26/08/2005 J. Starkopf. TÃ anestesioloogia ja intensiivravi kliinik 1
26/08/2005 J. Starkopf. TÃ anestesioloogia ja intensiivravi kliinik 1
26/08/2005 J. Starkopf. TÃ anestesioloogia ja intensiivravi kliinik 1
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>26</strong>/<strong>08</strong>/<strong>2005</strong><br />
Arstiteaduskonna 4. kursuse üliõpilastele<br />
Eilsest loengust<br />
Šoki liigid – diagnostika, ravi<br />
• Šoki definitsioon, sümptomid<br />
• Hapniku transport organismis<br />
• Šoki patogeneetiline <strong>ja</strong> etioloogiline klassifikatsioon<br />
Joel <strong>Starkopf</strong>,<br />
professor<br />
TÜ Anestesioloogia <strong>ja</strong> <strong>intensiivravi</strong> <strong>kliinik</strong><br />
http://www.<strong>kliinik</strong>um.ee/ai<strong>kliinik</strong>/<br />
2<br />
Äge verekaotus<br />
Hemorraagiline šokk<br />
Inimorganism talub maksa resektsiooni 80 % ulatuses, 75 %<br />
neerukoe puudumist, erütrotsüütide arvu vähenemist 75 % võrra,<br />
ühe kopsu puudumist, kuid äge verekaotus üle 40 % ringleva vere<br />
mahust võib olla letaalne.<br />
3<br />
4<br />
Äge verekaotus<br />
Sümptomid<br />
• Ringlev vere maht ~ 5 liitrit 70 kg täiskasvanul<br />
• Hüpovoleemiat talub inimene halvemini kui aneemiat, seetõttu on<br />
võtmeküsimuseks ringleva vere mahu võimalikult kiire taastamine<br />
• Kuni 20 %-list ringleva vere mahu langust talub noor, terve organism<br />
oluliste probleemideta. Veremaht taastub plasmamahu tõusu arvelt<br />
normaalselt hüdreeritud vabatahtlikel 12...48 tunniga<br />
• 30…40 % veremahu kaotus viib hemorraagilise šoki tekkele<br />
• Kiire verekaotus üle 40 % ringlevast veremahust on reeglina letaalne,<br />
kui paralleelselt ei toimu veremahu asendust<br />
• Hemorraagilises šokis oleval haigel ravi alustamisel ringleva veremahu<br />
defitsiit 20...50 % ehk u. 2 liitrit<br />
5<br />
• Tahhükardia/ bradükardia<br />
• Hingeldus<br />
• Iiveldus, oksendamine<br />
• Jäsemed <strong>ja</strong>hedad<br />
• Nahk kahvatu, <strong>ja</strong>he, külm higi<br />
• Vererõhu langus<br />
• Teadvusehäired<br />
• Oliguuria<br />
HEMORRAAGILINE<br />
ŠOKK<br />
6<br />
J. <strong>Starkopf</strong>. TÜ <strong>anestesioloogia</strong> <strong>ja</strong><br />
<strong>intensiivravi</strong> <strong>kliinik</strong> 1
<strong>26</strong>/<strong>08</strong>/<strong>2005</strong><br />
Põhjused<br />
• Trauma<br />
• Seedetrakti verejooks<br />
• Veresoonte patoloogia (kõhuaordi aneurüsmi ruptuur)<br />
• Hüübimishäired<br />
• Muud (nt. günekoloogias)<br />
Diagnostika<br />
• Anamnees<br />
• Kliiniline pilt, objektiivne uurimine<br />
– Arteriaalne hüpotensioon<br />
– Tahhükardia (harva bradükardia)<br />
– Kahvatus<br />
– Perifeersed veenid tüh<strong>ja</strong>d, kollabeerunud<br />
– Patsient kaebab nõrkust, külmatunnet <strong>ja</strong> <strong>ja</strong>nu<br />
– Üles tõusmisel pts. minestab<br />
• Laboratoorne diagnostika<br />
– Hgb ägeda verekaotuse puhul väheinformatiivne<br />
• Instrumentaalne diagnostika<br />
– Radioloogia<br />
– Endoskoopia, jne.<br />
