Wady wymowy u osób z rozszczepem wargi i podniebienia*

Czas. Stomatol., 2010, 63, 12, 756-761
© 2010 Polish Dental Society
http://www.czas.stomat.net
Wady wymowy u osób z rozszczepem wargi
i podniebienia*
Articulation disorders in people with cleft lip and cleft palate
Agnieszka Banaszkiewicz
Z Katedry Logopedii Uniwersytetu Gdańskiego
Kierownik: prof. dr hab. E. Łuczyński
Summary
Introduction: People with cleft lip and/or cleft palate
frequently experience specific speech problems,
mostly nasality and articulation disorders.
Aim of the study: To discuss articulation disorders
in people with cleft lip and/or cleft palate on the
basis of literature and own observation.
Material and methods: The speech of 102 people
with lip and/or cleft palate was examined.
Results: All the subjects with cleft lip and/or cleft
palate had problems with correct articulation.
Conclusion: Children with cleft lip and/or cleft
palate should be prescribed speech therapy from the
day of birth. Speech therapy can last for a long time,
even over a dozen years.
Streszczenie
Wprowadzenie: osoby z rozszczepem wargi i podniebienia
często mają specyficzne problemy z mową,
najczęściej pod postacią nosowania i dyslalii.
Cel pracy: na podstawie piśmiennictwa i własnych
obserwacji scharakteryzowano wady wymowy u
osób z rozszczepem wargi i podniebienia.
Materiał i metody: zbadano mowę 102 osób z rozszczepem
wargi i podniebienia.
Wyniki: wszystkie osoby z wadą rozszczepową wargi
i podniebienia miały problemy z opanowaniem
prawidłowej wymowy.
Podsumowanie: dzieci z wadą rozszczepową wargi
i podniebienia powinny korzystać z terapii logopedycznej
od urodzenia. Terapia logopedyczna może
trwać przez długi czas, nawet kilkanaście lat.
KEYWORDS:
cleft lip and palate, speech disorders, nasality, speech
therapy
HASŁA INDEKSOWE:
rozszczep wargi i podniebienia, zaburzenia mowy,
nosowanie, terapia logopedyczna
Wstęp
Mowa osób z rozszczepem podniebienia określana
jest terminem palatolalia, mowa podniebienna
lub mowa rozszczepowa (dyslalia palatina).
Najważniejszym objawem palatolalii jest
nosowanie oraz towarzyszące mu inne wady
artykulacji polegające na zniekształcaniu kilku,
kilkunastu a nawet wszystkich głosek (dyslalia).
Zaburzenia wymowy występujące u osób
z rozszczepem podniebienia są spowodowane
brakiem zwarcia podniebienno-gardłowego, np.
na skutek zbyt krótkiego podniebienia miękkiego,
obecności szpary rozszczepowej lub otworu
resztkowego, zaniku mięśni oraz zniekształceń
szczękowo-zgryzowych.
* Praca wygłoszona na XXXI Sympozjum Ortopedii Szczękowej PTS, które odbyło się 21-22 maja 2010 r. w Gdańsku.
756

2010, 63, 12 Wady wymowy
Rozszczep podniebienia jest często powodem
zaburzeń ssania i połykania, oddychania,
żucia, rozwoju układu kostnego i mięśniowego
części twarzowej czaszki, zaburzeń
słuchu (nawet w 50%), a także zaburzeń rozwoju
emocjonalnego i społecznego. Każda z
tych dysfunkcji utrudnia dziecku opanowanie
prawidłowej artykulacji. Rozszczepowi podniebienia
mogą towarzyszyć inne wady rozwojowe
czy choroby: np. sekwencja Robina,
upośledzenie umysłowe, wady serca, układu
pokarmowego, niedorozwój nosa, które
mogą negatywnie wpływać na przebieg rozwoju
mowy. Inne cechy palatolalii to obniżenie
zrozumienia mowy (aż do mowy określanej
jako niezrozumiała) i zaburzenia mimiki,
spowodowane ruchami kompensacyjnymi
mięśni twarzy.
Nosowanie
Nosowanie (rynolalia, rynofonia, rynizm) o
mniejszym natężeniu powoduje nieprzyjemne
brzmienie i nieznaczne wady artykulacji.
