OBRAZAC ZA PRIJAVU-2011
OBRAZAC ZA PRIJAVU-2011
OBRAZAC ZA PRIJAVU-2011
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>OBRA<strong>ZA</strong>C</strong> <strong>ZA</strong> <strong>PRIJAVU</strong> PROJEKTA NA<br />
PROGRAM JAVNIH POTREBA IZ PODRUČJA<br />
ZDRAVSTVA I SOCIJALNE SKRBI U<br />
ISTARSKOJ ŽUPANIJI U <strong>2011</strong>. GODINI<br />
I. OSNOVNI PODACI O PREDLAGATELJU PRIJAVE<br />
1. Naziv<br />
2. Adresa sjedišta<br />
3. Tel, Fax, e-mail, web adresa (ako postoji)<br />
4. Matični broj, OIB<br />
Broj računa, naziv i sjedište banke<br />
5. Odgovorna osoba predlagatelja (ime i prezime)<br />
6. Kratki opis:<br />
a) djelatnosti<br />
b) organizacije<br />
c) upravljanja (navedite tijela upravljanja i njihove<br />
članove/članice)<br />
7. Podaci o članovima/zaposlenima<br />
a) broj zaposlenih na neodreñeno vrijeme:<br />
b) broj zaposlenih na odreñeno vrijeme:<br />
c) broj volontera:<br />
d) broj članova (za udruge):<br />
8. Ukupni godišnji proračun u 2010. godini i<br />
procjena ukupnog proračuna za <strong>2011</strong>. godinu<br />
II. OSNOVNI PODACI O PROJEKTU<br />
Naziv projekta<br />
Područje (samo jedno) i podpodručje (barem<br />
jedno) na koje se projekt odnosi<br />
(upisati područje i podpodručja sukladno Pozivu)<br />
Koje nadležno tijelo pravne osobe i kada je<br />
usvojilo prijedlog projekta kojega predlažete za<br />
sufinanciranje<br />
Predviñeno trajanje projekta:<br />
a) ako ste prije <strong>2011</strong>. god već provodili ovaj projekt upišite<br />
kada:<br />
b) u <strong>2011</strong>. godini provodit ćete ovaj projekt<br />
c) ako isti projekt namjeravate nastaviti i nakon <strong>2011</strong>. god<br />
upišite do kada<br />
od ___________ do ___________<br />
od ___________ do ___________<br />
do ______________<br />
1
1) Sažetak projekta (u tekstu s najviše 20 redaka - font Arial Narrow 11 - navedite: potrebe/probleme,<br />
ciljeve, broj i strukturu sudionika, aktivnosti, očekivane i eventualne dosadašnje rezultate te ukupni<br />
proračun projekta i iznos koji se traži od Istarske županije)<br />
Bodovi: 0 1 2<br />
2) Dosadašnja iskustva Vaše organizacije - Je li Vaša organizacija već provodila ovaj ili sličan projekt?<br />
(zaokružite i dopunite)<br />
a) da<br />
b) ne<br />
Gdje i kada<br />
AKO „DA“ navedite<br />
Broj i struktura korisnika<br />
Postignuća i rezultati (kvalitativni i<br />
kvantitativni podaci, eventualne<br />
publikacije, mišljenja korisnika,<br />
press materijal ...)<br />
Modifikacije utemeljene na evaluaciji<br />
(koje je promjene projekt doživio<br />
tijekom provedbe i koji su bili razlozi<br />
za te promjene)<br />
Način financiranja<br />
Bodovi: 0 1 2 3<br />
AKO „NE“<br />
navedite druga iskustva/ postignuća/kapacitete Vaše organizacije relevantna za uspješnu provedbu projekta<br />
Bodovi: 0 1<br />
2
3) Procjena potreba i problema u zajednici<br />
Opišite opće potrebe u zajednici na koje projektom želite djelovati (i poznate teorijske pretpostavke)<br />
Opišite konkretan problem na koji projektom želite djelovati. Navedite kako ste procijenili da je upravo Vaš<br />
projekt potreban zajednici u kojoj se provodi? (navedite postojeće pokazatelje, statističke podatke, rezultate<br />
istraživanja, ispitivanja javnog mnijenja, mišljenja eksperata i sl.)<br />
………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………………………………………………………….....<br />
……………………………………………………………………………………………………………………………….....<br />
………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Bodovi za potrebe: 0 1 2 3 Bodovi za probleme: 0 1 2<br />
a) Opći i specifični rizični i zaštitni čimbenici prema kojima se projektom djeluje (individualni, vršnjački,<br />
obiteljski, u školi, zajednici…) – POPUNJAVANJE OBVEZNO SAMO <strong>ZA</strong> PROJEKTE KOJI SE<br />
PRIJAVLJUJU <strong>ZA</strong> PODRUČJE POD REDNIM BROJEM 3. PREVENCIJA I LIJEČENJE OVISNOSTI /<br />
POREMEĆAJA U PONAŠANJU DJECE I MLADIH !<br />
RIZIČNI ČIMBENICI<br />
(oni koji povećavaju vjerojatnost pojave<br />
poremećaja u ponašanju)<br />
<strong>ZA</strong>ŠTITNI ČIMBENICI<br />
(oni koji podržavaju pozitivan razvoj)<br />
Bodovi za rizične čimbenike: 0 1 2 3 Bodovi za zaštitne čimbenike: 0 1 2 3<br />
4) Ciljevi i učinci projekta<br />
