pełna wersja do pobrania - Protetyka Stomatologiczna

PROTET. STOMATOL., 2007, LVII, 4, 269-275
Zastosowanie zaczepów precyzyjnych w rehabilitacji
protetycznej pacjentów po operacjach nowotworów
w obrębie żuchwy – opis przypadków*
The application of precision attachments in prosthetic rehabilitation of patients
following surgery of mandibular neoplasms – case reports
Dariusz Rolski 1 , Robert Nieborak 1 , Elżbieta Mierzwińska-Nastalska 1 ,
Michał Sołtan 2 , Danuta Samolczyk-Wanyura 2
1
Z Katedry Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mierzwińska-Nastalska
2 Z Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii Instytutu
Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Piekarczyk
HASŁA INDEKSOWE:
nowotwory głowy i szyi, rehabilitacja protetyczna, protezy
szkieletowe, zaczepy precyzyjne
KEY WORDS:
head and neck neoplasms, prosthetic rehabilitation, frameworks,
precision attachments
Streszczenie
Wstęp. Utrata kości żuchwy, spowodowana chirurgicznym
leczeniem nowotworów części twarzowej
czaszki, prowadzi do okaleczenia, zaburzeń funkcji żucia,
połykania, artykulacji, oddychania, co wpływa na
znaczne pogorszenie jakości życia u pacjentów pooperacyjnych.
Cel pracy. Przedstawienie zastosowania zaczepów
precyzyjnych typu Rhein`83 u pacjentów po resekcji żuchwy
z powodu nowotworu.
Materiał i metody. Z uwagi na konieczność zszynowania
resztkowego uzębienia w żuchwie, a także potrzebę
przywrócenia funkcji oraz efektu czynnościowego i estetycznego,
wykonano uzupełnienia protetyczne złożone:
protezy stałe w postaci zespolonych koron metalowo-
-ceramicznych i protezy ruchome, połączone z koronami
zaczepami precyzyjnymi systemu Rhein`83. W leczeniu
protetycznym zastosowano protezy szkieletowe, uzupełniające
zarówno braki zębowe, jak i odtwarzające
warunki zgryzowe po stronie ubytków pooperacyjnych
w żuchwie.
Summary
Introduction. Mandibular bone loss due to surgical
treatment of tumours in the maxillofacial region leads
to mutilation as well as to dysfunctions of mastication,
swallowing, and articulation, which adversely affects
the postoperative quality of life.
Aim of the study was to review the application of the
Rhein`83 type precision attachments in patients following
mandibular resections due to neoplasms.
Material and methods. As the remaining mandibular
dentition had to be splinted, and both the function and
aesthetics restored, the following compound prosthetic
appliances were produced: fixed prostheses in the form
of PFM crowns, and removable prostheses affixed to
the crowns with the Rhein`83 precision attachments.
The prosthetic treatment involved lower frameworks,
which replaced the missing dentition and additionally
restored masticatory function on the side of postoperative
defects.
Conclusions. The chosen therapy significantly contributed
to the functional improvement within the sto-
*Praca wykonana w ramach projektu badawczego ze środków finansowych na naukę w latach 2007-2009.
269

D. Rolski i inni
Wnioski. Zastosowane leczenie przyczyniło się w
znacznym stopniu do poprawy funkcji układu stomatognatycznego
oraz do podniesienia komfortu psychicznego
pacjentów.
matognathic system and to the enhancement of patients’
well-being.
Wstęp
Rehabilitacja protetyczna pacjentów po zabiegach
usunięcia nowotworów żuchwy stanowi jeden
z najtrudniejszych problemów w terapii układu
stomatognatycznego (1-8).
Umiejscowienie ubytku pooperacyjnego, jego
rozległość, decydują o charakterze i rozmiarach
zniekształcenia dolnego piętra części twarzowej
czaszki i struktur stawu skroniowo-żuchwowego
oraz wpływają na pojawienie się zaburzeń zwarciowo-artykulacyjnych.
