Unieruchomienie szczękowo-żuchwowe z zastosowaniem ...

Czas. Stomat., 2005, LVIII, 12
Unieruchomienie szczękowo-żuchwowe z zastosowaniem
przezwyrostkowych śrub bikortykalnych
Maxillomandibular transalveolar fixation using bicortical screws
Tomasz Piętka, Wojciech Domański, Barbara Biernacka, Bogusław Brożyna,
Jan Przybysz, Grzegorz Krzymański
Z Kliniki Chirurgii Twarzowo-Szczękowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. G. Krzymański
Streszczenie
Unieruchomienie żuchwy z użyciem szyn nazębnych
jest czasochłonne i obciążające dla pacjenta. Alternatywą
dla szyn są śruby bikortykalne. Stabilizacja za
pomocą śrub jest szybka, prosta, pewna i nie stanowi
zagrożenia dla chorego i chirurga.
W pracy autorzy przedstawiają zastosowanie śrub
bikortykalnych w leczeniu złamań żuchwy, chirurgii
ortognatycznej, chorobach stawu skroniowo-żuchwowego
oraz rezultaty leczenia 31 pacjentów.
Summary
Mandibular fixation using splints is time-consuming
and not well-tolerated by the patient. Biocortial
screws present an interesting alternative. The fixation
with screws is quick, simple and risk-free and does not
pose any risk to the patient or the operator.
The authors discuss the application of such screws
in the management of mandibular fractures, orthognathic
surgery, tempormandibular joint disfunctions,
and present the outcome of treatment of thirty-one patients.
HASŁA INDEKSOWE:
złamania kości szczęk, śruby bikortykalne, unieruchomienie
szczękowo-żuchwowe
KEYWORDS:
jaws fractures, intermaxillary fixation, IMF
Wstęp
W chirurgii szczękowo-twarzowej stosuje
się często unieruchamianie szczęk. Stabilizacja
odłamów kostnych jest podstawowym sposobem
leczenia w traumatologii. Unieruchomienie
szczękowo-żuchwowe jest także elementem leczenia
chorób stawów skroniowo-żuchwowych
i wad gnatycznych.
Już Hipokrates w V w p.n.e. propagował unieruchomienie
szczęk poprzez ich bandażowanie.
Celsus wiązał złamane szczęki włosiem końskim,
a Paweł z Egidy drutem. Do czasów współczesnych
nie powstał prosty, w pełni zadawalający,
szybki i tani sposób unieruchomienia szczękowo-żuchwowego.
Stosowane powszechnie
szyny nazębne są czasochłonne w zakładaniu i
obciążające dla pacjenta. Utrudniają utrzymanie
higieny jamy ustnej i sprzyjają stanom zapalnym
przyzębia. Stanowią potencjalne zagrożenie
dla lekarza (wysokie ryzyko zakłucia się, skaleczenia).
Stosowane w niektórych krajach unieruchomienie
szczęk z wykorzystaniem stałych
aparatów ortodontycznych pozbawione jest części
niedogodności szyn nazębnych, jednak ma
węższe wskazania. Jest także droższe i bardziej
czasochłonne (5).
W poszukiwaniu korzystniejszego sposobu
unieruchomienia kości szczęk w Stanach
Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii wprowadzo-
906

2005, LVIII, 12 Przezwyrostkowe śruby bikortykalne
no pod koniec lat 80-tych XX wieku systemy
śrub bikortykalnych (1), określane najczęściej
mianem IMF (intermaxillary fixation). Zestaw
IMF składa się śrub bikortykalnych wraz osprzętem
do ich wprowadzania: śrubokręt, wiertło i
imadło do drutu (ryc. 2). Śruby mają wielkość
od 8 do 15 mm (5) i średnicę od 1,8 do 2,0.
Wystające ponad poziom błony śluzowej głowy
śrub mają krzyżujące się pod kątem prostym
kanały, umożliwiające przewleczenie drutu
do wyciągu szczękowo-żuchwowego (ryc. 1).
Typowym miejscem wprowadzania śrub jest wyrostek
zębodołowy szczęki i część zębodołowa
żuchwy (przestrzenie pomiędzy korzeniami zębów
14-12, 22-24, 32-34, 42-44).
Ryc. 1. Śruby bikortykalne.
Materiał i metody
W Klinice Chirurgii Twarzowo-Szczękowej
Wojskowego Instytutu Medycznego stalowe śruby
bikortykalne IMF stosujemy od 2004 roku.
System ten użyliśmy do unieruchomienia żuchwy
u 31 chorych. Wśród nich było 29 mężczyzn
i 2 kobiety. Wiek chorych wahał się od 10
do 71 lat. System śrub IMF zastosowano u 12
chorych ze złamaniami żuchwy bez przemieszczeń
odłamów, chorych leczonych chirurgicznie
z powodu wad gnatycznych (16 osób) oraz chorych
wymagających unieruchomienia szczęk w
trakcie leczenia różnych patologii stawów skroniowo-żuchwowch
(3 osoby).
Śruby wprowadzano w znieczuleniu miejscowym,
nasiękowym. Wyjątkiem były planowe
zabiegi ortognatyczne wykonywane w znieczuleniu
ogólnym. Miejsce wprowadzenia oceniano
radiologicznie (pantomogram) celem określenia
kształtu i przebiegu korzeni zębów, wykluczenia
miejscowych stanów zapalnych oraz
wyznaczenia punktów wprowadzenia (4, 6). Do
wprowadzenia śrub bikortykalnych wystarczyło
niewielkie punktowe nacięcie błony śluzowej
oraz nawiercenie blaszki zbitej kości (ryc. 3).
Wprowadzano stalowe śruby o średnicy 2 mm,
długości 8 lub 12 mm. Na nadśluzówkową część
śruby zakładano wyciągi sztywne lub elastyczne
Ryc. 2. Zestaw do stabilizacji szczękowo-żuchwowej
IMF.
Ryc. 3. Wprowadzanie śruby bikortykalnej w wyrostek
zębodołowy szczęki.
907

