WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej - WydziaÅ ...
WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej - WydziaÅ ...
WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej - WydziaÅ ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Kraków, ....................................<br />
...................................................................... .......<br />
(NAZWISKO i imię)<br />
......................................................................... ...<br />
(imiona rodziców - ojca, matki)<br />
...............................................................................<br />
(adres stałego miejsca zamieszkania)<br />
.............................................................................<br />
(województwo)<br />
.............................................................................<br />
( kierunek studiów)<br />
Rodzaj studiów: S N SMU/S SMU/N *<br />
Rok studiów: I II III IV V SMU: I II *<br />
.............................................................................<br />
(nr albumu – legitymacji studenckiej)<br />
...............................................................................<br />
(Studia w innej uczelni – jakiej, rok i rodzaj studiów)<br />
Dziekan Wydziału<br />
.......................................................................<br />
Akademii Górniczo-Hutniczej<br />
w Krakowie<br />
wniosek wpłynął w dniu. .............<br />
..........................................................<br />
Potwierdzenie wpływu wniosku<br />
(data i podpis przyjmującego)<br />
Data ostatniego wpisu w semestrze letnim …................….....<br />
Data ostatniego wpisu w semestrze zimowym .......................<br />
(wypełnia pracownik Dziekanatu)<br />
ADRES e-mail: ...................................................................<br />
NR KONTA BANKOWEGO:<br />
<strong>WNIOSEK</strong><br />
o <strong>przyznanie</strong> w roku akademickim 200..../200.... <strong>pomocy</strong> <strong>materialnej</strong> w formie:<br />
(odpowiednie zakreślić)<br />
1. stypendium socjalnego 2. stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych<br />
3. stypendium na wyżywienie 4. stypendium mieszkaniowego<br />
Rodzina moja składa się z wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, na podstawie<br />
załączonego zaświadczenia o zameldowaniu oraz wykazu załączników.<br />
Dodatkowe uzasadnienie okoliczności, sytuacji losowej, itp. ....................................................................................................................<br />
......................................................................................................................................................................................................................<br />
......................................................................................................................................................................................................................<br />
Świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych – aż do wydalenia mnie z Uczelni i konieczności<br />
zwrotu nieprawnie pobranych środków finansowych oświadczam, że wszystkie załączone dokumenty oraz dane w nich<br />
zawarte, dotyczące rodzajów i wysokości dochodów mojej rodziny, żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym, są<br />
kompletne i zgodne ze stanem faktycznym oraz, że ubiegam się o <strong>przyznanie</strong> ww. <strong>pomocy</strong> tylko w Akademii Górniczo-<br />
Hutniczej.<br />
...........................................................<br />
(podpis wnioskodawcy)<br />
Potwierdzam kompletność dostarczonych zaświadczeń o dochodach i sprawdzenie średniego dochodu netto w rodzinie<br />
wnioskodawcy wyliczonego zgodnie z ustawą o świadczeniach rodzinnych z dn. 28 listopada 2003r. (Dz. U. Nr 228,<br />
poz. 2255 z późn. zmianami), który wynosi ................................. zł (wg wyliczenia dołączonego do wniosku).<br />
* - odpowiednie zakreślić<br />
….………………………………………………..…..<br />
data i podpis upoważnionego pracownika Dziekanatu)
PROPOZYCJA WKS − Proponuje się <strong>przyznanie</strong> następujących świadczeń / nie <strong>przyznanie</strong> świadczeń:<br />
Świadczenie<br />
Kwota (zł)<br />
Od - do<br />
Stypendium<br />
socjalne<br />
Stypendium specjalne<br />
dla osób niepełnosprawnych<br />
Stypendium na<br />
wyżywienie<br />
Stypendium<br />
mieszkaniowe<br />
Ewentualne dodatkowe uwagi członków WKS: .................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................................<br />
Podpisy Członków WKS:<br />
................................................. .................................................... ...................................................<br />
................................................. .................................................... ...................................................<br />
Kraków, dn. ...................................<br />
________________________________________________________________________________<br />
DECYZJA DZIEKANA WYDZIAŁU ....................<br />
Na podstawie art. 186 ustawy z dnia 27.07 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz.<br />
1365) oraz Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń <strong>pomocy</strong> <strong>materialnej</strong> dla<br />
studentów AGH z dnia 28.10 2005 r. z późn. zmianami, po rozpatrzeniu Pana/ Pani wniosku z dnia<br />
