pełna wersja do pobrania - Protetyka Stomatologiczna

PROTET. STOMATOL., 2007, LVII, 6, 419-424
Zastosowanie aparatu Arcus digma w diagnostyce i leczeniu
bólowej postaci dysfunkcji narządu żucia – opis przypadków*
Application of the Arcus digma system in the diagnosis and treatment
of painful TMJ dysfunction: Case reports
Anna Sójka, Wiesław Hędzelek
Z Katedry Protetyki Stomatologicznej i Kliniki Protetyki Uniwersytetu Medycznego im. Karola
Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. W. Hędzelek
HASŁA INDEKSOWE:
dysfunkcje narządu żucia, obniżona wysokość zwarcia,
Arcus digma
KEY WORDS:
TMD, reduced vertical dimension of occlusion, Arcus
digma
Streszczenie
Cel pracy. Terapia pacjentów z dysfunkcją narządu
żucia (dnż) oraz z obniżoną wysokością zwarcia wymaga
leczenia wieloetapowego. W pracy podjęto próbę
analizy ruchów żuchwy opuszczania i przywodzenia,
wysuwania i cofania oraz ruchów bocznych przy pomocy
systemu diagnostycznego Arcus digma firmy KAVO.
Materiał i metoda. Badaniom poddano dwie pacjentki
z objawami dnż oraz obniżoną wysokością zwarcia,
jedną z przodożuchwiem a drugą z tyłożuchwiem. U
każdej pacjentki przeprowadzono badanie stomatologiczne
oraz wypełniono specjalnie przygotowaną do
powyższych badań kartę kliniczną. Zaplanowano wykonanie
zmodyfikowaną nakładami protezę częściową
dolną. Przed i po osadzeniu protezy wykonano badania
aparatem Arcus digma i porównano wyniki zapisów
parametrów mierzalnych oraz oceniano zapisy funkcji,
ich symetryczność i równoległy przebieg. Przeprowadzono
badanie następujących parametrów ruchów
żuchwy: kąt nachylenia drogi stawowej, kąt Bennetta,
bezpośrednie przesunięcie boczne, laterotruzję prawą i
lewą oraz prowadzenie przednie.
Wyniki. Istotnymi zmianami po zastosowanym leczeniu
było to, iż u pierwszej pacjentki ból zmniejszył się
a zwiększył się zakres opuszczania żuchwy, a u drugiej
Summary
Aim of the study. Patients with the stomatognathic
system dysfunction and reduced vertical dimension of
occlusion require a multistage treatment. This paper
presents an analysis of mandible movements, such as
opening, closing, retrusion and lateral movements,
using the Arcus digma (Kavo, Germany) diagnostic
system.
Material and methods. Two patients with the stomatognathic
system dysfunction and reduced vertical
dimension of occlusion were examined, one with inferior
prognathism, the other with retrognathism. Each
of them underwent dental examination, and the results
were recorded on specially prepared charts. The treatment
was performed with modified overlays of lower
removable partial dentures. Before and after placing of
the prothesis, the patients were examined with an Arcus
digma device. The results of the measured parameters
were compared, function records were evaluated
as were their symmetry and parallelism. The following
parameters were investigated: Sagital Condylus Inclination,
Bennett Angle, ISS, Right and Left Shift Angle
and Anterior Guidance.
Results. The applied treatment resulted in significant
changes, namely the decreased pain and increased
* Praca prezentowana na XXIV Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Sekcji Protetyki PTS w Gdańsku 13-14.X.2006 r.
419

A. Sójka, W. Hędzelek
Pierwsza pacjentka H. K. lat 54 (ryc. 2), zgłosiła
się z: bólem lewego ss-ż VAS 5 oraz bólami
w obrębie twarzy i głowy, objawami w narządzie
słuchu w postaci swędzenia i uczucia zatykania
uszu, zaburzeniem słuchu w lewym uchu i zawrotami
głowy. Dodatkowo zwracała uwagę na objawy
w narządzie wzroku w postaci bólu oka, uczucie
wysadzania gałki ocznej, zmniejszenie ostrości
widzenia i sensacje wzrokowe w lewym oku
oraz uczucie suchości. Objawy odległe w postaci
uczucia zwiotczenia kończyn górnych i dolnych.
