Burmistrz MikoÅowa WNIOSEK o udzielenie licencji na wykonywanie ...
Burmistrz MikoÅowa WNIOSEK o udzielenie licencji na wykonywanie ...
Burmistrz MikoÅowa WNIOSEK o udzielenie licencji na wykonywanie ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Mikołów, dnia ............................<br />
<strong>Burmistrz</strong> Mikołowa<br />
<strong>WNIOSEK</strong><br />
o <strong>udzielenie</strong> <strong>licencji</strong> <strong>na</strong> <strong>wykonywanie</strong><br />
transportu drogowego TAKSÓWKĄ<br />
1. Oz<strong>na</strong>czenie przedsiębiorcy - ...................................................................................................................<br />
..................................................................................................................................................................<br />
Numer boczny taksówki ................................................................................................................................<br />
2. Miejsce zamieszkania, siedziby:<br />
a) kod , miejscowość - ........ - ............. ..........................................................................<br />
b) ulica, numer - ......................................................................................................<br />
d) telefon - ..................................... fax: .......................................................<br />
3. REGON - .....................................................................................................<br />
4. NIP - ..................................................................................................................<br />
5. Numer w rejestrze przedsiębiorców/Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalnosci Gospodarczej/<br />
albo w ewidencji działalności gospodarczej : ....................................................<br />
6. Zakres i obszar wykonywania przewózów taksówkowych:<br />
- obszar gminy - obszar gmin sąsiadujących ( w oparciu o porozumienie gmin)<br />
7. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych, którymi dysponuje przedsiębiorca ubiegający się<br />
o <strong>udzielenie</strong> <strong>licencji</strong>:<br />
ilość pojazdów............................................................................................. (pojazdy do 5 miejsc)<br />
numer rejestracyjny pojazdu ..........................................................................................................<br />
numer podwozia VIN .....................................................................................................................<br />
8. Czas, <strong>na</strong> jaki licencja ma być udzielo<strong>na</strong>: .........................................................(od 2 do 50 lat)<br />
- ( 2-15 ) lat - ( 15-30 ) lat - ( 30 - 50 ) lat<br />
9. W załączeniu przedkładam <strong>na</strong>stępujące dokumenty:
a) kserokopie dokumentów potwiedzających brak przeciwskazań zdrowotnych do wykonywania<br />
pracy <strong>na</strong> stanowisku kierowcy i brak przeciwskazań psychologicznych do wykonywania pracy<br />
<strong>na</strong> stanowisku kierowcy, o których mowa w art. 39a ust.1 pkt 3 i 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r.<br />
o transporcie drogowym,<br />
b) oświadczenie stwierdzające spełnianie przez wnioskodawcę wymagań, o których mowa<br />
w art.6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym,<br />
c ) kserokopię dowodu rejestracyjnego pojazdu z wpisem dopuszczenia do ruchu jako taksówki <br />
osobowej (w przypadku, gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tego pojazdu – również dokument<br />
potwierdzający prawo przedsiębiorcy do dysponowania nim),<br />
<br />
d ) zaświadczenie z Krajowego Rejestru Karnego stwierdzające niekaralność wnioskodawcy<br />
lub oświadczenie wnioskodawcy o niekaralności,<br />
e) kserokopię zaświadczenia o ukończonym szkoleniu i zdanym egzaminie w zakresie transportu <br />
drogowego taksówką lub dokumentów potwierdzających posiadanie 5-letniej praktyki w zakresie<br />
transportu drogowego taksówką, z zastrzeżeniem, że przerwa w wykonywaniu transportu drogowego<br />
nie może być dłuższa niż kolejnych 6 miesięcy z przyczyn zależnych od wnioskodawcy,<br />
f) kopię świadectwa legalizacji taksometru, <br />
g) oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa <br />
w art. 5 ust.3 pkt 4 lub w art. 6 ust. 1 pkt 2 ustawy ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie<br />
drogowym,<br />
h) potwierdzenie doko<strong>na</strong>nia wpłaty w wysokości ........................... zł <br />
<strong>na</strong> konto Urzędu Miasta Mikołów Mikołowski Bank Spółdzielczy w Mikołowie<br />
87 84360003 0000 0000 0071 0325 lub w kasie Urzędu Miasta Mikołów Rynek 16 (sala nr 1).<br />
Mikołów, dnia .............................. .................................................... ...........................<br />
imię i <strong>na</strong>zwisko wnioskodawcy ( pieczęć firmy )<br />
podpis<br />
Opłata za licencję <strong>na</strong> <strong>wykonywanie</strong> krajowego drogowego taksówką zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 4 grudnia 2007 r.<br />
w sprawie wysokości opłat za czynności administracyjne związane z <strong>wykonywanie</strong>m przewozu drogowego oraz za egzaminowanie i wydanie<br />
certyfikatu kompetencji zawodowych (Dz.U. z 2007 r. nr 235 poz.1726).<br />
Opłata w zł od każdego pojazdu<br />
obszar gminy<br />
okres ważności <strong>licencji</strong> w latach<br />
od 2 do 15 powyżej 15 do 30 powyżej 30 do 50<br />
200 250 300<br />
Mikołów, dnia ............................
