pełna wersja do pobrania - Protetyka Stomatologiczna

PROTET. STOMATOL., 2010, LX, 1, 4-9
Metody oceny patologicznego starcia zębów
Methods for measuring pathological tooth wear
Teresa Sierpińska, Anna Stocka, Maria Gołębiewska
Z Zakładu Protetyki Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik: dr hab. n. med. M. Gołębiewska
HASŁA INDEKSOWE:
starcie patologiczne, wskaźnik, progresja starcia
KEY WORDS:
pathological tooth wear, index, tooth wear progression
Streszczenie
Obecnie do pomiaru starcia zębów używa się różnorodnych
metod jakościowych i ilościowych. W artykule
przedstawiono najnowsze metody fizyczne i chemiczne
oraz najczęściej używane wskaźniki w diagnostyce klinicznej
starcia. Wybór konkretnego wskaźnika, uzależniony
jest od stopnia zaawansowania utraty twardej
tkanki zęba, etiologii oraz wieku pacjenta. Cały czas
podejmowane są próby opracowania jednolitej i uniwersalnej
metody oceny zaawansowania starcia.
Summary
Various qualitative and quantitative methods are
currently applied to evaluate tooth wear. This article
presents the most recent physical and chemical methods,
as well as the indices most frequently used in clinical
diagnostics of tooth wear. The choice of a particular
index depends on the advancement of hard dental tissue
loss, etiology and patients’ age. Attempts are being
made to develop a coherent and universal method of
tooth wear evaluation.
Od wielu lat za starcie patologiczne uważa się taką
sytuację, w której zęby są tak zużyte, że przestają
funkcjonować w sposób efektywny lub ich wygląd
przestaje odpowiadać powszechnym normom estetycznym
(1, 2, 3, 4, 5). Określanie stopnia starcia
prowadzi się przy użyciu metod ilościowych i jakościowych
(6, 7, 8, 9, 10). Żadna z nich nie opisuje
jednak starcia zębowego w taki sposób, by można
ją uznać za „złoty środek”. Właściwy sposób definiowania
i rejestrowania starcia jest niezbędny, aby
ocenić rozmiar tego zjawiska zarówno na poziomie
jednostki jak i populacji oraz zastosować odpowiednie
środki zaradcze i lecznicze (6, 11, 12, 13).
Poza tym ważnym wydaje się również uwzględnienie
normy dla wieku, bo przecież ścieranie się
zębów jest zjawiskiem fizjologicznym. Pamiętać
również należy o tym, że inaczej przebiegają procesy
ścierania się zębów u dzieci i dorosłych, dlatego
też należy to uwzględnić przy wyborze wskaźnika
w diagnostyce klinicznej.
Metody ilościowe pomiaru starcia zębów
Ścieranie się zębów jest zjawiskiem ciągłym,
rozłożonym w czasie, zatem do oceny starcia powinno
się używać wskaźników diagnozujących sytuację
zastaną lub tak zwaną progresję starcia, czyli
właśnie przebieg procesu w określonym czasie.
Najbardziej popularną metodą jest ocena kliniczna
prowadzona w sposób bezpośredni przy pacjencie
przy użyciu zestawu stomatologicznego.
