"Gazeta dla Lekarzy" 10/2014

• Nowości 

Gazeta 

Lekarzy 

dl@ 

miesięcznik 

10_2014_październik 

• Kongresy 

medyczne 

• Artykuł 

poglądowy 

• Moim zdaniem 

• Na dyżurze, 

po dyżurze 

ISSN 2300-2170 

• Do poczytania 

• Podróże 

• Koty malowane 

Jedno życie 

Jeden etat

Motto: Scribere necesse est, vivere non est 

Czyli: Tylko to się naprawdę zdarzyło, co zostało zapisane* 

*Przekład Tomasza Osoińskiego 

Rys. Helena Kowalska 

Koleżanki i Koledzy, 

Opinia publiczna przyzwala lekarzowi na jedną tylko rolę w życiu – bycie lekarzem. 

Musi on być cierpliwy, ponadprzeciętnie sprawny, wyrozumiały, nieulegający 

zmęczeniu czy zdenerwowaniu, niepodlegający ogólnym prawom fizyki... Lista cnót 

i cech niemożliwych do zgromadzenia w jednym człowieku jest długa. 

Są to nieracjonalne i wygórowane oczekiwania, które są szkodliwe nie tylko dla 

lekarzy, ale i dla pacjentów. Nikt nie oczekuje od pilota samolotu czy kierowcy 

TIR-a, aby był całodobowo sprawny. Dlaczego? Bo każdy obywatel wie, że zmęczony 

pilot lub kierowca może spowodować groźny wypadek. A gdy chodzi o lekarza, nikomu 

nie przychodzi do głowy, że też się męczy, denerwuje, wypala, dekoncentruje 

– im dłużej jest w pracy, tym zagrożenie tymi fizjologicznymi stanami jest większe. 

Tym, co ma niwelować fizjologiczne rekcje, jest powołanie. Przy lawinowo 

rosnącym zapotrzebowaniu i nienasyconym apetycie społeczeństwa na usługi 

medyczne może jest pora na częstsze i głośniejsze mówienie o tym, że lekarz to też 

człowiek, podlegający tym samym prawom biologii i fizyki, co każdy inny. Może 

za dużo jest w wykonywaniu naszego zawodu górnolotnej ideologii sprzecznej 

z fizjologią i zdrowym rozsądkiem. 

Naprawdę nie musimy strać się uszczęśliwić wszystkich dokoła, bo przy takiej 

postawie najpewniejsze, co osiągniemy, to unieszczęśliwienie siebie i naszych 

najbliższych własną chorobą lub przedwczesnym opuszczeniem tego świata. Polski 

lekarz żyje 8 lat krócej niż jego pacjent i ta wymowna statystyka powinna skłonić 

nas do zastanowienia się nad trybem życia i zakresem obowiązków zawodowych. 

Pora lansować hasło: Jedno życie, jeden etat! 

Krystyna Knypl 

ISSN 2300-2170 

Nr 10(41)_2014 

Wydawca 


Warszawa 

Redakcja 

Krystyna Knypl, redaktor naczelna 

krystyna.knypl@gazeta-dla-lekarzy.com 

Mieczysław Knypl, sekretarz redakcji 

m.knypl@gazeta-dla-lekarzy.com 

Katarzyna Kowalska, z-ca sekretarza redakcji 

Maciej Kowalski, redaktor działu zagranicznego 

Kolegium redakcyjne 

Alicja Barwicka, Aleksandra Sylwia Czerny, 

Krystyna Knypl, Mieczysław Knypl (przew.), 

Małgorzata Zarachowicz 

Współpraca przy bieżącym numerze 

Alicja Barwicka, Jagoda Czurak, Ewa Dereszak- 

-Kozanecka, Michał Ducki, Rafał Stadryniak. 

Okładka fot. Krystyna Knypl 

Projekt graficzny i opracowanie 

komputerowe Mieczysław Knypl 

„Gazeta dla Lekarzy” jest miesięcznikiem redagowanym 

przez lekarzy i członków ich rodzin, 

przeznaczonym dla osób uprawnionych do wystawiania 

recept i posiadających prawo wykonywania 

zawodu lekarza. 

Opinie wyrażone w artykułach publikowanych 

w „Gazecie dla Lekarzy” są wyłącznie opiniami 

ich autorów. 

Redakcja zastrzega sobie prawo do redagowania 

nadesłanych do publikacji tekstów, w tym skracania, 

zmiany tytułów i dodawania śródtytułów. 

Wszelkie prawa zastrzeżone. 

www.gazeta-dla-lekarzy.com

Statut W numerze „Gazety dla Lekarzy” 

I. Informacje wstępne 

1. „Gazeta dla Lekarzy” jest czasopismem w rozumieniu ustawy 

z 26 stycznia 1984 roku – prawo prasowe (Dz.U. z 1984 r. nr 5, 

poz. 24 z późn. zmianami), zarejestrowanym w Sądzie Okręgowym 

w Warszawie 28 lutego 2012 r. w rejestrze dzienników 

i czasopism (poz. PR17864). 

2. „Gazeta dla Lekarzy” jest powszechnie dostępnym miesięcznikiem 

ogólnopolskim tworzonym przez lekarzy i członków 

ich rodzin. 

3. Wydawcą „Gazety dla Lekarzy” jest dr n. med. Krystyna Knypl, 

zwana dalej Wydawcą. 

4. „Gazeta dla Lekarzy” ma dwa kanały dystrybucji. Sygnowana 

numerem ISSN 2300-2170 jest publikowana w internecie (www. 

gazeta-dla-lekarzy.com), a sygnowana numerem ISSN 2084- 

-5685 jest publikowana w wersji papierowej (odwzorowanej 

w internecie w formacie PDF).Każdy drukowany numer jest 

przekazywany przez Wydawcę do zbiorów Biblioteki Narodowej 

(sygnatura P. 293987 A) w ramach egzemplarza obowiązkowego. 

5. „Gazeta dla Lekarzy” posługuje się skrótem GdL. 

6. „Gazeta dla Lekarzy” nie jest związana z żadną organizacją 

polityczną, religijną ani żadnym samorządem terytorialnym 

lub zawodowym. 

II. Wizja i misja 

1. Nadrzędnym celem redakcji „Gazety dla Lekarzy” jest tworzenie 

opiniotwórczego medium środowiskowego i popularnonaukowego, 

adresowanego do czytelników w kraju i za granicą, przez 

propagowanie misji lekarza, znaczenia postępu w medycynie 

oraz roli promocji zdrowia. 

2. „Gazeta dla Lekarzy” jest adresowana do lekarzy, zwłaszcza do 

tych, którzy postrzegają medycynę jako sztukę, a swój zawód 

jako powołanie. 

3. Zamierzeniem „Gazety dla Lekarzy” jest ukazywanie wszystkich 

aspektów funkcjonowania współczesnych systemów ochrony 

zdrowia, ze zwróceniem szczególnej uwagi na zagrożenia dla 

tradycyjnie rozumianego zawodu lekarza, płynące z instrumentalnego 

traktowania medycyny. 

4. „Gazeta dla Lekarzy” ma inspirować do myślenia i wyciągania 

wniosków. 

III. Finansowanie 

1. Zgodnie z art. 3 ust. 2 ustawy z 24 kwietnia 2003 r. o działalności 

pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2003 r. nr 96, 

poz. 873) „Gazeta dla Lekarzy” nie jest jednostką sektora finansów 

publicznych w rozumieniu przepisów o finansach publicznych 

i nie działa w celu osiągnięcia zysku. 

2. „Gazeta dla Lekarzy” jest finansowana wyłącznie z prywatnych 

środków własnych Wydawcy. 

3. Nie są przyjmowane darowizny ani dotacje. 

4. Wydawca „Gazety dla Lekarzy” nie prowadzi działalności 

gospodarczej, a czasopismo nie zamieszcza komercyjnych 

reklam ani ogłoszeń. 

5. Członkowie redakcji i autorzy pracują jako wolontariusze. Nie 

są wypłacane wynagrodzenia członkom redakcji ani honoraria 

autorom. Wszyscy działają pro publico bono – dla dobra ogółu, 

ale i osobistej satysfakcji. 

W numerze 

Nowości ..................................................... 4, 5, 8, 38, 39 

Kongresy medyczne 

9 

Trzeba uwspółcześnić umiejętność edukowania pacjentów 

Krystyna Knypl ........................................................................... 6 

Co nowego w kardiologii? Krystyna Knypl ........................... 9 

Moim zdaniem 

„SORrrry, taki mamy klimat!” Michał Ducki ....................... 13 

Najpiękniejsze warszawianki przyjeżdżają z innych miast 

Jagoda Czurak........................................................................... 40 

Artykuł poglądowy 

Powikłania narządowe w nadciśnieniu tętniczym 

Krystyna Knypl ......................................................................... 17 

Na dyżurze, po dyżurze 

Nasz Doktor zbiera grzyby Rafał Stadryniak = @Grypa ... 34 

Do poczytania 

Zatrzymany czas Jagoda Czurak ........................................... 44 

Podróże 

Hiszpania, miejsce do życia Alicja Barwicka ...................... 46 

Koty malowane 

Miasto rozkwita... czyli o tym, jak kocie oko pana tuczy 

Ewa Dereszak-Kozanecka......................................................... 55 

Informacja dla autorów materiałów 

prasowych zamieszczanych w „Gazecie 

dla Lekarzy” .................................................................... 58 

34 

40 

46 

44 

55 

13 

3 10_2014 październik

Nowości 

Im niższe ciśnienie krwi, tym lepiej 

dla osób po sześćdziesiątce 

W sierpniu 2014 „Journal 

of American College of Cardiology” 

opublikował artykuł 

2014 Eighth Joint National 

Committee Panel Recommendation 

for Blood Pressure Targets. 

Revisited Results From 

the INVEST Study. Opisano 

wyniki analizy przeprowadzonej 

przez dr. S. Bangalore i wsp. 

Autorzy dyskutują z zaleceniami 

panelu ekspertów 8JNC na 

temat wartości, poniżej której 

powinno się obniżać ciśnienie 

krwi u osób po 60. roku życia, 

zwłaszcza przy współistniejącej 

chorobie wieńcowej. Panel 

ekspertów wypowiedział się, 

że wystarczy obniżyć ciśnienie 

poniżej 150 mmHg. Na 

podstawie ponownej analizy 

INVEST Study wykazano, że 

korzystniejszy jest przebieg 

choroby wieńcowej, gdy ciśnienie 

krwi sprowadzono 

poniżej 140 mmHg. W grupie, 

w której ciśnienie krwi nie 

przekraczało 140/90 mmHg, 

było znamiennie mniej udarów 

mózgu oraz zawałów 

serca w porównaniu z grupą, 

w której ciśnienie skurczowe 

było wyższe. W badaniu 

INVEST Study uczestniczyły 

8354 osoby. 

Źródło: http://content. 

onlinejacc.org/article. 

aspx?articleID=1898531 

Umiarkowana konsumpcja alkoholu 

obniża ryzyko wystąpienia tętniaka 

aorty brzusznej 

„Circulation” w sierpniu 

2014 r. opublikowało doniesienie 

dr. O. Stackerlberga i wsp. 

Alcohol Consumption, Specific 

Alcoholic Beverages, and 

Abdominal Aortic Aneurysm, 

w którym autorzy przeanalizowali 

zależność pomiędzy 

spożyciem alkoholu a ryzykiem 

wystąpienia tętniaka 

aorty brzusznej. 

Badaniem objęto 44 715 

mężczyzn z Cohoert of Swedish 

Men i 35 560 kobiet ze 

Swedish Mammography Cohort. 

W chwili rozpoczęcia 

obserwacji badane osoby były 

w wieku od 46 do 84 lat. 

Po 14 latach obserwacji 

rozpoznano tętniaka aorty 

brzusznej u 1020 mężczyzn 

i 194 kobiet. Obliczono, że 

współczynnik ryzyka u osób 

spożywających umiarkowane 

ilości alkoholu (wino, 

piwo) wynosił od 0,40 do 

0,82. U kobiet spożywających 

5 kieliszków wina tygodniowo 

współczynnik ryzyka (HR) 

wynosił 0,57. Autorzy piszą we 

wnioskach, że wpływ spożycia 

większych ilości alkoholu na 

ryzyko zachorowania na tętniaka 

aorty nie jest ustalony. 

Źródło: http://circ.ahajournals. 

org/content/130/8/646 

Dieta wegańska pomocna dla 

pacjentów z neuropatią cukrzycową 

Na łamach www.medpagetoday.com 

omówiono interesujące 

wyniki dotyczące 

wpływu diety wegańskiej na 

bóle neuropatyczne w przebiegu 

cukrzycy. 

W DINE Study wykazano, 

że osoby stosujące dietę wegańską 

plus suplementacja 

witaminy B12 miały mniejsze 

nasilenie dolegliwości 

bólowych. Badanie DINE 

przeprowadzono na 15 pacjentach, 

konieczna jest więc 

obserwacja na większej grupie 

osób.Podobne rezultaty obserwowano 

w innym badaniu 

przeprowadzonym w latach 

90. 

Źródło: http://www. 

medpagetoday.com/ 

MeetingCoverage/AADE/47120 

Zespół metaboliczny a mózg 

W sierpniu 2014 na łamach 

„Diabetes Care” dr Audrey M. 

Tiehuis i wsp. opublikowali doniesienie 

„Metabolic Syndrome, 

Prediabetes, and Brain Abnormalities 

on MRI in Patients 

With Manifest Arterial Disease: 

The SMART-MR Study”. 1232 

pacjentom ze schorzeniami 

narządu krążenia (średni wiek 

badanych 58,6±10,1 lat) wykonano 

MRI mózgu. U 451 

osób stwierdzono zespół metaboliczny. 

Zaobserwowano, 

że objętość mózgu tych osób 

była mniejsza niż u osób bez 

zespołu metabolicznego. 

Źródło: http://care.diabetesjournals. 

org/content/early/2014/06/09/ 

dc14-0154.abstract 


Nowości 

Substancje chemiczne w żywności 

Wędliny 

Wymieniamy niektóre 

z dodatków: acetylowany adypinian 

dwuskrobiowy (E1422), 

azotyn sodu (E250), cytrynian 

trisodowy (E331iii), difosforan 

disodowy (E450i), glutaminian 

sodu (E621), guma 

guar (E412), izoaskorbinian 

sodu (E316), karagen (E407), 

koszenila (E120), trifosforan 

pentasodowy (E451i). 

Chrupki, chipsy itp. 

Aromat dymu wędzarniczego, 

brąz HT (E155), difosforan 

disodowy (E450), glutaminian 

sodu (E621), guanylan disodowy 

(E627), inozynian disodowy 

(631), karmel amoniakalny 

(E150c), koszenila (E120), 

kwas jabłkowy (E296), kwas 

karminowy (E120), węglan 

sodu (E500). 

Napoje gazowane 

Acesulfam K (E950), benzoesan 

sodu (E211), beta-apo-8’- 

-karotenal (E160e), cyklaminian 

sodu (E952), cytrynian 

sodu (E331), estry glicerolu 

i żywicy roślinnej (E455), guma 

arabska (E414), karmel amoniakalno-siarczynowy 

(E150d), 

kwas fosforowy (E338), sacharynian 

sodu (E954), sorbinian 

potasu (E202). 

Dania w słoikach 

Azotyn sodu (E250), dioraz 

trifosforany sodu i potasu 

(E450-451), glutaminian sodu 

(E621), guanylan disodowy 

(E627), guma guar (E412), 

guma ksantanowa (E415), karagen 

(E407), karmel amoniakalny 

(E150c), rybonukleotydy 

disodowe (E635). 

Ciastka 

Difosforany (E450), ditlenek 

tytanu (E171), izomery 

karotenu (E160a), koszenila 

(E120), mono- i diglicerydy 

kwasów tłuszczowych (E471), 

pirosiarczyn sodu (E223), polirycynoleinian 

poliglicerolu 

(E476), siarczan wapnia 

(E516), sorbitol (E420), węglany 

amonu (E503), węglany 

sodu (E500). 

Desery 

Alginian sodu (E401), estry 

kwasów tłuszczowych i glikolu 

propylenowego (E477), 

fosforan potasu (E340), guma 

guar (E412), guma ksantanowa 

(E415), guma tara (E417), 

kazeinian sodu, karagen 

(E407), karboksymetyloceluloza 

(E466), mono- i diglicerydy 

kwasów tłuszczowych estryfikowane 

kwasem octowym 

(E472a), sole sodowe kwasu 

cytrynowego (E331), stearyoilomleczan 

sodu (E481). 

Lody 

Annato (E160b), betanina 

(E162), guma guar (E412), 

karagen (E407), karboksymetyloceluloza 

(E466), karmel 

amoniakalny (E150c), kwas 

cytrynowy (E330), mączka 

chleba świętojańskiego (E410), 

mono- i diglicerydy kwasów 

tłuszczowych (E471), przetworzony 

wodorost morski 

Eucheuma (E407a). 

Sery topione 

Askorbinian sodu (E301), 

difosforany (E450), fosforany 

sodu (E339), glutaminian sodu 

(E621), guma ksantanowa 

(E415), karagen (E407), koszenila 

(E120), polifosforany 

(E452), półtorawęglan sodu 

(E500iii), sole sodowe kwasu 

cytrynowego (E331). 

Sałatki 

Askorbinian sodu (E301), 

azotyn sodu (E250), benzoesan 

sodu (E211), glutaminian 

sodu (E621), guma guar 

(E412), guma ksantanowa 

(E415), izoaskorbinian sodu 

(E316), karagen (E407), polifosforany 

(E452), rybonukleotydy 

disodowe (E635), 

sacharyny (E954), sorbinian 


Pizze i zapiekanki 

Azotyn sodu (E250), chlorek 

wapnia (E509), dwutlenek 

tytanu (E171), fosforany 

sodu (E339), fosforany wapnia 

(E341), karagen (E407), 

mono- i diglicerydy kwasów 

tłuszczowych estryfikowane 

kwasem mono- i diacetylowinowym 

(E472e), octan sodu 

(E262), polifosforan sodu 

(E452ii), rybonukleotydy 

disodowe (E635), sorbinian 


Mortadela 

Azotyn sodu (E250), difosforan 

disodowy (E450i), difosforany 

(E450), erytroban 

sodu (E316), glutaminian sodu 

(E621), guma guar (E412), karagen 

(E407), karmel amoniakalny 

(E150c), konjac 

(E425), kwas askorbinowy 

(witamina C, E300), kwas cytrynowy 

(E330), polifosforan 

sodu (E452i), rybonukleotydy 

disodowe (E635), trifosforan 

pentasodowy (E451i), trifosforany 

(E451). 

Źródło: http://kobieta.onet.pl/ 

zdrowie/zycie-i-zdrowie/11- 

produktow-w-ktorychznajdziesz-najwiecej-chemii/dlrjs 

Nie samą medycyną człowiek (kobieta) żyje 

W księgarniach dostępna 

jest biografia Coco Chanel 

pióra amerykańskiej autorki 

Karen Karbo. Wiele w niej ciekawostek 

z życia słynnej kreatorki 

mody oraz spostrzeżeń 

możliwych do zastosowania 

na co dzień. Lekarki wielu 

specjalności, całe życie noszące 

na szyi słuchawki, mogą 

marzyć o założeniu pereł. Ale 

jak je nosić? do czego? To nie 

są wiadomości powszechnie 

dostępne. Autorka pisze: Perły 

są trudne. Zasada chyba jest 

taka: im krótszy naszyjnik 

z pereł, tym większe prawdopodobieństwo, 

że będziesz 

w nim wyglądać jak typowa 

babcia (nawet jeśli nadal 

masz dzieci w przedszkolu). 

Nie oznacza to jednak, że długi 

sznur pereł załatwi sprawę – 

w zbyt długich i rozbujanych 

możesz sprawiać wrażenie, że 

idziesz na imprezę w stylu lat 

dwudziestych. 

Perły najlepiej nosić nonszalancko, 

okazując całkowity brak 

szacunku dla ich oryginalnej 

formy. Weź kilka długich sznurów 

pereł i chaotycznie zawieś 

je na szyi. Owiń sobie naszyjnik 

koło nadgarstka. Chanel nosiła 

czasem nawet pół tuzina 

bardzo długich sznurów, które 

zatykała sobie za pasek, czego 

nie mogę jednak polecić z czystym 

sumieniem. To uchodziło 

na sucho tylko Chanel. 

Źródło: Karen Karbo 

„Księga stylu Coco Chanel”. 

Wydawnictwo Literackie 2009, 

s.199, 200 


Nowości 

Sympozjum nt. Raka Piersi*, San Francisco 

Trzeba uwspółcześnić umiejętność 

edukowania pacjentów 


Wakacje minęły, wszyscy powrócili do pracy i swoich codziennych obowiązków. Organizatorzy 

kongresów oferują nowe aktywności naukowe i szkoleniowe. Wśród nich 

oferta American Society of Clinical Oncology (ASCO) jest zawsze godna uwagi. Poza 

dorocznym kongresem na przełomie maja i czerwca ASCO oferuje kilka mniejszych, 

zwykle monotematycznych konferencji. Rak piersi jest na tyle częstym nowotworem 

na całym świecie, że postęp diagnostyki i leczenia w tej dziedzinie jest przedmiotem 

kolejnych sympozjów. 

Uczestnictwo dawniej i dziś 

Jest już standardem, że przedstawiciele mediów 

mają do wyboru uczestnictwo on-line, czyli przez internet 

oraz osobiste, wymagające stawienia się za oceanem. Miło 

byłoby odwiedzić ponownie San Francisco, wszak tam 

właśnie przed 9 laty debiutowałam w charakterze dziennikarza 

akredytowanego na amerykańskim kongresie 

medycznym. Wtedy bardzo stremowana przyjechałam 

dwa dni wcześniej, aby dobrze rozpoznać teren przyszłych 

obrad. Wiadomości w internecie nie były jeszcze 

tak obficie dostępne i trzeba było większość zagadnień 

poznawać eksplorując samodzielnie rzeczywistość. Ma 

taka forma poznania swoje plusy 

– dzięki niej można na przykład 

wejść w posiadanie fotografii ulicy 

w San Francisco, która niedawno 

zmieniła nazwę z uwagi na wypowiedzi 

wcześniejszego jej patrona 

(fotorelacja z tamtej mojej podróży 

do obejrzenia pod adresem http:// 

gdl.kylos.pl/wp/?p=788 oraz http:// 

gdl.kylos.pl/wp/?p=822). 

*Breast Cancer Symposium. Enhancing Clinical Care Through 

Collaboration 

Wasz sprawozdawca kongresowy w press roomie. 

Hotel Marriott, San Francisco, 2005 r. 

Na korzyść uczestnictwa internetowego przemawiają 

szybujące w górę ceny związane z podróżą – dość 

powiedzieć, że bilet przed 9 laty kosztował 2365 zł, hotel 

w promocji +60 kosztował 1302 zł, taksówka – indywidualny 

przejazd z lotniska 38 dol. (dzielony z innymi 

pasażerami już tylko 12 dol.). Dziś koszt biletu lotniczego, 

gdyby kupować go pod koniec sierpnia 2014 r., sięga 

3200 zł, a z kilkumiesięcznym wyprzedzeniem 2800 zł. 

Nieco osłabiona ceną biletu sprawdzam noclegi w miejscu 

obrad – 340 dol. za jedną noc. Nie mam siły na mnożenie 

i sumowanie kosztów… wybieram uczestnictwo wirtualne, 

zwłaszcza że nadszedł ciekawy serwis prasowy na kilka 

dni przed rozpoczęciem konferencji, 

zaplanowanej na 4-6 września 

2014 r. Choć może ciekawie byłoby 

zobaczyć pewną nowość w serwisie 

konferencyjnym, jaką jest – jak piszą 

organizatorzy na stronie http:// 

breastcasym.org/onsite-services- 

-breast-cancer-symposium#News 

możliwość skorzystania z Prayer and 

Meditation Room. Zaznaczają, że 

jest to „a nondenominational prayer 

and meditation room” – pomieszczenie o charakterze 

bezwyznaniowym i będzie się mieściło w Pacific Suite D. 


Nowości 

Po raz pierwszy z takim serwisem na kongresie naukowym 

zetknęłam się śledząc on-line obrady kongresu 

HIV/AiDS w 2013 r. w Waszyngtonie. 

Program naukowy 

Program sympozjum obejmuje sesje plenarne, 

plakatowe, możliwość uczestnictwa w sesjach szkoleniowych 

wymagających dodatkowego zakupu karty wstępu. 

Sesje plenarne miały następujące tematy: 

1. Margins in Breast Conserving Surgery: Multidisciplinary 

Implementation of New Guidelines 

2. Genetic Risk Assessment and Prevention 

3. Early Disease Tumor Board 

4. Risk-Adjusted Screening and Management 

5. New Directions in Neoadjuvant Therapy 

6. Survivorship and Health Policy 

7. Multidisciplinary Considerations in the Management 

of Patients Undergoing Breast Reconstruction 

8. Evolving Standards in the Treatment of Breast Cancer 

9. Metastatic Disease Tumor Board 

10. Genomics and Reversing Hormone Resistance. 

Interesujące doniesienia 

Niewątpliwie najbardziej medialnym doniesieniem 

był abstrakt o echach poinformowania opinii publicznej 

o poddaniu się przez Angelinę Jolie obustronnej 

profilaktycznej mastektomii. Abstrakt o tytule The impact 

of Angelina Jolie’s (AJ) story on genetic referral and testing 

at an academic cancer centre przedstawiony został 

przez dr. J. Raphaela i wsp. z Sunnybrook Odette Cancer 

Centre w Toronto. Decyzja o przeprowadzeniu operacji 

została podjęta z uwagi na obciążający wywiad rodzinny 

w kierunku raka piersi i raka jajnika. Informacja spotkała 

się z szerokim odzewem w mediach na całym świecie. 

Autorzy doniesienia przeprowadzili retrospektywną 

analizę rejestrów Familial Cancer Program w referencyjnym 

ośrodku onkologicznym. Czas analizy 

to 6 miesięcy od maja 2013 r., czyli daty ogłoszenia 

przez aktorkę swojej decyzji o obustronnej mastektomii. 

Oceniono ponadto, ile pacjentek zostało od tego czasu 

zakwalifikowanych do testów genetycznych dostępnych 

w ramach Ontario Ministry of Health and Long Term 

Care. Okazało się, że liczba zgłaszających się kobiet 

wzrosła niemal dwukrotnie. W okresie przed upublicznieniem 

danych przez Angelinę Jolie w ciągu 6 miesięcy do 

ośrodka zgłosiły się 483 kobiety, w okresie po publikacji 

wiadomości zgłosiło się 916 kobiet. Ponaddwukrotnie 

zwiększyła się liczba kobiet kwalifikowanych do testów 

genetycznych – z 213 do 436. W grupie zakwalifikowanych 

do testów genetycznych 121 kobiet miało dodatni 

wywiad rodzinny w kierunku raka piersi, a 264 w kierunku 

raka jajnika. Ponadto u 16 kobiet z pierwszej grupy 

(przed publikacją) i 38 z drugiej grupy (po publikacji) 

był dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka piersi 

u mężczyzn. Większa była także liczba kobiet, u których 

rozpoznano raka piersi przed 35. rokiem życia – 15 kobiet 

w pierwszej grupie i 28 w drugiej. Wzrosła także 

liczba wykrytych przypadków nosicielstwa mutacji genu 

BRCA1 i BRCA2. Autorzy wyrażają opinię, że być może 

wskazane jest opracowanie nowych wytycznych w sprawie 

wykrywania nosicielstwa mutacji genu BRCA. 

Geny BRCA 1 i BRC2 są tzw. genami supresorowymi, 

znajdującymi się na ramieniu długim chromosomu 

17 i są odpowiedzialne za kontrolę liczby podziałów 

komórkowych. Wskutek mutacji tracą zdolności nadzorcze 

i może dojść do niekontrolowanych podziałów 

komórkowych i rozwoju raka piersi lub raka jajnika. 

Obustronna profilaktyczna mastektomia nie jest 

jednak idealnym środkiem zapobiegawczym – mówił 

o tym drugi z przedstawionych mediom abstraktów. Został 

on przedstawiony przez dr. A. K. Silvę i wsp. z Chicago. 

Przeanalizowali oni dane 18 229 kobiet leczonych 

chirurgicznie z powodu raka piersi. W grupie tej 6502 

kobiety (35,7%) miały wykonaną obustronną mastektomię 

z rekonstrukcja piersi, pozostałe pacjentki miały wykonaną 

jednostronną mastektomię z rekonstrukcją piersi. W grupie 

w której wykonano obustronną mastektomię i rekonstrukcję 

piersi częściej dochodziło do utraty implantu, częściej 

występowała konieczność zastosowania przetoczenia krwi 

i reoperacji. Pacjentki te przebywały dłużej w szpitalu. 

Autorzy stwierdzili, że kobiety częściej decydują 

się na obustronną mastektomię i rekonstrukcję niż na 

usunięcie guzka i naświetlanie, mimo iż wyniki leczenia 

tymi dwiema metodami są zbliżone. Zdaniem dr Julie 

Margenthaler wybór ten jest podyktowany większym poziomem 

lęku i niepokojem o nawrót choroby. Konieczne 


Nowości 

jest więc bardziej intensywne edukowanie pacjentów 

w kwestii ich indywidualnego ryzyka nawrotu choroby. 

Prof. Katharine Yao z Pritzker School of Medicine, 

University of Chicago, zwróciła uwagę, że pacjentki mają 

obecnie duży dostęp do informacji o chorobach i lekarze 

powinni pogłębić swoje umiejętności edukowania pacjentów 

z uwzględnieniem posiadanych przez nich informacji. 

