pełna wersja do pobrania - Protetyka Stomatologiczna

PROTET. STOMATOL., 2011, LXI, 6, 459-465
Estetyczno-funkcjonalna rehabilitacja układu ruchowego
narządu żucia
Aesthetic and functional rehabilitation of the masticatory organ
Stefan Baron 1 , Tomasz Walawender 2 , Aleksander Baron 2 , Izabela Walawender 2
1
Z Katedry i Zakładu Dysfunkcji Narządu Żucia Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik: prof. dr hab. n. med. S. Baron
2
Z NZOZ Specjalistycznego Centrum Stomatologii i Medycyny „B-dental” w Gliwicach
Kierownik: prof. dr hab. n. med. S. Baron
HASŁA INDEKSOWE:
dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego, zgryz, korony
KEY WORDS:
disorders of temporomandibular joints (TMJ), dental
occlusion, dental crowns
Streszczenie
Stres, nadmierne obciążenie emocjonalne są traktowane
przez naukowców, jako główna przyczyna chorób
psychosomatycznych, a ich zaniedbanie lub późne wykrycie
może prowadzić do poważnych w skutkach efektów,
tj.: depresje, lęki, fobie oraz nieprawidłowe funkcjonowanie
ważnych dla życia układów.
Ludzie, w przeciwieństwie do własnego organizmu
w pełni go akceptują, często uważając stres za czynnik
mobilizujący. Jego efekty dostrzegane są dopiero wówczas,
gdy problemy przewyższają zdolności adaptacyjne
i pojawią się dolegliwości bólowe, zaburzenia funkcjonowania
narządów czy defekty estetyczne.
W artykule przedstawiono sposób odbudowy estetyczno-funkcjonalnej
z powodu znacznego starcia zębów
oraz występowania trzasków w lewym ssż podczas
szerokiego otwierania ust. Opisany przypadek kliniczny
obejmuje diagnostykę, adaptację oraz wykonanie
uzupełnień. Ponadto omówiono analizę rtg w trakcie
zwiększania pionowego wymiaru zgryzu oraz w terapii
zaburzeń układu ruchowego narządu żucia.
Okres obserwacji pacjenta do czasu wykonania ostatecznego
uzupełnienia wyniósł pół roku. W celu zapobieżenia
możliwości nawrotów zaburzeń ze strony urnż.
na tle bruksizmu, u pacjenta wykonano szynę relaksacyjną.
Autorzy zwracają uwagę, iż warunkiem powodzenia
leczenia w przypadkach tak zawansowanych zmian w
urnż pozostaje indywidualne postępowanie w zgodzie z
możliwościami adaptacyjnymi organizmu.
Summary
Stress and emotional overload are regarded by scientists
as the main cause of psychosomatic disorders.
Their late detection or negligence can lead to serious
consequences, such as depression, anxieties, phobias
and dysfunction of systems that are vital for human life.
People, contrary to their own body, fully accept stress,
often considering it as a mobilizing factor. Its effects
are perceived only when problems exceed the ability to
cope with stress, and pain, organ dysfunction or aesthetic
defects occur. The article presents the aesthetic and
functional reconstruction of the masticatory organ due
to considerable attrition of teeth and cracks in the left
temporomandibular joint (TMJ) while opening the mouth
wide. The case report includes diagnostics, adaptation
and prosthetic restoration. The x-rays presenting
the increasing vertical dimension of occlusion and the
therapy of the masticatory organ disorders are analyzed
in this paper. The patient was observed for half a
year, until the final restoration was completed. To prevent
the recurrence of bruxism-related TMJ disorders,
the patient had the relaxation splint made. The authors
emphasize that an individual approach to each case,
based on adaptive capabilities of the body, is prerequisite
for successful treatment of advanced changes in
the masticatory organ.
459

S. Baron i inni
Wstęp
Dynamiczny rozwój nauki oraz niepohamowany
rozwój medycyny sprawia, iż żyjemy coraz dłużej.
Pomimo to większość z nas nie jest zadowolona
ze swojej kondycji psychofizycznej oraz prowadzonego
trybu życia. Wielogodzinna praca w
warunkach stresogennych, przepracowanie, przemęczenie,
życie w ciągłym biegu, źle wpływają
na kondycję naszego organizmu i samopoczucie.
