pełna wersja do pobrania

Czas. Stomatol., 2009, 62, 2, 126-133 

© 2009 Polish Dental Society 

http://www.czas.stomat.net 

Chirurgiczne leczenie nowotworów złośliwych wargi 

dolnej metodą Karapandzica – doświadczenia własne 

Surgical treatment of lower lip carcinoma with Karapandzic method 

– own observations 

Jan Przybysz, Jarosław Dąbrowski, Tomasz Piętka, Wojciech Domański, 

Grzegorz Krzymański 

Z Kliniki Chirurgii Twarzowo-Szczękowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie 

Kierownik: prof. dr hab. n. med. G. Krzymański 

Summary 

Introduction: A satisfactory functional and aesthetic 

outcome of lip cancer resection is an essential 

guideline when selecting the method of tissue 

reconstruction. 

Aim of the study: To present initial assessment of 

Karapandzic flap suitability for lower lip tissue 

reconstruction after tumour ablative surgery. 

Material and methods: From 2003 to 2007 fourteen 

patients were treated in our department for lower 

lip carcinoma. In all cases tissue reconstruction was 

performed using Karapandzic technique. 

Results: Sufficient function of oral sphincter was 

preserved in all patients. Four patients had difficulty 

with wearing removable prostheses due to decrease 

of lip width after resection of lower lip in excess of 

70%. 

Conclusions: Lip reconstruction described by 

Karapandzic gives excellent functional and aesthetic 

results especially in closing lip defects not exceeding 

75% of lower lip length. 

Streszczenie 

Wprowadzenie: w wyborze metody rekonstrukcji 

tkanek po usunięciu nowotworu wargi podstawową 

rolę odgrywa wynik czynnościowy i estetyczny. 

Cel pracy: wstępna ocena przydatności metody Karapandzića 

w rekonstrukcji tkanek po usunięciu guzów 

wargi dolnej. 

Materiał i metody: w latach 2004 – 2007 w klinice u 

14 chorych leczonych z powodu raka wargi dolnej, 

rekonstrukcję tkanek po usunięciu guza wykonano 

sposobem Karapandzica. 

Wyniki: u wszystkich chorych obserwowano prawidłową 

czynnosć zwieracza ust. W 4 przypadkach po 

resekcji tkanek przekraczającej 70% długości wargi, 

stwierdzono zwężenie szpary ust utrudniające 

użytkowanie protez zębowych. 

Wnioski: w rekonstrukcji warg, których ubytek nie 

przekracza 75% długości, metoda Karapandzica 

umożliwia uzyskanie dobrego wyniku czynnościowego 

i estetycznego. 

KEYWORDS: 

lip cancer, lip reconstruction, Karapandzic flap 

HASŁA INDEKSOWE: 

raki warg, rekonstrukcja warg, płat Karapandzica 

Wstęp 

Raki jamy ustnej stanowią około 1% 

wszystkich nowotworów złośliwych człowieka. 

Wśród nich rak wargi stanowi około 

30% ogółu nowotworów złośliwych jamy ustnej. 

Występuje przede wszystkim u mężczyzn 

(około 90%) pomiędzy 50 a 80 rokiem życia, 

126

2009, 62, 2 Nowotwory złośliwe wargi dolnej 

zazwyczaj u palaczy tytoniu [7, 17]. W przeciwieństwie 

do innych nowotworów złośliwych 

jamy ustnej charakteryzuje się wolnym rozwojem, 

co wynika z wysokiego zazwyczaj 

zróżnicowania histologicznego nowotworu. O 

sposobie leczenia decyduje stan ogólny chorego, 

zaawansowanie kliniczne, biologia nowotworu 

oraz wybór pacjenta. W leczeniu mniej 

zaawansowanych klinicznie raków warg, dobre 

wyniki uzyskać można zarówno metodami 

chirurgicznymi jak i radioterapią. Jednak czas 

leczenia metodą napromieniania jak i możliwość 

wystąpienia powikłań popromiennych 

sprawia, że najczęściej jako leczenie z wyboru 

stosuje się zabieg chirurgiczny. Odtworzenie 

prawidłowej czynności wargi jest szczególnie 

ważne, ponieważ jej złożona struktura mięśniowa 

odgrywa zasadniczą rolę w mowie, połykaniu 

i mimice twarzy [9]. 

