Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Czas. Stomatol., 2006, LIX, 4, 245-252<br />
Organ Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego<br />
http://www.czas.stomat.net<br />
Algorytm stomatologicznego postępowania<br />
profilaktyczno-leczniczego u dzieci z białaczkami<br />
Preventive-therapeutic dental care protocol<br />
in children with leukemia<br />
Ewa Karolewska, Tomasz Konopka<br />
Z Zakładu Patologii Jamy Ustnej Katedry Perio<strong>do</strong>ntologii AM we Wrocławiu<br />
Kierownik: prof. nadzw. dr hab. T. Konopka<br />
Streszczenie<br />
Wstęp: zmiany w jamie ustnej obserwowane u dzieci<br />
w przebiegu białaczki poza obniżeniem jakości życia,<br />
wydłużeniem okresu hospitalizacji oraz większymi<br />
kosztami leczenia niejednokrotnie stają się źródłem<br />
uogólnionej infekcji stanowiącej bezpośrednie zagrożenie<br />
życia. Stąd też zapobieganie ich powstawaniu<br />
oraz ich leczenie są jednym z ważniejszych<br />
elementów współpracy stomatologa i hematologa.<br />
Cel pracy: zaproponowanie algorytmu stomatologicznego<br />
postępowania profilaktyczno-leczniczego<br />
u dzieci leczonych z powodu białaczki.<br />
Materiał i metody: algorytm stworzono na podstawie<br />
<strong>do</strong>świadczeń własnych związanych z konsultacjami<br />
w zakresie opieki nad stanem jamy ustnej<br />
dzieci hospitalizowanych z powodu białaczek w latach<br />
2000-2004 w Katedrze i Klinice Transplantacji<br />
Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej AM we<br />
Wrocławiu, uwzględniając wyniki badań <strong>do</strong>tyczących<br />
parametrów obronnych śliny u dzieci z białaczkami<br />
oraz <strong>do</strong>niesienia z piśmiennictwa.<br />
Podsumowanie: w algorytmie stomatologicznego<br />
postępowania profilaktyczno– leczniczego wyodrębniono<br />
trzy postępujące po sobie etapy – eliminacja<br />
ognisk zapalnych, profilaktyka i leczenie zmian w jamie<br />
ustnej w trakcie terapii białaczki oraz leczenie<br />
podtrzymujące.<br />
Summary<br />
Aim of the study: Oral lesions observed in children<br />
with leukemia not only adversely affect the quality<br />
of life, prolong hospitalization time and generate<br />
treatment costs, but also may be the cause of life<br />
threatening septicemia. Hence their prevention and<br />
treatment become one of the priorities in the dentisthematologist<br />
cooperation.<br />
Aim of the study: A preventive–therapeutic dental<br />
care protocol was proposed for children with<br />
leukemia.<br />
Material and methods: This algorithm was<br />
based on the authors’ own observations while<br />
providing oral health consultations for children<br />
with leukemia, hospitalized in the years 2000-2004<br />
in the Department of Paediatric Bone Marrow<br />
Transplantation, Oncology and Haematology,<br />
Wroclaw Medical University. Moreover, the results of<br />
studies on salivary defense mechanisms in children<br />
with leukemia and the relevant literature reports<br />
were also taken into account.<br />
Conclusion: Three consecutive phases have been<br />
established in the proposed preventive-therapeutic<br />
dental care protocol: the elimination of infectious<br />
foci, prophylaxis and management of oral lesions<br />
while undergoing treatment for leukemia, and the<br />
maintenance therapy.<br />
HASŁA INDEKSOWE:<br />
białaczka, stomatologiczne postępowanie profilaktyczno-lecznicze,<br />
dzieci<br />
KEYWORDS:<br />
leukemia, preventive-therapeutic dental care<br />
protocol, children<br />
245
E. Karolewska, T. Konopka Czas. Stomatol.,<br />
Wstęp<br />
W jamie ustnej w przebiegu białaczki obserwuje<br />
się wiele objawów wynikających z istoty<br />
samej choroby oraz powikłań prowadzonego<br />
leczenia. Najczęściej w okresie hospitalizacji<br />
na błonie śluzowej jamy ustnej powstają<br />
wykwity będące efektem toksyczności leczenia<br />
– mucositis. Są to zmiany nadżerkowo –<br />
wrzodziejące objawiające się silnym bólem,<br />
utrudnionym połykaniem, zaburzeniem smaku,<br />
a w końcu odwodnieniem oraz nie<strong>do</strong>żywieniem<br />
(26). Cytostatykami najsilniej hamującymi<br />
podziały komórek nabłonka są te (cyt.<br />
wg 22), które blokują syntezę DNA (tzw. swoiste<br />
dla fazy S: np. 5-fluorouracyl, metotreksat,<br />
cytarabina). W warunkach upośledzonej<br />
odporności, co ma miejsce u pacjentów leczonych<br />