Powszechnie dominuje teoria, iż większość schorzeń
na jakie cierpimy swoje źródło ma w stresie.
Nadmierne obciążenie emocjonalne jest traktowane
przez naukowców jako główna przyczyna
chorób psychosomatycznych, a ich zaniedbanie
lub późne wykrycie może prowadzić do poważnych
w skutkach efektów tj.: depresje, lęki, fobie
oraz nieprawidłowe funkcjonowanie ważnych dla
życia układów.
Nie od dziś wiadomo, iż stres jest główną przyczyną
zaburzającą wewnętrzną równowagę organizmu
(1, 2, 3). Perski uważa, iż „stres należy pojmować,
jako reakcję organizmu na nagły lub chroniczny
stan zaburzenia równowagi pomiędzy obciążeniami,
którym jesteśmy poddawani, a zasobami
energii oraz możliwościami odpornościowymi i
adaptacyjnymi, jakie posiadamy” (4). Już przed laty
poglądy naukowców z dalekiego wschodu wskazywały
na to, iż stres jest czynnikiem wywołującym
napięcie w mózgu i mięśniach, a bagatelizowanie
negatywnych efektów jego działania, prowadzi do
destrukcji organizmu.
Obecnie, w dobie „wyścigu szczurów” stres
wpisany jest w codzienność. Ludzie, w przeciwieństwie
do własnego organizmu w pełni go
akceptują, często uważając stres za czynnik mobilizujący.
Jego efekty dostrzegane są dopiero
wówczas, gdy problemy przewyższają zdolności
adaptacyjne i pojawią się dolegliwości bólowe,
zaburzenia funkcjonowania narządów czy defekty
estetyczne.
Najczęściej występującymi objawami, będącymi
wynikiem nadmiernego stresu, przepracowania,
w konsekwencji również braku regularnego
snu, są bóle głowy i inne przykre objawy (1, 2,
3, 4, 5, 6). Pacjenci uskarżający się na bóle tzw.
górnej ćwiartki zazwyczaj pierwszej pomocy poszukują
u lekarzy rodzinnych, neurologów czy
laryngologów, a wdrożone leczenie farmakologiczne
(objawowe) przynosi najczęściej krótkotrwałą
poprawę. Zapisywane doustne leki przeciwbólowe,
przeciwdepresyjne, a nawet psychotropowe
przy dłuższym stosowaniu, w rezultacie
stają się dodatkowym czynnikiem obciążającym
organizm.
Autorzy i klinicyści zajmujący się tym problemem
wskazują na szczególną skłonność efektu
działania stresu na występowanie zaburzeń czynnościowych
ze strony układu ruchowego narządu
żucia (urnż) (1, 7, 8, 9, 10, 11). Do najczęstszych
przyczyn dysfunkcji urnż należą wzmożone napięcie
mięśniowe (bruksizm) oraz zaburzenia zgryzu
spowodowane starciem zębów (efekt bruksizmu),
a także dysfunkcje pracy stawów skroniowo – żuchwowych.
Parafunkcje zwarciowe jak i niezwarciowe,
które w pewnym sensie odgrywają rolę w
rozładowaniu napięcia emocjonalnego, tak naprawdę
(w dłuższym czasie) pogłębiają procesy destrukcyjne
wywierając negatywny wpływ na wszystkie
elementy składowe urnż. U pacjentów procesy te
manifestują się najczęściej bólem ze strony mięśni,
często promieniującymi do różnych okolic twarzoczaszki,
trudnościami w otwieraniu ust, a także objawami
ze strony zębów i przyzębia (tarczki wytarcia,
ubytki klinowe, zaniki przyzębia itp.) (1, 2, 5,
9, 10, 12).
Według Gerbera (3) człowiek współczesny stale
musi walczyć ze stresem, a organizm wyładowuje
tłumione agresje nie drogą naturalną, lecz na drodze
czynności zastępczych, które z kolei koncentrują
się w narządzie żucia, zaprogramowanym w
przeszłości w celach agresywnych.
