pełna wersja do pobrania
pełna wersja do pobrania
pełna wersja do pobrania
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Czas. Stomat., 2005, LVIII, 2<br />
Zabiegi z <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego wykonywane<br />
w zębopochodnych schorzeniach zatok szczękowych<br />
w materiale Katedry i Zakładu Chirurgii<br />
Stomatologicznej ŚAM<br />
Surgical procedures performed using en<strong>do</strong>scopic access in o<strong>do</strong>ntogenic<br />
disorders of the maxillary sinuses, in the material of the Department<br />
of Oral Surgery SAM<br />
Rafał Koszowski<br />
Z Katedry i Zakładu Chirurgii Stomatologicznej w Bytomiu ŚAM w Katowicach<br />
Kierownik: dr hab. n. med. R. Koszowski<br />
Streszczenie<br />
Technika en<strong>do</strong>skopowa umożliwia wykonanie mało<br />
inwazyjnych zabiegów chirurgicznych w leczeniu niektórych<br />
zębopochodnych schorzeń zatok szczękowych.<br />
Postępowanie takie wymaga uwzględnienia specyfiki<br />
schorzeń zębopochodnych, wynikającej z kierunku<br />
szerzenia się procesu zapalnego, obecności połączeń i<br />
przetok ustno-zatokowych, a także ciał obcych.<br />
Autor <strong>do</strong>konał analizy materiału klinicznego Katedry<br />
i Zakładu Chirurgii Stomatologicznej w Bytomiu<br />
ŚAM z okresu 01.10.1999 r. – 30.06.2004 r., obejmującego<br />
140 chorych leczonych ambulatoryjnie z wykorzystaniem<br />
<strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego. W analizie<br />
uwzględniono płeć i wiek pacjentów, przyczynę wykonania<br />
i kryteria kwalifikowania <strong>do</strong> zabiegu oraz drogę<br />
<strong>do</strong>stępu, sposób przeprowadzenia zabiegu, jak również<br />
przebieg pooperacyjny.<br />
Stwierdzono, że zastosowany schemat postępowania<br />
pozwolił trafnie zakwalifikować pacjentów <strong>do</strong> ambulatoryjnych<br />
zabiegów z <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego, które<br />
umożliwiły leczenie chorych bez konieczności ich hospitalizacji.<br />
Summary<br />
The en<strong>do</strong>scopic technique allows for surgical procedures<br />
of low invasiveness to be performed in the treatment<br />
of some o<strong>do</strong>ntogenic disorders of the maxillary<br />
sinuses. Such management requires for the specifics of<br />
o<strong>do</strong>ntogenic disorders to be taken into consideration,<br />
resulting from the direction in which the inflammatory<br />
process spreads, the presence of connections and oralantral<br />
fistula, as well as foreign bodies.<br />
The author has performed an analysis of the clinical<br />
material of the Department of Oral Surgery in Bytom<br />
SAM from the period 01.10.1999-30.06.2004, including<br />
140 outpatients treated using en<strong>do</strong>scopic access.<br />
The analysis took into account patients’ gender and<br />
age, the reason for treatment and the criteria for qualifying<br />
for the procedure and the means of access, the<br />
surgical technique, as well as post-operative progress.<br />
It was found that the system of management used<br />
allowed for patients to be appropriately selected for<br />
treatment as outpatients using en<strong>do</strong>scopic access,<br />
which allowed for patients to be treated without having<br />
to stay in hospital.<br />
HASŁA INDEKSOWE:<br />
zębopochodne schorzenia zatok szczękowych, zabiegi<br />
z <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego, leczenie ambulatoryjne<br />
KEYWORDS:<br />
o<strong>do</strong>ntogenic maxillary sinus diseases, sinusoscopic<br />
procedures, out-patient treatment<br />
102
2005, LVIII, 2 Zabiegi z <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego w zębopochodnych schorzeniach zatok<br />
Obecnie podstawową metodą chirurgicznego<br />
leczenia zębopochodnych schorzeń zatok szczękowych<br />
jest zmodyfikowana operacja Caldwell-<br />
Luca, wykonywana w warunkach szpitalnych (8,<br />
25). Pomimo, że usuwana jest jedynie błona śluzowa<br />
zmieniona makroskopowo, to często występują<br />
trudności w ocenie jej stanu we wszystkich<br />
zachyłkach zatoki. Wymaga to często rozległego<br />
<strong>do</strong>stępu chirurgicznego i szerokiego zakresu usuwanej<br />
z zatoki wyściółki (18, 19). Wykorzystanie<br />
techniki en<strong>do</strong>skopowej umożliwia natomiast precyzyjną<br />
