You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Urz¹d Miasta Miko³ów<br />
Adnotacje urzêdowe<br />
Numer zamówienia<br />
WNIOSEK<br />
o <strong>wydanie</strong> <strong>dowodu</strong> osobistego<br />
Data z³o¿enia wniosku<br />
Podpis i pieczêæ osoby przyjmuj¹cej<br />
wniosek<br />
UWAGA: Pola w rubrykach nale¿y wype³niaæ czytelnie pismem drukowanym, wielkimi literami.<br />
Nr ewidencyjny PESEL<br />
1. Nazwisko 1 cz³on<br />
2. Nazwisko 2 cz³on<br />
3. Imiê (pierwsze)<br />
4. Imiê (drugie)<br />
5. Nazwisko rodowe<br />
Imiona rodziców:<br />
6. Imiê ojca<br />
7. Imiê matki<br />
8. Nazwisko rodowe matki<br />
Dzieñ Miesi¹c Rok<br />
9. Data urodzenia<br />
10. Miejsce urodzenia<br />
11. Kolor oczu<br />
12. Wzrost (w cm) 13. P³eæ (M - mê¿czyzna, K - kobieta)<br />
Adres miejsca zamieszkania na pobyt sta³y, a w razie jego braku - na pobyt czasowy ponad dwa miesi¹ce:<br />
14. Kod pocztowy Pobyt sta³y Pobyt czasowy<br />
15. MiejscowoϾ<br />
16. Ulica<br />
17. Numer domu 18. Numer lokalu
Posiadany dokument to¿samoœci: ...................................................................................................................<br />
18. Seria 19. Numer<br />
Wydany przez:<br />
20. Nazwa<br />
21. Siedziba<br />
a) Podlega wymianie z powodu ...............................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
b) Zosta³ utracony w dniu<br />
Dzieñ Miesi¹c Rok<br />
c) Przyczyna utraty (kradzie¿, zgubienie, zniszczenie)<br />
Fotografia<br />
35 x 45 mm<br />
Do wniosku za³¹czam 2 fotografie oraz nastêpuj¹ce dokumenty:<br />
1. ................................................................................................................................<br />
2. ................................................................................................................................<br />
3. ................................................................................................................................<br />
4. ................................................................................................................................<br />
Uprzedzony o odpowiedzialnoœci karnej z art. 272 Kodeksu Karnego za fa³szywe zeznanie, prawdziwoœæ<br />
powy¿szych danych stwierdzam w³asnowrêcznym podpisem.<br />
............................. dnia ..........................................<br />
miejscowoϾ<br />
podpis<br />
Adnotacje urzêdowe<br />
Stwierdza siê zgodnoœæ danych zawartych w rubrykach niniejszego wniosku<br />
od 1 do 10 z aktem urodzenia (ma³¿eñstwa) Nr ...................................................<br />
Pieczêæ<br />
USC<br />
Kierownik Urzêdu Stanu<br />
Cywilnego<br />
Pieczêæ wystawcy i podpis<br />
upowa¿nionej osoby<br />
................................................... .................................................<br />
miejscowoϾ, dnia<br />
podpis<br />
Stwierdza siê, ¿e wnioskodawca jest zameldowany pod wskazanym adresem w rubrykach od 13 do 17:<br />
a) na pobyt sta³y od dnia ....................................................<br />
.................................................... ...................................................<br />
data<br />
podpis<br />
b) na pobyt czasowy ponad 2 miesi¹ce od dnia .................................................. do dnia ..............................................<br />
.................................................... ...................................................<br />
data<br />
podpis<br />
POUCZENIE:<br />
1. <strong>Wniosek</strong> nale¿y z³o¿yæ w gminnym lub miejskim Organie Ewidencji Ludnoœci, w³aœciwym dla miejsca zamieszkania.<br />
2. Do wniosku nale¿y do³¹czyæ nastêpuj¹ce dokumenty: odpis skrócony aktu urodzenia lub aktu ma³¿eñstwa i posiadany dokument to¿samoœci. W przypadku, gdy wymienione akty znajduj¹ siê<br />
w miejscowym Urzêdzie Stanu Cywilnego, sprawdzenia danych zawartych we wniosku dokonuje organ przyjmuj¹cy wniosek, bez potrzeby za³¹czania odpisów aktów. Do wniosku o wymianê<br />
<strong>dowodu</strong> osobistego, nie za³¹cza siê odpisów aktów stanu cywilnego, je¿eli dane osobowe nie uleg³y zmianie od czasu wydania ostatiego dokumentu.<br />
3. Do wniosku nale¿y do³¹czyæ dwie aktualne kolorowe lub czarno-bia³e fotografie o wymiarach 35 x 45 mm podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem wnioskodawcy.<br />
4. W rubryce „kolor oczu” nale¿y wpisaæ, zgodnie ze stanem faktycznym: „NIEBIESKIE, SZARE, ZIELONE, PIWNE, BR¥ZOWE, CZARNE, CZERWONE, WIELOKOLOROWE, NIEOKREŒLONE”.<br />
5. W przypadku, gdy wnioskodawca jest osob¹ mieszkaj¹c¹ na sta³e poza granicami kraju, posiadaj¹c¹ obywatelstwo polskie, w rubryce 15 - „miejscowoœæ” winna wpisaæ kraj sta³ego zamieszkania,<br />
natomiast w polach dotycz¹cych posiadanego dokumentu to¿samoœci winna wpisaæ dane o posiadanym paszporcie.<br />
6. W przypadku, gdy wnioskodawca posiada wiêksz¹ iloœæ cz³onów nazwiska ni¿ dwa, kolejne cz³ony nazwiska nale¿y wpisywaæ kolejno w rubrykach 1 i 2 oddzielone jednym wolnym miejscem,<br />
zasada ta równie¿ dotyczy wiêkszej iloœci imion (rubryki 3 i 4).
Change language