O potrzebie takiej edukacji świadczą wyniki ankiety 

przeprowadzonej u 150 kobiet z nowo zdiagnozowanym 

rakiem piersi, jeszcze przed podjęciem decyzji o zakresie 

operacji. Możliwe do wykonania były: usunięcie guzka, 

jednostronna mastektomia, obustronna mastektomia. 

Ankieta zawierała 55 pytań testujących wiedzę pacjentek 

o raku piersi, długości przeżycia, nawrotach choroby, 

niepokoju związanym z chorobą, zagrożeniu depresją 

i preferencjach co do rodzaju zabiegu chirurgicznego. 

W badanej grupie 59% kobiet preferowało operację 

usunięcia guzka, 32% jednostronna mastektomię i 9% 

obustronna mastektomię. Kobiety wskazujące na obustronną 

mastektomię jako preferowaną metodę leczenia 

miały ogólnie niższy poziom wiedzy o raku piersi. 

Interesujący aspekt przedstawiono w doniesieniu 

Improving screening mammography return rates in overdue 

women: A randomized study of signed reminder letters 

from family physicians. Dr Elisa K. Chan i wsp. oceniali, 

jaka forma kontaktu korespondencyjnego jest najbardziej 

skuteczna w zachęcaniu pacjentek do zgłaszania się na 

profilaktyczną mammografię. Badaniem objęto kobiety 

w wieku od 50 do 74 lat, które były zapraszane na badanie 

zwykłą kartką pocztową lub listem z podpisem lekarza 

rodzinnego. W badaniu uczestniczyło 822 lekarzy i 5385 

pacjentek. Kartkę pocztową wysłano do 2689 kobiet, list 

do 2996 kobiet. W ciągu 6 miesięcy od wysłania zaproszenia 

na badanie do kontroli zgłosiło się 22,3% kobiet, 

które otrzymały kartki pocztowe i 33,2% kobiet, które 

otrzymały list z podpisem lekarza rodzinnego (p< 0,0001). 

Rak piersi w Stanach Zjednoczonych 

Rak piersi należy w Stanach 

Zjednoczonych do 

najczęściej diagnozowanych 

nowotworów u kobiet. Każdego 

roku inwazyjny rak piersi 

występuje u około 230 tysięcy 

kobiet. U 62-64 tysięcy kobiet 

rozpoznaje się rak piersi 

in situ. Choroba ta może 

dotyczyć także mężczyzn. 

W USA każdego roku rozpoznanie 

raka piersi stawiane 

jest 2100-2300 mężczyznom. 

Z powodu tego nowotworu 

każdego roku umiera w USA 

około 40 tysięcy kobiet i około 

400 mężczyzn. 

Do czynników ryzyka 

należą: wiek powyżej 50 lat, 

dodatni wywiad rodzinny 

w kierunku raka piersi i raka 


internista 

jajnika, mutacja genu BRCA, 

postmenopauzalna terapia 

hormonalna, siedzący tryb 

życia, nadużywanie alkoholu, 

niski status społeczny, naświetlanie 

rtg w okolicy klatki 

piersiowej. 

Źródło: http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/bcs14_fact_sheet_updated.pdf?et_cid=34424801&et_rid=471660416&linkid=Breast+Cancer+Fact+Sheet 

Depresja towarzyszy schorzeniom onkologicznym 

Powszechnie wiadomo, że 

obniżenie nastroju jest stanem 

często towarzyszącym schorzeniom 

onkologicznym. Jednak 

dokładniejsze dane o skali zjawiska, 

ewentualnym postępowaniu 

diagnostycznym i terapeutycznym 

wobec pacjentów 

onkologicznych z depresją nie 

były znane. Na łamach „The 

Lancet Psychiatry” ukazało się 

28 sierpnia 2014 r. interesujące 

doniesienie autorstwa dr. Jane 

Walker i wsp. zatytułowane Prevalence, 

associations, and adequacy 

of treatment of major depression 

in patients with cancer: 

a cross – sectional analysis of 

routinely collected clinical data. 

Autorzy przeanalizowali dane 

pacjentów z rozpoznaniem 

raka piersi, płuca, jelita grubego 

lub narządów moczowo- 

-płciowych, którzy byli z tego 

powodu leczeni w poradniach 

w Szkocji w okresie od 12 maja 

2008 do 24 sierpnia 2011 r. 

Nasilenie depresji oceniano, 

posługując się odpowiednimi 

kwestionariuszami.Badaniem 

objęto 21 151 pacjentów. Częstość 

depresji była największa 

wśród pacjentów z rakiem 

płuca (13,1%), na następnym 

miejscu znalazły się kobiety 

z nowotworem narządu rodnego 

(10,9%), rakiem piersi 

(9,3%), rakiem jelita grubego 

(7,0%) i rakiem układu moczowo-płciowego 

(5,6%). Depresja 

częściej dotykała młodszych 

pacjentów niż starszych, którzy 

byli pozbawieni wsparcia społecznego. 

Po rozpoznaniu raka 

płuc lub raka jelita grubego 

depresja pojawiała się częściej 

u kobiet niż u mężczyzn. Aż 

u 73% pacjentów leczenie depresji 

nie przynosiło oczekiwanych 

efektów terapeutycznych. 

Autorzy wyrażają pogląd, że 

z uwagi na powszechne występowanie 

depresji u chorych 

onkologicznych konieczne jest 

skuteczniejsze leczenie tego 

stanu chorobowego. 

Źródło: http://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366%2814%2970313-X/abstract 


Nowości 

Kongres European Society of Cardiology, Barcelona 2014 

Co nowego w kardiologii? 


Różnorodna oferta transmisji, która była dostępna wieczorem 30 sierpnia 2014, mogła 

sprawić widzom sporą trudność. Mieli oni do wyboru śledzenie wiadomości z Brukseli 

o nowych władzach Unii Europejskiej, oglądanie meczu otwierającego mistrzostwa 

świata w siatkówce lub relację na żywo z otwarcia kongresu European Society of 

Cardiology w Barcelonie. Po krótkim skupieniu uwagi na wiadomościach ze świata 

polityki zdecydowałam się na internetową transmisję live z Barcelony. 


Nowości 

Nowości 

Ten wielki kongres, trwający od 30 sierpnia do 

3 września 2014 r., zgromadził około 30 tysięcy 

uczestników z całego świata, przestawiono na nim 

6 tysięcy prezentacji, zgłoszono 10 tysięcy abstraktów, zaproszono 

1500 ekspertów, wreszcie 

relacjonowało go 500 dziennikarzy 

z 46 krajów przez 5 dni. 

Podczas uroczystości otwarcia 

mówiono nie tylko o sukcesach 

i postępie, ale także o zmieniającym 

się świecie i otoczeniu, w którym 

przychodzi nam, lekarzom uprawiać 

nasz zawód. Do tych zmian wpływających 

na medycynę akademicką 

profesor Panos Vardas, ustępujący 

prezydent European Society of 

Cardiology, zaliczył: nową wiedzę 

i nowe technologie, wzrost liczby 

wykształconych konsumentów (tak, konsumentów!, nie 

pacjentów! – napisał profesor na slajdzie), zmniejszenie 

dystansu pomiędzy lekarzem i pacjentem, zmniejszenie 

respektu dla ekspertów, rozbieżności pomiędzy tym, co 

powinno być zaoferowane konsumentowi-pacjentowi, 

a tym, co jest możliwe do zaoferowania, oraz wzrost 

odpowiedzialności. Poważne to spostrzeżenia i co ważne, 

zgodne z obserwacjami jakie czynimy w naszej pracy 

lekarskiej na co dzień. 

Jak te zmiany w obyczajowości, mentalności 

i wiedzy wpływają na naszą praktykę? Czy jesteśmy na 

nie przygotowani? Czy je akceptujemy? To są pytania, 

które same się nasuwają. A jakie są odpowiedzi? No 

cóż… nie jesteśmy gotowi na takie zmiany. Tradycyjne 

pojmowanie relacji lekarz-pacjent jest nam bliższe. 

Niezależnie od tego w jakiej konwencji układają się 

relacje lekarz-pacjent, przed kardiologami dużo pracy. 

Z czego to wynika? 

Trudne zadania 

Każdego roku w całej Europie z powodu schorzeń 

układu sercowo-naczyniowego umiera ponad 4 mln 

obywateli, z tego 1,9 mln w krajach Unii Europejskiej. 

Stanowi to 47% wszystkich zgonów w całej Europie 

i 40% zgonów w Unii Europejskiej. Choroba wieńcowa 

jest główną przyczyną 

zgonów osób poniżej 65. 

roku życia, przy czym 

u 20% pacjentów z chorobą 

wieńcową współistnieje 

cukrzyca. Roczne 

koszty leczenia schorzeń 

sercowo-naczyniowych 

szacowane są na 196 mld 

euro, przy czym leczenie 

choroby wieńcowej 

10 10_2014 październik

Nowości 

stanowi około 54% budżetu ochrony zdrowia w UE. 

W krajach centralnej i wschodniej Europy śmiertelność 

z powodu choroby wieńcowej i udaru mózgu jest większa 

niż w krajach północnej, południowej i zachodniej 

Europy. Wprawdzie śmiertelność stopniowo maleje, ale 

nadal jest wysoka. 

Palenie papierosów pozostaje głównym problemem 

zdrowotnym. Wśród mężczyzn obserwuje się 

niewielki spadek liczby palaczy, ale niestety pali coraz 

więcej kobiet. Także młode dziewczęta palą częściej 

niż chłopcy. 

Spożycie warzyw i owoców korzystnie wzrosło 

w całej Europie, ale na stałym poziomie utrzymuje się 

spożycie tłuszczów. W niektórych tylko krajach Europy 

obywatele są dostatecznie aktywni fizycznie, przy czym 

większą pod tym względem aktywność wykazują kobiety. 

Otyłość i nadwaga, wzrost częstości zachorowania na 

cukrzycę są kolejnymi problemami. Kardiolodzy nie 

będą więc bezrobotni. 

Co ćwierkano na Twitterze? 

Twitter staje się ważnym i interesującym kanałem 

przekazu informacji podczas kongresów medycznych. 

Uczestnicy nie tylko piszą o swoich wrażeniach, ale 

także zamieszczają slajdy z prezentacji, wykresy obrazujące 

wyniki przeprowadzonych badań oraz cytaty 

z wygłoszonych wykładów. 

Przykład – interesujący 

wykład dr. 

Benjamina Dahana 

cytowany przez „American 

Heart News” na 

temat rozmieszczenia 

defibrylatorów w miejscach 

publicznych. Zawsze 

zastanawiała mnie 

ta kwestia, szczególnie 

widoczna na lotniskach. 

Inny przykład – 

Larry Husten, komentator 

kardiologiczny 

portalu Cardiobrief 

pisze, jak wymawiać 

słowo alirocumab – jest to monoklonalne przeciwciało 

stosowane w leczeniu hipercholesterolemii. 

Mechanizm działania tego przeciwciała to skomplikowane 

procesy biochemiczne na poziomie receptorów, 

enzymów i białek komórkowych. Pierwsze wyniki badań 

II fazy nad zastosowaniem alirocumabu opublikowano 

w 2012 roku podczas kongresu American Heart Association 

(http://www.sanofi.pl/l/pl/medias/437BE5FA- 

-8F1E-4CE0-8217-57B269000338.pdf). Co wiemy o tym 

leku? Aliorocumab jest w pełni ludzkim przeciwciałem 

monoklonalnym skierowanym przeciwko enzymowi 

PCSK 9 (konwertaza białkowa subtylizyna/keksyna 

typu 9). W badaniach przedklinicznych wykazano, że 

zahamowanie konwertazy białkowej PCSK9 prowadzi 

do zwiększenia liczby receptorów LDL, które wiążą się 

z receptorem LDL i usuwają go z krwi. Zahamowanie 

szlaku PCSK9 jest więc potencjalnym nowym mechanizmem 

redukcji stężenia cholesterolu LDL. Lek jest 

podawany w zastrzykach podskórnych. 

Nie każdemu trafi się tak wyrafinowana terapia 

nowoczesnym lekiem, może więc lepiej zdrowo się odżywiać 

i prowadzić aktywny tryb życia! To jest naprawdę 

bardzo ważne! Prof. Peter Schwandt i wsp. przedstawili 

wyniki badań epidemiologicznych niemieckich dzieci 

i młodzieży (http://www.escardio.org/congresses/esc- 

2014/congress-news/Pages/overweight.aspx), z których 

wynika, że ryzyko rozwoju nadciśnienia wzrasta aż 

6-krotnie, gdy dzieci mają nadwagę lub są otyłe. 

Można sobie pozwalać, ale tylko od czasu do czasu, 

na małe wykroczenia, takie jak wypicie filiżanki kawy 

czy herbaty. Są dane naukowe, że nie jest to szczególnie 

groźne dla naszego zdrowia przyzwyczajenie. W sposób 

naukowy zagadnieniem znaczenia dla układu krążenia 

zwyczaju pijania kawy i herbaty zajęli się dr N. Danchin 

i wsp. z Francji i przedstawili doniesienie Coffee or tea 

consumption: no impact on cardiovascular mortality: 

the IPC cohort. Badaniem objęto 131 401 osoby (82 117 


Nowości 

mężczyzn, 49 284 kobiet) w wieku od 18 do 95 lat, które 

zgłosiły się na ocenę stanu zdrowia do The Paris IPC 

Preventive Medicine Center pomiędzy styczniem 2001 

i grudniem 2008. Losy pacjentów były monitorowane 

przez 3,55±2,2 lat. W tym czasie nastąpiły 95 zgony z powodów 

sercowo-naczyniowych i 632 zgony z powodów 

innych schorzeń. Spożycie kawy lub herbaty oceniano 

na podstawie danych z wypełnianego przez pacjentów 

kwestionariusza, przy czym wyodrębniono następujące 

grupy konsumentów: 0 filiżanek – nie pije kawy lub 

herbaty; od 1 do 4 filiżanek – umiarkowana konsumpcja; 

powyżej 4 filiżanek – intensywna konsumpcja. 

Stwierdzono, że pacjenci intensywnie pijący kawę 

i herbatę mieli średnio 43,7±12,4 lat w porównaniu z niepijącymi 

kawy i herbaty, którzy mieli średnio 39,6±14,6 

lat. Częściej w grupie intensywnie konsumujących palono 

papierosy (57%) niż w grupie niepijących (17%). Pijący 

herbatę mieli niższe ciśnienie skurczowe krwi, BMI, 

glikemię, rzadziej palili papierosy i prowadzili bardziej 

aktywny styl życia. Nie stwierdzono różnic w śmiertelności 

z powodów sercowo-naczyniowych pomiędzy 

osobami pijącym kawę lub herbatę. Natomiast pijący 

herbatę mieli niższą śmiertelność z powodów schorzeń 

innych niż kardiologiczne. 

To, że obrady cieszą się popularnością, można 

było zobaczyć na Twitterze. Okazuje się, że dziś bez 

Twittera jak bez ręki! Już we wczesnych godzinach rannych 

organizatorzy zamieścili zdjęcie, na którym widać 

uczestników kongresu gremialnie zdążających na obrady. 

O czym debatowano? Między innymi o kardiomiopatii 

przerostowej i nowych metodach diagnostycznych 

tego schorzenia, także o testach genetycznych 

oferowanych dla pacjentów 

z tym schorzeniem 

i ich potomstwa. 

Opublikowano także tego dnia wytyczne 

postępowania w kardiomiopatii przerostowej – są 

one dostępne pod adresem http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2014/08/28/eurheartj.ehu284. 

O kardiomiopatii przerostowej można mówić, 

gdy grubość ściany mięśnia sercowego jest ≥15 mm 

w więcej niż jednym segmencie w wypadku dorosłych 

i gdy przekracza ona 2 odchylenia standardowe u dzieci. 

Schorzenie to dotyka 0,02-0,23% dorosłych i 0,005-0,07% 

dzieci. Jest następstwem mutacji genu kodującego białka 

sarkomerów. Zalecane badania w razie podejrzenia 

to EKG standardowe i 24-godzinne, echokardiogram, 

w niektórych przypadkach diagnostyka powinna być 

rozszerzona o takie badania jak RMI czy echo wysiłkowe. 

Badania genetyczne są zalecane dla potwierdzenia 

rozpoznania. 

Na kongresie przedstawiono wiele abstraktów. 

Zwróciłam uwagę na dwa doniesienia. Okazało się, że 

karwedilol jest równie dobry w leczeniu pacjentów 

z niewydolnością krążenia. Udowodniło to duże badanie 

(w obu grupach po ponad 5 tysięcy chorych) 

opublikowane na łamach JAMA przez B. Pasternaka 

i wsp. pod tytułem Association of treatment with carvedilol 

vs metoprolol succinate and mortality In patients 

with heart failure. 

Dr A. Zurbuchen i wsp. ze Szwajcarii przedstawili 

ciekawy prototyp rozrusznika serca. Punktem wyjścia 

do skonstruowania nowego modelu było skojarzenie 

zużywalności baterii w rozruszniku i związanej z tym 

reinplantacji z pomysłem samonakręcających się zegarków. 

Uznano, że skoro energia powstająca przy 

ruchu dłoni może być wykorzystana do nakręcania się 

zegarka, to ruch serca w trakcie skurczu i rozkurczu 

można wykorzystać do ładowania baterii. Pierwsze 

badania przeprowadzono na świniach i wyniki zdaniem 

autorów są zachęcające. 

Podsumowując: ciekawy kongres, bardzo dobra 

oferta on-line. Barcelona jak zawsze niezawodna! 


internista 


Moim zdaniem 

Fot. Mieczysław Knypl 

„SORrrry, taki mamy klimat!” 

Michał Ducki 

Klimat mamy umiarkowany. Oznacza to, że czasem jest zimno, czasem ciepło. Raz 

spadnie deszcz, a zaraz potem wyjdzie słońce. Mamy trochę ciepłego lata i trochę 

zimnej zimy. Niewiele rzeczy dzieje się raz, porządnie, na 100%. Wszędzie widzimy 

działania pozorowane, wszak „jakoś to będzie”. Coś się przykręci, załata, pomaluje. 

Trzeba dobrze wypaść na kontroli, wykazać odpowiednią statystykę. Picujemy, polerujemy, 

by mieć spokojną głowę i czyste ręce. Gorzej z sumieniem, ale mało kto ma 

czas na myślenie o tak mało istotnych rzeczach. 

Nie inaczej jest w medycynie. „Trochę” szkolimy studentów, „nieco” pieniędzy przeznaczamy 

na staż podyplomowy, „odrobinkę” środków na rezydentury. Efekt jest 

imponujący! Nasz minister co rusz chwali się – tysiące miejsc na studiach, tysiące 

stażystów, tysiące rezydentur. Na papierze wszystko wygląda wspaniale. Lecz przecież 

nie o efektowną ilość powinno chodzić, ale o to, co słabo odbija się w statystykach – 

o jakość! Właśnie o jakości będę tutaj pisał. W kontekście stanów nagłych i pomocy 

doraźnej. 

Przedwiośnie 

Jestem pasjonatem szeroko rozumianej „medycyny 

intensywnej” zajmującej się wszelakimi zagrożeniami 

życia, urazami, ratownictwem i intensywną terapią. 

Zboczenie to przejawiałem od czasów dziecięcych, kiedy 

z wypiekami na twarzy oglądałem Ostry dyżur i patroszyłem 

pluszowe misie po uprzednim zaaplikowaniu im 

„narkozy” szklaną strzykawką należącą do mojego dziadka. 

Z biegiem czasu te zainteresowania się nieco ucywilizowały 

i przybrały formę dyżurów na rozmaitych SOR-ach, 

anestezjach i tym podobnych oddziałach w czasie studiów. 

Często wymagało to sporego wysiłku, ukrywania się przed 

pielęgniarką oddziałową czy wysłuchiwania niemiłych 

komentarzy: „Mamusia cię nie kocha, że tu przyłazisz?”. 

Swoją drogą chyba tylko w naszym kraju osoba, która 

chce się szkolić, zdobywać wiedzę i umiejętności pracując 

za darmo, napotyka tyle problemów. Dzięki tysiącom 

godzin spędzonych na dyżurach telewizyjne wyobrażenia 

i książkowa wiedza skonfrontowały się z rzeczywistością. 

Pozostały mieszane uczucia. 

Z jednej strony odkryłem, że życie często nie 

pozwala na realizowanie książkowych scenariuszy. Teoria 

swoją drogą, praktyka swoją. Z drugiej strony zauważyłem 

masę drobiazgów: nikt nie wpadł na to, aby podczas 

resuscytacji podłączyć pacjenta do monitora, nikt nie 

podłączył worka AMBU do tlenu, nikt nie oczyścił 

jamy ustnej nieprzytomnego pacjenta z wymiocin, nikt 

nie potwierdził położenia rurki intubacyjnej, nikt nie 

rozpoczął uciskania klatki piersiowej, gdy jedna osoba 

zakładała cewnik dożylny, a reszta stała i patrzyła itp. 

Nie winię tych osób. Z całą pewnością wszyscy 

mieli dobre intencje i chcieli pomóc pacjentom. Może po 

prostu nie mieli okazji przećwiczyć i utrwalić postępowania 

w stanie zagrożenia życia. Zacząłem przypominać 

sobie, jak wyglądały zajęcia z pierwszej pomocy na 

studiach... Były jak nasz klimat – umiarkowane. Nikt 

nie zwracał uwagi na szczegóły, takie jak założenie 

wkłucia, nabranie i wstrzyknięcie leku, przyłączenie 

worka samorozprężalnego do źródła tlenu, założenie 

rękawiczek, zabezpieczanie dróg oddechowych różnymi 


Moim zdaniem 

metodami. Nikogo nie interesowało, kto kieruje akcją 

reanimacyjną, jak wydaje polecenia i czy oczekuje potwierdzenia 

ich wykonania. 

Postanowiłem przeprowadzić małą ankietę wśród 

znajomych studentów, stażystów i młodych lekarzy 

z różnych uczelni medycznych. Zapytałem, czy czują 

się przygotowani do radzenia sobie w stanach nagłych. 

Wiedzę teoretyczną z zakresu rozpoznawania i leczenia 

chorób zagrażających życiu ocenili średnio na 5,8/10 

punktów. Natomiast przygotowanie praktyczne na 3,8/10 

punktów. Zdecydowana większość osób w czasie studiów 

nie miała do czynienia z żadnym pacjentem w stanie 

nagłym. W czasie stażu były to pojedyncze przypadki. 

Dowiedziałem się ponadto, że młodzi adepci medycyny 

czują niedosyt i chcą uczyć się postępowania w przypadku 

zagrożenia życia pacjentów. Szczególnie brakuje im 

realistycznych ćwiczeń i symulacji, aby utrwalić zasady 

postępowania i wyrobić odpowiednie nawyki. 

Uczelnie medyczne otwierają centra symulacji, 

gdzie można ćwiczyć np. algorytmy postępowania 

w zatrzymaniu krążenia, lecz nie są one wykorzystywane 

w stopniu wystarczającym. Na przykład na WUM-ie 

brakuje osób, które potrafią obsłużyć wartego majątek 

fantoma do symulacji znieczulenia ogólnego. W efekcie 

ośrodek otwiera się jedynie na kilka godzin dziennie na 

zajęcia ze studentami, a superfantom służy jedynie do 

demonstracji. „Nie dotykajcie, bo zepsujecie”. Tymczasem 

zajęcia z anestezjologii dla każdej grupy trwają zaledwie 

30 godzin dydaktycznych. W tym czasie trzeba zmieścić 

seminaria, zajęcia „praktyczne” na sali operacyjnej oraz 

symulacje medyczne. 

Jak klimat wpływa na lekarzy? 

Kiedyś podczas rozmowy ze starszym kolegą 

zapytałem, czego tak naprawdę powinienem nauczyć się 

na studiach medycznych. Powiedział, że postępowania 

w stanach nagłych, bo całą resztę zdążę w razie czego 

doczytać z książki. Gdy człowiek umiera, na książki 

nie ma czasu. Postępowanie w stanach zagrożenia życia 

powinno być niemal instynktowne; rozpoznanie 

i wdrożenie odpowiedniego leczenia – odruchowe 

i niewymagające zastanowienia. Aby osiągnąć taką 

wprawę, niezbędne jest ciągłe szkolenie, powtarzanie 

i utrwalanie określonych czynności. Tymczasem czas 

poświęcony zagadnieniom „medycyny intensywnej” 

jest śmiesznie mały w porównaniu do tego, jak istotna 

dla ludzkiego życia jest szybka i profesjonalna reakcja, 

np. w nagłym zatrzymaniu krążenia. 

Młodzi medycy już niedługo skończą studia, staże 

i rozpoczną specjalizację. Dostaną pieczątkę, stetoskop 

i zostaną rzuceni do szpitalnego kotła. Po raz pierwszy 

będą odpowiadać za swoje decyzje. Będą uczyć się być 

podwładnymi dyrektora czy ordynatora i dostaną pierwsze 

propozycje nie do odrzucenia. W jednych szpitalach 

będą otoczeni ochronnym kloszem i niewiele zrobią 

sami jeszcze przez wiele lat. W innych zostaną rzuceni 

na głęboką wodę i po kilku tygodniach będą pełnić samodzielne 

dyżury na oddziałach lub zostaną zesłani na 

SOR. Przecież mają dyplom, powinni umieć wszystko, co 

niezbędne. Oczywiście, że potrafią – na papierze. Każdy 

stażysta wie, ile są warte wpisy w karcie stażu potwierdzające 

umiejętności odebrania porodu, wykonania 

konikopunkcji lub nakłucia lędźwiowego. W naszym 

kraju wszystko zgadza się na papierze i pięknie ozdabia 

statystyki. Będą to dokładnie ci sami ludzie, którzy jako 

studenci w ankiecie twierdzili, że nigdy nie widzieli na 

oczy prawdziwej resuscytacji. Podobnie ma się sprawa 

z fasadowymi stażami specjalizacyjnymi. Ktoś może 

powiedzieć: „Ja musiałem się wszystkiego sam nauczyć, 

sam się starać i jakoś się nauczyłem”. Zgoda – tylko że nie 

powinno się to odbywać sposobami partyzanckimi. Jeśli 

chcemy kogoś uczyć i stawiamy mu wymagania, które 

ma spełnić, to powinniśmy równocześnie zorganizować 

mu możliwość nauki. 

Ostatnio głośnym echem odbiła się sprawa lekarzy 

w trakcie specjalizacji, którzy różnymi podstępnymi 

sposobami są oddelegowywani do pracy na szpitalnych 

oddziałach ratunkowych. Przyczyny każdy z nas zna: 

oszczędności i dziury w grafiku. Tymczasem młodzi 

lekarze (powtarzam: ci sami, którzy jeszcze rok-dwa 

lata temu oceniali swoje umiejętności postępowania 

w stanach nagłych na 4/10 punktów) trafiają w wir 

najcięższej i najbardziej wymagającej i niebezpiecznej 

pracy, jaka istnieje w medycynie. Kilkuset pacjentów na 

dobę, skromne zasoby sprzętowe, ograniczone możliwości 

wykonywania badań dodatkowych, presja czasu, 


Moim zdaniem 

awantury, poganianie, agresja – z tym spotyka się na co 

dzień personel oddziałów ratunkowych. Osoba pracująca 

na SOR-ze powinna mieć wszechstronną wiedzę 

i doświadczenie z różnych dziedzin medycyny. 

Pośrodku całego zamieszania stoi człowiek, który 

klatkę piersiową uciskał jedynie na fantomie przez 15 

minut, dwa razy założył wenflon na III roku studiów, 

a jeśli miał szczęście, to nawet kilka razy zaintubował 

pacjenta na sali operacyjnej. O rozpoznawaniu i leczeniu 

zaburzeń rytmu serca nie ma zielonego pojęcia. Nie 

ma żadnego doświadczenia w leczeniu chorób internistycznych. 

Nie potrafi różnicować duszności, rozpoznać 

tętniaka aorty brzusznej, gubi się, poszukując przyczyn 

bólu w klatce piersiowej, nie zna priorytetów działań 

w medycynie ratunkowej. Na studiach nie uczono go 

postępowania z pacjentem urazowym i koordynacji 

pracy wielospecjalistycznego zespołu. Nie ma też doświadczenia 

w badaniu klinicznym i niekoniecznie 

potrafi zauważyć i zinterpretować wszystkie objawy. 

Co więcej, nie wie, że czeka go walka o przyjmowanie 

pacjentów na oddziały, kłótnie z konsultującymi 

pacjentów specjalistami (traktującymi bardzo często 

młodego lekarza jak worek treningowy), użeranie się 

z rodzinami pacjentów i rozmaitymi charakteropatami. 

Na studiach nikt nie nauczył go, jak radzić sobie z agresją, 

manipulacją i wzburzeniem tak powszechnym wśród 

oczekujących na przyjęcie. Nie potrafi pracować w zespole, 

kierować grupą ludzi i współpracować z innymi 

lekarzami. Jeśli posiada kompetencje „miękkie”, to tylko 

dlatego, że wyniósł je z domu. Nie wie, jak zorganizować 

sobie pracę, nie potrafi szybko działać ani podejmować 

szybkich decyzji. Jest niepewny i wystraszony. 

Dyrektor szpitala nie wyposażył SOR-u w żadne 

procedury na wypadek katastrof i wszelakich zagrożeń. 

To znaczy procedury może i są – opasłe segregatory 

zamknięte w pokoju ordynatora albo w stalowej szafie 

w budynku administracyjnym. Szpital przecież musiał 

sprawnie przejść przez tak zwane procedury akredytacyjne. 

