KRUS UD-2 ZgÅoszenie do ubezpieczenia spoÅecznego rolników
KRUS UD-2 ZgÅoszenie do ubezpieczenia spoÅecznego rolników
KRUS UD-2 ZgÅoszenie do ubezpieczenia spoÅecznego rolników
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego<br />
ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO ROLNIKÓW 1/ Oddział/Placówka Terenowa w ....................<br />
................................................................................<br />
NKP - ....................................................................<br />
I. Dane o rolniku 2/ (wypełnia <strong>KRUS</strong>)<br />
1. Nazwisko i imi (imiona) rolnika<br />
.........................................................................<br />
.........................................................................<br />
.........................................................................<br />
Obywatelstwo - ...............................................<br />
6. Rodzaj własnoci/posiadania gospodarstwa<br />
rolnego (wpisa TAK albo NIE)<br />
a) właciciel - ...........<br />
b) współwłaciciel - ...............<br />
c) dzierawca - .............<br />
d) uytkownik bez prawa własnoci - ............<br />
10. Całkowita powierzchnia<br />
gospodarstwa rolnego w<br />
hektarach<br />
a) przeliczeniowych - ...........<br />
b) fizycznych - .....................<br />
2. Imiona rodziców<br />
a) ojca - ..............................<br />
b) matki - ............................<br />
3. Numer<br />
a) Pesel<br />
b) NIP<br />
4. Data i miejsce urodzenia<br />
............................................<br />
c) rachunku bankowego - ............................ .............................................<br />
7. Rodzaj prowadzonej działalnoci (wpisa TAK albo NIE)<br />
8. Płatnik podatku (wpisa TAK albo NIE)<br />
a) wyłcznie gospodarstwo rolne - ..........<br />
a) rolnego - ..............<br />
b) gospodarstwo rolne i dział specjalny produkcji rolnej - ......... b) lenego - ..............<br />
c) wyłcznie dział specjalny produkcji rolnej -...........<br />
c) <strong>do</strong>cho<strong>do</strong>wego z pozarolniczej<br />
d) działalno w ramach grupy producentów rolnych -…...<br />
działalnoci gospodarczej opłacanego w<br />
e) <strong>do</strong>datkowo pozarolnicza działalno gospodarcza - ......<br />
formie:<br />
f) inna działalno pozarolnicza (np: wolny zawód, artysta, twórca, - ryczałtu - ........<br />
tłumacz, dentysta, pielgniarka, adwokat, itd.) -......... - poda jaka - - karty podatkowej - ..........<br />
...........................................................................................................<br />
12. Data rozpoczcia działalnoci:<br />
a) rolniczej od ............................. wynikajca z<br />
aktu (poda rodzaj aktu) - ..............................<br />
.........................................................................<br />
b) pozarolniczej gospodarczej od - ....................<br />
c) innej pozarolniczej od - ..................................<br />
13. Podleganie innemu ubezpieczeniu społecznemu<br />
(poda z jakiego tytułu i w jakim okresie) -<br />
............................................................................<br />
...........................................................................<br />
...........................................................................<br />
II. Dane o współmałonku rolnika i współwłacicielach, współposiadaczach gospodarstwa rolnego 3/<br />
Nazwisko<br />
i imi (imiona)<br />
Obywatelstwo<br />
Imiona rodziców<br />
Data<br />
i miejsce urodzenia<br />
PESEL<br />
Stopie pokrewiestwa,<br />
powinowactwa z rolnikiem (przy<br />
małonku bdcym<br />
współwłacicielem ,<br />
współposiadaczem gospodarstwa<br />
rolnego wpisa liter – W)<br />
5. Adres zamieszkania/ korespondencyjny<br />
...............................................................<br />
...............................................................<br />
...............................................................<br />
9. Adres prowadzenia działalnoci rolniczej<br />
.......................................................................<br />
.......................................................................<br />
.......................................................................<br />
.......................................................................<br />
.......................................................................<br />
......................................................................<br />
14. Posiadanie: ustalonego prawa <strong>do</strong>- emerytury lub renty, renty strukturalnej,<br />
zasiłku chorobowego lub wiadczenia rehabilitacyjnego po ustaniu stosunku<br />
pracy, renty rolniczej okresowej, orzeczenia o niez<strong>do</strong>lnoci <strong>do</strong> samodzielnej<br />
