Lekárnické listy 2/2013 - Slovenská lekárnická komora

TÉMa ČíSLa •
Okrem týchto hlavných mechaniznov, mifepriston ovplyvňuje aj funkciu
vajcovodov, a to nasledovným spôsobom: urýchľuje transport embrya
vo vajcovode s následnou inhibíciou jeho maturácie a nidácie
v endometriu, spomaľuje embrionálny vývoj zo štádia moruly na blastocystu.
Na lekárske ukončenie vnútromaternicového tehotenstva do 6
dní od prvého dňa poslednej menštruácie je spôsob podávania a dávmifepriston
Štátny ústav pre kontrolu liečiv
v nedávnom čase zaregistroval na
Slovensku dva nové lieky: medabon
a mifegyne. oba sú určené na lekárske
ukončenie vnútromaternicového
tehotenstva do 63 dní od prvého
dňa poslednej menštruácie pod dohľadom
lekára. 1 Účinnou látkou zodpovednou za
tento efekt je v oboch prípadoch
mifepriston.
Mifepriston (11β-p(dimethylamino) phenyl-17β-hydroxy-
17α-propynyl-4,9-estra- diene--on) je syntetický steroidný
hormón a okrem vyššie uvedenej indikácie, t. j.
ako prostriedok chemického abortu v skorej fáze tehotenstva,
sa v odbornej literatúre uvádza aj jeho ďalšie použitie: dilatácia
maternicového čapíka pred chirurgickým ukončením gravidity
v priebehu prvého trimestra, príprava na pôsobenie analógov
prostaglandínu pri ukončení gravidity zo zdravotných dôvodov (po
prvom trimestri), vyvolanie pôrodu pri smrti plodu v maternici. 2 Vo
fáze skúšania je jeho použitie ako „núdzová antikoncepcia“ alebo ako
liečivo pri leiomyóme maternice.
Mifepriston je látka s výrazným antiprogesterónovým účinkom,
ako aj s antiglukokortikoidným a miernym antiandrogénnym účinkom.
Pôsobí ako selektívny antagonista progesterónu, pohlavného
hormónu nevyhnutného na udržanie tehotenstva. Tento hormón
okrem iného spôsobuje po oplodnení relaxáciu svalstva maternice
a napomáha uhniezdeniu blastocysty v endometriu, tiež ovplyvňuje
dozrievanie ženských pohlavných buniek. Pôsobí teda veľmi komplexne
na celý proces oplodnenia a úspešného rozvoja a udržania
gravidity.
Z uvedeného vyplýva farmakodynamika mifepristonu. Chýbajúca
aktivita progesterónu spôsobuje smrť a odlúčenie embrya od endometria
s jeho následným vypudením z maternice.
Hlavné účinky mifepristonu možno zhrnúť nasledovne:
a) interkoncepčný účinok (zabránenie nidácie už oplodneného vajíčka)
alebo kontragestačný účinok (zastavenie gravidity po nidácii);
inhibuje proliferáciu endometria, inhibuje angiogenézu, mení „implantation
window“;*
b) ovlyvnenie ovulácie; v pre-ovulačnej fáze inhibuje tvorbu dominantného
folikulu a v závislosti na veľkosti dávky inhibuje príp.
odďaľuje ovuláciu, znižuje sérové koncentrácie FSH a LH;
c) ovplyvnenie kontraktility maternice; antagonizuje účinky progesterónu
na endometrio a myometrio, senzibilizuje myometrio na
kontrakcie vyvolané účinkom prostaglandínu. Kontrakcie maternice
nastanú po 24 – 6 hodinách po užití.
* optimálny čas pre adhéziu a inváziu blastocysty do endometria
kovanie nasledovné: 600 mg mifepristonu a o 6 až 48 hodín neskôr
je podaný analóg prostaglandínu; 400 μg misoprostolu perorálne, alebo
1 mg gemeprostu vaginálne na zabezpečenie vypudenia plodu.
Za metabolizmus mifepristonu je zodpovený izoenzým CypA4 cytochrómu
P450; preto niektoré antimykotiká (ketokonazol, itrakonazol)
a erytromycín môžu inhibovať metabolizmus a zvyšovať sérové hladiny
mifepristonu. Naopak molekuly ako napr. rifampicín, dexametason
a niektoré antikonvulzíva (fenytoín, fenobarbital, karbamazepín)
zvyšujú jeho metabolizmus, a tým znižujú účinok.
Čo sa týka bezpečnosti, farmaceutická spoločnosť Roussel Uclaf
vykonala v 80-tych rokoch toxikologické štúdie mifepristonu na zvieratách.