Tymczasem nasz młody lekarz nawet nie widział 

na oczy tych segregatorów. Nikt nawet nie pomyślał, że 

ktoś mógłby być nimi zainteresowany. Podsunęli mu 

papier, że się zapoznał ze wszystkimi regulaminami, 

obowiązkami, procedurami. Na pytanie czy mógłby je 

najpierw przeczytać, dostał odpowiedź: „Może później, 

niech pan nie robi problemów, wszyscy podpisują”. Poza 

tym procedury zostały napisane przez dwie panie z dyrekcji, 

które na SOR-ze były może ze dwa razy. Młody 

lekarz nie ma co liczyć na proste algorytmy postępowania 

stworzone z myślą o ułatwieniu jego pracy. Zamiast tego 

musi wypełniać kolejne karty niezbędne do osiągnięcia 

standardów akredytacyjnych. 

A co jeśli nagle przyjedzie 10 pacjentów w ciężkim 

stanie, z urazami? Albo pacjent z podejrzeniem 

niebezpiecznej choroby tropikalnej – jak modny jeszcze 

niedawno wirus ebola? Młody lekarz musi sam 

sobie poradzić. Oczywiście dyrekcja nie wyposażyła go 

w procedury postępowania w sytuacjach kryzysowych. 

Będzie musiał wisieć na telefonie, próbując zawiadomić 

służby epidemiologiczne – oni mają podobno swoje 

procedury, których jednak nikomu nie zdradzają. 

Oczywiście zareagują pod warunkiem, że poprosi się 

ich o pomoc w godzinach 8-15 w dni powszednie. Na 

stronach internetowych próżno szukać numeru alarmowego 

czynnego całą dobę. Nasz bohater osobiście za 

wszystko odpowiada. W razie jakiejś wpadki całą winę 

dyrekcja, ministerstwo oraz konsultanci zrzucą na jego 

barki. Rzadko kiedy może liczyć na wsparcie starszych 

kolegów. W razie wystąpienia „zdarzenia medycznego” 

wszyscy się od niego odwrócą. Przecież najlepiej wskazać 

„błąd ludzki” i zrzucić z siebie odpowiedzialność. 

Tymczasem to właśnie obowiązkiem ludzi rządzących 

i pełniących funkcje jest takie zorganizowanie, obmyślenie, 

przygotowanie i zaplanowanie pracy podległych 

pracowników czy instytucji, aby efekty były jak najlepsze, 

a błędów jak najmniej. 

Zimno! 

Praca na SOR-ze jest doskonałą szkołą dla młodego 

lekarza. Drobne zabiegi, szeroki wachlarz jednostek 

chorobowych, pacjenci w stanach nagłych, których trzeba 

zabezpieczyć. Tylko że żaden młody adept medycyny 

nie może uczyć się tam sam, na własnych błędach. Konieczne 

jest kilka lat praktyki pod kątem kompetentnego 

nauczyciela. Nie przypadkowego lekarza, który wybrał 

taką pracę, bo musi spłacić kredyty. Sam, po 5 latach 

regularnego uczęszczania na dyżury, mogę powiedzieć, 


Moim zdaniem 

że mam jako takie wyobrażenie o tej pracy. Do samodzielnego 

dyżurowania na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym 

brakuje mi jeszcze wielu lat nauki i zdobywania 

doświadczeń. A przecież byłem tą dziedziną szczególnie 

zainteresowany, uczęszczałem na dodatkowe kursy, 

szkolenia, czytałem literaturę fachową – specjalnie się 

do tego przygotowywałem. Co ma powiedzieć rezydent 

interny czy ortopedii „zesłany” na SOR, który nigdy się 

tym nie interesował, a na studiach wyrobił minimum 

zapewnione przez uczelnię? Będzie przerażony, będzie 

się starał i zrobi wszystko, aby pomóc pacjentom. Z całą 

pewnością nie jest do tego profesjonalnie przygotowany. 

Coś tam zrobi, jakoś tam będzie. W papierach się zgadza, 

wszyscy są zadowoleni. Polska norma spełniona. 

Wiatr zmian? 

Jak wiadomo wszystko rozbija się o pieniądze. 

Koszty kształcenia kadr medycznych są już teraz bardzo 

duże. Panująca obecnie bylejakość wynika w głównej 

mierze z niedofinansowania. Tylko czy na pewno 

oszczędzamy na właściwych rzeczach? 

Może warto więcej pieniędzy zainwestować 

w szkolenie stażystów (i tych podyplomowych, i tych 

na stażach specjalizacyjnych). Na przykład zatrudnić 

dedykowanych opiekunów, którym się będzie płacić 

pensję. Natomiast stażystom przydzielić z góry określony 

zakres obowiązków wpisujących się w codzienną 

pracę oddziału. Może wtedy zamiast siedzieć na kanapie 

w końcu zapracują na swoje wynagrodzenie. Obecnie 

wszystko, co stażysta zrobi, zobaczy albo czego się nauczy, 

zależy od dobrego serca innych lekarzy. Nie mają 

oni żadnego interesu w tym, aby poświęcać swój czas 

na uczenie młodszych kolegów. 

Minie zapewne jeszcze wiele lat, zanim ktoś się 

zorientuje, że opłaca się mieć dobrze wykształconych, 

sprawnych, wypoczętych lekarzy. Może lepiej przeznaczyć 

dodatkowe 100 tys. zł rocznie na etaty i wynagrodzenia, 

tak aby lekarze nie byli zmuszeni do ciągłego dyżurowania 

i z powodu przemęczenia nie popełnili błędu 

kosztującego szpital 2 mln zł. 

Może lepiej mieć lekarzy, którzy dobrze zabezpieczą 

pacjenta urazowego i zapobiegną wtórnym urazom. 

Dodatkowe kilkaset tysięcy na szkolenia zaowocuje wieloma 

milionami oszczędności na krótszej hospitalizacji 

i mniejszych kosztach rehabilitacji chorych po wypadkach. 

Może lepiej poświęcić kilkaset godzin na symulacje 

medyczne i naukę praktycznego postępowania 

w przypadkach zagrożenia życia pacjentów. Tak aby 

każdy lekarz zachowywał się profesjonalnie i wiedział, 

co robić w zetknięciu ze stanem nagłym. 

Może warto zainwestować w szkolenia z zakresu 

kompetencji miękkich, radzenia sobie ze stresem, asertywności, 

postępowania w razie agresji i manipulacji. 

Taki lekarz miałby lepszy compliance, a co za tym idzie, 

koszty leczenia powikłań u pacjentów niestosujących 

się do zaleceń byłyby mniejsze. 

Procedury powinni tworzyć ludzie, którzy będą 

z nich korzystali w celu stworzenia skutecznego, sprawnego 

zespołu, a nie urzędnicy chcący zdobyć papierek 

akredytacyjny. Może w końcu zaczną się liczyć konkretne 

umiejętności i kompetencje, a nie papierowe certyfikaty. 

Ktoś kiedyś tak zmodyfikuje program uczelni 

medycznych, że przyszli lekarze nie będą uczeni rywalizacji, 

lecz współpracy dla dobra pacjenta. Będą potrafili 

kierować zespołem i grupowo rozwiązywać problemy. 

Nikt za nas niczego nie zmieni. Musimy to zrobić 

my. Sami. 

Michał Ducki 

młody lekarz 

wkrótce zakończy staż podyplomowy 




Powikłania narządowe 

w nadciśnieniu tętniczym 


Powikłania te są wpisane w historię naturalną nadciśnienia tętniczego, w szczególności 

tych przypadków, które nie są leczone lub kontrola ciśnienia krwi jest nieskuteczna. 

Powikłania dotyczą serca, naczyń krwionośnych, mózgu i nerek. 

Czas wystąpienia uszkodzeń narządowych, ich zakres 

i stopień nasilenia zależą od wielu czynników, ale 

głównym wydaje się skuteczność leczenia hipotensyjnego 

i jego wdrożenie w możliwie najwcześniejszym okresie 

choroby. U pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym 

możliwość wystąpienia uszkodzeń narządowych jest 

większa 1 . Podkreślana jest rola płci – u kobiet zagrożenie 

powikłaniami sercowo-naczyniowymi wyraźnie wzrasta 

powyżej ciśnienia rozkurczowego 95 mmHg, natomiast 

u mężczyzn powyżej ciśnienia rozkurczowego 85 mmHg 2 . 

Wśród przyczyn łagodniejszego przebiegu choroby 

u kobiet wymienia się: wyższą o 10% pojemność 

wyrzutową, mniejszy opór obwodowy, a także ochronną 

rolę estrogenów. Do innych czynników mających wpływ 

na wystąpienie i nasilenie uszkodzeń narządowych 

należy współistnienie z nadciśnieniem tętniczym otyłości 

i cukrzycy 3 . Także zmienność ciśnienia krwi jest 

czynnikiem sprzyjającym powikłaniom narządowym. 

Udokumentowano, że w przypadkach zwiększonej 

zmienności ciśnienia krwi częściej dochodzi do niemego 

niedokrwienia istoty białej mózgu 4 . U pacjentów 

1 

Cuspidi C., Macca G., Sampieri L. i wsp.: High prevalence 

of cardiac and extracardiac target organ damage in refractory 

hypertension. J. Hypertens. 2001,19,2063-70. 

2 

Kaplan N.M., Douglas P.S.: Essential hypertension in women. 

www.uptodate.com 

3 

Cuspidi C., Lonati l., Sampieri L. i wsp: Prevalence of target 

organ damage in treated hypertensive patients: different impact 

of clinic and ambulatory blood pressure control. J. Hypertens. 

2000,18,803-9. 

4 

Gomez-Angelats E., De la Sierra A., Sierra C., i wsp: Blood 

pressure variability and silent cerebral damage in essential 

hypertension. Am.J.Hypertens. 2004,17, 696-700. 

z niemym niedokrwieniem istoty białej mózgu najwcześniej 

stwierdzanym zaburzeniem spośród funkcji 

poznawczych jest niewielkie obniżenie uwagi. Nie 

obserwowano natomiast zaburzeń w zakresie pamięci, 

inteligencji, poziomu nastroju lub lęku 5 . 

Tabela 1. Czynniki sprzyjające wystąpieniu uszkodzeń 

narządowych w przebiegu nadciśnienia tętniczego 

• Czas trwania choroby 

• Wysokość ciśnienia 

• Nieskuteczne lub nieregularne leczenie hipotensyjne 

• Współistnienie nadwagi lub cukrzycy 

• Patologiczna zmienność ciśnienia w ciągu doby 

• Brak obniżenia ciśnienia krwi w nocy 

• Płeć męska 

• Predyspozycje genetyczne 

Obecnie uważa się, że ryzyko powikłań narządowych 

nadciśnienia tętniczego rozpoczyna się już przy 

wartościach powyżej 115/75 mmHg i podwaja wraz 

z przyrostem o każde 20/10 mmHg 6 (tab. 2). 

Raport 7 JNC podkreśla bardzo mocno, że powyżej 

50. roku życia skurczowe ciśnienie krwi większe niż 

140 mmHg jest silniejszym czynnikiem ryzyka powikłań 

narządowych niż ciśnienie rozkurczowe. Obserwacja ta, 

mająca gruntowne udokumentowanie w badaniach epidemiologicznych, 

zwłaszcza pochodzących z Framingham 

5 

Sierra C., De la Sierra A., Salamero M. i wsp.: Silent cerebral 

white matter lesions and cognitive function in middle-aged 

essential hypertensive patients. Am.J.Hypertens. 2004,17,529-34 

6 

The Seventh Report of the Joint National Committee on 

Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High 

Blood Pressure. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/ 

index.htm 



Tabela 2. Zależność pomiędzy wysokością ciśnienia krwi 

a wzrostem ryzyka powikłań narządowych (wg www.healthybp.com) 

Wartość ciśnienia, 

mmHg 

Ryzyko powikłań narządowych 

115/75 nie występuje 

135/85 x 2 

155/95 x 4 

175/105 x 8 

Heart Study, nakazuje odrzucić jeszcze do niedawna szeroko 

rozpowszechniony pogląd o fizjologicznym wzroście 

ciśnienia wraz z wiekiem. Obecnie znanych jest co najmniej 

kilkanaście plemion tzw. niskociśnieniowych, u których 

nie dochodzi do wzrostu ciśnienia krwi w miarę upływu lat. 

Społeczności te charakteryzują się diametralnie 

odmiennym stylem życia i diety od większości 

społeczeństw z krajów uprzemysłowionych. Badanie 

INTERSALT, w którym określano dobowe wydalanie 

jonu sodowego, wykazało istnienie bardzo dużych różnic 

między poszczególnymi społeczeństwami. Najmniejsze 

wydalanie jonu sodowego, wynoszące 0,2 mmol/24 h, 

stwierdzono u Indian Yanomami żyjących w tropikalnych 

lasach na pograniczu Brazylii i Wenezueli. Największe 

wydalanie, wynoszące 242 mmol/24 h, wykazano 

u Chińczyków zamieszkujących północną część kraju 7 . 

U Indian Yanomami nie obserwuje się wzrostu ciśnienia 

z wiekiem ani udarów mózgowych. Natomiast wśród 

Chińczyków częstość występowania nadciśnienia oraz 

udarów mózgowych jest bardzo wysoka. 

Interesująco brzmi hipoteza o genetycznej skłonności 

do powikłań narządowych i perspektywach, jakie 

mogłyby stwarzać badania genetyczne 8 : Analiza genetyczna, 

którą trzeba przeprowadzić tylko raz w życiu danej 

osoby, wydaje się szczególnie przydatna jako potencjalne 

narzędzie przewidywania incydentów klinicznych, których 

7 

INTERSALT: An international study of electrolyte excretion 

and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and 

potassium excreation. Intersalt Cooperative Research Group. 

No authors listed. BMJ 1988,297,319-28. 

8 

Turner S.T., Schwartz G.L., Chapman A.B. i wsp. Farmakogenetyka 

leczenia hipotensyjnego: w dążeniu do optymalnego 

doboru leków u poszczególnych pacjentów. J. Hypertens. 

Wydanie polskie. 2001,1,30-39. 

rozwój może trwać dziesięciolecia, ale rozpoczyna się we 

wczesnych okresach życia. 

1. Jak oceniać powikłania 

narządowe? 

Dysponujemy różnymi metodami oceny obecności 

uszkodzeń. Do wykrywania wczesnych postaci uszkodzeń 

narządowych znajdują zastosowanie: badanie ultrasonograficzne 

tętnic szyjnych, echokardiografia, oznaczenie 

mikroalbuminurii w dobowej zbiórce moczu lub oznaczenie 

kreatyniny w surowicy krwi. Określenie stopnia 

uszkodzenia narządów wewnętrznych lepiej odzwierciedla 

ryzyko powikłań naczyniowo-sercowych niż tradycyjne 

czynniki ryzyka 9 , natomiast odwracalność uszkodzenia jest 

dobrym wskaźnikiem skuteczności leczenia hipotensyjnego. 

1.1. Badanie ultrasonograficzne 

tętnic szyjnych 

Badanie to obejmuje określenie światła naczynia 

oraz ocenę grubości błony wewnętrznej i środkowej. 

Pierwsze badanie grubości błony wewnętrznej i środkowej 

przeprowadzono początkowo w warunkach doświadczalnych, 

a wyniki przedstawiono w 1986 roku 10 . 

Dwa lata później opublikowano doniesienia wykazujące, 

że badaniem ultrasonograficznym można wykrywać 

zgrubienie błony wewnętrznej i środkowej, a także 

uwidaczniać obecność blaszek miażdżycowych 11 . Powtarzalność 

pomiarów grubości błony wewnętrznej 

i środkowej (infima-media thickness – IMT), szczególnie 

w odniesieniu do ściany dalszej tętnicy szyjnej wspólnej 

jest dobra, a błąd metody nie przekracza 5% 12 . 

9 

Dahlof B.: End-organ damage; does it really matter how we 

prevent it? Eur. Heart J. Supplement 2003,5,F33-F39. 

10 

Pignoli P., Tremoli E., Poli A., i wsp..: Intimal plus medial 

thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound 

imaging. Circulation 1986, 6, 1399-406. 

11 

Poli A., Tremoli E., Colombo A., i wsp.: Ultrasonographic 

measurement of the common carotid artery wall thickness in 

hypercholesterolemic patients. A new model for the quantitation 

and follow-up of preclinical atherosclerosis in living 

human subjects. Atherosclerosis 1988,70,253-61. 

12 

Zieliński T.: Przydatność badania ultrasonograficznego 

tętnic szyjnych w diagnostyce i ocenie terapii nadciśnienia 

tętniczego. Terapia 2002, nr 124, www.esculap.pl 



Badanie obejmuje ocenę tętnic szyjnych w osi 

długiej, w ich części przedopuszkowej, opuszki oraz 

początkowego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej. 

Według wytycznych europejskich w leczeniu nadciśnienia 

za nieprawidłowy należy uważać wskaźnik 

IMT ≥ 0,9 mm lub obecność blaszki miażdżycowej. 

Prawidłowe wartości IMT zależą w pewnej mierze od 

metodologii pomiarów i definicja górnej granicy normy 

jest arbitralna 13 . Często przyjmuje się więc, że górną 

granicą normy jest 75. centyl rozkładu IMT w populacji. 

Istnieje zależność między zwiększoną wartością 

IMT a tradycyjnymi czynnikami ryzyka, niektórymi 

nowymi czynnikami ryzyka (status psychospołeczny, 

hiperhomocysteinemia, lepkość osocza) oraz zmianami 

narządowymi, takimi jak zmiany w substancji białej 

mózgu, przerost lewej komory, mikroalbuminuria 

i zagrożenie zawałem serca. Pomiar IMT wykonywany 

jest również dla oceny wpływu leków hipotensyjnych 

na cofanie się zmian narządowych. 

1.2. Echokardiografia 

Badanie echokardiograficzne pozwala na dokładną 

ocenę grubości przegrody międzykomorowej, 

wielkości jamy oraz tylnej ściany lewej komory serca. 

Grubość przegrody międzykomorowej u osób zdrowych 

nie przekracza 12 mm, tylnej ściany 10...12 mm, wymiar 

rozkurczowy lewej komory 55 mm, a skurczowy 35 mm. 

Za pomocą odpowiednich wzorów możliwe jest ponadto 

oznaczenie masy lewej komory lub wskaźnika masy 

lewej komory, który jest obliczany z uwzględnieniem 

powierzchni ciała pacjenta. Według europejskich wytycznych 

leczenia nadciśnienia 14 prawidłowy LVMI dla 

mężczyzn jest poniżej 125 g/m 2 , a dla kobiet 110 g/m 2 . 

1.3. Mikroalbuminuria 

Pojawienie się albumin w moczu w ilości ≥30 mg 

na dobę określane jest mianem mikroalbuminurii 

13 

Simon A., Gariepy J., Chironi G. i wsp.: Grubość kompleksu 

błony wewnętrznej i środkowej: nowe narzędzie w diagnostyce 

i leczeniu u pacjentów z grupy ryzyka sercowo-naczyniowego. 

J. Hypertens. Wydanie polskie 2003, 2,11-20. 

14 

2003 Guidelines for the management of arterial hypertension. 

www.eshonline.org 

i uważane jest za wczesny objaw nefropatii 15 . Definicje 

kategorii wydalania albumin z moczem przedstawiono 

w tabeli 3. 

Tabela 3. Definicje kategorii wydalania albumin z moczem 

Kategoria 

Wartość 

prawidłowa 

Mikroalbuminuria 

Kliniczna 

albuminuria 

Dobowa 

zbiórka 

moczu 

(mg/24h) 

Zbiórka moczu 

w jednostce 

czasu 

(μg/min) 

Przygodna 

porcja moczu 

(μg/mg 

kreatyniny) 

< 30 < 20 < 30 

30-299 20-199 30-299 

≥ 300 ≥ 200 ≥ 300 

Do wykrywania mikroalbuminurii stosuje się 

specjalne testy, ponieważ rutynowe badanie laboratoryjne 

obecności białka w moczu nie są odpowiednio czułe. 

2. Kliniczne znaczenie uszkodzenia 

narządów wewnętrznych 

Dokładne określenie stopnia uszkodzenia narządów 

wewnętrznych w przebiegu nadciśnienia tętniczego 

jest niezbędne przede wszystkim dla oceny całkowitego 

ryzyka sercowo-naczyniowego. Ilościowe określenie 

stopnia uszkodzenia pozwala na obserwację przebiegu 

nadciśnienia oraz monitorowanie efektów leczenia 

hipotensyjnego. 

2.1. Serce w nadciśnieniu tętniczym 

W przebiegu nadciśnienia tętniczego może dochodzić 

do przerostu lewej komory, dysfunkcji rozkurczowej 

i skurczowej mięśnia sercowego, zaburzeń 

w przepływie wieńcowym oraz zaburzeń rytmu serca. 

Zespół tych zaburzeń bywa określany jako miokardiopatia 

nadciśnieniowa, a zmiany dotyczą zarówno 

miocytów, elementów łączno-tkankowych, jak i naczyń 

krwionośnych 16 . Prognoza rozwoju jawnej niewydolności 

15 

Nefropatia cukrzycowa. Stanowisko American Diabetes Association. 

Przedruk z Diabetes Care 2002, 25, supl. A. S 85-S 89 

w Diabetologia Praktyczna 2002, 3, suppl. A. A129-A134. 

16 

De Leeuw P.W., Kroon A.A.: Hypertension and the development 

of heart failure. J. Cardiovasc. Pharmacol. 1998, 32, suppl.1:S9-15. 



krążenia zależy od stopnia nasilenia i współistnienia 

poszczególnych składowych zespołu. U 60-letniego 

mężczyzny z ciśnieniem skurczowym 160 mmHg, bez 

dolegliwości klinicznych, ryzyko rozwoju niewydolności 

krążenia wynosi 0,37%/rok; w przypadku dołączenia 

się przerostu lewej komory wzrasta ono do 0,9%/rok. 

Natomiast jeżeli u opisanego mężczyzny współistnieje 

ponadto choroba niedokrwienna serca, wada zastawkowa 

i cukrzyca, wówczas ryzyko rozwoju niewydolności 

krążenia wynosi 5,1% w przypadku bez przerostu i 9,5% 

gdy współistnieje przerost lewej komory 17 . 

2.1.1. Przerost lewej komory serca 

Mięsień sercowy w około 80% składa się z miocytów 

i w około 20% z naczyń i zrębu śródmiąższowego, 

a masa lewej komory jest proporcjonalna do wielkości 

ciała człowieka. W związku z tym jest ona indeksowana 

w stosunku do wagi, wzrostu lub powierzchni ciała. 

W badaniach Framingham Heart Study przyjęto jako 

normę dla masy lewej komory: 100 g/m 2 u kobiet 

i 130 g/m 2 u mężczyzn 18 . 

Częstość występowania przerostu lewej komory 

wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest oceniana 

bardzo różnie, ponieważ w dużej mierze zależy 

od badanej populacji i metody użytej do rozpoznania. 

W populacji ogólnej przerost lewej komory rozpoznawany 

na podstawie ekg jest stwierdzany u 2,1% badanych, 

a na podstawie echokardiogramu u 16%. W populacji 

Framingham przerost stwierdzano u 0,4% kobiet i 1% 

mężczyzn z nadciśnieniem granicznym oraz u 1,8% 

kobiet i 3,3% mężczyzn z nadciśnieniem utrwalonym 19 . 

Powstanie przerostu lewej komory wiąże się 

z trzema głównymi anatomicznymi komponentami, 

których proporcje mogą być różne u poszczególnych 

osób: zwiększenie masy komórek mięśnia sercowego, 

17 

Verdecchia P.: Cardiac failure in hypertensive cardiopathy. 

Ital. Heart J. 2000, suppl. 2, 72-7. 

18 

Levy D., Savage D.D., Garrison R.J. i wsp.: Echocardiographic 

criteria for left ventricular hypertrophy: the Framingham Heart 

Study. Am. J. Cardiol. 1987,59,956-960. 

19 

Verdecchia P.: The heart. From hypertension to left ventricular 

hypertrophy: pathogenesis-reversibility. Rozdział w: 

Hypertension, microcirculation and end organ damage ed. 

Kaplan N.M. Lippincott Wiliams & Wilkins 2002. 

zwiększenie objętości tkanki łącznej oraz zwiększenie 

wymiarów lewej komory 20 . Zwiększenie masy komórek 

mięśnia sercowego jest następstwem przede wszystkim 

przeciążenia ciśnieniowego. Mechanizm taki występuje 

w nadciśnieniu tętniczym pierwotnym, zwężeniu zastawek 

aorty, koarktacji aorty oraz u osób uprawiających 

sporty izometryczne (podnoszenie ciężarów). W przypadkach 

tych dochodzi do przerostu koncentrycznego, 

a wymiar wewnętrzny lewej komory nie ulega zmianie. 

Natomiast w przypadkach przeciążenia objętościowego, 

które ma miejsce na przykład w niedomykalności aortalnej, 

powstaje tendencja do powiększenia rozmiarów 

lewej komory i przerostu ekscentrycznego. 

W nadciśnieniu tętniczym pierwotnym dominuje 

przerost koncentryczny, jednakże w przypadkach współistnienia 

przeciążenia ciśnieniowego i objętościowego 

końcowe rezultaty mogą być różne. W wypadku sportowców, 

u osób z wadami zastawkowymi, a także w innych 

sytuacjach współistnienia przeciążenia ciśnieniowego 

i objętościowego rozrost komórek mięśnia serca jest 

połączony z niewielkim tylko zwiększeniem objętości 

tkanki łącznej, bez znaczących zmian w architekturze intersticjalnej. 

W takich warunkach skurcz poszczególnych 

miocytów może być efektywnie przełożony na skurcz 

całej lewej komory, a faza rozkurczu jest prawidłowa. Dla 

odmiany w przypadkach nadciśnienia tętniczego pierwotnego 

dochodzi do nadmiernego rozrostu interstitium, 

będącego przede wszystkim następstwem nadmiernego 

gromadzenia się kolagenu typu I. Prawidłowa proporcja 

pomiędzy grubszym i sztywniejszym kolagenem typu 

I a kolagenem typu III, tworzącym cienką, elastyczną 

siateczkę, zapewnia utrzymanie prawidłowego kształtu 

komór i grubości ścian serca. Powstanie zaburzeń w ich 

wzajemnej proporcji może utrudniać skracanie się miocytów 

w czasie skurczu i ich relaksację w czasie rozkurczu. 

Rezerwa przepływu wieńcowego może być zmniejszona, 

mogą także wystąpić zaburzenia rytmu serca. 

Wzrost ciśnienia uruchamia wiele mechanizmów 

na poziomie wewnątrzkomórkowym o charakterze wyrównawczym. 

W badaniach doświadczalnych na psach 

wykazano, że po wywołaniu przeciążenia ciśnieniowego 

następuje wzrost syntezy miozyny łańcucha ciężkiego 

20 

Verdecchia P.: ibidem 



o 30±3,5% i jest on znamienny statystycznie (p


Badanie LIFE oceniające leczenie losartanem 

w porównaniu z atenololem u pacjentów z przerostem 

lewej komory wykazało znamiennie większą regresję 

przerostu lewej komory w grupie otrzymującej losartan 27 . 

Większa redukcja przerostu lewej komory w następstwie 

leczenia inhibitorami ACE oraz sartanami sugeruje, 

że układ renina-angiotensyna odgrywa znaczącą rolę 

w patogenezie przerostu lewej komory. 

Może to sugerować, że interwencja terapeutyczna 

poprzez blokadę neurohumoralną u pacjentów 

z nadciśnieniem tętniczym i przerostem lewej komory 

przyczynia się do wydłużenia życia. 

Płynące z przedstawionych badań sugestie nie 

mogą być rozciągane na całą populację pacjentów 

z nadciśnieniem tętniczym, należy bowiem uwzględnić 

następujące ograniczenia: zbyt mała liczba badanych 

pacjentów, niereprezentatywność populacji użytych do 

badań, zbyt krótki czas obserwacji, nie dość dokładne 

porównanie poszczególnych grup leków hipotensyjnych, 

brak kryterium ślepej próby przy ocenie badań 

echokardiograficznych oraz nie zawsze właściwe próby 

statystyczne 28 . Z uwagi na powyższe wątpliwości proponowane 

są standardowe grupy i okresy obserwacji: 

• grupy 40-60 pacjentów dla wyjaśnienia aspektów patofizjologicznych 

oraz mechanizmów działania nowych 

leków hipotensyjnych 

• grupy od 300 do 400 pacjentów obserwowanych przez 

1 rok dla wyjaśnienia, czy istnieją różnice między poszczególnymi 

grupami leków hipotensyjnych 

• grupy powyżej 120 osób obserwowane przez ponad 

4 lata dla wyjaśnienia, czy regresja przerostu poprawia 

prognozę w nadciśnieniu tętniczym. 

Jednakże rozstrzygnięcie może nie być łatwe, jeśli 

w ogóle możliwe, zważywszy że ponad 50% pacjentów 

dla uzyskania pełnej kontroli ciśnienia krwi wymaga 

podania przynajmniej dwóch leków, a około 30% 

pacjentów wymaga jednoczesnego stosowania trzech 

leków hipotensyjnych 29 . 

27 

Dalhof B. i wsp.: ibidem 

28 

Devereux R.B., Dahlof B.: Criteria for an informative trial 

of left ventricular hypertrophy regression. J. Hum. Hypertens. 

1994,8,735-9. 

29 

Lip G. Y.H.: Regression of left ventricular hypertrophy and 

2.1.2. Dysfunkcja rozkurczowa 

i skurczowa serca 

Przebieg okresu rozkurczu lewej komory odpowiada 

za jej napełnianie krwią, przy czym aktywna 

relaksacja jest odpowiedzialna za wczesne napełnianie, 

a bierna sztywność mięśnia za późne napełnianie. Zaburzenia 

napełniania w okresie rozkurczu są najwcześniejszym 

objawem zmian w mięśniu serca w przebiegu 

nadciśnienia tętniczego, które mogą wyprzedzać wystąpienie 

przerostu lewej komory serca. 