ocenę błony śluzowej zatoki szczękowej,<br />
pozwala ograniczyć zakres jej usuwania,<br />
przy jednoczesnym zmniejszeniu <strong>do</strong>stępu chirurgicznego<br />
(17). Ponadto mało inwazyjne zabiegi<br />
z <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego stwarzają możliwość<br />
leczenia chorych w warunkach ambulatoryjnych,<br />
ograniczających ich hospitalizację (18, 19).<br />
Chirurgiczne zabiegi z <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego<br />
są często wykonywane przez laryngologów w<br />
leczeniu odnosowych schorzeń zatok szczękowych<br />
(3, 11, 14, 16, 23, 26, 29, 34). Postępowanie<br />
en<strong>do</strong>skopowe w schorzeniach zębopochodnych<br />
wymaga uwzględnienia ich specyfiki, wynikającej<br />
z kierunku szerzenia się procesu zapalnego<br />
(od strony wyrostków zębo<strong>do</strong>łowych szczęk),<br />
obecności połączeń i przetok ustno-zatokowych<br />
oraz ciał obcych wprowadzonych <strong>do</strong> zatok podczas<br />
zabiegów stomatologicznych.<br />
płeć i wiek leczonych osób, kryteria kwalifikowania<br />
oraz przyczynę wykonania zabiegu en<strong>do</strong>skopowego,<br />
drogę <strong>do</strong>stępu i sposób wykonania<br />
zabiegu oraz przebieg pooperacyjny.<br />
Wyniki<br />
W okresie od 01 10.1999 r. <strong>do</strong> 30.06.2004 r.<br />
w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej w<br />
Bytomiu ŚAM wykonano ambulatoryjnie 140<br />
zabiegów sinusoskopowych. Wśród leczonych<br />
osób było 71 kobiet (50,71%) i 69 mężczyzn<br />
(49,29%) w wieku od 11 <strong>do</strong> 63 lat (tab. I).<br />
Najliczniejszą grupę stanowili chorzy w IV, a następnie<br />
V i III dekadzie życia. Zabiegi en<strong>do</strong>skopowe<br />
wykonano w celu usunięcia z zatok szczękowych<br />
ciał obcych (korzenie zębów, materiał<br />
en<strong>do</strong><strong>do</strong>ntyczny, blaszki kostne zębo<strong>do</strong>łu) i/lub<br />
zmian patologicznych błony śluzowej, tj. polipy<br />
i torbiele błony śluzowej (tab. II, III). Ich obecność<br />
uniemożliwiała plastyczne zamknięcie połączeń<br />
i przetok ustno-zatokowych, powstałych<br />
po usunięciu zębów lub była przyczyną objawów<br />
wskazujących na proces chorobowy w zatokach<br />
szczękowych ( ryc. 1).<br />
Cel pracy<br />
Celem pracy jest analiza materiału klinicznego<br />
Katedry i Zakładu Chirurgii Stomatologicznej<br />
w Bytomiu ŚAM, obejmującego zębopochodne<br />
schorzenia zatok szczękowych, leczone chirurgicznie<br />
z zastosowaniem <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego.<br />
Materiał i metody<br />
Materiał <strong>do</strong> badań stanowiła <strong>do</strong>kumentacja<br />
lekarska Katedry i Zakładu Chirurgii<br />
Stomatologicznej w Bytomiu ŚAM w okresie<br />
od 01. 10. 1999r. <strong>do</strong> 30. 06. 2004r. Uwzględniono<br />
Ryc. 1. Objawy podmiotowe u 140 pacjentów przed<br />
podjęciem leczenia z <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego: 1<br />
– brak, 2 – ból twarzy, 3 – uczucie zatkania nosa, 4<br />
– bolesność uciskowa w okolicy po<strong>do</strong>czo<strong>do</strong>łowej,<br />
5 – uczucie rozpierania, 6 – wydzielina z nosa, 7 –<br />
przechodzenie płynów przez przetokę ustno-zatokową,<br />
8 – polipy w przetoce ustno-zatokowej, 9 – wydzielina<br />
ropna z przetoki ustno-zatokowej, 10 – uczucie obrzęku<br />
twarzy, 11 – osłabienie węchu.<br />
103
R. Koszowski Czas. Stomat.,<br />
T a b e l a I . Płeć i wiek osób leczonych z <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego<br />
Wiek<br />
Kobiety Mężczyźni Ogółem<br />
liczba % liczba % liczba %<br />
<strong>do</strong> 20 lat 6 8,45 9 13,04 15 10,71<br />
21 – 30 10 14,08 19 27,54 29 20,71<br />
31 – 40 20 28,17 21 30,43 41 29,29<br />
41 – 50 22 30,99 12 17,39 34 24,29<br />
51 – 60 11 15,49 6 8,70 17 12,14<br />
61 – 70 2 2,82 2 2,90 4 2,86<br />
Ogółem 71 100,00 69 100,00 140 100,00<br />
T a b e l a I I . Ciała obce usuwane en<strong>do</strong>skopowo z zatok szczękowych<br />
Ciało obce<br />
Pacjenci<br />
liczba %<br />
Korzeń zęba 30 55,56<br />
Materiał en<strong>do</strong><strong>do</strong>ntyczny 15 27,77<br />
Blaszka kostna zębo<strong>do</strong>łu 9 16,67<br />
Ogółem 54 100,0<br />
T a b e l a I I I . Przyczyny wykonania zabiegów z <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego<br />
