VOX PEDIATRIAE Laboratorní diagnostika onemocnění štítné žlázy v dětském věku MUDr. Renata Pomahačová Dětská klinika FN a LF UK Plzeň Nemoci štítné žlázy patří mezi nejčastější endokrinopatie u dospělých a u dětí. Funkční jednotkou je ve štítné žláze folikul obsahující koloid, který je obklopen folikulárními buňkami a bazální membránou. Hormony štítné žlázy tetrajódtyronin (T4) a trijódtyronin (T3) jsou syntetizovány ve folikulárních buňkách a skladovány ve vazbě na tyreoglobulin. Aktivní transport jodidů přes membránu tyreocytů, jako první krok v biosyntéze tyreoidálních hormonů, je možný pomocí natrium-jodidového symportéru. Jodid je oxidován za vzniku jódtyrozinů (monojódtyrozinu a dijódtyrozinu, jejich kondenzací pak vzniká T3 a T4). Ty jsou peptidovou vazbou vázány na tyreoglobulin, který je skladován v koloidu štítné žlázy. Dle metabolické potřeby periferních tkání jsou pak proteolytickými tyreoidálními enzymy postupně uvolňovány do plazmy. Pro syntézu hormonů štítné žlázy je nezbytný enzym tyreoidální peroxidáza. Metabolicky aktivním hormonem je T3, vzniká v periferních tkáních dejodací T4 prostřednictvím dejodáz a je 4x účinnější než T4. V séru jsou tyreoidální hormony vázány převážně na proteiny, za hormonální aktivitu zodpovídá pouze jejich volná frakce (fT4, fT3). Sekrece tyreoidálních hormonů je regulována cirkulujícícm TSH (tyreotropní hormon) a hladinou jodidu. TSH secernovaný v adenohypofýze tyreotropními buňkami stimuluje vychytávání jodidu štítnou žlázou. Sekrece TSH je řízena sekrecí TRH (tyreotropin uvolňující hormon) v nadřazeném centru v hypotalamu (osa hypotalamus - hypofýza - štítná žláza). Hormony štítné žlázy obecně ovlivňují metabolické pochody v organizmu. Jsou nezbytné pro diferenciaci a růst jednotlivých orgánů a pro růst celkový. Zásadní význam mají pro fyziologický růst a vývoj CNS během fetálního období až do 3 let života. Tab. č. 1 uvádí základní rozdělení onemocnění štítné žlázy v dětském věku. ■ Tyreotropní hormon (TSH) TSH je glykoprotein, syntetizovaný a vylučovaný tyreotropními buňkami adenohypofýzy. TSH ovlivňuje růst tyreocytů a syntézu a sekreci tyreoidálních hormonů. Váže se na specifické TSH-receptory na membráně tyreocytu. Sekrece TSH probíhá v pulsních vlnách v průběhu 24 hodin, pulsová amplituda je okolo 0,6 mIU/l s vrcholem obvykle mezi 30 půlnocí a 4. hodinou ranní, k většímu kolísání v jeho hladině tedy nedochází. U hypotyreózních osob je pulsová amplituda a noční vlna mnohem větší (produkce TSH stoupá), naopak u hypertyreózních osob je jak pulsace, tak noční vlna významně snížena (produkce TSH je suprimována). Syntéza a sekrece TSH je řízena základním regulačním mechanismem - principem zpětné vazby. Při poklesu hladin tyreoidálních hormonů v séru se vyplaví TRH v hypotalamu s následnou stimulací tyreotropních buněk v adenohypofýze se zvýšenou produkcí TSH. Zpětná vazba působí především přes T3, vznikající v hypotalamu a hypofýze dejodací T4. Syntéza a sekrece TSH je inhibována vysokými hladinami T4 a T3 při hypertyreóze a stimulována nízkou hladinou tyreoidálních hormonů při hypotyreóze. Dlouhodobě zvýšená koncentrace TSH v séru způsobuje růst tyreoidálních folikulů (hypertrofie) a následně jejich multiplikaci (hyperplazie), klinickým důsledkem je vznik strumy. Hladina TSH v séru je u zdravého jedince 0,3- 4 mIU/l. Stanovení TSH je pro diagnózu tyreoidálního onemocnění nejdůležitější. Zvýšená hladina TSH je přítomna u primární hypotyreózy (elevace TSH odráží tíži hypotyreózy) a snížená hladina TSH (suprimovaná pod 0,1 mIU/l) je přítomna u hypertyreózy. tab. č. 1 U subklinické primární hypotyreózy je mírně zvýšené TSH (obvykle se uvádí do 10 mIU/l) a tyreoidální hormony v séru jsou ještě v normálním rozmezí, pacient nemá klinické příznaky hypotyreózy, klinicky je hmatná struma. V nejasných případech pomůže TRH test, při kterém u primární hypotyreózy TSH po podání TRH i.v. enormně stoupá (zvýšená produkce TSH v hypofýze při primární hypotyreóze). U těžké primární hypotyreózy pak postupně klesají i hladiny T4 a T3 v séru (T3 zůstává dlouho v normálním rozmezí), tito dětští pacienti již přichází s klinickými příznaky těžké hypotyreózy (myxedém, porucha růstu, větší hmotnostní přírůstky, kardiální příznaky). U hypertyreózy jsou současně elevované T4 a T3 nebo pouze T3 u T3 toxikózy. V nejasných případech suspektní hypertyreózy s hmatnou strumou, kdy je TSH suprimované a tyreoidální hormony jsou ještě v normě, lze doplnit TRH test, při kterém TSH zůstává po podání TRH i.v. suprimované (jedná se o subklinickou formu hypertyreózy). U centrální (hypofyzární nebo hypotalamické) hypotyreózy je TSH snížené nebo v normálním rozmezí, T4 a obvykle T3 jsou snížené, ale mohou být v normálním rozmezí nebo na dolní hranici normy. Dle naší empírie u centrální hypotyreózy také často zjišťujeme mírně elevované TSH a sní- Onemocnění štítné žlázy v dětském věku VROZENÉ Kongenitální hypotyreóza endemická (z nedostatku jódu) Kongenitální hypotyreóza sporadická: 1. Přechodná (např. tyreostatika u matky) 2. Permanentní - Primární (dysgeneze nebo dyshormonogeneze štítné žlázy) - Sekundární hypofyzární hypotyreóza - Terciární hypotalamická hypotyreóza - Rezistence periferních tkání nebo hypotalamu k tyreoidálním hormonům ZÍSKANÉ Difuzní struma Autoimunitní tyreopatie - Juvenilní lymfocytární tyreoiditida - Gravesova-Basedowova choroba Akutní a subakutní tyreoiditida Nádory štítné žlázy VOX PEDIATRIAE - listopad/2006 - č.9 - ročník 6
Stiefel - Duac gel