T. Piętka i in. Czas. Stomat.,
(ryc. 4). W każdym przypadku po zabiegu przeprowadzono
kontrolę radiologiczną (ryc. 5).
We wszystkich przypadkach uzyskano stabilne
unieruchomienie żuchwy. Pacjenci nie zgłaszali
dolegliwości bólowych. W niezbędnym do
leczenia okresie założony zestaw zapewniał właściwą
stabilizację szczęk. W dwu przypadkach
po okresie 4 tygodni, stwierdzono nieznaczne
osłabienie mocowania 3 śrub. Na zdjęciach pantomograficznych
widoczna była niewielka osteoliza
kości wzdłuż przebiegu śrub (ryc. 6). W obu
przypadkach śruby zostały usunięte. Nie miało to
wpływu na ostateczny wynik leczenia (stabilny
zrost odłamów kostnych).
Usunięcie śrub nie sprawiało trudności i w
większości przypadków było możliwe do wykonania
bez znieczulenia (14). Miejsca po usuniętych
śrubach wygoiły się bez powikłań. Higiena
zębów i jamy ustnej była lepsza niż w przypadku
stosowania szyn nazębnych (4, 6).
Omówienie
Ryc. 4. Wyciąg szczękowo-żuchwowy umocowany na
śrubach bikortykalnych.
Ryc. 5. Wyciągi szczękowo-żuchwowe na śrubach bikortykalnych
– radiogram czaszki PA z założonym systemem
IMF.
Wyniki
Śruby bikortykalne do stabilizacji międzyszczękowej
są produkowane przez kilkunastu producentów.
Poszczególne zestawy wykazują niewielkie
różnice w kształcie części nadśluzówkowej
(główki), typie użytego do wprowadzanie
śrubokręta (central-drive, krzyżakowy), rodzaju
użytego stopu metalu (stal chirurgiczna, stopy
tytanu). Istota unieruchomienia pozostaje jednak
taka sama. W piśmiennictwie spotkać można
różne nazwy określające ten sposób stabilizacji:
IMF screw-intermaxillary fixation (6, 17),
FAMI– fixation and adaptation in mandibular
injuries (14), BSMF bone-screw mandible fixation
(17), MMF screw-maxillomandibular fixation
(5, 10), itp.
Obserwacja chorych leczonych z zastosowaniem
śrub bikortykalnych IMF wykazała szerszy
zakres wskazań niż w przypadku standardowych
szyn doginanych. Śruby te stosowano
w przypadkach rozchwiania zębów, zapalenia
przyzębia (4), licznych braków zębowych, rozległych
stałych uzupełnień protetycznych tj. korony,
mosty (6). Śruby były dobrze tolerowane
przez chorych. Nie stwierdzono stanów zapalanych
w miejscach ich wprowadzenia (5).
Liczba powikłań przedstawianych w piśmiennictwie
waha się w granicach 2-4% (3). Wśród
nich wymienia się: miejscowy stan zapalny (15),
wczesna utrata stabilizacji i jatrogenne uszkodzenia
zębów, jak np. nawiercenie korzeni przed
wprowadzaniem, stany zapalne miazgi zębów (6,
7, 9) oraz ograniczone zapalenie kości /wydzie-
908