Przerost lewej komory lub zawał mięśnia sercowego 

mogą prowadzić do jego przebudowy, a w dalszej 

konsekwencji do rozwoju subklinicznej niewydolności 

lewej komory. Wyróżnia się dwie postaci subklinicznej 

niewydolności: dysfunkcję rozkurczową lub dysfunkcję 

skurczową 30 . Określenie rodzaju dysfunkcji może być 

dokonane metodą echokardiograficzną lub izotopową. 

Ocena czynności rozkurczowej lewej komory 

oparta jest na analizie napływu mitralnego, czyli prędkości 

fali E (wczesnego napełniania), prędkości fali 

a (skurcz przedsionków) oraz ich wzajemnym stosunku. 

Wartości parametrów czynności rozkurczowej lewej komory 

zmieniają się zależnie od wieku pacjentów (tab. 4). 

Tabela 4. Prawidłowe wartości parametrów czynności 

rozkurczowej lewej komory w zależności od wieku 31 

Parametr 

E (m/s) 

a (m/s) 

Stosunek 

E/a 

Wiek, lata 

21-49 > 50 > 70 

0,72 

(0,44-1,0) 

0,40 

(0,20-0,60) 

1,9 

(0,7-3,1) 

0,62 

(0,34-0,90) 

0,59 

(0,31-0,87) 

1,1 

(0,5-1,7) 

0,44 

(0,25-0,76) 

0,59 

(0,38-0,84) 

0,8 

(0,5-1,2) 

Upośledzenie relaksacji lewej komory cechuje 

się redukcją prędkości fali E oraz zwiększeniem prędkości 

fali a. Takiemu obrazowi dopplerowskiemu nie 

improved prognosis. Some hope now... or hype? Circulation 

2001,104,1582-84 

30 

N.M. Kaplan: Nadciśnienie tętnicze. Wydawnictwo Medyczne 

Urban & Partner. Wrocław 1999. 

31 

Ścisło P., Kochanowski J., Kosior D.: Echokardiografia w diagnostyce 

lewokomorowej niewydolności serca. www.esculap.pl 



towarzyszy zwykle podwyższenie ciśnienia rozkurczowego 

w lewej komorze. 

Niewydolność serca typu rozkurczowego występuje 

częściej u kobiet, osób starszych z nadciśnieniem 

skurczowym oraz u pacjentów z cukrzycą. 

Najczęściej stosowanym parametrem oceny 

czynności skurczowej lewej komory jest określenie 

frakcji wyrzutowej (ejection fraction – EF). Wartości 

poniżej 40% sugerują istotne upośledzenie kurczliwości 

mięśnia lewej komory, a poniżej 20% wskazują na bardzo 

złe rokowanie. Rzadziej stosowanym sposobem oceny 

skurczowej czynności serca jest pomiar przyrostu ciśnienia 

w czasie. Frakcja wyrzutowa informuje o globalnej 

czynności skurczowej lewej komory. Niekiedy jednak 

zachodzi potrzeba analizy odcinkowej kurczliwości. 

Bardzo dokładną ocenę funkcji lewej komory 

można uzyskać metodą echokardiografii trójwymiarowej. 

2.1.3. Choroba niedokrwienna serca 

Nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko wystąpienia 

choroby wieńcowej. Opis bólu wieńcowego jest 

znany od XVIII wieku. Został podany przez angielskiego 

lekarza, dr. Wiliama Heberdena, który sam cierpiał na 

chorobę wieńcową. W słynnym dziele Commentarii de 

morborum historia et curatione dr Hebereden tak pisał 

o odczuwanych dolegliwościach: Nad wyraz przykry ból 

w piersiach chwyta pacjenta dotkniętego tym cierpieniem, 

gdy ten idzie, zwłaszcza jeśli idzie pod górę, niedługo po 

jedzeniu. Wydaje się, że ból ten doprowadzi do śmierci, 

jeśli będzie nasilał się lub trwał dalej. Jednakże w chwili 

gdy chory przystaje dolegliwości znikają. Ból umiejscawia 

się niekiedy w górnej części mostka, niekiedy w części 

środkowej lub dolnej i często rozchodzi się bardziej ku 

stronie lewej niż ku prawej. Często też ból promieniuje 

od piersi do połowy lewego ramienia. 32 

Choć od podania pierwszego opisu minęły wieki, 

badania nad różnymi aspektami powstania choroby 

wieńcowej oraz bólu wieńcowego trwają nieustannie. 

Wśród mechanizmów, które powodują zwiększenie 

ryzyka choroby niedokrwiennej wymienia się: przyspieszenie 

rozwoju miażdżycy, dysfunkcję śródbłonka 

32 

Aleksandrow D., Wysznacka W.: Rozpoznawanie chorób 

serca. PZWL. Warszawa 1970. 

naczyniowego, a zwłaszcza upośledzenie jego funkcji 

rozkurczowej oraz zaburzenia przepływu wieńcowego. 

Zmiany w zakresie krążenia wieńcowego mogą 

polegać na zmniejszeniu przepływu, obniżeniu rezerwy 

wieńcowej oraz wzroście oporu w naczyniach wieńcowych 

33 . Nie zostało jednoznacznie określone, któremu 

z mechanizmów zmian w krążeniu wieńcowym należy 

przypisać główną rolę 34,35 . Najczęściej wyrażana jest 

opinia o istotnej roli zwiększonego oporu w krążeniu 

wieńcowym. Jest on związany ze zwiększonym oporem 

naczyniowym występującym w przebiegu nadciśnienia 

tętniczego w całym układzie krążenia. Opór w krążeniu 

wieńcowym u chorych z nadciśnieniem tętniczym jest 

o 20% większy, a rezerwa wieńcowa mniejsza o 37% 

w porównaniu z osobami z prawidłowym ciśnieniem 

krwi (p


2.1.4. Zaburzenia rytmu serca 

Częstość serca pozostaje w ścisłej zależności 

z wysokością i zachowaniem ciśnienia krwi. Badania 

epidemiologiczne wykazują ściślejszą zależność między 

częstością serca a ciśnieniem skurczowym niż rozkurczowym, 

w większym stopniu u mężczyzn niż u kobiet, 

w wieku poniżej 65. roku życia 38 . Przyspieszenie częstości 

serca jest typowym objawem nadciśnienia u młodych 

osób. Wieloletnie nadciśnienie tętnicze prowadzi do 

przerostu i zaburzeń napływu do lewej komory, powiększenia 

lewego przedsionka i zwolnienia przewodzenia 

wewnątrzprzedsionkowego 39 . Zmiany te sprzyjają wystąpieniu 

ekstrasystolii nadkomorowej, trzepotania 

i migotania przedsionków. Nadkomorowe zaburzenia 

rytmu serca stwierdzane są u 25-50% pacjentów 

z nadciśnieniem tętniczym 40 . Długotrwała obserwacja 

pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wykazuje, że 

migotanie przedsionków częściej występuje u starszych 

osób, z wyższym ciśnieniem krwi, większą masą lewej 

komory i większym rozmiarem lewego przedsionka 41 . 

Im większy rozmiar lewego przedsionka, tym większa 

tendencja do utrwalenia migotania przedsionków, co 

również zwiększa zagrożenie niedokrwiennym udarem 

mózg; u w większym stopniu niż w wypadku napadowego 

migotania przedsionków. 

Nadciśnienie tętnicze jest najczęstszą przyczyną 

niereumatycznego migotania przedsionków oraz innych 

nadkomorowych zaburzeń rytmu serca 42 . 

Poza migotaniem przedsionków u pacjentów 

z nadciśnieniem tętniczym mogą wystąpić dodatkowe 

pobudzenia komorowe i częstoskurcz komorowy. 

38 

Palatini P., Julius S.: Heart rate and the cardiovascular risk. 

J. Hypertens. 1997,15,3-17. 

39 

Healey J.S., Connolly S.J.: Atrial fibrillation: hypertension as 

a causative agent, risk factor for complications and potential 

therapeutic target. Am. J. Cardiol. 2003,91,9G-14G. 

40 

Hennersdorf M.G., Strauer B.E.: Nadciśnienie tętnicze 

a zaburzenia rytmu serca. J. Hypertens. Wydanie Polskie 

2002,1,16-26. 

41 

Verdecchia P., Reboldi G.P., Gattobigio R. i wsp.: Atrial 

fibrillation in hypertension. Hypertension 2003,41,218-223. 

42 

Hennersdorf M.G., Strauer B.E.: Nadciśnienie tętnicze 

a zaburzenia rytmu serca. J. Hypertens. Wydanie Polskie 

2002,1,16-26. 

Częstość występowania komorowych zaburzeń rytmu 

serca u pacjentów z nadciśnieniem jest większa niż u osób 

z prawidłowym ciśnieniem krwi. W wypadku współistnienia 

przerostu lewej komory ryzyko częstoskurczu 

komorowego wzrasta czterokrotnie 43 . W powstaniu 

tych zaburzeń rytmu obok nadciśnienia istotną rolę 

odgrywa stymulacja układu współczulnego 44 . U pacjentów 

przewlekle leczonych diuretykami może rozwinąć 

się hipokaliemia, w przebiegu której mogą wystąpić 

zaburzenia rytmu serca. 

2.1.5. Zastoinowa niewydolność 

krążenia 

Niewydolność krążenia jest patologicznym stanem 

układu krążenia, w którym dochodzi do upośledzenia 

funkcji serca w dostarczaniu krwi w ilości 

niezbędnej do pokrycia zapotrzebowania metabolicznego 

lub w którym funkcja ta jest możliwa jedynie przy 

podwyższonym ciśnieniu napełniania. Jednakże zastoinowa 

niewydolność serca jest złożonym procesem chorobowym 

i z tego powodu różnorodnie definiowanym 

przez poszczególnych autorów. Prawdopodobnie owe 

trudności legły u podstaw określenia zaproponowanego 

przez profesora J.G. Clelanda: Niewydolność serca jest 

interesującym zbiorem zespołów klinicznych, pełnym 

paradoksów, niedających się łatwo zdefiniować, a przy 

tym często występującym i śmiertelnym 45 . 

Częstość występowania niewydolności krążenia 

określana jest na 2% populacji osób dorosłych, przy czym 

częstość ta wzrasta do 5-10% wśród osób po 65. roku 

życia 46 . Stan ten jest przyczyną około 5% hospitalizacji 

i najczęstszą przyczyną przyjęć do szpitala osób powyżej 

65. roku życia. W ciągu roku od rozpoznania choroby 

umiera 30-40% pacjentów, a w ciągu 5 lat 60-70%, przede 

wszystkim z powodu postępu schorzenia oraz z powodu 

groźnych komorowych zaburzeń rytmu serca. 

43 

Hennersdorf M.G., Strauber B.E. ibidem. 

44 

Gąsowski J., Narkiewicz K.: Zaburzenia rytmu serca-związek 

z nadciśnieniem tętniczym. Kardiologia w Praktyce 2004,1,2. 

www.kardiologiawpraktyce.pl/vol4/vol1_6.htm 

45 

Według Swales J.D.: Nadciśnienie tętnicze. α-medica press. 

Bielsko-Biała 1997. 

46 

Camm A.J., Luschner T.F., Serruys P.W., red.: Choroby serca 

i naczyń. Termedia. Poznań 2006/2007. 



Do niewydolności serca może prowadzić każda 

nieprawidłowość w jego budowie lub funkcjonowaniu. 

Najczęstszymi przyczynami rozwoju niewydolności 

serca są: choroba niedokrwienna, nadciśnienie tętnicze, 

zaburzenia metaboliczne lub endokrynologiczne. Rzadsze 

przyczyny to zaburzenia immunologiczne, zapalne, 

genetyczne lub nowotworowe. 

Najczęstszą przyczyną niewydolności krążenia 

jest nadciśnienie tętnicze (częstość tej przyczyny zmniejsza 

się) oraz choroba niedokrwienna serca (częstość tej 

przyczyny zwiększa się).Wystąpieniu niewydolności krążenia 

sprzyja współistnienie cukrzycy, bowiem w schorzeniu 

tym częściej dochodzi do włóknienia mięśnia 

sercowego oraz dysfunkcji rozkurczowej. Ponadto występująca 

w cukrzycy dysfunkcja układu współczulnego 

sprzyja wystąpieniu niewydolności serca. 

W patogenezie niewydolności krążenia biorą 

udział zarówno zmiany budowy i funkcji miocytów, jak 

i bodźce neurohumoralne. Zmiany dotyczące miocytów 

polegają na ich wydłużeniu, poszerzeniu, destrukcji 

lub apoptozie. Zmiany neurohumoralne wiążą się ze 

wzrostem aktywności układu współczulnego i układu 

renina-angiotensyna. Podkreśla się też rolę cytokin, 

endotelin i czynnika martwicy nowotworu (ang. TNFα 

– tumor necrosis factor). U pacjentów z niewydolnością 

krążenia stwierdza się wzrost stężenia endoteliny-1 

i TNFα, wywierających działanie naczynioskurczowe 

oraz powodujących apoptozę miocytów. 

Nadciśnienie tętnicze stwierdzane jest u ponad 

połowy pacjentów z przewlekłą zastoinową niewydolnością 

serca. Jego udział w patogenezie zastoinowej 

niewydolności krążenia dokumentują obserwacje poczynione 

w przeszłości u pacjentów z nieleczonym 

nadciśnieniem tętniczym oraz w teraźniejszości wyniki 

prób klinicznych. W badaniach STOP-Hypertension, 

SHEP oraz UKPDS wykazano, że leczenie hipotensyjne 

powoduje ponad 50% redukcję względną ryzyka rozwoju 

niewydolności krążenia. 

3. Układ nerwowy w nadciśnieniu 

tętniczym 

W prawidłowych warunkach krążenie mózgowe 

charakteryzuje się pewnymi odrębnościami 

w porównaniu z innymi obszarami układu krążenia. 

Należą do nich: wysokie zużycie tlenu oraz czerpanie 

energii głównie z utleniania glukozy, mała rezerwa 

energetyczna w postaci glikogenu, silna zależność 

krążenia mózgowego od regulacji metabolicznej. Poza 

regulacją metaboliczną krążenie mózgowe podlega także 

chemoregulacji oraz autoregulacji. Chemoregulacja 

odbywa się głównie przez zmiany ciśnienia parcjalnego 

dwutlenku węgla i tlenu. Hiperkapnia powoduje 

rozszerzenie naczyń mózgowych i wzrost przepływu 

krwi, natomiast hipokapnia działa przeciwstawnie. 

Autoregulacja zapewnia, że pomimo dość dużych wahań 

ciśnienia systemowego krążenie mózgowe pozostaje 

utrzymane na stabilnym poziomie 47 . 

Patomechanizm zmian w strukturze naczyń mózgowych 

w przebiegu nadciśnienia tętniczego jest złożony. 

Są to zmiany zarówno czynnościowe, jak i anatomiczne, 

a na ich powstanie wpływają: podwyższone ciśnienie krwi, 

czynniki neurohumoralne oraz zaburzenia w obrębie 

śródbłonka. W przebiegu nadciśnienia dochodzi do 

pogrubienia ściany naczynia i remodelingu, głównie 

w obrębie małych tętniczek. Zmiany anatomiczne w tych 

tętniczkach prowadzą do zmniejszenia światła naczyń. 

Ponadto zaburzenia funkcji śródbłonka, jakie rozwijają 

się w przebiegu nadciśnienia, sprzyjają nieprawidłowemu 

funkcjonowaniu krążenia obocznego w obrębie mózgu 48 . 

Badania doświadczalne wykazują, że za proliferację 

mięśniówki gładkiej odpowiedzialna jest nieprawidłowa 

regulacja w obrębie kanałów wapniowych typu L. 49 

Poza proliferacją w przebiegu długotrwałego 

nadciśnienia dochodzi do zmian degeneracyjnych w komórkach 

mięśniówki oraz gromadzenia się w ścianie 

naczynia białek włókienkowych – elastyny i kolagenu. 

Istotny jest także wpływ nadciśnienia na przyspieszenie 

rozwoju miażdżycy. 

47 

Paulson O., Strandgaard S.: Hypertension disease and cerebral 

circulation. Rozdział w Hypertension. Patophysiology, 

diagnosis and management. Raven Press. New York 1995. 

48 

Heistad D.D., Mayhan W.G., Coyle P. i wsp..: Impaired dilatation 

of cerebral arterioles in chronic hypertension. Blood 

Vessels 1990, 27, 258-62. 

49 

Gerzanich V., Ivanova S., Simard J.M.: Early pathophysiological 

changes in cerebral vessels predisposing to stroke. Clin. 

Hemorheol. Microcirc. 2003,29,291-4. 



Wśród czynników sprzyjających wystąpieniu 

powikłań narządowych w obrębie centralnego układu 

nerwowego najpoważniejszym jest nieleczenie nadciśnienia, 

nieskuteczna i nieregularna terapia, a także 

występowanie porannej zwyżki ciśnienia krwi. Znaczenie 

porannej zwyżki w powstawaniu powikłań dotyczących 

centralnego układu nerwowego wykazały badania Kario 

i wsp. 50 . Poranną zwyżkę ciśnienia określa różnica między 

średnim ciśnieniem skurczowym z ostatnich 2 godzin 

przed obudzeniem i najniższym ciśnieniem skurczowym 

w nocy. Autorzy obserwowali 519 starszych osób z nadciśnieniem 

tętniczym przez średnio 41 miesięcy. Podczas 

obserwacji rozpoznano 44 udary mózgowe. Największą 

częstość występowania udarów mózgowych oraz udary 

mnogie stwierdzono w grupie pacjentów z najwyższą 

poranną zwyżką ciśnienia. Występowanie porannej 

zwyżki ciśnienia zwiększa 2,7-krotnie zagrożenie udarem. 

W artykule redakcyjnym, komentującym omawiane 

doniesienie profesor Norman M. Kaplan 51 ocenia, że 

przesłanie kliniczne płynące z opublikowanych badań 

jest jednoznaczne: pacjenci z poranną zwyżką są bardziej 

zagrożeni powikłaniami narządowymi. Komentarz 

rozpoczyna się zdaniem pełnym charakterystycznej dla 

autora swady: Niektóre dni są takie, że nie warto w ogóle 

wstawać z łóżka 52 . 

Oprócz porannej zwyżki ciśnienia czynnikami 

sprzyjającymi występowaniu niemych udarów mózgowych 

są: wysokie ciśnienie tętna oraz hipotonia 

ortostatyczna. 

Zmniejszenie częstości występowania udarów 

mózgowych w wyniku systematycznego leczenia hipotensyjnego 

zostało po raz pierwszy udokumentowane 

w badaniu klinicznym The Veterans Administration 

Cooperative Study on Antihypertensive Agents. W próbie 

stosowano hydrochlorotiazyd, rezerpinę oraz hydralazynę. 

50 

Kario K., Pickering T.G., Umeda Y. i wsp.: Morning surge 

in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular 

disease in elderly hypertensives: a prospective study. 

Circulation 2003,107, 1401-6. 

51 

Kaplan N.M.: Morning surge in blood pressure. Circulation 

2003,107,1347-47. 

52 

Some days it just doesn’t pay to get out of bed. 

We współcześnie przeprowadzonych próbach 

klinicznych, które potwierdziły znaczenie leczenia hipotensyjnego 

w profilaktyce udarów mózgu, stosowano leki 

z wszystkich grup farmakoterapeutycznych. Stwierdzona 

redukcja częstości udarów mózgowych w następstwie leczenia 

hipotensyjnego jest bardzo wysoka, sięga bowiem 

40%. 53 Wykazano również skuteczność leczenia hipotensyjnego 

we wtórnej profilaktyce udarów mózgowych 54 . 

Poza nadciśnieniem tętniczym należy zwracać 

uwagę na inne czynniki ryzyka zwiększonego zagrożenia 

udarem. Należą do nich: podeszły wiek, cukrzyca lub 

zaburzenia gospodarki węglowodanowej, stosowanie 

aspiryny, podwyższony poziom kreatyniny, nieprawidłowa 

ruchomość ściany lub zwiększona masa lewej komory 

serca w badaniu echokardiograficznym, zwężenie tętnicy 

szyjnej wykryte w usg oraz migotanie przedsionków 55 . 

W przebiegu nadciśnienia tętniczego może dochodzić 

do różnorodnych powikłań w obrębie układu 

nerwowego, które klinicznie mogą objawiać się jako: 

zmiany w obrębie siatkówki, przemijające niedokrwienie 

mózgu, udar mózgu niedokrwienny lub krwotoczny, 

zaburzenia funkcji poznawczych lub zespół otępienny. 

3.1. Zmiany w obrębie siatkówki 

Badanie siatkówki jest możliwe od 1850 roku, 

kiedy Hermann Helmholtz przedstawił zbudowany 

przez siebie oftalmoskop 56 . Badając dno oczu należy 

ocenić tarczę nerwu wzrokowego, jej barwę i granice, 

szerokość i położenie wnęki naczyniowej na tarczy 

nerwu wzrokowego, kaliber i przebieg naczyń, wygląd 

plamki żółtej i obwodu siatkówki 57 . Prawidłowa tarcza 

nerwu wzrokowego jest okrągła lub nieco owalna, koloru 

53 

Kaplan N.M.: Kaplan’s clinical hypertension. Lippincott 

Williams& Wilkins. Philadelphia 2002. 

54 

Naidech A.M., Weisberg L.A.: Treatment of chronic hypertension 

for prevention of stroke. www.medscape.com/ 

viewarticle/452841_1. 

55 

Manolio T.A., Kronmal R.A., Burke G.L. i wsp.: Short-term 

predictors of incident stroke in older adults. The Cardiovascular 

Health Study. Stroke 1996,27,1479-86. 

56 

Woźny J.T.: Dno oka w praktyce ambulatoryjnej. Volumed. 

Wrocław 1993. 

57 

Skórska I.: Wskazania do badania dna oka. Terapia 2000. 

www.terapia.com.pl 



różowego, o granicach wyraźnych. Granica przynosowa 

jest zwykle nieco mniej wyraźna. W środkowej części 

tarczy jest zagłębienie fizjologiczne zwane także wnęką 

naczyniową. W zagłębieniu fizjologicznym widoczna 

jest tętnica środkowa siatkówki, która jeszcze na tarczy 

dzieli się na gałązki końcowe. Tętniczkom towarzyszą 

żyły, stosunek tętniczek do żył jest jak 2:3. Naczynia 

siatkówki różnią się od innych naczyń ustroju istnieniem 

podwójnej bariery krew-siatkówka (wewnętrznej 

tworzonej przez komórki śródbłonka naczynia 

i zewnętrznej tworzonej przez nabłonek barwikowy 

siatkówki) oraz brakiem unerwienia współczulnego. 

Przepływ krwi w naczyniach siatkówki podlega autoregulacji 

metabolicznej i miogennej komórek ściany 

naczynia. W następstwie podwyższenia ciśnienia krwi 

mechanizm autoregulacji powoduje zwężenie naczyń 

siatkówki. Gdy ciśnienie krwi osiąga bardzo wysoki 

poziom i trwa długo, dochodzi do uszkodzenia bariery 

naczyniowo-siatkówkowej, a następnie przedostawania 

się elementów morfotycznych krwi i osocza poza ścianę 

naczynia. Jeśli wzrost ciśnienia jest umiarkowany, lecz 

długotrwały, dominującym elementem jest stwardnienie 

ściany naczyniowej. Na skrzyżowaniach naczyń 

dochodzi do wzmożenia ucisku na żyły znajdujące się 

pod tętnicami, w wyniku czego następuje przewężenie 

żył w miejscach skrzyżowań i rozszerzenie w dalszych 

odcinkach. Oprócz zmian w naczyniach siatkówki 

w przebiegu nadciśnienia może dochodzić do zmian 

w naczyniach krwionośnych naczyniówki oka. Zmiany 

w naczyniówce powstają głównie u osób młodych, 

np. u kobiet ze stanem przedrzucawkowym. 

W 1898 roku M. Gunn przedstawił szczegółowe 

spostrzeżenia na temat wyglądu naczyń na dnie oczu 

u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Zostały opisane 

takie objawy jak zwężenie naczyń, zmiany na skrzyżowaniu 

tętnic z żyłami, wybroczyny, ogniska waty i obrzęk 

tarczy nerwu wzrokowego. W 1939 r. Keitha, Wagener 

i Barker zaproponowali czterostopniową klasyfikację 

zmian na dnie oczu. Badanie dna oczu przez wiele lat należało 

do niekwestionowanego kanonu diagnostycznego 

w nadciśnieniu tętniczym. W Polsce badanie dna oczu 

jest wykonywane zwykle przez okulistów. Każdy lekarz 

innej specjalności decydujący się na samodzielną ocenę 

dna oczu powinien dysponować dobrym wzrokiem 58 , 

sprawnym wziernikiem okulistycznym i doświadczeniem 

nabytym pod kierunkiem okulisty. O dostatecznym 

doświadczeniu do samodzielnej oceny dna oczu można 

mówić po zbadaniu kilkuset pacjentów pod nadzorem 

okulisty. 

Znaczenie zmian naczyniowych stwierdzanych na 

dnie oczu jest spostrzegane przez poszczególnych autorów 

różnie. Obserwacja 400 pacjentów z nadciśnieniem 

tętniczym wykazała, że zmiany występują znamiennie 

częściej u osób z ciśnieniem powyżej 180/100 mmHg, 

trwającym ponad 3 lata 59 . Badanie epidemiologiczne 

The Atherosclerosis Risk in Communities Study, przeprowadzone 

na 9648 osobach bez choroby wieńcowej, 

wykazało, że wystąpienie objawu zwężenia tętnic na dnie 

oczu zwiększało ryzyko choroby wieńcowej o 1,37 razy 

u kobiet 60 . Objaw ucisku na skrzyżowaniach tętnic z żyłami 

występował częściej u osób z wyższym ciśnieniem 

skurczowym i dłuższym czasem trwania nadciśnienia. 

Również badania 560 mężczyzn z grupy wysokiego 

ryzyka z nadciśnieniem tętniczym i hiperlipidemią 

wykazały, że obecność zwężenia tętnic i objawów ucisku 

na skrzyżowaniu wiąże się z 2,9-krotnym wzrostem 

ryzyka choroby wieńcowej 61 . 

C. Cuspidi i wsp. 62 porównywali częstość występowania 

zmian na dnie oczu w porównaniu z innymi 

objawami uszkodzenia narządowego. W grupie 800 

pacjentów z nadciśnieniem tętniczym stwierdzono: 

zmiany I i II stopnia na dnie oczu w 46% przypadków, 

blaszki miażdżycowe w tętnicach szyjnych w 43%, 

58 

Kotania W.: Ocena układu wzrokowego pod kątem przydatności 

do zawodu okulisty. Klin. Oczna 1989,91,67-8 

59 

Fuchs F.D., Maestri M.K., Bredemeier M. i wsp.: Study of 

usefulness of optic fundi examination of patients with hypertension 

in a clinical setting. J.Hum.Hypertens. 1995,9,547-51. 

60 

Wong T.Y., Klein R., Sharrett A.R. i wsp.: Retinal arteriolar 

narrowing and risk of coronary heart disease in men and 

women. The Atherosclerosis Risk in Communities Study. 

JAMA 2002,287,1153-9. 

61 

Duncan B.B., Wong T.Y., Tyroler H.A. i wsp.: Hypertensive 

retinopathy and incident coronary heart disease in high risk 

men. Br. J. Ophtalmol.2002,86,1002-6. 

62 

Cuspidi C., Macca G., Salerno M. i wsp.: Evaluation target 

organ damage in arterial hypertension; which role for quantitative 

fundus examination? Ital. Heart J. 2001, 2, 702-6. 



przerost lewej komory w 22% i mikroalbuminurię u 14% 

chorych. Autorzy zwracają uwagę na większą częstość 

występowania zmian I i II stopnia w porównaniu z innymi 

wskaźnikami uszkodzenia narządowego. Na wysoką 

częstość występowania zmian na dnie oczu zwrócono 

również uwagę w badaniach własnych 63 . 

3.2. Przemijające niedokrwienie 

mózgu 

Przemijające niedokrwienie mózgu (ang. transient 

ischemic attacks – TIA) jest ogniskowym zaburzeniem 

funkcji centralnego układu nerwowego, 

będącym następstwem mikroembolizacji prowadzącej 

do niedokrwienia mózgu, w wyniku którego objawy 

kliniczne trwają mniej niż 24 godziny i nie dochodzi 

do utrwalenia się objawów zespołu neurologicznego 64 . 

Niedokrwienie mózgu związane jest w 90% z obszarem 

ukrwienia tętnicy szyjnej wewnętrznej, w 7% z obszarem 

ukrwienia tętnicy podstawnej mózgu, natomiast w 3% 

przypadków ustalenie miejsca niedokrwienia nie jest 

możliwe. 

W razie wystąpienia przemijającego niedokrwienia 

z obszaru tętnicy szyjnej wewnętrznej mogą wystąpić 

następujące objawy kliniczne: zaburzenia czuciowe 

i motoryczne po przeciwległej do zwężenia stronie, zaburzenie 

widzenia lub nagłe przemijające zaniewidzenie 

(uczucie spadającej zasłony przed okiem), mrowienie 

lub drętwienie policzka, niekiedy trudności w mówieniu. 

Wystąpienie wymienionych objawów wymaga 

przeprowadzenia diagnostyki, która ma na celu określenie, 

czy występują czynniki ryzyka oraz ustalenie stopnia 

ewentualnego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej. 

W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę: 

migrenę, padaczkę, uszkodzenie mózgu, choroby naczyniowe 

mózgu oraz jaskrę. 

Ponieważ przebycie TIA stwarza zwiększone 

zagrożenie udarem mózgu o 8% w ciągu pierwszego 

miesiąca i o 5% w ciągu pierwszego roku oraz zawałem 

63 

Knypl K., Grzesiuk W.: Usefulness of ophtalmoscopy in 

mild and moderate hypertension. J. Hypertens. 2004, 22, 

suppl.1, P 479. 

