Wytyczne bezpiecznego znieczulenia dzieci Rady Konsultacyjnej ...
Wytyczne bezpiecznego znieczulenia dzieci Rady Konsultacyjnej ... Wytyczne bezpiecznego znieczulenia dzieci Rady Konsultacyjnej ...
Wytyczne bezpiecznego znieczulenia dzieci Rady Konsultacyjnej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii ds. Jakości i Bezpieczeństwa Znieczulenia pod red. prof Andrzeja Piotrowskiego Katarzyna Warzocha
- Page 2 and 3: Każde znieczulenie i zabieg u dzie
- Page 4 and 5: Istotne jest, aby wszyscy lekarze a
- Page 7 and 8: U dzieci w dobrym stanie ogólnym,
- Page 9 and 10: Jeżeli oznaczenie hemoglobiny lub
- Page 11 and 12: Wizyta anestezjologiczna przed znie
- Page 13 and 14: Badanie fizykalne
- Page 16 and 17: OKRES OD OSTATNIEGO POSIŁKU • po
- Page 18 and 19: Premedykacja • preferowana drogą
- Page 20 and 21: Inne leki w premedykacji •morfina
- Page 22 and 23: Dzieci z cukrzycą •pierwsze w se
- Page 24 and 25: Zwykłe przeziębienie, bez gorącz
- Page 26 and 27: MONITOROWANIE
- Page 28 and 29: WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA
- Page 30 and 31: Przy wprowadzaniu metodą wziewną
- Page 32 and 33: Wprowadzenie wziewne: • rezygnacj
- Page 35 and 36: Indukcja dożylna
- Page 37 and 38: Indukcja dożylna: • tiopental (w
- Page 39 and 40: Ketamina nadaje się zwłaszcza do:
- Page 41 and 42: Wskazania: •dzieci w wieku 1 godz
- Page 43 and 44: Rurki wykorzystywane do intubacji p
- Page 45 and 46: Rokuronium Podane w dawce 0,6 mg/kg
- Page 47 and 48: Opioidy •Podaż opioidów przed i
- Page 49 and 50: Maski krtaniowe są bezpiecznym i
- Page 51 and 52: Do podtrzymania znieczulenia stosuj
<strong>Wytyczne</strong> <strong>bezpiecznego</strong> <strong>znieczulenia</strong><br />
<strong>dzieci</strong> <strong>Rady</strong> <strong>Konsultacyjnej</strong> Polskiego<br />
Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej<br />
Terapii ds. Jakości i Bezpieczeństwa<br />
Znieczulenia pod red. prof<br />
Andrzeja Piotrowskiego<br />
Katarzyna Warzocha
Każde znieczulenie i zabieg u dziecka w<br />
wieku do 16 lat powinno mieć miejsce w<br />
placówce pediatrycznej, posiadającej<br />
salę wybudzeń i nadzoru<br />
pooperacyjnego, a optymalnie także OIT.
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra<br />
Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. (Dz.<br />
U. Nr 06.213.1568 i późniejsza zmiana<br />
08.30.187) <strong>dzieci</strong> powinny zawsze<br />
przebywać w osobnych oddziałach<br />
(osobno dla tych w wieku do 3 lat i<br />
osobno dla <strong>dzieci</strong> starszych) i w pokojach<br />
z odpowiednim dla nich wyposażeniem.
Istotne jest, aby wszyscy lekarze<br />
anestezjolodzy posiadali odpowiednie<br />
przeszkolenie w zakresie <strong>znieczulenia</strong> chorych<br />
w wieku rozwojowym.<br />
Wg wytycznych ESPA – European Society for<br />
Paediatric Anaesthesia powinno ono<br />
obejmować okres 3 miesięcy i mieć miejsce w<br />
wieloprofilowym szpitalu <strong>dzieci</strong>ęcym. Podczas<br />
tego stażu anestezjolog musi znieczulić<br />
samodzielnie co najmniej:<br />
• 10 niemowląt w wieku do 1 roku,<br />
• 20 <strong>dzieci</strong> – w wieku od roku do 3 lat,<br />
• 60 – w wieku od 3 lat do 10 lat.
PRZYGOTOWANIE DO ZNIECZULENIA
U <strong>dzieci</strong> w dobrym stanie ogólnym, w<br />
wieku >6 miesięcy i bez obciążeń w<br />
wywiadzie<br />
(ASA I i II) możliwa jest całkowita<br />
rezygnacja z badań laboratoryjnych.
