Diagnostyka

Diagnostyka
Rozpoznanie boreliozy opiera się na dokładnie zebranym wywiadzie
chorobowym oraz badaniu przedmiotowym pacjenta. Wyniki testów
laboratoryjnych potwierdzają bądź podają w wątpliwość podejrzenie
kliniczne. Wykonywanie testów serologicznych lub molekularnych
u pacjentów z niecharakterystycznymi objawami ogólnymi niesie
ryzyko uzyskania wyników fałszywie dodatnich. Z drugiej strony,
charakterystyczny obraz rumienia wędrującego, patognomoniczny dla
wczesnej, miejscowej postaci boreliozy, nie wymaga potwierdzenia
testami laboratoryjnymi.
Tabela 6
Zastosowanie testów laboratoryjnych w różnych postaciach
boreliozy z Lyme
Postacie
kliniczne
Rumień
wędrujący
Acrodermatitis
chronica
atrophicans
Neuroborelioza
Zapalenie stawów
Zapalenie mięśnia
sercowego
Zalecany test
nie jest wymagany
test serologiczny
w surowicy
testy serologiczne
w surowicy i płynie
mózgowo-rdzeniowym
test serologiczny
w surowicy
test serologiczny
w surowicy
Testy „drugiego wyboru”
lub stosowane w ośrodkach
naukowych
test serologiczny, PCR/hodowla
biopsji skórnej
PCR/hodowla biopsji skórnej
PCR/hodowla płynu
mózgowo-rdzeniowego
PCR/hodowla płynu stawowego
lub bioptatu maziówki
–
Testy serologiczne w diagnostyce boreliozy z Lyme są badaniami
laboratoryjnymi z wyboru. Wykrywają one przeciwciała przeciwko
B. burgdorferi. Wytwarzanie immunoglobulin M (IgM) zaczyna się
42 BORELIOZA – NAJCZĘSTSZA CHOROBA PRZENOSZONA PRZEZ KLESZCZE

około 2 tygodni po zakażeniu i osiąga szczyt około 2 miesiąca,
a następnie w większości przypadków ich ilość stopniowo spada
i zaczyna się produkcja immunoglobulin G (IgG).
Należy pamiętać, iż przeciwciała IgM i IgG mogą utrzymywać
się u części osób przez miesiące, a nawet lata po
skutecznym leczeniu boreliozy. Dlatego zwykle niecelowe
jest kontrolowanie stężenia przeciwciał po leczeniu, gdyż nie
występuje korelacja poziomu przeciwciał i obrazu klinicznego
choroby.
Wyjątkiem jest podejrzenie ponownego zachorowania na
boreliozę z Lyme, co zdarza się u osób zamieszkujących
tereny endemiczne, narażonych na kontakt z kleszczami.
Zalecane jest wykonywanie dwustopniowego badania, gdzie pierwszym
testem jest czuły przesiewowy test immunoenzymatyczny
(ELISA), którego dodatni lub granicznie dodatni wynik jest potwierdzany
testem immunoblot. Zwykle oznaczenia wykonuje się w dwu
klasach, jakkolwiek znaczenie przeciwciał IgM w późnym okresie
choroby lub w regionach o wysokiej endemiczności boreliozy jest
kontrowersyjne.
Antygenami stosowanymi w tradycyjnych testach przesiewowych
były całe komórki bakteryjne, jednak ostatnio stosowane testy
zawierają oczyszczone antygeny bakteryjne, białka rekombinowane
czy syntetyczne peptydy. Ważne jest, aby test oparty na całych
komórkach bakteryjnych zawierał antygeny: OspC (wczesna produkcja
IgM) i DbpA (antygen stymulujący produkcję IgG) oraz VlsE – antygen
wcześnie rozpoznawany przez przeciwciała IgG. Potwierdzający
test immunoblot musi być swoisty. Jego interpretację proponuje
producent.
Diagnostyka
43

Interpretując wyniki badań serologicznych, musimy brać pod
uwagę, że:
•dodatni wynik badania potwierdza rozpoznanie boreliozy,
ale nie można opierać rozpoznania jedynie na dodatnim
wyniku,
•testy powinny być wykonywane jedynie u osób
z uzasadnionym klinicznie podejrzeniem boreliozy,
•zarówno przeciwciała IgG, jak i IgM mogą utrzymywać się
przez lata po leczeniu; nie leczymy chorych z powodu
pozytywnych wyników badań serologicznych!
•ujemny wynik testu u osoby z podejrzeniem późnej
postaci boreliozy praktycznie wyklucza to podejrzenie.
Bywa, że silna immunologiczna odpowiedź humoralna, wyrażona
wysokim stężeniem przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi może
być wykrywana u osób wyleczonych przez wiele lat od zakażenia.
Wydaje się, iż zmniejszenie stężenia swoistych przeciwciał, jeśli do
tego dojdzie, przemawia za wyleczeniem zakażenia.
Testy z wykorzystaniem reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) są
uzupełnieniem testów serologicznych, ale ich dostępność jest
ograniczona. Polegają one na wykryciu bakteryjnego materiału
genetycznego i nie pozwalają na stwierdzenie, czy mamy do czynienia
z żywymi drobnoustrojami. Z drugiej strony uzyskanie pozytywnego
wyniku badania PCR, przy ujemnych wynikach testów serologicznych,
musi być przyjmowane z wielkim sceptycyzmem.
W ostatnich latach pojawiły się w Polsce wyniki testów PCR,
wykonywanych z krwi obwodowej, bardzo często dodatnie,
niepoparte sekwencjonowaniem produktu PCR. Wyniki te muszą
być interpretowane szczególnie krytycznie, zwłaszcza w sytuacjach
niejasnego obrazu klinicznego i negatywnych wyników badań
serologicznych. Niestety obserwuje się sytuację wielomiesięcznego,
a nawet wieloletniego, leczenia pacjentów antybiotykami na
podstawie tak wątpliwych przesłanek przez osoby mieniące się
specjalistami w dziedzinie leczenia boreliozy. Taką sytuację spotyka się
na całym świecie i jest ona propagowana przez dyskusje internetowe.
Podkreślić należy, iż skuteczność takiego postępowania nie
została poparta żadnymi wiarygodnymi badaniami naukowymi.
44 BORELIOZA – NAJCZĘSTSZA CHOROBA PRZENOSZONA PRZEZ KLESZCZE

W przypadku wątpliwości co do interpretacji całości
obrazu klinicznego i uzyskanych badań serologicznych
należy pacjentów kierować do specjalistów chorób
zakaźnych, mających większe doświadczenie w leczeniu
krętkowicy kleszczowej.
Złoty standard mikrobiologiczny, jakim jest hodowla drobnoustroju,
ma znaczenie raczej odwoławcze i wykorzystywany jest w pracach
naukowych. Borelie rosną na podłożu Barbour-Stoenner-Kelly II
(BSK II) i jego modyfikacjach. Hodowla musi trwać 2–3 miesiące ze
względu na długi okres podwajania bakterii (generation time) – do
20 godzin. Borelie wyhodowano z różnych materiałów klinicznych
i najlepsze rezultaty uzyskiwano z bioptatów zmian skórnych: EM
i ACA. Pozytywne wyniki hodowli z krwi czy płynu stawowego lub
innych tkanek uzyskiwano bardzo rzadko.