Wniosek do Burmistrza Miasta RyduÅtowy o udzielenie dotacji na ...
Wniosek do Burmistrza Miasta RyduÅtowy o udzielenie dotacji na ...
Wniosek do Burmistrza Miasta RyduÅtowy o udzielenie dotacji na ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Załącznik nr 1<br />
Wzór wniosku <strong>do</strong> <strong>Burmistrza</strong> <strong>Miasta</strong> Rydułtowy o <strong>udzielenie</strong> <strong>do</strong>tacji <strong>na</strong> realizację inwestycji,<br />
polegającej <strong>na</strong> wymianie starego źródła ciepła<br />
……………………………………………..<br />
imię i <strong>na</strong>zwisko<br />
Rydułtowy, dnia …………………………….<br />
……………………………………………<br />
adres<br />
…………………………………………<br />
……………………………………………<br />
numer tel.<br />
……………………………………………<br />
nr NIP<br />
WNIOSEK<br />
<strong>do</strong> <strong>Burmistrza</strong> <strong>Miasta</strong> Rydułtowy<br />
Zwracam się z prośbą o <strong>udzielenie</strong> <strong>do</strong>tacji celowej <strong>na</strong> realizację inwestycji polegającej <strong>na</strong><br />
wymianie starego źródła ciepła w budynku mieszkalnym/lokalu mieszkalnym * zlokalizowanym przy<br />
ul.........................................................nr <strong>do</strong>mu/nr lokalu mieszkalnego*........................... w Rydułtowach.<br />
1. Budynek został zasiedlony w ...........................roku /lokal mieszkany zamieszkuję od roku*................<br />
2. W ramach przedmiotowej inwestycji zobowiązuję się wymienić stare źródło ciepła i planuję <strong>do</strong>ko<strong>na</strong>ć<br />
zakupu:<br />
rodzaj nowego źródła ciepła¹...........................................................................................................<br />
........................................................................................................................................................<br />
3. Posiadam stare urządzenie grzewcze typu:........................................................................................<br />
4. Oświadczam, iż:<br />
• Nowe źródło ciepła nie było <strong>do</strong>tychczas eksploatowane.<br />
• Wymieniane źródło ciepła będzie podstawowym źródłem ogrzewania w budynku.<br />
• Posiadam podpisaną umowę <strong>na</strong> wywóz odpadów komu<strong>na</strong>lnych oraz nieczystości ciekłych z terenu<br />
nieruchomości.<br />
• Nie posiadam zaległości z jakiegokolwiek tytułu wobec <strong>Miasta</strong>Rydułtowy.<br />
• Nie korzystałem(łam) w okresie 10 lat z <strong>do</strong>tacji Urzędu <strong>Miasta</strong> <strong>na</strong> wymianę źródła ogrzewania<br />
w ww. budynku/mieszkaniu* (<strong>do</strong>tacje GFOŚiGW, <strong>do</strong>tacje w ramach Programu Ograniczenia<br />
Niskiej Emisji).<br />
• Zapoz<strong>na</strong>łem się z treścią Regulaminu i zgadzam się z jego postanowieniami.<br />
• Dotacja nie będzie stanowić pomocy publicznej/pomocy de minimis w rozumieniu odrębnych<br />
przepisów.<br />
5. Upoważniam przedstawicieli Urzędu <strong>Miasta</strong> <strong>do</strong> przeprowadzenia kontroli zainstalowanego źródła<br />
ciepła w moim budynku/lokalu mieszkalnym*.
6. Zobowiązuję się <strong>do</strong> <strong>na</strong>tychmiastowego zwrotu przyz<strong>na</strong>nej <strong>do</strong>tacji w przypadku, gdy nie zostaną<br />
spełnione warunki Regulaminu.<br />
7. Do wniosku <strong>do</strong>łączam <strong>do</strong>kumenty wymienione w Regulaminie.<br />
8. Wyrażam zgodę <strong>na</strong> przetwarzanie swoich danych osobowych wyłącznie <strong>na</strong> potrzeby udzielenia<br />
<strong>do</strong>tacji, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z<br />
2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.).<br />
……………………………….........<br />
Podpis wnioskodawcy<br />
Objaśnienia:<br />
* niepotrzebne skreślić<br />
¹ kocioł węglowy retortowy, kocioł gazowy, kocioł olejowy, ogrzewanie elektryczne, przyłacze c.o., urządzenie<br />
wykorzystujące energię od<strong>na</strong>wialną
Change language