Opis przypadku
Pacjent, mężczyzna w wieku 49 lat zgłosił się
do Ośrodka Leczenia Bólu i Dysfunkcji Narządu
Żucia „B-dental” w Gliwicach z powodu znacznego
starcia zębów oraz występowania trzasków
w lewym ssż podczas szerokiego otwierania ust.
W wywiadzie pacjent podał wysoką predyspozycję
na stres, zarówno w życiu prywatnym jak i
zawodowym oraz trudności z jego rozładowywaniem,
okresowe dotkliwe dolegliwości bólowe,
lokalizujące się w okolicy lewej strony twarzy.
Podstawowym jednak problemem był defekt es-
460 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6

Narząd żucia
Ryc. 2. Rtg pantomograficzne pacjenta.
tetyczny zębów powstały w wyniku regularnego,
trwającego od ponad 20 lat, stałego ścierania się
zębów szczęki oraz żuchwy – zwłaszcza w odcinku
przednim (Dgn. – Bruksizm ekscentryczny
przedni). Ponadto pacjent uskarżał się na poranne
trudności w otwarciu ust, z towarzyszącymi zaostrzeniami
dolegliwości bólowych.
Podczas pierwszej wizyty przeprowadzono badanie
czynnościowe układu ruchowego narządu
żucia. W badaniu zewnątrzustnym stwierdzono
wzmożone napięcie mięśnia żwacza, skroniowego
oraz głowy górnej mięśnia skrzydłowego bocznego
z towarzyszącą bolesnością palpacyjną. Ponadto
w lewym ssż. zaobserwowano występowanie objawów
akustycznych, w postaci trzasku w końcowej
fazie odwodzenia i początkowej fazie przywodzenia
żuchwy. Zakres odwodzenia żuchwy był prawidłowy
ze zbaczaniem w końcowej fazie w stronę
prawą. Palpacja tkanek zakrążkowych oraz torebki
stawowej nie była bolesna.
W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono starcia
zębów II i III stopnia wg Broca oraz liczne,
uszkodzone wypełnienia w zębach, w bocznych
odcinkach górnego i dolnego łuku zębowego.
Przeprowadzona analiza zwarcia uwidoczniła
jednoznaczne kontakty tarczek wytarcia antagonistycznych
zębów w położeniu ekscentrycznym
przednim. Łatwość ułożenia żuchwy w pozycji
ekscentrycznej przedniej oraz znacznie mniejszy
zakres wytarcia powierzchni zwarciowej zębów
w pozycji maksymymalnego zaguzkowania wskazywał
na parafunkcjonalne tło problemu (2, 5).
Ponadto zaobserwowano girlandowate zgrubienia
błony śluzowej wyrostka zębodołowego z tendencją
do krwawienia, głównie w obrębie zębów
przednich szczęki (ryc. 1).
W celu uzupełnienia diagnostyki wykonano zdjęcia
rentgenowskie pantomograficzne (ryc. 2) oraz
stawów skroniowo-żuchwowych w zwarciu i rozwarciu
z wykorzystaniem Cefalostatu, cyfrowym
aparatem pantomograficznym Gendex 9200 DDE
(Gendex Dental Systems, USA). Analiza radiogramów
wykazała, pomimo tak znacznego obniżenia
zgryzu, doprzednie położenie głów w stawach skroniowo-żuchwowych
(ryc. 3). Stwierdzono również
Ryc. 3. Obraz rtg, stan przed leczeniem.
Ryc. 1. Stan przed leczeniem.
(na zdjeciu rtg) jednostronny przykurcz mięśniowy,
po stronie lewej, w postaci ograniczonego zakresu
ruchu głowy żuchwy w trakcie odwodzenia. Zęby
24 oraz 25 zakwalifikowano do ponownego leczenia
endodontycznego.
Po przeanalizowaniu danych z badania podmiotowego
i przedmiotowego oraz poznaniu oczekiwań
pacjenta dotyczących planowanego efektu estetycz-
PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6 461

S. Baron i inni
nego, zaproponowano dwuetapowy plan leczenia,
zmierzający do rekonstrukcji estetyczno-funkcjonalnej
zgyzu z wykorzystaniem koron protetycznych
(15-25, 34-44), mostu porcelanowego (45-47)
oraz nakładów kompozytowych na zębach: 18, 17,
16, 26, 27, 28, 38, 37, 36, 48.
