Stáhnout vzor - Lázně Luhačovice

111
Všeobecná zdravotní pojišťovna
České republiky
IČP 12345678 NÁVRH NA LÁZEŇSKOU PÉČI - díl 3 Ev. č.
Odbornost 101 lázeňskému ošetř. lékaři k dokumentaci
Pacient
Příjmení a jméno Novák Jan
Číslo pojištěnce 000000/0000
Zaměstnavatel - Škola (třída) důchodce
Čís. vysílajícího
ÚP VZP
Zák. zástupce
Bydliště (adresa) vč. PSČ Lázeňské nám. 436, 763 26 Luhačovice tel.: 577 682 100 tel.:
Diagnóza pro lázeňskou léčbu (slovy):
chronická obstruktivní plicní nemoc
Indikace: 28 V/7 Dg. J44
Komplexní příspěvková lázeňská péče
X II. X pořadí naléhavosti u komplexní lázeňské péče
Průvodce pro pobyt u komplexní lázeňské péče Muž Žena
Doporučené místo pro lázeňskou léčbu:
1 Lázně Luhačovice, a.s.
2
razítko ZZ, jmenovka a podpis lékaře
POTVRZENÍ ODBORNÍKA PRO NEMOCI Z POVOLÁNÍ
Dne: 14.4.2009
STANOVISKO REVIZNÍHO LÉKAŘE ÚP VZP
Schvaluji:
- komplexní lázeňskou péči s pořadím naléhavosti I. II. D
- příspěvkovou lázeňskou péči
- průvodce pro pobyt u komplexní lázeňské péče Muž - Žena
- lázeňské zařízení, smluvní kategorie ubytování:
1
2
3
Upravuji - Zamítám (důvod):
Dne:
razítko a podpis
LL 1.070409
Dne: razítko a podpis revizního lékaře razítko a podpis ÚP VZP
LÁZEŇSKÉ ZAŘÍZENÍ (adresa):
Termín nástupu:
razítko a podpis
LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA:
(lze nahradit propouštěcí zprávou lůžkového zařízení, obsahuje-li požadované údaje)
A: DŮLEŽITÁ ANAMN. DATA (u dětí podrobně)
B: NO
C: OBJ. NÁLEZ A FUNKČNÍ STAV (u dětí vyplnit navíc odbornou vložku)
D: LABOR. A DALŠÍ POTŘ. VYŠETŘENÍ (min. dle IS)
E: DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR VČ. VEDLEJŠÍ DIAGNÓZY
F: LÉKAŘEM DOPORUČENÉ ZVL. POŽADAVKY NA LÁZ. LÉČBU
G: ZDŮVODNĚNÍ PRŮVODCE PRO POBYT
Lékařskou zprávu můžete v elektronickém formuláři vepsat podle osnovy nebo ji můžete
zkopírovat z jiného dokumentu.
IČP
Odbornost
razítko a podpis lékaře doporučujícího láz. léčbu
Potvrzuji, že jsem převzal a vzal na vědomí poučení pacienta "JAK S VZP ČR DO LÁZNÍ"
podpis pojištěnce (zák. zástupce)