pełna wersja do pobrania - Protetyka Stomatologiczna

PROTET. STOMATOL., 2007, LVII, 6, 427-433
Bólowy zespół dysfunkcji narządu żucia u chorej młodocianej
– opis przypadku*
Mandibular pain dysfunction syndrome in a young patient: A case report*
Monika Litko, Janusz Sykut, Janusz Kleinrok
Z Katedry i Zakładu Protetyki Stomatologicznej z Pracownią Implantologii Stomatologicznej. Pracownia
Zaburzeń Czynnościowych Narządu Żucia Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik: dr hab. n. med. J. Kleinrok
HASŁA INDEKSOWE:
młodociani, dysfunkcje narządu żucia
KEY WORDS:
adolescents, mandibular dysfunctions
Streszczenie
Cel pracy. Analiza przypadku bólowego zespołu dysfunkcji
narządu żucia u chorej młodocianej.
Materiał i metody. Chora lat 16, zgłosiła się do
leczenia z objawami obustronnego przemieszczenia
krążków stawowych ssż bez repozycji. W obrazie MR
ssż stwierdzono obustronne złożone doprzednio-boczne
przemieszczenie krążków stawowych oraz ich powiększenie.
W leczeniu chorej zalecono eliminację parafunkcji,
zastosowano płytkę podjęzykową, deprogramator,
repozycyjną szynę zgryzową, fizjoterapię i leczenie
farmakologiczne.
Wyniki. W związku z poważnymi zaburzeniami w
ssż chora wymagała długotrwałego leczenia. Zastosowana
terapia pozwoliła na skuteczną eliminacje bólu
oraz poprawę ruchów żuchwy Badanie MR ssż w maksymalnym
zaguzkowaniu zębów po leczeniu wykazało
obustronną repozycję krążków stawowych ssż w płaszczyźnie
strzałkowej oraz częściową repozycję krążków
w płaszczyźnie czołowej. Chora pozostaje nadal pod
obserwacją w Pracowni Zaburzeń Czynnościowych
Narządu Żucia.
Wnioski. Uzyskane wyniki wskazują na występowanie
poważnych dysfunkcji narządu żucia u pacjentów
młodocianych, równie zaawansowanych, jak opisywane
u pacjentów dorosłych. Ponadto potwierdzają konieczność
jak najwcześniejszego zapobiegania i rozpoznawania
dysfunkcji narządu żucia.
Summary
Aim of the study. The case of a young patient with
mandibular pain dysfunction syndrome is analysed.
Material and methods. A 16-year-old patient was
seeking treatment because of TMJ disc displacements
without reposition. Magnetic resonance imaging (MRI)
scan of the TMJ showed a bilateral compound antero-
-lateral disc displacements with the enlargement of discs
in the intercuspal position. The patients treatment
comprised the elimination of parafunctions, application
of sublingual plate and deprogramator, repositioning of
occlusal splint, physiotherapy and pharmacotherapy.
Results. Because of serious disorders in TMJs, the
patient required a long-term treatment. The therapy allowed
to treat effectively pain symptoms and to improve
mandibular movements. MRI scans performed in the
intercuspal position after treatment showed a bilateral
repositioning of the discs in the sagittal plane and a bilateral
partial repositioning of the discs in the frontal
plain. The discussed patient is still under control in the
Subdepartment of Craniomandibular Dysfunctions, Department
of Prosthodontics, Medical University, Lublin.
Conclusions. The presented study shows that serious
TMJ dysfunctions can be manifested as much advanced
in children and adolescents as described in adults and
require a long-term treatment. Furthermore, it indicates
that the earliest possible prevention and diagnosis
of mandibular dysfunction is highly recommended.
*Praca została wykonana w ramach projektu badawczego nr 6 P05E 043 20 finansowanego przez KBN.