64 

www.gpnotebook.co.uk/simplepage.cfm?ID=1798635545 

serca o 5% w ciągu pierwszego roku 65 , konieczne jest 

prowadzenie postępowania profilaktycznego polegającego 

na korygowaniu czynników ryzyka. Nie jest jednoznacznie 

ustalone znaczenie endarterektomii tętnicy 

szyjnej u pacjentów bez objawów klinicznych. Zabieg 

operacyjny może być zalecany u osób z bezobjawowym 

zwężeniem, które mają niskie ryzyko operacyjne (


Udar krwotoczny powstaje w następstwie przedostania 

się krwi poza naczynie mózgowe, co prowadzi do 

niszczenia tkanki przez wynaczynioną krew. Najczęściej 

dochodzi do niego wskutek pęknięcia drobnych tętnic 

mózgowych w przebiegu nadciśnienia tętniczego. Rzadziej 

przyczyną udaru w wyniku pęknięcia naczynia są 

nieprawidłowości w ich budowie. 

Do krwotoku podpajęczynówkowego dochodzi 

w następstwie wynaczynienia krwi do przestrzeni płynowych 

otaczających mózg, zwykle w wyniku pęknięcia 

tętniaka, czyli nieprawidłowego poszerzenia dużych 

tętnic na podstawie lub powierzchni mózgu. 

Udary niedokrwienne stanowią około 80% udarów, 

przy czym w około 30% są one spowodowane 

zmianami zakrzepowymi w dużych naczyniach szyjnych 

i mózgowych, w około 20% są spowodowane zmianami 

w małych tętnicach mózgowych, w około 30% – zatorem. 

Udary krwotoczne występują w około 20% udarów (15% 

krwotoki śródmózgowe i 5% podpajęczynówkowe) 67 . 

Objawy kliniczne udaru mózgu zależą od umiejscowienia 

i rozległości. Do najczęściej spotykanych należą: niedowład 

lub porażenie mięśni twarzy, kończyn górnych 

i dolnych, najczęściej po jednej stronie ciała, zaburzenia 

czucia i mowy, trudności w rozumieniu lub wypowiadaniu 

słów, zaburzenia widzenia jedno- lub obuoczne, 

zawroty lub silny ból głowy, zaburzenia równowagi 

i trudności w chodzeniu. Powszechnie wiadomo, że 

nadciśnienie tętnicze, a zwłaszcza jego niezadowalająca 

kontrola, jest najczęściej spotykanym czynnikiem ryzyka 

udarów mózgu. 

O.H. Klungel i wsp. 68 stwierdzili niezadowalającą 

kontrolę ciśnienia krwi w 78% przypadków udaru niedokrwiennego, 

85% przypadków udaru krwotocznego 

w porównaniu z 65% przypadków chorych, którzy nie 

doznali udaru. Autorzy ci stwierdzili, że niezadowalająca 

kontrola ciśnienia krwi zwiększa ryzyko udaru 

niedokrwiennego 1,5-krotnie, a udaru krwotocznego 

3-krotnie. Zaobserwowano także, że podwyższenie 

67 

Gołębiewski P.: Choroby naczyniowe mózgu. www.udarmozgu.pl. 

68 

Klungel O.H., Kaplan R.C., Heckbert S.R. i wsp.: Control of 

blood pressure and risk of stroke among pharmacologically 

treated hypertensive patients. Stroke 2000,31,420-4. 

ciśnienia skurczowego w większym stopniu niż podwyższenie 

ciśnienia rozkurczowego sprzyja wystąpieniu 

udaru mózgu. 

3.4. Niemy udar mózgu 

Nieme kliniczne udary mózgu mogą być diagnozowane 

za pomocą rezonansu magnetycznego, dostępnego 

w diagnostyce od końca lat siedemdziesiątych 

ubiegłego wieku. Obecność niemych udarów mózgu oraz 

uszkodzenie istoty białej 2-3-krotnie zwiększają ryzyko 

wystąpienia udarów pełnoobjawowych w porównaniu 

z populacją ogólną 69 . W badaniu Rotterdam Scan Study 

obserwowano 1077 starszych osób przez 4,2 roku. 

U 6% z nich wystąpił udar mózgu. Pacjenci z uprzednio 

stwierdzanym niemym udarem lub uszkodzeniem istoty 

białej zagrożeni byli w tym badaniu 5-krotnie większym 

ryzykiem wystąpienia udaru pełnoobjawowego. Większość 

niemych udarów mózgu ma charakter udarów 

lakunarnych, a uszkodzenie istoty białej jest związane 

z patologią małych naczyń krwionośnych 70 . Autorzy 

stwierdzają, że ponieważ nie jest do końca określone kliniczne 

znaczenie niemych udarów mózgu i uszkodzenia 

istoty białej, nie istnieje ustalony sposób postępowania 

terapeutycznego. Czynione są próby ustalenia skali stopniującej 

uszkodzenie istoty białej 71 oraz zastosowania 

takich pomiarów w badaniach klinicznych 72 . Wykazano, 

że u pacjentów z uszkodzeniem istoty białej częściej występuje 

przerost lewej komory serca 73 i zmiany na dnie 

oczu w postaci zwężenia tętnic siatkówki 74 . Na częstszy 

69 

Vermeer S.E., Hollander M., van Dijk E. i wsp.: Silent brain 

infarcts and white matter lesions increase stroke risk in the 

general population. Stroke 2003, 34,1126-9. 

70 

Ibidem. 

71 

Prins N.D., van Straaten E.C.W., van Dijk E.J. i wsp.: Measuring 

progression of cerebral white matter lesions on MRI: 

visual rating and volumetrics. Neurology 2004,62,1533-1539. 

72 

Schmidt R., Scheltens P., Erkinjuntti T. i wsp.: White matter 

lesion progression: a surrogate endpoint for trials in cerebral 

small-vessel disease. Neurology 2004,63,139-144. 

73 

Lee S.H., Park M., Kwon S.J. i wsp.: Left ventricular hypertrophy 

is associated with cerebral microbleeds in hypertensive 

patients. Neurology 2004,63,16-21. 

74 

Kwa V.I.H., van der Sande J.J., Stam J. i wsp.: Retinal arterial 

changes correlate with cerebral small-vessel disease. Neurology 

2002,59,1536-1540. 



rozwój niemych udarów mózgu wpływa nadmierne lub 

niewystępujące w ogóle obniżenie ciśnienia w nocy 75 . 

Zdaniem autorów zależność pomiędzy występowaniem 

niemego niedokrwienia mózgu a stopniem obniżenia 

ciśnienia krwi ma kształt krzywej J. 

3.5. Zaburzenia funkcji poznawczych 

i otępienie 

Na funkcje poznawcze składają się: myślenie, 

rozumienie, orientacja, zdolność uczenia się, porównywania 

i dokonywania wyborów. Funkcje te oceniane są za 

pomocą testów, spośród których najbardziej popularny 

jest MMSE (ang. „Mini-Mental State Examination”) 

oraz Test Rysowania Zegara. Według stanowiska Interdyscyplinarnej 

Grupy Ekspertów ds. Rozpoznawania 

i Leczenia Otępień dla rozpoznania otępienia konieczne 

jest stwierdzenie zaburzeń co najmniej dwóch funkcji 

poznawczych, w tym zawsze zaburzeń pamięci 76 . W otępieniu 

przyczyną zaburzeń funkcji intelektu są organiczne 

przyczyny uszkodzenia układu nerwowego. Zaburzenia 

trwają zwykle dłużej niż 6 miesięcy i są przyczyną 

upośledzonego funkcjonowania w życiu rodzinnym 

i zawodowym. Rozpoznanie otępienia powinno więc być 

poprzedzone wykluczeniem innych przyczyn zaburzeń 

funkcji intelektu, takich jak depresja, psychozy endogenne, 

upośledzenie umysłowe czy ostre zaburzenia świadomości. 

Otępienie ze względu na głębokość zaburzenia 

funkcji poznawczych może być oceniane jako łagodne, 

umiarkowane lub ciężkie. O ile ustalenie rozpoznania 

otępienia jest stosunkowo proste, o tyle ustalenie jego 

przyczyny może nastręczać wielu trudności. 

Nadciśnienie tętnicze rozpoczynające się zwykle 

w wieku średnim jest jednym z ważniejszych czynników 

ryzyka wystąpienia otępienia w wieku starszym 77 . 

75 

Kario K., Shimada K., Pickering T.G.: Abnormal nocturnal 

blood pressure falls in elderly hypertension: clinical significance 

and determinants J. Cardiovasc. Pharmacol. 2003, 41 

Suppl.1; S 61-6. 

76 

Wg Wojszel Z.B., Bień B., Przydatek M.: Wielkie problemy 

geriatryczne: III. Zespoły otępienne. Medycyna Rodzinna 

2001,14(3-4) www.borgis.pl/czytelnia/med._rozdz/2001/03/12. 

php 

77 

Tzurio C.: Vascular factors and cognition: toward a prevention 

of dementia? J. Hypertens. Suppl. 2003,21: S 15-9. 

Badania epidemiologiczne osób w wieku powyżej 50 

lat wykazują, że wysokość ciśnienia i jego leczenie 

odgrywa istotną rolę w wystąpieniu zaburzeń funkcji 

poznawczych 78 . W grupie pacjentów nieleczonych 

stwierdzono, że ryzyko wystąpienia zaburzeń funkcji 

poznawczych wzrasta 4,3-krotnie, natomiast w grupie 

osób otrzymujących leczenie hipotensyjne 1,9-krotnie. 

Dane o wpływie poszczególnych leków hipotensyjnych 

na przebieg zaburzeń funkcji poznawczych są rozbieżne. 

Zagadnienie wpływu stosowanego leczenia na 

wystąpienie zaburzeń funkcji poznawczych było przedmiotem 

dokładnej analizy w próbie klinicznej SYST-EUR. 

Do uczestnictwa w badaniu kwalifikowano osoby bez 

cech otępienia. W czasie trwania próby otępienie wystąpiło 

u 32 osób, w większości otrzymujących placebo. 

K. Kario i T. Pickering 79 uważają, że istotnym elementem 

był fakt, iż w badaniu zastosowano nitrendypinę, która 

wywiera in vivo hamujące działanie na płytki krwi 

i zmniejsza wydzielanie trombiny. 

Zwiększona aktywność płytek krwi i podwyższone 

wydzielanie trombiny prawdopodobnie ma znaczenie 

w patogenezie choroby Alzheimera. Pierwsze doniesienie 

o neuroprotekcyjnym działaniu nitrendypiny spotkało się 

z krytyką, w której wskazywano na niewielką liczebność 

grupy pacjentów z otępieniem. Wobec tego zarzutu kontynuowano 

badania nad ochronnym wpływem nitrendypiny 

na wystąpienie otępienia. Opublikowane przez F. Forette 

i wsp. 80 badanie potwierdziło na grupie 64 pacjentów 

obserwowanych przez 3,9 roku, że leczenie hipotensyjne 

za pomocą nitrendypiny starszych osób z nadciśnieniem 

tętniczym chroni je przed wystąpieniem otępienia. Z kolei 

w badaniach C. Maxwell i wsp. 81 wykazano, że leczenie 

78 

Tzurio C., Dufouil C., Ducimetiere P. i wsp.: Cognitive decline 

in individuals with high blood pressure: a longitudinal study 

in the elderly. EVA Study Group. Epidemiology of Vascular 

Aging. Neurology 1999,53,1948-52. 

79 

Kario K., Pickering T.G.: Calcium antagonists and prevention 

of dementia in the elderly people. Lancet 1999,353,1184. 

80 

Forette F., Seux M.L., Staessen J.A. i wsp.: Zapobieganie 

otępieniu poprzez leczenie hipotensyjne. Arch. Intern. Med. 

2002,162,2046-2052, odbitka w języku polskim. 

81 

Maxwell C.J., Hogan D.B., Ebly E.M.: Calcium channel 

blockers and cognitive function in elderly people. CMAJ 

1999,161,1396. 



różnymi preparatami hipotensyjnymi ma zróżnicowany 

wpływ na rozwój zaburzeń poznawczych: u stosujących ACE 

inhibitory wzrost ryzyka był 1,36-krotny; u otrzymujących 

diuretyki 1,45-krotny; u otrzymujących nifedypinę 1,94-krotny, 

a u leczonych diltiazemem lub werapamilem 3,72-krotny. 

W próbie klinicznej PROGRESS dotyczącej pacjentów 

z przebytym udarem mózgu aktywnie leczonych 

perindoprilem i indapamidem stwierdzono rozwój 

zaburzeń funkcji poznawczych u 6,3% obserwowanych, 

a w grupie otrzymującej placebo u 7,1% 82 . Badania na 

69-osobowej grupie pacjentów z nadciśnieniem sugerują, 

że przewlekłe leczenie losartanem powoduje cofanie się 

zaburzeń funkcji poznawczych 83 , czego nie obserwowano 

w grupie leczonej hydrochlorotiazydem. 

Skuteczne leczenie hipotensyjne poprzez zapobieganie 

udarom mózgu wpływa korzystnie na ochronę 

funkcji poznawczych, jednakże określenie roli poszczególnych 

grup farmakologicznych leków hipotensyjnych 

wymaga jeszcze dalszej, pogłębionej oceny. 

4. Naczynia krwionośne 

Nadciśnienie tętnicze może powodować różne 

zmiany w naczyniach krwionośnych, zarówno w zakresie 

lokalizacji, jak i rozległości. Najwcześniejszą zmianą 

w obrębie układu krążenia jest dysfunkcja śródbłonka. 

Stan czynnościowy śródbłonka wyrażający się 

jego zdolnością do reakcji naczyniorozkurczowej może 

być oceniany podczas koronarografii lub pletyzmografii 

przedramienia. Mierzy się przepływ krwi w obrębie 

przedramienia w odpowiedzi na acetylocholinę (działanie 

zależne od stanu śródbłonka) lub nitroprusydek sodu 

(działanie niezależne od stanu śródbłonka) 84 . Badanie 

82 

Tzurio C., Anderson C., Chapman N. i wsp.: Effects of blood 

pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on 

dementia and cognitive decline patients with cerebrovascular 

disease. Arch. Intern. Med. 2003,163,1069-75. 

83 

Tedesco M.A., Ratti G., Mennella S. i wsp.: Comparison of 

losartan and hydrochlothiazide on cognitive function and 

quality of life in hypertensive patients. Am. J. Hypertens. 

1999,12,1130-4. 

84 

John S., Schmieder R.E.: Upośledzenie czynności śródbłonka 

w nadciśnieniu tętniczym i hipercholesterolemii: 

potencjalne mechanizmy i różnice. J. Hypertens. Wydanie 

Polskie. 2001,1,3-14. 

oparte jest na spostrzeżeniu, że istnieje ścisła zależność 

pomiędzy rozkurczem naczyń zależnym od śródbłonka 

w tętnicach wieńcowych i tętnicach przedramienia 85 . 

Dysfunkcja śródbłonka w naczyniach obwodowych 

jest czułym wskaźnikiem prognostycznym oceniającym 

zagrożenie powikłaniami sercowo-naczyniowymi. 

F. Perticone i wsp. 86 stwierdzili, że w grupie pacjentów 

z nieleczonym nadciśnieniem, która wykazała największe 

upośledzenie odpowiedzi rozkurczowej na acetylocholinę 

występowało 2-krotnie większe ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych 

w okresie prawie 3-letniej obserwacji. 

Zmiany humoralne towarzyszące dysfunkcji 

śródbłonka sprzyjają zwiększeniu oporu obwodowego 

w mikrokrążeniu. Początkowo część tętniczek pod 

wpływem skurczu ulega zamknięciu, a w dalszym etapie 

dochodzi do ich anatomicznego zaniku. Zmiany te 

prowadzą do zaburzeń przepływu tkankowego i prawdopodobnie 

odgrywają rolę w późniejszym powstaniu 

powikłań narządowych 87 . 

Duże naczynia, które spełniają funkcje przewodzące 

i amortyzujące ulegają innym zmianom, niż małe 

naczynia. Funkcja przewodząca polega na transporcie 

krwi do tkanek i narządów, natomiast funkcja amortyzująca 

polega na zmniejszeniu wahań przepływu krwi 

między poszczególnymi cyklami pracy serca. W przebiegu 

nadciśnienia tętniczego dochodzi do wypierania 

włókien elastycznych i mięśni gładkich przez kolagen, co 

powoduje upośledzenie funkcji amortyzującej i zmniejszenia 

elastyczności. 

Poza zmianami uogólnionymi w układzie krążenia 

lub obejmującymi jego duże obszary, w przebiegu 

nadciśnienia tętniczego może dochodzić do lokalnych 

zmian w naczyniach krwionośnych. Miejscowe uszkodzenie 

śródbłonka może stać się punktem wyjściowym 

85 

Anderson T.J., Uehata A., Gerhard M.D. i wsp.: Close relation 

of endothelial function in the human coronary and peripheral 

circulations. J. Am. Coll. Cardiol. 1995,26,1235-41. 

86 

Perticone F., Ceravolo R., Pujia A. i wsp.: Prognostic significance 

of endothelial dysfunction in hypertensive patients. 

Circulation 2001,104,191-96. 

87 

Struijker Boudier H.A.J.: Hypertension and the microcirculation. 

Rozdział w Hypertension, microcirculation and end 

organ damage, ed. N. Kaplan. Lippincott Williams & Wilkins. 

London 2002. 



do rozwoju blaszki miażdżycowej. Przypuszcza się, że 

utlenione cząsteczki LDL mają właściwości cytotoksyczne 

i są jednym z ważniejszych czynników inicjujących 

powstanie blaszki miażdżycowej. Z uszkodzeniem śródbłonka 

wiąże się rozwój procesu zapalnego i uwalnianie 

mediatorów zapalenia. 

Blaszka miażdżycowa zbudowana jest z lipidów 

tworzących jej jądro, elementów morfotycznych 

krwi, węglowodanów i włóknika. Im więcej lipidów jest 

w blaszce miażdżycowej, tym bardziej jest ona niestabilna. 

Blaszki niestabilne charakteryzuje: duży rdzeń lipidowy, 

skłonność do progresji, obecność nadżerek i pęknięć 

na powierzchni, powstawanie zmian zakrzepowych, 

które mogą prowadzić do znacznego zwężenia światła 

naczynia lub jego całkowitego zamknięcia. 

4.1. Nerki 

Czynność nerek jest ważnym aspektem wpływającym 

na przebieg chorób układu krążenia, a nawet 

zdaniem niektórych autorów niedostatecznie docenianym 

wśród innych czynników ryzyka 88 . Rozpoznanie 

zaburzeń w czynności nerek opiera się na wykazaniu: 

1) zwiększonego stężenia kreatyniny lub zmniejszonego 

przesączania kłębkowego (ang. glomerular filtration 

rate – GFR) 

2) zwiększonego wydalania albumin z moczem. 

Zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi 

wskazuje na zmniejszenie przesączania kłębuszkowego, 

natomiast zwiększone wydalanie albumin lub białkomocz 

wskazuje na uszkodzenie kłębuszkowej bariery 

filtracyjnej 89 . Mikroalbuminuria wiąże się z obecnością 

stwardnienia nerek, natomiast białkomocz jest następstwem 

trwałego uszkodzenia ich miąższu. Częstość występowania 

mikroalbuminurii w populacji nieleczonych 

pacjentów z nadciśnieniem tętniczym oceniana jest na 

20-30%, a wśród leczonych nie przekracza 25% 90 . Czę- 

88 

Ruilope L.M., Veldhuisen D.J., Ritz E. i wsp.: Czynność 

nerek: kopciuszek wśród czynników ryzyka rozwoju chorób 

układu krążenia. JACC-PL 2002,3,253-259. 

89 

Ruilope L. i wsp.: ibidem 

90 

Ruilope L.: The kidney as a sensor of cardiovascular risk in 

essential hypertension. J.Am.Soc.Nephrol. 2002, 13, suppl.3, 

165-168. 

stość występowania białkomoczu u pacjentów leczonych 

z powodu nadciśnienia tętniczego wynosi od 4 do 16%. 

Łagodną niewydolność nerek rozpoznaje się, gdy 

stężenie kreatyniny w surowicy krwi przekracza 1,5 mg% 

(132 μmol/l) u mężczyzn oraz 1,4 mg% (123 μmol/l) 

u kobiet lub gdy klirens kreatyniny jest mniejszy niż 

60-70 ml/min 91 . Gdy nadciśnienie tętnicze jest leczone, 

prognoza dotycząca stanu nerek jest dobra i w takich 

przypadkach tylko u około 3% pacjentów dochodzi do 

rozwoju przewlekłej niewydolności nerek. 

W przypadkach nieleczenia nadciśnienia, jak to 

miało miejsce w przeszłości, częstość niewydolności 

nerek sięgała 18%, a długość życia po wystąpieniu objawów 

niewydolności nerek nie przekraczała 5-7 lat 92 . 

Badania prowadzone w ramach Framingham Heart 

Study wykazują, że łagodna niewydolność nerek była 

rozpoznana u 8,7% mężczyzn i 8,0% kobiet badanej 

populacji, której średni wiek wynosił 54 lata 93 . Występowanie 

łagodnej niewydolności nerek było ponadto 

związane z 3-4-krotnie większą częstością występowania 

przerostu lewej komory serca. 

Zapobieganie wystąpieniu łagodnej niewydolności 

nerek wiąże się z zalecaniem zmian w stylu życia, 

z których do najważniejszych zalicza się: ograniczenie 

spożycia soli, unikanie nadwagi i otyłości oraz zaprzestanie 

palenia papierosów. 

5. Korelacja między uszkodzeniem 

narządów wewnętrznych 

Zakres uszkodzeń narządów wewnętrznych, ich 

wzajemne współistnienie oraz stopień nasilenia u poszczególnych 

pacjentów są zróżnicowane. W literaturze 

analizowane są liczne korelacje między stopniem 

uszkodzenia narządów wewnętrznych a innymi parametrami 

klinicznymi, takimi jak wiek, płeć, masa ciała 

czy wskaźniki biochemiczne. 

Związek wysokości ciśnienia krwi z powikłaniami 

narządowymi u osób młodych i w wieku średnim jest 

91 

Ruilope L. i wsp.: ibidem. 

92 

Ruilope L. i wsp.: ibidem. 

93 

Culleton B.F., Larson M.G., Wilson P.W. i wsp.: Cardiovascular 

disease and mortality in community-based cohort with mild 

renal insufficiency. Kidney Int. 1999,56,2214-19. 



dobrze udokumentowany. O’Sullivan i wsp. 94 analizowali 

zależności pomiędzy 24-godzinnymi pomiarami 

ciśnienia krwi u osób powyżej 80 roku życia a LVMI, 

wskaźnikiem albuminy/kreatynina i rezonansem magnetycznym. 

Wskaźnik LVMI był znamiennie większy 

u mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym niż u osób 

normotensyjnych, natomiast u kobiet nie odnotowano 

różnic w obu grupach. Ponieważ masa lewej komory 

serca wzrasta z wiekiem i ze wzrostem ciśnienia krwi, 

dotychczas nie było wiadomo, czy nadciśnienie powoduje 

dodatkowe zwiększenie masy mięśnia sercowego. 

Również wskaźnik albuminy/kreatynina był większy 

w grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, a ponadto 

częściej stwierdzano zmiany niedokrwienne 

w istocie białej mózgu. 

C. Ogata i wsp. 95 wykonując badanie echokardiograficzne 

metodą Dopplera oraz usg tętnic nerkowych 

tą samą metodą u 99 pacjentów z nadciśnieniem 

tętniczym, dochodzą do wniosku, że we wczesnych 

stadiach uszkodzenie narządowe w obrębie serca i nerek 

zachodzi równolegle. 

Badania M. Saitoh i wsp. 96 wykazały u mężczyzn 

i kobiet z nieleczonym nadciśnieniem dodatnią 

korelację grubości kompleksu intima-media tętnicy 

szyjnej z wiekiem. Natomiast korelacja dodatnia z LVMI, 

wiekiem, ciśnieniem rozkurczowym wystąpiła tylko 

u mężczyzn. U kobiet natomiast odnotowano korelację 

z LVMI, wiekiem, aktywnością reninową osocza i paleniem 

papierosów. 

94 

O’Sullivan C., Duggan J., Lyons S. i wsp.: Hypertensive target- 

-organ damage in the very elderly.Hypertension 2003,42,130- 

135. 

95 

Ogata C., Horio T., Kamide K. i wsp.: Association between 

left ventricular diastolic dysfunction and renal hemodynamic 

in patients with treated essential hypertension. Hypertens. 

Res. 2003,26,971-8. 

96 

Saitoh M., Nishimura H., Tanaka T. i wsp.: Gender-realted 

differences in target organ damage in untreated patients with 

essential hypertension. Intern.Med. 2006,45,377- 83. 

C. Sierra i wsp. 97 stwierdzili, że u pacjentów 

z zmianami w istocie białej mózgu w przebiegu nadciśnienia 

odnotowano jednocześnie większą grubość tylnej 

ściany lewej komory serca, przegrody międzykomorowej 

oraz większy wskaźnik LVMI w porównaniu z pacjentami 

z nadciśnieniem, ale bez zmian w istocie białej. 

Ze zmianami narządowymi lepiej korelują domowe 

pomiary ciśnienia krwi, a zwłaszcza wyniki ciśnienia 

skurczowego. 98 Ciśnienie domowe powyżej 135/85 

mmHg może wskazywać na zagrożenie rozwojem przerostu 

lewej komory. Także ciśnienie poranne wyższe 

niż 130 mmHg skojarzone było z większą albuminurią 

i masą lewej komory 99 . Notowano także zależność między 

ciśnieniem tętna PP a nasileniem zmian narządowych 100 . 

Chorzy z grupy PP 55-56 mmHg mieli aortę o istotnie 

większej średnicy niż chorzy z grupy PP < 55 mmHg. 

Ponadto u chorych z najwyższym ciśnieniem tętna PP 

> 65 mmHg stwierdzano istotnie wyższe stężenie sodu 

w surowicy krwi. Autorzy uważają, że wysoka korelacja 

między PP a zmianami na dnie oka sugeruje, iż rozwój 

zmian w małych tętniczkach jest bardziej zależny od 

amplitudy niż od wysokości ciśnienia krwi. 


internista-hipertensjolog 

97 

Sierra C., de la Sierra A., Pare J.C. i wsp.: Correlation between 

silent cerebral white matter lesions and left ventricular mass 

and geometry in essential hypertension. Am.J.Hypertens. 

2002,15,507-12. 

98 

Tsunoda S., Kawano Y., Okuda N. i wsp.: Relationship between 

home blood pressure and longitudinal changes in target 

organ damage in treated hypertensive patients. Hypertens 

Res. 2002,25,167-73. 

99 

Kuriyama S., Otsuka Y., Iida R. i wsp.: Morning blood pressure 

predicts hypertensive organ damage in patients with renal 

disease: effects of intensive antihypertensive therapy in patients 

with diabetic nephropathy. Intern. Med. 2005,44,1239-46. 

100 

Jodła-Mydłowska B., Kobusiak-Prokopowicz M., Sławuta 

A. i wsp.: Ciśnienie tętna jako wskaźnik prognostyczny 

narządowych następstw nadciśnienia tętniczego. PAMW 

2004,111,527-35. 



Nasz Doktor zbiera grzyby 

Rafał Stadryniak = @Grypa 

Jesień to tradycyjny czas zadumy nad przemijaniem, rachunku sumienia i pogodzenia 

się z nieuchronnymi zmianami. Nie na darmo Nasz Doktor słyszał od starszego 

znacznie kolegi stałą jesienną i smutną frazę: wszystko opada i mnie też… 

Doktor był jednak dobrej myśli, bo lubił jesień dla 

niej samej, a i poradniki w czasopismach kobiecych 

pisały wyraźnie optymistycznie, że po lecie wigor 

męski zostaje wydatnie pokrzepiony, tak że jesień jest 

najlepszym czasem dla mężczyzn na flirt, tak jak wiosna 

dla pań. Doktor na razie nie miał ochoty na flirt, 

natomiast zaczynał rozumieć, że kobiecie i mężczyźnie 

bardzo trudno się spotkać w swoich najlepszych 

miesiącach, więc najlepiej wychodzi spotkanie w pół 

drogi, czyli w lecie. To by pasowało do statystyki zdrad 

i niewierności. 

A jesień była piękna tego roku… Rozumieli to 

również pacjenci, których częściej można było spotkać 

w lesie na grzybach niż pod gabinetem. 

Ja rzucam myśl , a ty ją łap! 

Właśnie przez gabinet przewinął się stały bywalec. 

Od razu wypytał o zdrowie doktora i czy był już 

na grzybach oraz dlaczego doktora nie było w zeszłym 

tygodniu przez dwa dni w pracy. Nasz Doktor bronił 

się nieśmiało, że to tylko dwa dni, że przecież w tym 

czasie też musiał gdzieś być, tylko już nie pamięta 

gdzie. Pacjent porozumiewawczo mrugnął i pospiesznie 

opuścił gabinet, anonsując, że wybiera się do lasu. 

Był to pacjent tzw. inhalatorowy, więc pomysł żeby 

iść do lasu, gdzie jak powszechnie wiadomo jest dużo 

tlenu, miał solidne podstawy teoretyczne. Poza tym 

zbieractwo czy to grzybów, czy jagód mamy wdrukowane 

w nasz genom i człowiek jest przy tym i uspokojony, 

i szczęśliwszy, a jeśli do tego coś znajdzie… 

W gabinecie zapachniało na moment wirtualnymi 

grzybami i Doktorowi zapaliła się czerwona kontrolka, 

że przecież sam lubi włóczyć się po lesie w słusznej, 

grzybowej sprawie. Zaplanowanie wyjazdu zajęło chwilę. 