egzystencji (poda rodzaj i okres) – ............................................................<br />
...........................................................................................................................<br />
................................................................................................................<br />
Adres<br />
zamieszkania<br />
Data rozpoczcia i rodzaj prowadzonej działalnoci<br />
rolniczej/gospodarczej, podleganie innemu<br />
ubezpieczeniu społecznemu, ustalone prawo <strong>do</strong>:<br />
emerytury lub renty, renty strukturalnej, renty<br />
rolniczej okresowej, zasiłku chorobowego lub<br />
wiadczenia rehabilitacyjnego po ustaniu stosunku<br />
pracy, orzeczenie o niez<strong>do</strong>lnoci <strong>do</strong> samodzielnej<br />
egzystencji (poda rodzaj i okres)
2<br />
III. Dane o zgłaszanych <strong>do</strong> <strong>ubezpieczenia</strong> <strong>do</strong>mownikach - osobach pracujcych w gospodarstwie 4/<br />
Nazwisko i imi (imiona),<br />
obywatelstwo,<br />
Pesel<br />
Imiona<br />
rodziców<br />
Data<br />
i miejsce<br />
urodzenia<br />
Stopie<br />
pokrewiestwa<br />
z rolnikiem<br />
Podlega innemu ubezpieczeniu lub posiada<br />
ustalone prawo <strong>do</strong> emerytury lub renty, renty<br />
rolniczej okresowej, zasiłku chorobowego lub<br />
wiadczenia rehabilitacyjnego po ustaniu<br />
stosunku pracy, orzeczenie o niez<strong>do</strong>lnoci <strong>do</strong><br />
samodzielnej egzystencji (poda rodzaj i okres)<br />
Pracuje w gospodarstwie<br />
rolnika od dnia (poda<br />
dat)<br />
Adres zamieszkania <strong>do</strong>mownika<br />
Owiadczam, e powysze dane zostały podane zgodnie z prawd i wia<strong>do</strong>my(a) jestem odpowiedzialnoci z art. 233 § 1 Kodeksu karnego.<br />
...................................................... ...................................................<br />
miejscowo i data podpis rolnika<br />
Pouczenie<br />
1.Druk naley wypełni zgodnie z treci poszczególnych rubryk, gdy tre rubryki<br />
nie odpowiada stanowi faktycznemu naley wpisa mylnik „ -”.<br />
2.W czci I zgłoszenia naley wpisa dane <strong>do</strong>tyczce rolnika – właciciela<br />
(posiadacza samoistnego), dzierawcy, uytkownika bez prawa własnoci<br />
gospodarstwa rolnego, który jako osoba prowadzca gospodarstwo zgłasza <strong>do</strong><br />
<strong>ubezpieczenia</strong> społecznego rolników siebie i inne osoby pracujce w gospodarstwie<br />
rolnika.<br />
W przypadku udzielenia w pkt 7 b i c odpowiedzi „TAK”, <strong>do</strong> zgłoszenia naley<br />
<strong>do</strong>łczy zawiadczenie z urzdu skarbowego o rodzaju i rozmiarze prowadzonego<br />
działu specjalnego produkcji rolnej.<br />
3. W czci II naley poda dane zarówno o małonku nie posiadajcym własnych gruntów rolnych lub nie bdcym współwłacicielem ,<br />
współposiadaczem gospodarstwa rolnego, w którym wykonuje działalno rolnicz, jak te dane <strong>do</strong>tyczce małonka rolnika, który jest<br />
włacicielem, współwłacicielem gruntów rolnych – przy którym naley wpisa liter –W. W czci II naley poda dane o pozostałych<br />
współwłacicielach, współposiadaczach gospodarstwa rolnego.<br />
4. Zgłoszenie <strong>do</strong> <strong>ubezpieczenia</strong> <strong>do</strong>mownika winno by potwierdzone złoonym na pimie zgodnym owiadczeniem rolnika i <strong>do</strong>mownika o<br />
wykonywaniu przez <strong>do</strong>mownika pracy w gospodarstwie rolnym (na druku wzór <strong>KRUS</strong> <strong>UD</strong>-24A).<br />
5. Niepotrzebne skreli<br />
INFORMACJA DLA UBEZPIECZONEGO<br />
Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego informuje, e dane <strong>do</strong>tyczce osób podanych w zgłoszeniu <strong>do</strong> <strong>ubezpieczenia</strong> podlegaj ochronie na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133,<br />
poz.883 z póniejszymi zmianami).<br />
IV. Podlega ubezpieczeniu społecznemu rolników - wypełnia <strong>KRUS</strong><br />
Ubezpieczeniu z mocy ustawy / na wniosek 5/<br />
Status<br />
Nazwisko i imi<br />
(rolnik, wypadkowemu,<br />
emerytalno-<br />
(imiona)<br />
małonek, chorobowemu<br />
rentowemu<br />
<strong>do</strong>mownik) i macierzyskiemu<br />
od<br />
od<br />
Dane <strong>do</strong>tyczce rolnika i pozostałych osób<br />
potwierdzone na podstawie <strong>do</strong>kumentu<br />
(poda rodzaj <strong>do</strong>kumentu – np.:<br />
wiadectwo pracy, <strong>do</strong>wód osobisty itp.)<br />
Czytelny podpis pracownika <strong>KRUS</strong><br />
oraz<br />
data orzeczenia<br />
UWAGA! W przypadku podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu, chorobowemu i macierzyskiemu na wniosek poda dat i zakres <strong>ubezpieczenia</strong> – „P.” – na wniosek w pełnym zakresie, „O” – na wniosek w ograniczonym zakresie<br />
<strong>KRUS</strong> <strong>UD</strong>-2
Change language