pełna wersja do pobrania

Czas. Stomatol., 2006, LIX, 4, 266-271
Organ Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego
http://www.czas.stomat.net
Leczenie niektórych chorób stawów skroniowożuchwowych
lekami podawanymi dostawowo
The management of some temporomandibular joints’ diseases
with intra-articular administration of medicines
Leszek Lewandowski
Z Katedry i Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej AM w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. L. Lewandowski
Streszczenie
Cel pracy: oceniono skuteczność leczenia niektórych
chorób s.s.ż. iniekcjami dostawowymi Diprophosu
lub Depo Medrolu, względnie Hyalganu.
Materiał i metody: leczono 67 pacjentów, którym
podawano leki dostawowo. Dokonano podziału
chorych na 3 grupy. Do I zakwalifikowano 48 pacjentów
ze znacznymi objawami bólowymi w przebiegu
artropatii i mioartropatii ssż., zaś do II grupy
12 pacjentów z ograniczeniem rozwarcia żuchwy
spowodowanym ankylozą włóknisto-kostną, do III z
pozapalną lub pourazową ankylozą kostną ssż.
Wyniki: po dostawowym podaniu ww. leków, pozytywne
wyniki uzyskano w I i II grupie pacjentów, zaś
u chorych z III grupą znacznie poprawiła się czynność
rozwierania żuchwy.
Wnioski: Diprophos, Depo-Medrol i Hyalgan są
skuteczne w leczeniu bólów i ankyloz włóknisto-
-kostnych stawów skroniowo-żuchwowych.
HASŁA INDEKSOWE:
choroby ssż., artropatia, włóknista i kostna ankyloza,
injekcje dostawowe leków
Summary
Aim of the study: The efficacy of intra-articular
injections with Diprophos, Depo Medrol, or Hyalgan
in the treatment of TMJ disorders was assessed.
Material and methods: The study covered 67
patients who were treated with intra-articular
injections. The patients were divided into three
groups. Group I included 48 patients with acute
pain due to arthropathy and mioarthropathy of the
TMJ; group II included 12 patients with restricted
opening movement of the mandible due to fibroosseous
ankylosis, and 7 patients qualified for group
III with postinflammatory or posttraumatic osseous
ankylosis.
Results: Intra-articular therapy gave positive
results in groups I and II. Patients in group III
also reported significantly improved functions of
mandible opening.
Conclusions: Diprophos, Depo-Medrol and Hyalgan
are effective for pain relief and the treatment of fibroosseous
ankylosis of the TMJ.
KEYWORDS:
TMJ diseases, artropathy, fibrous and osseous
ankylosis, intra-articular injections
Wstęp
Dostawowe podawanie leków jest przyjętym
sposobem leczenia, szczególnie w schorzeniach
ortopedycznych i reumatologicznych
powiązanych z bólem, wysiękiem, stanami zapalnymi
chrząstki i struktur kostnych oraz torebki
stawowej, zrostami włóknistymi, a także
w profilaktyce około- i pooperacyjnej stawu
(4, 7, 9, 10, 13). Powiększa się systematycznie
liczba pacjentów zgłaszających dolegliwości
w stawach s.ż., co jest spowodowane
różnymi przyczynami. Do najczęstszych należą:,
braki zębowe, przeciążenia spowodowane
nagminnym żuciem gumy, wady zgryzu oraz
źle zaprojektowane i wykonane uzupełnienia
266

2006, LIX, 4 Choroby stawów skroniowo-żuchwowych
protetyczne, urazy z gwałtownym przemieszczeniem
żuchwy ku tyłowi, złamania wyrostka
kłykciowego, schorzenia reumatyczne, kostniejące
zapalenie mięśni żwaczy, zaniki mięśni
po porażeniu nerwu twarzowego, a przede
wszystkim zmiany w obrębie chrząstki śródstawowej,
z jej przemieszczeniem i częściowym
zniszczeniem (1, 2, 3, 5, 8, 12, 14).
Nie tylko dolegliwości, takie jak ból, trzaski,
zbaczanie żuchwy są przyczyną zgłoszenia
do leczenia, lecz dużą grupę stanowią pacjenci
z utrwaloną i postępującą trudnością
rozwarcia żuchwy, którą rozpatrywać należy
w kategoriach ograniczeń rozwierania z powodu
bólu stawów, przemieszczenia, szczególnie
doprzedniego chrząstki, a przede wszystkim
ankylozy włóknisto-kostnej, a nawet kostnej
z całkowitą blokadą ruchów żuchwy (4, 6, 8,
10, 12, 13, 15, 16).
