Download ePaper

Prewencja i rehabilitacja nr 1/2006 (11) (2,47MB)

Prewencja i rehabilitacja nr 1/2006 (11) (2,47MB) Prewencja i rehabilitacja nr 1/2006 (11) (2,47MB)

from zus.pl More from this publisher

29.11.2014 Views

ISSN 1731-8971 PREWENCJA i REHABILITACJA kwartalnik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych nr 1 (11) 2006

ISSN 1731-8971

PREWENCJA

i REHABILITACJA

kwartalnik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

nr 1 (11)

2006

PREWENCJA

i REHABILITACJA

Spis treści

1 Zmiany w wystawianiu zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy

— Hipolit Piętka

3 Nowe formy oceny ośrodków rehabilitacyjnych

— Alicja Barwicka

7 O zawodowych czynnikach ryzyka raka płuca

— Beata Świątkowska

14 Prawo czy obowiązek powstrzymania się od wykonywania pracy niebezpiecznej

— Grażyna Ślawska

20 W Cieplicach Turczańskich...

— Anna Serafińska

23 Wydarzenia, opinie – 2006

— Anna Sójka

Zmiany w wystawianiu

zaświadczeń lekarskich

o czasowej niezdolności do pracy

Zasady wystawiania zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy zostały szczegółowo

omówione w numerze 3 z 2005 r. niniejszego kwartalnika. Ponieważ 22 grudnia ubiegłego roku nastąpiła

nowelizacja rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych

zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświadczenia

lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

(Dz.U. nr 65, poz. 741), ponownie przedstawiamy zasady wystawiania tych zaświadczeń, z uwzględnieniem

wprowadzonych zmian.

Rozporządzenie nowelizujące z dnia 22 grudnia 2005 r. zostało opublikowane w Dzienniku Ustaw nr 1

z 2006 r., pod pozycją 3.

Zaświadczenia lekarskie o czasowej niezdolności

do pracy często były wystawiane z naruszeniem

obowiązujących w tym względzie przepisów. Takie

nieprawidłowo wystawione zaświadczenia wymagały

odpowiedniej korespondencji lub bezpośredniego

kontaktu ubezpieczonego z lekarzem, który wystawił

dane zaświadczenie, w celu dokonania odpowiedniej

jego korekty. Konsekwencją takiego stanu rzeczy

było opóźnienie w wypłacie należnego zasiłku,

a w znacznej liczbie przypadków – wstrzymanie dalszej

wypłaty zasiłku chorobowego. W związku z tym,

jak już wspomniano wyżej, rozporządzenie z dnia

27 lipca 1999 r. w sprawie zasad i trybu wystawiania

zaświadczeń lekarskich zostało znowelizowane.

Zasady zawarte w znowelizowanym rozporządzeniu

mają zastosowanie do zaświadczeń lekarskich wystawianych

po dniu 16 stycznia 2006 r.

Przypomnijmy na wstępie, że Zakład Ubezpieczeń

Społecznych upoważnia lekarza, lekarza dentystę,

starszego felczera i felczera do wystawiania zaświadczeń

lekarskich o czasowej niezdolności do pracy, na

podstawie art. 54 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r.

o świadczeniach pieniężnych ubezpieczenia społecznego

w razie choroby i macierzyństwa (tekst

jednolity: Dz.U. z 2005 r. nr 31, poz. 267).

Zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności

do pracy z powodu choroby lub konieczności

osobistego sprawowania przez pracownika opieki

nad chorym członkiem rodziny wystawia się wyłącznie

po przeprowadzeniu bezpośredniego badania

ubezpieczonego lub chorego członka rodziny.

Przy orzekaniu o czasowej niezdolności do pracy

z powodu choroby brany jest pod uwagę stan zdrowia

ubezpieczonego, z uwzględnieniem rodzaju

i warunków pracy.

Zaświadczenie lekarskie (na druku ZUS ZLA)

wystawia lekarz, lekarz dentysta, starszy felczer lub

felczer, prowadzący leczenie, na okres, w którym

ubezpieczony ze względu na stan zdrowia powinien

powstrzymać się od pracy, jednak nie dłuższy niż do

dnia, w którym niezbędne jest przeprowadzenie ponownego

badania stanu zdrowia ubezpieczonego.

Starszy felczer i felczer może wydawać zaświadczenia

lekarskie jednorazowo do 7 dni, z tym że

łącznie orzeczony okres niezdolności do pracy nie

może być dłuższy niż 14 dni.

Zgodnie z § 3 ust. 1 rozporządzenia z dnia 27 lipca

1999 r., zaświadczenie lekarskie może być wystawione

na okres od dnia, w którym przeprowadzono

badanie chorego, lub od dnia bezpośrednio następującego

po dniu badania.

W praktyce często występowały przypadki, że

początkowa data orzeczonej niezdolności do pracy

określona w zaświadczeniu lekarskim przypadała

później niż jeden dzień od dnia, w którym przeprowadzone

zostało badanie, np. ubezpieczony był badany

w piątek, natomiast orzeczona niezdolność do

pracy, w wydanym zaświadczeniu lekarskim, rozpoczynała

się od poniedziałku. W takich przypadkach,

według dotychczas obowiązujących przepisów,

orzeczenie o niezdolności do pracy powinno być

wydane na okres od dnia badania (tj. od piątku) lub

od dnia następnego po dniu badania (tj. od soboty).

Mając na względzie istnienie tego rodzaju nieprawidłowości,

w rozporządzeniu z dnia 27 lipca 1999 r.

został dodany, w § 3, ust. 1a.

Zgodnie z tym nowym przepisem zaświadczenie

lekarskie może być wystawione na okres rozpoczynający

się po dniu badania, nie później jednak niż

czwartego dnia po dniu badania, jeżeli:

q bezpośrednio po dniu badania przypadają dni

wolne od pracy,

q badanie jest przeprowadzane w okresie wcześniej

orzeczonej niezdolności do pracy.

Tego typu przypadki jak wyżej wymienione będą

występowały, gdy ubezpieczony jest badany w piątek,

po pracy, a sobota i niedziela są dla niego dniami

wolnymi, natomiast poniedziałek jest dodatkowo

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006 1

dniem wolnym od pracy. W tej sytuacji zaświadczenie

lekarskie może być wystawione od wtorku.

Podobnie będzie w sytuacji, gdy ubezpieczony

posiadający orzeczoną niezdolność do pracy do

poniedziałku, w piątek zgłosi się do lekarza z uwagi

na pogorszenie się stanu zdrowia. W wydanym

zaświadczeniu lekarskim orzeczona niezdolność

do pracy na dalszy okres może rozpoczynać się od

wtorku.

Zgodnie natomiast z § 3 ust. 2 wymienionego

rozporządzenia, zaświadczenie lekarskie może być

wystawione maksymalnie na okres 3 dni poprzedzających

dzień badania, jeżeli wyniki badania wskazują,

że ubezpieczony w tym okresie niewątpliwie był

niezdolny do pracy. Tylko lekarz psychiatra w razie

stwierdzenia lub podejrzenia zaburzeń psychicznych

ograniczających zdolność ubezpieczonego

do oceny własnego postępowania – zgodnie z § 3

ust. 3 rozporządzenia – może wystawić zaświadczenie

lekarskie o czasowej niezdolności do pracy na

okres wcześniejszy niż 3 dni poprzedzające dzień

badania ubezpieczonego.

Zaświadczenie lekarskie stwierdzające pobyt

ubezpieczonego w stacjonarnym zakładzie opieki

zdrowotnej – zgodnie z § 4 wymienionego rozporządzenia

– wystawia się nie później niż w dniu

wypisania ubezpieczonego z tego zakładu. Zmiana

tego przepisu podyktowana jest faktem, że komórka

ruchu chorych w szpitalu jest czynna od poniedziałku

do piątku, natomiast pacjenci są wypisywani ze

szpitala również w sobotę lub w niedzielę, a w takim

dniu nie ma możliwości wypisania zaświadczenia

lekarskiego.

W razie pobytu ubezpieczonego w zakładzie

dłuższego niż 14 dni, zaświadczenie lekarskie wystawia

się co 14 dni, w celu umożliwienia wypłaty

zasiłku chorobowego lub wynagrodzenia za czas

choroby. Zaświadczenie lekarskie stwierdzające

okres pobytu ubezpieczonego w zakładzie, na wniosek

ubezpieczonego, może być wystawione także

w terminie późniejszym.

W przypadku wystawiania zaświadczenia lekarskiego

za okres pobytu w stacjonarnym zakładzie

opieki zdrowotnej w terminie późniejszym, które

obejmuje również niezdolność do pracy po zakończeniu

pobytu w zakładzie, okres niezdolności do

pracy przypadający po zakończeniu pobytu w tej

placówce nie może być dłuższy niż 3 dni poprzedzające

dzień wystawienia tego zaświadczenia.

W przypadku zatrudnienia ubezpieczonego u więcej

niż jednego pracodawcy – zgodnie z § 5 ust. 2 wymienionego

rozporządzenia – lekarz leczący, na wniosek

ubezpieczonego, wystawia odpowiednią liczbę

zaświadczeń na druku ZUS ZLA.

Wystawienie zaświadczenia lekarskiego o czasowej

niezdolności do pracy dla kolejnego pracodawcy

nie jest związane z wydawaniem nowego

orzeczenia, lecz jest formalnym poświadczeniem

już wydanego orzeczenia. W praktyce występują

często przypadki niewystawienia zaświadczenia lekarskiego

dla kolejnego płatnika składek, a główną

tego przyczyną jest brak numeru identyfikacyjnego

(NIP-u) kolejnego płatnika. W związku z tym w § 5

omawianego rozporządzenia został dodany ust. 2a,

który stanowi, że zaświadczenie lekarskie dla kolejnego

płatnika składek, potwierdzające wcześniej

orzeczoną dla innego płatnika składek niezdolność

do pracy, może być wystawione, na wniosek ubezpieczonego,

w terminie późniejszym.

W razie zagubienia przez ubezpieczonego zaświadczenia

lekarskiego – zgodnie z § 5 ust. 3 cytowanego

rozporządzenia – lekarz, który je wydał, na

wniosek ubezpieczonego, sporządza wypis z kopii

tego zaświadczenia.

Zgodnie z § 6 ust. 1 wymienionego rozporządzenia,

po 30 dniach niezdolności do pracy lekarz prowadzący

leczenie, przed wystawieniem kolejnego

zaświadczenia o dalszej niezdolności do pracy, ocenia

też, czy stan zdrowia ubezpieczonego uzasadnia

potrzebę przeprowadzenia rehabilitacji leczniczej,

a w przypadku stwierdzenia takiej potrzeby – wypełnia

stosowny wniosek. Na podstawie tego wniosku

lekarz orzecznik oddziału ZUS, po przeprowadzeniu

bezpośredniego badania ubezpieczonego, wydaje

stosowne orzeczenie.

Aktualnie na rehabilitację leczniczą w ramach

prewencji rentowej ZUS kierowani są ubezpieczeni

ze schorzeniami układu ruchu, układu krążenia,

układu oddechowego oraz schorzeniami psychosomatycznymi.

W myśl natomiast § 6 ust. 2 wymienionego rozporządzenia,

nie później niż na 60 dni przed zakończeniem

okresu zasiłkowego lekarz prowadzący

leczenie przeprowadza badanie i ocenia, czy stan

zdrowia ubezpieczonego uzasadnia:

q zgłoszenie wniosku o ustalenie prawa do

świadczenia rehabilitacyjnego,

q zgłoszenie wniosku o ustalenie prawa do renty

z tytułu niezdolności do pracy.

Stosownie do wyników dokonanej oceny, lekarz

prowadzący leczenie wystawia zaświadczenie

o stanie zdrowia dla celów świadczeń z ubezpieczenia

społecznego (druk ZUS N-9), informując

ubezpieczonego o potrzebie złożenia wniosku

o ustalenie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego

lub renty z tytułu niezdolności do pracy. Taki tryb

postępowania pozwala na ustalenie uprawnień do

świadczenia rehabilitacyjnego lub renty z tytułu

niezdolności do pracy jeszcze w okresie pobierania

zasiłku chorobowego.

Zaświadczenie lekarskie wystawia się z dwiema

kopiami:

— oryginał zaświadczenia lekarskiego wystawiający

zaświadczenie przesyła, w ciągu 7 dni od

dnia wystawienia zaświadczenia, bezpośrednio do

terenowej jednostki organizacyjnej ZUS,

— pierwszą kopię zaświadczenia lekarskiego

otrzymuje ubezpieczony, który – zgodnie z art. 62

2

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

ustawy z 25 czerwca 1999 r. – w ciągu 7 dni zobowiązany

jest doręczyć ją płatnikowi zasiłków,

— drugą kopię wystawiający zaświadczenie

przechowuje przez okres 3 lat.

W zaświadczeniu lekarskim o czasowej niezdolności

do pracy z powodu choroby lub pobytu

w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej, informacje

o okolicznościach mających wpływ na

prawo do zasiłku chorobowego lub jego wysokości

– zgodnie z art. 57 ustawy z 25 czerwca 1999 r.

– podaje się z zastosowaniem następujących kodów

literowych:

q kod „A” – oznacza niezdolność do pracy powstałą

po przerwie nieprzekraczającej 60 dni, spowodowaną

tą samą chorobą, która była przyczyną

niezdolności do pracy przed przerwą; brak kodu

literowego „A” może spowodować wydłużenie okresu

wypłaty zasiłku chorobowego lub jego skrócenie;

q kod „B” – oznacza niezdolność do pracy przypadającą

w okresie ciąży;

q kod „C” – oznacza niezdolność do pracy spowodowaną

nadużyciem alkoholu;

q kod „D” – oznacza niezdolność do pracy spowodowaną

gruźlicą;

q kod „E” – stosuje się, zgodnie z art. 7 pkt 2

ustawy z 25 czerwca 1999 r., w przypadku niezdolności

do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia

chorobowego, gdy niezdolność do pracy

trwa bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała nie

później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu

ubezpieczenia chorobowego – dotyczy on choroby

zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż

14 dni, lub innej choroby, której objawy ujawniają się

po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.

Zasiłki chorobowe w tych przypadkach wypłaca

wyłącznie oddział ZUS. Kodu „E” nie należy stosować

przy orzekaniu o niezdolności do pracy w okresie

trwania zatrudnienia.

W przypadku niezdolności do pracy objętej

kodami „ A”, „B”, „C”, „D” i „E” pole 13 na druku

zaświadczenia lekarskiego ZUS ZLA powinno być

wypełniane obowiązkowo. Na pisemny wniosek

ubezpieczonego w zaświadczeniu lekarskim nie

umieszcza się kodu „B” i „D”.

Kody literowe wpisuje się na oryginale i obu

kopiach zaświadczenia lekarskiego, a numer statystyczny

– ustalony według Międzynarodowej Statystycznej

Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych

– tylko na oryginale i na drugiej kopii.

Hipolit Piętka

Departament Świadczeń Krótkoterminowych

Nowe formy oceny

ośrodków rehabilitacyjnych

Poniższy artykuł poświęcony jest głównie analizie wyników badania ankietowego, przeprowadzonego

w 2005 r. wśród osób kierowanych na rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej ZUS. Mówi on

także o innej nowej formie oceny pracy ośrodków rehabilitacyjnych współpracujących z Zakładem.

