Podanie o przyjÄcie do klasy pierwszej w roku szkolnym ... - Wrzuta.pl
Podanie o przyjÄcie do klasy pierwszej w roku szkolnym ... - Wrzuta.pl
Podanie o przyjÄcie do klasy pierwszej w roku szkolnym ... - Wrzuta.pl
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Numer ewidencyjny 30304 (artczy30304)<br />
__________________, dnia 01-06-2010<br />
<strong>Podanie</strong> o przyjęcie <strong>do</strong> <strong>klasy</strong> <strong>pierwszej</strong> w <strong>roku</strong> <strong>szkolnym</strong> 2010/2011 w:<br />
1<br />
2<br />
Zasadnicza Szkoła Zawo<strong>do</strong>wa nr 3 (ZSZ ) w Jastrzębiu Zdroju, 44-330 Jastrzębie-Zdrój, ul. 11 Listopa<br />
[1a,b] zawód: Górnik eks<strong>pl</strong>oatacji podziemnej (ang*-brak)<br />
Zasadnicza Szkoła Zawo<strong>do</strong>wa nr 3 (ZSZ ) w Jastrzębiu Zdroju, 44-330 Jastrzębie-Zdrój, ul. 11 Listopa<br />
[1d] zawód: Elektryk (ang*-brak)<br />
1. Dane osobowe<br />
PESEL 94100402750<br />
Imiona<br />
Artur<br />
Nazwisko<br />
Czyż<br />
Data urodzenia 1994-10-04<br />
Miejsce urodzenia<br />
Rybnik<br />
E-mail<br />
ppp_94@tlen.<strong>pl</strong><br />
Adres Os. Sikorskiego 22c m. 7<br />
Żory<br />
44-240 Żory<br />
Województwo/Powiat/Gmina śląskie / Żory / Żory (miejska)<br />
2. Rodzice<br />
Imię (i nazwisko) matki<br />
Danuta<br />
Telefon (0-32)435-54-35<br />
Imię (i nazwisko) ojca<br />
Edward<br />
Telefon (0-32)435-54-35<br />
3. Załączniki <strong>do</strong> podania<br />
Zobowiązuję się <strong>do</strong>starczyć w wymaganym terminie kopię zaświadczenia o braku przeciwskazań<br />
zdrowotnych <strong>do</strong> wykonywania wybranego przeze mnie zawodu (zawodów), potwierdzoną przez szkołę<br />
prowadzącą wybrany oddział (szkoły prowadzące wybrane oddziały kształcące w zawodach). Każdy zawód<br />
może mieć inne przeciwskazania zdrowotne. Musisz <strong>do</strong>starczyć zaświadczenie <strong>do</strong> każdego wybranego<br />
zawodu. Kopia zaświadczenia musi być potwierdzona przez szkołę, w której jest wybrany przez Ciebie<br />
oddział. (Jeśli kandydujesz <strong>do</strong> kilku szkół prowadzących kształcenie w wybranym przez Ciebie zawodzie<br />
musisz uzyskać na kopii potwierdzenie w każdej z tych szkół.)