Aktualne wskazania do oznaczania stężenia<br />
hemoglobiny przed zabiegiem są następujące:<br />
• operacja ze spodziewaną utratą krwi znacznego<br />
lub średniego stopnia,<br />
• obecność nowotworu krwi, chemioterapia lub<br />
naświetlania w wywiadzie,<br />
• objawy sugerujące anemię (duszność, łatwe<br />
męczenie się, tachykardia),<br />
• anemia lub policytemia w wywiadzie,<br />
• choroby nerek, nadciśnienie, niewydolność<br />
wątroby, niedożywienie.
Jeżeli oznaczenie hemoglobiny lub<br />
hematokrytu wykonano w ostatnich 3<br />
miesiącach a stan ogólny dziecka nie<br />
zmienił się, ponowne pobieranie krwi nie<br />
jest potrzebne.<br />
Dopuszcza się także mniejsze bezpieczne<br />
wartości hemoglobiny niż w latach końca<br />
XX wieku, a mianowicie 5,58 mmol/L<br />
(9 g%) w związku z anemią fizjologiczną u<br />
<strong>dzieci</strong> i lepszym monitorowaniem<br />
podczas <strong>znieczulenia</strong>.
Ryzyko zgonu z powodu <strong>znieczulenia</strong><br />
ogólnego nie zostało całkowicie<br />
wyeliminowane u <strong>dzieci</strong> i wynosi w<br />
przypadku planowych zabiegów<br />
1:20 000-1:40 000 znieczuleń.
Wizyta anestezjologiczna przed<br />
znieczuleniem
Rozmowa z rodzicami
Badanie fizykalne
Rodzice, po poinformowaniu o rodzaju<br />
<strong>znieczulenia</strong> i jego typowym przebiegu,<br />
mają okazję do otrzymania odpowiedzi<br />
na pytania, następnie zobowiązani są do<br />
podpisania świadomej zgody na<br />
znieczulenie.<br />
Dziecko w wieku >16 lat podpisuje<br />
dodatkowo taką zgodę osobiście.
OKRES OD OSTATNIEGO POSIŁKU<br />
• pokarmy stałe 6-8 godz,<br />
• pokarm płynny (mleko) – 6 godz,<br />
• mleko matki - 4 godz,<br />
• klarowne płyny - glukoza czy herbata<br />
(50 ml) - 2 godz.
PREMEDYKACJA
Premedykacja<br />
• preferowana drogą doustną,<br />
•midazolam - 0,5 mg/kg 30 min przed<br />
przewiezieniem dziecka do sali<br />
operacyjnej, ewentualnie diazepam<br />
0,25-0,4 mg/kg, czas działania jest<br />
dłuższy (nie jest to korzystne przy<br />
wczesnym wypisie do domu).
Dodatkowo w premedykacji u <strong>dzieci</strong>
Inne leki w premedykacji<br />
•morfina 0,3 mg/kg doustnie<br />
•ketamina 3 mg/kg doustnie,<br />
można podawać doodbytniczo<br />
5-10 mg/kg,<br />
w przeszłości głównie domięśniowo
Dzieci z astmą<br />
•powinny otrzymać rutynowo stosowane leki<br />
doustne i wziewne rano przed zabiegiem,<br />
•w przypadku terapii hormonami<br />
steroidowymi podaje się im hydrokortyzon<br />
1 mg/kg przy wprowadzeniu do<br />
<strong>znieczulenia</strong>, a następnie co 6 h aż do<br />
momentu przyjmowania leków drogą<br />
doustną.
Dzieci z cukrzycą<br />
•pierwsze w serii zabiegów planowych,<br />
• jeżeli rozległość zabiegu na to pozwala w<br />
systemie „chirurgii jednego dnia”,<br />
• ranna dawka insuliny jest pomijana,<br />
•podczas <strong>znieczulenia</strong> podawane są płyny<br />
np. 0,9% NaCl,<br />
•należy kontrolować aktualne stężenie<br />
glukozy we krwi (przynajmniej co godzinę)
Podczas dużych zabiegów u <strong>dzieci</strong> z<br />
niestabilną cukrzycą wraz z indukcją<br />
<strong>znieczulenia</strong> należy rozpocząć wlew<br />
glukozy i insuliny krótkodziałającej i<br />
stosować je kontrolując prawidłowe<br />
stężenie glukozy oraz równowagę<br />
kwasowo-zasadową i elektrolitową we<br />
krwi.
Zwykłe przeziębienie, bez gorączki >38 st<br />
C, bez zmian osłuchowych nad polami<br />
płucnymi i przy dobrym stanie ogólnym<br />
nie powinno być powodem dyskwalifikacji<br />
dziecka od zabiegu, zwłaszcza gdy jest<br />
on wykonywany w trybie przyspieszonym<br />
i nagłym;<br />
w zabiegach planowych zaleca się ich<br />
odroczenie o około 7 dni.