Zawierane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych

umowy z ośrodkami rehabilitacyjnymi

prowadzącymi program rehabilitacji leczniczej

w ramach prewencji rentowej ZUS zawierają m.in.

zapis o prawie Zakładu do przeprowadzania

kontroli realizacji tych umów, w tym zwłaszcza

w zakresie:

q dokumentowania przebiegu procesu diagnostyczno-leczniczo-rehabilitacyjnego

i wyników

rehabilitacji,

q dokumentowania prowadzenia różnych form

oddziaływania psychologicznego i działań w zakresie

edukacji zdrowotnej,

q przestrzegania wymagań Zakładu odnośnie

kadry medycznej i specjalistycznej, bazy hotelowej

oraz warunków żywienia.

W 2005 r. takie kontrole zostały przeprowadzone

we wszystkich współpracujących z ZUS ośrodkach

rehabilitacyjnych. W ich wyniku – dla blisko połowy

ośrodków – sformułowano zalecenia pokontrolne.

Dotyczyły one przede wszystkim poprawy prowadzenia

dokumentacji medycznej oraz sprawowania

opieki lekarsko-pielęgniarskiej.

Poza wyżej wymienionymi działaniami dla bieżącego

monitorowania pracy ośrodków rehabilitacyjnych

zastosowano w 2005 r. dwa dodatkowe narzędzia:

r kwestionariusz oceny ośrodka rehabilitacyjnego,

sporządzany oddzielnie dla rehabilitacji

w poszczególnych profilach schorzeń, oraz

r anonimową ankietę dotyczącą przebiegu rehabilitacji

leczniczej w ramach prewencji rentowej

ZUS, dla osób kierowanych na rehabilitację.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006 3

Kwestionariusz oceny ośrodka rehabilitacyjnego

ma formę tabeli i odnosi się do poszczególnych

wymagań Zakładu w zakresie realizowanego

przez ośrodek rehabilitacyjny profilu rehabilitacji.

Kwestionariusz ten jest wypełniany podczas inspekcji

ośrodka rehabilitacyjnego (i podpisywany

przez przedstawicieli tego ośrodka i Zakładu) przy

uwzględnieniu następujących kryteriów:

q za spełnienie przez ośrodek poszczególnych

wymagań Zakładu, określonych w załączniku nr 2

do umowy, nie są przyznawane punkty,

q za niespełnienie przez ośrodek wymagań Zakładu

są przyznawane punkty „ujemne”,

q za zapewnienie osobom skierowanym przez

ZUS na rehabilitację dodatkowych, ponadstandardowych

warunków – dotyczących w szczególności

kwalifikacji zawodowych kadry medycznej, form

prowadzenia programu rehabilitacji, bazy leczniczo-

-rehabilitacyjnej, zakwaterowania i wyżywienia – są

przyznawane punkty „dodatnie”.

Maksymalna możliwa do uzyskania liczba punktów

wynosi 50.

Ankieta dotycząca przebiegu rehabilitacji

leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS

ma na celu poznanie opinii osób kierowanych na

rehabilitację na temat prowadzenia przez ośrodki

rehabilitacyjne programu rehabilitacji leczniczej

w ramach prewencji rentowej ZUS.

W 2005 r. badanie ankietowe przeprowadzono

w okresie lipiec – wrzesień. Anonimową ankietę

– wraz z prośbą o jej wypełnienie po zakończeniu

rehabilitacji i odesłanie do ZUS – przekazywano osobom,

które otrzymały orzeczenie lekarza orzecznika

o potrzebie rehabilitacji, we wszystkich 42 oddziałach

ZUS, podczas wydawania skierowań do ośrodków

rehabilitacyjnych. Wręczono ją 14 642 osobom.

Do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych zostały

odesłane 1662 ankiety, tj. 11,35% ogółu wydanych.

Oceniono w nich wszystkie (z wyjątkiem jednego,

z którego nie odesłano żadnej ankiety) ośrodki rehabilitacyjne

współpracujące w tym okresie z ZUS.

W wymienionej ankiecie skierowane przez ZUS

na rehabilitację osoby wyrażały własną opinię

o pracy ośrodków rehabilitacyjnych, tj. wypowiadały

się na temat:

q opieki lekarsko-pielęgniarskiej,

q opieki fizjoterapeutów oraz prowadzonych działań

rehabilitacyjnych w zakresie fizjo- i fizykoterapii,

q realizacji rehabilitacji psychologicznej oraz

edukacji zdrowotnej i promocji zachowań prozdrowotnych,

q jakości żywienia,

q warunków zakwaterowania.

Odrębnym zagadnieniem objętym badaniem

ankietowym była subiektywna ocena uzyskanych

efektów rehabilitacji w zależności od upływu czasu

pomiędzy początkiem zachorowania a terminem

skierowania na rehabilitację.

Badanie prowadzono z uwzględnieniem profilu

schorzenia (narząd ruchu, układ krążenia, układ

oddechowy, schorzenia psychosomatyczne), które

było przyczyną skierowania na rehabilitację.

Dla obiektywnej oceny uzyskanych opinii, poszczególnym

odpowiedziom przypisano konkretną

liczbę punktów. Następnie pogrupowano je według

zakresów tematycznych i – zależnie od profilu schorzenia

będącego przedmiotem rehabilitacji – grupom

odpowiedzi oceniającym jeden element nadano

dodatkowo tzw. wagę, pozwalającą na zróżnicowanie

wartości dokonanej oceny (na przykład: opieka

psychologiczna w rehabilitacji schorzeń psychosomatycznych

ma maksymalną wartość 30 punktów,

natomiast ten sam rodzaj opieki w rehabilitacji schorzeń

narządu ruchu 24 punkty). Najwyższa możliwa

do uzyskania liczba punktów wynosiła 100.

Liczba punktów uzyskanych przez ośrodki rehabilitacyjne,

na podstawie opinii osób ankietowanych,

kształtowała się następująco:

q w rehabilitacji schorzeń narządu ruchu – od

51 do 92,9 (średnio 72,67),

q w rehabilitacji schorzeń układu krążenia – od

56,3 do 82,6 (średnio 72,22),

q w rehabilitacji schorzeń układu oddechowego

– od 68,8 do 84,6 (średnio 78,03),

q w rehabilitacji schorzeń psychosomatycznych

– od 73 do 82,6 (średnio 76,83).

Opinia wyrażona przez osoby, które w 2005 r. zakończyły

program rehabilitacji leczniczej w ramach

prewencji rentowej ZUS i wypełniły wymienioną wyżej

ankietę, pozwoliła na uszeregowanie ośrodków

rehabilitacyjnych o danym profilu według uzyskanej

przez nie liczby punktów.

Szczegółowe wyniki omawianego badania – w zakresie

prowadzenia rehabilitacji w schorzeniach narządu

ruchu – przedstawiają załączone wykresy. Ostatni

z nich (wykres 4) ilustruje wyniki badania opracowane

tylko dla jednego z ośrodków zajmujących się prowadzeniem

rehabilitacji w schorzeniach narządu ruchu,

a mianowicie ośrodka „Wital” w Gołdapi.

A

naliza wyników przeprowadzonego badania ankietowego

potwierdza, że osoby kierowane na

rehabilitację najwyżej oceniają te ośrodki rehabilitacyjne,

w których kadrę medyczną i specjalistyczną

charakteryzuje nie tylko wysoki profesjonalizm działania,

ale również osobiste życzliwe zaangażowanie

w sprawy konkretnego pacjenta. W listach dołączanych

do ankiet wyraźnie podkreślano tę cechę personelu

ośrodka rehabilitacyjnego i jej rolę.

Analiza wyników wymienionego badania wskazuje

również na ogromne znaczenie wczesnego

rozpoczęcia rehabilitacji leczniczej. W grupie osób,

które rozpoczęły rehabilitację dopiero po upływie

ponad roku od wystąpienia objawów choroby

czy urazu, osoby które dostrzegły po rehabilitacji

poprawę stanu zdrowia stanowiły tylko niewielki

odsetek.

4

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

Średnia punktów ogółem

uzyskanych przez ośrodki rehabilitacyjne o danym profilu

Wykres 1

79

78

Ś r e d n i a l i c z b a p u n k t ó w

77

76

75

74

73

72

71

70

69

Narząd ruchu Układ krążenia Układ oddechowy Schorzenia

psychosomatyczne

P r o f i l s c h o r z e n i a

100%

Średnia punktów ogółem

uzyskanych przez ośrodki zajmujące się rehabilitacją schorzeń narządu ruchu

Wykres 2

90%

S a t y s f a k c j a a n k i e t o w a n y c h

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Opole, Woj. Centrum

Kraków, Centrum

Gołdap, Wital

Zespół Uzdrowisk Kłodzkich

Rymanów, Uzdrowisko S.A.

Augustów, BPUSB

Dziwnówek, Jantar

Katowice, Fizjo-med

Połczyn, Uzdrowisko S.A.

Inowrocław, Energetyk

Gościm, Rehabilitacja

Iwonicz, Sanvit

Inowrocław, Solanki

Szczawnica, Hutnik

Lądek, Długopole

Poznań, 5 plus

Inowrocław, Metalowiec

Ciechocinek, Gracja

Ustroń, Róża

nieznany

Lublin, Szpital

Rymanów, Stomil

Wrocław, Woj. Zespół

Szczawno, Jedlina

Szczawnica, Uzdrowisko S.A.

Kraków, Szpital im. Rydygiera

Świerardów, Uzdrowisko S.A.

Muszyna, Instytut

Rzeszów, Szpital

Szczecin, Terapia

Konstancin, Uzdrowisko

Gorzów Wlkp., Lecznica

Cieplice, Spółka z o.o.

Iwonicz, Uzdrowisko S.A.

Sopot, Uzdrowisko

Wieniec Zdrój, Uzdrowisko

Lądek, 23 Wojskowy

Kielce, Medicus

Olsztyn, U. Hura

Bydgoszcz, 10 Wojskowy

Szczecin, Zdroje

O ś r o d e k r e h a b i l i t a c y j n y

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006 5

90%

Odczucie efektu terapeutycznego po rehabilitacji

w ośrodkach zajmujących się rehabilitacją schorzeń narządu ruchu

Wykres 3

80%

S a t y s f a k c j a a n k i e t o w a n y c h

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Opole, Woj. Centrum

Kraków, Centrum

Gołdap, Wital

Zespół Uzdrowisk Kłodzkich

Rymanów, Uzdrowisko S.A.

Augustów, BPUSB

Dziwnówek, Jantar

Katowice, Fizjo-med

Połczyn, Uzdrowisko S.A.

Inowrocław, Energetyk

Gościm, Rehabilitacja

Iwonicz, Sanvit

Inowrocław, Solanki

Szczawnica, Hutnik

Lądek, Długopole

Poznań, 5 plus

Inowrocław, Metalowiec

Ciechocinek, Gracja

Ustroń, Róża

nieznany

Lublin, Szpital

Rymanów, Stomil

Wrocław, Woj. Zespół

Szczawno, Jedlina

Szczawnica, Uzdrowisko S.A.

Kraków, Szpital im. Rydygiera

Świerardów, Uzdrowisko S.A.

Muszyna, Instytut

Rzeszów, Szpital

Szczecin, Terapia

Konstancin, Uzdrowisko

Gorzów Wlkp., Lecznica

Cieplice, Spółka z o.o.

Iwonicz, Uzdrowisko S.A.

Sopot, Uzdrowisko

Wieniec Zdrój, Uzdrowisko

Lądek, 23 Wojskowy

Kielce, Medicus

Olsztyn, U. Hura

Bydgoszcz, 10 Wojskowy

Szczecin, Zdroje (0%)

O ś r o d e k r e h a b i l i t a c y j n y

100%

90%

Średnia ocena usług rehabilitacyjnych

w schorzeniach narządu ruchu, świadczonych przez ośrodek „Wital” w Gołdapi

Wykres 4

S a t y s f a k c j a a n k i e t o w a n y c h

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Opieka

lekarsko-

-pielęgniarska

Opieka

fizjoterapeutów

Opieka

psychologiczna/

/edukacja

Wyżywienie Zakwaterowanie Odczucie

efektu

terapeutycznego

Średnia

punktów

ogółem

R o d z a j u s ł u g i

6

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

*

Ubiegłoroczne badanie ankietowe dowodzi, że

dokonana przez uczestników programu rehabilitacji

subiektywna ocena pracy ośrodków rehabilitacyjnych

może być bardzo pomocna we wskazywaniu obszarów

wymagających poprawy jakości świadczonych

usług. Ponieważ o wynikach opinii wyrażonej przez

byłych pacjentów poszczególne ośrodki rehabilitacyjne

zostały powiadomione, w niektórych z nich już

zastanowiono się nad możliwością poprawy realizacji

niektórych zadań (np. poprawą zachowania personelu

medycznego, czy też wprowadzeniem korzystnych

zmian do planowanego na każdy dzień jadłospisu).

Reasumując – poznanie opinii części osób, które

w 2005 r. odbyły rehabilitację leczniczą, powinno przyczynić

się do poprawy efektywności prowadzonego

przez ZUS programu. Z tego też względu w bieżącym roku

planowane jest przeprowadzenie kolejnego badania

ankietowego wśród osób kierowanych na rehabilitację.

Alicja Barwicka

Departament Prewencji i Rehabilitacji

O zawodowych czynnikach

ryzyka raka płuca

Zawodowe uwarunkowania zdrowia i występowanie stanów patologicznych, związanych z ekspozycją

na czynniki szkodliwe znajdujące się w miejscu pracy, są już od wielu lat przedmiotem zainteresowania

wielu badaczy. Dzięki przeprowadzonym badaniom naukowym wiadomo, iż w części przypadków

istnieją poważne dowody na istnienie zwiększonego ryzyka choroby nowotworowej w niektórych przemysłach

lub specyficznych warunkach ekspozycji.

Płuca – ze względu na ich umiejscowienie anatomiczne, a także funkcje, jakie pełnią w naszym organizmie

– są narządem szczególnie narażonym na działanie czynników kancerogennych występujących

we wdychanym powietrzu.

Tytułem wstępu

Naukowcy niejednokrotnie podejmowali próby

oceny udziału czynników zawodowych w etiologii

nowotworów o różnorodnej lokalizacji. Dyskusja na

ten temat burzliwie rozwinęła się w latach siedemdziesiątych

XX w., kiedy to opublikowano pierwszą

listę substancji i procesów przemysłowych mogących

przyczyniać się do zwiększonej zachorowalności

na nowotwory. Próby ustalenia udziału zawodowych

czynników w zapadalności w przypadku raka

płuca pochodzą głównie z badań kliniczno-kontrolnych

lub badań kohortowych 1 .

1

W przypadku badań kliniczno-kontrolnych na początku eksperymentu

tworzy się dwie grupy pacjentów. Jedna stanowi grupę

przypadków i składa się z osób, które w badanym przedziale czasu

zachorowały. Druga to grupa kontrolna; w jej skład wchodzą osoby

zdrowe, u których nie stwierdzono interesującego nas schorzenia.

Badanie polega na obliczeniu, czy w grupie chorych pacjenci byli

częściej eksponowani na działanie badanego czynnika. Znacząco

wyższy odsetek pacjentów, mających styczność z badanym czynnikiem,

w grupie przypadków w porównaniu z grupą kontrolną przemawia

za istnieniem związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy

działaniem tego czynnika a wystąpieniem danej choroby.