W cięższych postaciach są wymawianie tylko
samogłoski nosowe i unosowione oraz spółgłoski
nosowe, zaś pozostałe głoski są niewymawiane.
Taka mowa jest nieprzyjemna w
brzmieniu i mało zrozumiała lub niezrozumiała.
Dołączają się do tego grymasy twarzy
(zaburzenia mimiki), którymi pacjent stara się
zmniejszyć przepływ powietrza przez nos, np.
marszczy brwi, unosi skrzydełka nosa lub górną
wargę. W zakresie nosowania (rhinolalia)
rozróżnia się nosowanie otwarte (rhinolalia
aperta) lub zamknięte (rhinolalia clausa), zdarza
się też współwystępowanie obu tych rodzajów
nosowania (rhinolalia mixta).
Nosowanie otwarte
Jeśli ciągłość podniebienia twardego lub
miękkiego zostanie przerwana dochodzi wówczas
do przedostawania się powietrza podczas
wymawiania głosek ustnych (samogłosek – a,
o, u, e, i; spółgłosek – p, b, ł, f, w, t, d, n, s, z,
c, dz, j, ś, ź, ć, dź, l, r, sz, ż, cz, dż, k, g, h) przez
jamę nosową. Samogłoski ustne wymawiane
są jak nosowe. Największemu zniekształceniu
ulega u, zaś najmniejszemu a. Z kolei wszystkie
spółgłoski mogą ulegać unosowieniu.
Nosowanie zamknięte
Nosowanie zamknięte występuje, gdy strumień
powietrza nie przedostaje się przez jamę
nosową, co pociąga za sobą niemożność uzyskania
rezonansu nosowego w przypadku głosek,
które zwyczajowo wymawiane są nosowo
(samogłoski – ą, ę; spółgłoski – m, n,
ń). Nosowanie zamknięte przednie (rhinolalia
clausa anterior) występuje przy niedrożności
jamy nosowej (skrzywienie przegrody
nosa, polipy nosa, obrzęk lub przerost błony
śluzowej). Nosowanie zamknięte tylne (rhinolalia
clausa posterior) występuje przy zmniejszeniu
drożności części nosowej gardła (przerost
migdałka gardłowego, zrost podniebienia
miękkiego z tylną ścianą gardła). W przypadku
nosowania zamkniętego głoski nosowe są
wymawiane jak głoski ustne: głoska m jest zastępowana
przez b, głoska n przez d, głoska ń
przez dź, głoska ą przez o, zaś głoska ę przez
e (np.: mama→baba, nowy→ dowy, nie→dzie,
mąka→boka).
Nosowanie mieszane
Nosowanie mieszane cechuje brak lub osłabienie
rezonansu nosowego (nosowości) głosek
nosowych z jednoczesnym unosowieniem (nazalizacją)
głosek ustnych. Nieprawidłowości
te są spowodowane równoczesnym występowaniem
przyczyn, wywołujących nosowanie
zamknięte oraz tych, które wywołują nosowanie
otwarte.
Ze względu na pochodzenie wyróżnia się:
– nosowanie strukturalne (anatomiczne)
757

A. Banaszkiewicz Czas. Stomatol.,
spowodowane nieprawidłową budową narządów
mownych,
– nosowanie czynnościowe (nawykowe),
które może być nawykowym niewykonywaniem
pewnych ruchów artykulacyjnych
pomimo przywrócenia prawidłowej
budowy narządów mownych lub brakiem
kontroli słuchowej u osób źle słyszących.
Warto zwrócić na to zjawisko uwagę w
aspekcie osób, u których pomimo udanej
korekcji chirurgicznej objawy nosowania
utrzymują się.
Dyslalia – zniekształcenia głosek
W palatolalii wymowa wszystkich spółgłosek
może być zniekształcona ze względu na
miejsce, sposób artykulacji i udział wiązadeł
głosowych. Miejsce artykulacji często zostaje
przesunięte do tyłu, w kierunku tylnej ściany
gardła i krtani, w szczególności dotyczy to
głosek dentalizowanych (s, z, sz, ż, ś, ź, c, dz,
cz, dż, ć, dź). Głoski tylnojęzykowe k, g mogą
być zastępowane zwarciem językowo – gardłowym
lub głoską h. Głoski wargowo-zębowe
f, v realizowane bywają dwuwargowo.