Przyczyna wykonania zabiegu Liczba %<br />
Połączenie ustno-zatokowe, ciało obce 18 12,87<br />
Połączenie ustno-zatokowe, patologicznie zmieniona błona śluzowa zatoki 31 22,14<br />
Połączenie ustno-zatokowe, ciało obce, patologicznie zmieniona błona śluzowa zatoki 10 7,14<br />
Przetoka ustno-zatokowa, patologicznie zmieniona błona śluzowa zatoki 19 13,57<br />
Przetoka ustno-zatokowa, ciało obce, patologicznie zmieniona błona śluzowa zatoki 3 2,14<br />
Patologicznie zmieniona błona śluzowa zatoki 36 25,71<br />
Ciało obce 13 9,29<br />
Ciało obce, patologicznie zmieniona błona śluzowa zatoki 10 7,14<br />
Ogółem 140 100,00<br />
Do zabiegów en<strong>do</strong>skopowych kwalifikowano<br />
pacjentów na podstawie badania podmiotowego,<br />
przedmiotowego i badań <strong>do</strong>datkowych, po<br />
wykluczeniu przeciwwskazań ogólnych i miejscowych.<br />
Dla oceny radiologicznej wykonywano<br />
rentgenogramy w projekcji Watersa, zdjęcia<br />
pantomograficzne oraz wewnątrzustne zdjęcia<br />
zębowe.<br />
Ambulatoryjne wykonywanie zabiegów sinusoskopowych<br />
planowano wyłącznie u osób deklarujących<br />
gotowość <strong>do</strong> współpracy, polegającej<br />
na przestrzeganiu zaleceń pooperacyjnych i<br />
zgłaszaniu się w wyznaczonym terminie na wizyty<br />
kontrolne. Z grupy tej wyłączono pacjentów<br />
w wieku podeszłym mieszkających samotnie<br />
oraz chorych mających problemy z przyby-<br />
104
2005, LVIII, 2 Zabiegi z <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego w zębopochodnych schorzeniach zatok<br />
ciem na wizyty kontrolne z odległego miejsca zamieszkania.<br />
Pacjenci zgłaszali się <strong>do</strong> zabiegu pod<br />
opieką <strong>do</strong>rosłej osoby towarzyszącej, która była<br />
odpowiedzialna za transport chorego <strong>do</strong> <strong>do</strong>mu,<br />
deklarowała opiekę nad nim przez pierwszą <strong>do</strong>bę<br />
po zabiegu oraz zgłoszenie się z pacjentem na wizytę<br />
kontrolną następnego dnia po zabiegu.<br />
Przed zabiegiem wykonywano badania laboratoryjne<br />
krwi i moczu, zwracając szczególną<br />
uwagę na poziom upostaciowanych składników<br />
krwi i hemoglobiny, wartość hematokrytu, czasu<br />
krwawienia oraz krzepnięcia krwi. W przypadku<br />
zabiegów wykonywanych w trybie planowym,<br />
w dniu poprzedzającym zabieg zlecano <strong>do</strong>ustne<br />
przyjęcie trzech 250 mg dawek preparatu hemostatycznego<br />
– Cyclonaminy oraz rano w dniu zabiegu<br />
przyjęcie jednej dawki 500 mg. U chorych<br />
na cukrzycę zabiegi wykonywano w osłonie antybiotykowej.<br />
Jeśli w wywiadzie chorzy zgłaszali<br />
schorzenia ogólnoustrojowe, przeprowadzano<br />
konsultacje specjalistyczne.<br />
Do zabiegu chirurgicznego przystępowano u<br />
chorych z wyrównanym schorzeniem podstawowym,<br />
po wcześniejszym uzyskaniu zgody lekarza<br />
prowadzącego. Pacjentów leczonych wcześniej<br />
z powodu schorzeń zatok o etiologii odnosowej,<br />
lub alergicznej kierowano <strong>do</strong> badania<br />
laryngologicznego. U osób z objawami ostrego<br />
zapalenia zatoki szczękowej stosowano przed<br />
zabiegiem leczenie zachowawcze polegające na<br />
antybiotykoterapii i przepłukiwaniu zatoki przez<br />
połączenie lub przetokę ustno-zatokową. Zabiegi<br />
wykonywano <strong>do</strong>piero po uzyskaniu czystych popłuczyn<br />
i ocenie stopnia powietrzności zatok na<br />
wykonanych rentgenogramach.<br />
Do zabiegów z <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego nie<br />
kwalifikowano pacjentów, u których w obrazie<br />
radiologicznym utrzymywało się masywne zacienienie<br />
zatok, świadczące o rozległym, wytwórczym<br />
procesie zapalnym błony śluzowej,<br />
wymagającym radykalnego zabiegu operacyjnego.<br />
Osoby z połączeniami ustno-zatokowymi<br />
operowano w trybie „ostrym”, natomiast pozostałych<br />
chorych w trybie „planowym”, po wcześniejszym,<br />
dwukrotnym szczepieniu ochronnym<br />
przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B<br />
(ryc. 2 i 3).<br />
Zabiegi wykonywano w pozycji półleżącej<br />
pacjenta, przy zastosowaniu znieczulenia miejscowego.<br />
W 104 przypadkach (74,29%) dla odsłonięcia<br />
przedniej ściany zatoki zastosowano<br />
cięcie trapezowate w przedsionku jamy ustnej.<br />
Umożliwiło ono wytworzenie płata, którym po<br />
