Diagnostyka
Diagnostyka
Diagnostyka
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Diagnostyka</strong><br />
Rozpoznanie boreliozy opiera się na dokładnie zebranym wywiadzie<br />
chorobowym oraz badaniu przedmiotowym pacjenta. Wyniki testów<br />
laboratoryjnych potwierdzają bądź podają w wątpliwość podejrzenie<br />
kliniczne. Wykonywanie testów serologicznych lub molekularnych<br />
u pacjentów z niecharakterystycznymi objawami ogólnymi niesie<br />
ryzyko uzyskania wyników fałszywie dodatnich. Z drugiej strony,<br />
charakterystyczny obraz rumienia wędrującego, patognomoniczny dla<br />
wczesnej, miejscowej postaci boreliozy, nie wymaga potwierdzenia<br />
testami laboratoryjnymi.<br />
Tabela 6<br />
Zastosowanie testów laboratoryjnych w różnych postaciach<br />
boreliozy z Lyme<br />
Postacie<br />
kliniczne<br />
Rumień<br />
wędrujący<br />
Acrodermatitis<br />
chronica<br />
atrophicans<br />
Neuroborelioza<br />
Zapalenie stawów<br />
Zapalenie mięśnia<br />
sercowego<br />
Zalecany test<br />
nie jest wymagany<br />
test serologiczny<br />
w surowicy<br />
testy serologiczne<br />
w surowicy i płynie<br />
mózgowo-rdzeniowym<br />
test serologiczny<br />
w surowicy<br />
test serologiczny<br />
w surowicy<br />
Testy „drugiego wyboru”<br />
lub stosowane w ośrodkach<br />
naukowych<br />
test serologiczny, PCR/hodowla<br />
biopsji skórnej<br />
PCR/hodowla biopsji skórnej<br />
PCR/hodowla płynu<br />
mózgowo-rdzeniowego<br />
PCR/hodowla płynu stawowego<br />
lub bioptatu maziówki<br />
–<br />
Testy serologiczne w diagnostyce boreliozy z Lyme są badaniami<br />
laboratoryjnymi z wyboru. Wykrywają one przeciwciała przeciwko<br />
B. burgdorferi. Wytwarzanie immunoglobulin M (IgM) zaczyna się<br />
42 BORELIOZA – NAJCZĘSTSZA CHOROBA PRZENOSZONA PRZEZ KLESZCZE
około 2 tygodni po zakażeniu i osiąga szczyt około 2 miesiąca,<br />
a następnie w większości przypadków ich ilość stopniowo spada<br />
i zaczyna się produkcja immunoglobulin G (IgG).<br />
Należy pamiętać, iż przeciwciała IgM i IgG mogą utrzymywać<br />
się u części osób przez miesiące, a nawet lata po<br />
skutecznym leczeniu boreliozy. Dlatego zwykle niecelowe<br />
jest kontrolowanie stężenia przeciwciał po leczeniu, gdyż nie<br />
występuje korelacja poziomu przeciwciał i obrazu klinicznego<br />
choroby.<br />
Wyjątkiem jest podejrzenie ponownego zachorowania na<br />
boreliozę z Lyme, co zdarza się u osób zamieszkujących<br />
tereny endemiczne, narażonych na kontakt z kleszczami.<br />
Zalecane jest wykonywanie dwustopniowego badania, gdzie pierwszym<br />
testem jest czuły przesiewowy test immunoenzymatyczny<br />
(ELISA), którego dodatni lub granicznie dodatni wynik jest potwierdzany<br />
testem immunoblot. Zwykle oznaczenia wykonuje się w dwu<br />
klasach, jakkolwiek znaczenie przeciwciał IgM w późnym okresie<br />
choroby lub w regionach o wysokiej endemiczności boreliozy jest<br />
kontrowersyjne.<br />
Antygenami stosowanymi w tradycyjnych testach przesiewowych<br />
były całe komórki bakteryjne, jednak ostatnio stosowane testy<br />
zawierają oczyszczone antygeny bakteryjne, białka rekombinowane<br />
czy syntetyczne peptydy. Ważne jest, aby test oparty na całych<br />
komórkach bakteryjnych zawierał antygeny: OspC (wczesna produkcja<br />
IgM) i DbpA (antygen stymulujący produkcję IgG) oraz VlsE – antygen<br />
