都道府県、政令指定都市宛 Ｈ23.3.25付

不 可 抗 力 による 損 害 の 状 況 について
( 概 算 発 注 者 負 担 額 を 通 知 する 場 合 に 使 用 する)
( 別 添 2)
1. 工 事 名
2. 工 事 場 所
3. 工 期 平 成 年 月 日 から
平 成 年 月 日 まで
4. 請 負 代 金 額 ¥
平 成 年 月 日 付 支 出 負 担 行 為 担 当 官 ○○ 長 ○○ ○○( 以 下 「 発 注
者 」という。)と △△ 株 式 会 社 代 表 取 締 役 △△ -( 以 下 「 受 注 者 」という。)と
が 工 事 請 負 契 約 を 締 結 し 施 工 中 の 上 記 工 事 について、 工 事 請 負 契 約 書 第 29 条 に 基 づき、
不 可 抗 力 による 損 害 について 調 査 確 認 をした 結 果 、 下 記 事 項 について 合 意 したので、その
証 として 本 書 2 通 を 作 成 し、 当 事 者 記 名 押 印 のうえ 各 自 1 通 を 保 有 する。
記
1.□□により 生 じた 被 害 における 工 事 請 負 契 約 書 第 29 条 の 損 害 額 について、その
金 額 は
¥ -とする。
1. 損 害 額 のうち 受 注 者 が 負 担 する 概 算 金 額 は¥ -とし、
発 注 者 が 負 担 する 概 算 金 額 は、¥ -とする。
1. 発 注 者 は、 発 注 者 負 担 額 の 確 定 額 を 受 注 者 に 通 知 後 、 発 注 者 が 負 担 する 損 害 額 及
びそれに 相 当 する 消 費 税 を 含 めた 金 額 について 受 注 者 より 請 求 があったときは、
速 やかに 支 払 うものとする。
平 成 年 月 日
発 注 者
支 出 負 担 行 為 担 当 官
○○ 長 ○○ ○○ ○ 印
受 注 者
△△ 株 式 会 社
代 表 取 締 役 △△ △△ ○ 印