7<br />
8<br />
Verekaotuse hindamine<br />
Hinnanguline<br />
• Sääreluude murd 0.3...0.5 l<br />
• Õlavarreluu murd 0.3...0.5 l<br />
• Reieluu murd 0.5...2.5 l<br />
• Vaagnaluude murd 1.5.... l<br />
Objektiivne mõõtmine<br />
• Tampoonide kaalumine operatsioonil<br />
• Aspireeritud vere, dreenierituse mõõtmine<br />
Kliiniline seisund!<br />
Hemorraagilises šokis haigel verekaotus ~ 2 liitrit<br />
• Minimaalne hemotooraks 0.25 l<br />
• Kogu kopsu varjustus 1.5...2.0 l<br />
• Veriokse<br />
• Maelena<br />
• Pehmete kudede vigastused<br />
• Näo- <strong>ja</strong> ajukolju trauma<br />
• Sünnitusabi<br />
Ravi<br />
• “CITO, LABORE et SCIENTIA”<br />
• Välise verejooksu sulgemine, infusioonravi <strong>ja</strong> diagnoosimine<br />
peavad toimuma üheaegselt, kiiresti <strong>ja</strong> ilma paanikata<br />
• Kõige kogenum arst, kes oskab situatsiooni hinnata, peab<br />
juhatama kogu tegevust<br />
• Kirurgiline hemostaas = homeostaas<br />
Hgb väärtus on vähe informatiivne!<br />
9<br />
11<br />
Ravi<br />
V – Ventilatsioon O 2 –lisa igale šokis haigele<br />
I – Infusioon<br />
• Aneemia paremini talutav kui hüpovoleemia, seetõttu saab esialgu<br />
verekaotus asendada punaliblesid üle kandmata<br />
• I/v infusiooni kiirus on determineeritud kanüüli diameetriga, mitte<br />
kanüleeritud veeni suurusega!<br />
• Ei oma tähtsust, kas kanüleeritud tsentraalne või perifeerne veen!<br />
• Kõige olulisem esimestel minutitel päästa aju, südant <strong>ja</strong> kopsu, ehk<br />
säilitada verevoolu<br />
Transfusioonravi<br />
Verepreparaatide kasutamine sõltub kaotatud veremahust,<br />
jätkuva verekaotuse kiirusest <strong>ja</strong> soovitavast hemoglobiini<br />
tasemest. Esmaseks prioriteediks on verejooksu peatamine.<br />
Verepreparaatide va<strong>ja</strong>dus otsustatakse individuaalselt,<br />
juhindudes<br />
a. Kaotatud veremahust<br />
b. Patsiendi Hgb kontsentratsioonist<br />
12<br />
13<br />
J. <strong>Starkopf</strong>. TÜ <strong>anestesioloogia</strong> <strong>ja</strong><br />
<strong>intensiivravi</strong> <strong>kliinik</strong> 2
<strong>26</strong>/<strong>08</strong>/<strong>2005</strong><br />
A. Kaotatud vere maht:<br />
A. Kaotatud vere maht:<br />
1. Verekaotus kuni 15 % ringleva vere mahust (750 ml täiskvasvanul)<br />
ei va<strong>ja</strong> erütrotsüütide transfusiooni, kui tegemist ei ole eelneva<br />
aneemia või tõsise südame <strong>ja</strong>/või kopsuhaigusega;<br />
2. Verekaotus 15-30 % ringleva vere mahust (800-1500 ml<br />
täiskasvanul): asendatakse üldjuhul isotooniliste kolloid- või<br />
kristalloidlahustega. Erütrotsüütide ülekande va<strong>ja</strong>dus on<br />
vähetõenäoline, kui patsiendil ei esine eelnevalt aneemiat või tõsist<br />
südame <strong>ja</strong>/või kopsuhaigust.<br />
3. Verekaotus 30-40 % ringleva vere mahust (1500-2000 ml) va<strong>ja</strong>b<br />
kiiret asendust isotooniliste kolloid- <strong>ja</strong> kristalloidpreparaatidega <strong>ja</strong><br />
erütrotsüütide suspensiooniga (ES). ES ülekannet alustatakse<br />