Konsekwencją zabiegu
operacyjnego jest niejednokrotnie obecność blizn
ściągających, zwężenie szpary ustnej i ograniczenie
ruchomości języka (9-12).
Zdecydowanie więcej problemów stwarzają pacjenci
po resekcji żuchwy z jednoczesnym wyłuszczeniem
stawu skroniowo-żuchwowego bez
odtworzenia ciągłości kości żuchwy. Brak symetrycznego
działania mięśni żucia, jednostronny
wpływ mięśni nadgnykowych, utrudnia ustawienie
żuchwy w płaszczyźnie poziomej. Zaburzenia
strukturalne współistnieją z dolegliwościami i dysfunkcją
drugiego stawu sż. Leczenie wymaga długotrwałej,
etapowej i wielospecjalistycznej opieki
oraz systematycznej mioterapii (13-24).
Pacjentka J. K., lat 35, po zabiegu hemiresekcji
żuchwy po stronie prawej z wyłuszczeniem
w stawie skroniowo-żuchwowym prawym z powodu
wznowy szkliwiaka (Ameloblastoma) (ryc.
1). Pięć lat wcześniej pacjentka była poddana zabiegowi
częściowej resekcji trzonu żuchwy po
stronie prawej z jednoczesną rekonstrukcją kości
żuchwy autogennym przeszczepem z talerza kości
biodrowej. Przed operacją hemiresekcji żuchwy
wykonywano dwukrotnie plastykę blizny
pooperacyjnej w okolicy podżuchwowej prawej
z powodu bliznowca. U pacjentki nie stosowano
żadnego leczenia wspomagającego. Leczenie protetyczne
rozpoczęto cztery lata po zabiegu operacyjnym.
W badaniu klinicznym jamy ustnej stwierdzono
w szczęce niewielkie braki międzyzębowe, nie wymagające
uzupełnienia, w żuchwie uzębienie reszt-
Ryc. 1. Pacjentka J. K. – zdjęcie zewnątrzustne – hemiresekcja
kości żuchwy po stronie prawej, widoczna
asymetria twarzy.
I. Opis przypadku
Ryc. 2. Pacjentka J. K. – zdjęcie pantomograficzne –
stan przed leczeniem protetycznym.
270 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 4

Leczenie protetyczne po operacjach nowotworów żuchwy
Leczenie protetyczne
Ryc. 3. Pacjentka J. K. – zdjęcie wewnątrzustne – ubytek
pooperacyjny kości żuchwy po stronie prawej.
W pierwszym etapie leczenia protetycznego wykonano
czasową protezę akrylową: częściową osiadającą
dolną z rozbudowaną częścią dośluzówkową
po stronie prawej, w miejscu ubytku pooperacyjnego.
Proteza czasowa pozwoliła na ustalenie
wysokości zwarcia centralnego i prawidłowej pozycji
odłamu żuchwy w stosunku do zębów szczęki.
Stanowiła ona także pierwszy element czynnościowej
rehabilitacji pacjentki. Na tym etapie leczenia
zlecono mioterapię.
W drugim etapie leczenia protetycznego, po przeprowadzeniu
leczenia endodontycznego korzeni zęba
38, wykonano złożony ząb ćwiekowy metalowy lany
z zaczepem kulistym typu Ot-cap systemu Rhein`83
(Rhein`83 srl, Bologna, Włochy), skierowanym do
przodu w stosunku do korony protetycznej i długoczasowe
uzupełnienie protetyczne w postaci protezy
szkieletowej dolnej opartej na zębie 38 zaopatrzonym
w element retencyjny (ryc. 5). Skrzydło prawe
pooperacyjnej protezy szkieletowej dolnej zostało
znacznie rozbudowane w części dośluzówkowej
i dla poprawy stabilizacji protezy podścielone
masą elastyczną (Softerex, Zermapol, Polska).