z powodu białaczek, rozwijają się infekcje<br />
oportunistyczne. Ponad 30% pacjentów z<br />
białaczkami ma zmiany w jamie ustnej o charakterze<br />
infekcyjnym (8). Zdecy<strong>do</strong>wanie najczęstsze<br />
są infekcje grzybicze, następnie zakażenia<br />
wirusem Herpes simplex. W przypadku<br />
infekcji bakteryjnych są to zakażenia pałeczkami<br />
Gram-ujemnymi. Zmiany w jamie ustnej,<br />
poza obniżeniem jakości życia, wydłużeniem<br />
okresu hospitalizacji oraz większymi kosztami<br />
leczenia, niejednokrotnie mogą stanowić źródło<br />
uogólnionej infekcji będącej bezpośrednim<br />
zagrożeniem życia. Stąd też zapobieganie ich<br />
powstawaniu oraz ich leczenie jest jednym z<br />
ważniejszych elementów współpracy stomatologa<br />
i hematologa.<br />
Cel pracy<br />
Celem pracy było opracowanie algorytmu<br />
stomatologicznego postępowania profilaktyczno-leczniczego<br />
u dzieci z białaczkami.<br />
Materiał i metody<br />
Zaproponowany schemat opieki stomatologicznej<br />
powstał w wyniku kilkuletnich <strong>do</strong>świadczeń<br />
własnych związanych z konsultacjami<br />
w zakresie opieki nad stanem jamy ustnej<br />
dzieci hospitalizowanych z powodu białaczek<br />
w Katedrze i Klinice Transplantacji<br />
Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej<br />
AM we Wrocławiu. W tworzeniu schematu<br />
opieki stomatologicznej uwzględniono ponadto<br />
wyniki badań własnych nad zmianami<br />
czynników obronnych śliny u tych pacjentów<br />
(18) oraz <strong>do</strong>niesienia z piśmiennictwa. Jest to<br />
uzupełnienie poglą<strong>do</strong>wej pracy autorów gdańskich<br />
(3), którzy przedstawili opiekę stomatologiczną<br />
u pacjentów poddanych przeszczepowi<br />
szpiku.<br />
Postępowanie stomatologiczne u dzieci z<br />
białaczkami powinno składać się z trzech zasadniczych<br />
etapów:<br />
– eliminacja ognisk zapalnych,<br />
– profilaktyka i leczenie zmian w jamie ustnej<br />
w trakcie terapii białaczki,<br />
– leczenie podtrzymujące.<br />
Eliminacja ognisk zapalnych<br />
Pacjenci przyjmowani <strong>do</strong> szpitala z rozpoznaniem<br />
białaczki nie różnią się zasadniczo od<br />
grupy zdrowych rówieśników pod względem<br />
stomatologicznym i najczęściej charakteryzują<br />
się równie wysoką jak oni frekwencją próchnicy<br />
oraz dużą liczbą zębów z aktywnym procesem<br />
próchnicowym (18). Rozwojowi próchnicy<br />
sprzyja perspektywa długiego leczenia hematologicznego,<br />
okresowe zmniejszenie wydzielania<br />
śliny, narażenie zębów na kontakt z<br />
kwaśną wydzieliną żołądkową podczas wymiotów<br />
oraz utrzymujące się obniżenie pH śliny.<br />
Potrzeba wdrożenia natychmiastowego leczenia<br />
przeciwnowotworowego uniemożliwia<br />
wykonanie pełnej sanacji jamy ustnej przed<br />
jego rozpoczęciem. Natomiast w trakcie trwania<br />
leczenia choroby podstawowej, przy <strong>do</strong>brych<br />
wynikach ogólnych (leukocyty > 2 tys./<br />
mm 3 i płytki krwi > 50 tys./mm 3 ) dzieci te<br />
mogą być sukcesywnie objęte leczeniem stomatologicznym.<br />
Podjęcie leczenia stomatologicznego nale-<br />
246
2006, LIX, 4 Algorytm postępowania u dzieci z białaczkami<br />
ży poprzedzić bardzo skrupulatnym badaniem<br />
stomatologicznym wraz z wykonaniem zdjęcia<br />
pantomograficznego. Wykryciu ognisk zapalnych<br />
powinno zawsze towarzyszyć odpowiednie<br />
leczenie, zaś w przypadku próchnicy musi<br />
być ono zawsze związane z wykonaniem wypełnień<br />
ostatecznych. W tym okresie należy<br />
wyeliminować zachyłki sprzyjające kumulacji<br />
płytki nazębnej (nawisające wypełnienia) oraz<br />
<strong>do</strong>konać ewentualnych ekstrakcji. Z uwagi na<br />
młody wiek pacjentów bezwzględne usuwanie<br />
zębów stałych z powodu pulpopatii nieodwracalnych,<br />
czy zębów leczonych en<strong>do</strong><strong>do</strong>ntycznie<br />
wydaje się postępowaniem zbyt radykalnym.<br />
Badania Petersa i wsp. (30) wskazują, iż pozostawienie<br />
zębów prawidłowo leczonych en<strong>do</strong><strong>do</strong>ntycznie<br />
z niewielkimi zmianami okołowierzchołkowymi,<br />
niedających żadnych <strong>do</strong>legliwości<br />
nie spowo<strong>do</strong>wało wzrostu powikłań<br />
infekcyjnych po przeszczepie szpiku. W<br />
przypadku zapalenia miazgi poleca się leczenie<br />
metodą ekstyrpacji przyżyciowej na jednej<br />
wizycie (5), natomiast zęby w stanie martwicy<br />