W okresie 3-7 dni po szczepieniu<br />
zalecane jest powstrzymanie się od<br />
<strong>znieczulenia</strong> i planowych operacji ze<br />
względu na możliwe występowanie<br />
odczynów poszczepiennych.
MONITOROWANIE
Podstawowe monitorowanie obejmuje:<br />
• pulsoksymetrię oraz stężenie podawanego<br />
tlenu (oksymetria),<br />
• EKG i krzywą oddechu,<br />
• kapnometrię,<br />
• ciepłotę ciała,<br />
• nieinwazyjną ocenę ciśnienia tętniczego,<br />
• stetoskop przedsercowy.
WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA
Indukcja wziewna
Przy wprowadzaniu metodą wziewną<br />
stosowane są zwykle 2 techniki:<br />
•wolnego zwiększania stężeń anestetyku<br />
– co 2 oddechy o 1%,<br />
•szybkiego wprowadzania z<br />
wykorzystaniem wysokich stężeń i<br />
zaledwie kilku oddechów (nawet<br />
jednego).
Bezpieczniejsze jest wprowadzanie<br />
stopniowe i nie przekraczanie stężenia<br />
6% sewofluranu, podawanego w<br />
mieszaninie gazów oddechowych o<br />
przepływie:<br />
O2 – 2 L/min i N2O – 4 L/min<br />
lub O2 – 3 L/min i powietrza – 3 L/min.<br />
U mniejszych <strong>dzieci</strong> przepływ świeżych<br />
gazów powinien być odpowiednio<br />
mniejszy.
Wprowadzenie wziewne:<br />
• rezygnacja z rozbierania dziecka,<br />
• obecność rodzica podczas wprowadzenia,<br />
• używanie przezroczystych masek lub dłoni,<br />
• nadawanie masce twarzowej przyjemnego<br />
zapachu poprzez posmarowanie jej<br />
odpowiednim olejkiem lub aromatem<br />
spożywczym (np. truskawkowym,<br />
cytrynowym).
Dopuszcza się<br />
wykonanie indukcji wziewnej <strong>znieczulenia</strong><br />
ogólnego przed uzyskaniem dostępu<br />
żylnego.
Indukcja dożylna
Wprowadzenie dożylne jest u <strong>dzieci</strong><br />
bezpieczne i wygodne.<br />
Ułatwia je stosowanie przed procedurą<br />
kremu EMLA<br />
na jedno lub dwa najbardziej<br />
prawdopodobne miejsca wykonania<br />
dostępu dożylnego 45-60 min przed<br />
zabiegiem.
Indukcja dożylna:<br />
• tiopental<br />
(w dawce 5 mg/kg, u niemowląt 7 mg/kg),<br />
• u <strong>dzieci</strong> w wieku >3 lat propofol<br />
(w dawce 2,5 – 3,5 mg/kg 10 rż)
Ketamina<br />
•rutynowa dawka dożylna to 2 mg/kg;<br />
•ze względu na nasilanie produkcji śliny<br />
korzystnie jest poprzedzić jej użycie<br />
podaniem atropiny.
Ketamina nadaje się zwłaszcza do:<br />
•wprowadzenia u <strong>dzieci</strong> w ciężkim stanie<br />
(wstrząs, niewydolność oddechowa),<br />
•krótkich zabiegów, jak zmiana opatrunku<br />
u oparzonych, biopsja szpiku czy<br />
nacięcie ropnia,<br />
•sedacji do wykonania <strong>znieczulenia</strong><br />
przewodowego,<br />
•leczenia bólu pooperacyjnego.
INTUBACJA DOTCHAWICZA
Wskazania:<br />
•<strong>dzieci</strong> w wieku 1 godz,<br />
•zabiegi przeprowadzane w pozycji na<br />
boku lub na brzuchu,<br />
•zabiegi w obrębie szyi, nosogardła,<br />
ezofagoskopii czy gastroskopii.
W innych przypadkach wystarczające<br />
może być użycie maski krtaniowej<br />
(mniejsze ryzyko obrzęku krtani i<br />
stridoru). Maska krtaniowa może być<br />
także założona przy płytszej anestezji w<br />
porównaniu z rurką intubacyjną.
Rurki wykorzystywane do intubacji powinny<br />
posiadać mankiet uszczelniający w<br />
przypadku stosowania ich u <strong>dzieci</strong> w wieku<br />
>6 lat oraz u młodszych w przypadkach<br />
operacji w obrębie jamy ustnej czy gardła.<br />
Średnica rurki intubacyjnej (mm) dobierana<br />
jest wg wzoru:<br />
(wiek w latach/4) + 4 mm.<br />
Głębokość intubacji przez usta (cm) to:<br />
średnica rurki (mm) x 3.