Kierownik projektu: prof. dr hab. M. Kleinrok
427

M. Litko i inni
Obserwacje kliniczne ostatnich lat oraz dane z piśmiennictwa
wskazują na gwałtowny wzrost liczby
chorych z zaburzeniami czynnościowymi układu
ruchowego narządu żucia. Niepokojącym zjawiskiem
jest stopniowe obniżanie się wieku pacjentów
z objawami dysfunkcji i coraz częstsze zgłaszanie
się do leczenia dzieci i młodzieży szkolnej z
zaawansowanymi zaburzeniami w układzie ruchowym
narządu żucia w tym ze złożonymi przemieszczeniami
krążków stawowych ssż (1-8).
Stwierdzono ponadto, że w dostępnym piśmiennictwie
nie zostały dotąd dostatecznie opracowane
i opisane przypadki rozpoznawania i leczenia dysfunkcji
narządu żucia związanych z przemieszczeniami
krążków stawowych stawów skroniowo-żuchwowych
(ssż) w tej grupie wiekowej (9).
W związku z powyższym uznano za celowe
przedstawienie przypadku bólowego zespołu dysfunkcji
narządu żucia ze złożonym przemieszczeniem
krążków u chorej leczonej w Pracowni
Zaburzeń Czynnościowych Narządu Żucia AM w
Lublinie.
Chora, lat 16 zgłosiła się do leczenia z powodu
występującego od 2 miesięcy ograniczonego zakresu
opuszczania żuchwy połączonego z obustronnym
bólem w okolicy ssż wzmagającym się przy ruchach
żuchwy oraz objawów usznych w postaci szumu w
lewym uchu. Natężenie dolegliwości bólowych i bezbólowych
pacjentka określiła na 3 w 10-cio stopniowej
skali VAS. W wywiadzie podała występowanie
w przeszłości trzasków w obu ssż przez okres ponad
1 roku. Pacjentka od wielu lat uprawiała parafunkcje
narządu żucia w postaci zaciskania zębów, obgryzania
paznokci, nagryzania obcych przedmiotów oraz
intensywnego wielogodzinnego żucia gumy.
Analiza kliniczna ruchów żuchwy wykazała
opuszczanie żuchwy wynoszące 23 mm (ze zbaczaniem
1 mm w stronę lewą w ostatniej fazie),
wysuwanie ograniczone do tet a tet oraz zakres ruchów
bocznych: w prawo – 5, w lewo – 3 mm. W
badaniu klinicznym brak było objawów akustycznych.
Stwierdzono brak zębów trzonowych drugich
dolnych, w wyniku czego doszło do wydłużenia
zębów trzonowych drugich górnych (objaw
Godona) oraz zmniejszenie wysokości zwarcia
(ryc. 1). Pacjentka podała, że zęby trzonowe drugie
dolne zostały usunięte półtora roku wcześniej
ze „względów ortodontycznych”, aby stworzyć w
łuku dolnym miejsce dla przyszłych zębów trzonowych
trzecich (ryc. 2).
Ryc. 1. Maksymalne zaguzkowanie zębów przed leczeniem.
428 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6

Dysfunkcje narządu żucia
Ryc. 2. Pantomogram wykonany 2 lata wcześniej przed zgłoszeniem chorej do
Pracowni Zaburzeń Czynnościowych Narządu Żucia AM w Lublinie.
Na podstawie badania klinicznego rozpoznano
bólowy zespół dysfunkcji narządu żucia z objawami
przemieszczenia krążków stawowych ssż z zablokowaniem
(10, 11).
We wstępnym etapie leczenia przeprowadzono
rozmowę edukacyjna z chorą mająca na celu kształtowanie
umiejętności radzenia sobie ze stresem
oraz naukę samokontroli i eliminowania parafunkcji
narządu żucia (12). W tym celu stosowano metodę
wg M. Kleinrok mającą na celu zastąpienie
szkodliwych parafunkcji narządu żucia przez inne
nieszkodliwe nawyki ruchowe np. manipulowanie
dowolnym przedmiotem trzymanym w ręce (11).
Ponadto zastosowano płytkę podjęzykową oraz deprogramator
w celu zmniejszenia napięcia mięśni
narządu żucia oraz skierowano chorą na serię 10 zabiegów
jonoforezy przezskórnej ssż z Profenidemżelem
(12, 13).