zabiegu en<strong>do</strong>skopowym zamykano połączenie,<br />
lub przetokę ustno-zatokową. U 36 pacjentów<br />
(25,71%) wykonano wyłącznie cięcie poziome,<br />
długości 1,5 cm, w sklepieniu przedsionka jamy<br />
ustnej.<br />
Zabiegów nie wykonywano z <strong>do</strong>jścia przeznosowego.<br />
17 zabiegów sinusoskopowych (12,14%)<br />
wykonano przez szerokie połączenie lub przetokę<br />
ustno-zatokową. U 59 chorych (42,15%) korzystano<br />
wyłącznie z <strong>do</strong>stępu przez otwór wykonany<br />
w przedniej ścianie zatoki szczękowej. W<br />
64 przypadkach (45,71%) wykorzystano jednocześnie<br />
<strong>do</strong>stęp przez przednią ścianę zatoki oraz<br />
przez połączenie lub przetokę ustno-zatokową<br />
(tab. IV).<br />
Posługiwano się zestawem <strong>do</strong> en<strong>do</strong>skopii firmy<br />
Storz. Korzystano ze źródła światła o mocy<br />
250 W. Stosowano sztywne en<strong>do</strong>skopy z optyką<br />
Hopkinsa o średnicy 4 mm i długości 18 cm,<br />
pozwalające na obserwację obiektu pod kątem<br />
0, 30, 70, 90 i 120 stopni. Korzystano również z<br />
en<strong>do</strong>skopu o średnicy 2,7 mm i kącie obserwacji<br />
70 stopni. Można go było wprowadzić <strong>do</strong> kanału<br />
roboczego za pomocą kleszczyków biopsyjnych,<br />
zaopatrzonych w wysuwaną i zakrzywioną końcówkę<br />
chwytną. Wnętrze zatoki penetrowano<br />
również en<strong>do</strong>skopem giętkim. Posługiwano się<br />
fiberoskopem o długości 32 cm i średnicy 3,5<br />
mm, posiadającym z<strong>do</strong>lność obustronnego wygięcia<br />
końcówki odpowiednio o 180 stopni i 80<br />
stopni w stosunku <strong>do</strong> położenia wyjściowego.<br />
Korzystano z toru wizyjnego umożliwiającego<br />
przeniesienie obrazu wnętrza zatoki na ekran telewizyjny.<br />
Obrazy en<strong>do</strong>skopowe rejestrowano za<br />
pomocą magnetowidu na taśmie wideo. Barwne<br />
105
R. Koszowski Czas. Stomat.,<br />
Ryc. 2. Postępowanie kwalifikacyjne <strong>do</strong> chirurgicznego leczenia pacjentów z zębopochodnymi schorzeniami zatok<br />
szczękowych.<br />
odbitki nieruchomych obrazów wykonywano wideodrukarką<br />
Mitsubishi współpracującą z torem<br />
wizyjnym.<br />
Po wprowadzeniu en<strong>do</strong>skopu szukano ciał obcych<br />
tkwiących w świetle zatoki oraz oglądano<br />
błonę śluzową i ujście naturalne. Oceniano również<br />
rodzaj wydzieliny na ścianach zatoki. Ciała<br />
obce usuwano kleszczykami o różnym kącie zakrzywienia<br />
dziobów oraz ssakiem, prostymi i zakrzywionymi<br />
łyżkami zębo<strong>do</strong>łowymi a także łyżkami<br />
zatokowymi. Dobór narzędzi był uzależniony<br />
zarówno od rodzaju ciała obcego, jego wielkości<br />
oraz kształtu, jak i od położenia w świetle<br />
zatoki. Usuwano błonę śluzową wykazującą cechy<br />
patologiczne w obrazie en<strong>do</strong>skopowym, jak<br />
również wyściółkę z otoczenia ciał obcych.<br />
Przy usuwaniu chorobowo zmienionej błony<br />
śluzowej wykorzystywano ssak oraz kleszczyki<br />
biopsyjne. Czynności chirurgiczne w jamie<br />
zatoki nie powo<strong>do</strong>wały intensywnego krwawienia.<br />
Odsysano krew wynaczynioną po usunięciu<br />
zmian chorobowych błony śluzowej, a po prze-<br />
106
2005, LVIII, 2 Zabiegi z <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego w zębopochodnych schorzeniach zatok<br />
Ryc. 3. Postępowanie kwalifikacyjne <strong>do</strong> zabiegów z <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego w warunkach ambulatoryjnych.<br />
płukaniu zatoki uzyskiwano przejrzyste pole operacyjne.<br />
Usunięte tkanki przekazywano <strong>do</strong> badania<br />
histopatologicznego.<br />
Po usunięciu ciał obcych i/lub zmian patologicznych<br />
błony śluzowej, jamę zatoki przepłukiwano<br />
0,9% roztworem NaCl. Po odessaniu popłuczyn<br />
oceniano drożność ujścia naturalnego.<br />
W tym celu obserwowano przebieg transportu<br />
popłuczyn zalegających na ścianach zatoki oraz<br />
wykonywano próbę Valsalvy. Nie wykonywano<br />
<strong>do</strong>datkowego połączenia jamy zatoki szczękowej<br />
z przewodem nosowym <strong>do</strong>lnym. Zeszywano<br />
ranę po nacięciu tkanek miękkich w sklepieniu<br />
przedsionka, a w przypadkach połączeń lub przetok<br />
ustno-zatokowych, zamykano je plastycznie<br />
