Stáhnout vzor - LáznÄ LuhaÄovice
Stáhnout vzor - LáznÄ LuhaÄovice
Stáhnout vzor - LáznÄ LuhaÄovice
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
111<br />
Všeobecná zdravotní pojišťovna<br />
České republiky<br />
IČP 12345678 NÁVRH NA LÁZEŇSKOU PÉČI - díl 5 Ev. č.<br />
Odbornost 101 navrhujícímu lékaři k dokumentaci<br />
Pacient<br />
Příjmení a jméno Novák Jan<br />
Číslo pojištěnce 000000/0000<br />
Zaměstnavatel - Škola (třída) důchodce<br />
Čís. vysílajícího<br />
ÚP VZP<br />
Zák. zástupce<br />
Bydliště (adresa) vč. PSČ Lázeňské nám. 436, 763 26 Luhačovice tel.: 577 682 100 tel.:<br />
Diagnóza pro lázeňskou léčbu (slovy):<br />
chronická obstruktivní plicní nemoc<br />
Indikace: 28 V/7 Dg. J44<br />
Komplexní příspěvková lázeňská péče<br />
X II. X pořadí naléhavosti u komplexní lázeňské péče<br />
Průvodce pro pobyt u komplexní lázeňské péče Muž Žena<br />
Doporučené místo pro lázeňskou léčbu:<br />
1 Lázně Luhačovice, a.s.<br />
2<br />
razítko ZZ, jmenovka a podpis lékaře<br />
POTVRZENÍ ODBORNÍKA PRO NEMOCI Z POVOLÁNÍ<br />
Dne: 14.4.2009<br />
STANOVISKO REVIZNÍHO LÉKAŘE ÚP VZP<br />
Schvaluji:<br />
- komplexní lázeňskou péči s pořadím naléhavosti I. II. D<br />
- příspěvkovou lázeňskou péči<br />
- průvodce pro pobyt u komplexní lázeňské péče Muž - Žena<br />
- lázeňské zařízení, smluvní kategorie ubytování:<br />
1<br />
2<br />
3<br />
Upravuji - Zamítám (důvod):<br />
Dne:<br />
razítko a podpis<br />
LL 1.070409<br />
Dne: razítko a podpis revizního lékaře razítko a podpis ÚP VZP<br />
LÁZEŇSKÉ ZAŘÍZENÍ (adresa):<br />
Termín nástupu:<br />
razítko a podpis<br />
LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA:<br />
(lze nahradit propouštěcí zprávou lůžkového zařízení, obsahuje-li požadované údaje)<br />
A: DŮLEŽITÁ ANAMN. DATA (u dětí podrobně)<br />
B: NO<br />
C: OBJ. NÁLEZ A FUNKČNÍ STAV (u dětí vyplnit navíc odbornou vložku)<br />
D: LABOR. A DALŠÍ POTŘ. VYŠETŘENÍ (min. dle IS)<br />
E: DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR VČ. VEDLEJŠÍ DIAGNÓZY<br />
F: LÉKAŘEM DOPORUČENÉ ZVL. POŽADAVKY NA LÁZ. LÉČBU<br />
G: ZDŮVODNĚNÍ PRŮVODCE PRO POBYT<br />
Lékařskou zprávu můžete v elektronickém formuláři vepsat podle osnovy nebo ji můžete<br />
zkopírovat z jiného dokumentu.<br />
IČP<br />
Odbornost<br />
razítko a podpis lékaře doporučujícího láz. léčbu<br />
Potvrzuji, že jsem převzal a vzal na vědomí poučení pacienta "JAK S VZP ČR DO LÁZNÍ"<br />
podpis pojištěnce (zák. zástupce)