Analiza wypadków przy pracy dla potrzeb prewencji. - Państwowa ...

Analiza wypadków przy pracy dla potrzeb prewencji. - Państwowa ... Analiza wypadków przy pracy dla potrzeb prewencji. - Państwowa ...

31.12.2014 Views

Ankietę daje się do wypełnienia pracownikom po zebraniu ich ustnych oświadczeń. 6.2 Porządkowanie faktów Uporządkowanie faktów i określenie przyczyn wydarzenia wymaga zastosowania odpowiedniej metodyki badania wypadków. Po uporządkowaniu faktów otrzymujemy często sekwencyjny przebieg zdarzeń poprzedzających powstanie wypadku lub zestaw przyczyn, które mogły doprowadzić do wypadku. Przy identyfikowaniu faktów trzeba udzielić odpowiedzi na pytania zgodnie z przyjętym ogólnym modelem wypadku, odpowiednie dla każdej jego fazy. Uzyskanie odpowiedzi na postawione pytania pozwoli na prześledzenie rozwoju wypadku, a także na zidentyfikowanie przyczyn we wszystkich jego fazach. Przyjęcie zasady transferu energii i zawodności barier ukierunkowuje badanie na źródła energii i szeroko pojęte bariery. Idea analizy energii i zawodności barier pozwala wytłumaczyć złożone sytuacje i określić przyczyny wypadku. Dane uzyskiwane z analizy poszczególnych faz wypadku można wprowadzać, po zakończeniu postępowania, do statystycznej karty wypadku. 6.3 Tworzenie sekwencji wypadku Dla lepszego przedstawienia przebiegu wypadku dobrze jest narysować schemat powiązań między poszczególnymi przyczynami. Dobrze zrobiony rysunek mówi o wiele więcej niż najlepszy opis wypadku. Do zobrazowania powiązań przyczynowych dobrze jest zastosować technikę drzewa przyczyn. Drzewo przyczyn jest graficznym przedstawieniem logicznego łańcucha przyczyn. By sporządzić drzewo przyczyn, wychodzimy od zdarzenia, które chcemy poddać analizie i cofamy się systematycznie, krok po kroku, zadając przy każdym zidentyfikowanym fakcie (na podstawie informacji z postępowania powypadkowego) następujące pytania: 74

co było konieczne, żeby ten fakt nastąpił czy jest konieczny jeszcze inny fakt (lub fakty), aby fakt nastąpił Przedstawienie przebiegu wypadku za pomocą logicznego łańcucha przyczyn pozwala po ustaleniu faktów określić ich wzajemne relacje i zaprojektować odpowiednie do sytuacji działania profilaktyczne. Zasada wieloprzyczynowości i przyjęcie, że wypadek jest wynikiem dysfunkcji rozpatrywanego systemu umożliwia wykorzystywanie wyników analizy drzewa przyczyn do celów prewencji. Po narysowaniu wstępnego drzewa przyczyn należy przeprowadzić jego weryfikację, posuwając się od zdarzeń podstawowych w kierunku zdarzenia wypadkowego (urazu). Zadajemy wtedy pytanie: czy fakt ten by wystąpił, gdyby nie było zaszłości X Y ciąg zdarzeń Ślizga się Upada Y Opóźnienie w pracy X koniunkcja Pilna praca Spóźnia się Y X Nie zmienia obuwia Y negacja koniunkcji X praca w pojedynkę Nieobecny kolega Rys. 21. Powiązania w drzewie przyczyn [24] 75

co było konieczne, żeby ten fakt nastąpił<br />

czy jest konieczny jeszcze inny fakt (lub fakty), aby fakt nastąpił<br />

Przedstawienie przebiegu wypadku za pomocą logicznego łańcucha<br />

<strong>przy</strong>czyn pozwala po ustaleniu faktów określić ich wzajemne<br />

relacje i zaprojektować odpowiednie do sytuacji działania profilaktyczne.<br />

Zasada wielo<strong>przy</strong>czynowości i <strong>przy</strong>jęcie, że wypadek jest<br />

wynikiem dysfunkcji rozpatrywanego systemu umożliwia wykorzystywanie<br />

wyników analizy drzewa <strong>przy</strong>czyn do celów <strong>prewencji</strong>. Po<br />

narysowaniu wstępnego drzewa <strong>przy</strong>czyn należy przeprowadzić<br />

jego weryfikację, posuwając się od zdarzeń podstawowych w kierunku<br />

zdarzenia wypadkowego (urazu). Zadajemy wtedy pytanie:<br />

czy fakt ten by wystąpił, gdyby nie było zaszłości<br />

X Y ciąg zdarzeń<br />

Ślizga się<br />

Upada<br />

Y<br />

Opóźnienie w <strong>pracy</strong><br />

X<br />

koniunkcja<br />

Pilna praca<br />

Spóźnia się<br />

Y<br />

X<br />

Nie zmienia obuwia<br />

Y<br />

negacja koniunkcji<br />

X<br />

praca w pojedynkę<br />

Nieobecny kolega<br />

Rys. 21. Powiązania w drzewie <strong>przy</strong>czyn [24]<br />

75

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!