sposobem Rehrmanna-Wassmunda.<br />
Po zabiegu zlecano osłonę antybiotykową oraz<br />
przez 3 <strong>do</strong>by krople obkurczające błonę śluzową<br />
jamy nosowej i preparat hemostatyczny<br />
Cyclonaminę – 3 razy dziennie <strong>do</strong>ustnie 250 mg.<br />
Zalecano pacjentom unikanie przedmuchiwania<br />
nosa, aby zapobiec odmie podskórnej. Pierwszą<br />
wizytę kontrolną przeprowadzano następnego<br />
dnia po zabiegu, a kolejne w terminach uzasad-<br />
107
R. Koszowski Czas. Stomat.,<br />
T a b e l a I V. Zastosowane drogi <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego <strong>do</strong> zatoki szczękowej<br />
Drogi <strong>do</strong>stępu chirurgicznego<br />
Ogółem<br />
W tym<br />
liczba % liczba %<br />
Połączenie lub przetoka ustno-zatokowa 17 12,14 17 12,14<br />
dół nadkłowy<br />
18 12,86<br />
Przednia ściana zatoki<br />
szczękowej<br />
Połączenie lub przetoka<br />
ustno-zatokowa oraz przednia<br />
ściana zatoki szczękowej<br />
okolica zębów<br />
przedtrzonowych<br />
59 42,15 19 13,57<br />
okolica zębów trzonowych 22 15,71<br />
dół nadkłowy<br />
35 25,00<br />
okolica zębów<br />
przedtrzonowych<br />
64 45,71 12 8,58<br />
okolica zębów trzonowych 17 12,15<br />
Ogółem 140 100,00 140 100,00<br />
nionych pooperacyjnym obrzękiem tkanek policzka<br />
i zgłaszanymi <strong>do</strong>legliwościami. Szwy usuwano<br />
po 7-10 dniach.<br />
U 110 osób (78,57%) po wykonanych zabiegach<br />
z <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego stwierdzono<br />
obrzęk tkanek policzka utrzymujący się przez<br />
2-3 <strong>do</strong>by. 61 chorych (43,57%) skarżyło się na<br />
<strong>do</strong>legliwości bólowe o różnym stopniu nasilenia,<br />
lecz tylko 42 osoby przyjmowały środki przeciwbólowe.<br />
W 51 przypadkach (36,43%) pacjenci stwierdzili<br />
obecność treści krwistej w wydzielinie z<br />
nosa po stronie operowanej, która utrzymywała<br />
się od kilku godzin <strong>do</strong> 3 dni po zabiegu.<br />
Krwawienie to określano jako śla<strong>do</strong>we lub niewielkie,<br />
a tylko dwie osoby uważały je za wyraźne.<br />
W żadnym przypadku nie wystąpiło obfite<br />
krwawienie z jamy nosowej, które wymagałoby<br />
<strong>do</strong>datkowego postępowania lekarskiego.<br />
W dwóch przypadkach (1,43%) wystąpiła odma<br />
podskórna.<br />
U 139 chorych operowanych z <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego<br />
(99,29%) uzyskano wygojenie ran<br />
pooperacyjnych przez rychłozrost. Tylko w jednym<br />
przypadku, w 4 <strong>do</strong>bie po zabiegu zauważono<br />
niewielkie rozejście brzegów rany na grzbiecie<br />
wyrostka zębo<strong>do</strong>łowego. Dotyczyło to chorego<br />
operowanego z powodu zmian zapalnych w<br />
zatoce szczękowej, spowo<strong>do</strong>wanych obecnością<br />
przetoki ustno-zatokowej. Pacjent nie stosował<br />
się <strong>do</strong> zaleceń pooperacyjnych i codziennie przedmuchiwał<br />
nos, sprawdzając szczelność rany. W<br />
10 <strong>do</strong>bie po zabiegu odświeżono i zeszyto brzegi<br />
tkanek miękkich nad otworem, uzyskując jego<br />
zamknięcie.<br />
Dyskusja<br />
Dynamiczny rozwój techniki en<strong>do</strong>skopowej<br />
spowo<strong>do</strong>wał upowszechnienie mało inwazyjnych<br />
zabiegów w różnych specjalnościach medycznych<br />
(4). W latach osiemdziesiątych XX wieku zabiegi<br />
en<strong>do</strong>skopowe weszły również <strong>do</strong> kanonu zabiegów<br />
laryngologicznych. Spowo<strong>do</strong>wało to zmianę<br />
sposobu chirurgicznego leczenia przewlekłych<br />
stanów zapalnych zatok przynosowych, spowo<strong>do</strong>wanych<br />
nieprawidłowościami w obrębie kompleksu<br />
ujściowo-przewo<strong>do</strong>wego. Dzięki temu<br />
zmniejszyła się liczba tradycyjnie wykonywanych<br />
operacji zatok szczękowych w schorzeniach<br />
pochodzenia odnosowego (3, 14, 16, 23, 24, 26,<br />
34). Próby wdrożenia <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego w<br />
chirurgii szczękowej ilustrują prace Ehrenfelda i<br />
wsp., Grajewskiego, Horwatha i wsp., Jefimowa,<br />
Kaźmierczak i wsp., Müller-Schelkena, Norera i<br />
wsp., Pogrela, Schmiedsedera i wsp. (5, 7, 10,<br />
12, 15, 28, 30, 31, 32).<br />
Sukces, jaki odniosły zabiegi z <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>-<br />