lub rozpadu zgorzelinowego miazgi, należy<br />
bezwzględnie usunąć (30). Również zęby<br />
mleczne z rozległą próchnicą i odsłonięciem<br />
miazgi komorowej należy usunąć, gdyż brak<br />
jest danych, co <strong>do</strong> bezpieczeństwa stosowania<br />
metod amputacyjnych.<br />
Ekstrakcje zębów powinny być wykonywane<br />
z jak najmniejszym uszkodzeniem okolicznych<br />
tkanek, a rana poekstrakcyjna szczelnie<br />
zamknięta szwem. W razie potrzeby w celu<br />
zahamowania krwawienia należy użyć spongostanu,<br />
trombiny. W skrajnych przypadkach<br />
można również rozważyć przetoczenie płytek<br />
(w warunkach szpitalnych). Ekstrakcje oraz<br />
wszelkie zabiegi stomatologiczne związane z<br />
naruszeniem tkanek miękkich należy wykonać<br />
w osłonie antybiotykowej (np. dzieci: amoksycylina<br />
– 50 mg/kg m.c. p.o. 1 godzinę przed<br />
zabiegiem).<br />
Poza leczeniem stomatologicznym w celu<br />
dalszej eliminacji ognisk zapalnych należy usunąć<br />
stałe aparaty orto<strong>do</strong>ntyczne oraz zaniechać<br />
stosowania aparatów ruchomych, które sprzyjają<br />
retencji płytki bakteryjnej i mogą mechanicznie<br />
urażać tkanki jamy ustnej. Również w<br />
ramach prewencji należy wygładzić ostre krawędzie<br />
zębów. Wskazane jest również w tym<br />
okresie wykonanie profesjonalnej profilaktyki<br />
fluorkowej (np. lakiery fluorkowe) oraz lakowanie<br />
zębów stałych u dzieci.<br />
W przypadku pacjentów przygotowywanych<br />
<strong>do</strong> przeszczepu szpiku niezbędna jest sanacja<br />
jamy ustnej przed zabiegiem. Wszelkie czynności<br />
związane z omówionym wyżej postępowaniem<br />
stomatologicznym, należy zakończyć<br />
najpóźniej 2 tygodnie przed planowanym zabiegiem.<br />
Profilaktyka i leczenie zmian w jamie ustnej<br />
w trakcie terapii białaczki<br />
Czynności mające na celu zapobieganie powstawaniu<br />
infekcjom oportunistycznym jamy<br />
ustnej i mucositis powinny być wprowadzone<br />
już w pierwszych dniach hospitalizacji.<br />
Najważniejszym elementem przeciwdziałania<br />
rozwojowi infekcji jest bardzo skrupulatne<br />
przestrzeganie zasad higieny jamy ustnej.<br />
Usuwanie płytki nazębnej wskazane jest w celu<br />
ograniczenia ryzyka powstania oraz nasilenia<br />
przebiegu zmian w jamie ustnej. Usuwanie<br />
płytki bakteryjnej ma na celu nie tylko działanie<br />
kariostatyczne oraz ochronne w stosunku<br />
<strong>do</strong> tkanek przyzębia, ale u<strong>do</strong>wodniono, iż<br />
obecność bakterii zasiedlających jamę ustną<br />
zwiększa praw<strong>do</strong>po<strong>do</strong>bieństwo wystąpienia<br />
mucositis oraz decyduje o jego intensywności<br />
(34). Intensywne zabiegi higienizacyjne nawet<br />
w okresie aplazji nie są powodem posocznicy,<br />
a ich przestrzeganie może ograniczyć wystąpienie<br />
mucositis nawet o 70% (4). Wszyscy<br />
pacjenci powinni stosować szczoteczki miękkie/ultramiękkie<br />
w celu zminimalizowania mikourazów<br />
tkanek przyzębia.<br />
W przypadku małych dzieci nieodzowna<br />
jest pomoc rodziców/opiekunów w codziennych<br />
zabiegach higienizacyjnych. Majorana<br />
i wsp. (24) polecają stosowanie szczoteczek<br />
247
E. Karolewska, T. Konopka Czas. Stomatol.,<br />
ultradźwiękowych (np. Sonicare ® ) jako bardzo<br />
skutecznych w oczyszczaniu jamy ustnej.<br />
Szczotkowanie pastą z fluorem powinno<br />
mieć miejsce po każdym posiłku. W okresie<br />
wystąpienia mucositis bądź wykwitów innego<br />
pochodzenia można odstawić pastę, jeśli stosowanie<br />
jej podrażnia okoliczne zmiany i powoduje<br />
uczucie pieczenia. W miarę możliwości<br />
zaleca się również delikatne oczyszczanie<br />
języka w celu ograniczenia jego kolonizacji<br />
mikroorganizmami patogennymi.<br />
Nieco trudniejsze wydaje się oczyszczanie<br />
przestrzeni międzyzębowych przez młodych<br />
pacjentów. W przypadku występowania wąskich<br />
przestrzeni międzyzębowych nitkowanie<br />
powinno być wykonywane przynajmniej raz<br />
dziennie, w jak najmniej traumatyczny sposób.<br />
Pacjenci z wysokim ryzykiem próchnicy<br />
powinni stosować <strong>do</strong>datkową profilaktykę fluorkową,<br />
najwygodniej w postaci żeli.<br />
W badaniach własnych, poza istotnym obniżeniem<br />
S-IgA w ślinie po wprowadzeniu<br />
leczenia (18), nie wykazano istotnego obniżenia<br />
aktywności innych czynników obronnych<br />
śliny. Niemniej jednak w trakcie trwania<br />