Środki zwiotczające<br />
• do krótkich zabiegów: miwakurium w<br />
dawce intubacyjnej 0,25 mg/ kg (działa<br />
po 90 s), efekt zwiotczania utrzymuje się<br />
przez 10-14 min;<br />
• do dłuższych zabiegów (30-60 min):<br />
wekuronium, atrakurium, cis-atrakurium<br />
lub rokuronium.
Rokuronium<br />
Podane w dawce 0,6 mg/kg stwarza dobre<br />
warunki do intubacji już po 50 s u niemowląt<br />
i po 80 s u <strong>dzieci</strong>, powodując blokadę<br />
nerwowo-mięśniową trwającą ok. 40 min.<br />
Dawka 1,2 mg/kg umożliwia wykonanie<br />
intubacji w czasie 40 s od iniekcji środka.
Suksametonium<br />
•u <strong>dzieci</strong> w wieku noworodkowym,<br />
•w przypadku podejrzewania trudności<br />
intubacyjnych,<br />
•w przypadku pełnego żołądka,<br />
• dawka 2 mg/kg w wieku
Opioidy<br />
•Podaż opioidów przed intubacją musi być ograniczona<br />
ze względu na częste trudności w prowadzeniu<br />
sztucznej wentylacji płuc wskutek sztywności klatki<br />
piersiowej.<br />
•Najczęściej stosowany jest fentanyl 1-5 µg/kg lub<br />
sufentanil 1 µg/kg.<br />
•Do zabiegów krótszych należy wybierać alfentanil w<br />
początkowej dawce 7-20 µg/kg lub remifentanil w<br />
infuzji 0,03-0,5 µg/kg/min.
MASKI KRTANIOWE
Maski krtaniowe są bezpiecznym i łatwym do<br />
użycia przyrządem zabezpieczającym<br />
drożność dróg oddechowych:<br />
• podczas wybranych operacji i zabiegów<br />
diagnostycznych, z wyłączeniem tych<br />
wykonywanych w obrębie klatki piersiowej,<br />
jamy brzusznej, jamy czaszki czy wewnątrz<br />
jamy ustnej,<br />
• u pacjentów ASA I/II,<br />
• podczas zabiegów o przewidywanym czasie<br />
trwania
PODTRZYMYWANIE<br />
ZNIECZULENIA
Do podtrzymania <strong>znieczulenia</strong> stosuje się<br />
halogenowe środki wziewne:<br />
•izofluran (1-2 %),<br />
•sewofluran (2-3 %),<br />
• desfluran (5-9 %).<br />
Dodatek N2O w stężeniu 50-70% ułatwia<br />
prowadzenie anestezji i umożliwia<br />
bardziej płynne budzenie.
Sewofluran<br />
Wiek<br />
MAC<br />
0 – 1 mż 3,3 Vol%<br />
1 – 6 mż 3,0 Vol%<br />
6 mż – 3 lata 2,8 Vol%<br />
3 – 12 lat 2,5 Vol%
Wentylacja zastępcza z częstością<br />
oddechów typową dla wieku dziecka i<br />
objętościami wdechowymi około 6 ml/kg<br />
(lub większymi, ze względu na podatność<br />
rur układu oddechowego i przestrzeń<br />
martwą – obowiązuje kontrola<br />
kapnograficzna)
Budzenie chorego<br />
Powrót wydolnego oddechu chorego<br />
uzyskuje się poprzez:<br />
• odpowiednio wczesne zaprzestanie<br />
podaży środka wziewnego,<br />
• nie podawanie fentanylu w ostatnich 30<br />
min trwania <strong>znieczulenia</strong>,<br />
• podaż aminofiliny lub teofiliny (5 mg/kg)<br />
celem pobudzenia ośrodka oddechowego.
Używanie naloksonu jest zarezerwowane<br />
dla <strong>dzieci</strong>, których oddech, pomimo<br />
wymienionych działań i ustąpienia<br />
działania środków zwiotczających, nie<br />
powraca.
Optymalnym postępowaniem jest kontrola<br />
zwiotczenia mięśni poprzez<br />
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego.<br />
W większości przypadków blokada<br />
nerwowo-mięśniowa ustępuje pod koniec<br />
<strong>znieczulenia</strong> spontanicznie, w<br />
przeciwnym razie odwrócenie bloku<br />
należy wykonać podając<br />
atropinę 0,015 mg/kg i neostygminę<br />
0,06 mg/kg.
