Antikoagulancia pÅi regionálnà blokádÄ v porodnictvà â kdy, jak a proÄ?
Antikoagulancia pÅi regionálnà blokádÄ v porodnictvà â kdy, jak a proÄ? Antikoagulancia pÅi regionálnà blokádÄ v porodnictvà â kdy, jak a proÄ?
Antikoagulancia při regionáln lní blokádě v porodnictví – kdy, jak a proč? Petr Štourač KARIM LF MU a FN Brno Gabriela Chlupová OKH FN Brno
- Page 2 and 3: Shrnutí Patofyziologie koagulace
- Page 4 and 5: Patofyziologie koagulace v těhoten
- Page 6 and 7: Profylaxe TEN v těhotenstvt hotens
- Page 8 and 9: Stratifikace rizika Nízké riziko
- Page 10 and 11: Kontrola účinnosti Kontrola úč
- Page 12 and 13: Laboratorní vyšet etření Zákl
- Page 14 and 15: Algoritmus antitrombotického zaji
- Page 16 and 17: Peripartáln lní profylaxe - prost
- Page 18 and 19: Riziko hematomu - faktory anestezio
- Page 20 and 21: Páteřní hematom - příznaky
- Page 22 and 23: Heparinové guidelines USA SRN Rako
- Page 24 and 25: Warfarin guidelines USA SRN Rakousk
- Page 26: Závěr r 1 Neuroaxiáln lní blok
- Page 29 and 30: Závěr r 2 Je vhodné vytvořen e
<strong>Antikoagulancia</strong> při<br />
regionáln<br />
lní blokádě v<br />
porodnictví – <strong>kdy</strong>, <strong>jak</strong> a<br />
proč?<br />
Petr Štourač<br />
KARIM LF MU a FN Brno<br />
Gabriela Chlupová<br />
OKH FN Brno
Shrnutí<br />
Patofyziologie koagulace v těhotenstvt<br />
hotenství<br />
Profylaxe TEN v těhotenstvt<br />
hotenství<br />
Doporučen<br />
ení pro profylaxi TEN v<br />
těhotenství<br />
Páteřní hematom<br />
Doporučen<br />
ení odborných společnost<br />
ností pro<br />
neuroaxiáln<br />
lní blokádu s antikoagulancii v<br />
těhotenství
Poranění<br />
Neuronální<br />
Kontakt/<br />
Tkáňový<br />
Faktor<br />
Céva<br />
Konstrikce<br />
Snížený<br />
krevní<br />
průtok<br />
Aktivace<br />
destiček<br />
Destičky<br />
Agregace<br />
Primární zátka<br />
Koagulační<br />
kaskáda<br />
Fibrinová<br />
formace<br />
Stabilní hemostatická zátka
Patofyziologie koagulace<br />
v těhotenstvt<br />
hotenství<br />
Gravidita a těhotenstvt<br />
hotenství – fyziologický<br />
trombofilní stav<br />
Riziko vzniku trombembolismu 4-6x vyšší<br />
Další<br />
multiplikace rizika při p i vrozených<br />
trombofilních<br />
chorobách<br />
Semin Thromb Hemost. 2003 Apr;29(2):125-30
Patofyziologie koagulace<br />
v těhotenstvt<br />
hotenství<br />
Změny v hemostáze<br />
(zvýšen<br />
ení hladin<br />
koagulačních faktorů – fibrinogenu, , FVIII,<br />
FIX a pokles inhibitorů krevního srážen<br />
ení –<br />
Proteinu S, získanz<br />
skaná rezistence na<br />
aktivovaný Protein S, snížen<br />
ení fibrinolytického<br />
potenciálu)<br />
Změny<br />
reologické (útlak<br />
žil těhotnou t<br />
dělohou)<br />
Distenze žil z důvodu hormonáln<br />
lních změn
Profylaxe TEN v těhotenstvt<br />
hotenství<br />
představuje soubor opatřen<br />
ení nutných<br />
k zajištění snížen<br />
ení výskytu<br />
tromboembolických příhod v souvislosti<br />
s těhotenstvím, porodem a šestinedělím.<br />
Antitrombotická profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví : M. Penka, T. Binder, V. Unzeitig, P.<br />
Dulíček a kol. - doporučení Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP a Výbor České gynekologicko-porodnické<br />
společnosti ČGPS ČLS JEP
Profylaxe TEN v těhotenstvt<br />
hotenství<br />
