Südame ja veresoonte radioloogiline uurimine, normleid ja ...
Südame ja veresoonte radioloogiline uurimine, normleid ja ...
Südame ja veresoonte radioloogiline uurimine, normleid ja ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
15.05.2009<br />
<strong>Südame</strong> <strong>ja</strong> <strong>veresoonte</strong><br />
<strong>radioloogiline</strong> <strong>uurimine</strong>,<br />
<strong>normleid</strong> <strong>ja</strong> olulisemad<br />
haigused<br />
Vello Sõgel<br />
SA TÜ Kliinikum<br />
Erinevad uurimismeetodid<br />
• 1. Röntgenograafia <strong>ja</strong> röntgenoskoopia.<br />
• 2. Angiograafia<br />
• 3. Ultraheliuuring<br />
• 4. Kompuutertomograafia.<br />
• 5. Magnetresonantstomograafia.<br />
• 6. Isotoopuuringud.<br />
1. Röntgenograafia <strong>ja</strong><br />
röntgenoskoopia<br />
• <strong>Südame</strong> röntgenuuringu käigus ei saada tihti<br />
spetsiifilist diagnoosi, küll aga võib teha järeldusi<br />
südame suuruse, kuju, südameõõnte suurenemise,<br />
kopsuvereringe seisundi <strong>ja</strong> rindkere luuliste osade<br />
kohta.<br />
• Veresooni ilma kontrastainet kasutamata röntgenis<br />
uurida ei saa.<br />
• Röntgenoskoopia käigus hinnatakse südame<br />
üksikute osade <strong>ja</strong> suurte <strong>veresoonte</strong> pulsatsioone,<br />
hinnatakse südameklappide <strong>ja</strong> koronaararterite<br />
kaltsifikatsioone. Kui varem oli suurem tähtsus<br />
südame pulsatsioonide hindamisel, siis nüüd on<br />
seisukohad muutunud.<br />
• Vanemaealistel on tavaline anulus fibrosuse<br />
kaltsinoos, ei oma kliinilist tähendust.<br />
• Perikardis viitab kaltsifikatsioonide esinemine<br />
konstriktiivsele perikardiidile. Düstroofiline<br />
kaltsifikatsioon on jälgitav infarktijärgselt<br />
müokardis.<br />
<strong>Südame</strong> normaalne anatoomia<br />
• Röntgenograafia hõlmab<br />
standardprojektsioone,mis lubavad kõige<br />
optimaalsemalt hinnata südame <strong>ja</strong> suurte<br />
<strong>veresoonte</strong> seisundit. Kasutusel on PA-suunas<br />
ülesvõte,vasak külgülesvõte <strong>ja</strong> spetsiaalsed parem<br />
(ehk I) <strong>ja</strong> vasak (ehk II) põikiprojektsioon.<br />
• Raskes seisundis haigete korral tuleb piirduda<br />
lamavas asendis tehtud otseülesvõttega <strong>ja</strong> täpsem<br />
südameõõnte hindamine pole siis võimalik<br />
1
15.05.2009<br />
Rindkere otseülesvõte<br />
• 1)PA-suunas ülesvõte: haige on näoga ekraani<br />
ehk siis filmi suunas (süda paikneb enam rindkere<br />
eesmises osas, seega on moonutused südame<br />
mõõtmete kohta siis kõige väiksemad).<br />
Röntgenogrammil peab näha olema kogu vastav<br />
skelett, kopsud, diafragma. Haige asendi<br />
korrektsust hinnatakse järgnevalt:<br />
sternoklavikulaarliigesed peavad olema<br />
lülisambast ühel kaugusel ning abaluud peavad<br />
kopsudelt ära pööratud olema.<br />
2)Külgülesvõte.Vasak külg on vastu ekraani<br />
3) I põikiprojektsioon (parem<br />
põikiprojektsioon) :Haige on parema küljega<br />
pööratud ekraani poole 45-50 kraadise nurga all.<br />
4) II põikiprojektsioon (vasak<br />
põikiprojektsioon)Asend on vastupidine, vasak<br />
külg on vastu kassetti<br />
Ülesvõtete hindamine:<br />
Diafragma.<br />
Kirjeldatakse parema <strong>ja</strong> vasaku hemidiafragma kõrgust<br />
inspiiriumis roideotste suhtes, kas kontuurid on kaar<strong>ja</strong>d või<br />
lamedad, kas esineb diafragma liiteid. Hinnatakse diafragma<br />
liikuvust röntgenoskoopia põh<strong>ja</strong>l, kas ei esine paradoksaalset<br />
liikuvust. Samaaegselt haiget pöörates on võimalik määrata<br />
ka minimaalseid vedelikukogumikke pleuraõõntes.<br />
• Hiilused.<br />
• Paremini on jälgitav parem kopsuhiilus. Hiiluse<br />
moodustab kopsuarteri alanev haru, mediaalsemal<br />
sellest on bronh. Hiiluse läbimõõt täiskasvanud<br />
inimesel on ca 15 mm.<br />
• Hinnatakse hiiluse laiust, struktuursust (normis on<br />
struktuurne, patoloogia korral võib olla langenud<br />
struktuursusega; või siis struktuuritu ehk<br />
ebastruktuurne)<br />
• Kopsujoonis.<br />
• Normis on kopsujoonis radiaarne, kortikaalkihis<br />
seda ei erista. Kopsujoonise muutused võivad<br />
tuleneda muutustest <strong>veresoonte</strong>s, bronhides,<br />
lümfisoontes <strong>ja</strong> sidekoes.<br />
• Kopsudes on kaks <strong>veresoonte</strong> süsteemi:<br />
1. kopsus gaasivahetust tagava väikese ehk<br />
kopusvereringe sooned ( pulmonaalarterid <strong>ja</strong> -<br />
veenid)<br />
2. kopsukudet toitvad suure vereringe sooned<br />
( bronhiaalarterid <strong>ja</strong> -veenid).<br />