cyklu obserwowano istotne obniżenie wydzielania<br />
śliny (18). Stąd też można stwierdzić,<br />
iż w tym okresie ma miejsce obniżenie<br />
właściwości oczyszczającej i obronnej śliny.<br />
W trakcie mucositis <strong>do</strong>datkowo obserwuje<br />
się obniżoną aktywność peroksydazową śliny<br />
(18). Od niedawna w Polsce <strong>do</strong>stępne są<br />
produkty zawierające składniki obronne śliny,<br />
takie jak: peroksydaza, lizozym, laktoferyna<br />
i tiocyjanki (Biotène ® – płyn; Biotène ® -<br />
pasta; żel-Oral Balance ® ), których stosowanie<br />
u chorych z kserostomią wprawdzie nie<br />
przyniosło istotnych efektów w hamowaniu<br />
rozwoju kolonii grzybów i bakterii, ale przyniosło<br />
zmniejszenie <strong>do</strong>legliwości subiektywnych<br />
(21). Wykazano natomiast, że stosowanie<br />
produktów Biotène ® przez okres jednego<br />
miesiąca przyczyniło się <strong>do</strong> wzrostu stężenia<br />
tiocyjanków (21), których obecność w okresie<br />
aplazji jest zazwyczaj znacznie zredukowana<br />
(25). Jedna z prac oceniająca skuteczność stosowania<br />
pasty Biotène ® u pacjentów z kserostomią<br />
poddawanych naświetlaniu wykazała<br />
korzystny wpływ na stan przyzębia (36).<br />
Szczególną zaletą pasty Biotène ® jest brak<br />
stosowanego najczęściej w pastach środka pieniącego<br />
– laurylosiarczanu so<strong>do</strong>wego, który<br />
denaturując warstwę mucyn ślinowych, może<br />
wzmagać powstawanie zmian na błonach śluzowych<br />
u osób podatnych na powstawanie aft<br />
nawrotowych (17). Płyn Biotène ® natomiast<br />
nie zawiera alkoholu, obecnego często w innych<br />
płukankach, silnie drażniącego i wysuszającego<br />
błonę śluzową jamy ustnej. Banoczy<br />
i wsp. (2) <strong>do</strong>noszą o zwiększonym rogowaceniu<br />
i zmniejszonej liczbie komórek zapalnych<br />
w wymazach z dziąseł i policzka u pacjentów<br />
z kserostomią stosujących przez miesiąc<br />
Biotène ® /Oral Balance ® . Stosowanie tych<br />
środków jest bezpieczne i mogłoby zastąpić<br />
podstawowe środki higieny, wzmacniając jednocześnie<br />
miejscową ochronę u pacjentów leczonych<br />
z powodu białaczek.<br />
W chwili rozpoczęcia cyklu oraz we wczesnym<br />
okresie pretransplantacyjnym wskazane<br />
jest również stosowanie łagodnych, bezsmakowych<br />
płukanek jako część rutynowego<br />
programu oczyszczania jamy ustnej. Mają<br />
one na celu usunięcie zanieczyszczeń, nawilżanie<br />
błony śluzowej oraz redukcję bólu. Do<br />
roztworów takich można zaliczyć: 0,9% roztwór<br />
soli fizjologicznej, roztwór sody oczyszczonej<br />
lub kombinacje roztworu soli fizjologicznej<br />
z sodą oczyszczoną. Pacjenci powinny<br />
płukać jamę ustną po 8-12 razy co 2-3 godziny<br />
w ciągu dnia. W okresie znacznej suchości<br />
oraz przy wystąpieniu mucositis zaleca się<br />
cogodzinne płukanie. Oprócz zwilżania jamy<br />
ustnej zalecane jest nawilżanie ust za pomocą<br />
wazeliny lub innych maści (np. Linomag ® ) zabezpieczających<br />
przed nadmiernym wysuszeniem.<br />
W kontekście ciągłego przepłukiwania<br />
jamy ustnej warto zwrócić uwagę na badania<br />
Hamerlaka i Banachowej (15), którzy wykorzystywali<br />
specjalnie w tym celu stworzony<br />
248
2006, LIX, 4 Algorytm postępowania u dzieci z białaczkami<br />
przyrząd pompujący pod niskim ciśnieniem<br />
strumień odpowiednio <strong>do</strong>branego roztworu.<br />
Takie urządzenie nie wymaga wysiłku ze strony<br />
pacjenta, który nierzadko jest w bardzo<br />
złym stanie fizycznym. Rodzaj zastosowanego<br />
roztworu jest uzależniony od pH śliny, a<br />
<strong>do</strong>dane środki mają na celu neutralizację jej<br />
odczynu. W przypadku, gdy pH śliny wynosiło<br />
12, autorzy stosowali kwaśny roztwór płuczący<br />
o pH około 5,5 (100-300 ml 3% wody<br />
utlenionej, 50-200 ml 10% kwasu mlekowego,<br />
pantenol-aerozol, nystatyna w zawiesinie, ad<br />
5000 ml wody). Jeżeli ślina miała pH w zakresie<br />
3,5-5, przygotowywano roztwór płuczący<br />
o pH około 7,5 (100-300 ml 3% wody utlenionej,<br />
2-4 tabl. wapnia, pantenol-aerozol, nystatyna<br />
w zawiesinie, ad 5000 ml).<br />
Rutynowe stosowanie płukanek antyseptycznych<br />
jest wciąż tematem wielu sporów.<br />
Wiele badań wskazuje na korzystne efekty stosowania<br />
chlorheksydyny w zapobieganiu infekcji<br />
Candida spp. oraz w rozwoju mucositis<br />