Po usunięciu guzów obejmujących do 30% 

długości wargi w rekonstrukcji tkanek zastosowanie 

znajdują proste plastyki typu V lub 

W-Y. W przypadkach bardziej zaawansowanych 

klinicznie nowotworów, stosowane są 

plastyki z wytworzeniem płatów z sąsiedztwa: 

Webstera, Giliesa, Abbe-Estlandera, Barnarda 

i Karapandzica [1, 6, 14, 18]. Odbudowa całej 

wargi wymaga stosowania płatów miejscowych 

lub przeszczepów wolnych z mikrozespoleniem 

naczyniowym. Wszystkie wymienione 

metody pozwalają na odtworzenie anatomicznego 

kształtu wargi, jednak nie zawsze 

zapewniają jej prawidłową czynność. 

Jedną z najważniejszych czynności warg jest 

szczelne zamknięcie ust umożliwiające spożywanie 

płynnych pokarmów i zapobiegające 

wyciekowi śliny. Głównym mięśniem umożliwiającym 

tę funkcję jest mięsień okrężny 

ust współdziałający z położonymi obwodowo, 

parzystymi mięśniami dźwigaczami i obniżaczami 

warg. Jego włókna powierzchowne 

wysuwają, zbliżają i zaciskają usta, natomiast 

włókna głębokie i skośne wraz z mięśniem 

śmiechowym i policzkowym dociskają wargi 

do wyrostka zębodołowego. 

Spośród wymienionych metod rekonstrukcji 

szczególną przydatność dla zachowania czynności 

wargi wykazuje metoda Karapandzica, 

ze względu na możliwość odtworzenia ciągłości 

mięśnia okrężnego oraz zachowanie jej 

unerwienia i unaczynienia (ryc. 1) [5, 8, 10, 

11, 12, 13, 14]. 

Cel pracy 

Celem pracy była wstępna ocena przydatności 

metody Karapandzica oraz określenie 

jej potencjalnych możliwości i ograniczeń ze 

szczególnym uwzględnieniem zachowania 

podstawowych funkcji i estetyki wargi. 

Materiał i metody 

W latach 2004-2007 w Klinice Chirurgii 

Twarzowo-Szczękowej WIM w Warszawie leczono 

14 chorych z wstępnie rozpoznanym 

rakiem płaskonabłonkowym kolczystokomórkowym 

rogowaciejącym wargi dolnej. Średni 

wiek chorych wynosił 70 lat a mediana – 71 

lat. Stosunek mężczyzn do kobiet 6: 1. W badanej 

grupie leczonych było 12 mężczyzn oraz 

2 kobiety. U 6 chorych guz zajmował boczną 

część wargi po stronie prawej, w 5 przypadkach 

boczną część wargi strony lewej, w 2 

zlokalizowany był w linii pośrodkowej, a w 

jednym przypadku zajmował okolicę prawego 

kąta ust. Dane chorych dotyczące płci, wieku, 

rozpoznania, stopnia zaawansowania klinicznego 

nowotworu, wielkości ubytku poresekcyjnego, 

usunięcia węzłów chłonnych oraz 

stopnia złośliwości histologicznej zebrano w 

tabeli 1. 

Wszystkich chorych poddano leczeniu chirurgicznemu. 

