Prof. dr hab. P. JÄdrzejczak
Prof. dr hab. P. JÄdrzejczak
Prof. dr hab. P. JÄdrzejczak
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Techniki<br />
wspomaganego<br />
rozrodu<br />
Piotr Ję<strong>dr</strong>zejczak
Efektywność procesów rozrodczych<br />
człowieka<br />
• Naturalna płodność – 22-25%/cykl<br />
• Skuteczność technik ART. – 22-60%/ciąż/cykl<br />
- wiek kobiety<br />
- liczba transferowanych zarodków<br />
- jakość i tempo podziałowe zarodków<br />
- jakość transferu<br />
- protokół stymulacji<br />
- jakość nasienia?<br />
- uwarunkowania techniczne i laboratoryjne<br />
- Implantacyjność zarodka ludzkiego – 17-30%
Biologiczne uwarunkowania<br />
rozrodu a wiek
Assisted reproductive technology<br />
(ART)<br />
• Metody rozrodu wspomaganego<br />
medycznie
Inseminacja -<br />
rodzaje<br />
DOPOCHWOWA<br />
DOSZYJKOWA<br />
DOMACICZNA<br />
(kilka%-29% ciąż na cykl)<br />
AIH<br />
AID
Wskazania do<br />
inseminacji domacicznej<br />
• Czynnik szyjkowy:<br />
• brak śluzu<br />
• nieprawidłowa jakość śluzu<br />
• negatywny post coital test<br />
• Czynnik męski: nieprawidłowe wartości nasienia<br />
• Czynnik immunologiczny: przeciwciała w śluzie i/lub płynie<br />
nasiennym<br />
• Zaburzenia ejakulacji:<br />
• anatomiczne<br />
• neurologiczne<br />
• psychologiczne<br />
• Niepłodność idiopatyczna
Przygotowanie nasienia<br />
• płukanie nasienia<br />
• filtracja na gradiencie Percollu (uzyskanie jednolitej<br />
populacji prawidłowych plemników oraz ich oddzielenie od<br />
pozostałych elementów morfotycznych nasienia)<br />
• metoda swim-up (uzyskanie frakcji plemników poruszających się<br />
szybkim ruchem progresywnym)<br />
• zawieszenie w płynach inkubacyjnych<br />
Cel:<br />
• oddzielenie plemników od plazmy nasienia<br />
• usunięcie z powierzchni plemników substancji<br />
hamujących ich zdolność do zapłodnienia<br />
• selekcja i zwiększenie stężenia plemników o<br />
prawidłowej morfologii oraz ruchu<br />
• zapoczątkowanie procesu kapacytacji
Inseminacje<br />
• <strong>dr</strong>ożność jajowodów (co najmniej 1)<br />
• monitorowanie owulacji (USG, ↑LH, temp.?)<br />
• indukcja owulacji (+/-)<br />
• ocena bakteriologiczna pochwy, szyjki<br />
macicy i nasienia,<br />
• minimum 0.5-3 mln plemników po<br />
preparatyce<br />
• max. 6-10 inseminacji (→laparoskopia, IVF)
Inseminacje - skuteczność<br />
• najwyższa : AID,<br />
wsteczna ejakulacja,<br />
wady szyjki macicy.<br />
• najniższa : OAT,<br />
endometrioza.<br />
• Czynnik męski leczony AIH<br />
7-27% ciąż/ pacjentkę (2,1 - 18 % ciąż/ cykl)<br />
• Zaburzenie owulacji leczone AIH<br />
29 % ciąż/ pacjentkę ( 11% ciąż / cykl)
AID - wskazania<br />
• czynnik męski - azoospermia, badanie<br />
moczu, sedymentacja po ejakulacji, biopsja<br />
jąder,<br />
• OAT po niepowodzeniach AIH i IVF,<br />
• ryzyko przekazywania chorób<br />
genetycznych,<br />
• wielokrotne niepowodzenia IVF lub ICSI.