Badanie kohortowe polega natomiast na określeniu prawdopodobieństwa

wystąpienia obserwowanego schorzenia

Pierwsze ważniejsze doniesienie na temat ilościowego

określenia udziału czynników narażenia

zawodowego na rozwój nowotworów złośliwych

o różnych umiejscowieniach pochodzi z 1981 r. Dwaj

profesorowie Uniwersytetu Oksfordzkiego, Richard

Doll i Richard Peto, w swojej publikacji poświęconej

temu zagadnieniu wnioskowali, iż jedynie około

4% wszystkich zgonów z powodu nowotworów

w USA może być spowodowane przez kancerogeny

zawodowe 2 . Było to jednak zbyt ogólne podejście,

niebiorące pod uwagę zróżnicowania w zależności

od rozpowszechnienia i poziomu czynników kancerogennych

istniejących w środowisku pracy, a także

w grupie narażonych i nienarażonych na dany czynnik. W przypadku

prospektywnego badania kohortowego obie grupy

pacjentów poddaje się obserwacji przez określony czas, a następnie

porównuje się zachorowalność na określoną chorobę

w grupach osób eksponowanych i bez ekspozycji na dany czynnik

oraz szacuje związek pomiędzy działaniem tego czynnika

a pojawieniem się po określonym czasie obserwowanej choroby.

Wyższy odsetek zachorowań lub zgonów w kohorcie badanej

przemawia za związkiem pomiędzy badanym czynnikiem

a wystąpieniem choroby.

2

R. Doll, R. Peto, The causes of cancer: quantitative estimates

of avoidable risks of cancer in the United States today. Journal

of the National Cancer Institute 1981, nr 66, s. 1191.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006 7

wieku i płci zatrudnionych. Opublikowane dziesięć

lat później doniesienie – oparte na analizie licznych

badań epidemiologicznych – wskazywało, iż odsetek

raków płuca wywołanych narażeniem występującym

w miejscu pracy wahał się w przedziale od

1 do 40% 3 . Ostatnie doniesienia wskazują, iż zawodowe

czynniki ryzyka występowania raka płuca mogą

być odpowiedzialne za 13 do 18% zachorowalności

wśród mężczyzn w Europie i – odpowiednio –

od 1 do 5% w populacji kobiet 4 . Z szacunków przeprowadzanych

w Polsce wynika, iż udział narażenia

zawodowego wśród czynników ryzyka raka płuca

wynosi u mężczyzn ponad 20%, natomiast w grupie

kobiet odsetek ten oceniany jest na 8% 5 .

Według danych z Centralnego Rejestru Chorób

Zawodowych, działającego przy Instytucie Medycyny

Pracy w Łodzi, rak płuca w 2004 r. stanowił 56,4%

ogółu stwierdzanych nowotworów o etiologii zawodowej,

w tym 56,4% ogółu zarejestrowanych zawodowych

nowotworów w grupie mężczyzn i 57,1%

w grupie kobiet.

Uznane zawodowe czynniki

ryzyka raka płuca

Ocena działania rakotwórczego danych substancji

dokonywana jest przez zespoły robocze Międzynarodowej

Agencji Badań nad Rakiem (IARC),

która jest częścią Światowej Organizacji Zdrowia

(WHO), najbardziej znanej instytucji zajmującej się

prowadzeniem i koordynacją badań naukowych nad

przyczynami powstawania nowotworów, ich leczeniem

i kontrolą. Podstawą przeprowadzanych ocen

jest przegląd danych, publikowanych w światowym

piśmiennictwie, pochodzących z doświadczeń prowadzonych

na zwierzętach oraz z wyników badań

epidemiologicznych. Dane te ilustrują zależności

pomiędzy badanymi czynnikami a ryzykiem chorób

nowotworowych u ludzi. Międzynarodowa Agencja

Badań nad Rakiem sklasyfikowała czynniki rakotwórcze,

w aspekcie ich kancerogenności, w wymienionych

niżej grupach 6 :

r Grupa 1 – czynnik lub zespół czynników charakterystycznych

dla określonego procesu technologicznego

lub warunków narażenia jest rakotwórczy

dla ludzi,

3

P. Vineis, L. Simonato, Proportion of lung and bladder cancers

in males resulting from occupation: a systematic approach.

Archives of Environmental Health 1991, nr 46, s. 6.

4

P. Boffeta, M. Kogevinas, Introduction: Epidemiologic research

and prevention of occupational cancer in Europe. Environmental

Health Perspectives 1999, nr 17, s. 229.

5

W. Jędrychowski, H. Becher, J. Wahrendorf, Z. Basa-Cierpiałek,

A case-control study of lung cancer with special reference

to the effect of air pollution in Poland. Journal of Epidemiology

and Community Health 1990, nr 44, s. 114.

6

Kancerogeny są to czynniki rakotwórcze rozpowszechnione

w środowisku życia i pracy człowieka, wywołujące w żywych

organizmach rozwój procesów nowotworowych, czyli kancerogenezy.

r Grupa 2A – czynnik lub zespół czynników

charakterystycznych dla określonego procesu technologicznego

lub warunków narażenia jest prawdopodobnie

rakotwórczy dla ludzi,

r Grupa 2B – czynnik lub zespół czynników charakterystycznych

dla określonego procesu technologicznego

lub warunków narażenia jest przypuszczalnie

rakotwórczy dla ludzi,

r Grupa 3 – czynnik lub zespół czynników charakterystycznych

dla określonego procesu technologicznego

lub warunków narażenia nie może być

klasyfikowany pod względem działania rakotwórczego

na ludzi,

r Grupa 4 – czynnik lub zespół czynników charakterystycznych

dla określonego procesu technologicznego

lub warunków narażenia prawdopodobnie

nie jest rakotwórczy dla ludzi.

Tkanka płucna jest najczęstszym narządem docelowym

dla czynników zawodowych uznanych za

rakotwórcze dla ludzi. Według IARC udowodniony

związek przyczynowy – wykazany w badaniach epidemiologicznych,

doświadczalnych i innych – z rakiem

płuca (grupa 1) wykazano dla czternastu czynników

lub mieszanin i ośmiu określonych warunków

ekspozycji. Wspomniane kancerogeny zostały

umieszczone w tabeli 1. Czynniki występują w środowisku

pracy. Zostaną one, oprócz gazu musztardowego,

szczegółowo omówione poniżej.

W celu określenia ryzyka występowania raka

płuca u osób zawodowo narażonych na czynniki

szkodliwe wielu badaczy usiłowało zidentyfikować

zawody i przemysły mogące przyczyniać się do

zwiększonego występowania ryzyka nowotworu

i stworzyć listy tych narażeń. W tabeli 2 pokazano

rodzaje działalności według Polskiej Klasyfikacji

Działalności (PKD) i zawody aktualnie uznane za

zwiększające ryzyko raka płuca z jednoczesnym

podaniem podejrzanego czynnika przyczynowego.

Tabela 3 zawiera natomiast rodzaje działalności

i zawody prawdopodobnie związane z ryzykiem tego

nowotworu.

r Arsen i jego związki

Związki arsenu znalazły zastosowanie jako środki

zwiększające twardość i żaroodporność stopów

w rolnictwie i leśnictwie, jako pestycydy (arseniany

ołowiu i wapnia), środki konserwujące drewno,

w procesach oczyszczania gazów przemysłowych

oraz przy produkcji szkła, barwników chemicznych

i środków bojowych.

Już w 1920 r. arsen podejrzewany był o działanie

kancerogenne. Po długoletnim narażeniu inhalacyjnym

na jego związki obserwowano zwiększoną

zapadalność na raka płuca, natomiast po doustnym

przyjmowaniu związków arsenu rejestrowano

głównie objawy raka skóry. Najwyższe ryzyko raka

płuca odnotowywano u pracowników zatrudnionych

przy gorących procesach metalurgicznych,

8

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

Udowodnione kancerogeny płuca

według klasyfikacji Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem

Tabela 1

Rok pierwszego

doniesienia naukowego

Czynniki Azbest 1935

Arsen i jego związki 1822

Beryl i jego związki 1979

Eter bis chlorometylowy (BCME) 1973

Chlorodwumetylowy eter techniczny (CMME) 1973

Chrom VI i jego związki 1948

Gaz musztardowy 1955

Kadm i jego związki 1976

Talk zawierający azbestobopobne włókna 1979

2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioksyna 1977

Wolna krystaliczna krzemionka 1986

Nikiel i jego związki 1960

Mieszaniny związków Dym tytoniowy 1950

Sadza 1985

Warunki ekspozycji Gazyfikacja węgla 1936

Praca w podziemnych kopalniach hematytu 1956

Odlewanie żelaza i stali 1977

Produkcja farb i lakierów, malarze 1980

Produkcja aluminium 1981

Produkcja koksu 1971

Radon i produkty jego rozkładu 1879

Mgła kwasu siarkowego 1952

Źródło: P. Boffetta, R. Saracci, Occupational factors of lung cancer [w:] A. Hirish, M. Goldberg, J.P. Martin, R. Masse, Prevention of Respiratory

Diseases. Lung Biology in Health and Disease Series 1993, nr 68, s. 117 (ze zmianami autorki).

Rodzaj działalności (kod PKD)

Rodzaje działalności i zawody

uznane za związane z ryzykiem raka płuca

Proces/zawód

Podejrzewany czynnik

przyczynowy

Tabela 2

Rolnictwo i łowiectwo (1) Pracownicy winnic stosujący insektycydy arsenowe Związki arsenu

Górnictwo i kopalnictwo (10)

Produkcja wyrobów chemicznych (24)

Wydobywanie arsenu

Wydobywanie rudy żelaza (hematytu)

Wydobywanie azbestu

Pracownicy i użytkownicy narażeni na eter bis

chlorometylowy i chlorodwumetylowy eter techniczny

Produkcja barwników chromianowych

Związki arsenu

Produkty rozpadu radonu

Azbest

BCME, CMME

Związki chromu VI

Produkcja pestycydów i herbicydów (24.20) Produkcja i pakowanie insektycydów arsenowych Związki arsenu

Produkcja azbestu, wyrobów azbestowych

i azbestocementowych (26.65)

Produkcja wyrobów zawierających azbest, unieszkodliwianie

odpadów azbestowych

Azbest

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006 9

Rodzaj działalności (kod PKD)

Proces/zawód

Podejrzewany czynnik

przyczynowy

Produkcja metali i wyrobów z metali (27)

Produkcja sprzętu transportowego (34)

i pozostałego sprzętu transportowego (35)

Wytwarzanie i zaopatrywanie w energię

elektryczną i gaz (40)

Budownictwo (45)

Odlewanie żelaza i stali

Produkcja aluminium

Wytapianie miedzi

Chromowanie

Operacja wytrawiania

Produkcja i rafinacja kadmu, produkcja akumulatorów

niklowo-kadmowych, galwanizacja, wytapiacze cynku, lutowanie

twarde, mieszanie składników polichlorku winylu

Rafinacja niklu

Pracownicy produkujący pojazdy silnikowe i tabor kolejowy

mający kontakt z materiałami zawierającymi azbest

(wykładziny cierne, klocki hamulcowe, kształtki elektrotechniczne,

wyłożenia antywibracyjne, płyty ognioochronne

i inne)

Pracownicy koksowni

Pracownicy gazowni

Pracownicy mający kontakt z materiałami zawierającymi

azbest (pokrycia dachowe, płyty elewacyjne, izolacja

cieplna i inne)

Dekarze, asfalciarze

Malarze (i inni użytkownicy)

Nieokreślony

WWA*, smoły

Związki arsenu

Związki chromu VI

Mgła kwasu siarkowego

Kadm i związki kadmu

Związki niklu

Azbest

Benzo(a)piren

Produkty karbonizacji węgla**

Azbest

WWA

Nieokreślony

* Wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne.

** Karbonizacja jest to proces technologiczny polegający na ogrzewaniu substancji organicznych, np. drewna, torfu, węgla, bez dostępu

powietrza lub przy jego ograniczeniu, powodujący wzbogacanie się tych substancji w węgiel.

Źródło: L. Simonato, P. Boffetta, M. Kogevinas, Epidemiological aspects of cancer risk associated with exposure in the occupational environment.

La medicina del lavoro 1996, nr 87, s. 5.

Rodzaje działalności i zawody

prawdopodobnie związane z ryzykiem raka płuca

Tabela 3

Rodzaj działalności (kod PKD) Proces/zawód Podejrzewany czynnik przyczynowy

Produkcja artykułów spożywczych i napojów (15)

Rzeźnicy i pracownicy pracujący przy rozbiórce

mięsa

Wirusy, WWA

Produkcja skóry i wyrobów ze skóry (19) Wyprawianie i barwienie skór Chrom

Działalność poligraficzna (22) Drukowanie i obróbka zadrukowanego papieru Mgła olejowa, rozpuszczalniki

Produkcja wyrobów chemicznych (24)

Produkcja szkła i wyrobów szklanych (26.1)

oraz produkcja ceramiki szlachetnej (26.2)

Produkcja sprzętu transportowego (34) i transport

(60)

Pozostała działalność usługowa (93.01)

Pracownicy i użytkownicy narażeni na akrylonitryl

Produkcja epichlorohydryny

Produkcja chlorku benzoilu

Szklarze, garncarze i pozostali formierze wyrobów

ceramicznych

Pracownicy narażeni na spaliny silników spalinowych

i Diesla

Spawanie materiałów

Pracownicy pralni, pralni chemicznych i prasowacze

Akrylonitryl

Epichlorohydryna

Chlorek benzoilu

Arsen, wolna krystaliczna krzemionka,

WWA

Spaliny silników

Dymy spawalnicze

trój-/cztero-chloroetylen

Źródło: P. Boffetta, M. Kogevinas, L. Simonato, J. Wilbourn, R. Saracci, Current perspectives on occupational cancer risk. Occupational

and Environmental Health 1995, nr 4, s. 315.

zwłaszcza przy wytopie metali w hutnictwie metali

nieżelaznych, takich jak: miedź, ołów, cynk 7 . Arsen

występuje naturalnie w rudach miedzi i rudach

cynkowo-ołowiowo-kadmowych, stąd narażenie

zawodowe w górnictwie i przy przetwórstwie tych

metali 8 . Nowotwory płuc stwierdzono również u pracowników

zatrudnionych przy wydobywaniu złota,

produkcji insektycydów, wśród plantatorów wino-

7

L. Jarub, G. Pershagen, S. Wall, Cumulative arsenic exposure

and lung cancer in smelter workers: a dose-response study.

American Journal of Industrial Medicine 1989, nr 15, s. 31.

8

E. Gawęda, Arsen i jego związki w środowisku pracy

– zagrożenia, ocena narażenia. Bezpieczeństwo Pracy 2005,

nr 3, s. 26.

10

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

gron oraz u garbarzy skór. Zwiększoną ilość arsenu,

w wyniku produkcji przemysłowej, obserwowano

również w wodzie i glebie, a wśród osób narażonych

rejestrowano zwiększone ryzyko zachorowania na

nowotwory pęcherza moczowego, skóry, nerek,

wątroby 9 .

r Azbest

9

C.J. Chen, C.W. Chen, M.M. Wu, T.L. Kuo, Cancer potential

in liver, lung, bladder and kidney due to ingested inorganic arsenic

in drinking water. British Journal of Cancer 1992, nr 5, s. 888.