W 13 przypadkach ubytek war- 

127

J. Przybysz i in. Czas. Stomatol., 

T a b e l a 1 . Cechy kliniczne guzów, wielkość ubytku poresekcyjnego oraz zastosowane leczenie 

Lp. Płeć Wiek 

Ocena zaawansowania 

przed 

zabiegiem 

Wielkość 

ubytku 

wargi 

1 M 76 cT1N0 1/3 

wargi 

2 M 72 cT2N2 3/4 

wargi 

3 M 63 cT1N0 1/2 

wargi 

4 M 65 cT2N0 1/2 

wargi 

5 K 56 cT1N1 1/2 

wargi 

6 M 76 cT1N1 1/2 

wargi 

7 M 72 cT2N1 3/4 

wargi 

8 M 73 cT1N1 1/2 

wargi 

9 M 76 cT1N0 1/2 

wargi 

10 K 70 cT1N0 1/2 

wargi 

11 M 70 cT1N0 1/3 

wargi 

12 M 74 cT3N1 3/4 

wargi 

13 M 71 cT3N0 3/4 

wargi 

14 M 69 cT1N0 1/3 

wargi 

Usunięcie 

węzłów 

chłonnych 

nadgnykowych 

NIE 

TAK 

Obustronnie 

NIE 

NIE 

TAK 

TAK 

TAK 

TAK 

NIE 

NIE 

NIE 

TAK 

NIE 

NIE 

Rozpoznanie ostateczne 

Ca planoepitheliale keratodes infiltrans G II 

Keratoacanthoma 


Ca planoepitheliale verrucosum G I 

Ca planoepitheliale keratodes infiltrans 

et exulcerans G I 

Ca planoepitheliale keratodes G II 


Ca planoepitheliale partim keratodes G II 

Ca planoepitheliale keratodes exulcerans 

G II 

Keratoacanthoma. Ca planoepitheliale 

cornuiforme in situ G I 


Ca planoepitheliale Male differentiatum G III 



gi po usuniętym guzie mieścił się w granicach 

30–80% jej długości, zaś w jednym obejmował 

całą wargę. U wszystkich chorych wykonano 

rekonstrukcję wargi sposobem Karapandzica. 

Zabiegi wykonano w znieczuleniu ogólnym 

dotchawiczym z intubacją przez nos. 

Opierając się na badaniu klinicznym i ultrasonograficznym 

układu chłonnego szyi 

w 6 przypadkach stwierdzono powiększenie 

węzłów chłonnych podbródkowych i podżuchwowych 

i/lub ich zmienioną echostrukturę. 

Węzły te oceniono jako cN1 i zakwalifikowano 

do chirurgicznego usunięcia. Po usunięciu 

węzłów chłonnych nadgnykowych zakładano 

drenaż ssący, a rany zaszywano warstwowo 

pojedynczymi szwami węzełkowymi. Po za- 

128


Ryc. 1. Pacjentka lat 70 z rakiem płaskonabłonkowym kolczystokomórkowym wargi dolnej: a – twarz chorej 

z zakresem wycięcia guza wargi i planowanymi liniami cięć do rekonstrukcji, b, c, d – twarz chorej rok po 

leczeniu. 

biegu chorym zlecano dietę płynną i w 2-3 

dniu po zabiegu wypisywano do domu. Szwy 

zdejmowano pomiędzy 7 a 9 dniem od zabiegu 

w zależności od rozległości wykonywanej 

resekcji guza wargi. 

Wyniki 

W 13 przypadkach rany pooperacyjne wygoiły 

się przez rychłozrost. W jednym doszło 

do rozejścia się szwów zespalających mięsień 

okrężny ust. Po założeniu szwów ściągających 

na guzikach i utrzymaniu ich przez 14 dni 

uzyskano prawidłowe wygojenie rany. W pooperacyjnych 

badaniach histopatologicznych 

w 11 przypadkach potwierdzono wstępne rozpoznanie 

carcinoma planoepitheliale spinocellulare. 

W pozostałych 3 przypadkach rozpoznanie 

histopatologiczne uległo zmianie z 

raka płaskonabłonkowego kolczystokomórkowego 

rogowaciejacego na keratoacanthoma, 

co nie miało dalszych implikacji klinicznych. 

Rogowiaka kolczystokomórkowego włączono 

do analizowanej grupy ze względu na 

rodzaj wykonanej rekonstrukcji wargi oraz 

przedoperacyjne badanie histopatologiczne 

sugerujące obecność wysoko zróżnicowanego 

nowotworu złośliwego (ca spinocellulare G1). 