<strong>Burmistrz</strong> Mikołowa<br />
<strong>WNIOSEK</strong><br />
o zmianę <strong>licencji</strong> <strong>na</strong> <strong>wykonywanie</strong><br />
transportu drogowego TAKSÓWKĄ<br />
1. Oz<strong>na</strong>czenie przedsiębiorcy - ............................................................................................................<br />
........................................................................................................................................................................<br />
Numer boczny taksówki ................................................................................................................................<br />
2. Miejsce zamieszkania, siedziby:<br />
a) kod , miejscowość - ........ - ............. ..........................................................................<br />
b) ulica, numer - ......................................................................................................<br />
d) telefon - ..................................... fax: ........................................................<br />
3. REGON - .........................................................................................<br />
4. NIP - ......................................................................................................<br />
5. Numer w rejestrze przedsiębiorców/Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalnosci<br />
Gospodarczej/ albo w ewidencji działalności gospodarczej : ....................................................<br />
z powodu zmiany (zaz<strong>na</strong>cz właściwe)<br />
a) <strong>na</strong>zwy firmy/imienia i <strong>na</strong>zwiska<br />
b) siedziby firmy/adresu zamieszkania<br />
c) pojazdu <br />
numer <strong>na</strong>dwozia ...................................................<br />
numer rejestracyjny ..............................................<br />
d) numeru w KRS/CEIDG/EDG<br />
6. W załączeniu przedkładam <strong>na</strong>stępujące dokumenty:<br />
a ) kserokopię dowodu rejestracyjnego pojazdu z wpisem dopuszczenia do ruchu jako taksówki <br />
osobowej (w przypadku, gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tego pojazdu – również dokument<br />
potwierdzający prawo przedsiębiorcy do dysponowania nim),<br />
b) kopię świadectwa legalizacji taksometru, <br />
c) potwierdzenie doko<strong>na</strong>nia wpłaty w wysokości ........................... zł<br />
<strong>na</strong> konto Urzędu Miasta Mikołów Mikołowski Bank Spółdzielczy w Mikołowie<br />
87 84360003 0000 0000 0071 0325 lub w kasie Urzędu Miasta Mikołów Rynek 16 (sala nr 1).<br />
Mikołów, dnia .............................. .................................................... ...........................<br />
imię i <strong>na</strong>zwisko wnioskodawcy ( pieczęć firmy )<br />
podpis<br />
Opłata za licencję <strong>na</strong> <strong>wykonywanie</strong> krajowego drogowego taksówką zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 4 grudnia 2007 r.<br />
w sprawie wysokości opłat za czynności administracyjne związane z <strong>wykonywanie</strong>m przewozu drogowego oraz za egzaminowanie i wydanie<br />
certyfikatu kompetencji zawodowych (Dz.U. z 2007 r. nr 235 poz.1726).
Opłata w zł od każdego pojazdu<br />
obszar gminy<br />
okres ważności <strong>licencji</strong> w latach<br />
od 2 do 15 powyżej 15 do 30 powyżej 30 do 50<br />
200 250 300<br />
Za zmianę <strong>licencji</strong> pobiera się opłatę w wysokości 10 % opłaty j.w., stanowiącej podstawę do obliczenia<br />
opłaty jak za <strong>udzielenie</strong> <strong>licencji</strong>.