W pierwszym okresie leczenia pacjent zobowiązany
był do całodobowego użytkowania dolnej szyny
adaptacyjnej wykonanej w zgryzie konstrukcyjnym
(podwyższenie zgryzu) (ryc. 4), w drugim zaś
wykonano uzupełnienia protetyczne.
Ryc. 4. Szyna adaptacyjna.
Wykonanie szyny adaptacyjnej, w podwyższonym
zgryzie, wymagało zaplanowania zgryzu
konstrukcyjnego. W tym celu wykonano indeks
silikonowy, z którym wykonano rtg kontrolne
za pomocą pantomografu z Cefalostatem.
Zastosowanie Cefalostatu do stawów skroniowo-
-żuchwowych umożliwia jednoznaczne oraz powtarzalne
zorientowanie głowy pacjenta wobec
aparatu. Analiza rentgenogramu kontrolnego wykazała
jedynie ruch rotacyjny głów żuchwy, bez
ich przemieszczenia, co manifestowało się jedynie
nieznacznym odchyleniem gałęzi żuchwy w
stosunku do rtg wyjściowego (zwarcie centralne).
Na uwagę zasługuje fakt, iż pionowe podniesienie
zgryzu powinno odbywać się jedynie w zakresie 8
– 10º ruchu obrotowego głów żuchwy, bez zmiany
położenia głów stawach. Często spotykanym
błędem podczas zwiększania wymiaru pionowego
zgryzu jest jednoczesne wysunięcie żuchwy
ku przodowi, a więc doprowadzenie do sytuacji,
w której głowa, bądź głowy stawowe zostają przemieszczone
ku dołowi i doprzednio. Stan taki doprowadza
do naciągnięcia bardzo bogato unaczynionej
i unerwionej okolicy tzw. tkanek zakrążkowych
(strefy dwublaszkowej), oddalenia przyczepów
mięśni urnż wzmagając tym samym napięcie
spoczynkowe, a przede wszystkim nasila dolegliwości
bólowe (13, 14, 15, 16).
Następnie relację z indeksu silikonowego przeniesiono
na wykonaną z Erkoduru, metodą termoformowania
wgłębnego w urządzeniu Erkopress
ES 200 (Erkodent, Niemcy) szynę adaptacyjną,
którą modyfikowano światłoutwardzalnym tworzywem
kompozytowym, doprowadzają do wytworzenia
warunków niezbędnych do wykonania
estetyczno – funkcjonalnej rekonstrukcji urnż.,
przy jednoczesnym działaniu relaksacyjnym dla
nadmiernie napiętych mięśni żwaczowych (17).
Tak przygotowaną szynę poddano ponownej kontroli
rtg. Zalecono całodobowe użytkowanie szyny.
Wyznaczono wizyty kontrolne w okresie co 2
tyg., na których dokonywano korekt zwarciowych
powierzchni okluzyjnej szyny. W trakcie kolejnych
wizyt obserwowano zmniejszenie napięcia
mm. strony lewej, wyrównanie toru odwodzenia
oraz niemal całkowity zanik objawów akustycznych
ze strony lewego ssż.
Po okresie 3 miesięcy użytkowania szyny adaptacyjnej
przystąpiono do drugiego etapu pracy zmierzającego
do rekonstrukcji startych zębów uzupełnieniami
stałymi. W trakcie leczenia przedprotetycznego
przeprowadzono leczenie endodotyczne
zębów 15-25, które zaopatrzono w lane wkłady koronowo-korzeniowe
z Ag., a także usunięto wszelkie
ogniska próchnicy z wszystkich zębów objętych
leczeniem. Zęby 32-42 poddano zabiegowi
chirurgicznej korekty długości klinicznej korony
zęba (18).
W trakcie następnej wizyty zarejestrowano woskiem
zgryz, powielony z szyny adaptacyjnej,
które to ustawienie poddano kontroli radiologicznej
w zapamiętanych ustawieniach Cefalostatu
i aparatu rtg. Kontrola wykazała powtarzalność
ustawienia głów stawowych w panewkach
(ryc. 5, 6).