10

R. Doll, Mortality from lung cancer among asbestos workers.

British Journal of Industrial Medicine 1985, nr 12, s. 81.

11

K. Steenland, D. Loomis, C. Shy, N. Simonsen, Review of

occupational lung carcinogens. American Journal of Industrial

Medicine 1996, nr 29, s. 474.

Powiązanie pomiędzy zawodową ekspozycją

na azbest a występowaniem raka płuca po raz

pierwszy zostało zasygnalizowane przez Lyncha

i Smitha w Stanach Zjednoczonych oraz Gloyne’a

w Wielkiej Brytanii w 1935 r., tj. około 50 lat po zastosowaniu

azbestu na skalę przemysłową. W 1955 r.

doktor Richard Doll dostarczył dowodów na związek

przyczynowy między narażeniem na pył azbestu

a występowaniem raka płuca. W opublikowanej

przez siebie pracy wykazał ponad dziesięciokrotnie

wyższe ryzyko zachorowania na nowotwór

o tej lokalizacji wśród pracowników fabryki azbestu

w Rochdale w Wielkiej Brytanii niż analogiczne rejestrowane

dla całego kraju 10 . W większości przypadków

stwierdzono u chorych azbestozę, czyli przewlekłą

chorobę spowodowaną wdychaniem pyłu

azbestowego, powodującą przerost tkanki łącznej

w płucach, a w następstwie – przewlekłą niewydolność

oddechową. Opublikowany prawie czterdzieści

lat później przegląd piśmiennictwa, obejmujący

20 badań kohortowych pracowników narażonych na

pył azbestu bez zmian radiologicznych w płucach

i 6 kohort pracowników z tymi zmianami, wykazał

dwukrotny wzrost ryzyka rozwoju raka płuca

w pierwszej grupie i prawie sześciokrotny wzrost ryzyka

w grupie narażonych pracowników z rozpoznanymi

zmianami przerostowymi tkanki płucnej. Tak

więc występujące jednocześnie zmiany przerostowe

tkanki łącznej w płucach, związane z długotrwałym

narażeniem na azbest, są czynnikiem pogarszającym

rokowanie w tej grupie chorych 11 .

Istnieją dostateczne dowody epidemiologiczne

pozwalające stwierdzić, iż wszystkie typy azbestu

uważa się za przyczynowo związane z rakiem płuca.

Zagrożenie występowania raka płuca w populacjach

zawodowo narażonych na pył azbestu wykazuje

duże zróżnicowanie, między innymi w zależności

od: typu, kształtu i długości włókien oraz ich

zawartości we wdychanym powietrzu, a także od

używanej technologii przetwórstwa czy liczby lat

pracy w narażeniu. Do substancji niebezpiecznych

zaliczany jest również zawierający włókna azbestowe

talk, który może powodować zwiększone ryzyko

zachorowania na ten nowotwór u górników złóż

talku oraz pracowników zatrudnionych przy dalszej

jego obróbce.

W przypadku narażenia na azbest bardzo istotny

jest wpływ jednoczesnego palenia tytoniu. Udowodniono,

iż u eksponowanych na pył azbestu pracowników,

którzy intensywnie palili papierosy, ryzyko

raka płuca jest 50-krotnie wyższe w porównaniu

z populacją osób nigdy niepalących i nienarażonych

na pył azbestu. Największe ryzyko zgonu z powodu

raka płuca występuje w okresie 20-35 lat od pierwszej

ekspozycji na pył azbestu. Obecnie niemożliwe

jest oddzielenie przypadków raka płuca spowodowanych

paleniem od przypadków spowodowanych

narażeniem na azbest 12 .

r Beryl i jego związki

Najważniejsze zastosowania metalicznego berylu

to produkcja stopów odznaczających się wysoką

wytrzymałością i twardością. Ponadto wykorzystuje

się go w technice rentgenowskiej, ponieważ jest

przezroczysty dla promieniowania X. Jest on także

jedynym lekkim metalem, który ma wysoką temperaturę

topnienia i dużą wytrzymałość mechaniczną.

Stosowany jest więc z powodzeniem przy budowie

samolotów, rakiet i pojazdów kosmicznych.

Wdychanie berylu powoduje poważne uszkodzenia

płuc. Długotrwała ekspozycja na ten czynnik

wywołuje powstawanie uczuleń objawiających

się trudnościami w oddychaniu oraz uczuciem

zmęczenia i osłabienia, ale może być również

przyczyną powstawania zmian nowotworowych.

Istnieją wystarczające dowody, poparte badaniami

naukowymi, na istnienie związku przyczynowego

pomiędzy narażeniem na beryl a zwiększonym

ryzykiem występowania raka płuca. Najbardziej

przekonywające wyniki badań raka płuca z tego

powodu pochodzą ze Stanów Zjednoczonych

z analizy populacji 689 kobiet i mężczyzn narodowego

rejestru beryloz – schorzeń występujących

pod wpływem ciągłego narażenia na ten metal,

objawiających się zespołem zmian zapalnych oraz

zaburzeniami gospodarki wapniem 13 . Badanie ponad

dziewięciu tysięcy mężczyzn, pracowników

siedmiu fabryk berylu w Stanach Zjednoczonych,

wykazało, iż ryzyko raka płuca u osób narażonych

na beryl jest o 24% wyższe w porównaniu do osób

nienarażonych na ten metal 14 .

12

N. Szeszenia-Dąbrowska, Azbest. Ekspozycja zawodowa

i środowiskowa. Skutki, profilaktyka. Instytut Medycyny Pracy.

Łódź 2004.

13

K. Steenland, E. Ward, Lung cancer incidence among patients

with beryllium disease: a cohort mortality study. Journal of

National Cancer Institute 1991, nr 83, s. 1380.

14

E. Ward, A. Okan, A. Ruder i in., A mortality study of workers

at seven beryllium processing plants. American Journal of

Industrial Medicine 1992, nr 22, s. 885.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006 11

Kadm i jego związki

Znaczne ilości kadmu znajdują się w rudach

cynku, ołowiu i paliwach kopalnych. Ze względu

na swoje właściwości kadm znalazł zastosowanie

w wielu rodzajach działalności. Używa się go przede

wszystkim do wytwarzania powłok ochronnych oraz

przy produkcji akumulatorów. Metal ten wchodzi

w skład łatwo topliwych stopów, stanowi dodatek

zwiększający wytrzymałość miedzi oraz wyrabia

się z niego elektrody do ogniw niklowo-kadmowych.

Związki kadmu używane są jako barwniki

w produkcji pigmentów farb i tworzyw sztucznych.

Ponadto kadm znajduje zastosowanie w fotografice,

grawerstwie, w produkcji fungicydów i stabilizatorów

tworzyw sztucznych.

Kadm i jego związki zostały uznane przez

Międzynarodową Agencję Badań nad Rakiem za

kancerogenne dla ludzi i umieszczone w grupie 1.

Klasyfikacja ta jest jednak na świecie niejednolita.

Uważa się, że z powodu współistniejącego

narażenia na arsen wśród hutników oraz na nikiel

przy produkcji akumulatorów dowody działania

rakotwórczego kadmu w odniesieniu do ludzi są

niewystarczające. Stąd też, np. w Unii Europejskiej,

kadm i jego związki zostały zaliczone do grupy 2,

czyli grupy czynników prawdopodobnie rakotwórczych

dla ludzi, pomimo istniejących dowodów

naukowych na istnienie wyższego ryzyka występowania

nowotworów u pracowników narażonych

na kadm bez współistniejącego narażenia na inne

metale uznane za rakotwórcze 15 .

r Eter bis chlorometylowy

i chlorodwumetylowy eter techniczny

Badania epidemiologiczne pochodzące ze Stanów

Zjednoczonych, Francji i Wielkiej Brytanii

dostarczyły dowodów na istnienie zwiększonego

ryzyka raka płuca u pracowników zatrudnionych

w fabrykach zajmujących się produkcją żywic jonowymiennych,

gdzie rejestrowano narażenie na

eter bis chlorometylowy i chlorodwumetylowy eter

techniczny 16 . Ryzyko raka płuca w grupie 1203 mężczyzn,

pracowników jednej z francuskich fabryk

chemicznych, eksponowanych na te substancje,

było pięciokrotnie wyższe w porównaniu z grupą

kontrolną, którą stanowiły osoby nienarażone na

15

L. Stayner, R. Smith, M. Thun i in., A dose-response analysis

and quantitative assessment of lung cancer risk and occupational

cadmium exposure. Annals of Epidemiology 1992, nr 2,

s. 177.

16

Żywice jonowymienne, popularnie zwane są jonitami.

Dzięki zdolności do wymiany jonowej z otaczającym je roztworem

są stosowane przede wszystkim w procesach uzdatniania

wody w celu jej zmiękczania i demineralizacji. Szczególnie

duże ilości żywic jonowymiennych zużywa do tego

celu przemysł energetyczny. Oprócz tego jonity sprawdzają

się w przemyśle chemicznym jako katalizatory i selektywne

sorbenty.

te czynniki 17 . Zwiększone ryzyko raka płuca stwierdzono

również po 30-letniej obserwacji kohorty

125 pracowników zatrudnionych w przemyśle chemicznym

w Filadelfii. Ryzyko to było najwyższe dla

grupy osób, dla których pierwsza ekspozycja miała

miejsce 10-19 lat wcześniej 18 .

W przypadku narażenia na eter bis chlorometylowy

i chlorodwumetylowy eter techniczny,

w porównaniu do innych kancerogenów raka płuca,

obserwuje się krótszy okres latencji, czyli czasu, jaki

upłynął od wystąpienia ekspozycji na dany czynnik

a wystąpieniem pierwszych objawów choroby.

W konsekwencji nowotwór ten, jako następstwo

narażenia na wyżej wymienione substancje, może

występować u osób młodych.

r Chrom VI i jego związki

Związki chromu używane są do produkcji stopów

metali, stali, barwników, środków konserwujących

drewno oraz garbników. Pierwsze wyraźne sygnały,

iż związki chromu mogą powodować raka płuca,

pochodzą z lat czterdziestych ubiegłego stulecia.

Do 1990 r. zebrano na ten temat ponad pięćdziesiąt

publikacji, które zadecydowały o zakwalifikowaniu

związków chromu VI do grupy udowodnionych

kancerogenów płuca (grupa 1). Przeprowadzone

w tym zakresie badania epidemiologiczne wskazują

bowiem, iż związki te wykazują silne działanie rakotwórcze.

Analiza dziesięciu badań poświęconych

występowaniu raka płuca u osób narażonych na

zawiązki chromu wykazała prawie trzykrotny wzrost

ryzyka nowotworu o tej lokalizacji wśród osób na

nie eksponowanych. W analizach tych brano pod

uwagę również czynniki zniekształcające te dane,

takie jak: palenie tytoniu oraz zawodową ekspozycję

na inne kancerogeny płuca, między innymi

narażenie na pył azbestu i arsen 19 . Podobne wyniki

uzyskano w badaniu retrospektywnym kohorty

2982 pracowników zakładu produkcyjnego chromu

w Chinach 20 .

r Nikiel i jego związki

Nikiel znajduje zastosowanie w produkcji stopów

i jako katalizator, a jego związki są używane do niklowania

i produkcji akumulatorów niklowych. Według

międzynarodowego raportu na temat rakotwórczego

działania tego metalu do grupy pracowników

o podwyższonym ryzyku raka płuca należą między

17

D.S. Gowers, L.R. DeFonso, T. Schaffer i in., Incidence

of respiratory cancer among workers exposed to chloromethyl-

-ethers. American Journal of Epidemiology 1993, nr 137, s. 31.

18

W. Weiss, D. Nash, An epidemic of lung cancer due to

chloromethyl ethers. Journal of Occupational and Environmental

Medicine 1997, nr 39, s. 1003.

19

Patrz przypis 11.

20

W. Wu, Occupational cancer in the People’s Republic

of China. Journal of Occupational Medicine 1988, nr 30, s. 968.

12

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

innymi: pracownicy rafinerii niklu, górnicy kopalń

rud siarczano-niklowych oraz pracownicy zatrudnieni

przy produkcji stopów niklowych. Analiza danych

z tego przeglądu, obejmującego dziewięć badań

kohortowych i jedno badanie kliniczno-kontrolne,

wykazała, iż ryzyko raka płuca u pracowników narażonych

na nikiel i jego związki jest ponad 50-krotnie

wyższe w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej

bez ekspozycji 21 .

r Wolna krystaliczna krzemionka

Krzemionka występuje jako naturalny składnik

wielu materiałów używanych podczas prowadzenia

prac budowlanych. Jest ona obecna w dużych

ilościach w piasku i granicie. Występuje także

w kredzie, wapieniach i innych skałach oraz w betonie

i zaprawie murarskiej.

Badania przeprowadzone w Chinach, Stanach

Zjednoczonych i Południowej Afryce wykazały, iż ryzyko

raka płuca u osób narażonych na krzemionkę

jest dwa lub trzy razy wyższe niż u osób nienarażonych

na taką ekspozycję. Liczne inne badania przeprowadzone

wśród pracowników kamieniołomów,

hut, kopalń oraz osób zatrudnionych w przemyśle

ceramicznym, a także przy obróbce granitu i kamieni

dostarczyły dowodów na istnienie związku

przyczynowego pomiędzy narażeniem na wolną

krystaliczną krzemionkę a zwiększonym zachorowaniem

na raka płuca 22 .

W 1997 r. grupa robocza Międzynarodowej

Agencji Badań nad Rakiem uznała, iż istnieją wystarczające

dowody działania kancerogennego krzemionki

krystalicznej na organizm ludzki i zaliczyła

ją (z wyjątkiem pyłu węgla) do grupy 1 – pewnych

kancerogenów.

r 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioksyna

2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioksyna (TCDD)

jest związkiem rakotwórczym wykazującym również

działanie toksyczne na system immunologiczny

człowieka. Dioksyny powstają podczas spalania węglowodorów

w obecności związków chloru (np. polichlorku

winylu). Dlatego też największym źródłem

dioksyn są spalarnie śmieci. Do organizmu ludzkiego

dioksyny najczęściej dostają się z pożywieniem,

przy czym w łańcuchu pokarmowym ulegają kumulacji,

np. w mięsie ryb występują w ilości 100 tys.

razy większej niż w otaczającym je środowisku.

2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioksyna znajduje

się także w środowisku pracy człowieka. Narażeni

są na nią, między innymi, pracownicy zatrudnieni

w przemyśle metalowym, przy chemicznym

21

Patrz przypis 11.

22

P. Boffetta, R. Saracci, Occupational factors of lung cancer

[w:] A. Hirish, M. Goldberg, J.P. Martin, R. Masse, Prevention of

Respiratory Diseases. Lung Biology in Health and Disease Series

1993, nr 68, s. 117.

wybielaniu papieru oraz w spalarniach śmieci.