Powtarzalne ustawienie centralnej pozycji żuchwy,
zabezpieczono poprzez zmodyfikowaną powierzchnię
żującą zębów trzonowych dolnych po
stronie prawej, a także krzyżowe ustawienie zębów
w protezie pooperacyjnej. Taki układ przeciwdzia-
Ryc. 4. Pacjentka J. K. – schemat ilustrujący ubytek
pooperacyjny i związaną z tym przewagę
czynnościową mięśni części twarzowej czaszki i szyi po
stronie lewej.
kowe: 32, 33, 34, 38 – w dobrym stanie klinicznym
(ryc. 2). Ponad to stwierdzono spłycenie dna jamy
ustnej, skrócenie i deformację części zębodołowej
żuchwy po stronie prawej (ryc. 3), asymetrię twarzy
z widoczną blizną pooperacyjną na powłokach
skórnych szyi w okolicy podżuchwowej po stronie
prawej (ryc. 1). Obserwowana przewaga czynnościowa
mięśni części twarzowej czaszki i szyi strony
lewej, w połączeniu z ubytkiem kości żuchwy,
spowodowała u pacjentki zbaczanie odłamu żuchwy
w stronę ubytku pooperacyjnego (ryc. 4).
Ryc. 5. Pacjentka J. K. – zdjęcie wewnątrzustne – pooperacyjna
proteza szkieletowa dolna w jamie ustnej,
zakotwiczona na zaczepie precyzyjnym typu Ot-cap
(systemu Rhein`83) zintegrowanym z zębem ćwiekowym
38.
PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 4 271

D. Rolski i inni
łał niekontrolowanym przesunięciom żuchwy w
stronę ubytku pooperacyjnego (ryc. 5).
Z powodu niskich koron zębów 32, 33, 34, a
także niewystarczającego retencyjnego kształtu
powierzchni klamrowych tych zębów, pooperacyjna
proteza szkieletowa dolna nie wykazywała
dostatecznej retencji i stabilizacji, szczególnie
przy ruchach bocznych. Zdecydowano, dwa lata
po ukończeniu drugiego etapu leczenia protetycznego,
przeleczyć endodontycznie pozostałe zęby w
żuchwie: 32, 33, 34, zaopatrzyć korzenie tych zębów
we wkłady koronowo-korzeniowe i na ich bazie
wykonać zespolone korony złożone metalowo-
-ceramiczne, mające w swojej metalowej podbudowie,
od strony językowej i na powierzchni żującej
przygotowane łoże dla podparć okludalnych protezy
szkieletowej dolnej (ryc. 6, 7). Korony na zębach
Ryc. 7. Pacjentka J. K. – pooperacyjna proteza szkieletowa
dolna ze znacznie rozbudowanym prawym
skrzydłem w części dośluzówkowej, podścielona masą
elastyczną. Obok widoczne zblokowane korony metalowo-ceramiczne
z wyfrezowanym łożem dla podparć
okludalnych protezy szkieletowej i zaopatrzone w
zaczepy precyzyjne typu Ot-cap systemu Rhein`83.
Ryc. 6. Pacjentka J. K. – zdjęcie wewnątrzustne – korony
zespolone metalowo-ceramiczne zacementowane
na zębach: 32, 33, 34 zaopatrzonych uprzednio we
wkłady koronowo-korzeniowe. Korony na zębach 32
i 34 zaopatrzono w zaczepy kuliste typu Ot-cap systemu
Rhein`83. W korzeniach zęba 38 zacementowany
złożony ząb ćwiekowy z zaczepem kulistym typu Otcap.
Ryc. 8. Pacjentka J. K. – zdjęcie wewnątrzustne – stan
po leczeniu protetycznym.
32 i 34 zaopatrzono także w zaczepy kuliste typu
Ot-cap systemu Rhein`83 dla poprawy retencji protezy
pooperacyjnej i zwiększenia estetyki ruchomego
uzupełnienia protetycznego (ryc. 6, 7). Nowe
rozwiązanie konstrukcyjne okazało się bardziej
skuteczne, retencja i stabilizacja pooperacyjnej protezy
szkieletowej uległa zdecydowanej poprawie
z jednoczesnym zadowalającym efektem estetycznym
(ryc. 8).