Leśne ludziki 

Nazajutrz świeżo upieczony lekarz-grzybiarz 

zaparkował przy lesie. Było szarawo. Po ciepłej nocy 

unosiła się delikatna mgiełka i pachniało mokrym drewnem. 

I tu od razu niespodzianka, bo dosłownie znikąd 

pojawił się jakiś przyszarzały typ na rowerze. Wypytywał 

o grzyby, o pogodę etc. Póki co nie tykał polityki. Może 

to pacjent – zastanawiał się Nasz Doktor, lecz sytuacja 

wyjaśniła się sama. Po obowiązkowym small talk Szary 

zapytał w końcu zduszonym głosem: 

– A masz pan fajki? 

– Niestety nie palę – Nasz Doktor zaciągnął się 

odpowiedzią – ale rozumiem nagłą potrzebę i znałem 

niejednego, co palił… 

Gość jednak nie złapał dowcipu i pospiesznie 

oddalił się, wsiąkając w mgłę. 

Krótki rekonesans na skraju lasu potwierdził 

tylko to, co każde dziecko wie, że grzyby się chowają 

oraz że czasem więcej grzybiarzy niż grzybów. 

Spacer po miękkim mchu sprzyjał pozytywnym 

myślom i oczyszczaniu umysłu z kłopotów codzienności. 

Gdzieś pod wierzchem jednak czaiła się dokuczliwa 

informacja, powracająca jak ćmienie zęba, że mamy 

coraz bardziej empatycznych lekarzy, zapewne dzięki 

szkoleniom z Izb Lekarskich i programowi studiów, 

oraz coraz bardziej asertywnych pacjentów, dzięki zmasowanej 

propagandzie. Na szczęście mech był bardzo 

miękki i bardzo zielony. 

Kolejnie nieuchronne spotkanie z człowiekiem, 

nie z grzybem, było bardzo pouczające. Mężczyzna z plecakiem 

odziany był w barwy narodowe i tzw. koszulkę 

patriotyczną z orłem. Dziwnym trafem Nasz Doktor miał 

również taką koszulkę patriotyczną, do tego termoaktywną, 

tyle że z nadrukowaną zbroją husarską w pełnej 



krasie. Wystarczyło jedno męskie porozumiewawcze 

spojrzenie i my, Polacy, rozeszliśmy się bezkonfliktowo. 

Po tym zdarzeniu Nasz Doktor upewnił się 

w przekonaniu, że jakże ważny jest dress code i nie bez 

znaczenia jest to, w co się ubierzesz zarówno do pracy, 

jak i do lasu czy do łóżka. Zwłaszcza panie potrafią wyłapać 

wszystkie niuanse stroju koleżanek, a nawet poczuć 

się przez ten strój dotkliwie obrażone. W jaki sposób, 

tego męski umysł nie potrafi dociec, bo empiria w tym 

względzie dystansuje badania naukowe o co najmniej 

dwie nieskończoności. Czasopisma kobiece akurat na 

ten temat znacząco milczą. 

Wypad do lasu skończył się sukcesem. Nasz Doktor 

nie zabłądził i upolował parę dorodnych grzybków na 

bardzo zgrabnych nóżkach. Oprawimy je i będzie sosik 

palce lizać – cieszył się w myślach. – Nie będziemy się 

prosić żony, tylko doda się trochę marchewki, trochę cebulki, 

mąkę i królewskie danie gotowe. A do tego białe wino. 

Logistyka 

Snując kulinarne fantazje, nie był jednak wolny 

od trosk. Zdał sobie bowiem sobie sprawę ze swoich 

braków w roli człowieka lasu. Przede wszystkim chodził 

w pojedynkę, podczas gdy większość mieszczuchów 

uprawia polowanie na grzyby z nagonką, używając 

do tego dostępne dzieci, dziadków i sąsiadów. Doktor 

postanowił od razu zagrać va banque i nie dawać grzybom 

żadnych forów, zapraszając charyzmatycznego 

kolegę – Nieztycha. 

Nieztych o dziwo odebrał telefon już za pierwszym 

razem. Spotkali się za godzinę, bo tylko tak pasowało 

Nieztychowi. Jego czas był cenny i był on zdecydowanie 

nie z tych, co poczekają... 

Nas Doktor nie zawiódł się na koledze. Nieztych 

fachowo cmoknął: 

– Grzyby, powiadasz? Nie grzybki, te od wizji, 

tylko zwyczajne grzyby? Grzyby – poczekał, aż 

słowo wybrzmi do końca i zamyślił się Nieztych – to 

stan umysłu. Na grzyby chadzał Carlom Castaneda 

za swoim mistrzem Don Juanem, nagualem z plemienia 

Yagi. Grzyby kultywowali tunguscy szamani 

i wiele pierwotnych nacji. To w takim razie musimy 

ci zorganizować maczetę – zakończył prozaicznie. 

– Aż tak – dopytywał się Nasz Doktor – przewidujesz 

duże grzyby? 

– Grzyby nieważne, ważne żebyś czuł się jak ktoś 

wyjątkowy. Jak maczo, to maczeta! 

– To sama koszulka ze zbroją husarską nie wystarczy? 

– Nie wystarczy. 

Po półgodzinnej 

prezentacji oręża stanęło na 

tym, że Doktor dostał do ręki 

kolumbijską maczetę stylizowaną 

na szablę, zaopatrzoną 

również w piłę, a Nieztych wybrał 

sobie kukri, zakrzywiony 

nóż Gurkhów, który podobno nie chowa się do pochwy, 

dopóki nie spłynie krwią. 

– Grzyby nie mają szans – ucieszył się Nasz Doktor. 

– Jeszcze tylko krokomierze, latarki czołowe, ciuchy 

moro, lokalizatory. 

Nasz Doktor upewnił się jeszcze raz, że na pewno 

rozmawiają o tych samych grzybach i stanęło na tym, że 

wielki dzień będzie jutro. 

– Jak nie zaśpię – zaznaczył Nieztych – bo dzisiaj 

szykuje mi się ciężki melanż. 

Jako wieloletni małżonek Doktor nawet nie był 

sobie w stanie tego wyobrazić. Kiedyś, w czasach swojej 

młodości, gdy nawet w browarze brakowało piwa, 

imprezy wyglądały inaczej. Cóż, skorzysta z okazji 

i jutro pociągnie kolegę wyjadacza za język. Chociaż 

tyle i aż tyle... 

– Pamiętaj – rzucił na odchodne Nieztych – gadżety 

najważniejsze na wojnie i w miłości. 

Co on miał dokładnie na myśli? Chyba niekoniecznie 

maczety i krokomierze – głowił się Nasz Doktor. 

Na grzyby umówili się w samo południe, żeby 

nie załapać się na śniadanie komarów. 

Tuż przed snem Nasz Doktor przypomniał sobie, 

jak to na ostatnim dyżurze przebiegle przyjął na oddział 

czynnego grzybiarza, który aż rwał się do lasu. Tak się 

eliminuje konkurencję! A konflikt interesów? – nieśmiało 

wyszeptało sumienie. Jaki tam konflikt, to była 

akurat zbieżność interesów. I tak Doktor i jego sumienie 

uspokojeni zasnęli 

http://stary. 

etnobazar.pl/_var/ 

gfx/8f76b95c2415573f- 

80f23a241cab75e2.jpg 



Nic nie powstrzyma 

grzybiarza 

Po drodze Nasz Doktor miał małe perturbacje 

z samochodem i planowana eskapada była zagrożona już 

na starcie. Przepaliły się dwie żarówki. Wymiana świateł 

w renomowanym serwisie przybrała nieoczekiwany obrót. 

Pan mechanik widocznie miał problemy z krzyżem, bo 

po prawdzie któż ich nie ma, i obowiązkowo wjechał 

autem na podnośnik, żeby mieć wszystko w wygodnym 

zasięgu. Gdy już było wygodnie, okazało się, że brakło 

odpowiednich żarówek, więc pomocnik mechanika (coś 

jak młodszy asystent na oddziale) poleciał migiem na 

pobliską stację benzynową, by dokonać zakupu. Potem 

opuszczano podnośnik, opuszczano w nieskończoność, 

bo się zaciął. 

– Chyba się zaciął – zdiagnozował podnośnik 

mechanik z krzyżem. 

Przyszło jeszcze trzech innych fachowców i każdy 

sprawdzał, czy podnośnik aby nie zareaguje na jego 

dotyk. Podnośnik się naprawdę zaciął i nie reagował na 

żadne zaczepki. Zaczęto więc wpychać różne drewienka 

w szyny i zębatki, próbować tak i owak. 

Zupełnie jak w medycynie – skojarzyło się Doktorowi. 

Przypomniał sobie znajomego elektryka, który 

często wspominał, że na zakładzie wołają na niego 

„doktor”, bo przyjdzie, obejrzy, popuka, popodłącza, 

zobaczy, czy coś nie strzeli, nie wybuchnie, i jak źle, to 

w razie czego się poprawi. On się nawet o tego doktora 

nie obraża, bo się przyzwyczaił. 

Ciekawe czy by się przyzwyczaił, jakby do niego 

wołali: panie lekarzu! – dywagował w myślach Nasz 

Doktor Rodzinny, przestępując z nogi na nogę. 

W końcu szamańskie zabiegi pomogły i autko 

zjechało z elewatora. Doktor grzecznie spytał się o cenę, 

ale zakręcony mechanik machnął tylko ręką i rzucił: daj 

pan dwadzieścia i jedź pan już. A pora była najwyższa do 

jazdy. Auto zwolnione z podnośnika ochoczo gnało w las. 

Typologia 

Dwuosobowe komando niebawem znalazło się 

z dala od asfaltu, na skraju starego sosnowego lasu. 

Słońce stało wysoko i wesoło przeświecało przez korony 

drzew. Inni grzybiarze widząc uzbrojonych i potencjalnie 

niebezpiecznych ludzi w dziwnych ubraniach (w tym 

husarz: sztuk jeden), obchodzili z daleka naszą drużynę. 

Nieztych zamiast na grzybach koncentrował się 

na insektach. A to zaatakowały go mrówki, a to jakiś 

zmutowany komar. 

I szedł tyłem na grzbiecie jakiś żuk kosmaty… – 

przemknęła Doktorowi Leśmianowa fraza. 

Nieztych krecił się, co jakiś czas zdejmował bluzę, 

sprawdzając, czy nie został pokąsany przez kleszcza. 

Nawiasem mówiąc owady, gdyby miały choć kroplę oleju 

w głowie, omijałyby go z daleka ze względu na opary 

alkoholu po wczorajszej, a może raczej także dzisiejszej 

imprezie. Oganianie się maczetą niewiele pomagało. 

Było za to wysoce ryzykowne ze względu na właściwości 

tnące kukri. Repelenty kleszczowo-komarowe z apteki 

były do niczego, ale tak miało być. Sympatyczna pani 

magister lojalnie uprzedzała, że im wolno sprzedawać 

tylko owadzią homeopatię, a prawdziwe środki można 

nabyć jedynie w dobrych sklepach wędkarskich lub 

marketach. 

– Ja bym to wszystko opryskał, zaorał i obrzucił 

napalmem! – denerwował się Nieztych. 

– Spokojnie, najpierw trochę pozbierajmy grzybków, 

a potem zrobisz, jak uważasz. 

Nasz Doktor znalazł parę okazów podgrzybka 

brunatnego, jednego zajączka i sporo kurek, które w tym 

roku wyjątkowo obrodziły. 

Nieztych, jak 

Wojski, zbierał muchomory… 

Nawiasem 

mówiąc, Wojski 

musiał być hipsterem. 

Grzybiarze, 

którzy chyłkiem przemykali na horyzoncie, zaopatrzeni 

byli w koszyki wiklinowe lub reklamówki, a nawet torby 

szyte z materiału. I tak z grubsza przebiega typologia 

grzybiarzy. Inny podział uwzględnia zbieranie świeżych 

grzybów idealnych i nienaruszonych (to są grzybiarze 

puryści) oraz grzybowych padlinożerców, którzy zbierają 

także to, co porzucili puryści. 

Jedni zbierają grzyby, lecąc przez las, jakby ich 

kto gonił. Dopiero w chwili spotkania pierwszego okazu 

http://www.tapeciarnia.pl/tapety/normalne/179286_muchomory_w_trawie_zeschle_liscie.jpg 



przeprowadzają dokładniejszą inspekcję okolicy. Inni 

przeczesują runo centymetr po centymetrze, pomni 

zasady, że grzyby chowają się przed ludźmi. 

Niektórzy zbierają, żeby zaraz zjeść, a nawet mają 

taki przymus. Są przecież gotowe do jedzenia surojadki, 

a i kurki można spożywać in situ. Inni przyniosą plony 

do domu, ale na tym ich rola się kończy. Nie obierają 

i nie jedzą. Zatrucia grzybami dotyczą tych pierwszych, 

a zaczynają się od późnego lata do Bożego Narodzenia, 

kiedy to pechowcy konsumują niejadalne, a ususzone 

grzybki. 

A na synapsach iskrzy 

W pewnym momencie Nieztych stanął słupka 

zupełnie jak wyżeł i nawet podobnie wyciągnął do tyłu 

zgiętą nogę. 

– No to pora na Heine – zarządził. 

– Medinę? – nie załapał Nasz Doktor 

– Nie. Kena – rzucił Nieztych, uśmiechając się 

z politowaniem i z sakwy przy pasie wyjął dwie zgrabne 

puszki. 

– Trzeba wspierać polskie huty aluminium, a poza 

tym strasznie chce się pić. À propos, impreza była 

niczego sobie. 

– A były jakieś fajne koleżanki? 

– Koleżanki, koleżanki – przedrzeźniał Nieztych. 

– Kolego, z takim nastawieniem w życiu nic nie osiągniesz. 

Po prostu stawiasz sobie cel, i nie ma tu żadnych 

koleżanek, tylko cel. 

– A jaka jest geneza twoich sukcesów, jeśli to nie 

tajemnica oczywiście. Jeśli tajemnica, to również nikomu 

nie powiem. – Nasz Doktor gotów był przysięgać, 

bo czuł, że przypadkowo zbliżył się do zaginionej Arki. 

– Tajemnica jest taka, że nie jestem wybredny 

– Nieztych zamyślił się, a błogi uśmiech rozjaśnił mu 

twarz. – Te brzydsze z reguły są milsze i też potrzebują 

męskiego towarzystwa. Poza tym nawet nie zaczynam 

z takimi, które nie są mną zainteresowane. 

Nasz Doktor aż złapał się za głowę. 

– Przecież to modus operandi pań. Tak pisały 

podręczniki szybkiego podrywu. Panie wybierają wśród 

mężczyzn, przez których zostały wybrane. Mogą grymasić 

i grymaszą. Innych zaś olewają! 

– Co mnie to wszystko obchodzi – Nieztych 

wzruszył ramionami. – Póki to działa, to po co dorabiać 

teorie i statystyki? To nie medycyna rodzinna – dokończył 

nieco złośliwie. 

Nasz Doktor przyznał mu rację. 

Nasyciwszy oczy zielenią lasu i ponapawawszy 

się falującym przy każdym stąpnięciu mchem, trzeba 

było wracać. Na skraju lasu grzybowe łupy zostały 

rozłożone niczym pokot z polowania. Nie było tego 

wiele. Po krótkim namyśle, ale bez żalu grzyby zostały 

porzucone przy drodze. Może przydadzą się jakiemuś 

padlinożercy grzybowemu, żeby miał co okazać w domu? 

Wędkarze mają pod tym względem dużo lepiej. Odkąd 

sklepy rybne oferują świeżą rybę, można zniknąć z domu 

na parę dni, a potem kupić parę leszczy i „nieobecny 

usprawiedliwiony”. 

Może nasze grzybki uratują czyjeś szczęście 

rodzinne? – pomyślał Nasz Doktor, dla pewności masakrując 

maczetą muchomory Nieztycha. 

Dzień się dłuży 

W poniedziałek rano Nasz Doktor dotleniony 

i z oczyszczonym umysłem przyjmował pacjentów. 

W głowie jeszcze szumiał mu las i słowa kolegi. Koło 

południa miał już na dzisiaj dosyć, a tu trzeba jeszcze 

parę godzin. W lesie musiało być teraz przyjemnie 

chłodno... A gdyby tak wypracować sobie taki wewnętrzny 

stabilizator nastroju jak kolega Nieztych? Gdzie by 

nie był, co by nie zrobił, zawsze opowiada, że go tam 

„wszyscy bardzo lubią”. 

Jakby na potwierdzenie znienacka otworzyły 

się drzwi i stanął w nich Nieztych w stroju mocno wyluzowanym. 

– Wiesz, potrzebuję recepty. 

Nieztych jako szanujący się lekarz pracował tylko 

prywatnie i nie miał umowy na refundację leków, bo 

jak mawiał, ma swoją godność i nie będzie się z tymi 

chytrymi dziadami zadawał. 

– Wczoraj byłem na poprawinach imprezy – ciągnął 

Nieztych. – Jak mnie tam wszyscy lubią!... Muszę 

tylko skombinować parę recept na grzyby. 

Nasz Doktor znowu miał deja vu, że gdzieś już 

spotkał się z taką sytuacją i ogarnęła go pewność, że 



na swoje dobre samopoczucie trzeba sobie ciężko zapracować. 

A więc do dzieła! Niech preskrypcja nam służy! 

Słowniczek grzybiarza 

Rafał Stadryniak 

internista 

Nieztych – doktor o godnym nazwisku magnackim, ale niestety 

niespowinowacony szlachecko mimo wyraźnego pokrewieństwa 

duchowego. Asertywny sybaryta obdarowany przez 

los pewnością siebie, co nieodparcie przyciąga ciekawskie 

z natury niewiasty. 

Targowisko miejskie – miejsce, w którym grzybiarze sprawdzają, 

czy w lesie już pojawiły się grzyby. Całość działa wg zasady: 

nie ma grzybów na targowicy, nie ma w lesie; są na targowicy, 

być może są i w lesie. 

Grzybobranie – stan ogólnego amoku spowodowanego napadem 

atawistycznego kompulsywnego zbieractwa. 

Skutki uboczne – w wypadku grzybobrania przetlenienie 

mózgu, ale bez objawów tężyczki. Możliwy świąd po komarach 

oraz stały uraz kleszczopochodny. Obawa prze kleszczami 

(pajęczaki) mieści się w definicji arachnofobii. 

Preskrypcja – przepisywanie recept, ale także nakaz, przepis 

urzędowy i... przedawnienie. 

Nie mylić z proskrypcją – ogłoszenie o wyjęciu spod prawa, 

ukaraniu śmiercią lub objęciu różnego rodzaju represjami 

przeciwników politycznych; w starożytnym Rzymie ulubiona 

forma pozbywania się konkurentów i pozbawiania ich majątków. 

Znalezienie się na liście proskrypcyjnej było wyrokiem. 

NOWOŚCI 

Otyłość brzuszna zwiększa ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego 

Współistnienie otyłości 

i nadciśnienia tętniczego jest 

powszechnie znane, ale nie 

było wiadomo, czy bardziej 

istotna jest sama otyłość, czy 

jej charakter i lokalizacja 

nadmiaru tkanki tłuszczowej. 

W sierpniu 2014 r. dr Alvin 

Chandra i wsp. opublikowali 

w „Journal of College of 

Cardiology” doniesienie zatytułowane 

The relationship 

of body mass and fat distribution 

with incident hypertension: 

observations from the Dallas 

Heart Study, które przybliża 

charakter zależności pomiędzy 

otyłością a rozwojem nadciśnienia 

tętniczego. Normotensyjni 

pacjenci uczestniczący 

w The Dallas Heart Study byli 

obserwowani przez 7 lat pod 

względem ewentualnego rozwoju 

nadciśnienia tętniczego. 

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego 

stawiano, gdy wartości 

RR skurczowego [SBP] były 

≥140 mm Hg i rozkurczowego 

[DBP] były ≥90 mm Hg lub 

pacjent rozpoczął stosowanie 

leków hipotensyjnych. Tkanka 

tłuszczowa trzewna (ang. visceral 

adipose tissue – VAT) 

i podskórna tkanka tłuszczowa 

(ang. subcutaneous adipose 

tissue – SAT) były oceniane 

za pomocą RMI. W badaniu 

uczestniczyły 903 osoby, średni 

wiek 40 lat, 58% stanowiły 

kobiety. BMI obserwowanych 

pacjentów wynosił średnio 

27,5 kg/m 2 . 

W grupie tej 230 osób 

(25%) rozwinęło nadciśnienie 

tętnicze. Im wyższy był 

BMI, tym częstość występowania 

nadciśnienia była 

większa, przy czym najściślej 

z rozwojem nadciśnienia tętniczego 

korelował podwyższony 

wskaźnik VAT, czyli 

zwiększona grubość tkanki 

tłuszczowej trzewnej. Autorzy 

stwierdzają więc, że na rozwój 

nadciśnienia tętniczego ma 

wpływ nie tyle całkowita ilość 

tkanki tłuszczowej lub tkanki 

podskórnej, lecz ilość tkanki 

tłuszczowej trzewnej. Postulowane 

są dalsze badania nad 

stwierdzoną zależnością. 

W komentarzu redakcyjnym 

zatytułowanym Adiposity 

and risk for hypertension. Does 

location matter dr Lawrence 

R. Krakoff przypomina, że 

w badaniu Framingham Heart 

Study wykazano, że otyłość 

skraca życie kobiet o 8 lat 

i mężczyzn o 6 lat. 

Na drodze jakich mechanizmów 

dochodzi do rozwoju 

Prognozowana zmiana liczby osób 

otyłych w Polsce 

w latach 2011-2035 

Miliony osób 

14 

12 

10 

8 

6 

4 

nadciśnienia tętniczego i skrócenia 

długości życia? Tkanka 

tłuszczowa to miejsce wytwarzania 

wielu substancji biologicznie 

czynnych, takich jak 

interleukiny, angiotensynogen, 

rezystyna, leptyna, czynnik 

martwicy guza, czyli TNFα 

i wielu innych. 

Źródło: http://content. 

onlinejacc.org/article. 

aspx?articleID=1900739, http:// 

content.onlinejacc.org/article. 

aspx?articleid=1900744 

2010 2015 2020 2025 2030 2035 


Nowości 

Iwabradyna po raz kolejny nie ma szczęścia 

Wyniki badania SIGNIFY, 

w którym oceniano przydatność 

iwabradyny do leczenia 

niewydolności krążenia, nie 

pozostawiają wątpliwości. To 

nie jest lek dla chorych (naprawdę 

chorych!) ludzi. Nie 

zdecydowano się na prezentację 

wyników badania na 

konferencji prasowej, a Keith 

Fox, pierwszy autor publikacji 

na temat iwabradyny (NEJM, 

31 sierpnia 2014 http://www. 

nejm.org/doi/full/10.1056/ 

NEJMoa1406430?query=featured_home), 

odmówił komentarza, 

odsyłając wszystkich 

do dyskusji po prezentacji. 

Nie należy dziwić się profesorowi 

Foxowi, lek bowiem jest 

oceniany przez European Medicine 

Agency pod kątem ryzyka 

jego stosowania. Również 

FDA postanowiła sprawdzić 

bezpieczeństwo stosowania 

iwabradyny w niewydolności 

krążenia. 

Niechęć do komentowania 

miała szerszy wymiar, bo 

mimo opublikowania wyników 

31 sierpnia, dopiero od 

5 września 2014 przewidziano 

możliwość dodawania komentarzy 

na stronie NEJM. Zdjęto 

również prezentację wyników 

z programu konferencji prasowej. 

Jednym słowem strategia 

„kibice, nic się nie stało”, tyle że 

w wersji bez słów. 

A tymczasem nasza 

Agencja Oceny Technologii 

Medycznych http://www. 

aotm.gov.pl/bip/assets/files/zlecenia_mz/2012/086/ 

SRP/U_30_346_121112_stanowisko_115_Procoralan%28iwabradyna%29_5mg_niewydolnosc_serca.pdf 

wydała pozytywną 

opinię Rady Przejrzystości 

w 2012 roku i przyznała 

iwabradynie odpłatność ryczałtową 

3,20 zł. Lek pełnopłatny 

kosztuje 220,80 zł. Ciekawie 

będzie poczytać wnioski 

EMA i FDA. 

Wszystkie zabiegi marketingowe 

wykonywane przez 

producenta są jak widać 

nieskuteczne w zderzeniu 

z twardymi analizami. Opublikowane 

wyniki wykazały, 

że dodanie iwabradyny do 

standardowej terapii chorym 

z niewydolnością krążenia 

nie przynosi żadnej korzyści. 

Jeszcze jeden lek z serii „perfectly 

inactive”, czyli doskonale 

niedziałający! 

Źródło: http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ESC/47425 

Fumaran dimetylu w leczeniu chorych z rzutowo-remisyjna postacią 

stwardnienia rozsianego 

Pięcioletnie wyniki badania 

klinicznego ENDORSE 

trzeciej fazy potwierdzają silną 

i trwałą skuteczność stosowania 

Tecfideru® (fumaran dimetylu) 

w szerokiej populacji 

pacjentów z rzutowo-remisyjnym 

stwardnieniem rozsianym 

(SM). Fumaran dimetylu to 

doustny preparat o przedłużonym 

uwalnianiu. Od marca 

2013 r. lek otrzymało ponad 

100 000 pacjentów na całym 

świecie. Zmniejsza on liczbę 

rzutów SM, spowalnia progresję 

stopnia niepełnosprawności 

oraz zmniejsza liczbę 

zmian mózgowych SM przy 

zachowaniu korzystnego profilu 

bezpieczeństwa i tolerancji 

u pacjentów z rzutowymi postaciami 

tej choroby. 

Najczęściej obserwowanymi 

zdarzeniami niepożądanymi 

związanymi z leczeniem 

były: zaczerwienienie twarzy 

i zdarzenia żołądkowo-jelitowe. 

Do innych skutków 

ubocznych należy obniżenie 

średniej liczby limfocytów obserwowane 

w pierwszym roku 

leczenia, która następnie ulega 

stabilizacji. Skuteczność i bezpieczeństwo 

leku oceniono 

w dużym, ogólnoświatowym 

programie klinicznym, który 

jest kontynuowany nadal. 

Fumaran dimetylu zapewnia 

nowe podejście do leczenia 

SM dzięki aktywacji szlaku 

sygnałowego Nrf2, wskutek 

czego komórki organizmu 

mogą bronić się przed stanem 

zapalnym i stresem oksydacyjnym. 

Źródło: materiały prasowe 

Więcej w charakterystyce produktu 

leczniczego pod adresem http:// 

www.ema.europa.eu/docs/pl_PL/ 

document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002601/ 

WC500162069.pdf 

Gdzie nas czytano w minionym miesiącu? 

„Gazetę dla 

Lekarzy” czytano 

w 31 krajach 

na pięciu kontynentach. 

Oczywiście 

najwięcej 

czytelników 

mamy w Polsce, 

ale na drugim 

miejscu z tajemniczych powodów 

uplasowała się Brazylia, 

a na trzecim Belgia. Czytano 

nas także w tak egzotycznych 

miejscach jak Argentyna, 

Peru, Armenia, Belize, Malezja, 

Indonezja czy Arabia Saudyjska. 

Popularność „Gazety 

dla Lekarzy” w Brazylii jest 

intrygująca, Google Analytics 

podaje takie lokalizacje: São 

Paulo, Parana, Rio de Janeiro, 

Amazonas, Golas, Alagoas, 

Bahia, Mata Grosso do Sul, 

Mato Grosso i Pernambuco. 

Świadomość, że ktoś czytał 

GdL w Pernambuco dodaje 

nam skrzydeł! 


Moim zdaniem 

Szanujmy „słoiki” 

Najpiękniejsze warszawianki 

przyjeżdżają z innych miast* 

Jagoda Czurak 

Gdy w końcu lat siedemdziesiątych jeden z tygodników 

dla młodzieży opublikował mój tekst wysłany na konkurs 

„Moja pierwsza praca”, redaktor naczelny pisma 

w artykule wstępnym opatrzył go jadowitym komentarzem 

sugerującym, by taki ktoś jak ja czym prędzej wrócił 

w swoje rodzinne strony, bo w Warszawie 

nie ma czego szukać. Puściłam to mimo uszu, 

zostałam, i do dziś dobrze się w stolicy 

czuję. 


Miasto przybyszami stoi 

Wszyscy znają legendę o Warsie, Sawie i powstaniu 

miasta w miejscu małej osady rybackiej. Osad 

w okolicach dzisiejszej Warszawy było kilka: Kamion, 

Gocław i Solec (tam pobierano opłaty za przewożoną sól). 

*Tytuł pochodzi od męskiej części redakcji, inspirującej się 

obserwacjami własnymi i głosem Ireny Santor: 

Najpiękniejsze warszawianki to przyjezdne, 

z nimi ranki są przejrzyste niby szkło, 

z nimi noce jaśminowe są i gwiezdne, 

a wieczory otulone zwiewną mgłą. 

(Refren piosenki Ryszarda Marka Grońskiego 

i Włodzimierza Korcza) 

Był też gród Jazdów na wysokiej skarpie Wisły. W drugiej 

połowie XII wieku, gdy powstała nowa przeprawa przez 

rzekę, książęta mazowieccy zbudowali swoją siedzibę 

tam, gdzie stoi dzisiejszy Zamek Królewski. Na dworze 

książęcym potrzebna była służba, ktoś musiał stawiać 

domy, jeszcze ktoś wytwarzać niezbędne przedmioty. 