Głoski t, d zastępowane są czasem nosową
głoską n lub tylnojęzykowymi k, g. Poprawna
realizacja głoski r zdarza się bardzo rzadko.
Najczęściej jest ona omijana bądź zastępowana
przez zwarcie krtaniowe lub zwarcie nasady
języka i tylnej ściany gardła.
Sposób artykulacji głosek zwartych często
ulega zmianie (do ich wypowiadania konieczne
jest uzyskanie odpowiedniego ciśnienia w
jamie ustnej, czyli szczelne jej zamknięcie).
Niektóre głoski zwarto-wybuchowe (p, b, t,
d, k, g) mogą być w ogóle niewymawiane, a
głoski zwarto-szczelinowe (ć, dź, c, dz, cz, dż)
są z reguły wymieniane na szczelinowe. Ze
względu na udział więzadeł głosowych dzielimy
głoski na dźwięczne i bezdźwięczne. W
palatolalii często występuje problem z uzyskaniem
pełnej bezdźwięczności głosek ch, k, ś,
ć, sz, cz, s, c, t, f, p.
Cel pracy
Celem pracy było scharakteryzowanie na
podstawie własnych badań i dostępnego piśmiennictwa
wad wymowy osób z rozszczepem
wargi i podniebienia.
Materiał i metody
W roku akademickim 2009/2010 w Zakładzie
Ortodoncji Gdańskiego Uniwersytetu
Medycznego wykonano orientacyjne badanie
mowy u 102 osób z rozszczepem wargi i podniebienia
w wieku od 1 roku i 3 miesięcy do 30
lat objętych leczeniem ortodontycznym w ramach
„Programu ortodontycznej opieki nad
dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej
czaszki”. Badanie mowy wykonywano
zgodnie z obowiązującymi logopedów standardami,
uwzględniając wiek badanego i jego
kondycję psychofizyczną. Osoby niechętnie
biorące udział w badaniu nie zostały włączone
do grupy badań. Część badań zarejestrowano
kamerą video.
Wyniki
Wśród badanych osób żadna nie mówiła w
pełni poprawnie. Prawie poprawnie (z niewielkim
nosowaniem bądź nieznacznymi deformacjami
– r jedno– lub dwuuderzeniowym przedniojęzykowo-dziąsłowym
lub przedniojęzykowo-zębowym,
sporadycznie występującymi
przyzębowymi, świszczącymi lub międzyzębowymi
realizacjami – mówiło (16,7%) 17
osób. U pozostałych 85 (83,3%) osób stwierdzono
wadę wymowy, która wpływała na obniżenie
zrozumienia mowy.
758

2010, 63, 12 Wady wymowy
Omówienie wyników i dyskusja
Na podstawie wykonanych badań mowy
osób z rozszczepem podniebienia zauważa się
przypadki samoistnego opanowania poprawnej
mowy lub mowy w znacznym stopniu zbliżonej
do poprawnej (z współwystępującym
niewielkim nosowaniem). Uważa się, że im
szybciej wykona się u dziecka zabiegi korygujące
zaburzone warunki anatomiczne, tym
większa jest szansa na opanowanie poprawnej
wymowy. Stopień nosowania maleje wraz
z upływem lat od zabiegu. Niestety takie przypadki
określane są jako „stosunkowo rzadkie”
[2] lub o „małym nasileniu” [1]. W badaniach
własnych spośród zbadanych 102 osób, tylko
12 (11,8%) bez korzystania z terapii logopedycznej
osiągnęło stan wymowy prawie poprawnej.
Skutki wad wymowy
Konsekwencje wad wymowy zależą od
jej nasilenia oraz reakcji otoczenia. Nie u
wszystkich osób są jednakowe. Często w
wyniku wad wymowy pojawiają się problemy
w nauce, np. kłopoty w nauce czytania
i pisania (dzieci popełniają w piśmie
podobne błędy, jak w mowie spontanicznej,
nie potrafią poprawnie zapisać głosek, które
niewłaściwie wymawiają). Dzieci miewają
trudności z osiąganiem sukcesów w szkole,
szczególnie w pracach pisemnych, czy
odpowiedziach ustnych bardziej złożonych
pod względem językowym, także ze względów
emocjonalnych. Pojawiają się zaburzenia
osobowości: nieśmiałość, poczucie niższej
wartości, osamotnienia, stany lękowe, a
nawet logofobia (lęk przed wypowiadaniem
się), nerwowość, unikanie kontaktów z gośćmi,
rówieśnikami. Wada wymowy bywa
czynnikiem prowokującym złośliwość kolegów
w klasie, na przerwie i poza szkołą.
