum, palidum, thalamus, jejich spoje
Dystonie - klasifikace<br />
Rozdělení dystonií – mnoho hledisek:<br />
• Podle lokalizace a rozsahu projevů (fokální, segmentální,<br />
hemidystonie, generalizovaná)<br />
• Podle věku vzniku<br />
• Podle příčiny vniku (idiopatické, sekundární)<br />
• Podle výskytu familiárního, sporadického<br />
• Podle výskytu dalších mimovolních pohybů
Dystonie - klasifikace<br />
1) Primární (idiopatické)<br />
- převážně hereditární (DYT 1, DYT 5, DYT 11)<br />
- sporadické<br />
2) Sekundární (symptomatické)<br />
• strukturální poškození (BG): traumata, CMP, perinatální<br />
encefalopatie<br />
• metabolické<br />
• !! farmaka: neuroleptika (akutní a tardivní dystonie)<br />
• psychogenní
Dystonie - klasifikace<br />
1) Primární (idiopatické)<br />
• Vznik v dětství (převážně geneticky vázané) - predilekce postižení DK,<br />
tendence ke generalizaci<br />
• Vznik v dospělosti (převážně sporadické)– fokální, segmentální typ,<br />
začátek na horní půlce těla
Primární dystonie<br />
• Vznik v dětství (převážně geneticky vázané) - predilekce postižení DK,<br />
tendence ke generalizaci<br />
primární generalizované dystonie:<br />
• Torzní dystonie (DYT 1)<br />
• DOPA- responzivní dystonie
Primární dystonie<br />
• Vznik v dospělosti (převážně sporadické) – fokální, segmentální typ,<br />
začátek na horní půlce těla<br />
primární (idiopatické) fokální a segmentové dystonie:<br />
• Cervikální dystonie<br />
• Idiopatický blefarospasmus<br />
• Profesionální dystonie
Dystonie -léčba<br />
Obecně:<br />
• Anticholonergika (Akineton) – generalizováná<br />
dystonie<br />
• Klonazepam (Rivotril) – generalizovaná dystonie<br />
• Botulotoxin – fokální dystonie<br />
• (anxiolytika, antidepresiva, myorelaxancia)
Myoklonus<br />
• prudký svalový záškub, postihující<br />
jednotlivé svaly<br />
• Náhlý vznik a krátké trvání svalových<br />
stahů<br />
• heterogenní syndrom způsobený<br />
funkčním či morfologickým postižením<br />
kterékoliv etáže CNS
Myoklonus - klasifikace<br />
• Podle rozsahu postižení: (fokální, segmentový,<br />
generalizovaný)<br />
• Podle situace, ve které vzniká (spontánní,<br />
reflexní, akční)<br />
• Podle lokalizace generátoru (kortikální,<br />
subkortikální, spinální)<br />
• Primární myoklonus (myoklonická epilepsie,<br />
esenciální myoklonus)<br />
• Sekundární myoklonus (posthypoxický,<br />
polékový)
Myoklonus<br />
• Kortikální - (generátor: senzomotorický korex)<br />
- myoklonická epilepsie, poshypoxický<br />
myoklonus<br />
• Subkortikální (generátor: thalamus, kmen)<br />
– neurodegenerativní, neurometabolická<br />
<strong>onemocnění</strong>, záněty<br />
• Spinální myoklonus (generátor: mícha) –<br />
ložiskové změny
Myoklonus - léčba<br />
• Obtížná<br />
• není universální schéma (mnoho příčin)<br />
Symptomatická terapie:<br />
• antiepileptika, nootropika<br />
– (klonazepam, levetiracetam, primidon, piracetam)
Tik<br />
• opakující se nepravidelné stereotypní pohyby<br />
nebo vokalizace, provázené uvolněním vnitřní<br />
tenze, částečná ovlivnitelnost vůlí<br />
• Syndrom Gilles de la Tourette<br />
• komplexní tiky, nutkavá vokalizace, často<br />
obsedantně kompulzivní porucha, hyperaktivita<br />
• začátek vždy před 21. rokem věku, kumulace v<br />
rodinách
Wilsonova choroba<br />
Jakákoliv extrapyramidová či mozečková<br />
symptomatika u nemocného do 45 let věku musí<br />
vždy vést k pečlivému vyloučení či potvrzení<br />
diagnózy Wilsonovy nemoci.<br />
Léčitelné <strong>onemocnění</strong> !!!
Wilsonova choroba – klinický obraz<br />
• Neurologická symptomatika:<br />
-nejčastěji třes a dystonie!<br />
-mozečkový syndrom<br />
• Psychiatrické poruchy<br />
• deprese, mánie, poruchy chování a osobnosti,<br />
afektivní poruchy, kognitivní deficit, demence<br />
• Hepatopatie, urolithiasa, srdeční poruchy
Wilsonova choroba - diagnostika<br />
• Změny hladin Cu, ceruloplasminu v séru (v 10% však<br />
normální) !!<br />
• zvýšené odpady Cu v moči/24 hod.<br />
• přítomnost Kayser-Fleischerova prstence na rohovce<br />
• penicilaminový test<br />
• jaterní biopsie (zvýšená koncentrace Cu v sušině- nad<br />
250 ug/g)<br />
• MRI: atrofie mozečku, kmene, kůry, signálové změny v<br />
thalamu, BG a obl. mezencefala
Change language