Vrozené trombofilní stavy<br />
Další<br />
rizikové faktory:<br />
Obezita<br />
Imobilizace<br />
Věk k nad 35 let<br />
Varikozita<br />
Komorbidity<br />
Léčba kortikoidy<br />
Více předchozp<br />
edchozích gravidit<br />
Antitrombotická profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví : M. Penka, T. Binder, V. Unzeitig, P.<br />
Dulíček a kol. - doporučení Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP a Výbor České gynekologicko-porodnické<br />
společnosti ČGPS ČLS JEP
Stratifikace rizika<br />
Nízké riziko – medikamentózn<br />
zní léčba není<br />
běžně doporučov<br />
ována<br />
Středn<br />
ední riziko – UFH á 12 hod. nebo LMWH<br />
s.c.<br />
Vysoké riziko – UHF á 8hod. nebo LMWH s.c.<br />
Velmi vysoké riziko – LMWH s následným<br />
převodem na p.o. antikoagulační léčbu po<br />
porodu<br />
Antitrombotická profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví : M. Penka, T. Binder, V. Unzeitig, P.<br />
Dulíček a kol. - doporučení Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP a Výbor České gynekologicko-porodnické<br />
společnosti ČGPS ČLS JEP
Doporučen<br />
ení 7. Konference<br />
ACCP<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Miniheparinizace – UHF 5000 j s.c. á 12hod.<br />
Středn<br />
edně dávkovaný UHF – s.c. aplikace ve dvou denních dávkd<br />
vkách do<br />
cílového nastavení antiXa 0,1 – 0,3IU/ml<br />
Adjustovaná dávka UHF – s.c. aplikace ve dvou denních dávkd<br />
vkách do<br />
cílového nastavení hodnot aPTT<br />
Profylaktické dávkování LMWH – dalteparin 5000 j s.c. á 24hod. nebo<br />
enoxaparin 40mg s.c. á 24hod. nebo nadroparin 0,3ml s.c. á 24hod.<br />
(příp. p. modifikace s přepočtem na kg tělesnt<br />
lesné hmotnosti –<br />
100j/kg/24hod.)<br />
Středn<br />
edně dávkovaný LMWH – dalteparin 5000j s.c. á 12hod. nebo<br />
enoxaprin 40mg s.c. á 12hod. nebo nadroparin 0,3ml s.c. á 12hod.<br />
(příp. p. modifikace s přepočtem na kg tělesnt<br />
lesné hmotnosti –<br />
150j/kg/24hod.)<br />
Adjustovaná nebo plná dávka LMWH – dalteparin 200j/kg/24hod.<br />
nebo enoxaparin 100j/kg/12hod. nebo nadroparin 100j/kg/12hod.<br />
Recommendation of The American College of Chest Physician
Kontrola účinnosti<br />
Kontrola účinku profylaktické dávky UHF<br />
nebo LMWH pomocí antiXa aktivity<br />
Profylaktická hladina antiXa aktivity: 0,2 –<br />
0,4 IU/ml<br />
Terapeutická hladina antiXa aktivita: 0,6<br />
– 1,0 IU/ml (při i podání adjustovaných<br />
nebo plných dávek d<br />
LMWH)
Trombofilní dispozice a<br />
depistáž<br />
Zaměř<br />
ěření především m na ženy a těhotnt<br />
hotné, , u kterých lze<br />
předpokládat dat hlavně dědičnou zátěžz<br />
rizika žilního<br />
tromboembolizmu:<br />
Pozitivní anamnéza<br />
tromboembolické nemoci v rodinné nebo<br />
osobní anamnéze<br />
Výskyt žilního<br />
tromboembolizmus do 45 let<br />
Výskyt žilního<br />
tromboembolizmu v neobvyklé lokalizaci (jiná<br />
trombóza než pánevní nebo dolních končetin)<br />
Recidivující žilní trombembolizmus<br />
Trombóza vzniklá při i současn<br />
asné účinné antikoagulační léčbě<br />
Další<br />
důležité anamnestické údaje: přidrup<br />
idružené nemoci,<br />
léky, výskyt trombózy/krv<br />
zy/krvácení v rodině, , předchozp<br />
edchozí<br />
pooperační trombóza/krv<br />
za/krvácení atd.