129


Przerzuty w węzłach chłonnych potwierdzono 

pooperacyjnym badaniem histopatologicznym 

u 2 chorych. Pacjentów tych skierowano 

na uzupełniającą radioterapię. 

U wszystkich 14 chorych uzyskano dobry 

wynik czynnościowy – zrekonstruowana warga 

umożliwiała szczelne i mocne zamknięcie 

szpary ustnej. W 4 przypadkach, w których obszar 

resekcji wargi przekraczał 75% jej długości 

obserwowano zwężenie szpary ust utrudniające, 

a w jednym przypadku uniemożliwiające 

założenie protez zębowych (ryc. 2). Z tego 

powodu u jednego z chorych wykonano plastykę 

kąta ust celem złagodzenia mikrostomii. 

Pozostali nie wyrazili zgody na proponowany 

dodatkowy zabieg. Pewnym utrudnieniem w 

przyjmowaniu pokarmów – ocenianym przez 

chorych jako nieznaczne, był brak czucia w 

miejscu zespolenia czerwieni wargi. Nie obserwowano 

istotnych zaburzeń mowy ani upośledzenia 

czynności zwieracza szpary ust. 

Omówienie wyników i dyskusja 

Wargi poprzez swoje położenie w centralnej 

części twarzy, oprócz uszczelniania szpary 

ust i udziału w przyjmowaniu pokarmów, 

odgrywają ogromną rolę w ekspresji emocji, 

Ryc. 2. Pacjent lat 73 z rakiem płaskonabłonkowym wargi dolnej: a – twarz chorego przed leczeniem, b – 

ubytek tkanek po usunięciu guza, c – przygotowanie płatów skórno mięśniowych do rekonstrukcji wargi dolnej. 

Strzałki wskazują wypreparowane naczynia (czerwone) i nerwy (zielona), d – twarz chorego bezpośrednio po 

zabiegu. Widoczna mikrostomia, e, f – twarz chorego po wygojeniu. Znaczne zwężenie szpary ust wymagające 

dodatkowych zabiegów korekcyjnych. 

130


artykułowaniu dźwięków oraz percepcji wrażeń. 

Pierwszoplanową rolę w utrzymaniu tych 

czynności odgrywa silnie rozwinięta w porównaniu 

do innych okolic twarzy warstwa 

mięśniowa z najsilniejszym mięśniem mimicznym 

twarzy – mięśniem okrężnym ust. 

Zachowanie jego integralności, unaczynienia 

a przede wszystkim unerwienia jest podstawą 

uzyskania dobrego wyniku czynnościowego i 

estetycznego w chirurgicznym leczeniu nowotworów 

warg. 

W przypadku małych ubytków nie przekraczających 

30% długości wargi można bezpośrednio 

zszyć brzegi rany (11). Wargi z ubytkami 

rzędu 30-75% ich długości wymagają 

rekonstrukcji za pomocą tkanek z sąsiedztwa 

[1, 2, 12, 16]. Wymienione wcześniej metody 

w mniejszym lub większym stopniu pozwalają 

uzyskać nie tylko estetyczną ale również 

czynnościową rekonstrukcję wargi [3, 4, 

5] Wśród tych metod sposób opisany przez 

Karapandzica (1974 r.), polegający na wykorzystaniu 

pozostałej po resekcji części mięśnia 

okrężnego ust, zapewnia szczególnie dobrą 

wydolność czynnościową i zadowalającą estetykę 

wargi [5, 8, 10, 14, 15, 16]. 

Jedyną wadą metody jest pogłębiające się 

w miarę wzrostu wielkości ubytku zwężenie 

szpary ustnej (microstomia) utrudniające, a 

niekiedy uniemożliwiające założenie uzupełnień 

protetycznych. W przypadku znacznego 

nasilenia mikrostomii powstaje konieczność 

Ryc. 3. Pacjent lat 65 z rakiem płaskonabłonkowym wargi dolnej: a – widok guza przed leczeniem, b – rozejście 

się rany pooperacyjnej w linii zetknięcia się kikutów wargi 14 dni po zabiegu, c – założenie zbliżających szwów 

materacowych na guzikach celem zbliżenia i stabilizacji brzegów rany, d – ostateczny wynik leczenia. 