• Bronhiaalarterid <strong>ja</strong> - veenid ei ole normaalselt<br />
nähtavad röntgenogrammil. Kopsujoonise<br />
moodustavad seega põhiliselt pulmonaalarterid <strong>ja</strong><br />
- veenid.<br />
• Kopsuveresooned omavad seintes palju lihaskiude<br />
<strong>ja</strong> elastseid elemente ning seega on võimelised<br />
muutma oma diameetrit.<br />
2
15.05.2009<br />
• Kopsuveenid eristuvad arteritest järgmiste tunnuste<br />
poolest:<br />
- Kopsu ülaväl<strong>ja</strong>s paikenvad veenid lateraalsemalt arteritest,<br />
on sama suunaga.<br />
- Kesk- <strong>ja</strong> allväl<strong>ja</strong>des on arteritel peaaegu vertikaalne kulg,<br />
veenid aga paiknevad märgatavalt horisontaalsemalt.<br />
Seega ristuvad nad omavahel peaaegu täisnurga all.<br />
- Veenid omavad vähem harunemisi ning veenide tihedus on<br />
väiksem arterite tihedusest.<br />
Kopsude hemodünaamika võimalikud<br />
muutused.<br />
• A) Kopsude arteriaalne väheveresus<br />
(oligeemia).<br />
• Esineb kaasasündinud südamerikete korral<br />
(N:pulmonaalstenoos).<br />
Kopsuväl<strong>ja</strong>d on<br />
hüpertransparentsed,<br />
kopsujoonis vaesunud,<br />
nähtav vaid parahilaarselt,<br />
kus on vähesel hulgal<br />
<strong>veresoonte</strong> varje.<br />
• B) Kopsude arteriaalne liigveresus.<br />
• Tähendab vereoolu üldist suurenemist. Võib<br />
esineda polütsüteemia, hüpertüreoosi korral,<br />
füsioloogiliselt tippsportlastel, raseduse korral. .<br />
Eelkõige aga tuleb kõne alla sundiga<br />
südamerikete korral . Laienevad nii veenid kui ka<br />
arterid.<br />
Kopsuhiilused on laienenud.<br />
Parahilaarselt võib jälgida<br />
<strong>veresoonte</strong> ortograadseid<br />
projektsioone, need on<br />
nn. shundisooned<br />
• C) Kopsude venoosne liigveresus .<br />
• Aluseks on rõhu tõus vasakus ko<strong>ja</strong>s. Rõhu tõus<br />
vasakus ko<strong>ja</strong>s kandub edasi kopsuveenidele,<br />
kapillaaridele <strong>ja</strong> arteritele. Areneb nn. passiivne<br />
kopsu hüpertoonia e. retrograadne pais.<br />
• I staadium ehk pöördunud kopusjoonis. Kui rõhk<br />
kopsuveenides on tõusnud kuni 20 mmHg, tekib<br />
reflektoorselt väikeste arterite <strong>ja</strong> veenide<br />
vasokonstriktsioon allväl<strong>ja</strong>des ning vere<br />
ümber<strong>ja</strong>otumine ülaväl<strong>ja</strong>de <strong>veresoonte</strong>sse koos<br />
nende laienemisega.<br />
Pöördunud kopsujoonis<br />
• II staadium ehk interstitsiaalne ödeem.<br />
• Kui rõhk kopsuveenides tõuseb üle 20 mmHg,<br />
algab vedeliku transudatsioon interstitsiaalsesse<br />
koesse ning areneb interstitsiaalne<br />
turse.Kopsuväl<strong>ja</strong>de transparentsus on langenud.<br />
Kopsujoonis muutub võrk<strong>ja</strong>ks, ulatub<br />
kortikaalkihini.Veresoonte kontuur muutub<br />
ebateravaks, hiilused muutuvad ebastruktuurseks.<br />
Tekib pleuravedelik, mis võib olla nähtav vaid<br />
interloobiumite paksenemisena. Võivad tekkida<br />
vasokapillaarsed verejooksud, mis võivad pärast<br />
makrofaagide poolt töötlemist jääda püsivaks<br />
peenekoldeliseks varjustuseks (kopsude<br />
hemosideroos), lõpuks need lubistuvad.<br />
3
15.05.2009<br />
Interstitsiaalne ödeem<br />
• III staadium ehk alveolaarne ödeem.<br />
• Kui veenirõhk tõuseb üle 25-30 mmHg, muutub<br />
plasmaproteiinide osmootne rõhk väiksemaks<br />
hüdrostaatilisest rõhust <strong>ja</strong> lümfisoonte<br />
voolumahust .<br />
Vedelik<br />
siirdub kapillaaridest<br />
alveoolidesse. Enam<br />
avaldub kopsude<br />
tsentraalsetes osades.<br />
• D) pulmonaalne hüpertensioon ehk rõhu tõus<br />
pulmonaalarteris.<br />
• Keskmine rõhk tõuseb üle 20 mmHg. Põhjuseks<br />
võib olla lisandunud verevool kopsudes,<br />
kopusvereringe resistentsuse tõus, kopsuarterite<br />
ahenemine, samuti võib protsess kaasneda<br />
venoosse hüpertensiooniga.<br />
Tsentraalsed kopsuarteri<br />
harud on laienenud,<br />
perifeersed aga<br />
kitsenenud: nn. hiiluste<br />
amputatsiooni sündroom .<br />
Pulmonaalkaar<br />
promineerub.<br />
• <strong>Südame</strong> konfiguratsioon.<br />
• Hinnatakse südame ristiläbimõõtu, südame taljet,<br />
paremat kardiovasaalnurka.<br />
• Vasakul südame kontuuril eristatakse 4 kaart.<br />
Kõige proksimaalsemal on aordikaar, siis tuleb<br />
pulmonaalarterile vastav kaar, siis vasaku ko<strong>ja</strong><br />
kaar ning viimasena vasaku vatsakese kaar.<br />
• <strong>Südame</strong> talje olemasolu määrab 3. kaare<br />
promineerumine. Kui talje on olemas, siis peaks<br />
vasak koda olema normaalse suurusega.<br />
• <strong>Südame</strong> paremal kontuuril paikneb parem<br />