Laboratorní vyšet<br />
etření<br />
Základní - KO, PT, aPTT, fibrinogen, , AT,<br />
DDimery<br />
Navazující rozší<br />
šířené - ProCGlobal,<br />
Protein C, Protein S, FVIII(h), lupus<br />
antikogulans, , ACLA, protilátky tky proti<br />
B2GP1, FVIII, FXII, homocystein,<br />
genetické vyšet<br />
etření: FVLeiden, , PT<br />
20210a, při p hyperhomocysteinémii<br />
mii i<br />
MTHFRC677T
Algoritmus antitrombotického<br />
zajištění v graviditě/po porodu<br />
Dlouhodobě warfarinizované<br />
Léčba<br />
žilní tromboembolické nemoci v graviditě<br />
Pacientky s epizodou či i více v<br />
žilní tromboembolické<br />
nemoci<br />
Pacientky s trombofilní mutací -<br />
FVLeiden/heterozygot, PT20210a/heterozygot,<br />
defekt antitrombinu, , proteinu S, proteinu C,<br />
FVLeiden/homozygot, PT20210a/homozygot<br />
Pacientky s antifosfolipidovým syndromem - pozdní<br />
těhotenské ztráty,<br />
ty, žílní trombembolická choroba,<br />
dvě nebo více v<br />
předp<br />
edčasných ztrát t plodu<br />
Antitrombotická profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví : M. Penka, T. Binder, V. Unzeitig, P.<br />
Dulíček a kol. - doporučení Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP a Výbor České gynekologicko-porodnické<br />
společnosti ČGPS ČLS JEP
Algoritmus antitrombotického<br />
zajištění v graviditě/po porodu<br />
Pacientky s mechanickou chlopňovou<br />
ovou<br />
náhradou<br />
Pacientky s prokázanou<br />
trombofilní mutací +<br />
opakovaná ztráta ta plodu (více než tři)<br />
Kaváln<br />
lní filtr – může e být zvažov<br />
ován n v případě<br />
rizika ohrožen<br />
ení plicní embolizací u<br />
gravidních pacientek v případě vzniku<br />
tromboembolické nemoci v období 3 týdnů<br />
do porodu<br />
Antitrombotická profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví : M. Penka, T. Binder, V. Unzeitig, P.<br />
Dulíček a kol. - doporučení Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP a Výbor České gynekologicko-porodnické<br />
společnosti ČGPS ČLS JEP
Peripartáln<br />
lní profylaxe -<br />
indikace<br />
Císařský<br />
ský řez<br />
Velké porodní poranění (ztráta ta nad<br />
500ml)<br />
Věk k nad 35 let<br />
Obezita (BMI nad 29)<br />
Imobilizace nad 72 hod.<br />
Varixy DKK<br />
Antitrombotická profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví : M. Penka, T. Binder, V. Unzeitig, P.<br />
Dulíček a kol. - doporučení Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP a Výbor České gynekologicko-porodnické<br />
společnosti ČGPS ČLS JEP
Peripartáln<br />
lní profylaxe -<br />
prostředky<br />
3-55 dní LMWH či i UFH<br />
Antitrombotická profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví : M. Penka, T. Binder, V. Unzeitig, P.<br />
Dulíček a kol. - doporučení Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP a Výbor České gynekologicko-porodnické<br />
společnosti ČGPS ČLS JEP
Epiduráln<br />
lní/ / spináln<br />
lní<br />
hematom - incidence<br />
SAB<br />
EPI<br />
Bez<br />
antikoagulancia<br />
1 : 220 000<br />
1 : 150 000<br />
LMWH<br />
1 : 40 000<br />
1 : 3 000*<br />
* Epidurální katétr<br />
1906-1994<br />
1994 – 61 pátep<br />
teřních hematomů ve spojení s<br />
neuroaxiáln<br />
lní blokádou (49 EPI, 42 antikoagulace)<br />
Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994:79:1165-77.<br />
Anesthesia and uncommon diseases : Lee A. Fleischer; 2006 : Saunders Elsevier
Riziko hematomu – faktory<br />
anesteziologické<br />
obtížná, , opakovaná, , traumatizující a tzv.<br />
krvavá punkce<br />
katétrov<br />
trová technika (epidur(<br />
epidurální pokračuj<br />
ující<br />
analgezie/anestezie<br />
anestezie s katétrem trem je<br />
nejčast<br />
astěji ze všech v<br />
způsob<br />
sobů neuroaxiáln<br />
lní<br />
anestezie spojena s rizikem vzniku<br />
páteřního hematomu)<br />
použit<br />
ití jehly s většív<br />
ším m průměrem rem (22 G)<br />
CHECKETTS, M., WILDSMITH, J. Central nerve block and thromboprophylaxis – is there a problem? Br. J. Anaesth., 82,<br />
1999, p. 164–167.