AID - technika<br />
• zamrożone nasienie,<br />
• nasienie z banku,<br />
• kriokonserwacja min. 6 mies.<br />
• 1- 3 razy w trakcie cyklu.
Procedura IVF
Zapłodnienie pozaustrojowe<br />
• „klasyczne” (IVF-ET in vitro<br />
fertilization-embryo transfer)<br />
• mikromanipulacyjne:<br />
‣ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection)<br />
‣SUZI (Subzonal Insemination)<br />
‣PZD (Partial Zone Dissection)
Zapłodnienie wspomagane<br />
• ułatwienie syngamii<br />
poprzez mechaniczne i<br />
chemiczne przerwanie<br />
ciągłości osłonki<br />
przejrzystej,<br />
• wprowadzenie plemnika<br />
do przestrzeni<br />
okołożółtkowej,<br />
• wprowadzenie<br />
pojedynczego plemnika<br />
do cytoplazmy oocytu.
IVF - wskazania<br />
Bezwzględne:<br />
brak lub nie możliwa do zoperowania nie<strong>dr</strong>ożność<br />
jajowodów.<br />
Względne :<br />
zrosty okołoprzydatkowe,<br />
niepłodność idiopatyczna,<br />
wielokrotne i bezskuteczne inseminacje,<br />
endometrioza,<br />
czynnik męski,<br />
PCO,<br />
niepłodność immunologiczna,<br />
wady genetyczne<br />
darowanie oocytów.
Do IVF skłania:<br />
• potwierdzona nie<strong>dr</strong>ożność jajowodów lub ich<br />
upośledzenie<br />
• stan po operacjach na jajowodach z następowym<br />
brakiem koncepcji w okresie 2 lat<br />
• endometrioza – małego i średniego stopnia, i trwająca<br />
ponad 3 lata (endometrioza znacznego stopnia →<br />
wcześniejsza kwalifikacja)<br />
• niepłodność pochodzenia immunologicznego<br />
• LUF<br />
• cykle bezowulacyjne, bez możliwości wywołania<br />
owulacji przez 12 cykli terapeutycznych<br />
(Macklon N.S., et al.”Indicatio for IVF treatment from diagnosis to<br />
prognosis. Textbook of Assisted Reproductive Techniques” 2008;393-9.)
Program IVF<br />
• Stymulacja hormonalna – CC, CC +HMG,<br />
GnRHa + HMG,<br />
• Monitorowanie stymulacji- USG, Estradiol,<br />
• Indukcja owulacji – HCG (Pregnyl, Ovitrelle),<br />
• Punkcja,<br />
• Przygotowanie oocytów, plemników,<br />
• Inseminacja i inkubacja oocytów w 5% CO2 i<br />
temperaturze 37 º C,<br />
• Ocena zapłodnienia po 18 h (2 PN),<br />
• Zamrożenie nadliczbowych zarodków,<br />
• Suplementacja fazy lutealnej.
