Prijavnica - Rally Nova Gorica
Prijavnica - Rally Nova Gorica Prijavnica - Rally Nova Gorica
start št: PRIJAVNICA Naziv društva Priimek Ime Datum rojstva Nacionalnost (v potnem listu) Številka potnega lista Naslov Mesto Država Potrditev prijave (samo ena) Telefon GSM Fax E-mail naslov Številka licence Izdana pri Številka vozniškega izpita Izdan v državi PODATKI O AVTOMOBILU Znamka Model Letnik Skupina/Razred Številka homologacije Država kjer je registriran PRIJAVNINA Zadnji dan prejemanja prijav: 11. september 2013 TEKMOVALEC VOZNIK Registrska številka Prostorinina (ccm) Številka šasije Številka motorja Barva Številka tehnične knjižice SOVOZNIK VSI 200 EUR ROK do 24.00 ure 11. septembra 2013 PODROBNOSTI O PLAČILU Plačilo prijavnine na: Ime banke TRR: Sklic Nova Ljubljanska banka d.d. IBAN SI56 0205 3025 6533 177 00 301 - številka licence 1
start<br />
št:<br />
PRIJAVNICA<br />
Naziv društva<br />
Priimek<br />
Ime<br />
Datum rojstva<br />
Nacionalnost (v potnem listu)<br />
Številka potnega lista<br />
Naslov<br />
Mesto<br />
Država<br />
Potrditev prijave<br />
(samo ena)<br />
Telefon<br />
GSM<br />
Fax<br />
E-mail naslov<br />
Številka licence<br />
Izdana pri<br />
Številka vozniškega izpita<br />
Izdan v državi<br />
PODATKI O AVTOMOBILU<br />
Znamka<br />
Model<br />
Letnik<br />
Skupina/Razred<br />
Številka homologacije<br />
Država kjer je registriran<br />
PRIJAVNINA<br />
Zadnji dan prejemanja prijav: 11. september 2013<br />
TEKMOVALEC<br />
VOZNIK<br />
Registrska številka<br />
Prostorinina (ccm)<br />
Številka šasije<br />
Številka motorja<br />
Barva<br />
Številka tehnične knjižice<br />
SOVOZNIK<br />
VSI 200 EUR ROK do 24.00 ure 11. septembra 2013<br />
PODROBNOSTI O PLAČILU<br />
Plačilo prijavnine na:<br />
Ime banke<br />
TRR:<br />
Sklic<br />
<strong>Nova</strong> Ljubljanska banka d.d.<br />
IBAN SI56 0205 3025 6533 177<br />
00 301 - številka licence<br />
1
PRIORITETA<br />
(izpolni tekmovalec)<br />
Voznik Avtomobil Skupina/Razred<br />
FIA Prioriteta<br />
Nacionalna prioriteta<br />
Osvojen naslov (Ime prvenstva)<br />
Prejšna FIA prioriteta<br />
Prejšna nacionalna prioriteta<br />
Leto<br />
Leto<br />
Leto<br />
Rezultati Leto Dirka Skupna uvrstitev Uvrstitev v razredu<br />
Mednarodne<br />
Nacionalne<br />
STRINJANJE Z POGOJI<br />
Tekmovalec, voznik in sovoznik soglašamo in z podpisom potrjujemo spodaj napisano, v imenu vseh členov ekipe na 2. <strong>Rally</strong> <strong>Nova</strong> <strong>Gorica</strong>:<br />
1.<br />
Da sprejemamo pogoje iz dodatnega pravilnika za 2. <strong>Rally</strong> <strong>Nova</strong> <strong>Gorica</strong>, ki bo potekal v skladu z Mednarodnim športnim pravilnikom FIA, Splošnimi<br />
predpisi FIA za <strong>Rally</strong> prvenstva, Tehničnimi pravilniki FIA pravilniki nacionalne panožne zveze (AŠ2005) in se obvezujemo da jih bomo v celoti upošteval.<br />
2.<br />
Da je rally nevaren in da so posledica nesreče lahko smrt, telesna poškodba, invalidnost ali premoženjska škoda, zato nase prevzemamo vso odgovornost<br />
za nastop na 2. <strong>Rally</strong>u <strong>Nova</strong> <strong>Gorica</strong> in se odpovedujem kakršnim koli zahtevam ali terjatvam naprav FIA, ustrezen ASN, organizatorju, za kakršnokoli<br />
odgovornost v primeru smrti, telesne poškodbe, premoženjske škode, ki je nastala kot rezultat udeležbe na 2. <strong>Rally</strong> <strong>Nova</strong> <strong>Gorica</strong>.<br />
S podpisom tudi izjavljamo, da so vsi podatki navedeni v prijavnici pravilni in točni.<br />
Datum .........................................................................<br />
ŽIG ASN<br />
(obvezno za tuje voznike )<br />
..........................................................................<br />
..........................................................................<br />
..........................................................................<br />
Podpis tekmovalca Podpis 1. voznika Podpis sovoznika<br />
POSLATI (11.09.2013)<br />
Avto športno društvo SA-I, Koprska ulica 98<br />
SI-1000 Ljubljana, Slovenija<br />
tel: +386 (0)1 422 24 94, fax: +386 (0)1 422 24 95<br />
e-mail: prijave@asdsai.si<br />
V primeru da je prijavnica poslana po e-pošti ali preko faxa mora originali prispeti do 18. septembra 2013<br />
2
Change language