paralleelselt teiste lahustega, mitte oodates hemoglobiini<br />
lahjendumist näidustuspiirini. Dekstraani <strong>ja</strong> I ning II põlvkonna<br />
hüdroksüetüül-tärklise kasutamisel mitte ületada doosi 20 ml/kg/24<br />
tunni jooksul hüübimishäire ohu tõttu. Želatiini preparaatide<br />
(gelofusiini) kasutamisel piiranguid ei ole.<br />
4. Massiivne verekaotus, mis ületab 50% veremahust kiiremini kui 3<br />
tunniga või ühe ringleva veremahu (keskmisel täiskasvanul 70 ml/kg,<br />
lastel <strong>ja</strong> väikelastel 80-90 ml/kg) vähem kui 24 tunniga, va<strong>ja</strong>b lisaks<br />
kristalloididele, kolloididele <strong>ja</strong> ES-le hüübimishäire ohu tõttu värskelt<br />
külmutatud plasma (VKP) <strong>ja</strong> sageli ka trombotsüütide ülekannet.<br />
14<br />
15<br />
B. Patsiendi Hgb kontsentratsioon:<br />
Tuleb arvestada, et Hgb langus tekib teatud a<strong>ja</strong>latentsiga<br />
eksogeense (infusioonravi) või endogeense (interstitsiaalse <strong>ja</strong><br />
intratselulaarse vedeliku mobilisatsioon) lahjenduse arvel.<br />
Ägeda verekaotuse algfaasis ei anna Hgb kontsentratsioon seetõttu<br />
objektiivset informatsiooni verekaotuse suuruse kohta <strong>ja</strong> on selles<br />
olukorras halb orientiir vereülekande va<strong>ja</strong>duse otsustamisel.<br />
Alljärgnevad aneemia käsitluse üldprintsiibid on seega<br />
rakendatavad kui kaotatud veremaht on enam-vähem asendatud,<br />
haige normovoleemiline.<br />
B. Patsiendi Hgb kontsentratsioon:<br />
• Erütrotsüütide ülekanne ei ole näidustatud kui hemoglobiini<br />
kontsentratsioon on > 100 g/l<br />
• Erütrotsüütide ülekanne on alati näidustatud kui Hgb on < 70<br />
g/l<br />
• ES transfusiooni va<strong>ja</strong>dus Hgb 70…100 g/l väärtuste juures<br />
va<strong>ja</strong>b juhupõhist otsust. Aneemiat taluvad halvasti üle 65<br />
aastased ning kaasuvate südame- <strong>ja</strong> kopsuhaigustega<br />
patsiendid.<br />
16<br />
17<br />
Massiivne transfusioon<br />
• Ühe veremahu või suurema verekaotuse asendus<br />
verepreparaatidega ≤ 24 tunni jooksul<br />
• 50 % veremahu asendus ≤ 3 tunni jooksul<br />
Massiivne transfusioon<br />
Massiivse transfusiooni viivitamatu alustamine:<br />
• Kui veregrupp ei ole teada, võtta vereproov selle määramiseks<br />
<strong>ja</strong> alustada ilma sobivusproovideta ülekannet 0 grupi<br />
erütrotsüütide suspensiooniga (ES). Kui üle on kantud rohkem<br />
kui 10 doosi 0 grupi ES siis toimub üleminek patsiendi<br />
veregrupile vastavale ES-le sobivusproovide kontrolli all.<br />
Värskelt külmutatud plasma (VKP) ülekanne alustatakse AB<br />
grupi plasmaga <strong>ja</strong> trombotsüütide kontsentraadi (TRK) ülekanne<br />
O grupi trombotsüütidega, patsiendi veregrupi selgudes<br />
minnaks üle vastava grupi VKP <strong>ja</strong> TRK-le.<br />
• Kui patsiendi veregrupp on teada, kuid puudub aeg<br />
sobivusproovideks, alustada ülekannet AB0 süsteemis sobiva<br />
ES-ga ilma sobivusproovideta.<br />
18<br />
19<br />
J. <strong>Starkopf</strong>. TÜ <strong>anestesioloogia</strong> <strong>ja</strong><br />