2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioksyna może również

stanowić zagrożenie dla osób zatrudnionych

przy produkcji pestycydów i herbicydów, powodując

u nich zwiększone zagrożenie zachorowania

na raka płuca. Dane pochodzące z analizy kohorty

ponad pięciu tysięcy mężczyzn z dwunastu różnych

zakładów chemicznych, gdzie występowało

narażenie na tę substancję, wykazało, iż ryzyko

raka płuca u pracujących w tych zakładach ponad

rok, po dwudziestoletnim okresie latencji było

o 40% wyższe niż u osób niepracujących i nienarażonych

na działanie TCDD 23 .

r Wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne

Podejrzenia o zwiększone ryzyko raka płuca

wśród pracowników narażonych na wielopierścieniowe

węglowodory aromatyczne (WWA) powstały

w pierwszej połowie XX wieku i zostały potwierdzone

w badaniach na ten temat, przeprowadzonych

w latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych.

Narażenie na WWA występuje przy produkcji aluminium,

produkcji koksu, w gazyfikacji węgla oraz

w odlewnictwie żelaza i stali. W 1984 r. Międzynarodowa

Agencja Badań nad Rakiem uznała, iż istnieją

wystarczające dowody na uznanie narażenia

występującego przy produkcji koksu za istotnie

zwiększające ryzyko raka płuca u pracowników

zatrudnionych przy tej produkcji. Za czynnik powodujący

zwiększone występowanie nowotworów z tej

przyczyny uznano wielopierścieniowe węglowodory

aromatyczne. Związek przyczynowy z występowaniem

raka płuca udowodniono również w przypadkach

narażeń na działanie wielopierścieniowych

węglowodorów aromatycznych, obecnych w sadzy

węglowej, smołach węglowych i pakach węglowych.

Badania przeprowadzone wśród kominiarzy,

pracowników narażonych na dymy pakowe przy

produkcji aluminium, karbidu, smołowaniu dachów

i innych rodzajach działalności, gdzie występują

narażenia na smolę węglową, sugerują zwiększone

ryzyko zachorowania na raka płuca w następstwie

narażenia na WWA, które stanowią główną cześć

składową tych związków 24 .

Według ekspertów Międzynarodowej Agencji

Badań nad Rakiem istnieją wystarczające dane pozwalające

przyjąć, iż narażenie występujące podczas

gazyfikacji węgla (według starych technologii) jest

związane z ryzykiem raka płuca. Brak jest jednak

dowodów na istnienie tego związku przyczynowego

odnośnie gazyfikacji węgla dokonywanej zgodnie

z nowymi technologiami stosowanymi w tym procesie.

23

M.A. Fingerhut, W.E. Halperin, D.A. Marlow, Cancer mortality

in workers exposed to 3,7,8-tetrachlorodibenzo-para-dioxin.

New England Journal of Medicine 1991, nr 324, s. 212.

24

M.N. Gong, D.C. Christiani, Lung cancer [w:] D. Hendrick,

W. Beckett, S.P. Burge, A. Churg, Occupational disorders of the

lung. W.B. Saunders. Londyn 2002.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006 13

Radon i produkty jego rozkładu

Radon jest występującym w przyrodzie bezwonnym

i niewidzialnym radioaktywnym gazem, pochodzącym

z naturalnego rozpadu uranu. Większość

gleb i skał, korytarze kopalń oraz pomieszczenia

mieszkalne to główne miejsca gromadzenia się tego

promieniotwórczego pierwiastka chemicznego. Stałe

produkty rozpadu radonu, będące składnikiem

cząstek aerozolu, kurzu lub dymu, wnikają do układu

oddechowego człowieka, osadzają się w tkance

płucnej i są źródłem promieniowania jonizującego,

uszkadzając kod genetyczny komórek tkanki płucnej,

co po latach może prowadzić do rozrostu komórek

nowotworowych i powodować rozwój raka

płuca 25 .

Na duże dawki promieniowania jonizującego z inhalowanych

cząstek radonu narażeni są przede

wszystkim górnicy kopalń uranu oraz pracownicy

podziemnych kopalń hematytu i rud metali.

Inne czynniki i warunki ekspozycji

Obok udowodnionych kancerogenów płuca według

klasyfikacji Międzynarodowej Agencji Badań

nad Rakiem istnieje kilkanaście czynników (dla

których płuco jest jednym z głównych narządów docelowych)

rozważanych jako prawdopodobnie rakotwórcze

dla ludzi. Dla grupy tych substancji istnieją

wystarczające dowody działania rakotwórczego

u zwierząt (badania doświadczalne) i/lub ograniczone

dowody działania kancerogennego u ludzi

25

S.C. Darby, E. Whitley, G.R. Howe i in., Radon and cancers

other than lung cancer in underground miners: a collaborative

analysis of 11 studies. Journal of National Cancer Institute 1995,

nr 87, s. 378.

(na podstawie przeprowadzonych badań epidemiologicznych

na ludziach).

Do grupy tych czynników lub warunków ekspozycji

zalicza się między innymi: q epichlorohydrynę

– wykorzystywaną w produkcji glicerolu, żywic

epoksydowych i żywic stosowanych w uzdatnianiu

wody q chlorek benzoilu – stosowany w medycynie

i jako katalizator wielu reakcji chemicznych q spaliny

silników Diesla oraz q produkcję szkła i wyrobów

ceramicznych.

*

Zawodowe uwarunkowania zdrowia i występowanie

stanów patologicznych, związanych z ekspozycją

na czynniki szkodliwe, znajdujące się w miejscu

pracy są już od wielu lat przedmiotem zainteresowania

specjalistów z dziedziny higieny przemysłowej.

Dzięki ich badaniom wiadomo, iż niektóre z czynników

występujących w środowisku pracy osób wykonujących

pewne zawody przyczyniają się do wzrostu

prawdopodobieństwa zachorowania na raka płuca

dla tych populacji. Jednak w części przypadków

– biorąc pod uwagę dostępne badania naukowe dotyczące

tego problemu – brak jest możliwości zidentyfikowania

konkretnego czynnika etiologicznego

powodującego to schorzenie. Tak więc konieczna

jest kontynuacja badań nad czynnikami ryzyka występowania

raka płuca, ze szczególnym uwzględnieniem

czynników ryzyka pochodzenia zawodowego

oraz skuteczna eliminacja i kontrola tych czynników,

co do których związek przyczynowy z rakiem płuca

został udowodniony.

Beata Świątkowska

Zakład Epidemiologii Środowiskowej

Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi

okiem prawnika

Prawo czy obowiązek powstrzymania się

od wykonywania pracy niebezpiecznej

Wprowadzenie

Życie i zdrowie – najważniejsze wartości dla

człowieka, które niewątpliwie mogą być zagrożone

w procesie pracy – są prawnie chronione za pomocą

różnych środków prawnych. Nowoczesne systemy

ochrony pracy przewidują powstrzymanie się od

wykonywania pracy niebezpiecznej – środek

prawny będący w dyspozycji pracownika, służący

mu do samodzielnej, bezpośredniej i niezwłocznej

obrony przed zagrożeniami w środowisku pracy.

Wymieniony środek prawny jest przedmiotem regulacji

zarówno aktów prawnych Międzynarodowej

Organizacji Pracy oraz Wspólnoty Europejskiej, jak

też występuje w prawie wewnętrznym wielu państw,

w tym w polskich przepisach prawnych.

Podczas analizy regulacji prawnych powstrzymania

się od wykonywania pracy niebezpiecznej,

14

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

występujących w różnych systemach prawnych,

wśród podstawowych zagadnień wyłania się kwestia

charakteru prawnego tego środka. Jest to

bardzo istotny problem. Chodzi bowiem o rozstrzygnięcie,

czy powstrzymanie się od wykonywania

pracy niebezpiecznej jest prawem pracownika czy

jego obowiązkiem, czy też może pracownik został

postawiony jednocześnie w roli uprawnionego i zobowiązanego

do uchylenia zagrożenia za pomocą

tego środka prawnego.

Do podjęcia rozważań nad zasygnalizowaną

kwestią skłania różnorodność rozwiązań prawnych

w tym zakresie, a także to, że postawione

zagadnienie ma doniosłe znaczenie praktyczne

dla stanu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia w środowisku

pracy oraz dla pracownika samodzielnie

oceniającego zagrożenie i podejmującego decyzję

o powstrzymaniu się od wykonywania pracy w warunkach

niebezpiecznych.

Powstrzymanie się od wykonywania

pracy niebezpiecznej w prawie

Międzynarodowej Organizacji Pracy

1

Tekst konwencji nr 155 i zalecenia nr 164 MOP zawarty

w: Konwencje i zalecenia Międzynarodowej Organizacji Pracy

1919-1994, t. II, PWN, Warszawa 1996, s. 1049-1062. Konwencja

nie ratyfikowana przez Polskę.

Powstrzymanie się od wykonywania pracy w warunkach

niebezpiecznych dla życia lub zdrowia

pracownika w prawie międzynarodowym po raz

pierwszy zostało unormowane w konwencji nr 155

i uzupełniającym ją zaleceniu nr 164 dotyczących

bezpieczeństwa, zdrowia pracowników i środowiska

pracy, uchwalonych w dniu 22 czerwca 1981 r. przez

Konferencję Ogólną Międzynarodowej Organizacji

Pracy 1 . Powołane akty prawne mają fundamentalne

znaczenie dla międzynarodowego systemu

ochrony pracy, ponieważ określają ogólne zasady

bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dla wszystkich

pracowników.

W świetle art. 13 konwencji nr 155 MOP pracownik

powstrzymujący się od wykonywania pracy

w sytuacji, co do której miał słuszny powód przypuszczać,

iż stanowi ona bezpośrednie i poważne

niebezpieczeństwo dla jego życia lub zdrowia,

powinien być chroniony przed negatywnymi z tego

tytułu konsekwencjami ze strony pracodawcy.

Analizowany przepis nie przesądza o charakterze

omawianego środka prawnego, gdyż nie formułuje

wyraźnie prawa pracownika do powstrzymania się

od wykonywania pracy niebezpiecznej, jak również

jego obowiązku w tym zakresie, lecz koncentruje

się bardziej na zapewnieniu pracownikowi ochrony

w razie podjęcia decyzji o powstrzymaniu się od wykonywania

pracy niebezpiecznej.

W literaturze przedmiotu zauważono, że prawo

powstrzymania się od wykonywania pracy niebezpiecznej

wynika dla pracownika niejako z samej

natury zobowiązaniowego stosunku pracy, którego

jedną ze stron jest pracownik, drugą zaś pracodawca.

Do podstawowych obowiązków pracodawcy należy

między innymi zapewnienie pracownikowi bezpieczeństwa

i ochrony zdrowia w środowisku pracy,

a do pracownika staranne i sumienne wykonywanie

powierzonej mu pracy. W sytuacji, gdy pracodawca

nie dopełnia ciążących na nim obowiązków w sferze

bezpieczeństwa i ochrony zdrowia, pracownik

ma prawo chronić życie i zdrowie wykorzystując

w tym celu przewidziane prawem środki, w tym

prawo powstrzymania się od wykonywania pracy

niebezpiecznej 2 . W tym miejscu rodzi się jednak pytanie,

czy w okolicznościach określonych w art. 13

powołanej konwencji MOP pracownik dysponuje

jedynie prawem do powstrzymania się od wykonywania

pracy, czy może „normodawca” międzynarodowy

nałożył na niego obowiązek powstrzymania

się od wykonywania pracy, a w konsekwencji tym

sposobem uchylenia zagrożenia?

Aby odpowiedzieć na tak postawione pytanie nie

można ograniczyć się tylko do analizy treści art. 13

konwencji nr 155 MOP. Wydaje się, że w omawianym

aspekcie szczególnie istotne znaczenie odgrywa

art. 19 lit. a powołanej konwencji, w świetle którego,

pracownik ma obowiązek współdziałać z pracodawcą

w sferze bezpieczeństwa i ochrony zdrowia

w miejscu pracy. A także art. 16 lit. a zalecenia nr 164

MOP, w świetle którego na pracowniku spoczywa

obowiązek troski o bezpieczeństwo własne i innych

pracowników będących w obszarze wykonywania

pracy przez pracownika. Moim zdaniem analiza

treści art. 13 – w świetle art. 19 lit. a powołanej konwencji

oraz art. 16 lit. a powołanego zalecenia

– prowadzi do wniosku, że pracownik w obliczu bezpośredniego

i poważnego zagrożenia ma nie tylko

prawo, ale także obowiązek powstrzymania się od

wykonywania pracy niebezpiecznej. Pracownik nie

może bowiem pozostać obojętny na powstałe zagrożenie

dla życia lub zdrowia ludzkiego w środowisku

pracy. Musi uczynić wszystko, aby zapobiec zagrożeniu,

choćby nawet poprzez powstrzymanie się od

wykonywania pracy, oczywiście jeżeli jest to jedyny

i ostateczny sposób zażegnania niebezpieczeństwa

w środowisku pracy.

Podobnie złożony charakter powstrzymania się

od wykonywania pracy niebezpiecznej – łączący

prawo z obowiązkiem – można wyprowadzić z norm

zawartych w treści przepisów późniejszych aktów

prawnych Międzynarodowej Organizacji Pracy,

dotyczących ochrony pracowników zatrudnionych

w warunkach szczególnie szkodliwych. Charakterystyczne

dla regulacji zawartych w późniejszych

aktach prawnych MOP dotyczących analizowanego

2

T. Wyka, Powstrzymanie się od wykonywania pracy niebezpiecznej

– część I, PiZS 1998, nr 4, s. 17-18.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006 15

zagadnienia jest to, że pomimo iż przyznają one pracownikowi

już wprost prawo powstrzymania się od

wykonywania pracy w obliczu konkretnego zagrożenia,

to jednak zawierają także normy nakładające na

pracownika obowiązek współpracy z pracodawcą

w obszarze bezpieczeństwa i ochrony zdrowia oraz

obowiązek dbałości o bezpieczeństwo i zdrowie,

zarówno własne jak i innych osób znajdujących się

w miejscu pracy – co musi prowadzić do wniosku,

że powstrzymanie się od wykonywania pracy niebezpiecznej

na gruncie tych aktów prawnych ma

także podwójny charakter. Mam tu na myśli: q konwencję

nr 167 z dnia 20 czerwca 1988 r. dotyczącą

bezpieczeństwa i zdrowia w budownictwie 3 (art. 12

ust. 1 w związku z art. 11 lit. a oraz lit. b cytowanej

konwencji) q konwencję nr 170 z uzupełniającym ją

zaleceniem nr 177 z dnia 25 czerwca 1990 r. dotyczących

bezpieczeństwa przy używaniu substancji

chemicznych w pracy 4 (art. 18 ust. 1 cyt. konwencji

i art. 25 ust. 1 lit. b cyt. zalecenia w związku

z art. 17 ust. 1 cyt. konwencji i art. 21 lit. a cyt. zalecenia)

oraz q konwencję nr 176 z dnia 22 czerwca

1995 r. dotyczącą bezpieczeństwa i zdrowia w kopalniach

5 (art. 13 ust. 1 lit. e w związku z art. 14 lit. b

i lit. d cyt. konwencji).