108
2005, LVIII, 2 Zabiegi z <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego w zębopochodnych schorzeniach zatok<br />
skopowego stosowane przez laryngologów w leczeniu<br />
schorzeń zatok szczękowych pochodzenia<br />
nosowego, zachęca <strong>do</strong> jej szerszego niż <strong>do</strong>tąd<br />
zastosowania również w schorzeniach zębopochodnych.<br />
Wyniki leczenia uzyskane w analizowanym<br />
materiale własnym potwierdzają skuteczność<br />
postępowania zgodnego z zaproponowanym<br />
algorytmem kwalifikacji chorych <strong>do</strong> zabiegów z<br />
<strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego oraz opisanymi zasadami<br />
czynności chirurgicznych. Przestrzeganie<br />
opisanych warunków pozwala na bezpieczne wykonanie<br />
zabiegów en<strong>do</strong>skopowych w trybie ambulatoryjnym.<br />
Większość autorów zaleca wykonanie zabiegów<br />
z <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego w znieczuleniu<br />
miejscowym (22, 28, 31, 36). Uzyskuje się wówczas<br />
możliwość współpracy z pacjentem, a dzięki<br />
<strong>do</strong>daniu <strong>do</strong> środka znieczulającego substancji<br />
obkurczających naczynia, zmniejszenie krwawienia<br />
w polu operacyjnym (23, 24, 26, 27, 33).<br />
Obserwacje własne potwierdziły możliwość bezbolesnego<br />
wykonania tych zabiegów przy zastosowaniu<br />
znieczulenia miejscowego.<br />
Zabieg wykonuje się z <strong>do</strong>stępu przez dół nadkłowy,<br />
przewód nosowy <strong>do</strong>lny, a niekiedy przez<br />
poekstrakcyjną przetokę ustno-zatokową (7, 22,<br />
31, 32). Niektórzy autorzy proponują tzw. en<strong>do</strong>skopię<br />
dwumiejsową, wykorzystując jednocześnie<br />
<strong>do</strong>stęp przez dół nadkłowy oraz przewód nosowy<br />
<strong>do</strong>lny. Doświadczenia własne wykazały, że<br />
omówione w pracy drogi <strong>do</strong>stępu chirurgicznego<br />
umożliwiają sinusoskopowe leczenie niektórych<br />
zębopochodnych schorzeń zatok szczękowych.<br />
W żadnym przypadku nie stwierdzono konieczności<br />
korzystania z <strong>do</strong>jścia przeznosowego, obarczonego<br />
większym ryzykiem powikłań.<br />
Ustawiczny rozwój techniki umożliwia <strong>do</strong>skonalenie<br />
narzędzi, w tym również oprzyrzą<strong>do</strong>wania<br />
<strong>do</strong> zabiegów z <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego.<br />
Dostępne en<strong>do</strong>skopy umożliwiają obserwacje<br />
badanych lub operowanych narządów pod różnymi<br />
kątami. Poszczególni autorzy posługują się<br />
en<strong>do</strong>skopami o kątach obserwacji 0, 30, 70, 90,<br />
120 stopni (2, 9, 14, 17, 20, 21).<br />
Doświadczenia własne wykazują, że <strong>do</strong> oceny<br />
wnętrza zatoki szczękowej z <strong>do</strong>stępu przez<br />
jej ścianę przednią oraz poekstrakcyjny otwór<br />
ustno-zatokowy najbardziej przydatne są optyki<br />
zapewniające wgląd pod kątem 30 stopni.<br />
Końcówki optyczne o kącie obserwacji 120 stopni<br />
pozwalają natomiast na obserwację otoczenia<br />
otworu, przez który wprowadzony jest en<strong>do</strong>skop.<br />
Stwierdzono również dużą przydatność fiberoskopu.<br />
Jego zastosowanie pozwala uniknąć<br />
podczas zabiegu konieczności wymiany en<strong>do</strong>skopów<br />
sztywnych o różnych kątach obserwacji.<br />
Wygięcie końcówki fiberoskopu umożliwia bowiem<br />
penetrację poszczególnych zachyłków zatoki,<br />
w tym również zachyłka zębo<strong>do</strong>łowego.<br />
Olbrzymim u<strong>do</strong>godnieniem metody en<strong>do</strong>skopowej<br />
jest uzyskanie podglądu obrazu na monitorze<br />
telewizyjnym. Korzystanie z toru wizyjnego<br />
zwiększa efektywność zabiegu, gdyż umożliwia<br />
uczestniczenie w nim całego zespołu operacyjnego.<br />
Pozwala na przyjęcie przez operatora bardziej<br />
ergonomicznej pozycji. Dzięki podglą<strong>do</strong>wi<br />
pola operacyjnego na ekranie nie musi on ciągle<br />
pochylać się nad okularem en<strong>do</strong>skopu. Uzyskany<br />
obraz jest powiększony, co znacznie ułatwia jego<br />
interpretację (1, 6, 13, 18, 35).<br />
Mniejsza rana chirurgiczna i oszczędzające<br />
usuwanie zmian chorobowych błony śluzowej,<br />
jak również odstąpienie od wykonywania połączenia<br />
z przewodem nosowym <strong>do</strong>lnym, decy<strong>do</strong>wały<br />