<strong>intensiivravi</strong> <strong>kliinik</strong> 3
<strong>26</strong>/<strong>08</strong>/<strong>2005</strong><br />
Infusioonilahuste valik<br />
Universaalsed doonorid<br />
• Er. suspensioon - O/I Rh neg(-)<br />
• Värskelt külmutatud plasma(VKP) – AB/IV Rh neg (-)<br />
20<br />
21<br />
Hüübimishäirete profülaktika <strong>ja</strong> ravi<br />
Ravi<br />
V – Ventilatsioon<br />
1. Hoida Hb > 100 g/L <strong>ja</strong> Hkt > 0,3<br />
2. Oodatava massiivse verekaotuse <strong>ja</strong> kudede purustuse korral<br />
alustada koheselt paralleelselt ES ülekandega VKP ülekannet – 1<br />
doos 2 doosi ES kohta <strong>ja</strong> TRK ülekannet (samuti 1 BC doos 2-e<br />
doosi ES kohta)<br />
3. Hoida trombotsüütide arv ≥ 50 x 10 9 L -1 , kesknärvisüsteemi trauma<br />
haigetel ≥ 100 x 10 9 L -1 , APTT <strong>ja</strong> PT mitte pikemana kui 1.5 normi<br />
4. Säilitada patsiendi tsentraalne temperatuur > 35 o C<br />
5. Normaliseerida vereplasmas Ca ++ sisaldus<br />
6. Kasutada desmopressiini <strong>ja</strong>/või antifibrinolüütikume<br />
7. Vvärske täisvere kasutamine<br />
I – Infusioon<br />
P – Preparaadid<br />
Vereringe <strong>ja</strong> südametöö säilitamine:<br />
• Paralleelselt infusiooniga võib kasutada vasoaktiivseid aineid<br />
(eriti eakatel patsientidel)<br />
Dopamiin 1...5 mg/kg/min<br />
Dopaminergiliste retseptorite stimulatsioon. Mõõdukas SMM<br />
suurenemine, vererõhu tõus<br />
Noradrenaliin 0.1 ... 1... mg/kg/min<br />
a-adrenomimeetiline toime, vasokonstriktsioon<br />
22<br />
23<br />
Ravi adekvaatsuse hinnang<br />
Tüsistused<br />
• Arteriaalse vererõhu stabiliseerumine<br />
• Tahhükardia vähenemine<br />
• Diureesi taastumine<br />
• Laktaadi dünaamika<br />
• Peaaju, kopsu, neeru, maksa <strong>ja</strong> seedetrakti funktsioon<br />
• Pikalt kestnud šoki tagajärjel – hulgiorgankahjustus: kops, neer,<br />
maks, seedetrakt, KNS<br />
• Septilised tüsistused<br />
• Hemotransfusiooni tüsistused<br />
• Ei tohi unustada teetanuse profülaktikat<br />
• K+,Ca++, vaba Hgb, bilirubiini, HAT kontroll<br />
• O 2 tarbimise jälgimine<br />
24<br />
25<br />
J. <strong>Starkopf</strong>. TÜ <strong>anestesioloogia</strong> <strong>ja</strong><br />
<strong>intensiivravi</strong> <strong>kliinik</strong> 4
<strong>26</strong>/<strong>08</strong>/<strong>2005</strong><br />
Brigaadi koostöö<br />
Kardiogeenne šokk<br />
<strong>26</strong><br />
27<br />
• Südame paispuudulikkus<br />
• Äge kardiaalne puudulikkus<br />
• Madala minutimahu sündroom<br />
Kardiogeense šoki mõiste:<br />
Süsteemse hüpoksia põhjuseks on südame minutimahu langus<br />
samaegselt eel- <strong>ja</strong> järelkoormuse tõusuga<br />
– Süstoolne arteriaalne vererõhk < 80 mmHg<br />
– Südameindeks < 2.0 l/min/m 2<br />
– PCWP, LVEDP > 20 mmHg<br />
(kopsuarteri kinnikiilumisrõhk, vasaku vatsakese lõppdiastoolne<br />
rõhk)<br />
+ šoki kliinilised sümptomid<br />
28<br />
Etioloogia<br />
2.1. Müokardi kahjustus<br />
– Südamelihase infarkt<br />
– Südame kontusioon (rindkeretrauma!)<br />