2005, LVIII, 12 Przezwyrostkowe śruby bikortykalne
Ryc. 6. Pantomogram z widoczną osteolizą wokół śrub w żuchwie.
lenie się martwaka kostnego, wraz ze śrubą (3,
15), uszkodzenie nerwu bródowego, parestezje
w miejscu wprowadzania (17).
W naszym materiale zaobserwowano utratę
stabilizacji 3 z 124 śrub i niewielką osteolizę
kostną. Proces ten nastąpił na tyle późno, że osiągnięto
zamierzony wstępnie efekt terapeutyczny.
Poza osteolizą kości wokół wprowadzonych śrub
nie stwierdzono innych powikłań.
Niektórzy autorzy w celu przyśpieszenia zabiegu
zakładają śruby bikortykalne bez nacinania
błony śluzowej (6) i nawiercania blaszki zbitej
kości (14). Skraca to czas zabiegu, jednak
uważamy że może mieć wpływ na liczbę występujących
powikłań. W naszym materiale staraliśmy
się w każdym przypadku odsłonić z niewielkiego
cięcia kość wyrostka zębodołowego.
Pozwoliło to bardziej precyzyjnie określić miejsce
wprowadzania śrub i uniknąć traumatyzacji
błony śluzowej.
Wśród przeciwwskazań do użycia śrub bikortykalnych
w piśmiennictwie wymieniane są:
wieloodłamowe złamania szczęk (6, 7, 17), brak
możliwości ustalenia wysokości zwarcia, rozległe
torbiele szczęk i żuchwy, zawiązki zębów stałych
w obszarze wprowadzania śrub (2, 7, 9).
Podsumowanie
Zebrane przez nas doświadczenia związane
z stosowaniem zestawu IMF potwierdzają doświadczenia
innych.
Użycie śrub bikortykalnych IMF jest szybkim,
o minimalnej urazowości, alternatywnym w stosunku
do szyn nazębnych sposobem leczenia
(12, 13, 18). W wybranych przypadkach może
stanowić podstawowy sposób leczenia (16) lub
służyć jako unieruchomienie tymczasowe (8, 10,
11).
Piśmiennictwo
1. Arthur G., Berardo N.: A simplifid technigue
of maxillo-mandibular fixation. J. Oral Maxillofac.
Surg., 1989, 47, 1234-1235. – 2. Busch R. F.:
Maxillomandibular fixation with intraoral cortical
bone screws: 2-years experience. Laryngoscope,
1994, 104, 1048-1050. – 3. Coburn D. G., Kennedy
D., Hodder S.: Complications with intermaxillary
fixation screws in the management of fractured
mandibules. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 2002, 40,
241-243. – 4. Gordon K. F, Reed J. M, Anand V. K.:
Results of intraoral cortical bone screw fixation technique
for mandibular fractures. Otolaryngol. Head
909

T. Piętka i in. Czas. Stomat.,
Neck Surg., 1995, 113, 3, 248-252. – 5. Govoni
F. A., Pistilli R., Piccolino P, Cassoni A, Matteini
C.: Maxillo-mandibular fixation by mono-cortical
screws. Clinical indications and surgical methods.
Minerva Stomatol,. 1999, 48, 3, 93-96. – 6.
Fabbroni G.: Transalveolar screws and the incidence
of dental damage: a prospective study. Int. J. Oral
Maxillofac. Surg., 2004, 33, 442-446. – 7. Farr D.
R., Whear N. M.: Intermaxillary fixation screws and
tooth damage. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 2002,
40, 1, 84-85. – 8. Fitton A., Gibbons A. J., Hodder
S. C.: Intermaxillary fixation using drill-free screws.
Ann. Plast. Surg., 2003, 50, 1, 104-105. – 9. Holmes
S., Hutchison I.: Caution in use of bicortical intermaxillary
fixation screws. Br. J. Oral Maxillofac.
Surg., 2000, 38, 5, 574. – 10. Jensen O. T.: Maxillomandibular
fixation with screws. Oral Surg., 1997,
84, 5, 858-859.
11. Jones D.C.: The intermaxillary screw: a dedicated
bicortical bone screw for temporary intermaxillary
fixation. Br. J. Oral Maxillofac. Surg.,
1999, 37, 2, 115-116. – 12. Kalis V., Glicman
R.: An alternative to arch-bar maxillomandibular
fixation. Plast. Reconstr. Surg., 1997, 99, 1758-
1759. – 13. Kogan M. R, Bogatov V. V.: A method
for treatment of jaw fractures using temporary intraosseous
implants. Stomatologiia (Mosk)., 2004,
83, 2, 23-25. – 14. Maurer P., Syska E., Eckert
A. W., Berginski M., Schubert J.: Die FAMI-
Schraube für die temporäre intermaxillare Fixation
Erfahrungsbericht zur Indikationserweiterung.
Mund Kiefer Gesichtschirurgie. 2002, 6, 5, 360-362.
– 15. Majumdar A., Brook I. M.: Iatrogenic injury
caused by intermaxillary fixation screws. Br. J. Oral
Maxillofac. Surg., 2002, 40, 1, 84. – 16. Metgud S.,
Pinto P. X.: Biocortical screws offer a number of advantages.
Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 2002, 40, 5,
456-457. – 17. Vartanian A. J., Alvi A.: Bone-screw
mandible fixation: an intraoperative alternative to
arch bars. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2000,
123, 6, 718-721. – 18. Schneider A. M., David L. R.,
DeFranzo A. J., Marks M. W., Molnar J. A., Argenta
L. C.: Use of specialized bone screws for intermaxillary
fixation. Ann. Plast. Surg., 2000, 44, 2, 154-
157.
Otrzymano: dnia 2.IX.2005 r.
Adres autorów: Warszawa 60, ul. Szaserów 128.
910