wcześnie rozpoznawany przez przeciwciała IgG. Potwierdzający<br />
test immunoblot musi być swoisty. Jego interpretację proponuje<br />
producent.<br />
<strong>Diagnostyka</strong><br />
43
Interpretując wyniki badań serologicznych, musimy brać pod<br />
uwagę, że:<br />
•dodatni wynik badania potwierdza rozpoznanie boreliozy,<br />
ale nie można opierać rozpoznania jedynie na dodatnim<br />
wyniku,<br />
•testy powinny być wykonywane jedynie u osób<br />
z uzasadnionym klinicznie podejrzeniem boreliozy,<br />
•zarówno przeciwciała IgG, jak i IgM mogą utrzymywać się<br />
przez lata po leczeniu; nie leczymy chorych z powodu<br />
pozytywnych wyników badań serologicznych!<br />
•ujemny wynik testu u osoby z podejrzeniem późnej<br />
postaci boreliozy praktycznie wyklucza to podejrzenie.<br />
Bywa, że silna immunologiczna odpowiedź humoralna, wyrażona<br />
wysokim stężeniem przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi może<br />
być wykrywana u osób wyleczonych przez wiele lat od zakażenia.<br />
Wydaje się, iż zmniejszenie stężenia swoistych przeciwciał, jeśli do<br />
tego dojdzie, przemawia za wyleczeniem zakażenia.<br />
Testy z wykorzystaniem reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) są<br />
uzupełnieniem testów serologicznych, ale ich dostępność jest<br />
ograniczona. Polegają one na wykryciu bakteryjnego materiału<br />
genetycznego i nie pozwalają na stwierdzenie, czy mamy do czynienia<br />
z żywymi drobnoustrojami. Z drugiej strony uzyskanie pozytywnego<br />
wyniku badania PCR, przy ujemnych wynikach testów serologicznych,<br />
musi być przyjmowane z wielkim sceptycyzmem.<br />
W ostatnich latach pojawiły się w Polsce wyniki testów PCR,<br />
wykonywanych z krwi obwodowej, bardzo często dodatnie,<br />
niepoparte sekwencjonowaniem produktu PCR. Wyniki te muszą<br />
być interpretowane szczególnie krytycznie, zwłaszcza w sytuacjach<br />
niejasnego obrazu klinicznego i negatywnych wyników badań<br />
serologicznych. Niestety obserwuje się sytuację wielomiesięcznego,<br />
a nawet wieloletniego, leczenia pacjentów antybiotykami na<br />
podstawie tak wątpliwych przesłanek przez osoby mieniące się<br />
specjalistami w dziedzinie leczenia boreliozy. Taką sytuację spotyka się<br />
na całym świecie i jest ona propagowana przez dyskusje internetowe.<br />
Podkreślić należy, iż skuteczność takiego postępowania nie<br />
została poparta żadnymi wiarygodnymi badaniami naukowymi.<br />
44 BORELIOZA – NAJCZĘSTSZA CHOROBA PRZENOSZONA PRZEZ KLESZCZE
W przypadku wątpliwości co do interpretacji całości<br />
obrazu klinicznego i uzyskanych badań serologicznych<br />
należy pacjentów kierować do specjalistów chorób<br />
zakaźnych, mających większe doświadczenie w leczeniu<br />
krętkowicy kleszczowej.<br />
Złoty standard mikrobiologiczny, jakim jest hodowla drobnoustroju,<br />
ma znaczenie raczej odwoławcze i wykorzystywany jest w pracach<br />
naukowych. Borelie rosną na podłożu Barbour-Stoenner-Kelly II<br />
(BSK II) i jego modyfikacjach. Hodowla musi trwać 2–3 miesiące ze<br />
względu na długi okres podwajania bakterii (generation time) – do<br />
20 godzin. Borelie wyhodowano z różnych materiałów klinicznych<br />
i najlepsze rezultaty uzyskiwano z bioptatów zmian skórnych: EM<br />
i ACA. Pozytywne wyniki hodowli z krwi czy płynu stawowego lub<br />
innych tkanek uzyskiwano bardzo rzadko.