SIWZ APTEKA KROSNO 2012 - SP ZOZ MSW w Rzeszowie
SIWZ APTEKA KROSNO 2012 - SP ZOZ MSW w Rzeszowie
SIWZ APTEKA KROSNO 2012 - SP ZOZ MSW w Rzeszowie
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Załącznik nr 3<br />
Informacja o wykonawcy<br />
a) Firma:<br />
.............................................................................................................................................<br />
.............................................................................................................................................<br />
.............................................................................................................................................<br />
b) REGON: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|<br />
c) NIP : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|<br />
d) kraj ………………………..<br />
e) kod, miejscowość, województwo, powiat:<br />
- ; ; ;<br />
;<br />
f) ulica, nr domu, nr lokalu:<br />
; ; ;<br />
g)nternet:<br />
http:// ;<br />
e-mail: @ ;<br />
h) numer kierunkowy:<br />
tel. ; faks ;<br />
Nazwa banku oraz Nr konta bankowego, na które naleŜy dokonać zwrotu wpłaconego<br />
wadium lub zabezpieczenia naleŜytego wykonania umowy<br />
.............................................................................................................................................<br />
.............................................................................................................................................<br />
miejsce i data<br />
………………………………………………………………………………………<br />
(podpisy osób upowaŜnionych zgodnie z zasadami reprezentacji wykonawcy)<br />
13