– Müokardiit<br />
– Lõppstaadiumis kardiomüopaatia<br />
2.2. Südame rütmihäired<br />
– Tahhüarütmiad<br />
– (Atrioventrikulaarsed blokaadid)<br />
2.3. Südame mehhaanilise struktuuri kahjustus<br />
– Klapirikked<br />
– Papillaarlihase ruptuur<br />
– Südamelihase aneurüsm<br />
29<br />
Tekkemehhanismid<br />
Sümptomid<br />
Südamepuudulikkuse (→ kardiogeenne šokk) tekkemehhanism võib<br />
olla:<br />
• Müokardi kahjustus (müokardi infarkt, ...)<br />
• Rõhu ülekoormus (aordi stenoos, ...)<br />
• Mahu ülekoormus (mitraalklapi puudulikkus, ...)<br />
• Eluohtlikud südame rütmihäired<br />
• Süstoolne arteriaalne vererõhk < 80 mmHg<br />
• Täitunud kaelaveenid, tsentraalne venoosne rõhk ↑<br />
• Hingeldus, kopsupais, SpO 2 ↓<br />
• Rahutus, segasus<br />
• Akrotsüanoos, <strong>ja</strong>hedad jäsemed, D t° ↑<br />
• Oliguuria < 0.5 ml/kg/t<br />
• Laktatsidoos<br />
~ 70 % juhtudest on kardiogeense šoki põhjuseks äge müokardi<br />
infarkt<br />
30<br />
31<br />
J. <strong>Starkopf</strong>. TÜ <strong>anestesioloogia</strong> <strong>ja</strong><br />
<strong>intensiivravi</strong> <strong>kliinik</strong> 5
<strong>26</strong>/<strong>08</strong>/<strong>2005</strong><br />
Diagnostika<br />
• Anamnees<br />
• Kliiniline pilt, objektiivne uurimine<br />
• Laboratoorne diagnostika<br />
– Müokardi infarkti ensümodiagnostika<br />
– Vereseerumi elektrolüüdid (K + )<br />
• Instrumentaalne diagnostika<br />
– Röntgenülesvõte rindkerest<br />
– Elektrokardiogramm<br />
– Ehhokardiograafia<br />
– Angiograafia<br />
– Invasiivne hemodünaamika monitooring (kopsuarteri kateeter)<br />
32<br />
Ravi<br />
Eristatakse:<br />
• Vasaku <strong>ja</strong>/või parema vatsakese puudulikkus<br />
• Süstoolne <strong>ja</strong>/või diastoolne puudulikkus<br />
Enamasti tegemist vasaku vatsakese süstoolse puudulikkusega.<br />
Sel puhul<br />
V – ventilatsioon<br />
• O 2 -sond – O 2 -mask – CPAP(continuous positive airways pressure)<br />
mask – trahhea intubatsioon, juhitav hingamine<br />
• Hingeldav haige teeb tõsist tööd, <strong>ja</strong> see tõstab oluliselt organismi<br />
hapnikutarvet!<br />
33<br />
Ravi<br />
Ravi<br />
I – infusioon<br />
• Optimaalne eelkoormus on kõrgeim südame täitumisrõhk (CVP, PCWP)<br />
mille puhul südame minutimaht suureneb ilma kopsupaisu tekketa.<br />
• Kardiogeenses šokis reeglina eelkoormus optimaalne või liiga suur<br />
• Kolloidpreparaadid testinfusioonina, edasi vastavalt kliinilisele efektile<br />
P – preparaadid (NB! Šokis haigele manustatakse ravimeid veeni)<br />
• Opiaadid Sedatsioon, venodilatatsioon<br />
Morfiin 1mg pro dosi i.v. efekti saavutamiseni<br />
Eelkoormuse optimeerimiseks (kosputurse korral)<br />
• Furosemiid 10...20 mg/h infusioonina, mitte üle 2(4) gr / ööpäevas<br />
• Nitroglütseriin 0.5...8 mg/kg/min perfuusoriga. Doosi tõsta efekti<br />
saavutamiseni<br />
Positiivne inotroopne ravi<br />
• Katehhoolamiinid. Esmavalik dobutamiin 2...20 mg/kg/min perfuusoriga<br />
• Fosfodiesteraasi inhibiitorid. Amrinoon, milrinoon<br />
(Järelkoormuse optimeerimiseks)<br />
