09.09.2014 Views

SIWZ APTEKA KROSNO 2012 - SP ZOZ MSW w Rzeszowie

SIWZ APTEKA KROSNO 2012 - SP ZOZ MSW w Rzeszowie

SIWZ APTEKA KROSNO 2012 - SP ZOZ MSW w Rzeszowie

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Załącznik nr 3<br />

Informacja o wykonawcy<br />

a) Firma:<br />

.............................................................................................................................................<br />

.............................................................................................................................................<br />

.............................................................................................................................................<br />

b) REGON: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|<br />

c) NIP : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|<br />

d) kraj ………………………..<br />

e) kod, miejscowość, województwo, powiat:<br />

- ; ; ;<br />

;<br />

f) ulica, nr domu, nr lokalu:<br />

; ; ;<br />

g)nternet:<br />

http:// ;<br />

e-mail: @ ;<br />

h) numer kierunkowy:<br />

tel. ; faks ;<br />

Nazwa banku oraz Nr konta bankowego, na które naleŜy dokonać zwrotu wpłaconego<br />

wadium lub zabezpieczenia naleŜytego wykonania umowy<br />

.............................................................................................................................................<br />

.............................................................................................................................................<br />

miejsce i data<br />

………………………………………………………………………………………<br />

(podpisy osób upowaŜnionych zgodnie z zasadami reprezentacji wykonawcy)<br />

13

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!