Kontrolowana stymulacja<br />
jajników
Protokół stymulacyjny
Procedura IVF- punkcja jajników
Prawidłowy oocyt i plemnik
Zapłodniona komórka jajowa<br />
z widocznymi dwoma<br />
przedją<strong>dr</strong>zami i dwoma<br />
ciałkami kierunkowymi<br />
CIAŁKA<br />
KIERUNKOWE<br />
PRZEDJĄDRZA
Zarodek<br />
czterokomórkowy<br />
25 h po inseminacji – 2 blastomery<br />
44 h - 4 i ↑<br />
68 h - 8 i ↑<br />
dziesięciokomórkowy
Klasyfikacja zarodków<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D
Embryo Transfer-<br />
przeniesienie zarodków
ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection)<br />
Docytoplazmatyczna iniekcja plemników<br />
• Bezpośrednie mikrochirurgiczne<br />
wprowadzenie plemnika do komórki jajowej<br />
• Wskazania:<br />
Brak lub ↓5% zapłodnionych oocytów w<br />
poprzednich próbach IVF<br />
Brak plemników w nasieniu, ale ich obecność<br />
w ją<strong>dr</strong>ach lub nają<strong>dr</strong>zach<br />
Zaawansowana endometrioza lub<br />
niepłodność immunologiczna<br />
Liczba plemników poniżej minimum dla IVF
Procedura IVF - ICSI
ICSI<br />
• Wydajność 60-70% zapłodnień,<br />
• Niepowodzenia:<br />
- brak ruchliwych plemników,<br />
- wprowadzenie plemnika z okrągłą główką,<br />
- oocyty z degeneracją cytoplazmy,<br />
- uszkodzenie oocytu podczas programu IVF.<br />
• Ryzyko:<br />
wady wrodzone 2,7%,<br />
anomalie chromosomowe 0,5%.<br />
• Badania genetyczne ! (wywiad, kariotyp,<br />
analiza molekularna regionu AZF<br />
chromosomu Y, bad. mutacji w genie CFTR)
PZD (Patrial Zone Dissection)<br />
Nacięcie osłonki przejrzystej<br />
• Przerwanie ciągłości osłonki<br />
przejrzystej oocytu<br />
• umożliwia fuzję plemnika z oolemmą<br />
oraz zapłodnienie.<br />
→ wysoki procent oocytów z<br />
zapłodnieniem polispermicznym
SUZI (Subzonal Insemination)<br />
Podosłonkowa iniekcja plemników<br />
• wprowadzenie plemników (ok.5) pod osłonkę<br />
przejrzystą oocytu,<br />
• plemnik - po procesie kapacytacji,<br />
na początku reakcji akrosomalnej,<br />
• wskazania : ciężka oligoastenozoospermia<br />
bezskuteczność poprzednich<br />
prób IVF.<br />
‣ ciąże / cykl - 19%,<br />
‣ ciąże / transfer - 27 %,<br />
‣ polispermia - 50%
Zapłodnienie pozaustrojowe c.d.<br />
• ZIFT (zygote intrafallopian transfer)<br />
- transfer zygoty do jajowodu,<br />
• TET (tubal embryo transfer)<br />
- transfer zarodków do jajowodu<br />
• PROST (pronucleate stage tubal<br />
transfer) – transfer zapłodnionej<br />
komórki jajowej do jajowodu<br />
Laparoskopia
Inne techniki rozrodu wspomaganego<br />
• Wskazania podobne jak w przypadku inseminacji<br />
• warunek: przynajmniej 1 prawidłowy jajowód<br />
GIFT (gamete intrafallopian transfer) –<br />
dojajowodowe przenoszenie gamet<br />
→ laparoskopia<br />
TUFT (transuterine fallopian transfer) –<br />
przezmaciczne dojajowodowe przenoszenie<br />
gamet<br />
→ pod kontrolą USG lub w hysteroskopii<br />
POST (peritoneal oocyte sperm transfer) –<br />
dootrzewnowe przeniesienie oocytów i<br />
plemników<br />
→ pod kontrolą USG w zatoce Douglasa
CIVET (culture intravaginal and<br />