Dodatkowo wykorzystuje się modele diagnostyczne
lub zdjęcia fotograficzne biorąc pod uwagę głębokość
zmiany, bądź kontur powierzchni zęba (14,
15, 16, 17).W tabeli I przedstawiono zestawienie
4

Patologiczne starcie zębów
T a b e l a I . Zestawienie najczęściej używanych wskaźników starcia do oceny klinicznej uzębienia pacjenta
Wskaźnik Rodzaj starcia Sposób oceny Skala
Eccles
(29)
Smith i
Knight
(18)
Woda
(30)
Oilo
(31)
Fa-lian
(32)
Ekfeldt
(7)
Knight
(34)
erozja
erozja, atrycja,
abrazja
abrazja
starcie
powierzchni
okluzyjnej
erozja okolicy
przyszyjkowej
zęba, abrazja
starcie
powierzchni
okluzyjnej
i brzegu
siecznego
starcie
powierzchni
okluzyjnej
i brzegu
siecznego
starcie
powierzchni
okluzyjnej
i brzegu
siecznego
badanie
kliniczne,
fotografie
badanie
kliniczne,
fotografie
modele
diagnostyczne
badanie
kliniczne
badanie
kliniczne
badanie
kliniczne,
fotografie,
modele
diagnostyczne
modele
diagnostyczne,
kwestionariusz
modele
diagnostyczne
powierzchnia
zęba
powierzchnia
zęba
ząb jako
całość
ząb jako
całość
powierzchnie
zęba
ząb jako
całość
ząb jako
całość
ząb jako
całość
Cecha
badana
1-3 głębokość
zmiany
0-4 głębokość
zmiany
1-4-zęby
przednie,
1-5 zęby
boczne
5 specjalnych
kategorii
starcia w
zależności
od potrzeb
leczniczych
3 specjalne
kategorie
starcia
kontur
zęba
kontur
zęba
głębokość
0-3 kontur
zęba
Zastosowanie
diagnostyka
kliniczna
badania naukowe,
diagnostyka
kliniczna, badania
epiemiologiczne
badania naukowe,
możliwe
zastosowanie
kliniczne
diagnostyka
kliniczna
nie ustalono
diagnostyka
kliniczna, badania
epidemiologiczne
1-4 głębokość diagnostyka
kliniczna
0-3 głębokość badania naukowe
najczęściej używanych wskaźników starcia do oceny
klinicznej uzębienia pacjenta.
Najlepiej udokumentowanym i najczęściej stosowanym
wskaźnikiem starcia jest wskaźnik wg
Smitha i Knighta lub jego modyfikacje (tab. II).
Jest on wszechstronny jeśli chodzi o zastosowanie,
łatwy w użyciu i szczegółowy jeśli chodzi o ocenę
zmian. Nie nadaje się jednak do oceny progresji
starcia (18, 19).
W celu oceny progresji starcia stworzono jak do
tej pory dwa wskaźniki: wskaźnik Hoopera i BEWE
(Basic Erosive Wear Examination). Wskaźnik
PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1 5

T. Sierpińska i inni
T a b e l a I I . Wskaźnik wg Smitha i Knighta (18)
Punktacja Powierzchnia Kryteria
0 B/L/O/I
C
1 B/L/O/I
C
2 B/L/O
I
C
3 B/L/O
I
C
4 B/L/O
I
C
brak utraty cech powierzchni szkliwa
brak utraty zarysu
utrata cech powierzchni szkliwa
minimalna utrata zarysu
utrata szkliwa odsłaniająca zębinę na mniej niż 1/3 powierzchni
utrata szkliwa nieznacznie odsłaniająca zębinę
ubytek mniejszy niż 1mm głębokości
utrata szkliwa odsłaniająca zębinę na więcej niż 1/3 powierzchni
utrata szkliwa i znaczna utrata zębiny
ubytek mniejszy niż 1-2mm głębokości
całkowita utrata szkliwa – odsłonięcie miazgi – odsłonięcie zębiny drugorzędowej
(wtórnej)
odsłonięcie miazgi lub odsłonięcie zębiny drugorzędowej (wtórnej)
ubytek większy niż 2mm głębokości – odsłonięcie miazgi – odsłonięcie
zębiny drugorzędowej (wtórnej)
Hoopera ocenia progresję starcia na podstawie
porównania kolejnych modeli diagnostycznych.
Trudność polega więc na tym, iż należy przechowywać
kolejne modele diagnostyczne w warunkach,
które zabezpieczą je przed zniszczeniem (17).