ZNIECZULENIE PRZEWODOWE
Do najczęściej wykonywanych blokad należą:<br />
* blokada nerwu biodrowo-pachwinowego i biodrowopodbrzusznego<br />
do operacji przepukliny pachwinowej lub<br />
niezstąpionego jądra;<br />
* blokada nerwu grzbietowego prącia – poprzez okrężne<br />
ostrzyknięcie podstawy prącia (blokada okrężna) przy pomocy<br />
0,25% bupiwakainy (bez adrenaliny !!!), do operacji stulejki;<br />
* blokada podpajęczynówkowa polecana u niemowląt z<br />
dysplazją oskrzelowo-płucną celem uniknięcia intubacji.<br />
Typowa dawka 0,5% bupiwakainy 0,4-0,5 mg/kg lub 0,1 ml/kg<br />
+ 0,1 ml na przestrzeń martwą igły);<br />
* blokada zewnątrzoponowa z dostępu krzyżowego z<br />
zastosowaniem 0,25% bupiwakainy 1 ml/kg, do <strong>znieczulenia</strong><br />
podczas zabiegów przeprowadzanych w okolicy ciała<br />
unerwianej przez gałęzie wywodzące się od Th10 – S5.
PODAŻ PŁYNÓW
Wskazania:<br />
•zabiegi trwające >30 min,<br />
•ryzyko większej utraty krwi,<br />
•ryzyko wymiotów pooperacyjnych<br />
(operacja niezstąpionego jądra, korekcja<br />
zeza, usunięcie migdałków).
Konieczne jest przetaczanie płynów<br />
nie zawierających glukozy, takich jak<br />
0,9% roztwór NaCl, płyn Ringera,<br />
ewentualnie mleczan Ringera.
Przetaczanie płynów powinno podlegać<br />
następującej regule:<br />
* pierwsza godzina zabiegu – uzupełnienie<br />
płynów w ilości 25 ml/kg u <strong>dzieci</strong> w wieku ≤3<br />
lat, a 15 ml/kg u <strong>dzieci</strong> w wieku >4 lat;<br />
* następne godziny - 6 ml/kg/godz przy<br />
niewielkim urazie operacyjnym, 8 ml/kg/godz<br />
przy urazie średnim i 10 ml/kg/godz przy<br />
urazie dużym.<br />
Reguła 4:2:1
OPIEKA POOPERACYJNA
W okresie pooperacyjnym obowiązuje<br />
stała obserwacja dziecka oraz<br />
monitorowanie akcji serca, oddechu i<br />
saturacji; nie rzadziej niż co 15 min.
Monitorowanie bólu w okresie<br />
pooperacyjnym u większości <strong>dzieci</strong> nie<br />
jest możliwe przy pomocy powszechnie<br />
stosowanej u dorosłych skali VAS.<br />
Przydatne są metody oparte na ocenie<br />
zachowania i wyrazu twarzy (skala<br />
CHEOPS) czy tylko wyrazu twarzy, jak<br />
skala Faces.
Celem leczenia bólu po mniej rozległych<br />
zabiegach wystarczający jest zwykle<br />
paracetamol w dawce 20 mg/kg,<br />
tramadol 2 mg/kg > 1 rż, a u <strong>dzieci</strong> w<br />
wieku >3 lat metamizol 4 mg/kg.<br />
Po bardziej bolesnych operacjach należy<br />
stosować morfinę 0,1-0,2 mg/kg w<br />
odstępach 2-4 h.
WYPIS Z SALI WYBUDZEŃ
Istotnymi czynnikami, które należy brać<br />
pod uwagę decydując o wypisie dziecka<br />
do obszaru pozbawionego<br />
monitorowania są:<br />
•powrót świadomości i stabilizacja<br />
podstawowych czynności życiowych;<br />
•wydolny oddech o częstości typowej dla<br />
wieku, SpO2 >95% bez tlenoterapii.
Po zabiegach wykonanych w trybie<br />
ambulatoryjnym dziecko może być wypisane<br />
do domu, gdy spełnia następujące kryteria:<br />
• stabilność i pełna normalizacja podstawowych<br />
parametrów życiowych;<br />
• stan przytomności i kontakt w zakresie<br />
podobnym jak przed znieczuleniem;<br />
• zdolność poruszania się w zakresie<br />
odpowiednim do wieku;<br />
• brak nudności i wymiotów.
Ocenę stanu ogólnego chorego po<br />
znieczuleniu umożliwia skala Stewarda.<br />
Dziecko, które otrzymuje 6 pkt jest<br />
kandydatem do opuszczenia szpitala.
Dziękuję za uwagę