Otevřít - Medicína pro praxi

Alergie
C83
(fenotyp) pravděpodobně dosahuje hodnot genetické
dispozice (genotyp). A skutečně v řadě
západoevropských zemí se nárůst zastavil. Avšak
v méně vyspělých zemích, kde byla prevalence
AD dosud nízká a kde dochází k hospodářskému
rozvoji („westernizace“), je nárůst atopických
chorob zřejmý (6).
Atopická dermatitida se donedávna považovala
za klasické alergické – atopické onemocnění
s projevy na kůži. Vliv faktorů zevního
prostředí, které vedou k expresi geneticky dané
poruchy bariéry (interakce genů a prostředí), je
u AD zřejmý, jinak by pouze na základě genetické
dispozice nemohlo dojít k tak velkému nárůstu
AD. A tak záleží na „dávce“ genů a na „dávce“
vlivů životního prostředí, zda a v jaké intenzitě
se choroba klinicky manifestuje. Pokrok v molekulárně
biologických a genetických vyšetřovacích
metodách však přinesl překvapivé objevy,
které otřásly stávajícími etiopatogenetickými
koncepcemi AD. Zvýšená produkce IgE a Th2
odpověď se považuje za sekundární jako důsledek
porušené kožní bariéry. Z hlavních objevů
to jsou mutace genů pro filagrin (7), involukrin
a lorikrin – vedoucí k poruše zrání keratinocytů
a integrity kožní bariéry, dále změněný profil
spektra ceramidů – vedoucí ke snížené funkci
intercelulárních lipidů udržet v epidermis vodu
s výsledkem suché kůže a konečně vysoká koncentrace
kožních serinových proteáz – vedoucí
k předčasné ztrátě soudržnosti keratinocytů
a deskvamaci – s obrazem olupující se kůže
se sklonem k atrofii. To vede též ke snadné iritabilitě
a zranitelnosti, obtížnějšímu hojení kůže
a ke zvýšené reakci zánětlivé a proliferativní (obraz
akutního a chronického ekzému). Mutace genu
pro filagrin není jediným faktorem patogeneze
AD, spíše je rizikovým faktorem pro perzistenci
AD do dospělosti a atopický pochod. V poslední
době se objevily práce prokazující, že exprese
mutovaných genů pro filagrin je závislá na atopickém
cytokinovém prostředí. Tedy zánět v pozadí
zhoršuje expresi genů, důležitých pro funkci
epidermální bariéry, což umožňuje společně
se škrábáním průnik alergenů, potencuje zánět
a riziko senzibilizace (aerogenní, potravinové
alergeny). Porušená kožní bariéra je pro vznik
senzibilizace nutným, nikoliv však postačujícím
předpokladem. Do puberty se u 80 % atopiků
objeví senzibilizace na aeroalergeny (8).
Obecně mají osoby s AD mají cca 2,5× vyšší riziko
vzniku alergické rinokonjunktivitidy a téměř 5×
vyšší riziko astmatu (9). Kůže atopiků má navíc
výrazně snížené defenziny, přirozené antimikrobiální
peptidy, což v kombinaci s poruchou
kožní bariéry vysvětluje vyšší náchylnost k bakteriální
kolonizaci i virovým infekcím (moluska,
herpes, veruky atp.). Stafylokoky hrají výraznou
roli v průběhu AD – přispívají ke vzniku, intenzitě
a udržování atopického zánětu, ale také k senzibilizaci
(vznik specifických IgE proti stafylokokovým
enterotoxinům, superantigenní působení
a proliferace T lymfocytů, migrace T lymfocytů
do kůže, rezistence na lokální léčbu kortikoidy,
zhoršení pruritu přes expresi IL-31 a další mechanizmy).
Jedná se vlastně o bludný kruh vedoucí
k torpidnosti a refrakternosti na léčbu, pokud
nejsou stafylokoky eliminovány či alespoň redukovány,
a to jak na kůži, tak pravděpodobně
i na sliznicích. Porucha kožní bariéry s sebou
nese poruchy hydratace, reparace a pohotovost
k nespecifickému zánětu. Objevy poruchy kožní
bariéry mají přímý dopad do praxe – podtrhují
důležitost doprovodné lokální léčby, dříve po-
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. C) | Medicína pro praxi