W badaniu stawu s-ż, zakres opuszczania żuchwy
wynosił 3,0 cm, występował esowaty tor opuszczania
oraz trzask w lewym i prawym stawie s-ż w
drugiej fazie ruchu. Pacjentka zaciskała i zgrzytała
zębami. W badaniu klinicznym stwierdzono przodożuchwie,
braki zębów: 18,16, 28, 36, 37, 38, 46,
48 i obniżoną wysokość zwarcia. Rtg stawów s-ż
wykazały zmiany o charakterze przebudowy w
postaci spłaszczenia prawego i lewego wyrostka
kłykciowego żuchwy.
Druga pacjentka J. P. lat 53 (ryc. 3), zgłosiła się
z bólem lewego ss-ż (VAS 6). Dolegliwości utrzyból
również zmniejszył się i została zlikwidowana nadmierna
ruchomość żuchwy. Ze względu na występowanie
u pacjentek zmian morfologicznych w stawach s-ż
oraz wad zgryzu, uzyskanie poprawy symetryczności
zapisów funkcji stawów s-ż i nawet ich niewielkie sharmonizowanie
w połączeniu ze zmniejszeniem objawów
bólowych stanowiło dowód na właściwy kierunek leczenia.
Wniosek. Rejestracja czynności żuchwy przy pomocy
aparatu Arcus digma jest przydatna w diagnostyce i
leczeniu dysfunkcji narządu żucia. Poprawa stanu klinicznego
wyraźnie odzwierciedlała się w jakości zapisów
wykonanych rejestracji.
closing range of motion in one patient, and the decreased
pain and reduced excessive range of mandible mobility
in the other. Due to the presence of morphological
lesions in the temporomandibular joints and malocclusion
in both patients, improvements in the records of
joint function symmetry, and even their small harmonization
along with the reduced painfulness indicated a
proper direction of the applied treatment.
Conclusion. The registration of mandible function
with an Arcus digma device is useful in the diagnosis
and treatment of stomatognathic system dysfunction.
The clinical improvement of the TMJ function was clearly
reflected in the registration system records.
Wstęp
Terapia pacjentów z dysfunkcją narządu żucia
(dnż) oraz z obniżoną wysokością zwarcia jest leczeniem
wieloetapowym, które często składa się
poza częścią diagnostyczną z etapu pośredniego
(przygotowawczego) oraz ostatecznego, tzn. wykonawstwa
uzupełnień protetycznych (1). W diagnostyce
tych pacjentów można stosować podstawowe
metody badania klinicznego, a także skorzystać
z bardziej skomplikowanego instrumentarium,
do którego zaliczamy m.in. aparaty elektronicznej
aksjografii (Cadiax, Arcus digma), analizę graficzną
dźwięków stawowych (sonografia), metody
gnatosoniczne oceny zwarcia zębów, urządzenie
do komputerowej analizy zwarcia i pomiaru wielkości
sił zwarciowych (T-scan) oraz rejestrację napięcia
mięśni narządu żucia aparatami EMG (2, 3,
4, 5, 6, 7, 8).
Ryc. 1. Urządzenie Arcus digma firmy KaVo.
W pracy przedstawiono możliwości zastosowania
systemu Arcus digma do pomiarów ruchów
wolnych i ruchów zwarciowych żuchwy przed i po
leczeniu protetycznym przeprowadzonym u 2 pacjentek
z rozpoznaną dysfunkcją bólową narządu
żucia współistniejącą z wadami zgryzu i obniżoną
wysokością zwarcia z powodu braku zębów w strefach
podparcia.
Opis przypadków
420 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6

Dysfunkcje narządu żucia
Ryc. 2. Pacjentka H.K. Stan kliniczny przed leczeniem.
mywały się ze zmiennym nasileniem od trzech lat.
Obejmowały staw s-ż oraz okolicę skroniową, ciemieniową
i potyliczną. Ból miał charakter ciągły i
trwał cały dzień. Stwierdzono bolesność dotykową
małżowiny usznej. Występowały objawy w narządzie
wzroku, w postaci bólu oka i uczucie wysadzania
gałki ocznej, opadnięcie powieki po stronie
prawej oraz łzawienie bez widocznej przyczyny.
Z objawów odległych podawała bóle kręgosłupa,
skurcze i bóle brzucha, napadowe bicie serca. W
badaniu układu ruchowego narządu żucia stwierdzono:
ruch esowaty w czasie ruchu opuszczania,
zakres opuszczania 4,0 cm., trzaski w prawym i lewym
stawie s-ż. Występował brak stabilizacji zwarciowej
żuchwy.