kardiovasaalne nurk kõrgusel , kus proksimaalne<br />
kaar lõikub distaalse kaarega. Proksimaalse kaare<br />
moodustab ülenev aort, distaalse kaare parem<br />
koda.<br />
• I põikiprojekts. PA ülesvõte II põikiprojekts.<br />
• Eristatakse südame horisontaalselt <strong>ja</strong> vertikaalset<br />
asetust. See sõltub nurgast, mis moodustub<br />
horisontaaljoone <strong>ja</strong> joone vahel , mis tõmmatakse<br />
südame kahe kõige kaugema punkti vahele.<br />
Kui nurk on 45 kraadi, on normotoonik.Kui nurk<br />
on alla 45 kraadi, on hüpertoonik ning suurema<br />
nurga puhul on tegemist asteenikuga.<br />
4
15.05.2009<br />
• Kardiotorakaalne indeks on südame<br />
ristiläbimõõdu <strong>ja</strong> rindkere läbimõõdu suhe, selle<br />
väärtus pea olema alla 0,5. Normaalselt on südame<br />
ristimõõdust 1/3 paremal pool keskjoont <strong>ja</strong> 2/3<br />
vasakul pool keskjoont.<br />
Külgülesvõte.Kasutatakse vasakut külgülesvõtet,<br />
kuna südame mõõtmed on siis tõepärasemad.<br />
Eesmiselt on proksimaalses osas tegemist üleneva<br />
aordiga, siis kopsuarteri peatüvega <strong>ja</strong> siis parema<br />
vatsakesega. <strong>Südame</strong> <strong>ja</strong> tooraksi seina vahele jääb<br />
retrosternaalruum.Dorsaalse kontuuri moodustab<br />
alanev aort, vasak koda, vasak vatsake,alumine<br />
õõnesveen .<br />
<strong>Südame</strong> kuju <strong>ja</strong> südameõõnte suurenemist<br />
põhjustavad järgmised haigusgrupid:<br />
• -omandatud südamerikked<br />
• -kaasasündinud südamerikked.(käsitletakse<br />
lasteradioloogia loengus)<br />
• -endomüokardi haigused (N:kardiomüopaatiad)<br />
• -suure <strong>ja</strong> väikese vereringe hüpertoonia.<br />
• -perikardi haigused<br />
• -südame tuumorid<br />
• Omandatud südamerikked.<br />
• Enamasti on põhjuseks reuma või septiline<br />
endokardiit. Võib tekkida nii klapi puudulikkus<br />
kui ka suistiku stenoos, kuid enamasti esinevad<br />
nad koos. Kui on kahjustatud mitu klappi, on<br />
tegemist kombineeritud rikkega. Diagnostiliselt<br />
väärtuslik on info vaid siis, kui rike on kestnud<br />
küllalt kaua ning on jõudnud tekkida muutused<br />
südame suuruses <strong>ja</strong> kujus. Seega sobib<br />
röntgenuuring enam selektiivseks meetodiks enne<br />
ehhokardiograafiat <strong>ja</strong> kardioangiograafiat<br />
• Mitraalsuistiku stenoos. Sagedaseim klapirike.<br />
1/3 juhtudest esineb isoleeritult, kuid enamasti<br />
koos klapipuudulikkusega.<br />
Suurenenud vasak<br />
koda tingib südame vasakul<br />
kontuuril 3. kaare<br />
promineerumise.<br />
• Mitraalpuudulikkus.Põhjuseks võib olla<br />
reumaatiline valvuliit, mitraalprolaps, chordae<br />
tendinade ruptuur, papillaarlihase ruptuur infarkti<br />
korral, kongestiivne kardiomüopaatia ,<br />
bakteriaalne endokardiit, vasaku ko<strong>ja</strong> müksoom,<br />
mitralisatsioon ning kaasasündinud klapi<br />
anomaalia.<br />
Suurenenud vasak koda ulatub<br />
paremale kontuurile, tingib<br />
südame talje täitumise ning<br />
lükkab vasakut peabronhi üles.<br />
5
15.05.2009<br />
• Aordisuistiku stenoos.Harva on puhas stenoos,<br />
enamasti esineb koos puudulikkusega Tihti algab<br />
klapipuudulikkusega , hiljem areneb lisaks<br />
stenoos. Alla 30 a. patsientide korral on stenoosi<br />
põhjus enamasti kaasasündinud patoloogia, 30-70<br />
a. reumaatiline ning üle 70 a. on põhjuseks klapi<br />
kaltsinoos. Areneb väl<strong>ja</strong> vasaku vatsakese<br />
hüpertroofia ning hiljem dilatatasioon.<br />
• Aordiklapi puudulikkus.Põhjuseks on enamasti<br />
reuma või endokardiit. Akuutne puudulikkus võib<br />
tekkida kas bakteriaalsest endokardiidist või aordi<br />
dissekatsioonist .<br />
Vasak vatsake on<br />
suurenenud , südame<br />
tipp on suunatud alla<br />
vasakule<br />
• Trikuspidaalklapi puudulikkus.<br />
• Trikuspidaalrike on isoleeritult üliharva, enamasti<br />
on kombineeritud mitraal- <strong>ja</strong> aordiklapi riketega.<br />
Eristatakse orgaanilist <strong>ja</strong> funktsionaalset<br />
puudulikkust, viimane tekib parema vatsakese<br />
suurenemisest.<br />
Trikuspidaalpuudulikkus<br />
kaasuvana mitraalrikkega,<br />
suurenenud on kõik<br />
südameõõned, eriti aga<br />
paremad õõned.<br />
• Trikuspidaalstenoos. Praktiliselt ei esine<br />
isoleeritult, enamasti on koos puudulikkusega või<br />
mitraalrikkega.Kui sümptomatoloogia viitab<br />
isoleeritud trikuspidaalsuistiku stenoosile, on<br />
tõenäoline südamesisene kasva<strong>ja</strong> (müksoom)<br />
• Hüpertroofiline <strong>ja</strong> dilatatiivne<br />
