Vox Pediatriae

VOX PEDIATRIAE
Laboratorní diagnostika onemocnění
štítné žlázy v dětském věku
MUDr. Renata Pomahačová
Dětská klinika FN a LF UK Plzeň
Nemoci štítné žlázy patří mezi nejčastější endokrinopatie
u dospělých a u dětí. Funkční jednotkou
je ve štítné žláze folikul obsahující koloid,
který je obklopen folikulárními buňkami a bazální
membránou. Hormony štítné žlázy tetrajódtyronin
(T4) a trijódtyronin (T3) jsou syntetizovány ve
folikulárních buňkách a skladovány ve vazbě na
tyreoglobulin. Aktivní transport jodidů přes membránu
tyreocytů, jako první krok v biosyntéze tyreoidálních
hormonů, je možný pomocí natrium-jodidového
symportéru. Jodid je oxidován za vzniku
jódtyrozinů (monojódtyrozinu a dijódtyrozinu, jejich
kondenzací pak vzniká T3 a T4). Ty jsou peptidovou
vazbou vázány na tyreoglobulin, který je
skladován v koloidu štítné žlázy. Dle metabolické
potřeby periferních tkání jsou pak proteolytickými
tyreoidálními enzymy postupně uvolňovány do
plazmy. Pro syntézu hormonů štítné žlázy je nezbytný
enzym tyreoidální peroxidáza. Metabolicky
aktivním hormonem je T3, vzniká v periferních
tkáních dejodací T4 prostřednictvím dejodáz a je
4x účinnější než T4. V séru jsou tyreoidální hormony
vázány převážně na proteiny, za hormonální aktivitu
zodpovídá pouze jejich volná frakce (fT4,
fT3). Sekrece tyreoidálních hormonů je regulována
cirkulujícícm TSH (tyreotropní hormon) a hladinou
jodidu. TSH secernovaný v adenohypofýze tyreotropními
buňkami stimuluje vychytávání jodidu
štítnou žlázou. Sekrece TSH je řízena sekrecí TRH
(tyreotropin uvolňující hormon) v nadřazeném
centru v hypotalamu (osa hypotalamus - hypofýza
- štítná žláza). Hormony štítné žlázy obecně
ovlivňují metabolické pochody v organizmu.
Jsou nezbytné pro diferenciaci a růst jednotlivých
orgánů a pro růst celkový. Zásadní význam
mají pro fyziologický růst a vývoj CNS během fetálního
období až do 3 let života. Tab. č. 1 uvádí
základní rozdělení onemocnění štítné žlázy v dětském
věku.
■ Tyreotropní hormon (TSH)
TSH je glykoprotein, syntetizovaný a vylučovaný
tyreotropními buňkami adenohypofýzy. TSH
ovlivňuje růst tyreocytů a syntézu a sekreci tyreoidálních
hormonů. Váže se na specifické TSH-receptory
na membráně tyreocytu. Sekrece TSH probíhá
v pulsních vlnách v průběhu 24 hodin, pulsová amplituda
je okolo 0,6 mIU/l s vrcholem obvykle mezi
30
půlnocí a 4. hodinou ranní, k většímu kolísání v jeho
hladině tedy nedochází. U hypotyreózních osob
je pulsová amplituda a noční vlna mnohem větší
(produkce TSH stoupá), naopak u hypertyreózních
osob je jak pulsace, tak noční vlna významně snížena
(produkce TSH je suprimována). Syntéza a sekrece
TSH je řízena základním regulačním mechanismem
- principem zpětné vazby. Při poklesu
hladin tyreoidálních hormonů v séru se vyplaví TRH
v hypotalamu s následnou stimulací tyreotropních
buněk v adenohypofýze se zvýšenou produkcí TSH.
Zpětná vazba působí především přes T3, vznikající
v hypotalamu a hypofýze dejodací T4. Syntéza
a sekrece TSH je inhibována vysokými
hladinami T4 a T3 při hypertyreóze a stimulována
nízkou hladinou tyreoidálních hormonů při hypotyreóze.
Dlouhodobě zvýšená koncentrace TSH
v séru způsobuje růst tyreoidálních folikulů (hypertrofie)
a následně jejich multiplikaci (hyperplazie),
klinickým důsledkem je vznik strumy.
Hladina TSH v séru je u zdravého jedince 0,3-
4 mIU/l. Stanovení TSH je pro diagnózu tyreoidálního
onemocnění nejdůležitější. Zvýšená
hladina TSH je přítomna u primární hypotyreózy
(elevace TSH odráží tíži hypotyreózy) a snížená
hladina TSH (suprimovaná pod 0,1 mIU/l) je přítomna
u hypertyreózy.
tab. č. 1
U subklinické primární hypotyreózy je mírně
zvýšené TSH (obvykle se uvádí do 10 mIU/l) a tyreoidální
hormony v séru jsou ještě v normálním
rozmezí, pacient nemá klinické příznaky hypotyreózy,
klinicky je hmatná struma. V nejasných případech
pomůže TRH test, při kterém u primární hypotyreózy
TSH po podání TRH i.v. enormně stoupá
(zvýšená produkce TSH v hypofýze při primární hypotyreóze).
U těžké primární hypotyreózy pak postupně
klesají i hladiny T4 a T3 v séru (T3 zůstává
dlouho v normálním rozmezí), tito dětští pacienti
již přichází s klinickými příznaky těžké hypotyreózy
(myxedém, porucha růstu, větší hmotnostní přírůstky,
kardiální příznaky).
U hypertyreózy jsou současně elevované T4
a T3 nebo pouze T3 u T3 toxikózy. V nejasných případech
suspektní hypertyreózy s hmatnou strumou,
kdy je TSH suprimované a tyreoidální hormony
jsou ještě v normě, lze doplnit TRH test, při
kterém TSH zůstává po podání TRH i.v. suprimované
(jedná se o subklinickou formu hypertyreózy).
U centrální (hypofyzární nebo hypotalamické)
hypotyreózy je TSH snížené nebo v normálním
rozmezí, T4 a obvykle T3 jsou snížené, ale mohou
být v normálním rozmezí nebo na dolní hranici
normy. Dle naší empírie u centrální hypotyreózy
také často zjišťujeme mírně elevované TSH a sní-
Onemocnění štítné žlázy v dětském věku
VROZENÉ
Kongenitální hypotyreóza endemická (z nedostatku jódu)
Kongenitální hypotyreóza sporadická:
1. Přechodná (např. tyreostatika u matky)
2. Permanentní
- Primární (dysgeneze nebo dyshormonogeneze štítné žlázy)
- Sekundární hypofyzární hypotyreóza
- Terciární hypotalamická hypotyreóza
- Rezistence periferních tkání nebo hypotalamu k tyreoidálním hormonům
ZÍSKANÉ
Difuzní struma
Autoimunitní tyreopatie
- Juvenilní lymfocytární tyreoiditida
- Gravesova-Basedowova choroba
Akutní a subakutní tyreoiditida
Nádory štítné žlázy
VOX PEDIATRIAE - listopad/2006 - č.9 - ročník 6