INTENZIVNA NEGA

INTENZIVNA NEGA
Jedinice intenzivne nege su one bolničke celine koje su mnogim građanima spasile život, posebno
koronarne jedinice, pulmološke, postoperativne i sl.
Priključenje na savremene aparate i monitore, koji su zvučno, svetlosno i preko ekrana stalno pratili
rad njihovih za život važnih ugroženih organa, registrovali stanje i slali poruke, bilo je od presudnog
značaja.
Pacijentima se u jedinicama intenzivne nege daje i velik broj lekova, a neprekidno ih posmatraju
medicinske sestre i lekari, spremnih da ako bude potrebno, preduzmu dodatne akcije spasavanja
života. Ovakav intenzitet praćenja, akcije i reakcije omogućen je znatno većom zastupljenošću
lekara i medicinskih sestara u odnosu na broj pacijenata nego na običnim ili redovnim odeljenjima.
Ove jedinice se smatraju među najvećim uspesima moderne bolnice i izazivaju najveće divljenje
javnosti. Istovremeno one su i vrlo skupe i nigde nije autoritet jači i jasniji u bolnici nego u njima.
Ako je pacijent smešten ili upućen u takvu jedinicu, onda za to ima razloga i po pravilu treba da
pristane ili da pristanak za njega učini porodica.
U medicinskim krugovima, uzimajući u obzir prava pacijenata, zdravstveno osiguranje i javnost vodi
stalnu raspravu o postignutim rezultatima, etičkim dilemama i ceni intenzivnih nega, koja je visoka.
Ipak stalni monitoring je spasao brojne živote.
Jedinica intenzivne nege ili jedinica kritične nege je specijalizovani deo bolnice, koji obavlja
negu pacijenata po principima medicine intenzivne nege.
Mnoge bolnice imaju ovakve jedinice za određene specijalnosti medicine, što zavisi od potreba
i raspoloživih resursa svake bolnice.
Uobičajena oprema u jedinici intenzivne nege uključuje opremu za mehaničku ventilaciju u
cilju asistiranog disanja preko endotrahealnog tubusa ili uz pomoć traheotomije, opremu za
dijalizu za bubrežne probleme, opremu za konstantni monitoring funkcija tela, mrežu
intravenskih linija, tubuse za plasiranje hrane, nazoagastrične tubuse, sukcione pumpe,
drenove i katetere i široku lepezu lekova za teška stanja, uvođenje sedacije, samanjenja bola i
prevencije sekundarne infekcije.
Medicinske studije ukazuju na povezanost između opsega jedinica intenzivne nege i kvaliteta
nege mehanički ventilisanih pacijenata. Posle standardizacije u odnosu na težinu bolesti,
demografskih varijabli i karakterisika jedinica za intezivnu negu (uključujući da li su zaposleni
specijalisti intenzivne nege), veći opseg jedinica intenzivne nege bio je signifikantno povezan
sa manjom mortalitetnom stopom u jedinici intenzivne nege i bolnice.
Na primer, standardizovana mortalitetna stopa u jedinici intenzivne nege (za pacijenta sa
prosečnim predvidivim rizikom za smrtni ishod) je bila 21,2 odsto u bolnicama sa 87 – 150
godišnje mehanički ventilisanih pacijenata, i 14,5 odsto u bolnicama sa 401 – 617 mehanički
ventilisanih pacijenata godišnje.
Neonatalna jedinica intenzivne nege takođe se naziva jedinica intenzivne nege za
novorođenčad ili specijalna jedinica za negu beba (specilal care baby unit – SCBU, posebno u
1

Velikoj Britaniji), i ta jedinica bolnice je specijalizovana za negu bolesne ili prevremeno
rođene dece. Neonatalne jedinice intenzivne nege osnovali su ’50-ih i ’60-ih godina prošlog
veka pedijatri u cilju pružanja bolje nege, kontrole temperature, izolacije da bi se smanjio rizik
od infekcija, specijalnog režima ishrane i pristupu specijalizovanoj opremi i resursima.