Od powyższego schematu uregulowania instytucji

powstrzymania się od wykonywania pracy

niebezpiecznej odbiega konwencja nr 174 z dnia

22 czerwca 1993 r. dotycząca zapobiegania poważnym

wypadkom przemysłowym 6 . Na gruncie powołanej

konwencji analizowany środek prawny posiada

swoją regulację w art. 20 lit. e, który zamieszczony

został w części V konwencji, zatytułowanej „Prawa

i obowiązki pracowników i ich przedstawicieli”, ale

jednak bez wskazania czy mamy do czynienia w tym

zakresie z prawem, czy obowiązkiem pracownika.

Z racji jednak miejsca regulacji można wyciągnąć

wniosek, że powstrzymanie się od wykonywania

pracy niebezpiecznej na gruncie powołanej konwencji

jest zarówno prawem, jak i obowiązkiem

pracownika. Podobnie nie jest wskazany charakter

powstrzymania się od wykonywania pracy niebezpiecznej

na gruncie zalecenia nr 172 MOP z dnia

24 czerwca 1986 r. dotyczącego bezpieczeństwa

w stosowaniu azbestu 7 , gdzie „normodawca” międzynarodowy,

wprowadzając do art. 9 ust. 1 ten

środek, przede wszystkim kładzie nacisk na ochronę

pracownika przed środkami odwetowymi oraz

dyscyplinującymi ze strony pracodawcy.

Należy zauważyć, że powyższe akty prawne nie

zawierają szczególnych norm nakładających na

pracownika obowiązek współpracy z pracodawcą

w sferze bezpieczeństwa i ochrony zdrowia oraz

obowiązek troski o życie i zdrowie ludzkie w procesie

pracy. Wydaje się jednak, że w tym zakresie

można odwołać się do ogólnych zasad zawartych

w konwencji nr 155 i zalecenia nr 164 MOP dotyczących

bezpieczeństwa, zdrowia pracowników

i środowiska pracy. W powyższym stanie prawnym

najbardziej odpowiednim stanowiskiem wydaje się

być przyjęcie, że powstrzymanie się od wykonywania

pracy niebezpiecznej w prawie międzynarodowym

jest jednocześnie prawem i obowiązkiem

pracownika.

Powstrzymanie się

od wykonywania pracy niebezpiecznej

w prawie Wspólnoty Europejskiej

Na gruncie wspólnotowym powstrzymanie się

od wykonywania pracy niebezpiecznej zostało uregulowane

w dyrektywie Rady 89/391/EWG z dnia

12 czerwca 1989 r. o wprowadzeniu środków w celu

zwiększania bezpieczeństwa i poprawy zdrowia

pracowników podczas pracy 8 . Jest najważniejszym

aktem prawnym dla wspólnotowego systemu bezpieczeństwa

i ochrony zdrowia pracowników.

W świetle art. 8 ust. 4 powołanej dyrektywy

pracownik, który w obliczu poważnego i nieuniknionego

zagrożenia opuszcza swoje stanowisko

pracy lub niebezpieczną strefę, nie może znaleźć

się z tego powodu w jakimkolwiek niekorzystnym

położeniu i musi być chroniony przed wszelkimi

ujemnymi konsekwencjami ze strony pracodawcy.

Wymieniony przepis, podobnie jak uregulowanie

prawne zawarte w konwencji nr 155 MOP, nie określa

w sposób wyraźny charakteru powstrzymania

się od wykonywania pracy niebezpiecznej, ale kładzie

nacisk na ochronę pracownika w sytuacji, gdy

musi on uniknąć powstałego zagrożenia dla życia

lub zdrowia w miejscu pracy. Nie ulega wątpliwości,

iż pracownik będący w stanie poważnego i nieuniknionego

zagrożenia ma prawo powstrzymać się

od wykonywania pracy w celu ratowania własnego

życia lub zdrowia. Na gruncie prawa wspólnotowego,

w ścisłym związku z prawem powstrzymania

się od wykonywania pracy niebezpiecznej, pozostaje

obowiązek dbałości pracownika nie tylko

o bezpieczeństwo i zdrowie własne, ale także innych

osób. Obowiązek ten został wyrażony w art. 13

ust. 1 powołanej na wstępie dyrektywy i na mocy tego

przepisu na każdym pracowniku spoczywa możliwie

największa odpowiedzialność za bezpieczeństwo

i zdrowie własne oraz innych osób, będących

3

Tekst konwencji nr 167 MOP zawarty w: Konwencje i zalecenia

Międzynarodowej Organizacji Pracy..., s. 1211-1221. Konwencja

nie ratyfikowana przez Polskę.

4

Tamże, s. 1247-1264. Konwencja nie ratyfikowana przez

Polskę.

5

Konwencja ratyfikowana przez Polskę: Dz.U. z 2000 r. nr 60,

poz. 699. Tekst konwencji nr 176 ogłoszony: Dz.U. z 2003 r.

nr 117, poz. 1105.

6

Tekst konwencji nr 174 MOP zawarty w: Konwencje i zalecenia

Międzynarodowej Organizacji Pracy..., s. 1291-1298. Konwencja

nie ratyfikowana przez Polskę.

7

Tamże, s. 1171-1179. Konwencja nr 162 MOP nie ratyfikowana

przez Polskę.

8

Dz. Urz. WE nr L 183 z dnia 29 czerwca 1989 r. , s. 0001-0008.

16

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

w zasięgu wykonywania pracy danego pracownika

9 . Dyrektywa następnie precyzuje, że pracownicy

w tym celu powinni między innymi współpracować

z pracodawcą w wypełnianiu obowiązków dotyczących

bezpieczeństwa i ochrony zdrowia podczas

pracy (art. 13 ust. 2 lit. e i lit. f cyt. dyrektywy).

Wszystkie wyżej powołane normy prawne pozwalają

– moim zdaniem – stwierdzić, iż pracownik

na ich podstawie dysponuje nie tylko prawem, ale

jednocześnie spoczywa na nim obowiązek powstrzymania

się od wykonywania pracy w stanie

poważnego i nieuniknionego zagrożenia dla życia

lub zdrowia ludzkiego w miejscu pracy (art. 8

ust. 4 w związku z art. 13 ust. 1 oraz ust. 2 lit. e i lit. f

cyt. dyrektywy). Prawo wspólnotowe, podobnie jak

prawo międzynarodowe, przyjmuje zatem złożoną

konstrukcję powstrzymania się od wykonywania

pracy niebezpiecznej – łączącą prawo z obowiązkiem

– co z pewnością jest korzystne z punktu

widzenia zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony

zdrowia pracowników w środowisku pracy. Warto

przy tym podkreślić, że powołana dyrektywa w art. 5

ust. 3 wyraźnie zastrzega, że nałożenie na pracowników

obowiązków z zakresie bhp w żadnym stopniu

nie ogranicza odpowiedzialności pracodawcy

za ochronę zdrowia i bezpieczeństwa wszystkich

pracowników w środowisku pracy 10 .

Powstrzymanie się

od wykonywania pracy niebezpiecznej

w systemach prawnych

wybranych państw obcych 11

9

T. Wyka, Powstrzymanie się od wykonywania... – część I,

s. 18.

10

Tamże, s. 18-19.

11

Opracowałam na podstwie: T. Wyka, Ochrona zdrowia

i życia pracownika jako element treści stosunku pracy, Warszawa

2003, s. 186-188; T. Wyka, Powstrzymanie się od wykonywania ...

– część I, s. 19-20.

Powstrzymanie się od wykonywania pracy w warunkach

niebezpiecznych posiada swoje regulacje

prawne w prawie wewnętrznym wielu krajów. W literaturze

przedmiotu zauważa się, że analiza regulacji

prawnych wybranych państw obcych – z punktu

widzenia charakteru prawnego powstrzymania się

od wykonywania pracy niebezpiecznej – skłania do

wyróżnienia dwóch sposobów unormowania tego

środka prawnego. Mianowicie: q sposobu przyjmującego,

że powstrzymanie się od wykonywania

pracy niebezpiecznej jest prawem pracownika

oraz q sposobu traktującego powstrzymanie się od

wykonywania pracy niebezpiecznej w kategoriach

obowiązku pracowniczego.

W prawie wewnętrznym wybranych państw

obcych zdecydowanie dominuje pierwszy sposób

unormowania, przyznający pracownikowi prawo

powstrzymania się od wykonywania pracy niebezpiecznej

(np. Francja, Hiszpania, Litwa, Węgry). Najpełniej

wymieniony sposób unormowania przyjmuje

kanadyjska ustawa o zdrowiu i bezpieczeństwie

pracy z 1979 r., w której powstrzymanie się od wykonywania

pracy niebezpiecznej jest traktowane jako

jedno z głównych praw pracowniczych w zakresie

bezpieczeństwa oraz ochrony zdrowia; świadczy

o tym zamieszczenie tego unormowania w rozdziale

traktującym o ogólnych prawach pracowniczych. Na

gruncie powołanej ustawy z 1979 r. pracownik ma

prawo powstrzymania się od wykonywania pracy,

jeśli ma on uzasadniony powód przypuszczać, że

wykonywanie tej pracy narazi na niebezpieczeństwo

jego życie lub zdrowie lub może mieć skutki

w zakresie narażenia innych osób na podobne niebezpieczeństwo.

Drugi sposób unormowania, traktujący powstrzymanie

się od wykonywania pracy niebezpiecznej

w kategoriach pracowniczego obowiązku, charakterystyczny

jest głównie dla szwedzkiej ustawy

o środowisku pracy z 1978 r. Na gruncie tej ustawy,

w części regulującej ogóle obowiązki pracownicze,

ustawodawca nakłada na pracownika obowiązek

udzielania pracodawcy pomocy w tworzeniu bezpiecznego

środowiska pracy. Pracownik, który oceni,

że jego praca stwarza bezpośrednie i poważne

zagrożenie dla życia lub zdrowia ludzkiego w środowisku

pracy, powinien natychmiast zgłosić to pracodawcy.

Dopiero w kontekście tych obowiązków

ustawodawca stwierdza, iż pracownik nie może być

odpowiedzialny za jakąkolwiek szkodę wynikającą

z niewykonywania pracy w oczekiwaniu na instrukcje

dotyczące jej ponownego podjęcia. Z powołanej

ustawy z 1978 r. wynika, że w sytuacji stwierdzenia

przez samego pracownika bezpośredniego i groźnego

niebezpieczeństwa, obowiązek wykonywania

pracy w ogóle nie powstaje, a nawet więcej – pracownik

ma właśnie obowiązek powstrzymania się

od jej wykonywania.

W ustawodawstwach państw obcych nie brakuje

jednak przykładów traktowania analizowanego

środka prawnego w sposób złożony: pracownik

dysponuje nie tylko prawem do powstrzymania się

od wykonywania pracy niebezpiecznej, ale jednocześnie

ma taki obowiązek (np. Niemcy, Austria).

W świetle prawa wewnętrznego niektórych

państw obcych warto jeszcze dostrzec gwarancje

realizacji pracowniczego prawa powstrzymania

się od wykonywania pracy niebezpiecznej, które

stanowią rozwinięcie ogólnych zasad ochrony pracowników

przed niekorzystnymi konsekwencjami

ze strony pracodawcy zawartych w prawie międzynarodowym

oraz wspólnotowym. Najszerszy zakres

ochrony przed działaniami „odwetowymi” pracodawcy

przyznaje pracownikowi wspomniana już kanadyjska

ustawa o zdrowiu i bezpieczeństwie pracy

z 1979 r. Ustawa ta wyraźnie stanowi, że pracownik

powstrzymujący się od pracy w stanie zagrożenia

nie może być zwolniony, zawieszony, przeniesiony

na inne stanowisko, a także nie można uznać go

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006 17

za korzystającego w tym czasie z urlopu wypoczynkowego

ani stosować wobec niego środków

dyscyplinujących. Podobnie francuski Kodeks pracy

z 1982 r. stwierdza, że wobec pracownika powstrzymującego

się od wykonywania pracy niebezpiecznej

pracodawca nie może stosować żadnych sankcji

ani dokonywać potrącenia z wynagrodzenia.

Powstrzymanie się od wykonywania

pracy niebezpiecznej w polskim

systemie prawnym

Powstrzymanie się od wykonywania pracy

niebezpiecznej do polskiego systemu prawnego

expressis verbis wprowadziła ustawa z dnia 2 lutego

1996 r. o zmianie ustawy – Kodeks pracy oraz

o zmianie niektórych ustaw 12 . W literaturze przedmiotu

jednak już wcześniej dość powszechnie uznawano,

iż pracownikowi tego rodzaju uprawnienie

przysługuje, w związku z czym poszukiwano różnych

źródeł jego obowiązywania.

Zdaniem W. Szuberta 13 obowiązek zapewnienia

bezpiecznych warunków pracy wykracza poza

sferę „wymiany” i obciąża pracodawcę w pełnym

zakresie, bez względu na wywiązywanie się z obowiązków

przez pracowników. W przypadku niezapewnienia

pracownikom niezbędnie koniecznych

warunków w obszarze bezpieczeństwa i higieny,

prawo żądania od nich pracy w ogóle nie powstaje,

gdyż ochrona zdrowia i życia ludzkiego jest tak

elementarnym prawem nie tylko pracowniczym, lecz

także „ogólnoobywatelskim”, że nie sposób uznać,

aby ktokolwiek mógł być zobowiązany do wykonywania

pracy w warunkach niebezpiecznych.

W opinii zaś T. Grzeszczyka 14 , jeśli pracownik

działający w ramach ochrony swego interesu dokona

oceny zgodności otrzymanego polecenia

z wymogami bezpiecznej pracy i stwierdzi, iż wydane

polecenie narusza te wymogi, to ma prawo

odmowy spełnienia bezprawnego polecenia. Zdaniem

autora podstaw do odmowy wykonywania

pracy niebezpiecznej można także szukać w pracowniczym

obowiązku dbałości o słuszny interes

pracodawcy, który w szczególności może polegać

na obowiązku odmowy spełnienia polecenia, które

prowadziłoby do powstania szkody na pracowniku,

a w konsekwencji również szkody dla pracodawcy.

Powstrzymanie się od wykonywania pracy

niebezpiecznej posiada swoją regulację prawną

w art. 210 § 1-6 Kodeksu pracy 15 , która, od czasu

wprowadzenia jej do polskiego prawa pracy

w 1996 r., w niezmienionym kształcie obowiązuje

12

Dz.U. z 1996 r. nr 24, poz. 110. Ustawa weszła w życie

z dniem 2 czerwca 1996 r.

13

W. Szubert, Ochrona pracy. Studium społeczno-prawne,

PWN, Warszawa 1966, s. 268.

14

T. Grzeszczyk, Odmowa wykonania niebezpiecznej pracy,

PiP 1964, nr 10, s. 525-529.