II. Opis przypadku
Pacjentka E. Sz., lat 44, po zabiegu odcinkowej
resekcji trzonu żuchwy po stronie prawej z powodu
szkliwiaka (Ameloblastoma), bez wdrożenia leczenia
wspomagającego. Leczenie protetyczne rozpoczęto
2 lata po zabiegu chirurgicznym.
W badaniu klinicznym w jamie ustnej stwierdzono
niewielki brak międzyzębowy prawostronny w
272 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 4

Leczenie protetyczne po operacjach nowotworów żuchwy
szczęce, nie wymagający uzupełnienia, w żuchwie
brak skrzydłowy prawostronny. Po stronie operowanej
stwierdzono nieznacznego stopnia spłycenie
przedsionka jamy ustnej, deformację części zębodołowej
oraz asymetrię twarzy i bliznę pooperacyjną
w okolicy podżuchwowej po stronie prawej (ryc. 9).
U pacjentki występowało nieznacznego stopnia
zbaczanie żuchwy w stronę ubytku pooperacyjnego,
spowodowane niewielką przewagą czynnościową
mięśni części twarzowej czaszki strony zdrowej
i ubytkiem kości żuchwy (ryc. 10).
Leczenie protetyczne
Ryc. 9. Pacjentka E. S. – zdjęcie zewnątrzustne – odcinkowa
resekcja kości żuchwy po stronie prawej, widoczna
asymetria twarzy.
Ryc. 11. Pacjentka E. S. – zdjęcie wewnątrzustne-zacementowane
wkłady koronowo-korzeniowe w przeleczonych
endodontycznie korzeniach zębów: 42, 41, 31, 35, 38.
Po uprzednim zabiegu hemisekcji korzeni medialnych
zęba 36, wykonano wkład koronowo-korzeniowy w korzeniu
dystalnym.
Ryc. 10. Pacjentka E. S. – schemat ilustrujący ubytek
pooperacyjny i związaną z tym przewagę czynnościową
mięśni części twarzowej czaszki i szyi po stronie lewej.
Z uwagi na zachowanie prawidłowych relacji
żuchwowo-szczękowych (odwodzenie
i przywodzenie żuchwy zaburzone było w niewielkim
stopniu) leczenie przeprowadzono jednoetapowo
wspomagając je mioterapią rozluźniającą
mięśnie części twarzowej czaszki
i szyi.
Po przeprowadzeniu sanacji jamy ustnej (m.
in. wykonano hemisekcję korzeni zęba 36 – usunięto
korzenie medialne) i leczeniu endodontycznym
korzeni zębów w żuchwie (42, 41, 31, 35,
36 – korzeń dystalny i 38), wykonano w tych
korzeniach wkłady koronowo-korzeniowe (pojedyncze
i złożone) (ryc. 11). Następnie wkłady
koronowo-korzeniowe zaopatrzono w korony
złożone metalowo-ceramiczne: w odcinku przednim
– zblokowane korony złożone 42, 41, 31,
w odcinku bocznym – korony złożone 35 i 36
oraz koronę laną metalową 38, połączone zespoleniami
kładkowymi zaopatrzonymi w kuliste elementy
retencyjne typu Ot-cap systemu Rhein`83.
Korona złożona na zębie 42 została zaopatrzona
w kulisty zaczep precyzyjny systemu Rhein`83 (typu
Ot-cap), a w metalowej podbudowie koron zło-
PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 4 273

D. Rolski i inni
żonych od strony językowej i na powierzchni żującej
zostało przygotowane łoże dla podparć okludalnych
protezy szkieletowej dolnej (ryc. 12).
Następnie wykonano pooperacyjną protezę
szkieletową dolną, z wykorzystaniem precyzyjnych
elementów retencyjnych zintegrowanych z
wykonanymi uzupełnieniami stałymi (ryc. 12, 13).