Cel pracy
Celem pracy jest ocena wyników leczenia
oraz przydatności leków podawanych śródstawowo
w schorzeniach s.s.ż.
Materiał i metody
Materiał stanowiło 67 pacjentów w wieku
od 6 do 63 lat, w tym 42 kobiety i 21 osób płci
męskiej, którzy byli leczeni ambulatoryjnie
w Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej
w Poznaniu w okresie ostatnich 2 lat (2004-
-2005). W grupie tej 48 pacjentów zgłaszało
dolegliwości bólowe charakterystyczne dla
zespołu Costena lub artropatii neuromięśniowych
(grupa I), 12 pacjentów z niewielkimi
dolegliwościami bólowymi, lecz z objawami
ankylozy włóknisto-kostnej (II grupa) i 7 pacjentów
zakwalifikowanych do grupy III, w
tym z objawami ankylozy kostnej po przebytym
zapaleniu ucha środkowego, urazie ssż,
złamaniu głowy wyrostka kłykciowego i kostniejącego
zapalenia mięśni..
W leczeniu chorób stawu skroniowo-żuchwowego
stosowano leczenie protetyczne, fizykoterapeutyczne,
a przede wszystkim podawano
dostawowo leki, z których najczęściej
używano Diprophos, znacznie rzadziej Depo-
Medrol i w niektórych przypadkach Hyalgan.
Przy bardzo silnych bólach do chwili uzyskania
danego leku podawano dostawowo 0,3 ml
Lignocaini.
Diprophos i Depo-Medrol mają działanie p-
-zapalne i pozostają długo w stawie w postaci
soli. Diprophos w ampułce à 1 ml zawiera
dwa składniki kortikosteroidowe – betametazon
w ilości 2 mg w postaci fosforanu sodowego
o szybkim wchłanianiu i działaniu leczniczym
już w ciągu 1 do 5 godzin oraz 5 mg
dwupropolianu betametazonu o wolnym działaniu,
bowiem w ciągu około 19 dni wydala się
tylko około 50% wprowadzonego leku /15/.
Diprophos był podawany w dawce od 0,3 do
0,5 ml do każdego stawu skroniowo-żuchwowego
w odstępach 3-4 tygodniowych. Łącznie
podawano około 5 do 6 wstrzyknięć w dawkach
zmniejszających się (ryc. 1).
Depo-Medrol (Metyl prednisolone acetate)
po 40 mg w ampułce jest preparatem wykazującym
szybkie działanie miejscowe i stosunkowo
szybki metabolizm. Jego działanie
miejscowe jest podobne do Diprophosu. Depo-
Medrol stosowano w dawce od 10 mg do 20
mg do każdego stawu skroniowo-żuchwowego,
określając przerwy w podawaniu leku jak
przy Diprophosie.
Ryc. 1. Wkłucie igły i podanie leku do ssż.
267

L. Lewandowski. Czas. Stomatol.,
Hyalgan firmy Fidia zawiera 20 mg soli sodowej
kwasu hialuronowego w 2 ml fiolkach
przeznaczonych do wstrzyknięć dostawowych
i wywiera wpływ smarujący zupełnie inny od
preparatów sterydowych. Hyalgan stosowano
w dawce 0,5 ml do każdego stawu, co 7 dni
przez okres 4 tygodni. Rzadko przedłużono
liczbę wstrzyknięć dostawowych zgodnie z zaleceniami
producenta leku. U dzieci i młodzieży
stosowano jedną czwartą do jednej drugiej
dawki dorosłego.
Przy wstrzyknięciach starano się podać
większą dawkę leku do górnego piętra stawu
i przy wycofywaniu igły niewielką ilość
deponowano do dolnego piętra. Nie zawsze
udawało się ustalić moment, kiedy igła przy
wycofywaniu jest poniżej chrząstki śródstawowej.
włóknisto-kostnej podawanie leku kontynuowano
w dawkach zmniejszających się przez
okres kilku miesięcy, zwykle do czasu takiego
rozwarcia żuchwy, które pozwoliło swobodnie
przyjmować pokarmy w różnej postaci i leczenie
przerywano w momencie trwałego, choć
niepełnego rozwarcia żuchwy. Dalsze leczenie
wymagało innego postępowania przez kilka
tygodni lub miesięcy. Powtarzano podawanie
leków, gdy obserwowano pogorszenie ruchomości
stawów (ryc. 2 i 3).