Po oszlifowaniu zębów pobrano wyciski masą
polieterową Impregum (3M Espe, Niemcy) oraz
wykonano korony tymczasowe metodą bezpośrednią
materiałem kompozytowym Luxatemp
(DMG, Niemcy) (15, 19). W trakcie próby klinicznej
pracy na etapie surowej porcelany, ponownie
całość poddano kontroli rtg. ssż z uży-
462 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6

Narząd żucia
Ryc. 5. Ustalenie zwarcia.
Ryc. 7. Stan po leczeniu.
Ryc. 6. Kontrola rtg ustalonego zwarcia.
ciem Cefalostatu. Gotową pracę zacementowano
na okres 1 miesiąca na cemencie tymczasowym,
który wobec braku zastrzeżeń pacjenta dotyczących
wykonanej rekonstrukcji zamieniono na cement
długoczasowy (ryc. 7, 8). Okres obserwacji
pacjenta do czasu wykonania ostatecznego
uzupełnienia wyniósł pół roku. W celu zapobieżenia
możliwości nawrotów zaburzeń ze strony
urnż. na tle bruksizmu, u pacjenta wykonano
szynę relaksacyjną – płytkę Sveda w modyfikacji
własnej (20) (ryc. 9). Obecnie pacjent podlega
okresowym kontrolom, na których stwierdza
się pozytywne utrzymanie wyników przeprowadzonego
leczenia.
Ryc. 8. Kontrola rtg z wykonanym uzupełnieniem protetycznym.
Ryc. 9. Szyna relaksacyjna – płytka Sveda w modyfikacji
własnej.
PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6 463

S. Baron i inni
Podsumowanie
W rozwiniętych krajach europejskich obserwuje
się gwałtowny postęp technologiczny, cywilizacyjny
i społeczny, za którym nie zawsze nadążają zdolności
adaptacyjne społeczeństwa. Ludzie pragnąc
sprostać wyzwaniom dnia codziennego często nieświadomie
poddawani są negatywnemu działaniu
stresu, przejawiającego się w obrębie urnż. wzmożonym
napięciem mięśni, często z towarzyszącymi
dolegliwościami bólowymi. Przeprowadzenie rekonstrukcji
zwarcia u pacjentów ze stwierdzonymi
objawami dysfunkcji urnż. nakłada na lekarzy obowiązek
szczegółowej analizy przyczyn dysfunkcji,
dokładnego badania czynnościowego, radiologicznego
oraz przeprowadzenia leczenia adaptacyjnego.
Nie wykrycie czynnego bruksizmu, błędnie
wykonany zgryz konstrukcyjny, czy zbagatelizowanie
występujących jednostronnych napięć mięśniowych,
w konsekwencji prowadzić może do
nieprawidłowego wykonania uzupełnień protetycznych
oraz stać się zalążkiem do wystąpienia bólowego
zespołu dysfunkcji narządu żucia po leczeniu
protetycznym.
W zaprezentowanej pracy, dokonana rekonstrukcja
doprowadziła do przywrócenia naturalnego oraz
estetycznego uśmiechu, przy jednoczesnym wyeliminowaniu
dolegliwość ze strony mięsni i ssż.
Protokół postępowania w trakcie kolejnych etapów
wykonywania pracy, choć poddawany drobnym
korektom, stale podlegał kontroli radiologicznej,
jak również badaniom czynnościowym urnż.
Warunkiem powodzenia leczenia w przypadkach
tak zawansowanych zmian w urnż pozostaje niezmiennie,
indywidualne, przemyślane postępowanie
w zgodzie z osobniczymi możliwościami adaptacyjnymi
organizmu.
Piśmiennictwo
1. Baron S., Krywult M., Namysłowski P., Nitecka
A.: Badawcze Kryteria Diagnostyczne Zaburzeń
Skroniowo-Żuchwowych – zastosowanie praktyczne
w diagnostyce pacjentów z zaburzeniami układu
ruchowego narządu żucia. e-Dentico, 2007 (1),
56-61.
2. Baron S., Krywult M., Kokot T.: Etiopatogeneza
oraz epidemiologia zaburzeń układu ruchowego
narządu żucia. Twój Prz. Stomatol., 2006 (11),
10-12.
