OBRAZAC ZA PRIJAVU-2011

OBRAZAC ZA PRIJAVU PROJEKTA NA
PROGRAM JAVNIH POTREBA IZ PODRUČJA
ZDRAVSTVA I SOCIJALNE SKRBI U
ISTARSKOJ ŽUPANIJI U 2011. GODINI
I. OSNOVNI PODACI O PREDLAGATELJU PRIJAVE
1. Naziv
2. Adresa sjedišta
3. Tel, Fax, e-mail, web adresa (ako postoji)
4. Matični broj, OIB
Broj računa, naziv i sjedište banke
5. Odgovorna osoba predlagatelja (ime i prezime)
6. Kratki opis:
a) djelatnosti
b) organizacije
c) upravljanja (navedite tijela upravljanja i njihove
članove/članice)
7. Podaci o članovima/zaposlenima
a) broj zaposlenih na neodreñeno vrijeme:
b) broj zaposlenih na odreñeno vrijeme:
c) broj volontera:
d) broj članova (za udruge):
8. Ukupni godišnji proračun u 2010. godini i
procjena ukupnog proračuna za 2011. godinu
II. OSNOVNI PODACI O PROJEKTU
Naziv projekta
Područje (samo jedno) i podpodručje (barem
jedno) na koje se projekt odnosi
(upisati područje i podpodručja sukladno Pozivu)
Koje nadležno tijelo pravne osobe i kada je
usvojilo prijedlog projekta kojega predlažete za
sufinanciranje
Predviñeno trajanje projekta:
a) ako ste prije 2011. god već provodili ovaj projekt upišite
kada:
b) u 2011. godini provodit ćete ovaj projekt
c) ako isti projekt namjeravate nastaviti i nakon 2011. god
upišite do kada
od ___________ do ___________
od ___________ do ___________
do ______________
1

1) Sažetak projekta (u tekstu s najviše 20 redaka - font Arial Narrow 11 - navedite: potrebe/probleme,
ciljeve, broj i strukturu sudionika, aktivnosti, očekivane i eventualne dosadašnje rezultate te ukupni
proračun projekta i iznos koji se traži od Istarske županije)
Bodovi: 0 1 2
2) Dosadašnja iskustva Vaše organizacije - Je li Vaša organizacija već provodila ovaj ili sličan projekt?
(zaokružite i dopunite)
a) da
b) ne
Gdje i kada
AKO „DA“ navedite
Broj i struktura korisnika
Postignuća i rezultati (kvalitativni i
kvantitativni podaci, eventualne
publikacije, mišljenja korisnika,
press materijal ...)
Modifikacije utemeljene na evaluaciji
(koje je promjene projekt doživio
tijekom provedbe i koji su bili razlozi
za te promjene)
Način financiranja
Bodovi: 0 1 2 3
AKO „NE“
navedite druga iskustva/ postignuća/kapacitete Vaše organizacije relevantna za uspješnu provedbu projekta
Bodovi: 0 1
2

3) Procjena potreba i problema u zajednici
Opišite opće potrebe u zajednici na koje projektom želite djelovati (i poznate teorijske pretpostavke)
Opišite konkretan problem na koji projektom želite djelovati. Navedite kako ste procijenili da je upravo Vaš
projekt potreban zajednici u kojoj se provodi? (navedite postojeće pokazatelje, statističke podatke, rezultate
istraživanja, ispitivanja javnog mnijenja, mišljenja eksperata i sl.)
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Bodovi za potrebe: 0 1 2 3 Bodovi za probleme: 0 1 2
a) Opći i specifični rizični i zaštitni čimbenici prema kojima se projektom djeluje (individualni, vršnjački,
obiteljski, u školi, zajednici…) – POPUNJAVANJE OBVEZNO SAMO ZA PROJEKTE KOJI SE
PRIJAVLJUJU ZA PODRUČJE POD REDNIM BROJEM 3. PREVENCIJA I LIJEČENJE OVISNOSTI /
POREMEĆAJA U PONAŠANJU DJECE I MLADIH !
RIZIČNI ČIMBENICI
(oni koji povećavaju vjerojatnost pojave
poremećaja u ponašanju)
ZAŠTITNI ČIMBENICI
(oni koji podržavaju pozitivan razvoj)
Bodovi za rizične čimbenike: 0 1 2 3 Bodovi za zaštitne čimbenike: 0 1 2 3
4) Ciljevi i učinci projekta
a) Koji cilj (glavni) i/ili podciljeve (specifične) ovim projektom namjeravate postići? (dopunite)
GLAVNI
SPECIFIČNI
Bodovi za glavni cilj: 0 1 2 3 Bodovi za specifične ciljeve: 0 1 2
b) Očekivani objektivni i mjerljivi učinci - rezultati projekta (navedite usluge ili proizvode ili promjene koje
će se dogoditi te njihovu održivost nakon prestanka projekta)
Za korisnike
Bodovi: 0 1 2 3
3

