IDEJNI PROJEKT RETENCIJA DREŽNIČKO POLJE

22Z4-M-2/12
E. IZJAVA O NEKAŽNJAVANJU
U svrhu dokazivanja da nema razloga isključenja iz postupka javne nabave Naručitelja HEP-
Proizvodnje d.o.o. ( za Sektor za hidroelektrane, PP HE Zapad, Pogon HE Gojak i HE Lešće, Ogulin),
Ulica grada Vukovara 37, 10000 Zagreb, evidencijskog broja nabave 22Z4-M-2/12, objavljenog u
Elektroničkom oglasniku javne nabave pod br. ________________________________ dana
_______________________________________ ovim putem:
izjavljujem, pod materijalnom i kaznenom odgovornošću, da niti osobi ovlaštenoj za zastupanje
gospodarskog subjekta:
Ime i prezime ovlaštene osobe:
Datum i mjesto rođenja ovlaštene osobe:
OIB ovlaštene osobe:
_________________________________
_________________________________
_________________________________
niti gospodarskom subjektu:
Naziv gospodarskog subjekta:
Sjedište i adresa gospodarskog subjekta:
OIB pravne osobe/gospodarskog subjekta:
_________________________________
_________________________________
_________________________________
nije izrečena pravomoćna osuđujuća presuda za jedno ili više sljedećih kaznenih djela: udruživanje za
počinjenje kaznenih djela, primanje mita u gospodarskom poslovanju, davanje mita u gospodarskom
poslovanju, zlouporaba položaja i ovlasti, zlouporaba obavljanja dužnosti državne vlasti, protuzakonito
posredovanje, primanje mita, davanje mita, prijevara, računalna prijevara, prijevara u gospodarskom
poslovanju i prikrivanje protuzakonito dobivenog novca, odnosno za odgovarajuća kaznena djela
prema propisima države sjedišta gospodarskog subjekta ili države iz koje ta osoba dolazi.
Datum: _________________________
Ime i prezime osobe ovlaštene za
zastupanje gospodarskog subjekta:
Potpis:
_________________________
_________________________
Napomena:
Izjava mora biti dana ispred nadležne sudske ili upravne vlasti ili bilježnika ili nadležnog strukovnog ili
trgovinskog tijela u državi sjedišta gospodarskog subjekta i/ili u državi čiji je ta osoba državljanin.
41