Wskaźnik BEWE (tab. III) jest częściowym systemem
punktacji rejestrującym najbardziej uszkodzoną
powierzchnię w sekstancie, a uzyskany wynik
łączny sugeruje lekarzowi sposób postępowania w
danym przypadku (20, 21). Czteropoziomowy system
punktacji ocenia wygląd lub nasilenie starcia
na zębach poczynając od braku utraty powierzchni
(0), poprzez początkową utratę tkanki szkliwa powierzchniowego
(1), wyraźne uszkodzenie, utrata
tkanki twardej (zębiny) na mniej niż 50% powierzchni
(2) aż do utraty tkanki twardej na więcej
niż 50% powierzchni (3). Rozróżnienie pomiędzy
zmianami chorobowymi ograniczonymi do szkliwa
i zębiny może być trudne szczególnie w obszarze
szyjkowym. Powierzchnie policzkowo-twarzowa,
zgryzowa i językowo-podniebienna są badane z
odnotowaniem najwyższych wartości punktowych.
Wynik BEWE jest nie tylko miarą zaawansowania
erozji lecz także, po przełożeniu go na poziomy
ryzyka, może być wskazówką co do sposobu postępowania.
Ocena starcia zębowego w uzębieniu mlecznym
przysparza wielu problemów. Zęby mleczne są
mniejsze niż stałe, a ich szkliwo jest cieńsze i mniej
zmineralizowane. Nie są więc one tak odporne na
siły ścierania jak zęby stałe. Wskaźnik do pomiaru
erozji zwłaszcza u dzieci zaproponował O’Sullivan.
Według tego wskaźnika każdy ząb podlega badaniu
i ma przypisaną trzycyfrową punktację dotyczącą
miejsca erozji, stopnia nasilenia (skala 0-5) i obszaru
powierzchni zajętej(26). Wskaźnik zaproponowany
przez Lussi jest prosty i często używany
do oceny erozyjnych ubytków u dzieci, młodzieży
i dorosłych (6, 22, 23, 24, 25) (tab. IV).
Metody jakościowe pomiaru starcia zębów
Jakościowy pomiar patologicznego starcia może
się odbywać na podstawie metod chemicznych, fizycznych,
mikroradiograficznie, z użyciem mikroskopu,
z użyciem analizy komputerowej wyglądu
powierzchni, profilometrycznie z mapowaniem powierzchni
(27, 28). Metody chemiczne mają na celu
określenie zawartości pierwiastków w próbce szkliwa
otrzymanej drogą biopsji kwasowej. Bioptat
poddaje się mineralizacji, a następnie analizuje metodą
atomowej spektrofotometrii absorpcyjnej. W
metodach fizycznych pobiera się wycisk silikonowy
zębów, który odlewa się z żywicy epoksydowej,
a następnie powierzchnię modelu skanuje się w mikroskopie
elektronowym. Porównanie powierzchni
kolejnych modeli w mikroskopie daje obraz starcia
6 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1

Patologiczne starcie zębów
T a b e l a I I I . Punktacja wg BEWE (Basic Erosive Wear Examination) (21)
Poziom
ryzyka
Wynik łączny
wszystkich sekstantów
Postępowanie
Brak (0) mniej niż lub równy 2˚ rutynowe badania i obserwacje, powtarzać co 3 lata.
Niski (1) między 3 a 8˚ ocena higieny jamy ustnej i diety, poradnictwo, rutynowe badania i obserwacje,
powtarzać co 2 lata.
Średni (2) między 9 a 13˚ ocena higieny jamy ustnej i diety, poradnictwo; określenie głównego
czynnika (czynników) etiologicznego odpowiedzialnego za utratę tkanki
i opracowanie strategii eliminacji tych czynników; rozważenie fluorkowania
lub innych sposobów zwiększających odporność powierzchni
zębów; najlepiej unikać leczenia uzupełnieniami protetycznymi i monitorować
starcie erozyjne przy pomocy modeli, zdjęć i kontroli co 6-12
miesięcy.