Novorođenčad su smeštana u inkubatore kojima su priključivani razni tipovi monitora. Nekima
je potrebna dodatna respiratorna podrška u opsegu od dodatnog kiseonika (uz pomoć navlake
koja se stavlja preko glave ili nazalne kanikule) do kontinuiranog pozitivnog vazdušnog
pritiska ili mehaničke ventilacije. Posete ovim jedinicama su limitirane, a osoblje i posetioci
moraju da nose ogrtače, rukavice i/ili maske u cilju smanjenja transmisije infekcije.
Skoro sve dečje bolnice imaju neonatalne jedinice intenzivne nege, ali one se takođe mogu
naći i u drugim velikim bolnicama. Neonatalne jedinice intenzivne nege obično vodi jedan ili
više neonatologa, a u njima rade sestre, sestre terapeuti, lekari stažeri i respiratorni terapeut.
Ovo nisu jedine službe u neonatalnim jedinicama intenzivne nege, već je još mnogo drugih
pomoćnih službi neophodno za neonatalne jedinice intenzivne nege. Ove službe su na najvišem
nivou. Drugi lekari, posebno oni specijalizovani za pojedine organe, često pomažu u nezi ove
novorođenčadi.
Doktori su postali ključne ličnosti prilikom rađanja deteta od 18. veka pa nadalje. Ali nega
novorođenih beba, pa i onih bolesnih, u velikoj meri bila je u rukama njihovih majki i babica.
Inkubatori za bebe, slični onima za izleganje pilića, bili su dizajnirani u 19. veku.
U SAD ovakvi inkubatori su bili izlagani na komercijalnim sajmovima, zajedno sa bebama u
njima.
Tek posle Drugog svetskog rata specijalne jedinice za negu beba postaju posebne ustanove. U
Velikoj Britaniji ovakve jedinice za negu beba najpre su otvorene u Birmingemu i Bristolu. U
Južnoj bolnici u Bristolu (Southmead Hospital) inicijalni otpor akušera se smanjio posle
rođenja četvorki 1948. godine, koje su uspešno negovane u novoj jedinici.
Sve više resursa je bilo na raspolaganju, opremanje prve jedinice koštalo je samo 100 funti.
Većina prvobitnih jedinica imala je malo opreme i oslanjala se na pažljivo negovanje i
nadgledanje. Inkubatori su bili skupi, tako da se umesto njih cela soba održavala toplom.
Postojala je bojazan od ukrštenih infekcija među bebama. Zato je rutina nege podrazumevala
nošenje zaštitne opreme, ogrtača i maski, stalno pranje ruku i minimalni kontakt sa bebama.
Roditeljima je ponekad bivalo dozvoljno da gledaju jedinicu kroz staklo. Vremenom se mnogo
naučilo o ishrani, češće hranjenje malom količinom pokazalo se boljim, i o disanju beba.
Upotreba kiseonika je bila slobodna sve do 1950. godine, kada je pokazano da visoke
koncentracije kiseonika u inkubatoru kod nekih beba izazivaju slepilo. Monitoring samih
inkubatora i beba u njima postali su predmet istraživanja. Do ’70-ih godina 20. veka specijalne
jedinice za negu beba su postale deo bolnica u razvijenom delu sveta.
U Velikoj Britaniji prve ovakve jedinice su nastale programima zajednica, koje su slale
iskusne sestre u domove majki da bi pomogle negu prevremeno rođenih beba.
Tehnološki zahtevi za monitoring i terapiju učinili su da specijalna nega novorođenčadi
postane locirana u bolnicama. Do ’80-ih godina 20. veka 90 odsto porođaja se obavljalo u
bolnicama. Hitan transport od kuće do jedinica intenzivne nege u transportnom inkubatoru
postala je stvar prošlosti, mada potreba za transportnim inkubatorima je još uvek bila prisutna.
Specijalna oprema i ekspertiza nisu bili na raspolaganju u svakoj bolnici i postavljali su se jaki
argumenti za osnivanje velikih, centralizovanih neonatalnih specijalnih jedinica. Kao
kontrargument navodilo se zapažanje da bebe i roditelji dosta vremena provode u putu.