kardiomüopaatia.<br />
• Algselt tekib vasaku vatsakese hüpertroofia,<br />
protsess võib üle minna kongestiivseks ehk<br />
dilatatiivseks kardiomüopaatiks. Viimasel juhul<br />
vasak vatsake laieneb <strong>ja</strong> kontraheerub<br />
puudulikult.<br />
Hüpertroofilise<br />
kardiomüopaatia korral on<br />
vasaku vatsakese kontuur<br />
tugevasti promineeruv.<br />
• Pulmonaalne süda (cor pulmonale)<br />
• Tegemist on südame kahjustusega, mille on<br />
põhjustanud kopsude funktsionaalsed<br />
või orgaanilised muutused. 1. Äge pulmonaalne<br />
süda tekib ootamatul parema vatsakese<br />
ülekoormusel rõhu tõusust kopsuarteris.( N:<br />
kopsuarteri tromboemboolia).<br />
2. Krooniline pulmonaalne süda areneb väl<strong>ja</strong><br />
aastate jooksul. Põhjuseks võib olla<br />
kopsuparenhüümi primaarne kahjustus<br />
(emfüseem, bronhiaalastma, tuberkuloos jne.),<br />
kopsuarterite primaarne kahjustus( tromboos,<br />
trombaretriit jne.) või kopsuparenhüümi<br />
sekundaarne kahjustus (küfoskolioos, surve<br />
kasva<strong>ja</strong>st kopsule jne.).<br />
6
15.05.2009<br />
Cor pulmonale (promineerub<br />
pulmonaalkaar)<br />
• Hüpertooniatõbi.Algstaadiumis esineb<br />
mõõdukas vasaku vatsakese hüpertroofia,<br />
suureneb pulsatsiooni amplituud aordil ilma<br />
diameetri suurenemiseta. Järgneb enam<br />
väljendunud vasaku vatsakese hüpertroofia.<br />
Muutus on mittespetsiifiline, kaasneb näiteks ka<br />
aordiklapi patoloogiaga.<br />
• Intrakardiaalsed kaltsifikatsioonid.<br />
• Normis kaltsifikatsioone ei esine.<br />
• 1) müokardi kaltsifikatsioonid. N:vasaku<br />
vatsakese sein võib kaltsifitseeruda peale infarkti<br />
• 2) koronaaride kaltsifikatsioonid – joon<strong>ja</strong>d,<br />
lubitihedad, proksimaalses osas tavaliselt<br />
• 3)klappide kaltsifikatsioonid<br />
• 4) anulus fibrosuse kaltsifikatsioonid<br />
• 5)perikardi kaltsifikatsioonid<br />
• Adhesiivne perikardiit.Järgneb kas<br />
tuberkuloossele või mädasele perikardiidile Võib<br />
järgneda kaltsiumi ladestumine, lõpuks tekib nn.<br />
pantser-süda.<br />
<strong>Südame</strong> vasakul<br />
kontuuril on lubitihe<br />
vöönd<br />
• Eksudatiivne perikardiit.Perikardiõõnes võib<br />
vedelikku leida kas põletikust tingituna<br />
(reumaatiline, tbc, viiruslik)või on põhjus<br />
mittepõletikuline ( südame puudulikkus, ureemia.<br />
hemoperikard) või on tegemist maliigse teguriga<br />
<strong>Südame</strong> kontuurid<br />
on laienenud ning<br />
kardiofreenilised<br />
nurgad moodustavad<br />
teravnurga.<br />
• <strong>Südame</strong> tuumorid. Primaarsed tuumorid<br />
<strong>ja</strong>gunevad :1)healoomulised,<br />
müksoom,rabdomüoom, lipoom, fibroom.<br />
2) pahaloomulised (sarkoomid, endotelioom jne).<br />
Sagedasemad kui primaarsed tuumorid on<br />
metastaasid (mamma, kopsukartsinoomist).<br />
Kasva<strong>ja</strong> võib olla õõnesisene, seinasisene või<br />
perikardi kasva<strong>ja</strong>. Kihtülesvõtted (N: MRT) on<br />
selgelt informatiivsemad kui röntgenogramm.<br />
Vastsündinul<br />
südame tuumor,<br />
Rö-gramm <strong>ja</strong><br />
MRT uuring<br />
7
15.05.2009<br />
2. Angiograafia<br />
• Angiograafia käigus teostatakse kontrastaine<br />
süstimise järgselt veresoonde rida<br />
seeriaülesvõtteid.<br />
• Võimalik on uurida südant (kardioangiograafia),<br />
perifeerseid artereid (arteriograafia) <strong>ja</strong> veene<br />
(flebograafia).<br />
• Diagnostiliselt protseduurist on arenemas<br />
terapeutiline protseduur: võimalik on peale<br />
patoloogia selgitamist stenootilise arteri<br />
balloondilatatsioon, aneurüsmide<br />
emboliseerimine, verejooksu sulgemine.<br />
2.1 Kardioangiograafia<br />
• Kardioangiograafia a<strong>ja</strong>l teostatakse südameõõnte<br />
kontrastuuring koos rõhugradientide mõõtmisega,<br />
samuti määratakse erinevates südame kambrites<br />
vere hapnikuga küllastatuse määr. Kontrastaine<br />
süstimine võimaldab selgitada anatoomilisi<br />
detaile, hinnata klappide patoloogiat, selgitada<br />
kambrite suurust koos seina liikuvusega.<br />
• Uurimisnäidustused:<br />
- <strong>Südame</strong>klappide puudulikkus või suistiku stenoos.<br />
- Kaasasündinud shundid.<br />
- <strong>Südame</strong>õõnte kontraktsioonivõime hindamine<br />
- <strong>Südame</strong> isheemiatõbi<br />
- Aordi algusosa haigused.<br />
• <strong>Südame</strong> vasaku poole kateteriseerimine<br />
teostatakse femoraalarteri kaudu. Antud viisil<br />
leiavad teostamist ventrikulograafia ehk<br />
südamekambrite kontrastuuring, koronarograafia<br />
ehk südame pärgarterite kontrastuuring ning<br />