Riziko hematomu – faktory<br />
rodičky<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
vyšší<br />
věk<br />
anamnéza (čast(<br />
astější<br />
tvorby modřin a krevních podlitin)<br />
anatomická dispozice (cévn<br />
vní malformace, ankylozující spodyloartritida);<br />
sepse<br />
trombocytopenie, , která je klinicky významná při i poklesu pod 80 × 109/l; 0,9 %<br />
zdravých rodiček mám<br />
trombocytopenii pod 100 × 109/l bez zvýšen<br />
eného výskytu<br />
neurologických komplikací<br />
HELLP syndrom<br />
preeklampsie (neklesne-li li počet trombocytů pod 100 × 109/l, nejsou nutná žádná<br />
speciáln<br />
lní hemokoagulační vyšet<br />
etření, , teprve při p i nižší<br />
ších hodnotách je třeba t<br />
doplnit<br />
celé základní hemokoagulační vyšet<br />
etření, , včetnv<br />
etně PT, aPTT a fibrinogenu)<br />
zavedená antikoagulační léčba u žen s onemocněním m kardiovaskulárn<br />
rního systému<br />
mitráln<br />
lní stenóza s implantovanou chlopní (absolutní indikace heparinizace)<br />
aortáln<br />
lní stenóza s implantovanou chlopní (relativní indikace heparinizace)<br />
Eisenmengerův syndrom<br />
dilatační kardiomyopatie<br />
fibrilace síní<br />
trombembolická nemoc v anamnéze<br />
vrozené a získanz<br />
skané poruchy hemokoagulace<br />
CHECKETTS, M., WILDSMITH, J. Central nerve block and thromboprophylaxis – is there a problem? Br. J. Anaesth., 82,<br />
1999, p. 164–167.
Páteřní hematom -<br />
příznaky<br />
„Typicky“ radikulárn<br />
rní bolest v zádech z<br />
(0%)<br />
Progrese motorického nebo senzitivního bloku (68%)<br />
Dysfunkce střev, poruchy vyměšov<br />
ování (8%)<br />
Brnění a slabost je častěji důsledkem d<br />
působenp<br />
sobení LA<br />
Lepší<br />
zvýšit dávku d<br />
opioidu na úkor LA<br />
Kompletní návrat neurologických funkcí jen u 38%, ale<br />
signifikatně vyšší<br />
u pacientů podstoupivší<br />
ších<br />
dekompresní laminektomii do 8 hodin<br />
Analgesia without paraplegia: Neuraxial anesthesia and anticoagulation : Horlocker T; Revista Mexicana di Anestesiologia,<br />
Vol. 29. Supl. 1, Abril-Junio 2006, pp S35-S43<br />
Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg<br />
1994:79:1165-77.