4. Oświadczenie<br />
Oświadczamy, że wszystkie wyżej podane dane są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. Wyrażamy<br />
zgodę, na umieszczenie danych osobowych w systemie i na listach przygotowywanych w związku z<br />
rekrutacja. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w tym formularzu, w celach<br />
związanych z przeprowadzeniem naboru oraz obsługą Systemu. Jednocześnie oświadczamy, że podajemy<br />
dane <strong>do</strong>browolnie oraz mamy świa<strong>do</strong>mość przysługującego nam prawa <strong>do</strong> wglądu i poprawiania powyższych<br />
danych osobowych. Oświadczamy, że znamy i akceptujemy zasady oraz harmonogram rekrutacji<br />
obowiązujące w wybranych szkołach. W szczególności mamy świa<strong>do</strong>mość, że wymieniona wyżej lista<br />
preferencji nie będzie mogła ulec zmianie poza wyznaczonymi w harmonogramie terminami.<br />
___________________ dn. ______________<br />
_________________________<br />
podpis kandydata<br />
_________________________<br />
podpis opiekuna<br />
5. Oświadczenie w zakresie danych osobowych<br />
W związku z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity:<br />
Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w<br />
niniejszym formularzu dla celów rekrutacji. Dane podaję <strong>do</strong>browolnie oraz mam świa<strong>do</strong>mość<br />
przysługującego mi prawa <strong>do</strong>stępu <strong>do</strong> moich danych oraz ich poprawiania. Przyjmuję <strong>do</strong> wia<strong>do</strong>mości, iż<br />
administratorem danych jest: Miasto Jastrzębie Zdrój, Al. Piłsudskiego 60, 44-335 Jastrzębie Zdrój.<br />
___________________ dn. ______________<br />
_________________________<br />
podpis kandydata<br />
_________________________<br />
podpis opiekuna
Numer ewidencyjny 30304 (artczy30304) __________________, dnia 01-06-2010<br />
OŚWIADCZENIE KANDYDATA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O PRZYJĘCIE DO TECHNIKUM<br />
LUB ZASADNICZEJ SZKOŁY ZAWODOWEJ<br />
Artur Czyż<br />
04.10.1994 Rybnik<br />
Po zapoznaniu się z wymaganiami <strong>do</strong>tyczącymi kształcenia zawo<strong>do</strong>wego w danym zawodzie w<br />
technikum/zasadniczej szkole zawo<strong>do</strong>wej, o przyjęcie <strong>do</strong> którego/ej się ubiegam, zobowiązuję się <strong>do</strong><br />
przedłożenia odpowiedniego zaświadczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań zdrowotnych <strong>do</strong> kształcenia w<br />
określonym zawodzie (§ 7 ust. 4 rozporządzenia Ministra Edukacji Naro<strong>do</strong>wej i Sportu z dnia 20 lutego 2004r.<br />
w sprawie warunków i trybu przyjmowania uczniów <strong>do</strong> szkół publicznych oraz przechodzenia z jednych typów<br />
szkół <strong>do</strong> innych - Dz. U. z 2004r. Nr 26, poz. 232 z późniejszymi zmianami).<br />
Jednocześnie oświadczam, iż akceptuję fakt, że w przypadku nie spełnienia tego wymogu, nie będę mógł<br />
podjąć nauki w wybranym oddziale technikum/zasadniczej szkoły zawo<strong>do</strong>wej i poddam się kolejnemu etapowi<br />
rekrutacji.<br />
__________________________________<br />
(podpis kandydata)<br />
_______________________________________<br />
(podpis rodzica lub opiekuna prawnego)<br />
______________________, dn. 01-06-2010
Potwierdzenia dla kandydata<br />
1. Potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia nr 30304.<br />
Zgłoszenie zostało przyjęte dnia __________________<br />
pieczęć szkoły i podpis upoważnionego pracownika:<br />
Kandydat otrzymał identyfikator (login): artczy30304, który wraz z hasłem umożliwia zalogowanie <strong>do</strong><br />
systemu. Kandydat powinien w ciągu 7 dni od daty złożenia formularza sprawdzić, czy jego zgłoszenie<br />
zostało zaakceptowane. Może to zrobić na swojej stronie głównej systemu KSEON Optivum <strong>do</strong>stępnej po<br />
zalogowaniu.<br />
2. Potwierdzenie przyjęcia kopii świadectwa i kopii zaświadczenia o wynikach egzaminu<br />
gimnazjalnego.<br />
Dokumenty zostały przyjęte dnia __________________ w liczbie _______ kom<strong>pl</strong>etów<br />
pieczęć szkoły i podpis upoważnionego pracownika:<br />
3. Potwierdzenie <strong>do</strong>starczenia oryginału świadectwa i oryginału zaświadczenia o wynikach<br />
egzaminu gimnazjalnego.<br />
Dokumenty zostały przyjęte dnia __________________<br />
pieczęć szkoły i podpis upoważnionego pracownika:
Change language