aortograafia ehk aordi algusosa kontrastuuring. ‘<br />
Aortograafiaks on<br />
viidud kateeter<br />
femoraalarteri kaudu<br />
ülenevasse aorti.<br />
• <strong>Südame</strong> parema poole kateteriseerimine<br />
teostatakse v.femoralise või v. subclavia kaudu.<br />
Selle abil leiavad teostamist kopsuarterite<br />
kontrastuuring, parema ko<strong>ja</strong> <strong>ja</strong> vatsakese<br />
kateterisatsioon ning shuntide hindamine.<br />
2.2. Perifeersete <strong>veresoonte</strong><br />
kontrastuuringud.<br />
• Võimalik on konventsionaalne ning digitaalne<br />
subtraktsioonangiograafia (DSA), mõlema<br />
puhul süstitakse kontrastaine arterisse.<br />
• Konventsionaalse angiograafia korral kasutatakse<br />
röntgenifilmi ning kassetti, saadakse hea ruumiline<br />
lahutusvõime, kuid projektsioonilisest ülesvõttest<br />
tingituna halvendavad ümbritsevad koed<br />
ülevaatlikkust (luukude projitseerub<br />
kontrasteerunud <strong>veresoonte</strong> kujutisele).<br />
• DSA korral teostatake digitaalne ülesvõte vahetult<br />
enne <strong>ja</strong> pärast kontrastaine manustamist, seejärel<br />
toimub elektroonsel teel teisest kujutisest esimese<br />
kujutise subtraktsioon (lahutamine).<br />
• Sellega kõrvaldatakse luukoe pealistikkune<br />
projitseerumine angiograafia kujutisele.<br />
• Paraneb kontrastsuslahutusvõime ning väheneb<br />
kontrastaine kogus, samas väheneb mõnevõrra<br />
ruumiline lahutusvõime.<br />
• Angiograafia annab hea ülevaate <strong>veresoonte</strong><br />
valendikust, kuid ei paku informatsiooni<br />
ekstraluminaalsetest struktuuridest.<br />
• Üha enam leiab kasutamist juhtudel, kus on<br />
va<strong>ja</strong>lik <strong>ja</strong> võimalik järgnev terapeutiline<br />
protseduur (N: balloondilatatasioon, aktiivse<br />
verejooksu sulgemine) . Muudel juhtudel leiavad<br />
<strong>veresoonte</strong> uurimisel üha rohkem kasutamist<br />
mitteinvasiivsed meetodid.<br />
8
15.05.2009<br />
Angiograafia näidustused<br />
• Arterite stenooside <strong>ja</strong> oklusioonide leidmine<br />
• Aneurüsmide <strong>ja</strong> malformatsioonide<br />
avastamine.<br />
• Tuumorite verevarustuse hindamine<br />
• Kopsuarteri tromboemboolia diagnoosimine<br />
• Aordi <strong>ja</strong> suurte arterite intima dissektsiooni<br />
leidmine.<br />
• Veenide seisundi hindamine<br />
Konventsionaalne angiograafia <strong>ja</strong> DSA<br />
Aordikaarest lähtuvad arterid (DSA)<br />
A.carotis interna angiogramm<br />
Iliakaalarterid (DSA)<br />
Femoraalarterid (konventsionaalne<br />
angiograafia <strong>ja</strong> DSA)<br />
9
15.05.2009<br />
3. Ultraheliuuring<br />
Ultraheliuuringuga on võimalik uurida nii<br />
südant (ehhokardiograafia) kui ka<br />
perifeerseid veresooni.<br />
Uuringul ei ole kahjulikke kõrvaltoimeid ning<br />
saadakse väärtuslikku infot reaala<strong>ja</strong>s.<br />
Samas on uuring enamal määral<br />
operaatorsõltuv ning va<strong>ja</strong>b põh<strong>ja</strong>likku<br />
ettevalmistust ning kogemust tulemuste<br />
interpreteerimisel.<br />
3.1. Ehhokardiograafia ehk südame<br />
ultraheliuuring.<br />
• Erinevate tehnikate abil on võimalik saada<br />
ülevaade:<br />
- <strong>Südame</strong>õõnte suurusest <strong>ja</strong> kontraktsioonivõimest<br />
- <strong>Südame</strong>klappide funktsioonist<br />
- Perikardi vedelikust.<br />
Võimalik on südant uurida ühedimensiooniliselt M-<br />
rezhiimis.<br />
Võimalik on saada reaala<strong>ja</strong>s kahemõõtmelisi ehk<br />
kahedimensioonilisi kujutisi, värvidopplertehnika<br />
võimaldab seejuures hinnata shunte ning<br />
klapistenoose.<br />
M-rezhiimis uuring<br />
• Vasaku vatsakese läbimõõtu mõõdetakse<br />
võrdlevalt diastolis <strong>ja</strong> süstolis, võimaldab hinnata<br />
südamelihase<br />
funktsiooni.<br />
Värvidopplertehnika südamest<br />
Jälgitav on<br />
mitraalklapi<br />
piirkonnas vere<br />
regurgitatsioon<br />
Söögitoru kaudu teostatav uuring annab hea ülevaate<br />
vasakust ko<strong>ja</strong>st, aordist <strong>ja</strong> vasakust vatsakesest.<br />
Tavalise ehhokardiograafia korral takistab nimelt<br />
rindkere sein ultrahelilainete levikut. Sond, mis on<br />
varustatud ultraheli anduriga, viiakse söögitorusse.<br />
3.2. Veresoonte ultraheliuuring<br />
• Ultraheliuuring võimaldab:<br />
- määratleda <strong>veresoonte</strong>s verevoolu ning selle<br />
suunda.<br />
- leida <strong>veresoonte</strong> stenoose <strong>ja</strong> oklusioone, samuti<br />
malformatsioone<br />
- hinnata organite ning tuumorite perfusiooni<br />
iseärasusi.<br />