W badaniu klinicznym stwierdzono: tyłożuchwie,
braki zębów: 18, 17, 16, 26, 27, 28, 36, 37,
Ryc. 3. Pacjentka J.P. Stan kliniczny przed leczeniem.
38, 45, 46, 47, 48 i obniżoną wysokość zwarcia. W
badaniu rtg, zmiany o charakterze przebudowy w
obrębie lewego kłykcia żuchwy, rozrzedzenie kostne
oraz spłaszczenie guzka stawowego.
Wyniki badania stomatologicznego odnotowano
w specjalnie przygotowanej do powyższych badań
karcie klinicznej. Zaplanowano wykonanie zmodyfikowaną
nakładami protezę częściową dolną.
Przed i po osadzeniu protezy wykonano badania
aparatem Arcus digma (ryc. 1) i porównano wyniki
zapisów parametrów mierzalnych oraz oceniano
zapisy funkcji, ich symetryczność i równoległość
przebiegu.
Metodyka pomiarów
Przeprowadzono badanie następujących parametrów
ruchów żuchwy: kąt nachylenia drogi
stawowej (Condylar Inclination), kąt Bennetta
(Bennett Angle), bezpośrednie przesunięcie boczne
(Immediate Side Shift, ISS), laterotruzję prawą i lewą
(Right and Left Shift Angle) oraz prowadzenie
przednie (Anterior Guidance). Zastosowane urządzenie
umożliwia wyznaczenia kinematycznej osi
zawiasowej żuchwy, której wykreślanie przebiega
automatycznie. U pacjentek wykonano zapisy
ruchów żuchwy we wszystkich płaszczyznach z
uwzględnieniem zapisu ruchu punktu siecznego i
głów żuchwy. W analizie klinicznej ruchu opuszczania
żuchwy kierowano się podziałem według
Koeck`a, który wyodrębnia dwa typy ruchu opuszczania:
typ I z powrotem żuchwy do linii środkowej
w maksymalnym rozwarciu i typ II z bocznym przemieszczeniem
żuchwy (1). Uwzględniając klasyfikację
według Kleinrok wyodrębniono trzy rodzaje
zbaczania żuchwy w czasie ruchu opuszczania: łukowaty,
esowaty i w postaci linii prostej (9).
Do każdego badania konieczne było wykonanie
„łyżki paraokluzyjnej”, zakładanej na powierzchnię
przedsionkową dolnych zębów i zaopatrzonej
w elektroniczny czujnik ultradźwiękowy. Łyżkę
paraokluzyjną przed osadzeniem dopasowywano
do powierzchni zębów i/lub wyrostka (w zależności
od sytuacji zgryzowej), przy pomocy materiału
Struktur 2 SC firmy VOCO, po czym łyżkę osadzono
z zastosowaniem cementu polikarboksylowego.
Wszystkie ruchy były wykonywane bez prowadzenia
żuchwy przez lekarza, po ich wcześniejszym
PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6 421

A. Sójka, W. Hędzelek
przećwiczeniu przez pacjenta. Każdy ruch pacjent
wykonywał trzykrotnie a komputer wyliczał wartość
średnią. Pozycją wyjściową każdego ruchu
była pozycja spoczynkowa żuchwy, natomiast pomiar
prowadzenia przedniego odbywał się z pozycji
maksymalnego zaguzkowania. Pacjent wykonywał
ruchy maksymalne, a aparat Arcus digma wykorzystywał
pierwsze 3 mm ruchu bocznego oraz 5 mm
ruchu protruzyjnego. Wartości uzyskane podczas
badania można wydrukować bądź przenieść do
komputera przy pomocy programu PC – Software,
a także oznaczone parametry mogą służyć do nastawienia
artykulatora PROTAR 7 i 9.
Wyniki
Efektem zastosowanego leczenia u pierwszej
pacjentki (ryc. 4) była zmiana relacji żuchwy do
szczęki, nastąpiło zmniejszenie bólu (VAS 1), a
także zwiększył się zakres opuszczania żuchwy
do 39 mm. U drugiej pacjentki ustabilizowano powierzchnię
zwarciową żuchwy (ryc. 5) oraz uzyskano
zmniejszenie bólu – VAS 2. Parametry mierzalne
przeprowadzonych badań aparatem Arcus digma
obu pacjentek przedstawiono w tabeli I. U obu pacjentek
stwierdzono różnicę w zapisach czynności
głów żuchwy strony prawej i lewej dotyczącą kąta
nachylenia głowy stawowej, przed i po otrzymaniu
protezy. Większa różnica występowała u II pacjentki
J. P. Asymetrię kąta Bennetta stwierdzono u obu
Ryc. 4. Pacjentka H.K. Stan po leczeniu protetycznym.