Wyniki
Podawanie dostawowe leku nie nastręczało
większych trudności poza przypadkami włóknisto-kostnej
i kostnej ankylozy. Przy ankylozie
kostnej z bardzo małym 1-2 mm rozwarciem
żuchwy wprowadzenie igły do stawu i
zdeponowanie tam leku było dość trudne, lecz
zwykle uzyskiwano kontakt ze stawem. U pacjentów
częściej stosowano Diprophos, który
powodował dobry efekt p-bólowy i małe dolegliwości
stawu w pierwszych dniach po podaniu
leku. Po Depo-Medrolu obserwowano
wyraźniej zaznaczone dolegliwości po wprowadzeniu
leku. Późny efekt p-bólowy był również
słabszy niż po Diprophosie.
W przypadkach z bardzo zaznaczonymi trzaskami
w stawie, z pewną trudnością rozwarcia
żuchwy bez wyraźnie zaznaczonego bólu podawano
śródstawowo Hyalgan. Efekt leczenia
charakteryzował się poprawą ruchomości
stawu, ograniczeniem trzasków i ustąpieniem
dolegliwości bólowych.
Duże problemy sprawiali chorzy z ograniczeniem
ruchomości w stawach i rozwarcia żuchwy
zaliczeni do drugiej grupy. W ankylozie
Ryc. 2. Chory lat 16 – ankyloza włóknisto-kostna
przed leczeniem.
Ryc. 3. Chory lat 17 – prawie pełne rozwarcie żuchwy
po 8 wstrzyknięciach dostawowych Diprophosu do
ssż. i mechanoterapii.
Trudności lecznicze powodowała ankyloza
kostna z bardzo małym rozwarciem żuchwy.
W tych przypadkach podawano tylko
Diprophos śródstawowo przez okres kil-
268

2006, LIX, 4 Choroby stawów skroniowo-żuchwowych
ku miesięcy w dawkach zmniejszających się.
Natomiast przy współistniejących chorobach
mięśni (kostniejące zapalenie mięśni) lek ten
podawano również do mięśni, najczęściej do
żwaczy deponując lek na całej długości od
górnego do dolnego przyczepu. Efekty leczenia
ankylozy zauważano dopiero po 2-3
wstrzyknięciach. Staw zaczynał się uruchamiać,
co skutkowało poszerzeniem rozwarcia
żuchwy. U 2 pacjentów, którzy stosowali
kilkakrotne ćwiczenia rozwierania żuchwy
w ciągu dnia efekt leczenia jest dobry z rozwarciem
od 1 mm przy podejmowaniu leczenia
do ponad 2 cm po kuracji (ryc. 4 i 5).
Mechanizm uruchamiania w przypadku ankylozy
s.s.ż. po lekach sterydowych polega nie
tylko na działaniu p-zapalnym, lecz również
lek ten odgrywa rolę w uwalnianiu zrostów
włóknistych i kostnych (ryc. 6).
Oprócz podawania dostawowego leków w
leczeniu uwzględniano konieczność uzupełnień
protetycznych lub ich wymianę po ustąpieniu
bólu stawów i mięśni. W okresie ostrej
fazy bólu stosowano płytki nagryzowe z indywidualnie
dobieraną wysokością odbarczenia
stawów lub wykonywano płyty zgryzowe bez
zębów sztucznych celem wytworzenia nawyku
prawidłowego żucia pokarmów. Wykonywano
także leczenie fizykoterapeutyczne najczęściej
laserem biostymulacyjnym bezpośrednio na
ssż. lub bolesne mięśnie, jonoforezy ze środkami
p-bólowymi, galwanizacje przepływowe,
diadynamic oraz solux z niebieskim lub
czerwonym filtrem.
Wszystkim pacjentom z ankylozą włóknisto-kostną
i kostną zalecano ćwiczenia z wykorzystaniem
szczękorozwieracza, który kupowali
sami. Mechanoterapia polegała na
biernej i czynnej próbie rozwarcia żuchwy do
granicy bólu mięśniowego lub stawowego.
Nadmierne, ze zbyt dużą siłą wykonywane
próby rozwierania powodowały często efekt
odwrotny, albowiem naciągnięte mięśnie odpowiadały
przykurczem.
