KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I ...
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I ...
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA<br />
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdê samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich<br />
dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
Stwierdzam, ¿e poda³am (em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mog¹ pomóc w zapewnieniu<br />
w³aœciwej opieki dziecku w czasie trwania wypoczynku.<br />
........................ ……………………………................................<br />
(data)<br />
(podpis wychowawcy lub rodzica -opiekuna)<br />
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH<br />
lub przedstawienie ksi¹¿eczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepieñ<br />
Szczepienia ochronne (podaæ rok):<br />
tê¿ec ................, b³onica ................., dur ................., inne ..............................................................<br />
.................... ………………………………………………..<br />
(data)<br />
(podpis lekarza, matki, ojca lub opiekuna)<br />
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU<br />
(w przypadku braku mo¿liwoœci uzyskania opinii wychowawcy klasy - wype³nia rodzic lub opiekun)<br />
............................................................................................................................................................<br />
............................................................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................................<br />
........................ ……………………………................................<br />
(data)<br />
(podpis wychowawcy lub rodzica -opiekuna)<br />
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI <strong>UCZESTNIKA</strong><br />
Postanawia siê:<br />
1. Zakwalifikowaæ i skierowaæ dziecko na wypoczynek<br />
2. Odmówiæ skierowania dziecka na wypoczynek ze wzglêdu: ............................................................<br />
............................................................................................................................................................<br />
...................... ………………….........................<br />
(data)<br />
(podpis)<br />
2
Change language