WZÓR - PKO BP SA BDM

PEŁNOMOCNICTWO
Ja, niżej podpisany/a ................................................................................................ ,
Zamieszkały/a w ................................. przy ulicy .................................................. ,
Legitymujący/a się dowodem osobistym seria .......... nr .........................................,
PESEL ............................... ,
posiadając na podstawie uchwały nr 3 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Jastrzębskiej Spółki
Węglowej S.A. z siedzibą w Jastrzębiu-Zdroju ("Spółka") z dnia 12 maja 2011 roku, prawo do
nieodpłatnego nabycia akcji JSW serii C ("Akcje"),
ustanawiam pełnomocnika w osobie Pana/i .............................................................................................................
zamieszkałego/ej w .............................................. przy ul. ..................................................................,
legitymującego/ej się dowodem osobistym seria ......... nr .................................
PESEL ..........................................
i upoważniam go / ją do dokonania w moim imieniu następujących czynności:
zawarcia „Umowy nieodpłatnego nabycia akcji pracowniczych JSW S.A.” serii C Jastrzębskiej Spółki
Węglowej S.A. z siedzibą w Jastrzębiu-Zdroju (dalej: Spółka),
złożenia i podpisania oświadczeń wymaganych przez Spółkę, a których złożenie zgodnie z
obowiązującymi przepisami jest niezbędne dla skorzystania z nieodpłatnego nabycia Akcji, w tym w
szczególności oświadczeń w przedmiocie:
nieskorzystania z prawa do nieodpłatnego nabycia akcji/udziałów w innej spółce na mocy
ustawy z dnia 30 sierpnia 1996 r. o komercjalizacji i prywatyzacji (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r.,
Nr 171, poz. 1397, z późn. zm., dalej: Oświadczenie)
zrzeczenia się uprawnień do akcji Kompanii Węglowej S.A. albo udziałów Koksowni Przyjaźń sp. z
o.o.
odebrania dokumentu stwierdzającego nabycie prawa własności Akcji,
zawarcia w moim imieniu umowy o świadczenie usług maklerskich przez Dom Maklerski PKO Banku
Polskiego oraz otwarcia rachunku inwestycyjnego w Domu Maklerskim PKO Banku Polskiego,
zwanego dalej „Rachunkiem”,
odebrania dokumentu potwierdzającego zawarcie umowy o świadczenie usług maklerskich przez Dom
Maklerski PKO Banku Polskiego,
dokonania aktualizacji moich danych osobowych,
podpisania oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie moich danych osobowych przez Spółkę
oraz Dom Maklerski PKO Banku Polskiego, w związku z realizacją prawa do nieodpłatnego nabycia
akcji na podstawie Uchwały nr 3 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia JSW S.A. z dnia 12 maja
2011r. oraz zawarciem umowy o świadczenie usług maklerskich, zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926).
do wykonania innych czynności niż określone w punktach wymienionych powyżej, niezbędnych do
zapisania Akcji na Rachunku.
Jednocześnie oświadczam, że:
zostałem(am) poinformowany o zakwalifikowaniu mnie przez DM do kategorii Klienta Detalicznego,
zostałem(am) zapoznany(a) z „Regulaminem świadczenia usług maklerskich przez Dom Maklerski
PKO Banku Polskiego” i akceptuję jego postanowienia,
zostałem(am) zapoznany(a) z treścią „Polityki działania w najlepiej pojętym interesie klienta w Domu
Maklerskim PKO Banku Polskiego” i wyrażam zgodę na jej stosowanie,
otrzymałem(am) informację o obowiązującym w DM „Regulaminie zarządzania konfliktami interesów
w Dom Maklerski PKO BP”,

zapoznałem(am) się z przekazaną mi przez DM „Broszurą informacyjną o wymogach MiFID dla
Klientów Powszechnej Kasy Oszczędności Banku Polskiego Spółki Akcyjnej”, w szczególności z
informacjami odnośnie ryzyka w zakresie inwestycji w poszczególne instrumenty finansowe, znany
mi jest wynik oceny adekwatności instrumentów finansowych oraz oświadczam, że zostałem(am)
poinformowany(a) o zasadach traktowania przez DM Klientów zakwalifikowanych do kategorii
klienta detalicznego, a także o możliwości przedstawienia pisemnego żądania zmiany kategorii klienta
na kategorię klienta profesjonalnego,
akceptuję, że DM może być beneficjentem pożytków uzyskanych z lokowania środków pieniężnych
na moim rachunku,
wyrażam/nie wyrażam zgodę(y) na otrzymywanie informacji od DM za pośrednictwem strony
internetowej www.dm.pkobp.pl, na swój adres poczty elektronicznej wskazany w umowie zawartej na
podstawie niniejszego pełnomocnictwa oraz za pośrednictwem Elektronicznych kanałów dostępu.
wyrażam / nie wyrażam* □ zgodę(y) na otrzymywanie za pośrednictwem Elektronicznych kanałów
dostępu, także na swój adres poczty elektronicznej, informacji handlowych dotyczących produktów i
usług świadczonych przez DM oraz Bank.
Odwołanie niniejszego pełnomocnictwa może nastąpić w każdym czasie.
Pełnomocnictwo wygasa z chwilą śmierci mocodawcy lub pełnomocnika.
Mocodawca zwalnia Pełnomocnika od obowiązku zwrotu pełnomocnictwa.
........................................................... .............................................
podpis mocodawcy
wzór podpisu pełnomocnika
Poświadczam własnoręczność podpisu
Mocodawcy/Pełnomocnika:
data przyjęcia, pieczęć imienna oraz
podpis osoby reprezentującej DM