131


wykonania dodatkowego zabiegu poszerzenia 

szpary ustnej. W naszym materiale wyraźnie 

zauważalne zwężenie szpary ustnej obserwowaliśmy 

w 4 przypadkach, u chorych z ubytkami 

przekraczającymi 75% długości wargi. 

W jednym z nich wykonaliśmy komisuroplastykę, 

pozostali chorzy nie widzieli potrzeby 

wykonania tego zabiegu. 

Przy ubytkach przekraczających 80% długości 

wargi, zwężenie szpary ustnej jest tak 

znaczne, że należy rozważyć zmianę metody 

leczenia i zastosowanie w rekonstrukcji płatów 

miejscowych. Innym z potencjalnych powikłań 

towarzyszących rozległej resekcji tkanek wargi 

jest możliwość rozejścia się zszytych pod 

napięciem kikutów wargi. W naszym materiale 

powikłanie takie obserwowaliśmy u jednego 

z leczonych przez nas chorych (ryc. 3). 

Przyczyny tego powikłania należy upatrywać 

w niestosowaniu się chorego do zaleceń pooperacyjnych 

(ograniczenie ruchów warg, stosowanie 

diety miękkiej oraz być może niedostatecznie 

mocnym zszyciu warstwy mięśniowej. 

Rozejście się rany po zespoleniu wargi 

obserwowali również Wanyura i wsp. oraz 

Szymczyk i Maciejewski [13, 14], jednak podobnie 

jak w naszym przypadku nie miało to 

istotnego wpływu na ostateczny wynik czynnościowo 

– estetyczny. 

W rozważaniu wielkości ubytku wargi, który 

można zamknąć metodą Karapandzica niezmiernie 

istotna jest indywidualizacja postępowania. 

Wynika to z faktu, że w miarę starzenia 

się dochodzi do zmian zwyrodnieniowych 

w tkance łącznej warg skutkujących ich zwiększoną 

wiotkością [2]. Następujący po utracie 

uzębienia zanik podłoża kostnego szczęk, prowadzi 

do stopniowej utraty podparcia warg oraz 

zmniejszenia się pionowego wymiaru dolnego 

odcinka twarzy. Zjawiska powyższe powodują 

pogłębienie bruzdy wargowo – bródkowej 

i zmianę stosunku przestrzennego (projekcji) 

wargi górnej do dolnej (warga dolna ulega wywinięciu 

i przesunięciu do przodu). Zwiększa 

się tym samym ilość tkanki, która może zostać 

wykorzystana do rekonstrukcji. U takich chorych 

usunięcie nawet połowy wargi jest ledwie 

zauważalne. Najkorzystniejszy efekt estetyczny 

obserwowaliśmy podczas rekonstrukcji 

środkowej części wargi dolnej. Potwierdza to 

wcześniejsze doniesienia innych autorów [2, 

14]. Symetria warg w tym przypadku nie ulega 

najmniejszym zaburzeniom a blizny powstałe 

na granicy jednostek, estetycznie są prawie 

niezauważalne. 

Uzyskane wyniki wskazują, że metoda 

Karapandzica może pełnić rolę podstawowej 

techniki rekonstrukcyjnej w odtwarzaniu tkanek 

wargi dolnej po usunięciu guzów tej okolicy. 

Podsumowanie 

W rekonstrukcji wargi dolnej, przy zamykaniu 

ubytków nie przekraczających 75% jej długości, 

metoda Karapandzica zapewnia możliwość 

uzyskania dobrych wyników czynnościowych 

i estetycznych. 

Piśmiennictwo 

1. Bailey B: Atlas of head and neck surgery. 

Philadelphia, PA Lippincott Wiliams and 

Wilkins 2001 str. 46–47. 

2. Bień S, Postuła S: Leczenie chirurgiczne raka 

wargi – propozycja schematu postępowania. 