3. Okeson J. P.: Leczenie dysfunkcji narządu żucia i
zaburzeń zwarcia. Czelej, Lublin 2005.
4. Perski A.: Poradnik na czas przełomu. Wyd. Jacek
Santorski & Co., Warszawa 2004.
5. Baron S., Karasiński A.: Metoda określenia położenia
głów żuchwy i krążków stawowych za pomocą
MR w leczeniu chorych z dysfunkcją narządu żucia
– doniesienie wstępne. Czas. Stomatol., 2003:
56 (12), 875-880.
6. Panek H., Śpikowska-Szostak J.: Wpływ stresu i
osobowości na dysfunkcje skroniowo-żuchwowe i
bruksizm na podstawie piśmiennictwa i własnych
badań. DMP 2009, 46, 1, 11-16.
7. Łukomska-Szymańska M., Szymański W.,
Wichrowska K., Suliborski S.: Analiza okluzji – badanie
obiektywne czy subiektywne? Porad. Stomatol.,
2005: 5 (10), 4-7.
8. Ash, Ramfjord, Schmiseder,: Terapia przy użyciu
szyn okluzyjnych. Urban& Partner, Wrocław 1999.
9. Grocholewicz K., Król K., Nowakowska-Socha J.:
Leczenie kompleksowe pacjentów z zaburzoną wysokością
zwarcia., Mag. Stomatol. 2002: 12 (11),
56-60.
10. Tejchman H., Bogurski M.: Nowe sposoby leczenia
pacjentów z obniżoną wysokością zwarcia – wybrany
przypadek. Protet. Stomatol., 2001: 51 (3),
148-152.
11. Tejchman H., Bogurski M., Nawrocki M.: Leczenie
protetyczne pacjentów z uogólnioną abrazją w zależności
od stopnia starcia zębów. Protet. Stomatol.,
2003: 53 (1), 15-19.
12. Panek H.: Holistyczna koncepcja układu stomatognatycznego.
DMP 2004, 41, 2, 277-280.
13. Baron S., Karasiński A.: Leczenie schorzeń stawów
skroniowo-żuchwowych (ssż) w przypadkach dyslokacji
krążka stawowego i zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych.
Zasady ogólne. Mag. Stomatol.,
2001: 11 (11), 10-14.
14. Baron S., Walawender I., Bindek K., Walawender T.:
Zastosowanie elektrostymulacji przezskórnej podczas
ustalania zgryzu. e-Dentico, nr 3 (19)/2008,
60-69.
15. Baron S., Walawender T., Bindek K., Baron A.:
Podniesienie wysokości zwarcia – opis przypadku.
TPS 5/2008, 12-17.
16. Wędziński A.: Wykonywanie uzupełnień protetycz-
464 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6

Narząd żucia
nych w przypadku dużej liczby zębów szlifowanych
i trudności w ustaleniu wysokości zwarcia.
Mag. Stomatol., 2006: 16, 75.
17. Wędrychowska-Szulc B., Jabłońska E., Pietrzyk M.:
Termoformowalne szyny z Erkopressu podnoszące
płaszczyznę zwarcia podczas regulacji zgryzu.
Mag. Stomatol., 1999: 9 (11), 42-44.
18. Sadlak-Nowicka J., Tejchman H., Majdańska Z.:
Współpraca protetyka z periodontolgiem w kompleksowej
rehabilitacji narządu żucia. Część I.
Leczenie zachowawcze i periodontologiczne jako
wstępny etap leczenia protetycznego. Prot. Stom.,
1995, XLV, 5243.
19. Linkowsk-Świdzińska K., Krzyżaniak E., Jaczewski
G., Siuda M.: Wpływ wybranych materiałów służących
do rejestracji zwarcia na jej dokładność.
Nowiny Lek., 2001: 70 supl 2, 173-181.
20. Baron S., Krzemień J., Baron A., Dzierżon A.:
Nowoczesne metody szynoterapii w leczeniu dysfunkcji
układu ruchowego narządu żucia (urnż).
e-Dentico, 4 (24), 2009, 18-25.
Zaakceptowano do druku: 28.VII.2011 r.
Adres autorów: 44-100 Gliwice, ul. Chemiczna 3.
© Zarząd Główny PTS 2011.
PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6 465