o mało inwazyjnej technice wykonanych<br />
przez autora zabiegów z <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego.<br />
Niewielkie krwawienie występujące podczas<br />
en<strong>do</strong>skopowego usuwania z zatok szczękowych<br />
ograniczonych zmian chorobowych wyściółki i/<br />
lub ciał obcych, przy zachowanej drożności ujścia<br />
naturalnego, eliminowało konieczność wytwarzania<br />
<strong>do</strong>datkowego odpływu wydzieliny<br />
przez przewód nosowy <strong>do</strong>lny.<br />
Opisana technika operacyjna okazała się skuteczna<br />
w leczeniu chirurgicznym ograniczonych<br />
zmian zapalnych wyściółki zatok szczękowych,<br />
w usuwaniu z ich wnętrza torbieli błony śluzowej<br />
oraz ciał obcych. Dzięki zastosowaniu <strong>do</strong>stępu<br />
109
R. Koszowski Czas. Stomat.,<br />
en<strong>do</strong>skopowego można było zrezygnować z tradycyjnych<br />
operacji zatok szczękowych, wykonywanych<br />
w warunkach szpitalnych. Umożliwiło<br />
to chorym szybszy powrót <strong>do</strong> codziennych czynności<br />
zawo<strong>do</strong>wych. Leczenie ambulatoryjne zapewnia<br />
nie tylko komfort pacjentom, lecz posiada<br />
również korzystny aspekt ekonomiczny.<br />
Wnioski<br />
1. Opracowany schemat postępowania umożliwił<br />
trafne zakwalifikowanie pacjentów z zębopochodnymi<br />
schorzeniami zatok szczękowych <strong>do</strong><br />
zabiegów z <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego i bezpieczne<br />
ich wykonanie w warunkach ambulatoryjnych w<br />
znieczuleniu miejscowym.<br />
2. Zastosowana metodyka wykorzystania en<strong>do</strong>skopii<br />
<strong>do</strong> usuwania z zatok szczękowych ciał<br />
obcych wprowadzanych podczas zabiegów stomatologicznych,<br />
umożliwia szybką interwencję<br />
chirurgiczną bez konieczności hospitalizacji pacjentów.<br />
Piśmiennictwo<br />
1. Berci G., Paz-Partlow M.: Electronic imaging<br />
in en<strong>do</strong>scopy. Surg. En<strong>do</strong>sc., 1988, 2, 4, 227-233. –<br />
2. Busaba N. Y., Salman S. D.: Maxillary sinus mucoceles:<br />
clinical presentation and long-term results<br />
of en<strong>do</strong>scopic surgical treatment. Laryngoscope,<br />
1999, 109, 9, 1446-1449. – 3. Dursun E., Bayz U.,<br />
Korkmaz H., Akumansu H., Uygur K.: Follow-up results<br />
of 415 patients after en<strong>do</strong>scopic sinus surgery.<br />
Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 1998, 255, 10, 504-<br />
-510. – 4. Dzielicki J., Korlacki W.: Chirurgia jednego<br />
dnia. Pol. Przegl. Chir., 1988, 70, 753-757. – 5.<br />
Ehrenfeld M., Cornelius C. P., Oswald J., Schwenzer<br />
N., Altenmüller E., Schmelzle R.: Ergebnisse und<br />
Komplikationen der Kieferhöhlenoperation. Dtsch.<br />
Zahnärztl. Z., 1988, 43, 1305-1309. – 6. Gardner<br />
A. P.: How to excel in en<strong>do</strong>scopic photography?<br />
Brit. J. Urol., 1998, 81, 187-192. – 7. Grajewski<br />
S.: Przydatność badania en<strong>do</strong>skopowego w niektórych<br />
stanach patologicznych zatok szczękowych.<br />
Czas. Stomat., 1987, XL, 1055, 1057. – 8. Härle<br />
F., Eickbohm I. E., Hoffmann C.: Die Operation der<br />
Kieferhöhle im Wandel der Zeit. Dtsch. Zahnärztl. Z.,<br />
1988, 43, 1225-1232. – 9. Herberhold C.: En<strong>do</strong>scopy<br />
of maxillary sinus. J. Maxillofac. Surg., 1973, 1,<br />
125-129. – 10. Horwath H., Neck D.: Sechsjärige<br />
Erfahrung mit der Kieferhöhlenen<strong>do</strong>skopie. W:<br />
Erkrankungen der Kieferhöhle. Red.: Watzek G.,<br />
Matejka M., Springer-Verlag, Wien- New York,<br />
1986, 66-72.<br />
11. Hosemann W., Wigand M. E., Nikol J.:<br />
Klinische und funktionelle Aspekte der en<strong>do</strong>nasalen<br />
Kieferhölenoperation. HNO, 1989, 37, 225-230.<br />
– 12. Jefimow J. W.: Gajmoriskopia kak sposob wybora<br />
mietoda pri lieczienii o<strong>do</strong>ntogiennowo wierchnieczeliustnowo<br />
sinusita. Stomatologija, 1992, 2,<br />
82-85. – 13. Joe J. K., Ho S. Y., Yangishawa E.:<br />
Documentation of variations in sinonasal anatomy<br />
by intraoperative nasal en<strong>do</strong>scopy. Laryngoscope,<br />
2000, 110, 2, 229-235. – 14. Kamel R. H.: Nasal en<strong>do</strong>scopy<br />
in chronic maxillary sinusitis. J. Laryngol.<br />
Otol., 1989, 103, 275-278. – 15. Kaźmierczak H.,<br />