.......................... przyznaję poniższe świadczenia / nie przyznaję wnioskowanych świadczeń * :<br />
Świadczenie<br />
Stypendium<br />
socjalne<br />
Stypendium<br />
specjalne dla osób<br />
niepełnosprawnych<br />
Semestr zimowy<br />
Stypendium<br />
na wyżywienie<br />
Kwota (zł) T / N *<br />
Od - do<br />
Stypendium<br />
mieszkaniowe<br />
.....................#<br />
Stypendium za<br />
wyniki w nauce<br />
(średnia , kwota)<br />
Stypendium<br />
za wyniki<br />
w sporcie<br />
Data i podpis Dziekana<br />
Świadczenie<br />
Stypendium<br />
socjalne<br />
Stypendium<br />
specjalne dla osób<br />
niepełnosprawnych<br />
Semestr letni<br />
Stypendium<br />
na wyżywienie<br />
Kwota (zł) T / N *<br />
Od - do<br />
* - odpowiednie zakreślić<br />
# - data wykwaterowania z DS<br />
Stypendium<br />
mieszkaniowe<br />
.....................#<br />
Stypendium za<br />
wyniki w nauce<br />
(średnia , kwota)<br />
Data i podpis Dziekana<br />
Stypendium<br />
za wyniki<br />
w sporcie<br />
Pouczenie: od niniejszej decyzji przysługuje odwołanie do Rektora AGH w terminie 14 dni od daty<br />
poinformowania o treści decyzji.<br />
Oświadczam, że w dniu ................. zostałem(am) poinformowany(a) o decyzji Dziekana Wydziału<br />
................... z dnia .................. podjętej w wyniku rozpatrzenia mojego wniosku o <strong>przyznanie</strong><br />
<strong>pomocy</strong> <strong>materialnej</strong> w roku akademickim 200...../200..... .<br />
.....................................................................................<br />
(Data, czytelny podpis studenta)
OŚWIADCZENIE STUDENTA O WYSOKOŚCI DOCHODU<br />
NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU W OSTATNIM ROKU PODATKOWYM<br />
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ........ uzyskałem/am dochód w wysokości .................. zł ..... gr z tytułu:<br />
1. utrzymywania się z gospodarstwa rolnego ............... zł<br />
(powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ................. - w załączeniu zaświadczenie właściwego<br />
urzędu)<br />
2. ...........................................................................................<br />
3. ...........................................................................................<br />
....................................... ....................................................................<br />
(miejscowość, data)<br />
(podpis osoby składającej oświadczenie)<br />
Pouczenie<br />
Oświadczenie obejmuje dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym wymienione w art. 3<br />
pkt. 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych<br />
______________________________________________________________________________________________<br />
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU<br />
NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU W OSTATNIM ROKU PODATKOWYM<br />
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ........ uzyskałem/am dochód w wysokości .............. zł ..... gr z tytułu:<br />
1. utrzymywania się z gospodarstwa rolnego ............... zł<br />
(powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ................., w załączeniu zaświadczenie właściwego<br />
urzędu)<br />
2. ...........................................................................................<br />
3. ...........................................................................................<br />
....................................... ....................................................................<br />
(miejscowość, data)<br />
(podpis osoby składającej oświadczenie)<br />
Pouczenie<br />
Oświadczenie obejmuje dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym wymienione w art. 3<br />
pkt. 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych<br />
______________________________________________________________________________________________<br />
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU<br />
NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU W OSTATNIM ROKU PODATKOWYM<br />
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ........ uzyskałem/am dochód w wysokości .................. zł ..... gr z tytułu:<br />
1. utrzymywania się z gospodarstwa rolnego ............... zł<br />
(powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ................. - w załączeniu zaświadczenie właściwego<br />
urzędu)<br />
2. ...........................................................................................<br />
3. ...........................................................................................<br />
....................................... ....................................................................<br />
(miejscowość, data)<br />
(podpis osoby składającej oświadczenie)<br />
Pouczenie<br />
Oświadczenie obejmuje dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym wymienione w art. 3<br />
pkt. 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU<br />
NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU W OSTATNIM ROKU PODATKOWYM<br />
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ........ uzyskałem/am dochód w wysokości .................. zł ..... gr z tytułu:<br />
1. utrzymywania się z gospodarstwa rolnego ............... zł<br />
(powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ................. - w załączeniu zaświadczenie właściwego<br />
urzędu)<br />