10
15.05.2009<br />
• Ultraheliuuring võimaldab hinnata must-valgel<br />
kujutisel <strong>veresoonte</strong> seintes lubinaastude<br />
olemasolu, trombimasse, stenoose <strong>ja</strong> oklusioone.<br />
Aterosklerootilised<br />
naastud arteris<br />
• Värvidoppleruuringul on samaaegselt kuvatud<br />
ekraanil halltoonis kujutis ning selle foonil<br />
kindlas pindalaühikus värvikujutis igast<br />
dopplerefekti andvast objektist. Anduri suunas<br />
liikuv veri on tähistatud punasega ning eemale<br />
liikuv veri sinisega.<br />
• Power-värvidoppler uuringul verevoolu suunda ei<br />
hinnata, on tundlikum verevoolu leidmisel.<br />
Dopplerefekti kasutamine annab lisaks skaalal<br />
kõvera, kus horisontaalteljel on aeg sekundites <strong>ja</strong><br />
vertikaalteljel verevoolu kiirus kas m /sek või cm<br />
/sek. Verevool anduri suunas on positiivse<br />
väärtusega ning verevool eemale on negatiivse<br />
väärtusega. Kõige suurem verevoolu kiirus<br />
saavutatakse süstoli a<strong>ja</strong>l.<br />
• Dupleks doppleruuringu korral kuvatakse ekraanil<br />
samaaegselt <strong>veresoonte</strong> ultrahelikujutis, millel<br />
saab määrata täpse mõõtmiskoha dopplerikõvera<br />
tekitamiseks .<br />
• Normaalne vooluspekter paremal a.brachialises<br />
ning vähenenud verevool vasakul a.brachialises a.<br />
subclavia stenoosi korral.<br />
A.carotis int.stenoos.<br />
Süvaveeni tromboos<br />
11
15.05.2009<br />
4. Kompuutertomograafia<br />
• Võimalik on uurida südant: andmed kogutakse<br />
EKG –ga sünkroniseeritult ning peale kontrastaine<br />
süstimist perifeersesse veeni.<br />
• Võimalik on teostada KT-angiograafia kujutisi<br />
arteritest peale kontrastaine manustamist<br />
perifeersesse veeni.<br />
KT arengutendentsid<br />
• Mitmekihiaparaatide kasutusele võtmine on<br />
avanud täiesti uued dimensioonid info<br />
järeltöötlemisel.<br />
• Uuemad, 16-<strong>ja</strong> 64 - kihi aparaadid võimaldavad<br />
kogu keha uurida isotroopse lahutusvõimega (N:<br />
pikseli mõõtmed 0,5x0,5x0,6 mm).<br />
• Sel juhul ei erine N: sagitaalne rekonstruktsioon<br />
kvaliteedilt enam aksiaalsest kihist (analoogne<br />
MRT võimalustega mitmes tasapinnas uurides),<br />
KT-angio kvaliteet hakkab aga lähenema<br />
konventsionaalse angiograafia omale ning<br />
võimalikud on kõrgekvaliteedilised 3D kujutised.<br />
Mitmekihi<br />
kompuutertomograafia<br />
aparaadid (MSCT), mis<br />
võimaldavad ühe röntgenitoru<br />
pöörlemisega salvestada infot<br />
mitmest kihist üheaegselt, on<br />
haiguste avastamisel loonud<br />
uusi võimalusi.<br />
4.1. KT südame uurimisel<br />
• KT abil saab hinnata intrakardiaalseid lisamasse<br />
ning trombe, perikardi paksenemist, vedelikku<br />
perikardiõõnes, perikardi kaltsifikatsioone,<br />
koronaararterite aterosklerootilist kahjustust.<br />
Mitmekihi aparaadid ning EKG-ga<br />
sünkroniseeritud andmete kogumine võimaldab<br />
hinnata koronaararterite stenoosi, seina liikuvust<br />
ning südameklappe. Kuldne standard on siin siiski<br />
kardioangiograafia.<br />
Kontrastainega uuring: mitraalklapi<br />
kaltsinoos<br />
3D kujutis: norm. koronaararterid<br />
12
15.05.2009<br />
Koronaarteris lubinaastud<br />
4.2. KT –angiograafia<br />
• KT - angiograafia (CTA) abil on võimalik<br />
visualiseerida artereid kogu organismis, alates<br />
ajust kuni jäsemeteni väl<strong>ja</strong>.<br />
• Kahemõõtmelised ristilõikekujutised muudetakse<br />
arvutis ehk spetsiaalses töö<strong>ja</strong>amas<br />
kolmemõõtmeliseks kujutiseks.<br />
• Võrreldes kateeterangiograafiaga on uuring<br />
märksa vähem invasiivne: kateetrit ei sisestata<br />
arterisse, kontrastaine sisestatakse perifeersesse<br />
veeni. Uuringuks ei ole va<strong>ja</strong> haiget tingimata<br />
hospitaliseerida.<br />
Vähem riske!<br />
Konventsionaalse angiograafia käigus a. carotiste<br />
uuringuks viiakse veresoonde kateeter, mis võib<br />
põhjustada aterosklerootilise naastu eraldumise,<br />
letaalse lõppe. Seetõttu on hakatud üha enam<br />
arendama ning kasutama alternatiivseid,<br />
mitteinvasiivseid meetodeid (kui mitte lugeda<br />
invasiivseks protseduuriks perifeerse veeni<br />
punkteerimist)<br />
. Angiograafiat aga kasutatakse üha enam<br />
raviprotseduurina eelnevalt selgitatud patoloogia<br />
kõrvaldamisel.<br />
Põhilised KT-angiograafia näidustused.<br />
• kopsuarteri tromboemboolia (24 h kättesaadav)<br />
• neerudoonorite uuring arterite seisundi<br />
hindamiseks (väiksemad riskid terve inimese uurimisel).<br />
• aordi <strong>ja</strong> teiste suurte <strong>veresoonte</strong> aneurüsmide<br />