W okresie dwóch tygodni nie uzyskano znaczącej
poprawy w związku z powyższym przeprowadzono
badanie MR ssż z zastosowaniem wskaźników silikonowych
ustalających jednoznacznie położenie
żuchwy w czasie badania.
Badanie MR ssż w maksymalnym zaguzkowaniu
zębów wykazało w płaszczyźnie strzałkowej
obustronne całkowite doprzednie przemieszczenie
krążków stawowych oraz dotylne przemieszczenie
głów żuchwy, a także zniekształcenia powierzchni
stawowych ze spłaszczeniem powierzchni przedniej
i tylnej głowy żuchwy oraz pogrubienie krążka
po stronie prawej, po stronie lewej kształt krążka
– prawidłowy. W rozwarciu brak było repozycji
krążka (ryc. 3) (14, 15).
W płaszczyźnie czołowej stwierdzono obustron-
Ryc. 3. Obustronne złożone przemieszczenie krążków
stawowych ssż w maksymalnym zaguzkowaniu zębów w
obrazie MR przed leczeniem:
– w płaszczyźnie strzałkowej – obustronne całkowite
doprzednie,
– w płaszczyźnie czołowej – obustronne częściowe boczne.
PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6 429

M. Litko i inni
ne częściowo boczne przemieszczenie krążków i
centralne położenie głowy żuchwy (ryc. 4) (14,
15).
Ryc. 4. Obustronny brak repozycji krążków stawowych
ssż w obrazie MR w rozwarciu w płaszczyźnie strzałkowej;
w płaszczyźnie czołowej repozycja krążka w prawym
stawie i częściowa repozycja w stawie lewym.
W związku z powyższym podjęto decyzję o zastosowaniu
akrylowej repozycyjnej szyny zgryzowej.
Przeprowadzono testy zgryzowe wg Kleinrok
ustalono lecznicze położenie żuchwy w zwiększonej
wysokości zwarcia z wysunięciem, w której
uzyskano poprawę ruchomości żuchwy (ryc. 5)
(16).
Ryc. 5. Repozycyjna szyna zgryzowa w zwiększonej wysokości
zwarcia z wysunięciem żuchwy.
W wyniku zastosowanego leczenia w okresie 8
miesięcy uzyskano znaczną poprawę tj. zmniejszenie
natężenia bólu z 3 do 1 w skali VAS (ból
występuje jedynie po stronie prawej przy próbie
szerokiego otwarcia ust) oraz wyeliminowanie objawów
bezbólowych (szumu w uchu). Poprawie
uległ model ruchomości żuchwy: opuszczanie 43
mm (ze zbaczaniem 3 mm w stronę prawą), wysuwanie
5 mm (bez zbaczania), ruchy boczne: w
prawo – 10 mm, w lewo – 10 mm. Chora zgłaszała
się co kilka tygodni do wyrównania zmieniającego
się zwarcia w szynie zgryzowej, w wyniku
czego stopniowo zmniejszano wysokość zwarcia
w szynie oraz zlikwidowano wysunięcie żuchwy.
Długi okres stosowania szyny zgryzowej związany
był z dwukrotnymi epizodami nawrotów dolegliwości
po gwałtownym ruchu żuchwy i nagryzieniu
twardego pokarmu, w wyniku czego nastąpiło
nasilenie bólu w prawym stawie połączone z
przemieszczeniem żuchwy w lewo o około 2 mm
i dyskluzją po stronie prawej, co może wskazywać
na nagłą zmianę położenia krążków stawowych w
płaszczyźnie czołowej. Zastosowano wówczas ponownie
serię zabiegów jonoforezy przezskórnej
ssż z Profenidem-żelem, ½ tabl. Myolastanu (tetrazepam)
na noc przez okres kilku dni oraz kilka
seansów Biofeedback mających zmniejszyć znacznie
wzmożone napięcie mięśni narządu żucia (12).
Ponadto ponownie przeprowadzono testy diagnostyczne
i czasowo zmieniono lecznicze położenie
żuchwy zwiększając wysokość zwarcia poprzez
zastosowanie tymczasowej nakładki silikonowej
na użytkowaną szynę zgryzową. Po uzyskaniu poprawy
doszlifowano odpowiednio szynę zgryzową
(17).