2. ...........................................................................................<br />
3. ...........................................................................................<br />
....................................... ....................................................................<br />
(miejscowość, data)<br />
(podpis osoby składającej oświadczenie)<br />
Pouczenie<br />
Oświadczenie obejmuje dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym wymienione w art. 3<br />
pkt. 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych<br />
_______________________________________________________________________________________________<br />
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU<br />
NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU W OSTATNIM ROKU PODATKOWYM<br />
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ........ uzyskałem/am dochód w wysokości ............... zł ..... gr z tytułu:<br />
1. utrzymywania się z gospodarstwa rolnego ............... zł<br />
(powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ................., w załączeniu zaświadczenie właściwego<br />
urzędu)<br />
2. ...........................................................................................<br />
3. ...........................................................................................<br />
....................................... ....................................................................<br />
(miejscowość, data)<br />
(podpis osoby składającej oświadczenie)<br />
Pouczenie<br />
Oświadczenie obejmuje dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym wymienione w art. 3<br />
pkt. 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych<br />
_______________________________________________________________________________________________<br />
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU<br />
NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU W OSTATNIM ROKU PODATKOWYM<br />
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ........ uzyskałem/am dochód w wysokości ............... zł ..... gr z tytułu:<br />
1. utrzymywania się z gospodarstwa rolnego ............... zł<br />
(powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ................., w załączeniu zaświadczenie właściwego<br />
urzędu)<br />
2. ...........................................................................................<br />
3. ...........................................................................................<br />
....................................... ....................................................................<br />
(miejscowość, data)<br />
(podpis osoby składającej oświadczenie)<br />
Pouczenie<br />
Oświadczenie obejmuje dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym wymienione w art. 3<br />
pkt. 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych
....................................................................<br />
(Nazwisko i imię, Wydział, rok studiów)<br />
Wykaz załączników do wniosku o pomoc materialną na rok akademicki 200.../200...<br />
I. Rodzice / opiekunowie:<br />
Lp.<br />
1<br />
2.<br />
Nazwisko i imię<br />
Rok<br />
urodzenia<br />
Stopień<br />
pokrewieństwa<br />
Miejsce pracy lub nauki, ew. – emeryt,<br />
rencista, rolnik, dział. gosp., bezrobocie<br />
1. .....................................................................................<br />
2. .....................................................................................<br />
3. .....................................................................................<br />
4. .....................................................................................<br />
5. .....................................................................................<br />
6. .....................................................................................<br />
7. .....................................................................................<br />
8. .....................................................................................<br />
9. .....................................................................................<br />
10.....................................................................................<br />
II. Rodzeństwo, inne osoby (współmałżonek, dziecko):<br />
Lp.<br />
1<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
Nazwisko i imię<br />
Rok<br />
urodzenia<br />
Stopień<br />
pokrewieństwa<br />
Miejsce nauki i/lub pracy, ew. rencista, osoba<br />
niepełnospr., rolnik, dział. gosp., bezrobocie<br />
1. .....................................................................................<br />
2. .....................................................................................<br />
3. .....................................................................................<br />
4. .....................................................................................<br />
5. .....................................................................................<br />
6. .....................................................................................<br />
7. .....................................................................................<br />
8. .....................................................................................<br />
9. .....................................................................................<br />