Otolaryngol 2003, 2: 103–109. 

3. Civelek B, Celebioglu S, Unlu E, Civelek S, 

Inal I, Velidedeoglu H V: Denervated or innervated 

flaps for the lower lip reconstruction? 

Are they really different to get a good 

result? Otolaryngol Head Neck Surg 2006, 

134: 613-617. 

4. Closmann J J, Pogrel M A, Schmidt B L: 

Reconstruction of perioral defects following 

132


resection for oral squamous cell carcinoma. J 

Oral Maxillofac Surg 2006, 64: 367-374. 

5. Ethunandan M, Macpherson D W, Santhanam 

V: Karapandzic flap for reconstruction of lip 

defects. J Oral Maxillofac Surg 2007, 65,12: 

2512-2517. 

6. Karcz W, Głuszek S, Szebla J: Operacja 

Bernarda–Sołtana w leczeniu chirurgicznym 

raka wargi dolnej. Wiad Lek 2006, 59: 189- 

-195. 

7. Kryst L: Rak płaskonabłonkowy jamy ustnej. 

Etiologia i epidemiologia. KBN Warszawa, 

1994 str. 5–14. 

8. Lewandowski B, Dynia-Polaczek M, Mac- 

Pietrasz I, Lech H, Mucha M: Zastosowanie 

metody Karapandzica w rekonstrukcji wargi 

dolnej po usunięciu raka wargi. Przegl Med 

UR 2003, 1: 277–285. 

9. Nabili V, Knott P D: Advanced lip reconstruction: 

functional and aesthetic considerations. 

Facial Plast Surg 2008, 24, 1: 92-104. 

10. Ong W C, Lim J, Lim T C. A modification of 

the bilobed and Karapandzic flap used for reconstruction 

of the lower lip. Plast Reconstr 

Surg 2005, 115: 2154–2155. 

11. Rashid M, Hanif M S, Illahi I, Aslam R, 

Hameed S, Masood T: Reconstruction of lip 

defects with the Karapandzic technique. J 

Coll Physicians Surg Pak 2003, 13: 219-222. 

12. Renner G: Reconstruction of the lip. 

Red. Baker S. w: Local Flaps in Facial 

Reconstruction, Mosby 2007 str. 475–524. 

13. Szymczyk C, Maciejewski A, Wierzgoń J, Półtorak 

S: Zastosowanie techniki Karapandzica w rekonstrukcji 

poresekcyjnego ubytku wargi dolnej 

– wczesne wyniki leczenia. Otolaryngol 

Pol 2004, 58: 927-931. 

14. Wanyura H, Stopa Z, Abed K, Krasny K: 

Przydatność metody Karapandzica w rekonstrukcji 

ubytków wargi. Czas Stomatol 2003, 

56, 12: 832–840. 

15. Westreich R, Meisner J, Reino A, Lawson 

W: The use of combined Bernard-Webster 

and Karapandzic flaps for subtotal lower lip 

reconstruction. Plast Reconstr Surg 2008, 

121,5: 340e-341e. 

16. Włodarkiewicz A, Kondrat W, Saldziun D: 

Zastosowanie metody Karapandzica w rekonstrukcji 

wargi dolnej. Czas Stomatol 1982, 

35, 9: 591-593. 

17. Zatoński W, Tyczyński J (red.): Epidemiologia 

nowotworów złośliwych w Polsce w piętnastoleciu 

1980-1994. Warszawa: Centrum 

Onkologii – Instytut, 1997. 

18. Zilinsky I, Winkler E, Weiss G, Haik J, Tamir 

J, Orenstein A: Total lower lip reconstruction 

with innervated muscle-bearing flaps: a modification 

of the Webster flap. Dermatol Surg 

2001, 27: 687-691. 

Otrzymano: dnia 19.XI.2008 r. 

Adres autorów: 00-909 Warszawa, ul. Szaserów 128 

Tel. 0226816534 Fax 02268165051 

e-mail: jardab78@interia.pl 

133

pełna wersja do pobrania

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?