Analiza wypadków przy pracy dla potrzeb prewencji. - Państwowa ...

wania pozwalają budować schematy logiczne, doprowadzać do
minimalnej liczby przekrojów i analizować prawdopodobieństwo
poszczególnych sekwencji zdarzeń. Sposób postępowania jest
także szczegółowo opisany w normie PN-IEC 1025:1994 „Analiza
drzewa niezdatności (FTA)”.
Metoda analizy drzewa błędów wspierana jest często analizą
drzewa zdarzeń (Event Tree – ET), gdy zespół badający wypadek
po ustaleniu domniemanej przyczyny stara się zbudować sekwencję
w kierunku zdarzenia wypadkowego. Pozwala to na ustalenie,
jaki wpływ na przebieg wypadku mogła mieć domniemana przyczyna
i która ze ścieżek prowadzących do wypadku jest bardziej
prawdopodobna.
5.4 Analiza drzewa przyczyn
Na szczególną uwagę w badaniu wypadków zasługuje analiza
drzewa przyczyn. Drzewo przyczyn jest graficznym przedstawieniem
logicznego łańcucha przyczyn. By sporządzić drzewo przyczyn,
wychodzimy od zdarzenia, które chcemy poddać analizie
i cofamy się systematycznie, krok po kroku, zadając przy każdym
zidentyfikowanym fakcie (na podstawie informacji z postępowania
powypadkowego) następujące pytania:
co było konieczne, żeby ten fakt nastąpił
czy jest konieczny jeszcze inny fakt (lub fakty), aby fakt nastąpił
Stosuje się trzy rodzaje możliwych powiązań między faktami:
Powiązanie łańcuchowe = jeden fakt – jedno zdarzenie
poprzedzające,
Koniunkcja
= jeden fakt – kilka zdarzeń
poprzedzających,
Negacja koniunkcji = kilka faktów – jedno
zdarzenie poprzedzające.
Po ustaleniu drzewa przyczyn następuje weryfikacja drzewa
w kierunku od zdarzeń podstawowych do zdarzenia wypadkowe-
61