OtevÅÃt - MedicÃna pro praxi
OtevÅÃt - MedicÃna pro praxi
OtevÅÃt - MedicÃna pro praxi
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Alergie<br />
C83<br />
(fenotyp) pravděpodobně dosahuje hodnot genetické<br />
dispozice (genotyp). A skutečně v řadě<br />
západoevropských zemí se nárůst zastavil. Avšak<br />
v méně vyspělých zemích, kde byla prevalence<br />
AD dosud nízká a kde dochází k hospodářskému<br />
rozvoji („westernizace“), je nárůst atopických<br />
chorob zřejmý (6).<br />
Atopická dermatitida se donedávna považovala<br />
za klasické alergické – atopické onemocnění<br />
s <strong>pro</strong>jevy na kůži. Vliv faktorů zevního<br />
<strong>pro</strong>středí, které vedou k expresi geneticky dané<br />
poruchy bariéry (interakce genů a <strong>pro</strong>středí), je<br />
u AD zřejmý, jinak by pouze na základě genetické<br />
dispozice nemohlo dojít k tak velkému nárůstu<br />
AD. A tak záleží na „dávce“ genů a na „dávce“<br />
vlivů životního <strong>pro</strong>středí, zda a v jaké intenzitě<br />
se choroba klinicky manifestuje. Pokrok v molekulárně<br />
biologických a genetických vyšetřovacích<br />
metodách však přinesl překvapivé objevy,<br />
které otřásly stávajícími etiopatogenetickými<br />
koncepcemi AD. Zvýšená <strong>pro</strong>dukce IgE a Th2<br />
odpověď se považuje za sekundární jako důsledek<br />
porušené kožní bariéry. Z hlavních objevů<br />
to jsou mutace genů <strong>pro</strong> filagrin (7), involukrin<br />
a lorikrin – vedoucí k poruše zrání keratinocytů<br />
a integrity kožní bariéry, dále změněný <strong>pro</strong>fil<br />
spektra ceramidů – vedoucí ke snížené funkci<br />
intercelulárních lipidů udržet v epidermis vodu<br />
s výsledkem suché kůže a konečně vysoká koncentrace<br />
kožních serinových <strong>pro</strong>teáz – vedoucí<br />
k předčasné ztrátě soudržnosti keratinocytů<br />
a deskvamaci – s obrazem olupující se kůže<br />
se sklonem k atrofii. To vede též ke snadné iritabilitě<br />
a zranitelnosti, obtížnějšímu hojení kůže<br />
a ke zvýšené reakci zánětlivé a <strong>pro</strong>liferativní (obraz<br />
akutního a chronického ekzému). Mutace genu<br />
<strong>pro</strong> filagrin není jediným faktorem patogeneze<br />
AD, spíše je rizikovým faktorem <strong>pro</strong> perzistenci<br />
AD do dospělosti a atopický pochod. V poslední<br />
době se objevily práce <strong>pro</strong>kazující, že exprese<br />
mutovaných genů <strong>pro</strong> filagrin je závislá na atopickém<br />
cytokinovém <strong>pro</strong>středí. Tedy zánět v pozadí<br />
zhoršuje expresi genů, důležitých <strong>pro</strong> funkci<br />
epidermální bariéry, což umožňuje společně<br />
se škrábáním průnik alergenů, potencuje zánět<br />
a riziko senzibilizace (aerogenní, potravinové<br />
alergeny). Porušená kožní bariéra je <strong>pro</strong> vznik<br />
senzibilizace nutným, nikoliv však postačujícím<br />
předpokladem. Do puberty se u 80 % atopiků<br />
objeví senzibilizace na aeroalergeny (8).<br />
Obecně mají osoby s AD mají cca 2,5× vyšší riziko<br />
vzniku alergické rinokonjunktivitidy a téměř 5×<br />
vyšší riziko astmatu (9). Kůže atopiků má navíc<br />
výrazně snížené defenziny, přirozené antimikrobiální<br />
peptidy, což v kombinaci s poruchou<br />
kožní bariéry vysvětluje vyšší náchylnost k bakteriální<br />
kolonizaci i virovým infekcím (moluska,<br />
herpes, veruky atp.). Stafylokoky hrají výraznou<br />
roli v průběhu AD – přispívají ke vzniku, intenzitě<br />
a udržování atopického zánětu, ale také k senzibilizaci<br />
(vznik specifických IgE <strong>pro</strong>ti stafylokokovým<br />
enterotoxinům, superantigenní působení<br />
a <strong>pro</strong>liferace T lymfocytů, migrace T lymfocytů<br />
do kůže, rezistence na lokální léčbu kortikoidy,<br />
zhoršení pruritu přes expresi IL-31 a další mechanizmy).<br />
Jedná se vlastně o bludný kruh vedoucí<br />
k torpidnosti a refrakternosti na léčbu, pokud<br />
nejsou stafylokoky eliminovány či alespoň redukovány,<br />
a to jak na kůži, tak pravděpodobně<br />
i na sliznicích. Porucha kožní bariéry s sebou<br />
nese poruchy hydratace, reparace a pohotovost<br />
k nespecifickému zánětu. Objevy poruchy kožní<br />
bariéry mají přímý dopad do praxe – podtrhují<br />
důležitost do<strong>pro</strong>vodné lokální léčby, dříve po-<br />
www.medicina<strong>pro</strong><strong>praxi</strong>.cz | 2009; 6(suppl. C) | Medicína <strong>pro</strong> <strong>praxi</strong>