Wysoki (3) 14 i powyżej˚ ocena higieny jamy ustnej i diety, poradnictwo; określenie głównego
czynnika (czynników) etiologicznego odpowiedzialnego za utratę tkanki
i eliminacja tych czynników; rozważenie fluorkowania lub innych
sposobów zwiększających odporność powierzchni zębów; najlepiej
unikać leczenia uzupełnieniami protetycznymi i monitorować starcie
erozyjne przy pomocy modeli i zdjęć; szczególnie w przypadkach
ostrej progresji rozważyć specjalną opiekę łącznie z uzupełnieniami
protetycznymi; procedurę powtarzać co 6-12 miesięcy.
T a b e l a I V. Wskaźnik oceny zmian erozyjnych wg Lussi (24)
Powierzchnia przedsionkowa
Stopień
– kryteria
0 brak zmian erozyjnych, obecność delikatnych,
gładkich, szklistych miejsc
1 ubytek powierzchni szkliwa o falistych brzegach
z nienaruszoną częścią szkliwa przy szyjce zęba,
której szerokość podkreśla głębokość ubytku,
odróżniający ją od abrazji spowodowanej np.
szczotkowaniem zębów
2 zmiana erozyjna obejmująca zębinę w mniej niż
½ powierzchni zęba
3 zmiana erozyjna obejmująca zębinę w ponad
½ powierzchni zęba
Powierzchnia podniebienna
– językowa i okluzyjna – kryteria
brak zmian erozyjnych, obecność delikatnych,
gładkich, szklistych miejsc
delikatna erozja, rowki na powierzchni okluzyjnej,
zaokrąglone guzki zęba, brzegi wypełnień
sięgające powyżej przylegającej powierzchni
zęba, utrata powierzchni szkliwa, zębina nienaruszona
erozja bardziej zaznaczona niż w stopniu 1,
zmiana obejmująca zębinę
w określonym czasie. W metodach mikroradiograficznych
używa się mikrodensytometrycznych skanów
powierzchni szkliwa, które następnie poddaje
się obróbce komputerowej. Różna absorpcja promieni
rtg tkanek zęba pozwala ocenić ich grubość
oraz mineralizację. Jest to metoda niezmiernie czuła
jeśli chodzi o zmiany mineralizacji tkanek twardych
zębów. Próba sporządzenia typowych preparatów
histologicznych ze szkliwa zębów kończy się
zawsze niepowodzeniem, ponieważ odwapnienie
konieczne do wykonania cienkich skrawków powoduje
całkowite rozpuszczenie szkliwa i dlatego
nie jest ono widoczne w wybarwionych preparatach
histologicznych. Diagnostykę mikroskopową
prowadzi się w preparatach tzw. szlifu zęba, które
powstają w wyniku mechanicznego zeszlifowania
PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1 7

T. Sierpińska i inni
cienkiej warstwy nieodwapnionego zęba. Jednak
ta metoda budzi sporo kontrowersji w badaniach
in vivo. Komputerowa analiza powierzchni szkliwa
nie znalazła szerszego uznania ze względu na to, iż
komputerowy obraz powierzchni był wykonany odręcznie,
powiększony i kopiowany, zatem metoda
ta może być obarczona dużym błędem.
Sporym uznaniem w kontekście jakościowej oceny
starcia powierzchni zębów cieszy się metoda
profilometryczna w połączeniu z mapowaniem powierzchni
zęba. W tym celu używa się mechanicznego
bądź laserowego czujnika, który przesuwany
po powierzchni zęba zbiera punkt po punkcie dane
z powierzchni odnośnie jej konfiguracji. Następnie
na ekranie komputera powstaje obraz powierzchni
o charakterze mapy. Porównanie dwóch profili powierzchni
w krótkim odstępie czasowym daje możliwość
oceny starcia tej powierzchni.
Wybór konkretnego wskaźnika do oceny starcia,
uzależniony jest od stopnia jego zaawansowania,
etiologii, wieku pacjenta (inne wskaźniki dla dzieci
inne dla dorosłych) i tego, w jakich warunkach badanie
ma być przeprowadzone: in vivo czy in vitro.