Studija iz 1979. godine je pokazala da 20 odsto beba koje su lečene u specijalnim jdinicama za
negu, za nedelju dana nije posetio ni jedan roditelj. Centralizovane ili ne, ulogu
specijalizovanih jedinica za negu beba u spasavanju novorođenčadi do ’80-ih godina malo ko
je dovodio u pitanje. Oko 80 odsto beba rođenih sa težinom ispod 1,5 kilograma je
preživljavalo u poređenju sa oko 40 odsto ’60-ih godina 20. veka.
2

U Velikoj Britaniji od 1982. godine pedijatrima je omogućeno da se obučavaju i kvalifikuju u
subspecijalizaciji neonatalne medicine. Ne samo pažljiva nega, već i nove tehnike i instrumenti
preuzimaju sve veću ulogu. Kao i kod jedinica za intenzivnu negu odraslih, korišćenje
monitoringa i životne podrške postalo je rutina. Ovo je ukazalo na potrebu za specijalnim
modifikacijama za bebe čija su tela premala i često nezrela. Mašine za ventilaciju odraslih, na
primer, mogli bi da povrede pluća beba, pa nežnije tehnike sa manjim pritiskom su osmišljene.
Mnogi tubusi i senzori korišćeni za monitoring stanja beba, uzimanje krvi i arteficijalno
hranjenje učinilo je bebe jedva uočljivim iza sve ove aparature.
Do 1975. godine preko 18 odsto novorođenčadi u Britaniji je bilo primljeno u specijalne
jedinice za negu beba. Neke bolnice šalju u ove jedinice sve bebe rođene carskim rezom ili
ispod 2,5 kilograma težine. Činjenica da ove bebe bivaju lišavane kontakta sa svojim mjkama
postala je glavna peokupacija.
Kao i u drugim granama medicine, ’80-ih godina 20. veka su postavljena pitanja u vezi sa
prevelikim troškovima korišćenja tehnologije.
Politika prijema u ove specijalne jedinice se značajno promenila. Specijalne jedinice za negu
beba sada su koncentrisane na negu veoma malih, prevremeno rođenih ili bolesnih beba. Neke
od ovih beba su iz multiplih porođaja, ali većina su nedonoščad iz trudnoća sa jednom bebom.
Prevremeni porođaj i način na koji ga prevenirati ostaje komplikovan problem sa kojim se
suočavaju lekari. Specijalne jedinice za negu beba su postale pristupačnije roditeljima,
podstičući njihovo maksimalno angažovanje oko beba. Rutinski ogrtači i maske nisu uvek
obavezni i roditelji se ohrabruju da pomažu u nezi što je moguće više. Grljenje i kožni kontakt
se smatraju korisnim za sve bebe, osim najnežnijih (veoma male bebe bivaju iscrpljene
stimulusom grljenja). Razvijeni su manje stresni načini za korišćenje visoke medicinske
tehnologije za bebe, senzori koji se prikače na kožu za merenje kiseonika u krvi preko kože, na
primer, kao i načini uzimanja uzoraka krvi za testove.
Neki od glavnih problema specijalnih jedinica za negu beba su sada praktično nestali, kao na
primer potpuna transfuzija, u kojoj se sva krv uklanja i zamenjuje malo po malo.
Inkompatibilnost rezus faktora između majke i deteta sada se može prevenirati.
Teškoće u disanju i moždano krvavljenje još uvek uzimaju živote beba i trenutno su predmet
istraživačkih projekata.
Razvoj beba koje su spasene u specijalnim jedinicama u dužem periodu uvek je bio predmet
brige. U ranim godinama deteta primećeno je da postoji veći procenat invaliditeta od
normalnog kao i razvoj cerebralne paralize i teškoće u učenju. Obavljaju se istraživanja u vezi
sa minimiziranjem onesposobljenosti ovih beba u dužem periodu. Osim nedonoščadi i beba
ekstremno male težine na rođenju česte bolesti koje se leče u neonatalnim jedinicama
intenzivne nege uključuju perinatalnu asfiksiju, velike urođene defekte, sepsu, neonatalnu
žuticu i respiratorni distres sindrom usled nezrelosti pluća.