Ryc. 5. Pacjentka J.P. Stan po leczeniu protetycznym.
T a b e l a I . Parametry mierzalne ruchów żuchwy w ss-ż oraz prowadzenia przedniego uzyskane aparatem Arcus
digma
Poszczególne parametry
Kąt nachylenia
drogi stawowej
Kąt Bennetta
ISS
Ruch Bennetta
(laterotruzja)
Pacjentka I
Pacjentka II
bez protezy z protezą bez protezy z protezą
prawy 27,5 o 14,3 o 5,5 o 26,5 o
lewy 24,8 o 11,6 o -15,0 o 0,0 o
prawy 7,9 o 4,3 o 20,9 o 4,6 o
lewy 18,8 o 4,0 o 20,0 o 25,0 o
prawy 0,0 mm 0,0 mm 0,6 mm 0,0 mm
lewy 0,0 mm 0,0 mm 0,3 mm 0,1 mm
prawy 2,2 o 13,5 o -15,2 o -20,0 o
lewt -20,0 o -20,0 o -20,0 o -20,0 o
Prowadzenie przednie 0,0 o 35,3 o 42,5 o 18,7 o
422 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6

Dysfunkcje narządu żucia
pacjentek przed założeniem protez, a wyrównanie
wystąpiło tylko u I pacjentki H. K. (tab. I).
Analizę graficzną funkcji stawów skroniowo-
-żuchwowych aparatem Arcus digma przedstawiają
zapisy na rycinach 6-13. I tak: I pacjentka ryc. 6,
7, 8, 9, II pacjentka ryc. 10, 11, 12, 13. Analizując
rejestracje punktów siecznych połączonych w czasoprzestrzeni
(osi kinematycznych) w jedną prostą
(ryc. 7, 9, 11, 13), linie przebiegające równolegle
świadczą o niezakłóconej pracy stawów s-ż, natomiast
nierównolegle przebiegające linie świadczą
o zakłóceniu ruchu. U obu pacjentek przed leczeniem
w rejestracjach widoczny był brak synchronizacji
ruchów prawego i lewego ssż (ryc. 6, 10).
Po otrzymaniu protez częściowych ruchomych z
nakładami, nastąpiła poprawa w rejestracjach ruchu
opuszczania dla prawego i lewego ssż (ryc. 8,
12). Ze względu na występowanie u naszych pacjentek
zmian morfologicznych w stawach s-ż oraz
wad zgryzu, uzyskanie poprawy symetryczności i
niewielkie nawet zharmonizowanie zapisów funkcji
stawów s-ż (ryc. 8, 9, 12, 13), w połączeniu ze
zmniejszeniem objawów bólowych stanowi dowód
na właściwie prowadzoną terapię.
prawy staw s-ż lewy staw s-ż zapis ruchu punktu siecznego
Ryc. 6. Rejestracje ruchu opuszczania żuchwy pacjentki H. K. bez protezy.
ruch otwarcia ruch zamknięcia ruch protruzyjny
Ryc. 7. Rejestracje punktów siecznych pacjentki H. K. bez protezy.
prawy staw s-ż lewy staw s-ż zapis ruchu punktu siecznego
Ryc. 8. Rejestracje ruchu opuszczania żuchwy pacjentki H. K. z protezą.
PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6 423

A. Sójka, W. Hędzelek
ruch otwarcia ruch zamknięcia ruch protruzyjny
Ryc. 9. Rejestracje punktów siecznych pacjentki H. K. z protezą.
prawy staw s-ż lewy staw s-ż zapis ruchu punktu siecznego
Ryc. 10. Rejestracje ruchu opuszczania żuchwy pacjentki J. P. bez protezy.
ruch otwarcia ruch zamknięcia ruch protruzyjny
Ryc. 11. Rejestracje punktów siecznych pacjentki J. P. bez protezy.
prawy staw s-ż lewy staw s-ż zapis ruchu punktu siecznego
Ryc. 12. Rejestracje ruchu opuszczania żuchwy pacjentki J. P. z protezą.
424 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6