embryo transfer)<br />
• Odmiana „klasycznego” IVF<br />
• Do hodowli zamiast inkubatora używana<br />
jest pochwa<br />
• Gamety umieszcza się w specjalnych<br />
probówkach<br />
• Inkubacja w pochwie przez 48-50 godz.<br />
• Następnie zarodki umieszcza się w jamie<br />
macicy w sposób typowy
Punkcja pęcherzyków pod kontrolą<br />
USG z następową inseminacją<br />
• W zespole luteinizacji niepękniętego<br />
pęcherzyka (LUF – Luteinized<br />
Unruptured Follicle Syn<strong>dr</strong>ome)<br />
• Punkcja pęcherzyka Graffa pod kontrolą<br />
USG w czasie 34-36 godz. po podaniu<br />
gonadotropiny kosmówkowej<br />
• Jednoczasowe wykonanie inseminacji<br />
domacicznej
MESA (Micro-Epididymal Sperm<br />
Aspiration)<br />
Mikrochirurgiczna aspiracja plemników<br />
z nają<strong>dr</strong>zy<br />
• Wskazania: azoospermia spowodowana<br />
nie<strong>dr</strong>ożnością nasieniowodów<br />
• Plemniki → „klasyczne” IVF<br />
→ GIFT<br />
‣ W grupie pacjentów z wrodzonym<br />
brakiem nasieniowodów: (Silber et al.)<br />
22% ciąż/cykl<br />
16% urodzeń/cykl
TESE (Testicular Sperm Extraction)<br />
TESA (Testicular Sperm Aspiration)<br />
Izolacja plemników ją<strong>dr</strong>owych<br />
• wskazania: azoospermia spowodowana<br />
dysfunkcją kanalików ją<strong>dr</strong>owych<br />
• TESE – biopsja ją<strong>dr</strong>a<br />
TESA – aspiracja z ją<strong>dr</strong>a<br />
• plemniki → techniki mikrochirurgiczne
ART - powikłania<br />
Ovarian hyperstimulation<br />
syn<strong>dr</strong>ome (OHSS)<br />
• 1-2 . % stymulowanych cykli<br />
• Stopień 1: niewielkie powiększenie<br />
obwodu brzucha<br />
• Stopień 2:mdłości, wymioty, biegunka<br />
• Stopień 3: znaczne powiększenie<br />
jajników, wodobrzusze, zmniejszenie<br />
objętości krwi krążącej, hy<strong>dr</strong>othorax
Zespół hiperstymulacji jajników
OHSS- Patofizjologia<br />
• Znaczna liczba pęcherzyków i stężenia estradiolu<br />
• Ciąża pogarsza przebieg<br />
• Zaburzenie funkcji nerek<br />
• Thromboembolism, niewyolność oddechowa,<br />
śmierć<br />
• Uszkodzenie integralności naczyń, zwiększona<br />
przepuszczalność, hemokoncentracja<br />
• HCG zwiększa poziom fibrinogenu, zmniejsza<br />
stężęnie antytrombiny III – hyperkoagulopatia<br />
• Uwolnienie histaminy, prostaglandyn
OHSS - zapobieganie<br />
• Zahamowanie stymulacji, ewentualnie<br />
kontynuacja GnRH<br />
• Pobranie oocytów w<br />
wyselekcjonowanych przypadkach<br />
• Zamrożenie zarodków i transfer w<br />
następnych cyklach
Powikłania ART: Ciąże<br />
wielopłodowe<br />
• 32% porodów w wyniku (IVF) to ciąże<br />
bliźniacze, a 7% trojacze (USA)<br />
• Odpowiednio: 25% i 1.7% (UK)<br />
• Częstość ciąż wielopłodowych w wyniku<br />
stosowania ART w Klinice Niepłodności i<br />
Endokrynologii Rozrodu AM w Poznaniu w<br />
Ciąże bliźniacze 20,6%<br />
Ciąże trojacze 5,9%<br />
Szymankiewicz, Ję<strong>dr</strong>zejczak, 2004
Powikłania matczyne w ciążach<br />
wielopłodowych<br />
• Nadciśnienie indukowane ciążą<br />
• Powikłania zakrzepowo- zatorowe<br />
• Infekcje układu moczowego<br />
• Niedokrwistość<br />