a) Koji cilj (glavni) i/ili podciljeve (specifične) ovim projektom namjeravate postići? (dopunite)<br />
GLAVNI<br />
SPECIFIČNI<br />
Bodovi za glavni cilj: 0 1 2 3 Bodovi za specifične ciljeve: 0 1 2<br />
b) Očekivani objektivni i mjerljivi učinci - rezultati projekta (navedite usluge ili proizvode ili promjene koje<br />
će se dogoditi te njihovu održivost nakon prestanka projekta)<br />
Za korisnike<br />
Bodovi: 0 1 2 3<br />
3
Za Vašu organizaciju<br />
Bodovi: 0 1 2 3<br />
Za zajednicu<br />
Bodovi: 0 1 2 3<br />
5) Korisnici projekta – broj, struktura i obuhvat: (dopunite)<br />
OPIS KORISNIKA – DIREKTNIH I INDIREKTNIH (po dobi, spolu i riziku – opća<br />
populacija, populacija u riziku ili populacija koja već iskazuje problem)<br />
BROJ KORISNIKA<br />
Bodovi: 0 1 2 3<br />
OBUHVAT KORISNIKA<br />
na koji način ćete doći do korisnika<br />
po kojim kriterijima ćete birati korisnike projekta<br />
na koji način korisnici aktivno sudjeluju u razvoju<br />
projekta<br />
Bodovi: 0 1 2 3<br />
6) Gdje će se projekt provoditi? (zaokružiti i obvezno dopuniti)<br />
a) Na području cijele Istarske županije<br />
b) Na području pojedinih gradova i/ili općina ili u manjoj zajednici (navesti kojih)<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
Ako projekt ne planirate provoditi na području cijele županije nego manjih teritorijalnih jedinica, pobliže objasnite<br />
„županijski interes“ ili „županijski karakter“ projekta:<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
Bodovi: 0 1 2 3<br />
4
7) Detaljan opis projekta - opišite projekt tako da navedete i objasnite<br />
AKTIVNOSTI povezane s<br />
CILJEVIMA (navedenima<br />
pod 4.a)<br />
POJEDINAČNI <strong>ZA</strong>DACI – detaljna razrada i opis<br />
aktivnosti kroz metode, tehnike, teme<br />
VRIJEME I LOKACIJA<br />
AKTIVNOSTI<br />
Bodovi: 0 1 2 3 Bodovi: 0 1 2 3 Bodovi: 0 1 2 3<br />
Dopune i pojašnjenja<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
8) Voditelji i izvoditelji projekta<br />
a) Osnovni podaci o voditelju i izvoditeljima projekta i njihova relevantna iskustva (dopunite)<br />
IME I PREZIME<br />
FUNKCIJA U PROJEKTU<br />
FORMALNA EDUKACIJA I<br />
RELEVANTNA ISKUSTVA<br />
POTPIS<br />
Bodovi: 0 1 2 3<br />
b) Partnerstva - Hoćete li projekt provoditi? (zaokružite)<br />
i) samostalno<br />
ii) u partnerstvu s drugim subjektima<br />
Ako ćete projekt provoditi u partnerstvu, opišite za svakog partnera posebno kakav ste oblik (stupanj) suradnje<br />
dogovorili/uspostavili i u čemu se ona sastoji (ako imate više od 2 partnera dodajte redove)<br />
NAZIV PARTNERSKE<br />
ORGANI<strong>ZA</strong>CIJE<br />
Razmjena informacija<br />
RAZINA PARTNERSTVA<br />
Koordinacija aktivnosti<br />
Zajedničko korištenje<br />
resursa<br />
Bodovi: 0 1 2 3 4 5<br />
* u prilogu mora biti akt o partnerstvu<br />
c) Volonteri – sudjeluju li u projektu volonteri (zaokružite i dopunite)<br />
i) ne<br />
ii) da<br />
5
funkcija volontera u projektu<br />
AKO „DA“ opišite<br />
broj volontera<br />
Bodovi: 0 1 2 3<br />
9) Monitoring (praćenje napretka) i evaluacija (ocjena ekonomičnosti, učinkovitosti, utjecaja,<br />
održivosti i relevantnosti) projekta<br />
a) Opišite tko, kako i kada će pratiti provedbu projekta<br />
Bodovi: 0 1 2<br />
b) Opišite tko, kako i kada će obavljati ocjenu ekonomičnosti, učinkovitosti i održivosti projekta<br />
Bodovi: 0 1 2 3<br />
c) Na koji način možete dokazati da Vašim projektom doprinosite realizaciji ciljeva iz Plana za zdravlje<br />
grañana Istarske županije<br />
Bodovi: 0 1 2<br />
10) Prepoznatljivost i prezentacija projekta (dopunite)<br />
a) Na koji način je projekt prepoznat i podržavan u zajednici (lokalna samouprava, vodeće institucije,<br />
ključni ljudi, grañani)?<br />
Bodovi: 0 1 2<br />
b) Na koji način ćete projekt prezentirati široj javnosti (medijska prezentacija, konferencije i sl) – opišite<br />
vaš konkretan medijski plan<br />
Bodovi: 0 1 2<br />
Napomena:<br />
Istinitost i točnost iskazanih podataka u prijavi svojim potpisom jamči odgovorna osoba predlagatelja.<br />
__________________________________<br />
ime i prezime, te<br />
potpis odgovorne osobe/voditelji-ice projekta<br />
____________________________<br />
ime i prezime, te<br />
potpis odgovorne osobe predlagatelja<br />
M.P.<br />
6