• Nitroprussiid-Na 0.5...8 mg/kg/min perfuusoriga.<br />
34<br />
35<br />
Katehhoolamiinid kardiogeense šoki ravis<br />
Dopamiin 1...5 mg/kg/min<br />
Dopaminergiliste retseptorite stimulatsioon. Mõõdukas SMM suurenemine,<br />
vererõhu tõus, (tahhükardia), mille tulemusena paraneb diurees<br />
Dobutamiin 1...20 mg/kg/min<br />
Madalas doosis β 1 -retseptorite, kõrgemas doosis ka β 2 -stimulatsioon<br />
SMM suurenemine, tahhükardia, vasodilatatsioom<br />
Ravi<br />
P – preparaadid (NB! Šokis haigele manustatakse ravimeid veeni)<br />
• Antiarütmikumid, sh. digoksiin<br />
Siinusrütmi olemasolul on südame minutimaht SMM ~ 30 %<br />
suurem kui samal haigel kodade virvendusarütmia puhul<br />
• Glükoos – insuliin – kaalium<br />
Adrenaliin 0.02 ... 0.2 mg/kg/min<br />
Positiivne inotroopne <strong>ja</strong> lusitroopne toime<br />
SMM suurenemine, tahhükardia, vererõhu tõus, vasokonstriktsioon<br />
Noradrenaliin 0.1 ... 1 mg/kg/min<br />
α-adrenomimeetiline toime, vasokonstriktsioon<br />
36<br />
37<br />
J. <strong>Starkopf</strong>. TÜ <strong>anestesioloogia</strong> <strong>ja</strong><br />
<strong>intensiivravi</strong> <strong>kliinik</strong> 6
<strong>26</strong>/<strong>08</strong>/<strong>2005</strong><br />
Ravi<br />
P – protseduurid<br />
• Reperfusioonravi<br />
trombolüüs – angograafia (-plastika) – koronaarkirurgia<br />
ägeda südamelihase infarkti puhul<br />
• Mehhaanilised toetussüsteemid<br />
Intraaortaalne kontrapulsatsioon (IABP), left ventricular assist<br />
device<br />
Septiline šokk<br />
38<br />
39<br />
Sepsis - terminoloogia<br />
Sepsis<br />
Sepsis on süsteemne reaktsioon infektsioonile, mis väljendub<br />
vähemalt kahe järgneva sümptomi esinemisel:<br />
– Kehatemperatuur > 38°C või < 36 °C<br />
– Südame löögisagedus > 90 löögi minutis<br />
– Hingamissagedus > 20 korra minutis või PaCO 2 < 32 mmHg<br />
– Leukotsüütide arv > 12 000 mm 3 -s või < 4 000 mm 3 -s või üle<br />
10 % noori vorme<br />
Raske sepsis<br />
Sepsis, millega kaasneb vähemalt ühe organi puudulikkus (näit.:<br />
neerupuudulikkus, südamepuudulikkus, vm.)<br />
40 41<br />
Sepsis - terminoloogia<br />
Septiline šokk<br />
Sepsise poolt põhjustatud hüpotensioon, mis ei allu<br />
adekvaatsele infusioonravile; hüpoperfusioon <strong>ja</strong><br />
organdüsfunktsioon.<br />
Šoki kliinilised sümptomid<br />
(NB! Varases staadiumis ei esine perifeerset<br />
vasokonstriktsiooni)<br />
Sümptomid<br />
Septilise šoki algstaadiumis enamikul patsientidel:<br />
• Palavik<br />
• Hingeldus<br />
• Tahhükardia<br />
• Hüpotensioon (“soe” hüpotensioon)<br />
• Hüperdünaamiline kardiovaskulaarne reaktsioon!<br />
Südame löögisagedus<br />
↑…↑↑ (≥100 löögi/min)<br />
Südame minutimaht/ -indeks N…↑↑ (> 7 l/min; > 4.0 l/min/m 2 )<br />
Süsteemne vaskulaarne resistentsus↓… ↓↓ (
<strong>26</strong>/<strong>08</strong>/<strong>2005</strong><br />
Sepsis – häirunud O 2 ekstraktsioon<br />
Sümptomid<br />
Põhjused ebaselged<br />
• Vere arteriovenoosne shunteerumine<br />
• Tõusnud kapillaarpermeaabelsus, interstitsiaalne turse<br />