Jagodzińska J., Gorzel-Janeczko E.: En<strong>do</strong>skopia<br />
zatoki szczękowej. Czas. Stomat., 1985, XXXVIII,<br />
2, 117-122. – 16. Kennedy D. W., Zinreich S.<br />
J., Rosenbaum A. E., Johns M. E.: Functional<br />
En<strong>do</strong>scopic Sinus Surgery. Arch. Otolaryngol.,<br />
1985, 11, 9, 576. – 17. Koszowski R.: Analiza porównawcza<br />
obrazów błony śluzowej zatok szczękowych<br />
badanych en<strong>do</strong>skopowo z wynikami badań histopatologicznych.<br />
Czas. Stomat., 2002, LV, 12, 813-820.<br />
– 18. Koszowski R.: Postępowanie en<strong>do</strong>skopowe w<br />
zębopochodnych schorzeniach zatok szczękowych<br />
– metodyka własna. Rozprawa na stopień <strong>do</strong>ktora<br />
habilitowanego Ann. Acad. Med. Siles., 2002, 40,<br />
supl. – 19. Koszowski R.: Ocena okresu pooperacyjnego<br />
po ambulatoryjnych zabiegach sinusoskopowych<br />
wykonanych u pacjentów z zębopochodnymi<br />
schorzeniami zatok szczękowych. Stomat. Współ.,<br />
2003, 10, 1, 46-50. – 20. Koszowski R., Pogorzelska-<br />
Stronczak B., Jendroszczyk E.: Zastosowanie sinusoskopu<br />
dla oceny stanu błony śluzowej zatok szczękowych<br />
oraz położenia wtłoczonych ciał obcych.<br />
Czas. Stomat., 1999, LII, 11, 749-755.<br />
21. Koszowski R., Pogorzelska-Stronczak B.,<br />
Jendroszczyk E.: Niezębopochodne torbiele zatok<br />
szczękowych usuwane en<strong>do</strong>skopowo. Czas. Stomat.,<br />
2000, LIII, 11, 749-755. – 22. Kreuziger G., Zenk W.:<br />
En<strong>do</strong>skopischen Therapie von Schleimdrüsenretent<br />
ionszysten der Kieferhöhle. Stomatol. DDR, 1986,<br />
36, 278-282. – 23. Krzeski A.: Chirurgia en<strong>do</strong>skopowa<br />
zatok przynosowych. Otolaryngol. Pol., 1994,<br />
48, supl. 17, 83-90. – 24. Krzeski A., Janczewski G.:<br />
Rola czynnościowej chirurgii en<strong>do</strong>skopowej w le-<br />
110
2005, LVIII, 2 Zabiegi z <strong>do</strong>stępu en<strong>do</strong>skopowego w zębopochodnych schorzeniach zatok<br />
czeniu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych.<br />
Otolaryngol. Pol., 1996, 50, 1, 37-45. – 25. Luckhaupt<br />
H., Bertram G., Brusis T.: Zur Geschichte operativer<br />
Eingriffe an den Nasennebenhöhlen. HNO, 1990,<br />
38, 278-286. – 26. Mackay J. S.: Functional en<strong>do</strong>scopic<br />
sinus surgery. Clin. Otolaryngol., 1992, 17,<br />
1-2. – 27. Messerklinger W.: Background and evolution<br />
of en<strong>do</strong>scopic sinus surgery. Ear-Nose-Throat.<br />
J., 1994, 73, 7, 449-450. – 38. Müller-Schelken H.:<br />
En<strong>do</strong>skopie der Kieferhöhle. Indikation-Technik-<br />
Ergebnisse. Zahnärztl. Praxis, 1979, 30, 435-437.<br />
– 29. Nguen Q. A., Cua D. J., Ng M., Rice D. H.:<br />
Safety of en<strong>do</strong>scopic sinus surgery in a residency<br />
training program. Ear-Nose-Throat. J., 1999, 78,<br />
12, 898-902. – 30. Norer B., Röthler G., Grunert I.:<br />
Zur Wertigkeit der Kieferhoeöhlenen<strong>do</strong>skopie bei<br />
fraglicher Sinusitis maxillaris. W: Erkrankungen<br />
der Kieferhoeöhle. Red.: Watzek G., Matejka M.,<br />
Springer-Verlag, Wien- New York, 1986, 60-65.<br />
31. Pogrel M. A.: Fiberoptic antroscopy. J.<br />
Oral Maxillofac. Surg., 1985, 43, 139-142. – 32.<br />
Schmiedseder R., Lambrecht J. T.: Anwendungsmöglichkeiten<br />
nach Indikationen der Sinuskopie<br />
aus zahnärztlicher und Kieferchirurgischer Sicht.<br />
Zahnärztl. Praxis, 1978, 29, 1295-1297. – 33.<br />
Stammberger H.: Functional en<strong>do</strong>scopic sinus<br />
surgery. B.C. Decker, Philadelfia, 1991. – 34.<br />
Stammberger H.: The evolution of functional en<strong>do</strong>scopic<br />
sinus surgery. Ear-Nose-Throat. J., 1994,<br />
73, 7, 451-455. – 35. Tasman A. J., Stammberger H.:<br />
Video-en<strong>do</strong>scope versus en<strong>do</strong>scope for paranasal sinus<br />
surgery. Am. J. Rhinol., 1986, 6, 389-392. – 36.<br />
Whittet H. B., Fisher E. W., Croft. C. B.: Antroscopy:<br />
a comparision between the sublabial (canine fossa)<br />
and intranasal (inferior meatus) approaches as an<br />
outpatients procedure. Clin. Otolaryngol., 1989, 14,<br />
33-40.<br />
Otrzymano: dnia 15.VII.2004 r.<br />
Adres autora: 41-902 Bytom, pl. Akademicki 17.<br />
e-mail: chirstom@slam.katowice.pl<br />
111
Change language