Ryc. 4. Chory lat 11 – ankyloza kostna – rozwarcie
żuchwy przed leczeniem.
Ryc. 5. Chory lat 14 – po 3 latach leczenia i podaniu
12-krotnym Diprophosu do obu stawów w 4 seriach
po 3 iniekcje.
Ryc. 6. Chory lat 17 – ankyloza kostna – utrwalone
rozwarcie żuchwy po 4 latach leczenia dostawowym
podawaniem Depo-Medrolu i Diprophosu (razem
13 iniekcji).
269

L. Lewandowski. Czas. Stomatol.,
Dyskusja
Lek podawany do stawu oprócz działania
przeciwzapalnego nie może zaburzać innych
czynności stawu, a przede wszystkim pozostawać
długo w stawie w postaci wytrąconych z
leku soli (2, 11, 15). Korzystny efekt dostawowego
podawania Hydrocortisonu obserwowali
Holander i wsp. (cyt. wg 11), jednak szybkie
wypłukiwanie się tego leku ze stawów ograniczyło
jego stosowanie. Aktualnie w leczeniu
chorób stawów stosuje się Diprophos i Depo-
Medrol (11, 14, 15). Oba leki zawierają w swoim
składzie sterydy, które wywierają kilka korzystnych
działań. Przede wszystkim działając
przeciwzapalnie w odniesieniu do chrząstki
śródstawowej, aparatu wiązadłowego i torebki
stawowej likwidują ból oraz wysięki, które
mogą towarzyszyć zapaleniom. Sterydy działają
korzystnie w leczeniu zesztywnień włóknisto-kostnych,
albowiem hamują rozwój fibroblastów
i rozluźniają zmiany bliznowate
tworzące się wewnątrz stawów. Natomiast w
ankylozie kostnej, która jest zwykle poprzedzona
zrostami włóknistymi sterydy wywierają
podwójne działanie – rozluźniają tkankę
łączną oraz doprowadzają do osteoporozy
wewnątrzstawowej, co w konsekwencji skutkuje
pomyślnymi wynikami po ich zastosowaniu
(15). Należy zwrócić uwagę, co obserwowano
u naszych pacjentów, że Depo-
Medrol daje większe odczyny podrażnieniowe
niż Diprophos. Podobne spostrzeżenia podaje
Piotrowski i wsp. (11).
Wśród pacjentów leczonych z powodu ankylozy
kostnej było troje dzieci po złamaniu
wewnątrztorebkowym wyrostka kłykciowego.
Riediger i inni (13) wskazują, że dużą
rolę doprowadzającą do zesztywnienia ssż. odgrywa
krwiak wewnątrz torebki i uszkodzenie
chrzęstnych powierzchni głowy wyrostka
kłykciowego i dołka stawowego (5, 16).
Plewińska i Kozakiewicz (12) w zesztywnieniu
s.s.ż. u dzieci zalecają mechanoterapię i kinezyterapię
przez zastosowanie prostych ćwiczeń
rozwierania żuchwy po urządzenia mechaniczne
i elektromechaniczne dostępne już
na rynku polskim (3). Baron i Krasiński (1) w
leczeniu doprzedniego przemieszczenia krążka
z bólami w ssż stosowali kwas hialuronowy
(Hyalgan) z uwagi na niekorzystne zmiany,
które występują nie tylko na powierzchni
chrząstki, lecz także w błonie maziowej i składzie
płynu stawowego.
Chrząstka stawowa jest wysoko zróżnicowaną
formą tkanki łącznej, a zmiany wsteczne
doprowadzają do powstania chrząstki zwyrodnieniowej
z mikroskopijnymi guzkami powodującymi
ból i zapalenie błony stawowej.
Zmiany powstają również w składzie płynu
stawowego, ponieważ stan zapalny obniża
stężenie kwasu hialuronowego. Dlatego kwas
hialuronowy podany dostawowo łagodzi objawy
bólowe i doprowadza do efektu czysto
mechanicznego „suchego smarowania” stawu
ułatwiając ruchy żuchwy (2, 7).
Podsumowanie
1. Diprophos i Depo-Medrol są przydatne w
leczeniu bólu w stawach sż. oraz zesztywnień
włóknisto-kostnych i kostnych stawów.
2. Hyalgan wywiera korzystny wpływ smarujący
na ssż. przy obecności trzasków z trudnością
swobodnego rozwarcia żuchwy.