Zasięg pooperacyjnej protezy dolnej został znacznie
ograniczony po stronie ubytku pooperacyjnego
(ryc. 12, 13) z powodu braku możliwości podparcia
protezy na niepełnowartościowym odcinku
podłoża protetycznego i braku tzw. „przestrzeni dla
protez”. Wynik rehabilitacji protetycznej przedstawiono
na rycinie 14.
Ryc. 12. Pacjentka E. S. – pooperacyjna bezklamrowa
szynoproteza dolna i zblokowane korony metalowo-ceramiczne
na zębach: 42, 41, 31, zintegrowane z
zaczepem precyzyjnym kulistym typu Ot-cap systemu
Rhein`83. Na zębach 35, 36 korony metalowo-ceramiczne,
na zębie 38 korona metalowa lana, połączone
ze sobą w miejscach ubytków międzyzębowych zespoleniami
kładkowymi zaopatrzonymi w kuliste elementy
retencyjne typu Ot-cap. Zasięg pooperacyjnej protezy
dolnej został znacznie ograniczony po stronie ubytku po
zabiegu operacyjnym.
Ryc. 13. Pacjentka E. S. – pooperacyjna bezklamrowa
szynoproteza dolna zakotwiczona na
zaczepach precyzyjnych zintegrowanych ze stałymi uzupełnieniami
protetycznymi.
Ryc. 14. Pacjentka E. S. – zdjęcie wewnątrzustne – stan
po leczeniu protetycznym.
Podsumowanie
1. Leczenie pacjentów po zabiegach chirurgicznych
w obrębie żuchwy powinno być prowadzone
indywidualnie i dostosowane do istniejących
warunków anatomicznych (umiejscowienie
i rozległość ubytków pooperacyjnych,
obecność zębów) i funkcjonalnych układu stomatognatycznego.
2. W wyniku etapowego leczenia protetycznego
i jednoczesnej mioterapii osiągnięto dobre
wyniki rehabilitacji całego układu stomatognatycznego
oraz dobry efekt estetyczny.
3. Dzięki wykorzystaniu uzębienia resztkowego
pacjentów i zastosowaniu zaczepów precyzyjnych
systemu Rhein`83, możliwe było
uzyskanie odpowiedniej retencji i stabilizacji
długoczasowych uzupełnień protetycznych,
co pozwoliło na uzyskanie znacznej poprawy
wydolności czynnościowej układu stomatognatycznego
i komfortu życia leczonych pacjentów.
274 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 4

Leczenie protetyczne po operacjach nowotworów żuchwy
Piśmiennictwo
1. Beumer J., Curtis T., Marunick M.: Maxillofacial
rehabilitation: Prosthodontic and surgical considerations.
Tokio. 1996. – 2. Chalian V. A., Drane
J. B., Standish S. M.: Maxillofacial prosthodontic.
Multidisciplinary practice. The Wiliam & Wilkins Co.
Baltimore 1971. – 3. Ciechowicz B.: Rehabilitacja protetyczna
pacjentów po rozległych zabiegach onkologicznych
z uwzględnieniem oceny skuteczności leczenia
stomatopatii powikłanych infekcją grzybami drożdżopodobnymi.
Praca doktorska. Warszawa 1988. –
4. Ciechowicz B., Rusiniak-Kubik K., Niesłuchowska
M.: Rehabilitacja protetyczna w wielospecjalistycznym
leczeniu chorych po zabiegach resekcji szczęki
i żuchwy z powodu nowotworów. Protet. Stomatol.,
1991, XLI, 3, 110-114. – 5. Dreher W.: Możliwości
rehabilitacji protetycznej chorych po operacjach nowotworów
jamy ustnej i szczęk. Praca habilitacyjna.
PAM Szczecin 1979. – 6. Rusiniak K., Ciechowicz B.:
Postępowanie lecznicze w rehabilitacji protetycznej po
leczeniu nowotworów i operacjach w obrębie twarzoczaszki.