• Mitokondrite talitluse (oksüdatiivne fosforüülimine) häire<br />
Septilise šoki hilisstaadium:<br />
Ravimrefraktaarne vasodilatatsioon. Külm hüpotensioon<br />
Perfusioonihäirete tõttu kujunevad organkahjustused.<br />
DO 2 –VO 2 suhe sepsise puhul:<br />
• lineaarne, st. VO 2 sõltub ainult verevoolust, s.o. südame minutimahust!<br />
Kliiniliselt:<br />
• SVO 2 normis, s.o. 70…75 %<br />
• OER mitte üle 25…30 %<br />
• aeroobne / anaeroobne metabolism kudedes?<br />
– laktaat!<br />
• Neerupuudulikkus<br />
• Hingamispuudulikkus<br />
• Südame-veresoonkonna puudulikkus<br />
• jt.<br />
44<br />
45<br />
Diagnostika<br />
Ravi<br />
Anamnees<br />
Kliiniline pilt, objektiivne uurimine<br />
Sepsist kahtlusta, kui:<br />
• Palavik/hüpotermia<br />
• Ebaselge tahhükardia<br />
• Ebaselge tahhüpnoe<br />
• Perifeerne vasodilatatsioon<br />
• Ebaselge põhjusega šokk<br />
• Teadvusehäired<br />
Laboratoorne diagnostika<br />
• Leukotsütoos/neutropeenia, Trombotsütopeenia/koagulopaatia<br />
• C-reaktiivne valk<br />
• Ebaselge põhjusega laktatsidoos, ...<br />
Tsentraalse hemodünaamika parameetrid<br />
• Madal süsteemne vaskulaarne resistentsus/suurenenud südame<br />
minutimaht<br />
47<br />
Etiopatogeneetiline ravi<br />
– Lokaalne (kirurgiline!)<br />
– Süsteemne (antibakteriaalne ravi)<br />
Ilma adekvaatse lokaalse (kirurgilise) ravita on<br />
sepsise ravi ebaefektiivne.<br />
Kirurgiline ravi peab olema võimalikult varane <strong>ja</strong> ulatuslik.<br />
Sündroomne ravi<br />
48<br />
Ravi<br />
V – ventilatsioon O 2 lisa igale šokis haigele<br />
I – infusioon<br />
• Optimaalne eelkoormuse tagamiseks septilise šoki korral on sageli<br />
va<strong>ja</strong>lik massiivne infusioon. Kolloidid, isotoonilised soolalahused<br />
• Eesmärgiks organfunktsiooni taastamine (diurees, teadvus!)<br />
P – preparaadid<br />
• Veresoonkonna toonuse <strong>ja</strong> adekvaatse arteriaalse vererõhu<br />
taastamiseks<br />
Dopamiin<br />
1...5… mg/kg/min<br />
Dopaminergiliste retseptorite stimulatsioon. Mõõdukas SMM suurenemine,<br />
vererõhu tõus, (tahhükardia), mille tulemusena paraneb diurees<br />
Noradrenaliin<br />
0.1 ... 1… mg/kg/min<br />
α-adrenomimeetiline toime, vasokonstriktsioon<br />
dopamiin; noradrenaliin<br />
49<br />
• Sepsise kahtlusel on olulise tähtsusega kiire <strong>ja</strong> maksimaalne<br />
laboratoorne <strong>ja</strong> instrumentaalne diagnostika (röntgenuuringud,<br />
ultraheli, jne.).<br />
• Kõigi organsüsteemide süsteemne uurimine infektsiooniallika<br />
leidmiseks.<br />
• Mõned näited:<br />
– pehmete kudede flegmoonid, abstsessid<br />
– uroinfektsioonid<br />
– septiline endokardiit<br />
– LOR haigused<br />
– viirushaigused<br />
– peritoniit, pankreatiit<br />
– jt.<br />
• Va<strong>ja</strong>dusel haige kõrgemasse ravietappi.<br />
• Laia spektriga antibakteriaalne ravi ei ole lahendus!<br />
50<br />
J. <strong>Starkopf</strong>. TÜ <strong>anestesioloogia</strong> <strong>ja</strong><br />
<strong>intensiivravi</strong> <strong>kliinik</strong> 8
Change language