3. Diprophos i Depo-Medrol w połączeniu z
lignokainą mogą być stosowane również jako
leki domięśniowe podczas leczenia mioartropatii.
Piśmiennictwo
1. Baron S., Karasiński A.: Wyniki badań nad
zastosowaniem kwasu hialuronowego w trakcie
protetycznego leczenia doprzedniego przemieszczania
krążka w stawach skroniowo-żuchwowych
(ssż). Prot. Stomatol., 1997, XLVII, 3, 125-129.
– 2. Bertolami Ch. N.: Use of sodium hyaluronate
in treating temporomandibular joint discordes. J.
Oral Maxillofac. Surg., 1993, 51, 232-242. – 3.
Buchbinder D., Currivan R., Kaplan A., Urken M.:
270

2006, LIX, 4 Choroby stawów skroniowo-żuchwowych
Mobilization regiments fort he prevention of jaw
hipomobility in the radiated patients: a comparison
of three techniques. J. Oral Maxillofac. Surg.,
1993, 51, 8, 863-867. – 4. Carls F. R., Engelke
W., Sailer H. F.: Der Stellenwert der Arthroskopie
bei intraartikularen Kiefergelenkveranderungen,
Dtsch. Z. Mund Kiefer Gesichts Chir. 1994, 18,
196-200. – 5. Guthua S. W., Maina D. M., Kahugu
M.: Management of post-traumatic temporomandibular
joint ankylosis in children. East African-
Med. J., 1995, 72, 7,471-475. – 6. Karłowska I.,
Małek D., Kuligowski W., Witor A.: Postępowanie
czynnościowo-ortopedyczne przed i po chirurgicznym
leczeniu zesztywnienia stawów skroniowo-żuchwowych.
Czas. Stomatol., 1986, XXXIX,
10, 660-668. – 7. Kopp S.: Short-term effect of intra-articular
injections of sodium hyaluronate and
corticosteroid on temporomandibular joint pain
and dysfunction. J. Oral Maxillofac Surg., 1985,
43, 429-435. – 8. Krzymański G.: Odległe wyniki
leczenia zesztywnień stawów skroniowo-żuchwowych
z użyciem metalowych elementów
stawowych. Czas. Stomatol., 2000, LIII, 3, 173-
-180. – 9. Mlosek K., Żochowska E., Dorosz M.,
Zaniewska-Krakowiak E.: Wybrane zagadnienia
z kliniki i współczesnej diagnostyki wizualizacyjnej
stawów skroniowo-żuchwowych. Czas.
Stomatol., 1994, XLVII, 1, 56-63. – 10. Mosses
J. J., Lo H. H.: Fibrous ankylosis of the temporomandibular
joint report of a case with atypical presentation.
J. Orofac. Pain, 1995, 9, 4, 380-385.
11. Piotrowski M., Szczepański L., Dmoszyńska
M.: Leczenie chorób tkanek miękkich okołostawowych
i zapaleń stawów iniekcjami
octanu Metylprednizolonu (Depo-Medrol) i
Betametazonem (Diprophos) – porównanie skuteczności
i występowania miejscowych odczynów
bólowych. Reumatologia, 1998, T, XXXVI,
1, 78-84. – 12. Plewińska H., Kozakiewicz M.:
Zesztywnienie stawów skroniowo-żuchwowych
u dzieci. Czas. Stomatol., 1996, XLIX,
1, 34-41. – 13. Riediger D.: Zur Atiologie und
Pathogenese der Kiefergelenkankylose. Fortsch.
Kiefer Gesichtschir, 1980, 25, 106-108. – 14.
Samborski W., Kołczewska A., Łącki J. K.:
Zastosowanie miejscowych wstrzyknięć kortykosteroidów
w leczeniu pierwotnej i wtórnej fibromialgii.
Reumatologia, 1994, XXXII, 4, 409-
413. – 15. Sewall S. R., Ryan D. E., Kwon P. H.,
Oyen O. J.: The effect of intra-articular deposition
of betamethasone in the goat temporomandibular
joint. J. Oral Maxillofac. Surg., 1995, IX, 53,
12, 1435-1439. – 16. Steinhilber W., Schwenzer
N., Ude W. R.: Technik und Operationsergebnisse
bei postraumatischen Ankylosen. Fortsch. Kiefer
Gesichtschir. 1980, 25, 112-111.
Otrzymano: dnia 29.XII.2005 r.
Adres: 62-023 Kamionki, ul. Szafirowa 55.
271