OtevÅÃt - MedicÃna pro praxi
OtevÅÃt - MedicÃna pro praxi
OtevÅÃt - MedicÃna pro praxi
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Alergie<br />
C25<br />
a/nebo <strong>pro</strong>to, že jeho <strong>pro</strong>jevy byly již léčbou<br />
utlumeny.<br />
Fyzikální vyšetření<br />
V téměř každé učebnici vnitřního lékařství je<br />
v kapitole o astmatu uváděn typický poslechový<br />
nález pískotů a vrzotů. Tento nález však může<br />
v mnoha případech, byť floridního astmatu, chybět<br />
(5, 6). Chybí nejen u pacientů, jejichž <strong>pro</strong>jevy<br />
jsou pouze mírné a/nebo tranzientní. Může chybět<br />
i u pacientů s těžkou bronchiální obstrukcí –<br />
např. tehdy, je-li zúžení průdušek sice výrazné, ale<br />
homogenní – to vede k absenci „píšťal“ v jeho<br />
hrudníku a takový pacient „nehraje“. Také tehdy,<br />
má-li pacient současně emfyzém, který tlumí<br />
přenos zvuků, nebo tehdy, nemá-li již dostatek sil<br />
k dostatečně rychlému průtoku vzduchu, pískoty<br />
neuslyšíme. V těchto souvislostech se v <strong>praxi</strong> při<br />
podezření na bronchiální obstrukci jeví neocenitelným<br />
poslech plic při manévru usilovného<br />
výdechu. Zmiňovaný manévr, kdy je pacient<br />
vyzván k usilovnému (prudkému a úplnému)<br />
výdechu po předchozím maximálním nádechu,<br />
odkryje přítomnost do té doby „němé“ obstrukce<br />
v řadě výše zmiňovaných případů. Zároveň nám<br />
poskytne informaci, nakolik směrodatné jsou<br />
hodnoty, získané při následném funkčním vyšetření<br />
plic, <strong>pro</strong>tože jeho výsledky často významně<br />
závisí na míře spolupráce.<br />
Funkční vyšetření plic<br />
Pro diagnostiku astmatu ve většině klinických<br />
situací (při správném <strong>pro</strong>vedení a interpretaci)<br />
postačuje <strong>pro</strong>stá spirometrie s měřením hodnot<br />
vitální kapacity (VC) a tzv. FEV 1<br />
.<br />
FEV 1<br />
představuje tu část vitální kapacity, kterou<br />
je pacient schopen vydechnout za prvou<br />
vteřinu při usilovném výdechu. Při normální šíři<br />
„potrubí“ (= průdušek) vydechne zdravý jedinec<br />
během prvé vteřiny usilovného výdechu více<br />
než 80 % své VC. Klasickým nálezem u astmatu<br />
je <strong>pro</strong>to normální vitální kapacita (VC) a redukovaná<br />
hodnota FEV 1<br />
, klesající různě hluboko pod<br />
80 % VC, tj. tzv. „obstrukční ventilační porucha“.<br />
Tato porucha se následně rychle (do 20´) upravuje<br />
po podání bronchodilatancia – hovoříme<br />
o pozitivitě bronchodilatačního testu. V závěru<br />
vyšetření se pak uvádí, že obstrukční ventilační<br />
porucha je plně a/nebo částečně reverzibilní.<br />
U některých pacientů, kde dominují příznaky<br />
chronického zánětu, dochází k úpravě FEV 1<br />
někdy<br />
až po tzv. kortikoidním testu (po 10–14denní<br />
medikaci 40 mg prednisonu/den) (7).<br />
V <strong>praxi</strong> je častým zdrojem omylů skutečnost,<br />
že softwarové vybavení přístrojů vychází<br />
z předpokladu řádného <strong>pro</strong>vedení manévru usilovného<br />
výdechu (výdech má trvat minimálně<br />
6 vteřin !) a počítá s „průměrným“ pacientem – tj.<br />
řídí se tabulkovými náležitými hodnotami (n. h.),<br />
kdy za normu jsou považovány hodnoty v rozmezí<br />
80–120 % průměru. Druh ventilační poruchy<br />
je posuzován podle vzájemného poměru<br />
naměřených hodnot VC a FEV 1<br />
, tíže poruchy je<br />
hodnocena porovnáním naměřených hodnot<br />
FEV 1<br />
s hodnotami tabulkovými.<br />
Zkušení pneumologové dokáží přítomnost<br />
a typ ventilační poruchy posoudit již z pouhého<br />
pohledu na tvar křivky.<br />
Naopak samotné číselné hodnoty a závěry<br />
vyšetření mohou být, nejsou-li <strong>pro</strong>vázeny<br />
dodatečným klinickým úsudkem, vycházejícím<br />
ze znalostí dalších okolností, silně zavádějící (5, 7).<br />
U astmatika, který bude vyzván k usilovnému,<br />
ale ne již dostatečně dlouhému výdechu, pří-<br />
www.medicina<strong>pro</strong><strong>praxi</strong>.cz | 2009; 6(suppl. C) | Medicína <strong>pro</strong> <strong>praxi</strong>
Change language