Diagnostika pátep<br />
teřního<br />
hematomu<br />
MRI metodou volby - dostupnost 24 hodin - při<br />
vyslovení podezřen<br />
ení na pátep<br />
teřní hematom,<br />
emergentní vyšet<br />
etření<br />
CT (s či i bez kontrastu) v žádném m módu m<br />
není u<br />
akutního hematomu výtěž<br />
ěžné<br />
V UK 57% pracovišť má 24 hodin přístup, p<br />
33%<br />
v jiném m zařízen<br />
zení, , 10% nemá<br />
Neurologický monitoring není rutinní a většinou v<br />
po vytažen<br />
ení katétru tru nepokračuje<br />
1/3 hematomů nebyla do 24 hodin adekvátn<br />
tně<br />
diagnostikována na a léčenal<br />
Anesthesia and uncommon diseases : Lee A. Fleischer; 2006 : Saunders Elsevie, p. 573r<br />
Detection and management of epidural haematomas related to anaesthesia in the UK: a national survey of current practice<br />
J. Meikle, S. Bird, J. J. Nightingale and N. White; British Journal of Anaesthesia 101 (3): 400–4 (2008)
Heparinové guidelines<br />
USA<br />
SRN<br />
Rakousko<br />
Belgie<br />
Nizozemí<br />
ČR<br />
Heparin<br />
s.c.<br />
Bez<br />
kontraindi<br />
kace<br />
4h/ 1h<br />
4h/ 1h<br />
Neexistuje<br />
Bez<br />
kontraindi<br />
kací<br />
4h/ 1h<br />
Heparin<br />
i.v.<br />
2-44 h/1 h<br />
4h/ 1h<br />
4h/ 1h<br />
Normáln<br />
lní<br />
PTT/ 1h<br />
4-6h/ 1h<br />
Gogarten W.: Current Opinion In Anaesthesiology; 2006;19: 545-550
LMWH guidelines<br />
USA<br />
SRN<br />
Rakousko<br />
Belgie<br />
Nizozemí<br />
ČR<br />
Profylaxe<br />
12h / 2h<br />
10-12h/ 12h/ 2-2<br />
4h<br />
12h / 4h<br />
12h / 4h<br />
10h / 2h<br />
10-12h 12h /<br />
2h<br />
Terapie<br />
Kontraindi<br />
kace<br />
24h/ 2-4h2<br />
24h/ 4h<br />
24h / 4h<br />
24h / 24h<br />
Gogarten W.: Current Opinion In Anaesthesiology; 2006;19: 545-550
Warfarin guidelines<br />
USA<br />
SRN<br />
Rakousko<br />
Belgie<br />
Nizozemí<br />
ČR<br />
Warfarin<br />
INR < 1,5<br />
INR < 1,4 a<br />
INR < 1,4<br />
INR < 1,4 a<br />
INR < 1,8<br />
INR < 1,5<br />
a<br />
znovuzahájení po odstranění katétru<br />
Gogarten W.: Current Opinion In Anaesthesiology; 2006;19: 545-550
Antiagregancia guidelines<br />
USA<br />
SRN<br />
Rakousko<br />
Belgie<br />
Nizozemí<br />
ČR<br />
Aspirin<br />
Bez<br />
kontra-<br />
indikace<br />
3 dny<br />
2 dny SAB<br />
3 dny EPI<br />
Bez<br />
kontraindi<br />
kace<br />
3 dny<br />
3-77 dní?<br />
Ticlopidine<br />
14 dní<br />
10 dní<br />
10 dní<br />
10 dní<br />
3 dny<br />
Clopidogrel<br />
7 dní<br />
7 dní<br />
7 dní<br />
7 dní<br />
3 dny<br />
Tirofiban<br />
Eptifibratide<br />
8 dní<br />
Kontra-<br />
indikace<br />
8h/ 4h<br />
8-10 h<br />
8h<br />
Abciximab<br />
48h<br />
Kontra-<br />
idikace<br />
48h/ 4h<br />
24 - 48h<br />
48h<br />
Gogarten W.: Current Opinion In Anaesthesiology; 2006;19: 545-550
Závěr r 1<br />
Neuroaxiáln<br />
lní blokáda v graviditě patří do<br />
rukou zkušen<br />
enému anesteziologovi<br />
Emergentní MRI a časná dekompresní<br />
laminektomie u spináního<br />
hematomu<br />
vede k dobrému neurologickému<br />
outcome
Regionalanästhesie unter gerinnungshemmender Medikation Empfehlungen der Arbeitsgruppe perioperative Gerinnung" der ÖGARI<br />
Gültigkeit: bis Ende 2009
Závěr r 2<br />
Je vhodné vytvořen<br />
ení platného pokynu pro<br />
neuroaxiáln<br />
lní blokádu při p antikoagulační<br />
terapii
Děkuji za pozornost<br />
… sejdeme se na AKUTNE.CZ
Change language