10.....................................................................................<br />
11.....................................................................................<br />
12.....................................................................................<br />
III. Wnioskodawca:<br />
Lp. Nazwisko i imię Rok urodz.<br />
1<br />
1. .....................................................................................<br />
2. .....................................................................................<br />
3. .....................................................................................<br />
4. .....................................................................................<br />
Przekazuję załączniki wymienione w wykazie<br />
Potwierdzam przyjęcie załączników<br />
I/1 - ....., II/1 - ....., III/1 - ..... wg wykazu I/1 - ....., II/1 - ....., III/1 - .....<br />
......................................................................... ..........................................................<br />
(data i podpis studenta)<br />
(data i podpis pracownika dziekanatu)<br />
V e r t e !<br />
................................................................................................................................................................................<br />
Załącznik do wniosku o <strong>przyznanie</strong> <strong>pomocy</strong> <strong>materialnej</strong> w roku akademickim 200…/200…<br />
(bez wypełnienia załącznika wniosek o <strong>przyznanie</strong> <strong>pomocy</strong> <strong>materialnej</strong> nie zostanie rozpatrzony)<br />
..........................................................................................<br />
NAZWISKO i imię, Wydział, rok studiów<br />
Dział Spraw Studenckich<br />
Sekcja Stypendiów<br />
Proszę o przekazywanie świadczeń stypendialnych na moje konto w ..................................................................................<br />
(Nazwa i oddział Banku, miejscowość)<br />
Kraków, dnia ……………………..<br />
…………………………………………………………<br />
Podpis studenta
Uwaga: wypełnia pracownik dziekanatu<br />
W dniu .................................... student ............................................................................ został poinformowany osobiście, drogą<br />
e-mailową * o konieczności dostarczenia następujących załączników:<br />
1. ..................................................................................................................................................................................................................<br />
2. ..................................................................................................................................................................................................................<br />
3. ..................................................................................................................................................................................................................<br />
4. ..................................................................................................................................................................................................................<br />
5. ..................................................................................................................................................................................................................<br />
Wymienione załączniki są niezbędne dla rozpatrzenia złożonego wniosku o <strong>przyznanie</strong> <strong>pomocy</strong> <strong>materialnej</strong>.<br />
Termin dostarczenia powyższych załączników, nie powodujący karencji w otrzymywaniu ewentualnych świadczeń upływa w dniu<br />
......................................................................<br />
................................................... ............................................................<br />
Data i podpis pracownika oraz studenta, w przypadku odebrania informacji w dziekanacie.<br />
W dniu ....................................... zostały dostarczone załączniki: 1 , 2 , 3 , 4 , 5 *<br />
* - odpowiednie zakreślić<br />
.........................................................<br />
(data i podpis pracownika)<br />
Uwagi i adnotacje:<br />
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(wzór nr 3)<br />
Kraków, ....................................<br />
...................................................................... .......<br />
(NAZWISKO i imię)<br />
......................................................................... ...<br />
(imiona rodziców - ojca, matki)<br />
...............................................................................<br />
(adres stałego miejsca zamieszkania)<br />
.............................................................................<br />
(województwo)<br />
.............................................................................<br />
( kierunek studiów)<br />
Rodzaj studiów: S N SMU/S SMU/N *<br />
Rok studiów: I II III IV V SMU: I II *<br />
.............................................................................<br />
(nr albumu – legitymacji studenckiej)<br />
...............................................................................<br />
(Studia w innej uczelni – jakiej, rok i rodzaj studiów)<br />
Dziekan Wydziału<br />
.......................................................................<br />