15

Tekst jednolity: Dz.U. z 1998 r. nr 21, poz. 94 z późn. zm.

do dnia dzisiejszego. W świetle powołanego przepisu

pracownik ma prawo powstrzymania się od

wykonywania pracy w sytuacji, gdy warunki pracy

nie odpowiadają przepisom bhp i stwarzają bezpośrednie

zagrożenie dla zdrowia lub życia pracownika,

albo gdy wykonywana przez niego praca grozi

takim niebezpieczeństwem innym osobom (art. 210

§ 1 k.p.). W przypadku, gdy samo powstrzymanie

się od wykonywania pracy nie usuwa powstałego

zagrożenia, pracownik ma prawo oddalić się

z miejsca zagrożenia (art. 210 § 2 k.p.). Za czas powstrzymania

się od wykonywania pracy ze względu

na bezpośrednie zagrożenie zewnętrzne i ewentualnie

oddalenia się z tego powodu z niebezpiecznego

miejsca pracy (art. 210 § 1 i § 2 k.p.), na mocy

art. 210 § 3 k.p., zachowuje on prawo do pełnego

wynagrodzenia, czyli za czas niewykonywania

pracy ma otrzymać wynagrodzenie w takiej wysokości,

w jakiej by je otrzymywał, gdyby nie przerwał

pracy. Do wyliczenia należnego pracownikowi wynagrodzenia

stosuje się zasady przewidziane w § 5

rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej

z dnia 29 maja 1996 r. w sprawie sposobu ustalania

wynagrodzenia w okresie niewykonywania pracy

oraz wynagrodzenia stanowiącego podstawę obliczania

odszkodowań, odpraw, dodatków wyrównawczych

do wynagrodzenia oraz innych należności

przewidzianych w Kodeksie pracy 16 .

Specyfiką polskich regulacji prawnych w zakresie

samodzielnych środków prawnych będących

w dyspozycji pracownika w sferze bhp jest przyznanie

pracownikowi prawa powstrzymania się od

wykonywania pracy w sytuacji, gdy stan psychofizyczny

pracownika nie zapewnia bezpiecznego

wykonywania pracy i stwarza zagrożenie dla innych

osób (art. 210 § 4 k.p.). Pracownicze prawo powstrzymania

się od wykonywania pracy na zasadach

określonych w art. 210 § 4 k.p., w odróżnieniu

od prawa powstrzymania się od wykonywania pracy

w obliczu bezpośredniego zagrożenia zewnętrznego

(art. 210 § 1 k.p.), ma ograniczony zakres podmiotowy

i dotyczy tylko pracowników, których praca

wymaga szczególnej sprawności psychofizycznej

i za taką została uznana w przepisach prawa. Wykaz

takich prac zawiera – wydane na podstawie art. 210

§ 6 k.p. – rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki

Społecznej z dnia 28 maja 1996 r. w sprawie rodzajów

prac wymagających szczególnej sprawności

psychofizycznej 17 .

Czas powstrzymania się od wykonywania pracy

na zasadach określonych w art. 210 § 4 k.p.,

a więc ze względu na niedyspozycję pracownika,

nie został objęty przez ustawodawcę gwarancją

zachowania prawa do wynagrodzenia, bowiem,

zgodnie z art. 210 § 3 k.p., prawo do wynagrodzenia

przysługuje tylko za czas powstrzymania się

16

Dz.U. z 1996 r. nr 62, poz. 289 z późn zm.

17

Dz.U. z 1996 r. nr 62, poz. 287.

18

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

18

T. Wyka, Powstrzymanie się od wykonywania pracy niebezpiecznej

– część II, PiZS 1998, nr 5, s. 25-26.

19

W. Sanetra, Komentarz do działu X Kodeksu pracy [w:] Kodeks

pracy. Tekst ujednolicony. Komentarz, J. Iwulski, W. Santera

(red.), Wyd. LIBRATA, Warszawa 1996, s. 484.

20

T. Wyka, Ochrona zdrowia ..., s. 202-203.

21

OSNAPiUS z 1998 r. nr 22, poz. 651.

od świadczenia pracy na podstawie art. 210 § 1

i § 2 k.p. W związku z tym czas powstrzymania się

od wykonywania pracy spowodowany niewłaściwym

stanem psychofizycznym pracownika należy

traktować jako usprawiedliwiony, nieodpłatny brak

świadczenia pracy.

Należy zauważyć, że ustawodawca w art. 210

Kodeksu pracy w sposób jednoznaczny i wyraźny

nadał instytucji powstrzymania się od wykonywania

pracy niebezpiecznej kategorię uprawnienia.

Śladem jednak przepisów prawa międzynarodowego

oraz wspólnotowego warto również na polskim

gruncie prawnym rozważyć problem, czy powstrzymanie

się od wykonywania pracy niebezpiecznej

w naszym systemie prawnym ma jedynie charakter

prawa, czy może są jednak podstawy prawne do tego,

aby uznać, że środek ten ma podwójny charakter,

czyli łączy prawo z obowiązkiem pracowniczym.

Tym bardziej, iż zarówno przedstawiciele doktryny

prawa pracy, jak i judykatura dają przykłady traktowania

prawa powstrzymania się od wykonywania

pracy niebezpiecznej jednocześnie w kategoriach

obowiązku pracowniczego. W literaturze przedmiotu

wskazano, że pracownik realizujący powstrzymanie

się od wykonywania pracy niebezpiecznej

w celu ochrony życia lub zdrowia innych osób

(art. 210 § 1 k.p.) występuje jednocześnie w roli

uprawnionego i zobowiązanego, ponieważ podstawowym

obowiązkiem pracownika jest ostrzeżenie

współpracowników, a także innych osób znajdujących

się w rejonie zagrożenia o grożącym im niebezpieczeństwie

(art. 211 pkt 6 k.p.) 18 . Zauważono

także, że pracownik nie tylko ma prawo unikania

niebezpieczeństwa, ale – co więcej – powinien chronić

własne zdrowie i życie w miejscu pracy, gdyż ma

obowiązek przestrzegania przepisów i zasad bhp

(art. 211 pkt 2 k.p.) 19 . W rozważanym aspekcie istotne

znaczenie odgrywa również art. 211 pkt 7 k.p.,

w świetle którego pracownik ma obowiązek współdziałania

z pracodawcą w sferze bezpieczeństwa

i higieny pracy 20 .

Sąd Najwyższy obowiązek pracownika powstrzymania

się od wykonywania pracy niebezpiecznej

wywodzi z pracowniczego obowiązku

troski o dobro pracodawcy (art. 100 § 2 pkt 4 k.p.).

W omawianym aspekcie istotny jest zwłaszcza

wyrok Sądu Najwyższego z dnia 7 styczna 1998 r.

w sprawie I PKN 405/97 21 , w którego tezie Sąd

Najwyższy stwierdził, że „skorzystanie z prawa

powstrzymania się od wykonywania pracy, której

warunki nie odpowiadają przepisom bhp i stwarzają

bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia pracownika,

jak też z prawa oddalenia się z miejsca zagrożenia

(art. 210 § 1 i § 2 k.p.), może się wyjątkowo

zaktualizować dla pracownika jako przedmiot jego

równoczesnego obowiązku dbałości o dobro pracodawcy

(art. 100 § 2 pkt 4 k.p.)”.

Natomiast w uzasadnieniu wyroku z dnia 16 listopada

2000 r. w sprawie I PKN 44/00 22 Sąd Najwyższy

zwrócił uwagę, że praca w warunkach bezpiecznych

i higienicznych należy do sfery interesów

wspólnych podmiotów stosunku pracy. W związku

z tym niekiedy obowiązek wykonywania pracy może

okresowo przekształcić się w obowiązek powstrzymania

się od wykonywania pracy. Sąd Najwyższy

także w tym wypadku obowiązek powstrzymania się

od wykonywania pracy niebezpiecznej wyprowadził

z pracowniczego obowiązku troski o dobro pracodawcy,

zwracając uwagę, że dobro pracodawcy ma

wiele aspektów i niekoniecznie trzeba je oceniać

chwilową i jedynie ekonomiczną miarą 23 . Zdaniem

T. Wyki tego rodzaju interpretacja Sądu Najwyższego

nie może być nadużywana i w żadnym wypadku

nie może prowadzić do przerzucenia odpowiedzialności

za stan bhp na pracownika 24 . Stanowisko autorki

potwierdza dotychczasowe orzecznictwo Sądu

Najwyższego, które opowiada się za niepodzielną

odpowiedzialnością pracodawcy w sferze bezpieczeństwa

i ochrony zdrowia pracowników 25 .

W powyższym kontekście należy postulować

wprowadzenie do polskiego sytemu prawnego,

wzorem art. 5 ust. 3 wyżej powołanej dyrektywy

wspólnotowej, jednoznacznego zastrzeżenia, że

nałożenie na pracowników obowiązków w sferze

bezpieczeństwa i ochrony zdrowia w żadnym stopniu

nie ogranicza odpowiedzialności pracodawcy

za ochronę zdrowia i bezpieczeństwa pracowników

w środowisku pracy. W świetle powyższego wydaje

się, że przeprowadzone rozważania pozwalają

wyrazić pogląd, że na polskim gruncie prawnym,

podobnie jak w innych systemach prawnych, powstrzymanie

się od wykonywania pracy niebezpiecznej

nie występuje w czystej postaci; niezależnie

od jednoznacznego wskazania w art. 210 k.p.

na pracownicze prawo w tym zakresie, środek ten

posiada również znamiona obowiązku pracowniczego.

Nietrudno bowiem, analizując treść

art. 210 k.p. w świetle przepisów prawnych nakładających

na pracownika różne obowiązki w sferze

bezpieczeństwa i ochrony zdrowia, wyprowadzić

wniosek, że pracownik, obok prawa, ma jednak

także obowiązek powstrzymania się od wykonywania

pracy zagrażającej życiu lub zdrowiu ludzkiemu

w miejscu pracy.

22

OSNAPiUS z 2002 r. nr 7, poz. 239.

23

W podobnym duchu wypowiadano się w okresie przedkodeksowym:

T. Grzeszczyk, Odmowa wykonania ..., s. 525-529.

24

T. Wyka, Ochrona zdrowia ..., s. 203.

25

Wyrok SN z dnia 9 sierpnia 1967 r., I PR 240/67 (niepublikowany)

oraz wyrok SN z dnia 16 marca 1999 r., II UKN 522/98,

OSNAPiUS z 2000 r. nr 9, poz. 374.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006 19

Zakończenie

W świetle przeprowadzonych rozważań należy

stwierdzić, że złożony charakter powstrzymania się

od wykonywania pracy niebezpiecznej, łączący prawo

z obowiązkiem pracowniczym w tym zakresie,

wynika z przedmiotu ochrony tego środka prawnego,

jakim jest życie i zdrowie ludzkie. Te najważniejsze

wartości dla człowieka niewątpliwie muszą być

chronione – nie tylko przez samych pracodawców,

głównych podmiotów zobowiązań w sferze bezpieczeństwa

i ochrony zdrowia w środowisku pracy, ale

również przez wszystkich pracowników oraz przez

każdego pracownika z osobna.

Należy podkreślić, że nie tylko pracownicy,

ale przede wszystkim pracodawcy powinni mieć

świadomość tego, że pracownik powstrzymujący

się od wykonywania pracy niebezpiecznej często

tym sposobem uchyla powstałe w miejscu pracy

nieuniknione zagrożenie, a więc tym samym podejmuje

działania nie tylko w interesie własnym lub

swoich współpracowników, ale również w interesie

pracodawcy. W związku z powyższym pracownik

w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego,

a w konsekwencji i dobra pracodawcy, dysponuje

nie tylko prawem, ale również ma obowiązek powstrzymania

się od wykonywania pracy w obliczu

niebezpieczeństwa.

Powyższe spostrzeżenia potwierdzają, że pracownik

ma ogromną rolę do spełnienia w kształtowaniu

bezpieczeństwa i ochrony zdrowia ludzkiego

w miejscu pracy oraz że powstrzymanie się od wykonywania

pracy niebezpiecznej należy do środków

prawnych mających podstawowe znaczenie w sytuacji

bezpośredniego zagrożenia w miejscu pracy,

a w konsekwencji dla zapewnienia bezpieczeństwa

i ochrony zdrowia ludzkiego w środowisku pracy.

Grażyna Ślawska

Instytut Medycyny Pracy w Łodzi

uzdrowiska

W Cieplicach Turczańskich…

W poprzednich numerach kwartalnika „Prewencja i Rehabilitacja” prezentowaliśmy Państwu polskie

sanatoria i uzdrowiska współpracujące z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych, przybliżając ich walory

klimatyczne, lecznicze oraz zakres świadczonych usług. Informacje te będą kontynuowane.

W tym numerze kwartalnika postanowiliśmy przybliżyć Państwu jedno z uzdrowisk naszych południowych

sąsiadów – Słowacji.

Republika Słowacka – istniejąca od 1 stycznia

1993 r. – jest małym krajem w centrum Europy.

Stolicą 5,5-milionowej Słowacji jest Bratysława.

Choć Słowacja jest krajem niewielkim, to nagromadzonymi

na swoim obszarze walorami przyrodniczymi

mogłaby obdzielić kilka większych państw.

Na jej obszarze występują wysokie góry, wygasłe

wulkany, kaniony, jaskinie, wodospady, termalne

źródła mineralne, rośliny lecznicze. Zachowały się

też tereny zupełnie dziewicze z bogatą florą i fauną,

które są wielką atrakcją turystyczną. Ciekawe jest

również to, że – jak obliczono – geograficznym środkiem

starego kontynentu jest miejscowość Kremnickie

Banie, położona w środkowej Słowacji.

Źródła mineralne i ich dobroczynne skutki lecznicze

odkryto w Słowacji już w najdawniejszych czasach

i przy wielu z nich powstały dziesiątki uzdrowisk,

w których leczy się najróżniejsze schorzenia.

W balneologii światowej wiele znaczą uzdrowiska

w Pieszczanach, Cieplicach Trenczańskich i Cieplicach

Turczańskich, a także położone w miejscowościach

Bardejów, Sliacz i Wyżne Rużbachy.

Odwiedziliśmy jedno z tych uzdrowisk – Cieplice

Turczańskie.

Godło miejscowości Cieplice Turczańskie.

20

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

Pierwsze wzmianki o leczniczych właściwościach

wód termalnych w Kotlinie Turczańskiej

(środkowa Słowacja) odnotowano już w 1281 r.

Przy źródłach wybudowano obiekty uzdrowiskowe.

Za czasów habsburskich kurort zyskał rozgłos

i nastąpiła dalsza jego rozbudowa. Powstał przepiękny

park uzdrowiskowy i wybudowano połączenie

kolejowe w celu lepszego dojazdu dla kuracjuszy

z dalszych okolic. Obecnie dojazd do uzdrowiska

jest dogodny; można tu dojechać dobrze

utrzymanymi i bezpiecznym drogami, a odległość

od przejścia granicznego, np. w Cieszynie wynosi

mniej niż 150 km.

Do najpiękniejszych obiektów uzdrowiska należy

„Modra łaźnia” wzniesiona w 1885 r. w stylu późnego

klasycyzmu, o wielobocznej kopulastej architekturze.

Obiekt położony jest bezpośrednio przy

źródle termalnym mającym właściwości lecznicze,

w szczególności dla schorzeń alergicznych i urologicznych.

Temperatura wody w tym źródle wynosi

ok. 40°C.

Ujęcie termalnej wody pitnej w Cieplicach Turczańskich.

Fot.: A. Serafińska

Nowoczesne sanatorium „Wielka Fatra” w Cieplicach Turczańskich.

Fot.: A. Serafińska

Zabytkowa „Modra Łaźnia” w Cieplicach Turczańskich.

Fot.: A. Serafińska

Obecnie kurort Cieplice Turczańskie dysponuje

500 miejscami, a rocznie korzysta z jego usług ponad

7000 kuracjuszy.