Komplikacije ekstremne nezrelosti uključuju intrakranijalno krvavljenje, hroničnu
bronhopulmonalnu displaziju ili retinopatiju nedonoščadi. Neka novorođenčad može provesti
samo jedan dan u cilju opservacije u ovim jedinicama, dok druga mogu provesti mesece, u
zavisnosti od stanja.
Neonatologija i neonatalne jedinice intenzivne nege su značajno povećale preživljavanje beba
sa veoma malom telesnom težinom na rođenju i kod ekstremne nedonosenosti.
Pre postojanja neonatalnih jedinica intenzivne nege novorođenčad sa težinom na rođenju ispod
1.400 grama (obično oko 30. nedelje gestacije) retko su preživljavala. Danas novorođenčad od
500 grama u 26. nedelji gestacije imaju dobre izglede da prežive.
Neonatalne jedinice intenzivne nege osim dobrobiti donose i izazove.
Stres za novorođenčad može biti kontinuirano svetlo, visoki nivo buke, odvajanje od njihovih
majki, smanjeni fizički kontakt i bolne procedure.
Ove jedinice mogu biti stresogene i za osoblje.
3

Specijalni aspekt stresa kako za roditelje tako i za osoblje predstavlja činjenica da
novorođenčad može da preživi, ali sa oštećenjem mozga ili očiju.
Rotacije u neonatalnim jedinicama intenzivne nege su veoma važan aspekt u pedijatrijskim i
akušerskim programima specijalizacije, ali sticanje iskustva u ovim jedinicama se preporučuje
i drugim specijalizantima, kao što su specijalizanti porodične medicine, hirurgije i urgentne
medicine.
Životna podrška u medicinskom smislu odnosi se na set terapijskih mera za očuvanje života
pacijenta kada ključni sistemi tela ne funkcionišu u dovoljnoj meri da bi se život održao.
Terapije životne podrške koriste kombinaciju nekoliko tehnika: tubuse za ishranu, intravensku
infuziju, potpunu parenteralnu ishranu, mehaničku respiraciju, bajpas srca ili pluća,
defibrilaciju, urinarnu kateterizaciju i dijalizu. Iste tehnike se takođe koriste i za intenzivnu
negu ili u nekim slučajevima tokom hirurških intervencija, mada životna podrška se primenjuje
da bi se stabilizovao pacijent i obično nije dovoljna da bi se postigao potpuni oporavak.
U nekim slučajevima obučene sestre mogu primenjivati neke od prethodno pomenutih
radikalnih metoda terapije.
Neki eksperti smatraju neetičkim praksu veštačkog produžavanja života osobama koje nemaju
nikakvih šansi da se oporave.
Moralni stav katoličke crkve ustanovljen 1993. godine ukazuje da primena arteficijalnih
sredstava nije neophodna da bi se iskazalo poštovanje prema životu.
Međutim, termin „arteficijalna sredstva“ može imati različita značenja među različitim
školama unutar i van katolicizma. Većina katoličkih teologa dele arteficijalna sredstva na
„uobičajena“ i „neuobičajena“ i imaju stav da je etički imperativ kontinuirano korišćenje
uobičajenih sredstava, a zauzimaju neutralan stav prema primeni neuobičajenih sredstava.
Oni u uobičajena sredstva ubrajaju metode kao što je hranjenje, a neuobičajena npr. veštačko
disanje.
Osnovna životna podrška (Basic life support – BLS) specifični je nivo prebolničke medicinske
pomoći, koju pruža obučeno osoblje, uključujući tehničare urgentne medicine, a u odsustvu
napredne medicinske pomoći. Osnovna životna podrška se sastoji od niza tehnika koje služe
spasavanju života, fokusiranih na tzv. „ABC“ prebolničku medicinsku pomoć: vazdušni putevi
(airway) – zaštita i održavanje vazdušnih puteva pacijenta, uključujući dodatke kao što su
oralni i nazalni tubusi, disanje (breathing) – aktuelni protok vazduha putem respiracije,
prirodna ili arteficijalna respiracija, često uz dodatak kiseonika, cirkulacija (circulation) –
kretanje krvi usled srčanih otkucaja ili urgentnih mera kardiopulmonalne reanimacije.