Naukowcy powinni w praktyce mieć możliwość
porównywania wyników otrzymanych z różnych
wskaźników opartych na odmiennych kryteriach
diagnostycznych, dzięki czemu możliwe byłoby
ich porównanie. Wskaźnik ten winien opierać się na
kilku podstawowych zasadach. Powinien być:
• łatwy do zrozumienia i zastosowania w ogólnej
praktyce stomatologicznej,
• przystosowany do badań epidemiologicznych,
• w sposób oczywisty odtwarzalny (powtarzalny),
to jest łatwy do powtórzenia w różnych
warunkach badania,
• odpowiedni do monitorowania zmian w miejscu
dotkniętym chorobą,
• służyć zarówno dzieciom jak i dorosłym (dla
zębów stałych i mlecznych),
• wskazywać metody leczenia,
• pozwalający określić przyczynę patologicznego
ścierania się zębów.
Na dzień dzisiejszy nie dysponujemy takim idealnym
wskaźnikiem oceny starcia zębów. W celach
diagnostyczno-leczniczych i naukowych korzystnym
wydaje się używanie jednocześnie co najmniej
dwóch wskaźników, po jednym z grupy metod ilościowych
i jakościowych dla uzyskania pełnego obrazu
zaistniałej sytuacji klinicznej.
Piśmiennictwo
1. Ahmad J.: Problemy estetyczne spowodowane starciem
zębów, etiologia, diagnostyka, postępowanie i
odbudowa. Quintessence, 2007, 3, 145-160.
2. Sierpińska T., Stocka A., Gołębiewska M.: Struktura
szkliwa, właściwości śliny oraz bruksizm jako czynniki
etiologiczne odpowiedzialne za starcie patologiczne.
Przegląd piśmiennictwa. Protet. Stomat.,
2008, LVIII, 2, 100-104.
3. Sierpińska T., Gołębiewska M.: Wpływ zaburzeń
morfologiczno-czynnościowych układu stomatognatycznego
na jakość starcia zębów. Protet.
Stomat., 2006, 5, 341-345.
4. Sierpińska T., Gołębiewska M.: Rehabilitacja protetyczna
pacjentów z abrazją poziomą. Protet.
Stomat., 1997, 1, 29-32.
5. Barlett D. W., Shah P.: A Critical review of noncarious
cervical (wear) lesions and the role of abfraction,
erosion and abrasion. J. Dent., 2006, 85(4),
306-312.
6. Bardsley P. F.: The evolution of tooth wear indices.
Clin. Oral Invest., 2008, 12, 15-19.
7. Dahl B. L., Carlsson G. E., Ekfeldt A.: Occlussal
wear of teeth and restorative materials. A review
of classification, etiology, mechanisms and some
aspects of restorative procedures. Acta Odontol.
Scand., 1993, 51, 299-311.
8. Wiśniewska G., Woś M.: Starcie patologiczne pionowe
– przyczyny, konsekwencje oraz metody leczenia.
Protet. Stomat., 1990, 5, 215-218.
9. Barlett D. W.: The implication of laboratory research
on tooth wear and erosion. Oral Diseases.,
2005, 11, 3-6.
10. Barlett D. W.: The role of erosion in tooth wear: aetiology,
prevention and management. Int. Dent. J.,
2005, 55, 277-284.
11. Śmierciak A.: Bruksizm – definicja, diagnostyka i
leczenie. Poradnik Stomat., 2007, 1, 34-41.
12. Abrahamsen T. C.: The worn dentition – pathognomonic
patterns of abrasion and erosion. J. Dent.,
2005, 55, 268-276.
13. Xhonga F. A.: Bruxism and its effect on the teeth. J.
Oral Rehabil., 1977, 4, 65-76.
14. Bishop K., Kelleher M., Briggs P., Joshi R.: Ścieranie
8 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1

Patologiczne starcie zębów
teraz? Aktualne dane na temat etiologii ścierania zębów.
Quintessence, 1998, 6, 347-354.