Protet. Stomatol., 1996, XLVI, 4, 204-208. –
7. Rusiniak K., Ciechowicz B., Rolski D., Ciechowicz
K.: Klasyfikacja pacjentów z ubytkami podłoża protetycznego
z uwzględnieniem umiejscowienia i rozległości
deformacji. Protet. Stomatol., 1997, XLVII, 4, 215-
-220. – 8. Spiechowicz E.: Protetyka Stomatologiczna.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006. – 9.
McClure D., Barker G., Barker B., Feil P.: Oral management
of the cancer patient, part II: Oral complications
of radiation therapy. Compedium, 1987, 8, 88,
90-92. – 10. Meraw S. J., Reeve C. M.: Dental considerations
and treatment of the oncology patient receiving
radiation therapy. J. Am. Dent. Assoc., 1998, 129, 201-
-205.
11. Mierzwińska-Nastalska E., Rolski D.,
Rusiniak-Kubik K., Kostrzewa-Janicka J.: Treatment
Considerations for Mandibulectomy Patients with
Temporomandibular Dysfunction. Acta Stomatol.
Croat., 2006, 40, 3, 295-301. – 12. Starościak S., Witwicki
T., Kawecki A., Rolski D., Rolski W.: Skojarzone i zespołowe
leczenie zaawansowanego raka (T4, N2, M0)
przedniego odcinka dna jamy ustnej. Opis przypadku.
Czas. Stomat., 2003, LVI, 9, 596-600. – 13. Brill N.,
Tryde G.: Physiology of Mandibular Positions. Front.
Oral Phis., V, 1, 199-237. – 14. Cantor R., Curtis T. A.:
Prosthetic management of edentulous mandibulectomy
patients. J. Prosthet. Dent., 1971, 25, 446-457. – 15.
Grosfeldowa O.: Fizjologia narządu żucia. Warszawa
1981. – 16. Inui M., Fushima K., Sato S.: Facial asymetry
in temporomandibular joint disorders. J. Oral Rehab.,
1999, 26, 402-406. – 17. Malik J.: Leczenie protetyczne
pacjentów po resekcji szczęki lub żuchwy. Protet.
Stomatol., 1980, XXX, 6, 343-348. – 18. Mendo N.:
Studiem on masticatory functions in patients with surgical
mandibular reconstruction. Oral Surg., 1972, 34,
390-406. – 19. Preiskel H. W.: Precision attachments in
dentistry. Henry Kimpton. London 1968. – 20. Rolski
D., Ciechowicz B., Rusiniak-Kubik K.: Rehabilitacja
protetyczna pacjentów po zabiegach resekcji żuchwy z
powodów nowotworów. Protet. Stomatol., 2000, L, 6,
333-338.
21. Rolski D., Kostrzewa-Janicka J., Ciechowicz B.,
Rusiniak-Kubik K., Śmiga-Witas A.: Czynnościowa rehabilitacja
układu stomatognatycznego w leczeniu protetycznym
pacjentów po operacjach nowotworów żuchwy.
Czas. Stomat., 2002, LV, 9, 586-593. – 22. Rolski
D., Dolegacz A., Górska R., Mierzwińska-Nastalska E.:
Zespołowe leczenie pacjentów po zabiegach chirurgicznych
z powodu nowotworów w obrębie części twarzowej
czaszki – opis przypadków. Protet. Stomatol., 2003,
LIII, 3, 142-151. – 23. Spiechowicz E.: Postępowanie
protetyczne w przypadkach ubytków trzonu żuchwy.
Prot. Stomat., 1971, XXI, 1, 21-28. – 24. Spiechowicz
E., Rusiniak K., Ciechowicz B.: Rehabilitacja protetyczna
i leczenie zaburzeń czynnościowych układu stomatognatycznego
chorych po resekcji żuchwy. Protet.
Stomatol., 1991, XLI, 3, 104-108.
Zaakceptowano do druku: 2.II.2007 r.
Adres autorów: 02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59.
© Zarząd Główny PTS 2007.
PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 4 275