Po ustabilizowaniu zwarcia w szynie, czyli braku
konieczności dalszego wyrównywania zwarcia oraz
ustąpieniu dolegliwości bólowych stwierdzono dalszą
poprawę modelu ruchomości żuchwy oraz brak
objawów akustycznych. Ruchy żuchwy wynosiły:
opuszczanie 52 mm (bez zbaczania), wysuwanie –
8 mm (bez zbaczania), ruchy boczne: w prawo i w
lewo – po 12 mm.
Po zakończonym leczeniu repozycyjną szyną
zgryzową na skutek zmiany położenia żuchwy w
stosunku do szczęki następuje utrata kontaktów zębów
w dotylnym położeniu zwarciowym żuchwy i
konieczne jest zaplanowanie rekonstrukcji zwarcia.
430 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6

Dysfunkcje narządu żucia
Ze względu na powiększenie krążków stawowych
stwierdzone przed leczeniem u chorej wykonano
badanie kontrolne MR ssż w nowym dotylnym położeniu
zwarciowym żuchwy uzyskanym po leczeniu
szyną zgryzową.
W badaniu tym stwierdzono centralne położenie
głów żuchwy oraz repozycję krążków stawowych w
płaszczyźnie strzałkowej oraz częściową repozycję
krążków w płaszczyźnie czołowej (ryc. 6).
Ryc. 6. MR ssż po leczeniu repozycyjną szyną zgryzową
w maksymalnym zaguzkowaniu zębów:
– w płaszczyźnie strzałkowej – obustronna repozycja
krążków stawowych,
– w płaszczyźnie czołowej – obustronna częściowa repozycja
krążków stawowych.
W kolejnym etapie leczenia, ze względu na utrzymujące
się obustronne częściowe boczne przemieszczenie
krążków stawowych oraz powiększenie
krążka w lewym ssż, w uzyskanym po leczeniu
nowym położeniu żuchwy w stosunku do szczęki
wykonano dolna szynę pokrywającą wyłączenie
powierzchnie zwarciowe zębów bocznych z zachowanym
kontaktem na własnych zębach przednich
pacjentki. Takie postępowanie pozwala na przyzwyczajenie
się chorego do nowej prawidłowej wysokości
zwarcia i jest zalecane zwłaszcza w przypadku
powiększenia krążka stawowego, pozwala
bowiem w razie nawrotu dolegliwości na ponowne
założenie stosowanej wcześniej szyny zgryzowe
(17). W okresie użytkowania szyny zgryzowej w
prawidłowej wysokości zwarcia u opisywanej chorej
ponownie jednorazowo wystąpił epizod gwałtownego
zmiany położenia żuchwy w płaszczyźnie
czołowej z ostrym bólem w okolicy prawego ssż (7
w skali VAS), co wymagało przejściowego powrotu
do wyższej szyny zgryzowej.
Po ustąpieniu dolegliwości i ustabilizowaniu się
zwarcia w niższej szynie przystąpiono do odtworzenia
kontaktu powierzchni zwarciowych zębów
bocznych. Ze względu na młody wiek chorej oraz
pełne łuki zębowe zastosowano metodę polegającą
na odsłonięciu obustronnym powierzchni zębów
trzonowych dolnych w szynie zgryzowej, aby
umożliwić dążenie do kontaktu zębów przeciwstawnych
(17). Po uzyskaniu kontaktu w obrębie
zębów trzonowych, odsłonięto powierzchnie zębów
przedtrzonowych. Po uzyskaniu kontaktu w
obrębie zębów bocznych dokonano ostatecznej korekty
zwarcia poprzez odbudowę kompozytem nieprawidłowo
ukształtowanych powierzchni zwarciowych
zębów trzonowych z wypełnieniami, aby
uzyskać prawidłowe obciążenie zębów w zwarciu
(ryc. 7).
Ze względu na widoczne w badaniu kontrolnym
w obrazie MR utrzymujące się powiększenie krążka
stawowego ssż i okresowo powracający w sytuacjach
stresowych (egzaminy) nawyk zaciskania
zębów oraz pojawiający się sporadycznie ból w prawym
ssż w czasie maksymalnego opuszczania żuchwy
z towarzyszącymi subtelnymi trzaskami odwrotnymi
w badaniu kontrolnym wykonano szynę
akrylową do stosowania w czasie snu.