15. Cura C. Saraçoğlu A., Öztürk B.: Rehabilitacja protetyczna
pacjentów ze znacznym starciem uzębienia.
Opis przypadków. Quintessence, 2003, 2, 83-
-88.
16. Maślanka T., Padun-Sęk A.: Patologiczne starcie
zębów jako powikłanie bruksizmu. Protet. Stomat.,
1970, 20, 6, 373-378.
17. Hooper S., West N. X., Pickles M. J., Joiner A.,
Newcombe R. G., Addy M.: Investigation of erosion
and abrasion on enamel and dentine: a model in situ
using toothpastes of different abrasivity. J. Dent.,
2003, 30, 802-808.
18. Smith B., Knight J.: An Index for measuring the
wear of teeth. Br. Dent. J., 1984, 156, 435-438.
19. Knychalska-Karwan Z.: Zbiór wskaźników stomatologicznych
i niektórych testów oraz klasyfikacji.
Wyd. I, Czelej, Lublin 2006, 21-43.
20. Young A., Amaechi B., Dugmore C., Holbrook P.,
Nunn J., Schiffner U., Lussi A., Ganss C.: Current
erosion indices – flawed or valid? Summary. Clin.
Oral Invest., 2008, 12, 59-63.
21. Bartlett D., Ganss C., Lussi A.: Basic Erosive Wear
Examination (BEWE): a new scoring system for scientific
and clinical needs. Clin. Oral Invest., 2008,
12, 65-68.
22. Radwan-Oczko M.: Erozje zębów – etiologia,
diagnostyka, zapobieganie i leczenie. Poradnik
Stomatol., 2007, 7-8, 213-220.
23. Ganss C.: How valid are current diagnostic criteria
for dental erosion? Clin. Oral Incest., 2008, 12, 41-
49.
24. Lussi A., Jaeggi T.: Erosion – diagnosis and risk
factors. Clin. Oral Invest., 2008, 12, 5-13.
25. Holbrook W., Ganss C.: Is diagnosing exposed dentine
a suitable tool for grading erosive loss? Clin.
Oral Invest., 2008, 12, 33-39.
26. O’Sullivan E. A.: A new index for the measurement
of erosion in children. Eur. J. Paediatr. Dent., 2000,
l, 69-74.
27. Azzopardi A., Bartlett D. W., Watson T. F., Sherriff
M.: The measurement and prevention of erosion and
abrasion. J. Dent., 2001, 29, 395-400.
28. Azzopardi A., Bartlett D. W., Watson T. F., Sherriff
M.: The surface effects of erosion and abrasion on
dentine with and without a protective layer. Br.
Dent. J., 2004, 196, 351-354.
29. Eccles J. D.: Dental erosion of nonindustrial origin.
A clinical survey and classification. J. Prosthet.
Dent., 1979, 42, 649-655.
30. Woda A., Gordon A. M., Faraj M.: Occlusal contacts
and tooth wear. J. Prosthet. Dent., 1987, 57,
85-91.
31. Oilo G., Dahl B. L., Hatle G., Gad A. L.: An index
for evaluating wear of teeth. Acta Odontol. Scand.,
1987, 45, 361-366.
32. Fa-lian H., Hong-Ying N., Xin-Mei X.: Clinical classification
and therapeutic design of dental cervical
abrasion. Gerodontics, 1988, 4, 101-107.
33. Johansson A., Haraldson T., Omar R., Kiliaridis S.,
Carlsson G. E.: A system for assessing the severity
and progression of occlusal tooth wear. J. Oral
Rehabil., 1993, 20, 125-132.
34. Knight D. J., Leroux B. G., Zhu C., Almond J.,
Ramsay D. S.: A longitudinal study of tooth wear
in orthodontically treated patients. Am. J. Orthod.
Dentofacial Orthop. 1997, 112, 194-199.
Zaakceptowano do druku: 10.XII.2009 r.
Adres autorów: 15-276 Białystok, ul. M. Curie-
Skłodowskiej 24a
© Zarząd Główny PTS 2010.
PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1 9