Dlhodobé skúšky toxicity a skúšky karcinogenity pre túto látku
uskutočnené neboli. AIFA (L'Agenzia Italiana del Farmaco, plní
funkciu kontroly liečiv v Taliansku) vydala v roku 2006 usmernenie,
podľa ktorého sa neodporúča podanie mifepristonu ženám trpiacim
astmou, užívajúcim antikoagulanciá, pri podozrení na mimomaternicové
tehotenstvo a pri porfýrii. Pre vyššie riziko výskytu kardiovaskulárnych
príhod sa podanie mifepristonu neodporúča ani ženám - fajčiarkam,
nad 5 rokov. Kontraindikáciou je pečeňová a renálna insuficiencia.
Ďalej je odporúčané vyhnúť sa súčasnému podaniu kys.
acetylsalicylovej a iných NSAF pri užívaní mifepristonu.
V roku 2001 bola publikovaná štúdia, ktorá sledovala výskyt nežiadúcich
účinkov po podaní kombinácie látok mifepriston a misoprostol
podľa protokolu schváleného Food and Drug Administration (FDA):
600 mg mifepristonu per os, po 48 hodinách 400 mg misoprostolu
per os tehotným ženám do 49 dní od poslednej menštruácie. Zaregistrované
boli tieto NÚ: nauzea, hnačka, bolesť hlavy, závrate, zvracanie,
horúčka. Správa publikovaná v roku 2006 poukazuje na ďalší
nežiadúci účinok tejto kombinácie liečiv, ktorým je závažná hemoragia. 4
Predpokladá sa, že za tento efekt je zodpovedné antiglukokortikoidné
pôsobenie mifepristonu.
V štúdiách je ďalej uvádzaný častý výskyt infekcií, septický šok;
v niektorých prípadoch dokonca letálny. Za tento účinok je pravdepodobne
zodpovedné zníženie obranyschopnosti organizmu, ktoré vyvoláva
látka mifepriston. To zvyšuje predispozíciu k smrteľným infekciám,
ktorých patogénom je prevažne Clostridium sordellii. 5
Vzhľadom k prípadom úmrtia po chemickom aborte vyvstala v odbornej
verejnosti otázka o bezpečnosti mifepristonu v porovnaní s chirurgickým
ukončením tehotenstva. Analýza dát ukázala, že riziko
úmrtia pri chemickom aborte (1/100.000) je približne 10-krát vyššie
ako pri chirurgickom aborte (0,1/100.000) vykonanom v tom istom
štádiu tehotenstva. 6
Vyššie uvedené fakty ponúkajú viaceré otázky. Jednou z nich
je nepochybne otázka bezpečnosti podávanej látky. Bezpečnosť by mala
byť spolu s účinnosťou jedným z najdôležitejších kritérií hodnotenia.
V prípade zavedenia chemickej alternatívy ukončenia tehotenstva
pomocou látky mifepriston tomu tak nie je. Pretože, ako už bolo uvedené,
chemický abort predstavuje pre zdravie ženy vyššie riziká v porovnaní
s rizikami spojenými s chirurgickým prerušením tehotenstva.
Ďalší etický problém spojený s použitím mifepristonu nevyhnutne
vyplýva z poznania mechanizmu účinku tejto látky. Bezohľadu na
náš svetonázor tu stojíme pred nepopierateľným faktom. Aj keď na
prvý pohľad sa môže javiť „lekárske“ ukončenie tehotenstva, vďaka
svojej jednoduchosti, ako prijateľnejšia metóda, menej traumatická;
podstata oboch abortívnych metód, chemickej aj chirurgickej ostáva
tá istá. Obe rozhodujú o novej ľudskej bytosti.
Mgr. Pavlína Dobáková
pdobakova@gmail.com
1 http://www.sukl.sk/sk/media/tlacove-spravy/aktualne-informacie-tykajuce-sa-liekov-s-obsahommifepristonu?page_id=3260
2 http://ec.europa.eu/health/documents/communityregister/2007/2007061427908/ anx_27908_sk.pdf (z 22. 1. 2013)
3 L. Romano - M.L.di Pietro – M.P.Faggioni – M.Casini, RU – 486 Dall'aborto chimico alla contraccezione di
emergenza, Edizioni Art, Roma, 2008, 29 -102
4 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16380436 (z 22. 1. 2013)
5 http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsand
Providers/ucm111328.htm (z 22. 1. 2013)
6 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp058260 (z 22. 1. 2013)
20
Lekárnické Listy ® • 2/201