W uzdrowisku leczy się: q choroby narządu ruchu

q schorzenia urologiczne q schorzenia skórne

oraz q choroby kobiece. Specjaliści twierdzą, że

– z punktu widzenia leczniczego – najlepsze wyniki

daje co najmniej 4-tygodniowy pobyt w kurorcie,

ale pozytywnie na organizm człowieka wpływają już

14-dniowe turnusy.

Na terenie uzdrowiska znajduje się 7 źródeł o temperaturze

wody od 38°C do 47,5°C. Park uzdrowiskowy

ciągnie się na długości ponad 2 km. Kuracjusze

korzystają również z kąpieliska termalnego z dwoma

basenami.

Do najnowocześniejszych należy, między innymi,

odbudowane w ostatnim okresie sanatorium

„Wielka Fatra”. Tutejszy kompleks hotelowo-leczniczy

posiada nowoczesną bazę zabiegową oraz

kryty basen termalny o temperaturze wody 38°C.

Poczekalnia w zakładzie przyrodoleczniczym w sanatorium

„Wielka Fatra”.

Fot.: A. Serafińska

Basen wyposażony jest w urządzenia służące

do masażu oraz posiada zaplecze z wygodnymi

miejscami do wypoczynku. Relaksacyjna muzyka,

jaką słychać w trakcie zabiegu kąpielowego,

dodatkowo działa uspokajająco i wyciszająco, co

sprawia, że pobyt w ciepłym basenie jest przyjemnym

i wyjątkowo kojącym zabiegiem leczniczym.

Kuracjusze najchętniej korzystają z niego

przed snem.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006 21

Baza zabiegowa umożliwia przeprowadzanie

w wygodnych i komfortowych warunkach zabiegów

leczniczych, wśród których można wymienić:

q zabiegi parafinowe q zabiegi borowinowe q masaże

podwodne q masaże klasyczne q elektroterapię

oraz q kąpiele wannowe mineralne.

podziwiając widoki, przyrodę i zabytki. W porze

zimowej w bliskiej odległości od uzdrowiska Cieplice

Turczańskie (dojazd ok. 15 min.) czynne są

dwa ośrodki narciarskie. Mogą z nich korzystać

kuracjusze, którym lekarz leczący zezwoli na

uprawianie tego sportu. Pięknie położone, ośnieżone

stoki narciarskie wyposażone są w wyciągi

krzesełkowe i orczykowe oraz posiadają świetną

bazę odpoczynkowo-widokową. W porze wiosenno-letniej

w okolicach uzdrowiska można korzystać

z urozmaiconych i bezpiecznych szlaków

turystycznych. Rehabilitacja lecznicza przeprowadzona

w uzdrowisku Cieplice Turczańskie może

więc być urozmaicana wycieczkami i odpoczynkiem

czynnym.

Baza zabiegowa w sanatorium „Wielka Fatra” – kąpiele mineralne.

Fot.: A. Serafińska

Stołówka, która znajduje w dogodnym dla kuracjuszy

centralnym punkcie budynku, posiada

estetyczny wystrój, a proponowane wyżywienie jest

urozmaicone (tzw. szwedzki stół). Kuracjusz może

sam dobierać potrawy, zgodnie z wydanym przez

lekarza zaleceniem diety.

Po zabiegach i posiłkach kuracjusze korzystają

ze spacerów po parku uzdrowiskowym.

Mogą też korzystać z organizowanych wycieczek

turystycznych po okolicznych miejscowościach,

Zabytkowy kościół w Cieplicach Turczańskich.

Fot.: A. Serafińska

Cieplice Turczańskie – widok okolic.

Fot.: A. Serafińska

Ciekawym uzdrowiskiem, leżącym w odległości

ok. 50 km od Cieplic Turczańskich, jest maleńka

miejscowość – Szklane Cieplice, gdzie znajduje

się kąpielisko termalne położone w jaskini. Ciepłe

kąpiele (42°C) i urokliwe położenie w jaskini z malowniczymi

skałami pozostawia niezapomniane

wrażenia.

Innym uzdrowiskiem położonym w pobliżu

Cieplic Turczańskich są Bojnice. Atrakcją tego

uzdrowiska, oprócz źródeł wód leczniczych

i kompleksu basenów termalnych, jest zamek

z XII wieku, który na przełomie wieków XIX i XX

został przebudowany na wzór francuskich zamków

nad Loarą. Przy zamku znajduje się jaskinia

ze śladami człowieka prehistorycznego, udostępniona

zwiedzającym. Kuracjusze mogą też

odwiedzić ogród zoologiczny z okazami zwierząt

z całego świata.

Uzdrowisko Bojnice specjalizuje się w leczeniu

chorób reumatycznych, narządu ruchu i alergii.

Pobyt w słowackich uzdrowiskach sprawia, że

kuracjusz może zapomnieć o swojej chorobie,

problemach i osiągnąć znaczną poprawę stanu

zdrowia.

Anna Serafińska

Departament Prewencji i Rehabilitacji

22

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

Wydarzenia, opinie – 2006

r 9 lutego w siedzibie Centralnego Instytutu

Ochrony Pracy-Państwowego Instytutu Badawczego

w Warszawie odbyło się spotkanie poświęcone

sprawom koordynacji projektu Europejskiej Agencji

Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy pod nazwą

„Działania na rzecz Zdrowego Miejsca Pracy” (Healthier

Workplace Initiative).

Celem wymienionego projektu jest podnoszenie

wiedzy na temat najważniejszych zagadnień dotyczących

bezpieczeństwa i zdrowia w pracy oraz budowanie

w świadomości społecznej pozytywnego

wizerunku bhp i kultury bezpieczeństwa pracy. Jego

odbiorcami będą przede wszystkim przedstawiciele

małych i średnich przedsiębiorstw, a także instytucje

i firmy związane z procesami pracy, np. podmioty

świadczące usługi w zakresie bhp na rzecz małych

i średnich przedsiębiorstw.

W poszczególnych krajach projekt będzie

realizowany przez krajowe punkty centralne, we

współpracy z Europejską Agencją Bezpieczeństwa

i Zdrowia w Pracy, a celom jego realizacji

będą służyć materiały informacyjne i promocyjne,

przygotowane przez Agencję i zaakceptowane

przez dany kraj. Wspomniane materiały to: q folder

i ulotka zawierające podstawowe informacje

na temat kampanii oraz adres witryny internetowej

q ogłoszenia w mediach q banery w witrynach

internetowych przekierowujące na stronę

internetową kampanii q informacje za pośrednictwem

poczty elektronicznej q plakat promujący

przesłanie kampanii w nowych państwach członkowskich

Unii Europejskiej q broszura dotycząca

podstaw bhp q film DVD.

Wstępnie zaplanowane działania dotyczą lat

2006-2007. Obejmują one między innymi: organizację

seminariów upowszechniających tematykę

bezpieczeństwa pracy, utworzenie i prowadzenie

strony internetowej z informacjami dla odbiorców,

dystrybucję materiałów informacyjnych.

r 16 lutego w Międzynarodowym Centrum Biocybernetyki

w Warszawie została zorganizowana

konferencja na temat „Skrócenie czasu pracy jako

rekompensata zatrudnienia w porze nocnej”. Jej

inicjatorem i organizatorem było Ogólnokrajowe

Zrzeszenie Związków Zawodowych Pracowników

Ruchu Ciągłego, natomiast patronatem objęło ją

Forum Związków Zawodowych. W spotkaniu wzięli

udział przedstawiciele rządu, parlamentu, związków

zawodowych, pracodawców i pracowników.

Podczas obrad poruszano m.in. takie zagadnienia,

jak: q Możliwości przeciwdziałania niekorzystnym

wpływom pracy zmianowej q Funkcjonowanie

człowieka w różnych porach doby – praca zmianowa

q Bezpieczeństwo pracy w ruchu ciągłym q Praca

zmianowa a zdrowie.

Praca zmianowa, obejmująca porę nocną,

stawia duże wymagania organizmowi pracownika.

Wynikają one z konieczności działania

wbrew naturalnemu rytmowi zdolności do wysiłku

i ciągłej adaptacji do zmiennych pór aktywności,

dyktowanych przez system zmianowy. Powoduje

on stan stałej desynchronizacji wewnętrznej

(rozprzężenie rytmów funkcji biologicznych), co

niesie za sobą konsekwencje w postaci zmniejszonej

niezawodności, obniżonej jakości pracy,

zwiększonej podatności na wypadki przy pracy,

większego kosztu fizjologicznego, chronicznego

zmęczenia. Zmęczenie pracą nocną jest zawsze

większe od zmęczenia pracą dzienną. Nie będąc

bezpośrednią przyczyną konkretnej jednostki

chorobowej, ten typ pracy może sprzyjać występowaniu

różnych stanów patologicznych lub je

nasilać. Istoty uciążliwości pracy w ruchu ciągłym

nie da się wyeliminować.

Odpowiednio ukształtowany system zmianowy

powinien nie tylko w jak najmniejszym stopniu

ingerować w naturalną rytmikę organizmu pracownika,

ale również zapewniać mu w ciągu zmian roboczych,

dni, tygodni i lat odpowiedni, pod względem

ilościowym i jakościowym, wypoczynek.

Korzyści płynące z optymalizacji systemu zmianowego

dotyczą zarówno pracowników (mniejsze

zmęczenie, poprawa zdrowia, lepszy sen, większe

możliwości zaspokajania potrzeb indywidualnych

i ogólnie większa satysfakcja z pracy), jak i pracodawców

(większa wydajność, zmniejszenie absencji

i wypadkowości, lepsza postawa pracowników

wobec firmy).

r 1-4 marca w Ustroniu odbyło się X sympozjum

naukowo-szkoleniowe Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej

i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa

Kardiologicznego.

Spotkanie to stało się okazją do intensywnej

wymiany poglądów, informacji naukowej dla lekarzy,

fizjoterapeutów, praktyków pracujących w zakresie

rehabilitacji kardiologicznej. Postęp dokonujący się

w diagnostyce, terapii oraz rehabilitacji chorób układu

krążenia wymaga stałego śledzenia najnowszych

osiągnięć naukowo-badawczych oraz szybkiego ich

wdrażania w praktyce klinicznej.

Obrady toczyły się w kilku sesjach tematycznych.

Przedmiotem obrad były m.in. takie zagadnienia,

jak: q Kompleksowa ambulatoryjna rehabilitacja

kardiologiczna q Kardiologia interwencyjna – „Jak

możemy leczyć chorych w 2006 roku” q Markery

ryzyka w chorobach układu sercowo-naczyniowego

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006 23

q Monoterapia czy leczenie skojarzone w cukrzycy

typu II q Globalne ryzyko sercowo-naczyniowe

q Praktyczne zastosowanie treningu fizycznego

q Niewydolność nerek jako czynnik powikłań

sercowo-naczyniowych.

Sesjom towarzyszył kurs EKG oraz warsztaty rehabilitacyjne

na temat „Rehabilitacja kardiologiczna

o typie ambulatoryjnym”.

r 14 marca w Warszawie odbyło się wspólne

posiedzenie Rady Ochrony Pracy przy Sejmie RP

i zespołu koordynacyjnego ds. programu wieloletniego,

poświęcone m.in. przedstawieniu wyników

i ocenie wykonania w 2005 r. zadań II etapu programu

wieloletniego pod nazwą „Dostosowywanie

warunków pracy w Polsce do standardów Unii

Europejskiej”.

Podstawą realizacji wymienionego przedsięwzięcia

jest uchwała Rady Ministrów nr 152/2004 z dnia

29 czerwca 2004 r.

Celem strategicznym omawianego programu

jest opracowanie i upowszechnienie rozwiązań

prawnych, organizacyjnych i technicznych zapewniających

polskim pracodawcom i pracobiorcom

osiągnięcie stanu bezpieczeństwa i higieny

pracy zgodnego z wymaganiami dyrektyw Unii

Europejskiej. Program ten, w II etapie, składa się

z dwóch części: q programu realizacji badań naukowych

q programu realizacji zadań w zakresie

służb państwowych. Nadzór nad nim sprawuje

Minister Pracy i Polityki Społecznej (wcześniej Minister

Gospodarki i Pracy), reprezentowany przez

pełnomocnika.

Należy podkreślić, iż sprawozdania merytoryczne

dotyczące realizacji programu podlegały ocenie

niezależnych recenzentów, specjalistów i ekspertów

z dziedzin objętych programem.

r 24-25 marca w Poznaniu odbyło się III Repetytorium

Pulmunologiczne, którego organizatorami

były Katedra i Klinika Ftyzjopneumonologii Akademii

Medycznej w Poznaniu oraz Stowarzyszenie

Wspierania Pulmunologii Poznańskiej.

Patronat medialny nad repetytorium objęło czasopismo

„Przewodnik Lekarza”.

Podczas spotkania poruszono m.in. następujące

zagadnienia: q Diagnostyka chorób układu

oddechowego q Zakażenia układu oddechowego

q Choroby obturacyjne układu oddechowego

q Gruźlica – choroba, o której nie wolno

zapomnieć.

r 29 marca w sali konferencyjnej Centrali

Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w Warszawie

odbyło się szkolenie dla pracowników komórek

prewencji, rehabilitacji i świadczeń rzeczowych

oddziałów ZUS.

Było ono poświęcone m.in. omówieniu realizacji

zadań w zakresie prowadzenia rehabilitacji

leczniczej w 2005 r., prewencji wypadkowej oraz

świadczeń rzeczowych. Przedstawione zostały także

kierunki działań na rok 2006 w zakresie zadań

realizowanych przez Departament Prewencji i Rehabilitacji.

Otwarcia szkolenia dokonali Naczelny Lekarz

Zakładu dr n. med. Marek Sacharuk oraz dyrektor

Departamentu Prewencji i Rehabilitacji dr n. med. Mieczysław

Błaszczyk.

(A.)

24

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

Sanatorium „Sanvit” w Iwoniczu Zdroju.

Fot:. A. Serafińska

PREWENCJA

i REHABILITACJA

Wydawca:

Zakład Ubezpieczeń Społecznych, 00-701 Warszawa, ul. Czerniakowska 16

Rada Programowa:

Bogusław Barański – pracownik naukowy w Instytucie Medycyny Pracy

Aleksandra Wiktorow – prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Marek Sacharuk – Naczelny Lekarz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Przygotowanie tekstów:

Małgorzata Banaszewska, Robert Perzyński, Anna Sójka, Hanna Więcławek-Wassermann

z Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Centrali ZUS

Adres:

03-446 Warszawa, ul. 11 Listopada 15a, tel. 814-54-87 w. 24-71, 24-21

Opracowanie redakcyjne tekstów:

Redakcja Wydawnictw Nieperiodycznych Gabinetu Prezesa

Projekt graficzny: Hanna Klimkowska

Redakcja techniczna, skład i druk: Biuro Poligrafii ZUS, 03-829 Warszawa, ul. Podskarbińska 25a

Nakład 1000 egz. Zamówienie nr 704/06

Prewencja i rehabilitacja nr 1/2006 (11) (2,47MB)

Prewencja i rehabilitacja nr 1/2006 (11) (2,47MB) ... View more Prewencja i rehabilitacja nr 1/2006 (11) (2,47MB)

Delete template?

Save as template ?

Prewencja i rehabilitacja nr 1/2006 (11) (2,47MB) Prewencja i rehabilitacja nr 1/2006 (11) (2,47MB)