leidmine (võimalik elupuhuselt ruptuuri diagnoosida)<br />
• aordi <strong>ja</strong> teiste suurte <strong>veresoonte</strong> intima<br />
dissektsiooni avastamine (nn.õige <strong>ja</strong> ebavalendiku<br />
määramine).<br />
• intrakraniaalsete aneurüsmide <strong>ja</strong> arteriovenoossete<br />
malformatsioonide leidmine (võimalik<br />
on jälgida aneurüsmi toitvate <strong>veresoonte</strong> kulgu)<br />
Erinevad võimalused!<br />
• alajäsemete ateroskleroosist tingitud stenooside <strong>ja</strong><br />
oklusioonide hindamine.<br />
• karotiidarterite stenoosi hindamine<br />
• stendi seisundi ehk funktsiooni hindamine<br />
• tuumorite verevarustuse täpne hindamine<br />
operatsiooniks valmistudes<br />
• Multiplanaarne rekonstruktsioon (MPR)<br />
• Maksimaalse intensiivsuse projektsioon (MIP)<br />
• Pinnavarju kujutis (SSD)<br />
• Ruumalaline rekonstruktsioon (VR)<br />
• Virtuaalne endoskoopia<br />
…lisavad KT-uuringule informatiivsust, aitavad<br />
koostada operatsiooniplaani, anda parema ülevaate<br />
komplitseeritud murdudest <strong>ja</strong> <strong>veresoonte</strong><br />
patoloogiast.<br />
KT-angio meetodid on eelkõige MIP, SSD <strong>ja</strong> VR.<br />
13
15.05.2009<br />
Multiplanaarne rekonstruktsioon<br />
MIP<br />
• Luuakse kujutised, mis simuleerivad vaatlust<br />
kindlast vaatenurgast. Tarkvara võimaldab<br />
kujutise loomiseks võtta algpiltidest vaid teatud<br />
maksimaalse väärtusega pildielemendid, mis<br />
projitseeritakse teatud vaatenurga all uueks<br />
kujutiseks. Künnis määratakse enne protsessi<br />
käivitamist.<br />
• Negatiivne aspekt tulenebki künnise määramisest.<br />
Kui künnis on liiga kõrge, siis võib pildilt<br />
kaduma minna informatsioon<br />
vähekontrasteerunud <strong>veresoonte</strong> kohta (kui pilt on<br />
saadud enne või pärast maksimaalset<br />
kontrasteerumist).<br />
Maksimaalse intensiivsuse<br />
projektsioon<br />
Neeruarteri stenoos<br />
SSD<br />
• Antud tehnika on alternatiivne MIP-le ning pilt<br />
kujuneb <strong>veresoonte</strong> pinna visualiseerimise abil.<br />
Pilt on sarnane olukorraga, kus valgus peegeldub<br />
tagasi vaata<strong>ja</strong> poole objektilt.<br />
• Samuti määratakse künnis, millest kõrgema<br />
tihedusega pildi elemendid tulevad<br />
alginformatsioonina arvesse. Künnis ei tohi olla<br />
liiga kõrge, et pildile jääksid ka veresooned, kus<br />
kontrasteerumine ei ole antud hetkel maksimaalne.<br />
• Vale (näiteks liiga kõrge) künnis kujutab jälle<br />
stenoosi obstruktsioonina ning väikese kaliibriga<br />
veresooned jäävad pildilt väl<strong>ja</strong>.<br />
14
15.05.2009<br />
Pinnavarju kujutis (shaded surface<br />
display)<br />
SSD<br />
Virtuaalne endoskoopia<br />
Virtuaalne endoskoopia<br />
• Virtuaalne endoskoopia on tarkvara programm,<br />
mis on mõeldud intraluminaalsete struktuuride<br />
visualiseerimiseks.<br />
• Saab jälgida endoskoopilist pilti meenutaval viisil<br />
koolonit, trahheat, bronhe, urotrakti, veresooni<br />
seal leiduva patoloogia kindlaks tegemiseks.<br />
• Kasutatakse kas pinna- või ruumalalist<br />
töötlusprotsessi, mis võimaldab teha nähtavaks<br />
vaid luumeni. Antud meetod võimaldab aktiivselt<br />
liikuda edasi mööda luumenit, ning muuta<br />
vaatenurka.<br />
Ruumalaline kujutis (VR)<br />
Ruumalaline kujutis (volume<br />
rendering )<br />
• Tulevik kuulub just sellele meetodile.<br />
Järeltöötluseks kasutatakse mitte ainult pinnvarju,<br />
vaid kogu ruumalaühikus peituvat infohulka.<br />
• Seega on meetod informatiivsem. Va<strong>ja</strong>takse<br />
spetsiaalset töö<strong>ja</strong>ama, et iga pikseli kohta<br />
arvutused läbi viia.<br />
• Erineva tihedusega objektid võib eri värvidega<br />
tähistada. Jällegi parema tulemuse saab vahetult<br />
arvutiekraanilt (stereopildi võimalikkus).<br />
• Näited järgnevatest haigustest on just ruumalalise<br />
järeltöötluse abil esitatud.<br />
15
15.05.2009<br />
A.vertebralise <strong>ja</strong> a.basilarise<br />
aneurüsmid<br />
A.carotis interna sin. stenoos<br />
Torakaalaordi intima dissektsioon<br />
3D kujutise norm. kopsuarteritest <strong>ja</strong><br />
emboliga kopsuarterist.<br />
16
15.05.2009<br />
A.mes.sup.aneurüsmi ruptuur<br />
Kõhuaordi aneurüsm, trombimassid<br />
seinapidiselt.<br />
Aordi bifurkatsiooni sunt.<br />
A.iliaca externade <strong>ja</strong> a.femoralis<br />
superficialiste stenoosid<br />
A.iliaca communis dex. stenoos<br />
17
15.05.2009<br />
A.gastroduodenale haaratud<br />
tuumorist.<br />
Veenilaiendid maksatsirroosi korral<br />