Dziecko może pozostawać w społecznej
izolacji – odsuwane od udziału w imprezach
szkolnych: recytacjach, inscenizacjach
oraz zabawach z rówieśnikami. U dzieci z
tzw. „twarzą rozszczepową”, czyli o specyficznych
cechach wyglądu środkowej części
twarzy, wynikających z wady rozszczepowej,
często dochodzi do zaburzeń emocjonalno-społecznych,
wynikających z niskiej
oceny własnego wyglądu [2].
Profilaktyka mowy
Dziecko z rozszczepem podniebienia należy
zaliczyć do grupy ryzyka opóźnienia
w rozwoju mowy oraz grupy ryzyka zaburzeń
emocjonalno-społecznych. Powikłania takie
mogą, choć nie muszą wystąpić. Właśnie z
tego powodu tak istotne jest podjęcie wczesnych
działań profilaktycznych. Dziecko z
wadą rozszczepową powinno znajdować się
pod opieką medyczną i logopedyczną od
urodzenia bądź od momentu stwierdzenia
tej wady, także przed urodzeniem. W skład
zespołu specjalistycznego zajmującego się
dzieckiem wchodzą najczęściej ortodonta,
chirurg, foniatra, laryngolog, logopeda i psycholog.
Optymalna sytuacja byłaby, gdyby
istniała możliwość przepływu informacji pomiędzy
specjalistami, a rodzice mieli możliwość
dostępu do jak największej liczby specjalistów
w czasie jednej wizyty.
Logopeda może podczas rozwoju mowy
dziecka pewnymi działaniami wspierać przyswajanie
nowych głosek i pomagać przyswajać
je w sposób poprawny. Ćwiczenia takie z
najmłodszymi dziećmi wykonywane są w formie
zabawy i nie są w żaden sposób dla nich
uciążliwe. Logopeda powinien pracować z
pacjentem rozszczepowym i jego rodzicami
od momentu urodzenia dziecka, aby poprzez
stymulowanie, wzmacnianie cech i zachowań
pożądanych a wyciszanie lub eliminowanie
759

A. Banaszkiewicz Czas. Stomatol.,
cech i zachowań niepożądanych, jak najszybciej
uzyskać poprawną mowę. Przykładowo
logopeda może wskazać rodzicom właściwy
sposób reagowania na dźwięki wydawane
przez dziecko zgodne z systemem fonologicznym
języka ojczystego i niereagowania na
dźwięki z nim niezgodne. Należy pamiętać,
że nauczenie na nowo prawidłowych głosek,
które dziecko przyswoiło w sposób nieprawidłowy
jest zawsze czasochłonne, nieraz bardzo
trudne dla dziecka i nie zawsze możliwe.
Celem terapii logopedycznej jest w pierwszej
kolejności umożliwienie dziecku komunikacji
językowej, następnie usprawnianie artykulacji,
aż do poprawnej realizacji wszystkich
głosek (o ile jest to możliwe ze względu na
warunki anatomiczne).
Do zadań logopedy należy:
• w okresie prenatalnym – przygotowanie
rodziców na urodzenie dziecka z wadą
rozszczepową, informowanie i wsparcie
emocjonalne (wraz z lekarzem i psychologiem),
• w pierwszym roku życia dziecka – masaż
logopedyczny, nauka karmienia, instruktaż
rodziców dotyczący stymulacji rozwoju
mowy dziecka, udzielanie wsparcia
psychologicznego, wykorzystywanie metod
pedagogicznych w zakresie rozwoju
mowy i myślenia,
• w wieku poniemowlęcym, przedszkolnym
i szkolnym – wspomaganie i korygowanie
rozwoju językowych umiejętności
komunikacyjnych, w tym rozbudowywanie
słownictwa; usprawnianie narządów
mownych, w tym podniebienia miękkiego,
warg i języka, uczenie prawidłowego
toru oddechowego i dorosłego sposobu
połykania, wywoływanie i korygowanie
realizacji głosek dostosowane do warunków
anatomicznych, czuwanie nad prawidłowym
rozwojem psychomotorycznym i
przygotowanie do nauki czytania i pisania
(wraz z pedagogami), czuwanie nad rozwojem
emocjonalnym, w szczególności
w zakresie komunikacji językowej (wraz
z psychologiem), informowanie rodziców
o trudnościach dziecka występujących
w zakresie komunikacji i sposobach
wspierania go, współpraca z nauczycielami
[3].