Akademii Górniczo-Hutniczej<br />
w Krakowie<br />
wniosek wpłynął w dniu. .............<br />
..........................................................<br />
Potwierdzenie wpływu wniosku<br />
(data i podpis przyjmującego)<br />
ADRES e-mail: ...................................................................<br />
NR KONTA BANKOWEGO:<br />
<strong>WNIOSEK</strong> KORYGUJĄCY o:<br />
(odpowiednie zakreślić)<br />
1. ponowne przeliczenie dochodów i <strong>przyznanie</strong> świadczeń socjalnych<br />
2. ponowne przeliczenie dochodów i korektę wysokości stypendium socjalnego<br />
3. <strong>przyznanie</strong> stypendium na wyżywienie i/lub stypendium mieszkaniowego<br />
4. <strong>przyznanie</strong> stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych<br />
Wraz z wnioskiem korygującym przedkładam następujące załączniki:<br />
1. ..........................................................................................................................................................................................<br />
2. ..........................................................................................................................................................................................<br />
3. ..........................................................................................................................................................................................<br />
4. ..........................................................................................................................................................................................<br />
5. ..........................................................................................................................................................................................<br />
Dodatkowe uzasadnienie wniosku:<br />
................................................................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................................<br />
Potwierdzam dostarczenie wymienionych we wniosku korygującym załączników dokumentujących trwałą zmianę<br />
sytuacji <strong>materialnej</strong> studenta. Wyliczony ponownie dochód na osobę w rodzinie studenta wynosi ................................. zł<br />
(wg wyliczenia dołączonego do wniosku korygującego).<br />
* - odpowiednie zakreślić<br />
….………………………………………………..…..<br />
data i podpis upoważnionego pracownika Dziekanatu)
PROPOZYCJA WKS − Proponuje się <strong>przyznanie</strong> następujących świadczeń / nie <strong>przyznanie</strong> świadczeń: *<br />
Świadczenie<br />
Kwota (zł)<br />
Od - do<br />
Stypendium<br />
socjalne<br />
Stypendium specjalne<br />
dla osób niepełnosprawnych<br />
Stypendium na<br />
wyżywienie<br />
Stypendium<br />
mieszkaniowe<br />
Ewentualne dodatkowe uwagi WKS: .................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................................<br />
Podpisy Członków WKS:<br />
................................................. .................................................... ...................................................<br />
................................................. .................................................... ...................................................<br />
Kraków, dn. ...................................<br />
________________________________________________________________________________<br />
DECYZJA DZIEKANA WYDZIAŁU ....................<br />
Na podstawie art. 186 ustawy z dnia 27.07 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz.<br />
1365) oraz Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń <strong>pomocy</strong> <strong>materialnej</strong> dla<br />
studentów AGH z dnia 28.10 2005 r. z późn. zmianami, po rozpatrzeniu Pana/ Pani wniosku korygującego z<br />
dnia .......................... przyznaję poniższe świadczenia / nie przyznaję wnioskowanych świadczeń * :<br />
Świadczenie<br />
Stypendium<br />
socjalne<br />
Stypendium<br />
specjalne dla osób<br />
niepełnosprawnych<br />
Semestr zimowy<br />
Stypendium<br />
na wyżywienie<br />
Kwota (zł) T / N *<br />
Od - do<br />
Stypendium<br />
mieszkaniowe<br />
.....................#<br />
Stypendium za<br />
wyniki w nauce<br />
(średnia , kwota)<br />
Stypendium<br />
za wyniki<br />
w sporcie<br />
Data i podpis Dziekana<br />
Świadczenie<br />
Stypendium<br />
socjalne<br />
Stypendium<br />
specjalne dla osób<br />
niepełnosprawnych<br />
Semestr letni<br />
Stypendium<br />
na wyżywienie<br />
Kwota (zł) T / N *<br />
Od - do<br />
* - odpowiednie zakreślić<br />
# - data wykwaterowania z DS<br />
Stypendium<br />
mieszkaniowe<br />
.....................#<br />
Stypendium za<br />
wyniki w nauce<br />
(średnia , kwota)<br />
Data i podpis Dziekana<br />
Stypendium<br />
za wyniki<br />
w sporcie<br />
Pouczenie: od niniejszej decyzji przysługuje odwołanie do Rektora AGH w terminie 14 dni od daty<br />
poinformowania o treści decyzji.<br />
Oświadczam, że w dniu ................. zostałem(am) poinformowany(a) o decyzji Dziekana Wydziału<br />
................... z dnia .................. podjętej w wyniku rozpatrzenia mojego wniosku o <strong>przyznanie</strong><br />
<strong>pomocy</strong> <strong>materialnej</strong> w roku akademickim 200...../200..... .<br />
.....................................................................................<br />
(Data, czytelny podpis studenta)
Change language