Właśnie dzięki osadnictwu przybyszów na początku 

XIV w. powstało i rozwijało się miasto. Późniejsze wydarzenia 

miały znaczący wpływ na kształt i rozkwit 

Warszawy. Najważniejsze z nich to: 

• przeniesienie stolicy Księstwa Mazowieckiego z Czerska 

(1413 r.) 

• przyłączenie Mazowsza do Korony (1529 r.) 

• ustanowienie siedziby walnych sejmów (po 1569 r.) 



i miejsca elekcji królów polskich (poczynając od Henryka 

Walezego) 

• przeniesienie z Wawelu dworu królewskiego (1596 r.) 

• zniesienie granicy celnej z Rosją (1851 r.) i rozwój 

kolei (oba wydarzenia stworzyły warunki do szybkiego 

uprzemysłowienia) 

• zniszczenia wojenne i zagłada miasta po powstaniu 

warszawskim. 

Wszystkie te okoliczności spowodowały, że miasto 

liczące w 1300 roku kilkuset mieszkańców stało się 

milionową metropolią w latach dwudziestych XX w., 

po czym wyludniło się nieprawdopodobnie (do 162 tys. 

w 1945 roku), by w 1956 roku znów osiągnąć milion 1 . 

I tu również znaczną część mieszkańców stanowili 

przyjezdni, którym z czasem władza ludowa zaczęła 

1 

Szacuje się, że przez pierwsze dwa lata od wyzwolenia do 

stolicy wracali prawie wyłącznie jej rdzenni mieszkańcy. 

utrudniać stały pobyt w stolicy (czego ja też doświadczyłam). 

Oczywiście zaistniały również inne ważne 

czynniki miastotwórcze. Powiększeniu uległ obszar 

miasta, w wyniku czego ludność rolnicza stawała się 

ludnością miejską. Rozwój przemysłu w II połowie 

XIX w. zasysał przybyszów, co spowodowało, że w końcu 

tego wieku połowę mieszkańców Warszawy stanowiła 

ludność napływowa (szacuje się, że obecnie proporcje 

rdzennych i napływowych mieszkańców są zbliżone 

do tych sprzed ponad 100 lat). Pewną formę kontroli 

przyjezdnych miały stanowić rogatki będące bramami 

wjazdowymi o charakterze sanitarnym i stanowiące 

część okopów Lubomirskiego (powstałych w 1770 roku), 

które z nieznacznymi korektami do roku 1916 pełniły 

funkcje graniczne stolicy. 2 

2 

Jedyną pozostałością samych okopów są dwa wały, między 

którymi posadowiono świątynię Egipską w Łazienkach. 



Cały naród buduje swoją stolicę 

Tak więc o co ten cały hałas związany z tzw. słoikami? 

Czy tak łatwo zapomnieliśmy, kto odbudowywał 

Warszawę? Czy zapomnieliśmy, że cegły z poniemieckich 

domów na Ziemiach Odzyskanych poszły na odbudowę 

budynków w Warszawie? Z tego powodu innym przybyszom 

na tamtych ziemiach po ostatniej wojnie trudniej 

się żyło. Tak, dosłownie cały naród budował powojenną 

stolicę. Skąd wzięło się pojęcie warszawskiego cwaniaka, 

o którym nawet piosenki śpiewano? Kim byli ci, którzy 

przyjezdnym oferowali sprzedaż kolumny Zygmunta 

czy tramwaju (o czym pisali Antoni Słonimski i Stefan 

Wiechecki – Wiech)? Kim są ci, którzy uważają się za 

lepszych, bo są w Warszawie urodzeni? Nie chcą się brać 

za niektóre zajęcia „nieprzyzwoite” (jak określał je Prus 

w felietonach) i z pogardą patrzą na podejmujących się 

mniej płatnej pracy przyjezdnych (o czym piszą teraz tzw. 

rodowici). Czy pomyśleli kiedyś, ile przeciwności muszą 

znosić przybysze? Ich życie od poniedziałku do piątku 

nie jest lekkie, podobnie jak nielekkie było życie tych, 

którzy zasiedlali Warszawę 150 lat temu. 3 Bieda, głód, 

niedożywienie, a z drugiej strony upór i determinacja 

w dążeniu do zdobycia wykształcenia i fachu owocowały 

niezwykłymi biografiami takich ludzi jak Bolesław Prus, 

Ludwik Hirszfeld, Aleksander Świętochowski, ale też 

Józef Juszczyk – krawiec, Jan Mieczkowski – fotograf, 

Abraham Stern – zegarmistrz, konstruktor maszyny 

liczącej, by nie poprzestawać na pisarzach, lekarzach 

i publicystach 4 . 

Kaśka (Simon Gottlieb Zugk – tak brzmiało przed spolszczeniem 

jego imię i nazwisko). Ba, wyobraźmy sobie, 

że nie ma Starego Miasta i Traktu Królewskiego nie 

dlatego, że zniszczyli je naziści, ale dlatego, że nikt taki 

jak Bernardo Bellotto nie namalował XVIII-wiecznej 

Warszawy, dzięki czemu po 1945 roku architekci mieli 

się na czym wzorować, opracowując plany odbudowy 

najbardziej zniszczonych obiektów. 

A kto, jak nie cudzoziemcy William i William 

Heerlein Lindleyowie zaprojektowali i nadzorowali 

budowę kanalizacji i wodociągów z działającą do dziś 

Stacją Filtrów? Wcześniejszy system wodociągów zaprojektował 

inny przybysz, Henryk Marconi (on też 

jest autorem m.in. Wodozbioru w ogrodzie Saskim, 

wchodzącego w skład systemu dostarczania wody oraz 

zburzonego przed II wojną światową budynku dworca 

Kolei Warszawsko-Wiedeńskiej). 

Warszawa przed wojną miała dwóch wybitnych 

prezydentów. Jednym z nich był Sokrates Starynkiewicz, 

Rosjanin, inicjator powierzenia angielskiej 

rodzinie Lindleyów budowy nowoczesnego systemu 

Wybitni przyjezdni 

Wszyscy zostaliśmy skądś przeflancowani – jeśli 

nie my bezpośrednio, to nasi nieznani dziadowie lub 

pra-pra-pra-pra-dziadowie. Jak wyglądałaby Warszawa 

bez ich udziału? Spróbujmy sobie wyobrazić, że nie ma 

Pałacu na Wodzie w Łazienkach (przebudowanego przez 

Domenico Merliniego), kościoła Sakramentek i Bernardynów 

(Tylman z Gameren), parku w Natolinie i Powązek 

(przekształconych później w cmentarz) i studni Gruba 

3 

Polecam wystawę „Nowi warszawiacy. Historia awansów 

społecznych drugiej połowy XIX w.” zorganizowaną przez 

Muzeum Woli. 

4 

Z katalogu wystawy. 



wodno-kanalizacyjnego. 

To dzięki niemu uruchomiono 

tramwaje konne, 

wybrukowano ulice kostką 

granitową, zaprowadzono 

gazowe oświetlenie uliczne, 

założono linie telefoniczne, 

zbudowano nowoczesne 

targowiska (hale Mirowską 

i Koszykową). To on powołał 

przedsiębiorstwo zajmujące 

się wywozem nieczystości 

i uprzątaniem błota z wybrukowanych 

ulic, zlecił 

zasadzenie drzew wzdłuż 

alej i na skwerach, budowę 

gazowni na Woli. Jego 

dokonania opisywali Prus 

i Świętochowski. 

Osobną piękną kartę 

osadnictwa na ziemiach Polskich i w Warszawie zapisali 

przybysze z Niemiec, których potomkowie zasymilowali 

się i rozwinęli przemysł, naukę, stworzyli warstwę mieszczańską. 

Wszyscy znamy dokonania i zasługi rodziny 

Wedlów, Gerlachów, Gebethnerów. Niemieckie korzenie 

miał Artur Oppman (ten od bajki o bazyliszku i o złotej 

kaczce), Oskar Kolberg czy Samuel Bogumił Linde. 

Patriotami – Polakami byli Romuald Traugutt, Joachim 

Lelewel i gen. Władysław Anders, też mający przodków 

Niemców. Dokumentację fotograficzną XIX-wiecznej 

Warszawy, budynków, ludzi i wydarzeń zostawili Karol 

Beyer i Konrad Brandel. Wielu polskich malarzy kształcił 

Wojciech Gerson, syn Niemki i Francuza. W czasie II 

wojny światowej warszawiacy pochodzenia niemieckiego 

stanęli przed trudnym wyborem i wielu z nich zginęło, 

lojalnie stojąc u boku walczących z najeźdźcą Polaków. 5 

Wymieniłam nielicznych zasłużonych z całej 

rzeszy cudzoziemców-przybyszów, którzy byli zdolniejsi 

niż współcześni im Polacy, którzy z Warszawą i Polską 

5 

Losy 26 rodów niemieckich osiadłych w Polsce przedstawiono 

na wystawie „Polacy z wyboru. Rodziny pochodzenia 

niemieckiego w Warszawie w XIX i XX wieku” zorganizowanej 

przez Dom Spotkań z Historią w 2012 roku. 

związali swoje dojrzałe życie 

i którzy tu zostali pochowani. 

Jeszcze inną grupę 

przyjezdnych stanowiły 

służące półniewolnice, jak 

o nich pisała Irena Krzywicka. 

Dziewczyny ze wsi gotowały, 

prały, niańczyły dzieci 

mieszczan, a gdy przestawały 

być potrzebne, zostawały 

w mieście, powiększając rzesze 

biedoty. 

Symbol Warszawy 

Jednym z bardzo 

znanych symboli Warszawy 

jest pomnik syrenki na 

Powiślu. Autorka pomnika, 

Ludwika Nitschowa (przyjezdna) 

nadała twarzy syrenki rysy Krystyny Krahelskiej 

(również przyjezdnej). 

„Słoiki” bywają więc najbardziej warszawskie. Są 

wśród nas, pracują w Warszawie i dla Warszawy, stanowiąc 

niezbędny jej składnik. I z pewnością wyłonią się 

spośród nich wybitne osobistości, które zostaną zapamiętanie 

przez nas lub następne pokolenia. Pozwólmy 

im spełnić sen o Warszawie. 

Zamiast „hejtować” w sieci i wyśmiewać brak 

ogłady, róbmy przetwory, zajadajmy się zawartością 

słoików i dajmy spokój „słoikom”. W tym miejscu przychodzi 

mi na myśl zakończenie Rewizora: „z czego się 

śmiejecie?…”. Przyjrzyjmy się swoim balkonom, często 

zagraconym jak wiele wiejskich obejść przed laty. Zastanówmy 

się, skąd w nas pamięć smaków dzieciństwa, 

która każe nam gnać na tzw. eko-bazarki. Przeanalizujmy 

nasze zachowania – ile jeszcze w nich plebejskości i zaściankowości 

schowanych pod przykrywką miejskiego 

szyku rodowitych warszawiaków? 

Tekst i zdjęcia 

Wrzesień 2014 r. 

Jagoda Czurak 

ekonomistka z rodziny lekarskiej 


Do poczytania 

Zatrzymany 

czas 

Jagoda Czurak 

– Czy zauważyłaś, Lucynko, 

że latem czas płynie 

szybciej niż zimą? Wiem, 

co mówię. W końcu czas 

to moja specjalność. Na 

przykład w grudniu czy 

w lutym w przyrodzie nic 

się nie dzieje, a przynajmniej 

my nie widzimy, by 

coś się działo. Wszystkie dni 

są takie same, na dworze 

ciągle te szarobure klimaty. 

A latem? – Józef zawiesił 

głos. Przeniósł wzrok na 

wyschnięty kaktus na parapecie, 

przybrudzoną witrynę 

z pajęczyną w rogu. Za szybą promienie zachodzącego 

słońca przebijały się przez liście lip porastających obszerny 

plac przy ruchliwej ulicy. – A latem – kontynuował 

po chwili – latem czas goni jak oszalały. Jeszcze tydzień 

temu pszczoły uwijały się wśród kwiatów, a dziś już są 

zawiązki owoców, które za chwilę będzie można zbierać. 

Z każdym dniem masz poczucie, że to wszystko wokół 

goni do przodu, a to, co było, oddala się bezpowrotnie 

jeszcze szybciej. 

Józef odłożył klucz do szkiełek, przeczesał ręką 

dość bujne włosy i zdjął z okularów lupę. Na blacie biurka 

poukładane w plastikowych pudełeczkach leżały baterie, 

sprężynki, części mechanizmów, kwarcowy stoper, odpylacz, 

szczoteczki, tubki past. Stojąca lampka doświetlała 

mechanizm, nad którym był pochylony mężczyzna. 

Dwoje młodych ludzi pchnęło drzwi wejściowe, 

uruchamiając dzwonek. Weszli i zaraz stanęli niepewnie, 

jakby zatrzymał ich drażniący zapach dawno niewietrzonego 

pomieszczenia. Przenosili wzrok z jednego zegara 

na drugi. A sporo ich tu było. Porcelanowe, ręcznie 

malowane talerze, do których przymocowano wskazówki. 

Kilka zegarów z kukułką. Józef musiał codziennie przeciągać 

łańcuchy z ciężarkami. Zegary szafkowe z wahadłami 

miarowo wychylającymi się w prawo i w lewo. Jakiś plastikowy 

koszmarek ze smokiem, który ktoś przyniósł do 

naprawy i zapomniał odebrać. Na półkach stały zegary 

kominkowe w porcelanowych, mosiężnych i zwykłych 

drewnianych obudowach. W szufladach rozłożystego 

biurka leżały zegarki na rękę, ale tych przybyli nie mogli 

dostrzec. Domyślali się, że przepastny mebel mieści 

jakieś rzeczy. W rogu koło przyszarzałego szmacianego 

przepierzenia stał prawdziwy antyk, niestarannie ukryty 

pod nieprzezroczystą folią. Widać było zdobienia z laki 

na górnej części pudła i intarsjowaną dolną część. Tylko 

ten zegar nie chodził. I pewnie już nigdy nie będzie 

chodził. Tak bywa. Pozostałe zegarki tykały jak oszalałe, 

każdy w swoim rytmie, swoim głosem. Józef oswoił się 

z tymi odgłosami i był w stanie wyłapać każdą zmianę 

tonu, mimo że kolekcja wiszących i stojących czasomierzy 

była imponująca. 


Do poczytania 

Każdy, kto wchodził do zakładu, miał tę samą 

minę zaskoczenia i niedowierzania, że w takim jazgocie 

można pracować. Józef z zadowoleniem konstatował to 

zdumienie, które odczytywał z twarzy klientów. Od kiedy 

został sam, spędzał w zakładzie całe dnie. Kiedyś żona 

Lucynka przynosiła mu w garnku gorącą zupę w porze 

obiadu. Siadała na krzesełku, czekała aż Józef zje i pochwali, 

że dobra. Gawędzili sobie wtedy, to znaczy on 

opowiadał jej o klientach, którzy zaglądali do zakładu 

i, co najbardziej interesowało mężczyznę, o zegarkach, 

jakie przynosili do naprawy. Ma się rozumieć, gdy ktoś 

przyszedł po wymianę bransoletki czy paska do jakiejś 

zarii, slavy lub ruhli, to nawet żonie o tym nie wspominał. 

Starsi ludzie, bo tacy zaglądali tu najczęściej, targowali 

się, a gdy okazywało się, że już nic nie można zrobić 

z zegarkiem, to trzeba było ich pocieszać, bo czuli się 

tak, jakby tracili świadka swojego długiego życia. Takie 

historie interesowały Lucynkę najbardziej. Z patkiem czy 

chopardem nikt się tu nie pojawia, bo od napraw takich 

luksusowych cacek, jeśli cokolwiek trzeba w nich naprawiać, 

są autoryzowani przedstawiciele. No cóż, takie jest 

życie, pocieszała żona. Podlewała kwiatki, ścierała kurze, 

chociaż Józef niepokoił się, że coś poprzestawia lub że 

otworzy jakieś pudełeczko i wysypie zawartość. Brakuje 

mu tych chwil i czasem rozmawia z nią, wyobrażając sobie, 

że ona krząta się na zapleczu i że zaraz mu odpowie lub 

skomentuje jego słowa. Muszę opowiedzieć Lucynce 

o tych młodych, pomyślał Józef. Młodzi nie zaglądają 

do zakładu prawie wcale. Mają zegarki w komórkach. 

Po chwili zagadka ich wizyty została wyjaśniona. 

– Wie pan, to mojej babci – dziewczyna przerwała 

milczenie. – Czy może pan go zdiagnozować? 

– A cóż to za słownictwo, słyszysz, Lucynko? – 

wyrwało się Józefowi. 

Dziewczyna odwróciła się do swojego towarzysza 

tyłem, a ten wyjął z plecaka zawartość. Najpierw wyjrzała 

główka aniołka, a po chwili, gdy warstwa papierów została 

zdjęta, oczom Józefa ukazał się kominkowy antyk, 

zapewne z końca XIX wieku. 

– Oczywiście, zajmę się tym, przepraszam, zdiagnozuję 

zegar babci – Józef starał się nie przedrzeźniać 

dziewczyny. Proszę zajrzeć do mnie jutro, powiem, co mu 

jest. Już dziewiętnasta, zaraz kończę pracę. Jutro, dobrze? 

Ale rarytas, pomyślał Józef, gdy za wychodzącymi 

zamknęły się drzwi. Ostatnio zabytkowy zegar usprawniał 

na zlecenie telewizji kilka lat temu. W jakimś filmie 

kostiumowym kamera miała pokazać poruszające się 

wskazówki zegara kominkowego. Nie można było tego 

osiągnąć sztuczkami animacji komputerowej, więc pan 

Józef był tym szczęśliwcem, który naprawił wypożyczony 

rekwizyt. A teraz ten aniołek, jak już go pieszczotliwie 

ochrzcił. Jak dobrze kończy się dzień! 

Pogrążony w myślach nie usłyszał dzwonka. Dopiero 

gdy uświadomił sobie, że w zakładzie zapanowała 

dotkliwa cisza, a kukułki zastygły w połowie swojego 

ku-ku, ujrzał przybyłego mężczyznę. Nie mógł dostrzec 

rysów jego twarzy ani szczegółów ubrania, bo postać 

była podświetlona przez zachodzące słońce. Zauważył 

tylko coś w rodzaju pomarańczowej obwódki. 

– A, witam, to pewnie na pana czekam. Wie pan, 

ta część jest mi potrzebna do takiej konstrukcji mojego 

pomysłu. Nic wielkiego, żaden ze mnie Staffel. Ot, po 

prostu pracuję nad pewnym mechanizmem, który ożywi 

tego biedermaiera w kącie. Nigdzie u nas nie mogłem 

dostać takich części. Wnuk mi pomógł znaleźć przez 

internet holenderskiego konstruktora. Tak się cieszę, 

że pan już jest. To będzie rewelacja na skalę światową. 

Sterowana sygnałem radiowym pozytywka, która o godzinie 

dwunastej będzie wygrywać wiązankę melodii. 

Proszę położyć paczkę gdzieś tutaj – Józef podniecony 

odgarnął pojemniczki stojące na blacie, poszarzałym 

mankietem pogniecionej flanelowej koszuli starł kurz, 

który zalegał dość grubą warstwą i wyczekująco spoglądał 

na przybysza. Nie zauważył żadnej paczki. 

– Proszę iść za mną. Już czas. 

Wychodzili w ciszy. Józef zatrzasnął drzwi zakładu, 

odszedł parę kroków, postępując za nieznajomym. Obejrzał 

się w momencie, gdy szyld z jego nazwiskiem upadł 

na chodnik. Zatrzymał się na chwilę, po czym zaczął 

kroczyć za człowiekiem z poświatą. Ulica była pusta. 

Sierpień 2014 r. 

Tekst i zdjęcie 

Jagoda Czurak 

ekonomistka z rodziny lekarskiej 


Podróże 

kraj skąpany w słońcu 

Część 2 

Hiszpania, miejsce do życia 

Alicja Barwicka 

Przybywając do Hiszpanii, liczymy 

głównie na takie widoki 

Hiszpania jest niesłychanie zróżnicowana pod względem klimatycznym. W jednym 

kraju spotkamy surowy obraz nagich szczytów Pirenejów, niespokojne i wietrzne wybrzeże 

Oceanu Atlantyckiego, bezdroża i tereny półpustynne na wielkim obszarze 

Mesety Iberyjskiej, ośrodki narciarskie w Sierra Morena i Sierra Nevada, a na wybrzeżu 

Morza Śródziemnego, Wyspach Kanaryjskich, czy Balearach gorące, piękne 

plaże, gdzie spragnieni odpoczynku i błogiego leniuchowania mogą przez cały rok 

korzystać ze słońca. Dla każdego więc znajdzie się w tym wielkim kraju miejsce do 

życia. Wiedzą o tym dobrze liczni emigranci, pochodzący głównie z Afryki i dawnych 

hiszpańskich kolonii, zasilani w ostatnich latach także przez mieszkańców Unii 

Europejskiej (głównie Brytyjczycy, Francuzi, Niemcy, Portugalczycy, Włosi, Szwedzi 

i Polacy). Dzięki temu Hiszpania, mimo iż ma dość niską gęstość zaludnienia 

(91,4 os./km²) nie boryka się z ujemnym przyrostem naturalnym. 


Podróże 

Hiszpania, czyli kraj skąpany w słońcu 

Co można robić 

w Aragonii? 

Aragonia to jeden z najsłabiej 

zaludnionych regionów Hiszpanii 

(tylko 25,5 os./km²). Życie toczy się 

tu niespiesznie, pasterze aragońscy 

wypasający trzody i suszący w swoich 

górskich szałasach chamon serrano 

i chamon iberico rzadko schodzą w doliny, 

więc mają odpowiedni dystans do 

aktualności społeczno-politycznych. 

Większość ludności żyje w cichych 

osadach i małych miasteczkach pełnych 

zapomnianych, niszczejących 

romańskich klasztorów. Ale nie wszyscy… 

Jest tu jedna z hiszpańskich perełek i nazywa 

się Saragossa. Chociaż to wielkie, liczące sobie 800 

tys. mieszkańców miasto ma już swoje lata i niejedno 

widziało, to obecnie jest przede wszystkim ośrodkiem 

przemysłowym. Znajdują się tutaj magazyny największej 

hiszpańskiej firmy odzieżowej ZARA (od oryginalnej 

nazwy miasta Zaragoza), czy najważniejsza lokalizacja 

dystrybucji produktów firmy BOSCH. Tu również ma 

swoją siedzibę główna hiszpańska baza wojskowa. Ciągły 

i harmonijny rozwój został dostrzeżony i uhonorowany 

zorganizowaniem właśnie w tym mieście w 2008 

roku światowej wystawy EXPO pod hasłem „Woda 

a zrównoważony rozwój”, przy czym miejsce wybrano 

nieprzypadkowo, jako że Saragossa leży nad najdłuższą 

hiszpańską rzeką Ebro. Hiszpania potrafi wykorzystać 

okazje, jakie dają światowe wystawy EXPO i ma w tym 

spore doświadczenie (Barcelona w latach 1888 i 1929, 

Sewilla 1992 r.). Również w Saragossie z tej okazji wybudowano 

na terenach wystawowych ciekawą architektonicznie 

wieżę wodną i oddano do użytku piękny, lekki 

w konstrukcji nowy most, co niewątpliwie przyczyniło 

Pierwotny kamienny rzymski most nad Ebro zrekonstruowano 

i nadal służy mieszkańcom 

Długo suszoną w aragońskich pasterskich 

szałasach chamon można kupić w każdym 

sklepie 

się do upiększenia najnowszej i nowoczesnej 

architektonicznie części miasta. 

Saragoski bohater nr 1 

Ale dla turysty Saragossa to historia 

i to nie byle jaka. Jak to w Hiszpanii, 

osadę założyli Rzymianie w 25 r. 

p.n.e., ale w sposób wcześniej niepraktykowany, 

bo dopłynęli tu rzeką. Nowatorska 

metoda okazała się skuteczna, 

zdobyty teren otoczono szczelnym, 

trzykilometrowym obronnym murem 

i nadano mu nazwę Caesaraugusta. 

Kilkadziesiąt lat później miało miejsce 

wydarzenie, którego następstwa 

oglądamy do dzisiaj. Był to czas początków szerzenia 

religii chrześcijańskiej przez pierwszych misjonarzy. 

Jeden z nich, zwany później św. Jakubem Apostołem 

Większym, miał na tym terenie pozyskiwać wyznawców 

nowej wiary. Szło mu jednak bardzo kiepsko i przez 

Resztki rzymskich murów obronnych robią na współczesnych duże wrażenie 


Podróże 


Bazylika jest tak ogromna, że widać ją z wielu miejsc w mieście 

Wysokie wieże pną się w górę, otaczając wielką bryłę świątyni 

blisko 10 lat ciężkiej misyjnej 

pracy udało mu się nawrócić 

zaledwie siedem osób. Nie 

można się więc dziwić, że był 

już mocno zniechęcony. Nie 

wiadomo jak potoczyłyby się 

jego dalsze losy, gdyby nie 2 

stycznia 40 r. Tej nocy miał we 

śnie widzenie Matki Boskiej, 

która stojąc na pięknej jaspisowej 

kolumnie, pocieszała nieszczęśnika 

i dziękowała mu i za 

tych siedmiu nawróconych. Po 

przebudzeniu się stwierdził, że obok niego faktycznie 

stoi prawdziwa, dokładnie taka sama jak we śnie kolumna 

z jaspisu. Wydarzenie uznano za cud i chociaż 

nie wiemy, czy misjonarz miał później większe osiągnięcia 

w swojej pracy, to w miejscu cudu narodził 

się i trwa do dziś silny kult Maryjny. Istniejąca tu 

obecnie, pochodząca z przełomu XVII i XVIII wieku, 

przykryta jedenastoma kopułami ogromna bazylika 

Nuestra Señora del Pilar jest już trzecią świątynią 

postawioną w tym miejscu i jednocześnie najbardziej 

charakterystycznym obiektem miasta. Oczywiście 

jej centralnym 

punktem jest kaplica 

Matki Boskiej, 

gdzie na słynnej, 

historycznej kolumnie 

stoi niewielka 

drewniana 

figurka ozdobiona 

srebrem i okryta 

zmienianym każdego 

dnia bogatym 

płaszczem. Sama 

kolumna jest usytuowana 

w taki 

sposób, by mogła 

być chroniona 

przed dotykiem 

milionów rąk wiernych, 

ale wtajemniczeni 

znają miejsce usytuowane 

w tylnej części kaplicy, gdzie figurę 

można osobiście dotknąć. Sama 

bazylika jest ogromna i składa 

się z trzech odrębnych części. Ma 

przepiękny alabastrowy ołtarz 

główny oraz ciekawy trzy-(a nie 

dwu-)rzędowy chór, gdzie każde 

„krzesło chórzysty” przedstawia 

sobą indywidualne dzieło 

sztuki rzeźbiarskiej. Nie są to 

oczywiście wszystkie skarby 

tej świątyni… 


Podróże 


Saragoski bohater nr 2 

Kolejny saragoski bohater żył w tym mieście 

wiele wieków później i jest zdecydowanie bardziej znany 

niż św. Jakub Apostoł Większy. Nazywał się Francisco 

Goya. Urodził się niedaleko stąd, tu zaczął tworzyć 

Pomnikowemu Goi towarzyszą współczesne mu elegantki 

i wiele wskazywało na to, że jego kariera będzie karierą 

lokalną. Ponieważ pochodził z rodziny wielodzietnej 

i bardzo biednej, dobrze wiedział, że „załapanie się” na 

etat malarza, który miałby ozdobić freskami tak wielką, 

Na wielkim placu Plaza de Nuestra Señora del Pilar zwraca uwagę imponujący fronton 

budynku lokalnej administracji... 


Podróże 


... eleganckie XIX wieczne kamienice... 

dopiero co konsekrowaną 

świątynię, dałoby 

przez wiele lat stały 

i całkiem niezły dochód. 

Dlatego też jako 

młody dwudziestoczteroletni 

nieznany nikomu 

malarz stanął 

do konkursu, zaoferował 

najniższą cenę 

i… mógł już zaczynać 

pracę. A w nowej bazylice 

miejsca na jego 

przyszłe freski było 

pod dostatkiem. Namalował 

więc pierwszy 

w dość ciemnych stonowanych barwach, zainkasował 

kasę, bo dzieło bardzo się spodobało włodarzom miasta 

i świątyni, i przed rozpoczęciem pracy nad kolejnym 

wyjechał do Włoch, by poszerzyć zawodowe horyzonty 

i poznać nowe kierunki w sztuce. I to był chyba kluczowy 

moment jego życia, chociaż wtedy jeszcze o tym nie 

wiedział. Po kilku latach wrócił do Saragossy i zabrał 

się za drugi z fresków planowanych do ozdoby bazyliki. 

Wykorzystał w swojej pracy dopiero co poznane 

nowe techniki malarstwa włoskiego i powstało dzieło 

nasycone światłem, z odważnym wykorzystaniem kontrastu 

barw oraz z wielkimi, wyrazistymi postaciami. 

Twórca był z niego dumny, jednak obraz nie tylko nie 

zyskał uznania miejscowych, ale został uznany za wręcz 

obrazoburczy. Odmówiono autorowi zapłaty. Po awanturach 

i słownych przepychankach wypłacono połowę 

... kula ziemska z oznaczeniem lądów i mórz sprzed odkrycia Kolumba... 

ustalonej kwoty, Goya 

się obraził i wyjechał 

do Madrytu. Tam dopiero 

w pełni rozkwitł 

jego talent, tam już 

jako nadworny malarz 

Karola IV stworzył 

największe dzieła, 

stamtąd też wyruszał 

na wyprawy wojenne, 

podczas których obserwował, 

a następnie 

wiernie odtwarzał sceny 

bitew, nie unikając 

obrazów najbardziej 

drastycznych. W tym 

czasie jego prace traktowano jak „fotoreportaże” wojenne. 