(10, 11, 12, 27, 32), inne natomiast wręcz przeciwnie<br />
(13,38). Wykazano również wzajemne<br />
hamowanie działania przeciwgrzybiczego,<br />
gdy chlorheksydyna jest stosowana łącznie z<br />
nystatyną (9). Niemniej stosowanie tego antyseptyku<br />
w roztworach bez zawartości alkoholu<br />
wydaje się nieodzowne w chwili, gdy mechaniczne<br />
oczyszczanie płytki jest niemożliwe.<br />
Dość obiecujące wydają się <strong>do</strong>niesienia o<br />
stosowaniu 4 razy dziennie roztworu jo<strong>do</strong>powi<strong>do</strong>nu<br />
(niemiecki preparat 7,5% jo<strong>do</strong>powi<strong>do</strong>nu<br />
Betaiso<strong>do</strong>na ® Mund-Antisepticum rozcieńczony<br />
1:8) jako antyseptyku o szerokim<br />
spektrum (działanie przeciwwirusowe, antybakteryjne,<br />
przeciwgrzybicze) w zapobieganiu<br />
infekcji i mucositis (1). Choć stosowanie chlorowo<strong>do</strong>rku<br />
benzydaminy według niektórych<br />
badań zmniejsza częstość występowania mucositis<br />
i eliminuje objawy (9, 20), to w porównaniu<br />
z płukaniem roztworem chlorheksydyny<br />
prowadzi <strong>do</strong> większego dyskomfortu (33).<br />
W zapobieganiu infekcjom grzybiczym w<br />
przypadku pacjentów poddanych konwencjonalnej<br />
chemioterapii stosuje się głównie miejscową<br />
formę zapobiegania w postaci płukanki<br />
zawierającej amfoterycynę B (np. Ampho-<br />
Moronal®). Odchodzi się raczej od mniej skutecznej<br />
nystatyny. Płukanki przeciwgrzybicze<br />
włącza się w chwili pojawienia się zmian w<br />
jamie ustnej, bądź w trakcie ciężkiego cyklu<br />
chemioterapii, szczególnie jeśli w wywiadzie<br />
występowały infekcje grzybicze lub przy długotrwałej<br />
granulocytopenii.<br />
Pacjenci oczekujący na przeszczep szpiku<br />
kostnego od samego początku kondycjonowania<br />
przyjmują ogólnie, w celu profilaktyki<br />
przeciwgrzybiczej – flukonazol, przeciwwirusowej<br />
– acyklowir, przeciwbakteryjnej – biseptol,<br />
metronidazol. W chwili pojawienia się<br />
zmian w jamie ustnej, pomimo profilaktyki<br />
ogólnoustrojowej, wprowadza się również odpowiednie<br />
leczenie miejscowe (po<strong>do</strong>bnie jak<br />
u pacjentów przyjmujących konwencjonalną<br />
chemioterapię).<br />
Przy wystąpieniu mucositis oprócz zapewnienia<br />
właściwej higieny jamy ustnej, łagodnych<br />
płukanek, antyseptyków i płukanek zabezpieczających<br />
przed nadkażeniem grzybiczym,<br />
stosuje się miejscowo środki znoszące<br />
ból w postaci płukanek z 1% li<strong>do</strong>kainy (jeśli<br />
zachodzi konieczność włączane są ogólnie<br />
opiaty) oraz zaleca się ssanie kostek lodu.<br />
W okresie zmian wrzodziejących można również<br />
wprowadzić stosowanie żelu osłaniającego<br />
(np. Bioral®). Badania nad miejscowym<br />
stosowaniem witaminy E będącej antyoksydantem,<br />
związkiem o właściwościach stabilizacyjnych<br />
w stosunku <strong>do</strong> błon śluzowych,<br />
wskazały na istotną redukcję ciężkości mucositis<br />
(37).<br />
U pacjentów poddanych przeszczepowi komórek<br />
macierzystych szpiku <strong>do</strong> stu dni po zabiegu<br />
mogą pojawić się w jamie ustnej zmiany<br />
związane z ostrą postacią choroby przeszczep<br />
przeciwko gospodarzowi (GvHD – Graft versus<br />
Host Disease). W takich sytuacjach, poza<br />
leczeniem objawowym, wprowadza się miejscowe<br />
preparaty glikokortykosteroi<strong>do</strong>we.<br />
249
E. Karolewska, T. Konopka Czas. Stomatol.,<br />
Wiele badań oceniających skuteczność<br />
miejscowego stosowania czynników wzrostu,<br />
w tym granulocytowego czynnika wzrostu<br />
(G-CSF) i granulocytowo-makrofagowego<br />
czynnika wzrostu (GM-CSF) w zapobieganiu<br />
powstawania mucositis nie dało jednoznacznej<br />
odpowiedzi. Stwierdza się zarówno<br />
przyspieszone gojenie (16), brak wpływu (14),<br />
jak nawet pogorszenie stanu jamy ustnej (6).<br />
Dodatkowe wysokie koszty takiego leczenia,<br />
nie zachęcają jak na razie, <strong>do</strong> włączania tych<br />
preparatów <strong>do</strong> rutynowego zapobiegania mucositis.<br />
Leczenie podtrzymujące<br />
Chemioterapia wywiera istotny wpływ na<br />
rozwój uzębienia. Efekt terapii przeciwnowotworowej<br />
wi<strong>do</strong>czny jest <strong>do</strong>piero po dłuższym<br />
okresie (powyżej roku) od zakończonego leczenia.<br />
Do tej pory u<strong>do</strong>kumentowano wiele<br />