Pacjentka pozostaje pod okresową kontrolą w
Pracowni Zaburzeń Czynnościowych Narządu
Żucia AM w Lublinie.
Własne doświadczenia kliniczne oraz doniesienia
piśmiennictwa wskazują na zwiększający
się w ostatnich latach odsetek młodocianych
z zaburzeniami czynnościowymi narządu żucia, a
zwłaszcza z bólowym zespołem dysfunkcji narządu
żucia (1, 2). Opisany przypadek dowodzi, że u
chorych młodocianych mogą występować ciężkie
postacie dysfunkcji narządu żucia z zaawansowanymi
zmianami w obrębie ssż wymagające długotrwałego
leczenia. U chorej niewątpliwie doszło
do kumulacji wielu czynników etiologicznych dysfunkcji
narządu żucia, w tym wieloletniego upra-
PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6 431

M. Litko i inni
Ryc. 7. Maksymalne zaguzkowanie zębów po leczeniu repozycyjną szyną zgryzową i
odbudowie powierzchni zwarciowych.
wiania licznych parafunkcji zarówno zwarciowych
jak i niezwarciowych oraz jatrogennego działania
tj. ekstrakcji zębów w bocznych strefach podparcia,
w wyniku czego, pomimo młodego wieku pacjentki
doszło do przekroczenia zdolności adaptacyjnych
układu ruchowego narządu żucia.
Złożone przemieszczenia krążków stawowych
ssż, czyli przemieszczenia zarówno w płaszczyźnie
strzałkowej jak i czołowej rozpoznane u opisywanej
chorej zwłaszcza w połączeniu z powiększeniem
krążka stawowego są to przemieszczenia, w przypadku
których rokowanie jest zdecydowanie gorsze
i jak wynika z doniesień piśmiennictwa wymagają
one długiego okresu leczenia, tak jak w przypadku
przedstawionej pacjentki (11, 15, 17, 18). Ponadto
długotrwałe leczenie chorej związane było również
z epizodami nagłej zmiany położenia żuchwy w stosunku
do szczęki w płaszczyźnie czołowej określanej
jako „zespół wędrującego krążka”, co niewątpliwie
utrudniało uzyskanie stabilnego położenia
żuchwy w szynie zgryzowej (11, 18).
Wnioski
Przedstawiony przypadek wskazuje, że wśród
młodocianych zgłaszających się do leczenia stwierdza
się dysfunkcje układu ruchowego narządu żucia
równie zaawansowane, jak opisywane u pacjentów
dorosłych. W związku z powyższym konieczne jest
jak najwcześniejsze rozpoznawanie, zapobieganie
i odpowiednio wczesne podjecie leczenia w celu
uniknięcia pogłębiania się dysfunkcji układu ruchowego
narządu żucia u chorych młodocianych.
W badaniu stomatologicznym pacjentów młodocianych
należy zwracać uwagę na występowanie
i eliminowanie parafunkcji oraz wczesnych objawów
dysfunkcji narządu żucia.
Piśmiennictwo
1. Litko M.: Analiza potrzeby i skuteczności leczenia
dysfunkcji narządu żucia u chorych młodocianych.
Praca doktorska. Lublin 2003. – 2. Litko M., Kleinrok
432 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6

Dysfunkcje narządu żucia
M.: Analiza częstości zgłaszania się do leczenia dzieci
i młodzieży z dysfunkcją narządu żucia w latach 1987-
-1999. Protet. Stomatol., 2000, L, 5, 259-265. – 3. Litko
M., Kleinrok M., Kleinrok J.: Przemieszczenia krążków
stawowych ssż w obrazie MR u chorych młodocianych
z zespołem dysfunkcji narządu żucia. Protet. Stomatol.,
2005, LV, 1, 18-26. – 4. List T., Wahlund K., Wenneberg
B., Dworkin S. F.: TMJ in children and adolescents: pravalence
of pain, gender differences and perceived treatment
need. J. Orofac. Pain, 1999, 13, 1, 9-20. – 5. Mintz
S.: Craniomandibular dysfunction in children and adolescents:
A review. J. Craniomandibular Pract., 1993,
11, 224-230. – 6. Nilson I. M., List T., Drangsholt M.:
Prevelence of temporomandibular pain and subsequent
dental treatment In Swedish adolescents. J. Orofac.