5. Magnettomograafia<br />
• Võimalik on uurida mitteinvasiivselt südame<br />
morfoloogiat <strong>ja</strong> funktsiooni, enamasti<br />
kontrastainet südame uurimiseks ei va<strong>ja</strong>ta.<br />
• Võimalik on saada MRT-angiograafia kujutisi nii<br />
ilma kontrastainet kasutamata kui ka peale<br />
kontrastaine manustamist perifeersesse veeni.<br />
• Ei kasutata ioniseerivat kiirgust ega joodi<br />
sisaldavaid kontrastaineid.<br />
• Absoluutseks vastunäidustuseks on<br />
kardiostimulaator.<br />
5.1. <strong>Südame</strong> <strong>uurimine</strong> MRT-s<br />
• Võimalik on saada hea kontrastsuslahutusvõimega<br />
staatilisi kujutisi ning dünaamilisi kujutisi<br />
funktsiooni määramiseks.<br />
• Näidustused:<br />
- Kaasasündinud südamerikked<br />
- Aordi <strong>ja</strong> pulmonaalarteri patoloogia<br />
- Perikardi haigused<br />
- Ventriklite <strong>ja</strong> klappide funktsiooni hindamine<br />
- Kardiomüopaatiad,müokardi isheemia ning infarkt<br />
- Tuumorid<br />
• Müokardi tuumorite ning müokardi põletikuliste<br />
muutuste selgitamiseks on va<strong>ja</strong>lik ka<br />
kontrastuuring.<br />
• <strong>Südame</strong> uuringute puhul kogutakse enamasti<br />
andmeid sünkroniseeritult EKG-ga, kuid juba on<br />
uutel aparaatidel kasutusel ülikiired rezhiimid, kus<br />
EKG samaaegne registreerimine va<strong>ja</strong>lik enam ei<br />
ole.<br />
• Kino-rezhiimis on võimalik salvestada dünaamilisi<br />
kujutisi kogu südame löögitsüklist.<br />
18
15.05.2009<br />
Gradient-ehho rezhiim annab nn. “ white blood”<br />
kujutised, mis on sarnased kontrastuuringu<br />
tulemustega.<br />
Parimad staatilised kujutised saadakse T1 kaalutud<br />
nn. “ black blood” kujutistel<br />
Kontrastainega uuring: aberrantne<br />
a.subclavia dex.<br />
5.2. MRT –angiograafia<br />
• TOF kujutised (time of flight imaging) ning phase<br />
contrast kujutised võimaldavad uurida veresooni<br />
ilma kontrastainet kasutamata. Enam levinud on<br />
TOF-angiograafia intrakraniaalsetest <strong>veresoonte</strong>st.<br />
• Perifeerseid veresooni uuritakse, kasutades<br />
intravenoosset gadoliniumit sisaldavat<br />
kontrastainet.<br />
TOF-angiograafia ilma kontrastainet<br />
kasutamata ajuarteritest: a.vertebralis<br />
dex. stenoos<br />
Kontrastainega uuring karotiidarteritest:<br />
vasakul a.carotis int.alguskohas stenoos.<br />
19
15.05.2009<br />
Kontrastainega uuringul transplantaatneeru<br />
varustava arteri niverdumine.<br />
Kontrastainega uuring<br />
iliakaal<strong>veresoonte</strong>st<br />
6. Isotoopuuringud<br />
• Võimalik on:<br />
- müokardi perfusiooniuuring,<br />
- südamekambrite funktsiooni uuring<br />
- intrakardiaalsete shuntide avastamine.<br />
Võimalik on kasutada planaarset tehnikat või<br />
SPECT-i (Single Photon Emission Computed<br />
Tomography).<br />
Müokardi perfusiooni hindamiseks kasutatakse<br />
gammakiirgust emiteerivat radioaktiivset<br />
märkainet Thallium 201 või Tehneetsiumi 99<br />
m.<br />
Müokardi perfusiooniuuring<br />
• Märkaine süstimise järel registreeritakse selle<br />
kogunemine gammakaameraga. Indikaatoraine<br />
<strong>ja</strong>gunemine südamelihases ka<strong>ja</strong>stab südamelihase<br />
verega varustatust uuringu kestel.<br />
• Tavaliselt teostakse uuring kas füüsilise koormuse<br />
järel või manustatakse pärgartereid laiendavaid<br />
aineid. Uuringut korratakse rahulolekus.<br />
• Isheemia tuleb nähtavale südame koormuse all<br />
olles ning puudub rahulolekus. Infarktiarmist<br />
põhjustatud defekt on püsiv.<br />
Lühikese telje kujutis<br />
Norm ning südame alumise seina<br />
transmuraalne infarkt<br />
20
15.05.2009<br />
<strong>Südame</strong>kambrite funktsiooni<br />
uuring<br />
• Teostatakse radionukliid ventrikulogramm,<br />
märgistades Tc99m abil erütrotsüüdid.<br />
• Andmed salvestatakse EKG-ga sünkroniseeritult.<br />
• Võimalik on hinnata vasaku vatsakese<br />
väljutusfraktsiooni suurust, vasaku <strong>ja</strong> parema<br />
vatsakese lõpp-diastoolselt mahtu, seina liikuvust.<br />
• Tulemust tuleb hinnata kooskõlas müokardi<br />
perfusiooniuuringuga.<br />
Norm <strong>ja</strong> müokardi hüpokineesia.<br />
Kasutamisvaldkonnad alles<br />
selginevad!<br />
• Erinevate meetodite osakaal südame <strong>ja</strong><br />
<strong>veresoonte</strong> uurimisel on selginemisel.<br />
• Uued tehnoloogilised lahendused loovad<br />
erinevatele meetoditele järjest uusi<br />
võimalusi.<br />
• Tulevikus saab määravaks uuringu täpsus,<br />
kättesaadavus, hind, ohutus, meetodi levik.<br />
21
Change language