nieprawidłowości <strong>do</strong>tyczących uzębienia pod<br />
wpływem tego leczenia (7, 19, 23, 28, 31,<br />
35). Są nimi brak zawiązków zębowych, zaburzenia<br />
wielkości i kształtu zębów, nie<strong>do</strong>rozwój<br />
korzeni oraz zaburzenia struktury twardych<br />
tkanek zęba – hipoplazje. Szacuje się, iż<br />
zmiany te obserwuje się u 39 – 95% młodych<br />
pacjentów leczonych z powodu białaczki. W<br />
dużym stopniu o szansie wystąpienia tych zaburzeń<br />
decyduje wiek pacjenta podejmującego<br />
leczenie, co czyni najbardziej zagrożoną grupą<br />
dzieci poniżej 5 roku życia (29).<br />
Leczenie podtrzymujące to okres opieki nad<br />
pacjentem w okresie remisji. Składa się on z<br />
częstych (co 3 miesiące lub w razie konieczności<br />
częściej) wizyt u stomatologa, które mają<br />
na celu wczesne wykrywanie zmian próchnicowych,<br />
wykonywanie czynności z zakresu<br />
profesjonalnej profilaktyki flourkowej. W razie<br />
potrzeby należy <strong>do</strong>konać kontroli radiologicznej<br />
w celu wczesnego zdiagnozowania<br />
hipo<strong>do</strong>ncji, obecnych zębów zatrzymanych i<br />
innych wad zębowych, które mogą być związane<br />
z leczeniem przeciwnowotworowym u<br />
młodych pacjentów. Wczesna diagnostyka ma<br />
na celu ułatwić odpowiednio wczesne wprowadzenie<br />
leczenia orto<strong>do</strong>ntycznego u wymagających<br />
tego leczenia pacjentów.<br />
U chorych po przeszczepie w tym okresie<br />
często spotykane jest upośledzenie czynności<br />
wydzielniczej ślinianek, objawiające się kserostomią<br />
i związane z tym większe narażenie na<br />
działanie patogennych czynników śro<strong>do</strong>wiska<br />
jamy ustnej. Stąd bardzo istotne jest utrzymanie<br />
optymalnej higieny, w razie potrzeby zasadne<br />
jest również stosowanie preparatów zastępczych<br />
śliny (np. Saliva-Medac ® ).<br />
W przypadku pacjentów poddanych alogenicznemu<br />
przeszczepowi szpiku, należy podczas<br />
kontroli zwrócić szczególną uwagę na<br />
ewentualne wystąpienie zmian związanych z<br />
przewlekłą postacią GvHD. W przypadku ich<br />
obecności należy stosować miejscowe preparaty<br />
glikokortykosteroi<strong>do</strong>we oraz prowadzić<br />
leczenie objawowe.<br />
Podsumowanie<br />
1. Przedstawiony przez autorów algorytm<br />
postępowania szczegółowo opisuje charakter<br />
opieki stomatologicznej nad dziećmi chorymi<br />
na białaczkę od momentu rozpoznania choroby,<br />
przez okres hospitalizacji i leczenia po<br />
okres remisji choroby.<br />
2. Z uwagi na charakter zmian w jamie ustnej<br />
związanych z białaczką i jej leczeniem,<br />
opracowany schemat postępowania w trakcie<br />
aktywnej terapii powinien skupiać się na eliminacji<br />
ognisk zapalnych w jamie ustnej oraz<br />
na zapobieganiu i leczeniu infekcji oraz mucositis.<br />
3. Zastosowanie algorytmu może wpłynąć<br />
na ograniczenie występowania powikłań leczenia<br />
przeciwnowotworowego i tym samym<br />
można zmniejszyć ryzyko ich uogólnienia.<br />
4. Należy podkreślić wagę objęcia stałą opieką<br />
stomatologiczną dzieci chorych na białaczkę<br />
po zakończeniu leczenia.<br />
5. Upowszechnianie wśród lekarzy ogól-<br />
250
2006, LIX, 4 Algorytm postępowania u dzieci z białaczkami<br />
nych i lekarzy stomatologów wiedzy na temat<br />
sposobów postępowania stomatologicznego u<br />
dzieci chorych na białaczkę wydaje się sprawą<br />
priorytetową.<br />
Piśmiennictwo<br />
1. Adamietz I. A., Rahn R., Bottcher H. D.,<br />
Schafer V., Reimer K., Fleischer W.: Prophylaxis<br />
with povi<strong>do</strong>ne-iodine against induction of oral<br />
mucositis by radiochemotherapy. Support Care<br />
Cancer, 1998, 6, 373-377. – 2. Banoczy J. B.,<br />
Dombi C., Czegledly A., Sari K.: A clinical study<br />
with lactoperoxidase-containing gel and toothpaste<br />
in patients with dry mouth syndrome. J. Clin.<br />
Dent., 1994, 5, 65-69. – 3. Bogusławska-Kapała<br />
A., Balon J., Cackowska-Lass A., Hellmann A.,<br />
Kochańska B.: Opieka stomatologiczna nad pacjentem<br />
poddanym transplantacji szpiku kostnego.<br />
Czas. Stomatol., 2005, LVIII, 1, 18-26. – 4.<br />
Borowski B., Benhamou E., Pico J. L., Laplanche<br />
A., Margainaud J. P., Hayat M.: Prevention of<br />
oral mucositis in patients treated with high-<strong>do</strong>se<br />
chemotherapy and bone marrow transplantation:<br />
a ran<strong>do</strong>mized controlled trial comparing two protocols<br />