Pain, 2005, 19, 2, 144-150. – 7. Nielsen L., Melsen B.,
Terp S.: Prevalence, interrelation and severity of signs
of dysfunction from masticatory system in 14-16-year
old Danish children. Community Dent. Oral Epidemiol.,
1989, 17, 91-96. – 8. Wahlund K.: Temporomandibular
disorders in adolescents. Epidemiological and methological
studies and a randomized controlled trial. Swed.
Dent. J. Suppl., 2003, 164, 2-64. – 9. Pillemer F. G.,
Masek B. J., Kaban L. B.: Temporomandibular joint
dysfunction and facial pain in children: an aproach to
diagnosis and treatment. Pediatrics, 1987, 80, 4, 565-
-570. – 10. Kleinrok M.: Zaburzenia czynnościowe
układu ruchowego narządu żucia. Sanmedia, Warszawa
1992.
11. Kleinrok M., Kleinrok J.: Podział i rozpoznawanie
kliniczne przemieszczeń krążka stawowego stawu
skroniowo-żuchwowego w maksymalnym zaguzkowaniu
zębów. Protet. Stomatol., 2000, 4, 185-194. –
12. Kleinrok M.: Leczenie wstępne bólowego zespołu
dysfunkcji narządu żucia. Mag. Stom., 2002, 5, 12-16.
– 13. Kleinrok M., Litko M.: Jonoforeza przezskórna stawów
skroniowo-żuchwowych z zastosowaniem 2,5%
ketoprofenu u chorych z bólowym zespołem dysfunkcji
narządu żucia. Protet. Stomatol., 2001, LI, 6, 342-
-347. – 14. Kleinrok M., Nowicka-Dudek K., Kleinrok
J., Hawryluk E., Kobyłecka E.: Badania nad zależnością
pomiędzy przemieszczeniem krążka stawowego
a ułożeniem głowy żuchwy w stawie skroniowo-żuchwowym.
Protet. Stomatol., 2000, L, 2, 71-79. – 15.
Kleinrok M., Markiewicz M., Dąbrowska M., Krakowiak
K., Zwolak A., Szkutnik J., Janczarek M.: Badania nad
przemieszczeniem krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego
w płaszczyźnie czołowej – doniesienie
wstępne. Protet. Stomatol., 2001, LI, 2, 76-84. – 16.
Kleinrok M.: Leczenie przemieszczeń krążków stawowych
stawów skroniowo-żuchwowych I głów żuchwy
repozycyjną szyna zgryzową. Część I. Wskazania do
zastosowania repozycyjnej szyny zgryzowej i ustalenie
leczniczego położenia żuchwy. Mag. Stom., 2005,
5, 56-63. – 17. Kleinrok M.: Leczenie przemieszczeń
krążków stawowych stawów skroniowo-żuchwowych
I głów żuchwy repozycyjną szyna zgryzową. Część I.
Wskazania do zastosowania repozycyjnej szyny zgryzowej
i ustalenie leczniczego położenia żuchwy. Mag.
Stom., 2005, 5, 56-63. – 18. Kleinrok M., Hawryluk E.,
Nowicka-Dudek K., Doraczyńska E., Żyśko D., Kister
A., Mazurek B., Pytlewski A.: Analiza przyczyn niepowodzenia
w leczeniu chorych z bólową postacią dysfunkcji
narządu żucia w oparciu o badanie stawów skroniowo-żuchwowych
metodą rezonansu magnetycznego
– doniesienie wstępne. Protet. Stomatol., 1997, XLVII,
5, 276-283.
Zaakceptowano do druku: 6.XI.2007
Adres autorów: 20-081 Lublin, ul. Karmelicka 7.
© Zarząd Główny PTS 2007.
PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6 433