Za Vašu organizaciju
Bodovi: 0 1 2 3
Za zajednicu
Bodovi: 0 1 2 3
5) Korisnici projekta – broj, struktura i obuhvat: (dopunite)
OPIS KORISNIKA – DIREKTNIH I INDIREKTNIH (po dobi, spolu i riziku – opća
populacija, populacija u riziku ili populacija koja već iskazuje problem)
BROJ KORISNIKA
Bodovi: 0 1 2 3
OBUHVAT KORISNIKA
na koji način ćete doći do korisnika
po kojim kriterijima ćete birati korisnike projekta
na koji način korisnici aktivno sudjeluju u razvoju
projekta
Bodovi: 0 1 2 3
6) Gdje će se projekt provoditi? (zaokružiti i obvezno dopuniti)
a) Na području cijele Istarske županije
b) Na području pojedinih gradova i/ili općina ili u manjoj zajednici (navesti kojih)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Ako projekt ne planirate provoditi na području cijele županije nego manjih teritorijalnih jedinica, pobliže objasnite
„županijski interes“ ili „županijski karakter“ projekta:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Bodovi: 0 1 2 3
4

7) Detaljan opis projekta - opišite projekt tako da navedete i objasnite
AKTIVNOSTI povezane s
CILJEVIMA (navedenima
pod 4.a)
POJEDINAČNI ZADACI – detaljna razrada i opis
aktivnosti kroz metode, tehnike, teme
VRIJEME I LOKACIJA
AKTIVNOSTI
Bodovi: 0 1 2 3 Bodovi: 0 1 2 3 Bodovi: 0 1 2 3
Dopune i pojašnjenja
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
8) Voditelji i izvoditelji projekta
a) Osnovni podaci o voditelju i izvoditeljima projekta i njihova relevantna iskustva (dopunite)
IME I PREZIME
FUNKCIJA U PROJEKTU
FORMALNA EDUKACIJA I
RELEVANTNA ISKUSTVA
POTPIS
Bodovi: 0 1 2 3
b) Partnerstva - Hoćete li projekt provoditi? (zaokružite)
i) samostalno
ii) u partnerstvu s drugim subjektima
Ako ćete projekt provoditi u partnerstvu, opišite za svakog partnera posebno kakav ste oblik (stupanj) suradnje
dogovorili/uspostavili i u čemu se ona sastoji (ako imate više od 2 partnera dodajte redove)
NAZIV PARTNERSKE
ORGANIZACIJE
Razmjena informacija
RAZINA PARTNERSTVA
Koordinacija aktivnosti
Zajedničko korištenje
resursa
Bodovi: 0 1 2 3 4 5
* u prilogu mora biti akt o partnerstvu
c) Volonteri – sudjeluju li u projektu volonteri (zaokružite i dopunite)
i) ne
ii) da
5

funkcija volontera u projektu
AKO „DA“ opišite
broj volontera
Bodovi: 0 1 2 3
9) Monitoring (praćenje napretka) i evaluacija (ocjena ekonomičnosti, učinkovitosti, utjecaja,
održivosti i relevantnosti) projekta
a) Opišite tko, kako i kada će pratiti provedbu projekta
Bodovi: 0 1 2
b) Opišite tko, kako i kada će obavljati ocjenu ekonomičnosti, učinkovitosti i održivosti projekta
Bodovi: 0 1 2 3
c) Na koji način možete dokazati da Vašim projektom doprinosite realizaciji ciljeva iz Plana za zdravlje
grañana Istarske županije
Bodovi: 0 1 2
10) Prepoznatljivost i prezentacija projekta (dopunite)
a) Na koji način je projekt prepoznat i podržavan u zajednici (lokalna samouprava, vodeće institucije,
ključni ljudi, grañani)?
Bodovi: 0 1 2
b) Na koji način ćete projekt prezentirati široj javnosti (medijska prezentacija, konferencije i sl) – opišite
vaš konkretan medijski plan
Bodovi: 0 1 2
Napomena:
Istinitost i točnost iskazanih podataka u prijavi svojim potpisom jamči odgovorna osoba predlagatelja.
__________________________________
ime i prezime, te
potpis odgovorne osobe/voditelji-ice projekta
____________________________
ime i prezime, te
potpis odgovorne osobe predlagatelja
M.P.
6