of dental care. Oral Oncol. Eur. J. Cancer.,<br />
1994, 30B, 93-97. – 5. Carl W.: Local radiation<br />
and systemic chemotherapy: preventing and managing<br />
the oral complications. J. Am. Dent. Assoc.,<br />
1993, 124, 119-124. – 6. Cartee L., Petros W. P.,<br />
Rosner G. L., Gilbert C., Moore S., Affronti M.<br />
L., Hoke J. A., Hussein A. M., Ross M., Rubin P.,<br />
Vredenburgh J. J., Peters W. P.: Evaluation of<br />
GM-CSF mouthwash for prevention of chemotherapy-induced<br />
mucositis: a ran<strong>do</strong>mized, <strong>do</strong>uble-blind,<br />
<strong>do</strong>se-ranging study. Cytokine, 1995,<br />
7, 471-477. – 7. Dahllöf G., Rozell B., Forsberg<br />
C. M., Borgström B.: Histologic changes in dental<br />
morphology induced by high <strong>do</strong>se chemotherapy<br />
and total body irradiation. Oral Surg. Oral<br />
Med. Oral Pathol., 1994, 77, 56-60. – 8. Dreizen<br />
S., McCredie K. B., Bodey G. P., Keating M. J.:<br />
Quantitive analysis of the oral complications of<br />
antileukemia chemotherapy. Oral Surg. Oral Med.<br />
Oral Pathol., 1986, 62, 650-653. – 9. Epstein J.<br />
B., Stevenson-Moore P., Jackson S., Mohamed<br />
J. H., Spinelli J. J.: Prevention of oral mucositis<br />
in radiation therapy: a controlled study with<br />
benzydamine hydrochloride rinse. Int. J. Radiat.<br />
Oncol. Biol. Phys., 1989, 16, 6, 1571-1575. – 10.<br />
Epstein J. B., Hancock P. J., Nantel S.: Oral candidiasis<br />
in hematopoietic cell transplantation patients:<br />
An outcome-based analysis. Oral Surg.<br />
Oral Med. Oral Pathol., 2003, 96, 154-163.<br />
11. Ferretti G. A., Ash R. C., Brown A. T., Parr<br />
M. D., Romond E. H., Lillich T. T.: Control of oral<br />
mucositis and candidiasis in marrow transplantation:<br />
a prospective, <strong>do</strong>uble-blind trial of chlorhexidine<br />
digluconate oral rinse. Bone Marrow<br />
Transplant. 1988, 3, 483–493. – 12. Ferretti G.<br />
A., Raybould T. P., Brown A. T., Mac<strong>do</strong>nald J. S.,<br />
Greenwood M., Maruyama Y., Geil J., Lillich T.<br />
T., Ash R. C.: Chlorhexidine prophylaxis for chemotherapy-and<br />
radiotherapy-induced stomatitis:<br />
a ran<strong>do</strong>mized <strong>do</strong>uble-blind trial. Oral Surg.<br />
Oral Med. Oral Pathol., 1990, 69, 331-338. – 13.<br />
Foote R. L., Loprinzi C. L., Frank A. R., O’Fallon<br />
J. R., Gulavita S., Tewfik H. H., Ryan M. A.,<br />
Earle J. M., Novotny P.: Ran<strong>do</strong>mized trial of a<br />
chlorhexidine mouthwash for alleviation of radiation-induced<br />
mucositis. J. Clin. Oncol., 1994,<br />
12, 2630-2633. – 14. Grzegorczyk-Jaźwińska A.,<br />
Dwilewicz-Trojaczek J., Kozak I., Karakulska-<br />
Prystupiuk E., Górska R.: Ocena działania stosowanego<br />
miejscowo G-CSF u pacjentów po autologicznym<br />
przeszczepieniu krwiotwórczych komórek<br />
macierzystych-obserwacje wstępne. Dent.<br />
Med. Probl., 2004, 41, 695-701. – 15. Hamerlak<br />
Z., Banach J.: Wyniki leczenia ciężkich zapaleń<br />
jamy ustnej u dzieci chorych na ostre białaczki i<br />
chłoniaki złośliwe. Dent. Med. Probl., 2004, 41,<br />
687-694. – 16. Hejna M., Kostler W. J., Raderer<br />
M., Steger G. G., Bro<strong>do</strong>wicz T., Scheithauer W.,<br />
Wiltschke C., Zielinski C. C.: Decrease of duration<br />
and symptoms in chemotherapy-induced oral<br />
mucositis by topical GM-CSF: results of a prospective<br />
ran<strong>do</strong>mised trial. Eur. J. Cancer., 2001,<br />
37, 1994-2002. – 17. Herlofson B. B., Barkvoll P.:<br />
Sodium lauryl sulfate and recurrent aphthous ulcers.<br />
A preliminary study. Acta On<strong>do</strong>ntol. Scand.,<br />
1994, 52, 257-259. – 18. Karolewska E.: Wybrane<br />
parametry obronne śliny u dzieci z białaczkami.<br />
Rozprawa Doktorska, Akademia Medyczna we<br />
Wrocławiu 2005. – 19. Kaste S. C., Hopkins K.<br />
P., Jones D., Crom D., Greenwald C. A., Santana<br />
V. M.: Dental abnormalities in children treated for<br />
acute lymphoblastic leukemia. Leukemia, 1997,<br />
11, 792-796. – 20. Kim J. H., Chu F. C., Lakshmi<br />
V., Houde R.: Benzydamine HCl, a new agent for<br />
the treatment of radiation mucositis of the oropharynx.<br />
Am. J. Clin. Oncol., 1986, 9, 132-134.<br />
251
E. Karolewska, T. Konopka Czas. Stomatol.,<br />
21. Kirstilä V., Lenander-Lumikari M., Soderling<br />