Osnovna životna podrška takođe može da podrazumeva razmatranja transporta pacijenta kao
što je zaštita vratne kičme i izbegavanje dodatnih povreda uz pomoć primene udlaga i
imobilizacije. Osnovna životna podrška uopšteno ne uključuje primenu lekova ili invazivnih
procedura suprotno od pružanja napredne kardijalne životne podrške (Advanced cardiac life
support – ACLC).
Većina laika može da ovlada tehnikama osnovne životne podrške posle pohađanja kratkog
kursa. Od vatrogasaca i policajaca se često zahteva posedovanje sertifikata obuke osnovne
životne podrške. Kursevi osnovne životne podrške su nesumljivo korisni i za druge profesije,
kao što su osobe koje pružaju negu starim i hendikepiranim, nastavnicima i osoblju
obezbeđenja.
Kardiopulmonalna reanimacija primenjeana na terenu daje dodatno vreme dok više obučeno
medicinsko osoblje ne stigne da pruži naprednu životnu podršku. Zbog toga je veoma važno da
svaka osoba koja započne mere osnovne kardiopulmonalne reanimacije dobije podršku
pozivanjem pomoći preko radio-veze i/ili pozivanjem odgovarajućeg telefonskog broja za
hitne slučajeve. Važno preimućstvo pri pružanju osnovne životne podrške je raspoloživost
automatskog spoljnjeg defibrilatora (automated external defibrillator – AED). Upotreba ovog
uređaja povećava preživljavanje u slučajevima srčanog zastoja, ponekad dramatično. Nove
4

vodiče osnovne životne podrške objavila je Američka kardiološka asocijacija (The American
Heart Association) decembra 2005. godine.
Pojam „osnovna životna podrška“ se koristi i u nekim zemljama van engleskog područja (npr.
u Italiji) kao termin koji opisuje edukaciju lica prvog reagovanja.
U Belgiji edukacija se naziva „hitna medicinska pomoć“ (fr. Aide médicale urgente), u
Francuskoj „sertifikat o edukaciji za aktivnosti člana tima za prvi odgovor“ (fr. Certificat de
formation aux activités des premiers secours en équipe), u Nemačkoj „sertifiakat prve pomoći“
(nem. Erste Hilfe Schein).
Ovi kursevi ne obuhvataju korišćenje lekova ili invazivnih tehnika, ali uključuju obradu raznih
vrsta povreda kao i podizanje povređenih i njihov transport. Napredna životna podrška
(Advanced Life Support – ALS) je tretman vezan za kardiopulmonlnu reanimaciju u slučaju
zastoja srca, koji je Evropski resuscitacioni savet definisao 2005. godine. U bolnici ga
praktikuje kardijalni reanimacioni tim, koji se generalno sastoji od mlađih lekara raznih
specijalnosti (anesteziologa, lekara opšte prakse, internista). Tehničari urgentne medicine su
često obučeni za naprednu životnu podršku, mada oni mogu primenjivati malo modifikovanu
verziju obrasca (algoritma). U SAD tehničari urgentne medicine koji su obučeni za naprednu
životnu podršku se nazivaju paramedik.
Evropski reanimacioni savet je odobrio terapijski obrazac za naprednu životnu negu u cilju
poboljšanja ishoda slučajeva srčanog zastoja.
ZNANJA I VEŠTINE
Završetkom ovog poglavlja stekli smo shvatanje tzv. supernege u odnosu na standardnu, koja se
odvija u posebnim bolničkim jedinicama za kritično obolele pacijente i logično rukujemo pitanjima
kao što su:
-Vitalno ugrožen pacijent ili kritično bolestan čovek,
-Jedinica intenzivne nege (postoperativna nega, neonatalna jedinica, koronarna jedinica, pulmološka
jedinica, metabolička jedinica i sl.) ,
-Evrpski resuscitacioni savet
-Osnovna životna podrška,
-Napredna životna podrška,
-Reanimatologija, resuscitacija, lekari intenzivisti i sl.
5