Podsumowanie
Z własnych obserwacji wynika, że nie powinno
się pozbawiać dzieci z rozszczepem możliwości
kontynuowania terapii logopedycznej
wraz z ukończeniem wieku wczesnoszkolnego
bądź z momentem ukończenia szkoły podstawowej.
Mowa osoby z rozszczepem podniebienia
i/lub wargi bardzo często rozwija się
z opóźnieniem w stosunku do norm rozwojowych.
Wady zgryzu często współtowarzyszące
wadzie rozszczepowej są leczone jeszcze
w wieku młodzieńczym, a nawet we wczesnym
okresie dorosłego życia. Ponieważ jedną
z przyczyn wad wymowy może być wada
zgryzu, nieraz znaczna poprawa artykulacji
może nastąpić dopiero po poprawieniu warunków
zgryzowych pacjenta. Niektóre zabiegi
chirurgiczne, np. faryngofiksacja, plastyka
wargi, plastyka nosa, przegrody nosowej, zamknięcie
przetoki, wykonywane są nieraz u
nastolatków bądź później. Mogą one zmienić
warunki anatomiczne w taki sposób, że dzięki
współpracy z logopedą i ćwiczeniom, jest
możliwe uzyskanie poprawy artykulacji.
Podziękowanie
Autorka artykułu składa podziękowanie dr n. med.
Annie Wojtaszek-Słomińskiej p.o. Kierownika Zakładu
Ortodoncji Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego za
umożliwienie wykonania powyższych badań.
760

2010, 63, 12 Wady wymowy
Piśmiennictwo
1. Komorowska A, Dobrowolska-Pietroń B:
Samoistna poprawa mowy po chirurgicznym
zamknięciu rozszczepu podniebienia. Czas
Stomat 1987, 40: 476-480.
2. Pluta-Wojciechowska D: Zaburzenia mowy
u dzieci rozszczepem podniebienia. Badania
– teoria – praktyka. Wyd Ergo-sum, Bytom
2008.
3. Pluta-Wojciechowska D: Standard postępowania
logopedycznego w przypadku osób z
rozszczepem wargi i podniebienia. Logopedia
2008, 37: 175-205.
Adress: 80-952 Gdańsk, ul. Wita Stwosza 58
Tel.: 58 5232373
Fax: 58 5232364
e-mail: logab@ug.edu.pl
Paper received 19 October 2010
Accepted 11 January 2011
K O M U N I K A T
Autorów, Czytelników i Sympatyków „Czasopisma Stomatologicznego” uprzejmie
informujemy, że decyzją Prezydium Zarządu Głównego PTS, od stycznia 2011 r., prace w
„Journal of Stomatology” będą publikowane w języku angielskim i polskim. Chcemy powtórnie
ubiegać się o indeksację w „PubMed”, którą mieliśmy do 1992 r. oraz uzyskać dla naszego
periodyku punkty Impact Factor.
Redakcja przygotowując artykuł do druku stosuje ujednolicone zasady obowiązujące
dla czasopism biomedycznych, opracowane przez Międzynarodowy Komitet Redaktorów
Czasopisma Medycznych (http://www.icmje.org/). Stąd uprzejmie prosimy Autorów, aby
prace do druku były ściśle przygotowywane według „nowego regulaminu”, opublikowanego
w jedenastym zeszycie „Czasopisma Stomatologicznego” 2010 r. oraz dostępnego na stronie
internetowej naszego periodyku (www.czas.stomat.net).
Redaktor Naczelny
Prof. zw. dr hab. med. Hubert Wanyura
761