E., Tenouvo J.: Effects of oral hygiene products<br />
containing lactoperoxidase, lysozyme, and lactoferrin<br />
on the composition of whole saliva and on<br />
subjective oral symptoms in patients with xerostomia.<br />
Acta O<strong>do</strong>ntol. Scand., 1996, 54, 391-397.<br />
– 22. Köstler W. J., Hejna M., Wenzel C., Zielinski<br />
C. C.: Oral mucositis complicating chemotherapy<br />
and/or radiotherapy: options for preventions<br />
and treatment. C. A. Cancer J. Clin., 2001, 51,<br />
290-315. – 23. Maguire A., Craft A. W., Evans R.<br />
G., Amineddine H., Kernahan J., Macleod R. I.,<br />
Murray J. J., Welbury R. R.: The long-term effects<br />
of treatment on the dental condition of children surviving<br />
malignant disease. Cancer, 1987, 60, 2570-<br />
-2575. – 24. Majorana A., Schubert M. M., Porta<br />
F., Ugazio A. G., Sapelli P. L.: Oral complications<br />
of pediatric hematopoietic cell transplantation:<br />
diagnosis and management. Supp. Care Cancer,<br />
2000, 8, 353-365. – 25. Mansson-Rahemtulla B.,<br />
Techanitiswad T., Rahemtulla F., McMillan T. O.,<br />
Bradley E. L., Wahlin Y. B.: Analyses of salivary<br />
components in leukemia patients receiving chemotherapy.<br />
Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.,<br />
1992, 73, 35-46. – 26. McGuire D. B., Yeager K.<br />
A., Dudley W. N., Peterson D. E., Owen D. C., Lin<br />
L. S., Wingard J. R.: Acute oral pain and mucositis<br />
in bone marrow transplant and leukemia patients:<br />
data from a pilot study. Cancer Nurs., 1998,<br />
21, 385-393. – 27. Melo de Brito Costa E. M.,<br />
Fernandes M. Z., Batista de Souza L., Pinto L. P.:<br />
Evaluation of an oral preventive protocol in children<br />
with acute lymphoblastic leukemia. Presqui.<br />
O<strong>do</strong>ntol. Bras., 2003, 17, 147-150. – 28. Pajari<br />
U., Lanning M.: Developmental defects of teeth in<br />
survivors of childhood ALL are related to the therapy<br />
and age at diagnosis. Med. Pediatr. Oncol.,<br />
1995, 24, 310-314. – 29. Pajari U., Yliniemi R.,<br />
Mottonen M.: The risk of dental caries in childhood<br />
cancer is not high if the teeth are caries-free<br />
at diagnosis. Pediatr. Hematol. Oncol., 2001, 18,<br />
181-185. – 30. Peters E., Monopoli M., Woo S. B.,<br />
Sonis S.: Assessment of the need for treatment of<br />
posten<strong>do</strong><strong>do</strong>ntic asymptomatic periapical radiolucencies<br />
in bone marrow transplant patients. Oral<br />
Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1993, 76, 45-48.<br />
31. Rosenberg S. W., Kolodney H., Wong G. Y.,<br />
Murphy M. L.: Altered dental root development in<br />
long-term survivors of pediatric acute lymphoblastic<br />
leukemia. Cancer, 1987, 59, 1640-1648. – 32.<br />
Rutkauskas J. S., Davis J. W.: Effects of chlorhexidine<br />
during immunosuppressive chemotherapy.<br />
A preliminary report. Oral Surg. Oral Med. Oral<br />
Pathol., 1993, 76, 441-448. – 33. Samaranayake<br />
L. P., Robertson A. G., MacFarlane T. W., Hunter<br />
I. P., MacFarlane G., Soutar D. S., Ferguson M.<br />
M.: The effect of chlorhexidine and benzydamine<br />
mouthwashes on mucositis induced by therapeutic<br />
irradiation. Clin. Radiol., 1988, 39, 291-294. – 34.<br />
Sonis S. T.: Mucositis as a biological process: a new<br />
hypothesis for the development of chemotherapyinduced<br />
stomatotoxicity. Oral Oncol., 1998, 34,<br />
39-43. – 35. Uderzo C., Fraschini D., Balduzzi A.,<br />
Galimberti S., Arrigo C., Biagi E., Pignanelli M.,<br />
Nicolini B., Rovelli A.: Long-term effects of bone<br />
marrow transplantation of dental status in children<br />
with leukemia. Bone Marrow Transplant., 1997,<br />
20, 865-869. – 36. van Steenberghe D., Van den<br />
Eynde E., Jacobs R., Quirynen M.: Effect of a lactoperoxidase<br />
containing toothpaste in radiationinduced<br />
xerostomia. Int. Dent. J., 1994, 44, 133-<br />
138. – 37. Wadleigh R. G., Redman R. S., Graham<br />
M. L., Krasnow S. H., Anderson A., Cohen M. H.:<br />
Vitamin E in the treatment of chemotherapy-induced<br />
mucositis. Am. J. Med., 1992, 92, 481-484.<br />
– 38. Wahlin Y. B.: Effects of chlorhexidine mouthrinse<br />
on oral health in patients with acute leukemia.<br />
Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1989, 68,<br />
279-287.<br />
Otrzymano: dnia 5.XII.2005 r.<br />
Adres autorów: 50-425, ul. Krakowska 26.<br />
252
Change language