1 Polskie Centrum Akredytacji Warszawa, 17.02. 2012 r. 01-382 ...

Załącznik numer 2 do SIWZ
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
Nazwa Wykonawcy: (w przypadku Wykonawców ubiegających się wspólnie o
udzielenie zamówienia każdy z nich składa niniejszy formularz oddzielnie).
Adres:
Numer telefonu:
Numer faksu:
Adres internetowy, jeżeli Wykonawca go posiada:
Adres poczty elektronicznej, jeżeli Wykonawca go posiada:
Imiona i nazwiska osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy:
.......................................................................... numer telefonu:
.......................................................................... numer telefonu:
.......................................................................... numer telefonu:
Świadomi odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za
złożenie niniejszego oświadczenie niezgodnie z prawdą, na podstawie z art. 22 ust. 1
ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2010 r.
Nr 113, poz. 759 ze zm.) oświadczamy, że:
1) posiadamy uprawnienia do wykonywania działalności dotyczącej przedmiotu
zamówienia;
2) posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz potencjał techniczny, a
także dysponujemy osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
3) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej
wykonanie zamówienia;
4) nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na
podstawie art. 24 ust. 1 i 2 ustawy (Dz.U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.).
podpis/podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy
data
18