Nigdy już (mimo atrakcyjnych ofert) nie pokusił 

się, by dokończyć pracę w bazylice Nuestra Señora del 

Pilar. Część powstałych później fresków jest autorstwa 

krewnych Goi, z którymi w swoim czasie ostro rywalizował. 

Nadal są w bazylice puste miejsca, czekające 

na pędzel przyszłych mistrzów. Dziś na wielkim placu 

Plaza de Nuestra Señora del Pilar znajdziemy nie tylko 

dostojną bryłę bazyliki, imponujący fronton budynku 

lokalnej administracji, rzeźby „elegantek” upamiętniające 

twórczość Goi czy eleganckie XIX-wieczne kamienice, 

ale też nieco współczesności w postaci rzeźby kuli 

ziemskiej z oznaczeniem lądów i mórz sprzed odkrycia 

Kolumba oraz wielką fontannę, w której woda spływa 

z granitowych bloków odzwierciedlających współczesną 

wiedzę o granicach kontynentów. 

...fontanna, w której woda spływa z granitowych bloków przedstawiających 

współczesną wiedzę o granicach kontynentów 


Podróże 


Architekci i heretycy 

W początkach V wieku 

władzę w Saragossie przejęli Wizygoci 

i do czasu najechania w 711 

roku półwyspu, a więc prawie całej 

Hiszpanii przez muzułmanów, 

miasto wiodło dość spokojny żywot 

w rytmie naprzemiennych 

rozkwitów i stagnacji. Kilkaset 

lat panowania wyznawców Mahometa 

przyniosło i w Saragossie 

rozwój ich wspaniałej architektury. 

Co prawda w 1118 roku wojska 

chrześcijańskie odzyskały miasto, 

ale pomimo rekonkwisty katolicy i wyznawcy islamu do 

początku XVI wieku żyli w zgodzie obok siebie. Chociaż 

powstające w tym czasie budowle miały już służyć 

krajowi chrześcijańskiemu, to faktycznie były budowane 

nadal przez mahometan, bo ci byli po prostu świetnymi 

budowniczymi. Budowali oczywiście po swojemu i dzięki 

temu mamy dziś do podziwiania wspaniałe przykłady 

jedynego w swoim rodzaju architektonicznego stylu 

mudejar. Nic jednak nie trwa wiecznie. W 1502 roku 

muzułmanie otrzymali nakaz opuszczenia kraju lub 

przejścia na chrześcijaństwo. Ostatecznie 100 lat później 

na mocy dekretu Filipa III zakończył się okres względnej 

koegzystencji i większość mahometan opuściła kraj na 

zawsze. Dziś można jeszcze spotkać bardzo nielicznych 

potomków tzw. morysków, czyli muzułmanów którzy 

przeszli na chrześcijaństwo, by móc przetrwać ten trudny 

okres. Najtrudniejszy czas dla Hiszpanii, ale szczególnie 

dla mieszkańców Aragonii, to niewątpliwie okres panowania 

władców katolickich, chociaż Ferdynand II, mąż 

Izabeli Kastylijskiej, pochodził właśnie z Aragonii. Nie 

przejmował się jednak losem swoich ziomków i także 

tutaj brutalnie egzekwowano prawo tępiące wszelkie 

przejawy „herezji”. Wśród umęczonych mieszkańców 

narastały objawy niezadowolenia, pojawiały się ogniska 

buntu, aż w 1485 roku w katedrze Seo doszło do rozruchów, 

podczas których zamordowano generalnego 

inkwizytora. Dziś katedra Seo (Catedral de San Salvador) 

konsekrowana w XII wieku na miejscu dawnego 

meczetu jest drugą ważną budowlą sakralną w mieście. 

W Saragossie jest mnóstwo przykładów stylu mudejar 

To nie Piza, to Saragossa, 

ale też piękna 

W obrębie starego miasta można zobaczyć jeszcze 

jeden ciekawy obiekt sakralny. To niewielki kościółek 

św. Jana od chlebków. Sam jest odpowiednio stary, ale 

to w Hiszpanii nie jest wystarczającą atrakcją. Ważne, 

że ma krzywą wieżę! Chciano ją kiedyś nawet poprawić, 

ale nie starczyło kasy, więc stoi sobie pochylona już kilka 

wieków. Na szczęście prowadzone już współcześnie 

badania nie wskazują na istnienie zagrożenia. Grunt 

osiadł, wieża też, więc wszyscy są zadowoleni. Jednak 

na wszelki wypadek kąt nachylenia wieży i własności 

geologiczne terenu, na Saragoska krzywa wieża 

którym stoi, są cały czas 

kontrolowane. 

W obrębie założonych 

jeszcze przez 

Rzymian murów obronnych 

Saragossa powoli 

się rozrastała. W XV-XVI 

wieku część mieszkańców 

była już na tyle zasobna, 

że prześcigano się 

w stawianiu bogatych 

kamienic i rezydencji. 

Oczywiście nadal jeszcze 

wykorzystywano 

kunszt muzułmańskich 

budowniczych, którzy to 


Podróże 


Uliczki starej Saragossy z braku miejsca są niezwykle wąskie. Ale stojące przy nich kamienice 

to prawdziwe perełki architektury. 

Dobrze, że narożniki domów 

chroniono kamiennymi blokami 

mieszczańską architekturę 

„nowoczesnego budownictwa” 

upiększali arabskimi 

detalami i ornamentami. 

W obrębie miasta robiło 

się jednak coraz ciaśniej 

i do dziś te piękne, wysokie 

kamienice, często 

z pięknymi ażurowymi 

balkonami, tłoczą się przy 

niezwykle wąskich uliczkach. 

Przejazd nimi jest 

prawie niemożliwy, ale i w czasach powstawania trzeba 

było kamiennymi blokami chronić narożniki domów, 

by nie zostały uszkodzone 

Domy stawiane później nie mają już tego wdzięku 

Tam gdzie jest więcej miejsca, można 

spotkać przepiękne skwerki i podwórka 

przez przeciskające 

się powozy. Dziś te 

wąskie uliczki pełne 

są knajpek i od 

rana tętnią życiem. 

Miasto jest pełne 

zieleni, a nad 

brzegami Ebro, 

zwłaszcza w okolicy 

odrestaurowanego 

rzymskiego 

kamiennego mostu 

zachęcają do spacerów 

piękne bulwary. Mieszkańcy czują się chronieni przez 

swoją patronkę, która nieraz wybawiała ich z opresji. 

Doskonale pamięta się tu wydarzenie z 3 sierpnia 1936 

roku, kiedy to podczas wojny domowej skierowano 

silny ostrzał w kierunku bazyliki pełnej ludzi. Cztery 

wielkie bomby osiągnęły cel, jednak nikomu nic się nie 

stało. Jedna wpadła do rzeki znajdującej się dosłownie 

obok, jedna upadła na dziedziniec i nieco uszkodziła 

marmurową płytę, a dwie po 

przebiciu dachu dostały się do 

wnętrza świątyni. Żadna nie 

wybuchła. 

Mieszkańcy dobrze 

pamiętają tę datę 


Podróże 


Kastylijski 

bohater, 

czyli wielki 

nieudacznik 

Kastylia la Mancha 

też nie może się poszczycić 

dużą liczbą mieszkańców, 

a jej gęstość zaludnienia to 

zaledwie 22,4 os./km². Szkoda 

że do tej liczby nie można 

dorzucić licznie rozsianych 

tu wiatraków, bo wówczas 

można by ten wskaźnik 

solidnie podnieść. Ale tak 

jak w Aragonii można tu 

znaleźć niezwykłych bohaterów. 

Jeden z nich, który na 

przełomie XVI i XVII w. tu 

żył i tworzył, nazywał się Miguel 

de Cervantes. To spod 

jego ręki wyszło dzieło ponadczasowe, 

uważane dzisiaj 

za najważniejszą książkę 

kulturowego kręgu języka 

hiszpańskiego – Don Kichot, 

czyli człowiek z La Manchy. 

Dzisiaj losy błędnego rycerza 

i jego wiernego giermka 

są znane w całym świecie, 

ale nie wszyscy wiedzą, jak 

barwne i pełne przygód życie 

miał sam pisarz. Kiedy 

przyszedł na świat w 1547 

roku, był już czwartym dzieckiem. W zubożałej 

szlacheckiej rodzinie Cervanetsów nie 

było więc dobrobytu, a rodzeństwo musiało 

szybko dorosnąć i zadbać o swój własny 

byt. Dwudziestodwuletni Miguel zaczął 

od udziału w pojedynku (były wówczas na 

tym terenie zakazane) i nie dość, że został 

ranny, to jeszcze zaocznie skazany przez 

sąd, co zmusiło go do ucieczki. Tak też znalazł 

się w Rzymie, gdzie został dworskim 

Znani całemu światu Don Kichot i Sancho Pansa 

wędrowali po krainie wiatraków 

Może zanocowali właśnie w tym? 

szambelanem. Nie bardzo 

mu się to zajęcie podobało 

i wkrótce zaciągnął się do 

hiszpańskiego regimentu 

stacjonującego w Neapolu, 

który w tym czasie należał 

do korony hiszpańskiej. 

W słynnej bitwie w zatoce 

Lepanto w 1571 roku wykazał 

się dużą odwagą, ale 

został ciężko ranny, doznając 

obrażeń klatki piersiowej 

i lewej ręki. Jakoś się z tego 

wywinął, ale strzaskana ręka 

nigdy już nie odzyskała 

sprawności. Kiedy wracał 

do kraju, został porwany 

przez berberyjskich korsarzy, 

a następnie sprzedany 

bejowi Algierii. Ponieważ 

miał ze sobą książęce listy 

polecające, cena okupu za 

niego była wyższa niż za 

przeciętnego chrześcijanina. 

Próbował co prawda 

kilkakrotnie ucieczki, ale 

bezskutecznie i dopiero po 

pięciu latach niewoli, gdy rodzina 

uzbierała w końcu 500 

eskudów, został wykupiony. 

Po powrocie do kraju znów 

zaciągnął się do wojska, stacjonował 

w świeżo podbitej 

Portugalii, jednak szybko armię opuścił. Nie 

bardzo miał z czego żyć, kolejne romanse też 

nie skutkowały ustabilizowaniem się sytuacji 

finansowej i w końcu ożenił się z młodszą 

od siebie o 18 lat właścicielką niewielkiego 

majątku ziemskiego w Esquivias w La Manchy. 

Próbował różnych zajęć, ale nic mu nie 

wychodziło. Zaliczył kilka bezowocnych 

prób zatrudnienia się na dworze Filipa II, 

podjął pracę w kwatermistrzostwie Wielkiej 


Podróże 


Armady, ale i tu prowadzone przez niego księgi nie 

chciały się bilansować, a przełożeni nieustannie zarzucali 

mu złą wolę i oszustwa. Trafił ostatecznie do więzienia. 

Podjęta następnie praca poborcy podatkowego także 

okazała się niewypałem. Prywatnie też mu się nie wiodło, 

głównie z powodu problemów natury obyczajowej, 

jakich nieustannie przysparzała mu jedyna córka Isabel. 

Przez cały ten czas podejmował próby utrzymywania się 

z pisarstwa. Próbował sił jako powieściopisarz (pierwsza 

powieść Galatea), dramaturg i poeta, ale i na tym polu 

zaliczał kolejne niepowodzenia. W międzyczasie sądowe 

procesy dotyczące jego wcześniejszych buchalteryjnych 

wyczynów zakończyły się kolejnym wyrokiem skazującym. 

Tym razem więziony był dłużej i prawdopodobnie 

właśnie podczas tego pobytu zaczął pracować nad 

pierwszą częścią Don Kichota. Po wyjściu na wolność 

zrezygnował z podejmowania kolejnych zawodowych 

wyzwań i postanowił żyć wyłącznie z literatury. Korzyści 

po wydaniu powieści zupełnie się nie spodziewał, 

sprzedał więc prawa autorskie swojego największego 

dzieła Francisco de Roblesowi, pozbawiając się tantiem 

z kolejnych wydań. Don Kichot z La Manchy okazał się 

wielkim sukcesem i wkrótce doczekał kolejnych wydań, 

nie przynosząc niestety autorowi żadnych korzyści materialnych, 

a jedynie sławę. Pech nie opuszczał Cervantesa, 

bo wraz z sukcesem obudzili się zawistni konkurenci, 

a zwłaszcza nieznany do dziś pisarz kryjący się pod 

pseudonimem de Avellaneda, który napisał drugą część 

przygód Don Kichota z La Manchy, pełną krytycznych 

uwag wobec autora oryginału. Być może konieczność 

rozprawienia się z plagiatem skłoniła Cervantesa do 

napisania dalszych części swojego dzieła o ubogim 

szlachcicu, który traci rozum w wyniku przesiąknięcia 

ideami zawartymi w tak popularnych w ówczesnej 

Hiszpanii romansach rycerskich. 

Jak widać, nawet na takich pustkowiach jak 

Aragonia i Kastylia La Mancha wśród wszechobecnych 

wiatraków mieszkali i mieszkają ciekawi ludzie, bo każdy 

kawałek Hiszpanii to wspaniałe miejsce do życia. 

O mieszkańcach innych hiszpańskich regionów 

opowiem w następnych odcinkach cyklu o kraju skąpanym 

w słońcu. 

Tekst i zdjęcia 

Alicja Barwicka 

okulistka z Warszawy 

Dzisiaj o ich wyczynach przypominają pomniki rozsiane po całym kraju 


Koty malowane 

Październik 

Miasto 

rozkwita... 

czyli o tym, 

jak kocie oko 

pana tuczy... 

Ewa Dereszak-Kozanecka 

Tak. W październiku miasto rozkwita. Kwiaty gasną, 

drzewa powoli zrzucają płomienne liście, wycofuje 

się zielony dywan traw. Na granicy trawnika, gdzie przez 

ciepłe miesiące lata trwała zażarta walka pomiędzy 

brukową kostką a zielonym najeźdźcą, szala zwycięstwa 

wyraźnie chyli się ku szarości betonu. 

Topnieją firany zieleni na murach. Jeszcze maskują 

swoją słabość jaskrawą czerwienią, właśnie utraconą 

letnią bujność ukrywając pod feerią wrzących barw. Jak 

podstarzała amantka, która gasnącą świeżość urody 

maskuje blaskiem klejnotów. 

Miasto rozkwita. 

Teraz uwolnione ze zbędnych ozdobników 

wabi oko czystością betonowych form, ostrym kantem 

http://vintageprintable.swivelchairmedia.com/art-and-design/portrait-painting-girl-with-cat-bail_antoine_jean_a_young_girl_with_a_white_cat-2/ 

http://www.wikigallery.org/wiki/painting_367670/Claude-Joseph-Bail/Mother-And-Kittens-In-A-Pot 

kamienicy, nagłym zwrotem zapadłej uliczki, starą 

bramą, wymyślnym fryzem. A czasem odstrasza brutalnym 

graffiti. 

Październikowe miasto rośnie w siłę, tężeje, gra 

główną rolę. Zapełniają się szkoły, stancje i akademiki. 

Mury zdają się zbliżać, chronić, otaczać. Zdają się mówić: 

jestem twierdzą, chodź, wejdź, w moim wnętrzu 

nie zziębniesz, nie zmokniesz... nie dojdzie cię tu chłód 

nocy, nie dopadną poranne mgły, jeszcze nie czas, jeszcze 

mam w sobie letnie ciepło i chcę się nim podzielić... 

Otwarte bramy zapraszają. 

Koty to wiedzą. Coraz chętniej zaglądają w otwarte 

wnętrza bram. Jeszcze chętnie zwiedzają miejskie 

skwery, zakamarki i obrzeża dzikich łąk, ale coraz częściej 

zaglądają do domu, tak po prostu, sprawdzić, czy 

jeszcze stoi... 

Lusia, młoda łaciata kotka, drobnym kroczkiem, 

niewprawnie, z dziecięcą chwiejnością, żwawo drepcze 

do ogrodu, gdzie bogate złoża zielonego bluszczu kryją 

niejeden przysmak. Bluszcz zakrywa całe ciemne 

podwórko, trudno złapać tu trochę słońca. Lusia jest 

młoda, zwinna, a polowanie łączy z radosną zabawą. 

Penetruje zielne sploty w poszukiwaniu przygody. Nie 

musi wykazać się determinacją, bo w pokoiku stróża 

śródmiejskiej kamienicy czekają na nią pełne miski 

i ciepły koc. Tak, ten dzień jest całkiem przyjemny... 

Ale jeszcze przyjemniejsza jest ciepła noc bezpiecznie 

przespana w wyłożonym kocem koszyku 


http://www.allpaintings.org/v/Realism/Joseph-Claude+Bail/Joseph-Claude+Bail+-+Le+Cuisiner.jpg.html 

Koty malowane 

schowanym w kącie stróżówki. Noc, w którą można 

do woli zwijać się w kłębek, burczeć i suszyć zmoczone 

październikową mgłą futerko. Daj Boże jak najwięcej 

takich ciepłych nocy. Tak – teraz futerko naprawdę się 

przydaje. 

Ludzie są fajni... Dobrzy ludzie są fajni... 

Robią różne dziwne rzeczy, pędzą gdzieś, znikają, 

potem wracają... trudno za nimi nadążyć. Trochę 

dziwni, ale przydatni. Nakarmią, napoją, dadzą ciepły 

kąt i poczucie bezpieczeństwa. To tak dobrze mieć 

dużego, silnego przyjaciela, który o nas zadba... I tak 

niewiele chce w zmian. Trochę pieszczot i spojrzenia 

w oczy. Da się zrobić. 

Lusia bezpiecznie ukryta, zza węgła obserwuje 

niezwykły ruch w korytarzach starej kamienicy. Poza 

znanymi twarzami, poza znajomym szuraniem znanych 

stóp, słyszy coś nowego. 

To radosne, głośne rozmowy przyjezdnych lokatorów. 

Przyjechali Bóg wie skąd i Bóg wie po co. Są nowi, 

a zupełnie nieostrożni. Robią tyle hałasu, że aż uszy bolą. 

Ale Lusia jest przyjazna, ciekawa świata i ludzi, za kilka 

dni pozwoli im do siebie podejść. Poczeka tylko trochę, 

aż się wyszumią, przycichną... 

To mogą być całkiem interesujące znajomości. 

Chodźcie, chodźcie, kamienica wszystkich pomieści. 

Miasto jest takie dosłowne. Przechowuje w swym 

wnętrzu koty, ludzi i inne stworzenia. Osłania ich codzienną 

krzątaninę. 

Jesień jest szczera, niczego miastu nie podkrada. 

Nie mami zielenią, nie tumani zapachem. Nie dodaje 

http://www.artrenewal.org/pages/artwork.php?artworkid=6799&size=large 

http://www.allpaintings.org/v/Realism/Joseph-Claude+Bail/Joseph-Claude+Bail+-+A+Boy+with+Dogs+and+Kittens.jpg.html 

kwiatami fałszywego uroku parszywym zaułkom. Nie 

kradnie uwagi i wydaje nagie miasto na pastwę ciekawskich 

spojrzeń... a ono mieni się pełną gamą szarości, 

pokrewną harmonią barw znaczoną tam i ówdzie płomieniem 

liści i barwną dziewczęcą postacią owiniętą 


Koty malowane 

kolorowym szalikiem. Wiwat moda 

na kolory! 

Koty tymczasem zawłaszczają 

miejskie ciepło... Cierpliwie zbliżają 

się do ludzi. Coraz dłużej przebywają 

w domu, coraz rzadziej wychodzą. 

Ciekawe świata, cenią jednak komfort 

i wygodę. 

I przecież tak lubią nas obserwować, uważnie 

patrzeć nam na ręce... A nuż zrobimy coś smacznego, 

coś niebiańsko pachnącego, mile łechczącego kocie 

podniebienie? Arcydzieło smaku i zapachu, potrawę 

na miarę kociego gustu i wymagań. 

Tak więc nad miastem zapada jesień. Zawłaszcza 

dni i noce, zawłaszcza ogrody, podwórka i dzikie łąki, 

których już coraz mniej. A koty zawłaszczają wnętrza 

miast. 

Proszę Państwa, oto koty we wnętrzach. 

Oto ciepłe i obszerne wnętrza paryskich kamienic 

przełomu wieku, wg Josepa-Claude 

Baila, francuskiego malarza. Joseph- 

-Claude Bail urodził się 22 stycznia 

1862 roku w Limonest w regionie Rodan 

we Francji, zmarł w 1921 r. 

Pochodził z artystycznej rodziny, 

jego ojciec Jean-Antoine Bail był malarzem tworzącym 

z wyraźnym wpływem holenderskich mistrzów. 

Widać te wpływy i w malarstwie syna, który z zamiłowaniem 

oddawał rodzajowe sceny z życia francuskiej 

służby, w palecie barw i grze świateł według kanonu 

niderlandzkich mistrzów. 

Jego obrazy są ciepłe, spokojne, z odrobiną humoru 

pokazujące życie codzienne zapewne napływowych 

paryżan. W czasach wielkich przemian społecznych i niepokojów, 

a wręcz rewolucji w malarstwie Bail z godnością 

i humorem konsekwentnie malował swoje spokojne 

impresje codzienności mieszczańskich kuchni i piwnic, 

tętniących życiem pod podłogami salonów. 

Naokoło mijał świat i realizm nieuchronnie odchodził 

do lamusa, a on wciąż podglądał życie kuchcików 

i z przymrużeniem oka przelewał na płótno obyczaje 

ludzi tworzących mit miasta słynącego z wykwintnego 

życia. 

http://www.artrenewal.org/pages/artist. 

php?artistid=248 

57 10_2014 październik 

http://www.oilpaintingsgallery.com/paintings/The-Little-Girl-and-Her-Kitten.asp 

http://www.bbc.co.uk/arts/yourpaintings/paintings/domestic-scene-boy-with-a-waterpitcher-and-a-cat-27632 

Był w swojej sztuce konsekwentny, 

miał wiernych mu odbiorców, 

co zapewniało dostatnie życie. 

Doceniony przez współczesnych 

został kawalerem Legii Honorowej 

i laureatem licznych nagród i medali. 

Szanowni Państwo, zajrzyjcie 

wraz z malarzem do wnętrz paryskich 

kuchni, korytarzy i zakamarków przepastnych 

kamienic. Zapraszam na nie całkiem poważną wędrówkę 

po kuchennym świecie. W tej wędrówce towarzyszyć 

nam będą tak samo jak bohaterom obrazów – koty... 

Gospodarne, uważne, zaangażowane (ach, jak bardzo!) 

w życie kuchcików i podkuchennych. 

To ważne, bo przecież... 

Wiadomo – kocie oko pana tuczy... 

Ewa Dereszak-Kozanecka 

psychiatra

Koty malowane 

Informacja dla autorów 

materiałów prasowych 

zamieszczanych w „Gazecie dla Lekarzy” 

1. Sprawy ogólne 

1.1. Autorami materiałów prasowych zamieszczanych 

w „Gazecie dla Lekarzy” są lekarze i członkowie ich 

rodzin. 

1.1. Członkowie redakcji i autorzy pracują jako wolontariusze. 

Nie są wypłacane wynagrodzenia członkom 

redakcji ani honoraria autorom materiałów prasowych. 

1.2. Za materiał prasowy uważa się tekst, fotografię, 

rysunek, film, materiał dźwiękowy i inne efekty twórczości 

w rozumieniu ustawy o ochronie praw autorskich. 

1.3. Redakcja przyjmuje materiały prasowe zarówno 

zamówione, jak i niezamówione. Materiały anonimowe 

nie są przyjmowane. 

1.4. Redakcja zastrzega sobie prawo nieprzyjęcia materiału 

prasowego bez podania przyczyny. 

1.5. Przesłany do redakcji materiał prasowy musi spełniać 

podane dalej wymogi edytorskie. 

1.6. Tekst przyjęty do publikacji podlega opracowaniu 

redakcyjnemu, zarówno pod względem merytorycznym, 

jak i poprawności językowej. Niejasności i wątpliwości 

mogą być na bieżąco wyjaśniane z autorem. Redakcja 

czasem zmienia tytuł artykułu, zwłaszcza jeżeli jest za 

długi, dodaje nadtytuł (zwykle tożsamy z nazwą działu 

GdL) oraz zazwyczaj dodaje śródtytuły. Końcowa postać 

artykułu jest przedstawiana autorowi w postaci pliku 

PDF przesłanego pocztą elektroniczną. Jeżeli na tym 

etapie autor widzi konieczność wprowadzenia dużych 

poprawek, po skontaktowaniu się z redakcją otrzyma 

artykuł w formacie DOC do swobodnej edycji. Niedopuszczalne 

jest nanoszenie poprawek na pierwotnej 

autorskiej wersji tekstu i przysyłanie jej do ponownego 

opracowania redakcyjnego. 

1.7. Publikacja artykułu następuje po zaakceptowaniu 

przez autora wszystkich dokonanych przez redakcję 

zmian. 

1.8. Materiał prasowy może być opublikowany pod 

imieniem i nazwiskiem autora lub pod pseudonimem. 

W razie sygnowania materiału pseudonimem imię 

i nazwisko autora pozostają do wyłącznej wiadomości 

redakcji. 

1.9. Redakcja zastrzega sobie prawo do opublikowania 

materiału prasowego w terminie najbardziej dogodnym 

dla „Gazety dla Lekarzy”. 

1.10. Materiał prasowy zamieszczony w „Gazecie dla 

Lekarzy” można opublikować w innym czasopiśmie 

lub w internecie, informując o takim zamiarze redaktor 

naczelną lub sekretarza redakcji. O miejscu 

pierwszej publikacji musi zostać poinformowana 

redakcja kolejnej publikacji. Materiał kierowany do 

kolejnej publikacji musi zawierać informację o miejscu 

pierwotnej publikacji. Przy publikacji internetowej 

(elektronicznej) musi zawierać link do pierwotnie 

opublikowanego materiału z użyciem nazwy www. 

gazeta-dla-lekarzy.com. 

2. Odpowiedzialność 

i prawa autorskie 

2.1. Autor materiału prasowego opublikowanego w „Gazecie 

dla Lekarzy” ponosi odpowiedzialność za treści 

w nim zawarte. 

2.2. Prawa autorskie i majątkowe należą do autora materiału 

prasowego. Publikacja w „Gazecie dla Lekarzy” 

odbywa się na zasadzie bezpłatnej licencji niewyłącznej. 


Informacja dla autorów materiałów prasowych 

zamieszczanych w „Gazecie dla Lekarzy” 

3. Status współpracownika 

3.1. Po opublikowaniu w „Gazecie dla Lekarzy” trzech 

artykułów autor zyskuje status współpracownika i może 

otrzymać legitymację prasową „Gazety dla Lekarzy” 

ważną przez rok. 

3.2. Współpracownik, któremu redakcja wystawiła 

legitymację prasową, może ponadto otrzymać oficjalne 

zlecenie na piśmie w celu uzyskania akredytacji na 

konferencji naukowej lub kongresie. Wystawienie zlecenia 

jest jednoznaczne z zobowiązaniem się autora do 

napisania sprawozdania w ciągu 30 dni od zakończenia 

kongresu lub konferencji, z zamiarem opublikowania 

go na łamach „Gazety dla Lekarzy”. 

4. Wymogi edytorskie dotyczące 

materiałów prasowych 

4.1. Teksty 

4.1.1. Redakcja przyjmuje teksty wyłącznie w formie 

elektronicznej, zapisane w formacie jednego z popularnych 

edytorów komputerowych (najlepiej DOC, DOCX). 

4.1.2. Jeżeli tekst jest bogato ilustrowany, można w celach 

informacyjnych osadzić w nim zmniejszone ilustracje. 

4.2. Ilustracje 

4.2.1. Sprawy techniczne 

4.2.1.1. Redakcja przyjmuje ilustracje 

zarówno w formie elektronicznej, jak 

i w postaci oryginałów do skanowania 

(np. odbitek). 

4.2.1.2. Ilustracje powinny być jak najlepszej 

jakości: ostre, nieporuszone, dobrze 

naświetlone. 

4.2.1.3. Fotografie z aparatu cyfrowego 

powinny być nadesłane w oryginalnej 

rozdzielczości, bez zmniejszania. 

4.2.1.4. Ilustracje skanowane muszą być 

wysokiej rozdzielczości (jak do druku 

na papierze). 

4.2.1.5. Ilustracje powinny być nadesłane jako samodzielne 

pliki graficzne. 

4.2.2. Prawa autorskie 

4.2.2.1. Redakcja preferuje ilustracje (fotografie, grafiki) 

sporządzone osobiście przez autora artykułu (lepsza 

ilustracja słabszej jakości, ale własna). 

4.2.2.2. Przesłanie ilustracji do redakcji jest jednoznaczne 

z udzieleniem przez autora licencji na jej publikację 

w „Gazecie dla Lekarzy”. 

4.2.2.3. Jeżeli na ilustracji widoczne są osoby, do autora 

artykułu należy uzyskanie zgody tych osób na opublikowanie 

ich wizerunku w „Gazecie dla Lekarzy”. 

4.2.2.4. Jeżeli ilustracje zostały zaczerpnięte z internetu, 

najlepiej aby pochodziły z tzw. wolnych zasobów. 

W przeciwnym razie autor artykułu jest zobowiązany do 

uzyskania zgody autora ilustracji na jej opublikowanie 

w „Gazecie dla Lekarzy”. Do każdej ilustracji należy 

dołączyć jej adres internetowy. 

5. Uwagi 

5.1. W kwestiach nieporuszonych powyżej należy się kontaktować 

z redaktor naczelną lub sekretarzem redakcji. 

5.2. Preferowaną drogą kontaktu jest poczta elektroniczna. 

Rys. Zen 


Samotny biały żagiel 

Fot. Katarzyna Kowalska

"Gazeta dla Lekarzy" 10/2014

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?