• Patologia łożyska (przedwczesne oddzielenie<br />
łożyska, łożysko przodujące)<br />
• Krwawienie poporodowe (ryzyko 3-4,5x<br />
większe)<br />
Olivennes et al.,2000,Senat et al.,1998, Sebire et al., 2001
Powikłania płodowo/noworodkowe w<br />
ciążach mnogich<br />
• IUGR<br />
• Śmierć wewnątrzmaciczna<br />
• LBW, VLBW<br />
• Śmierć noworodka (bliźnięta7x częściej,<br />
trojaczki 20x częściej)<br />
• NEC (necrotizing enterocolitis)<br />
• RDS (respiratory distress syn<strong>dr</strong>om)<br />
• IVH (intraventricular haemorrhage)<br />
• Retinopatia wcześniaków<br />
Gurgan et al.,2004
Ciąża heterotopowa<br />
Częstość ciąży heterotopowej w populacji<br />
ogólnej 1:7963 – 1:30 000<br />
Częstość ciąży heterotopowej po IVF: 0,2-1%<br />
Ję<strong>dr</strong>zejczak i wsp. 2005
DIAGNOSTYKA PRZEDIMPLANTACYJNA<br />
PGD – metoda pozwalająca na<br />
genetyczną analizę komórki jajowej<br />
przed lub po zapłodnieniu bądź też<br />
zarodków przed podaniem ich przyszłej<br />
matce.<br />
Pozostaje w ścisłym związku z<br />
technikami rozrodu wspomaganego.<br />
Amor, 2008<br />
Cel- uniknięcie przerwania ciąży
Kryteria kwalifikujące do PGD<br />
Czynniki genetyczne:<br />
- wysokie ryzyko wystąpienia<br />
choroby<br />
genetycznej<br />
- powtarzające się poronienia<br />
związane<br />
ze zmianami chromosomalnymi<br />
- oczekiwane poważne komplikacje<br />
z<strong>dr</strong>owotne dzieci będące wynikiem<br />
choroby genetycznej<br />
Thornhill, 2005
Wskazania do PGD<br />
• Wywiad rodzinny - występowanie chorób<br />
genetycznych:<br />
- choroby związane z chromosomem X:<br />
zespół łamliwego chromosomu X<br />
dystrofia mięśniowa Duchenna<br />
hemofilia A i B<br />
zespół Lescha-Nyhana<br />
niewydolność transkarbomylazy ornitynowej<br />
albinizm oczny<br />
barwnikowe zapalenie rogówki<br />
ciężkie upośledzenie odporności
Wskazania do PGD<br />
- Choroby autosomalne<br />
dominujące: rak piersi,<br />
choroba Charcota-Marie’a-<br />
Totha, choroba Huntingtona,<br />
zespół Li i Fraumeni, Zespół<br />
Morfana, dystrofia<br />
miotoniczna,<br />
nerwiakowłóniakowatość,<br />
zespół von Hippla-Lindaua<br />
- Choroby autosomalne recesywne: A-1izoimmunizacja,<br />
β-talasemia, zwłóknienie torbielowate, anemia<br />
Fanconiego,<br />
choroba Guchera, fenyloketonuria, choroba sierpowata,<br />
dystrofia mięśni kręgosłupa, choroba Taya-Sachsa<br />
Simpson, 2005
PGD - przykład<br />
• PGD – 1 blastomer z zarodka 8<br />
blastomerowego<br />
• Widoczne chromosomy 13, 18,<br />
21, X, Y<br />
• Obraz prawidłowy<br />
• Zarodek → z<strong>dr</strong>owy chłopiec<br />
• PGD – 1 blastomer z zarodka 8<br />
blastomerowego<br />
• Prawidłowe chromosomy: 13, 21,<br />
X, Y<br />
• Nieprawidłowy chromosom: 18<br />
( występuje w 3 kopiach<br />
• Zarodek → chłopiec, wada: zespół<br />
Edwards’a
Etyczne problemy PGD<br />
• Badanie chorób wieku<br />
starczego<br />
• Badanie predyspozycji do<br />
wystąpienia chorób<br />
nowotworowych<br />
• Źródło komórek<br />
macierzystych dla rodzeństwa<br />
• Wybór płci dziecka w celach<br />
prywatnych<br />
Sermoy, 2004
Change language