pełna wersja do pobrania
pełna wersja do pobrania
pełna wersja do pobrania
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Czas. Stomatol., 2009, 62, 2, 126-133<br />
© 2009 Polish Dental Society<br />
http://www.czas.stomat.net<br />
Chirurgiczne leczenie nowotworów złośliwych wargi<br />
<strong>do</strong>lnej metodą Karapandzica – <strong>do</strong>świadczenia własne<br />
Surgical treatment of lower lip carcinoma with Karapandzic method<br />
– own observations<br />
Jan Przybysz, Jarosław Dąbrowski, Tomasz Piętka, Wojciech Domański,<br />
Grzegorz Krzymański<br />
Z Kliniki Chirurgii Twarzowo-Szczękowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie<br />
Kierownik: prof. dr hab. n. med. G. Krzymański<br />
Summary<br />
Introduction: A satisfactory functional and aesthetic<br />
outcome of lip cancer resection is an essential<br />
guideline when selecting the method of tissue<br />
reconstruction.<br />
Aim of the study: To present initial assessment of<br />
Karapandzic flap suitability for lower lip tissue<br />
reconstruction after tumour ablative surgery.<br />
Material and methods: From 2003 to 2007 fourteen<br />
patients were treated in our department for lower<br />
lip carcinoma. In all cases tissue reconstruction was<br />
performed using Karapandzic technique.<br />
Results: Sufficient function of oral sphincter was<br />
preserved in all patients. Four patients had difficulty<br />
with wearing removable prostheses due to decrease<br />
of lip width after resection of lower lip in excess of<br />
70%.<br />
Conclusions: Lip reconstruction described by<br />
Karapandzic gives excellent functional and aesthetic<br />
results especially in closing lip defects not exceeding<br />
75% of lower lip length.<br />
Streszczenie<br />
Wprowadzenie: w wyborze metody rekonstrukcji<br />
tkanek po usunięciu nowotworu wargi podstawową<br />
rolę odgrywa wynik czynnościowy i estetyczny.<br />
Cel pracy: wstępna ocena przydatności metody Karapandzića<br />
w rekonstrukcji tkanek po usunięciu guzów<br />
wargi <strong>do</strong>lnej.<br />
Materiał i metody: w latach 2004 – 2007 w klinice u<br />
14 chorych leczonych z powodu raka wargi <strong>do</strong>lnej,<br />
rekonstrukcję tkanek po usunięciu guza wykonano<br />
sposobem Karapandzica.<br />
Wyniki: u wszystkich chorych obserwowano prawidłową<br />
czynnosć zwieracza ust. W 4 przypadkach po<br />
resekcji tkanek przekraczającej 70% długości wargi,<br />
stwierdzono zwężenie szpary ust utrudniające<br />
użytkowanie protez zębowych.<br />
Wnioski: w rekonstrukcji warg, których ubytek nie<br />
przekracza 75% długości, metoda Karapandzica<br />
umożliwia uzyskanie <strong>do</strong>brego wyniku czynnościowego<br />
i estetycznego.<br />
KEYWORDS:<br />
lip cancer, lip reconstruction, Karapandzic flap<br />
HASŁA INDEKSOWE:<br />
raki warg, rekonstrukcja warg, płat Karapandzica<br />
Wstęp<br />
Raki jamy ustnej stanowią około 1%<br />
wszystkich nowotworów złośliwych człowieka.<br />
Wśród nich rak wargi stanowi około<br />
30% ogółu nowotworów złośliwych jamy ustnej.<br />
Występuje przede wszystkim u mężczyzn<br />
(około 90%) pomiędzy 50 a 80 rokiem życia,<br />
126
2009, 62, 2 Nowotwory złośliwe wargi <strong>do</strong>lnej<br />
zazwyczaj u palaczy tytoniu [7, 17]. W przeciwieństwie<br />
<strong>do</strong> innych nowotworów złośliwych<br />
jamy ustnej charakteryzuje się wolnym rozwojem,<br />
co wynika z wysokiego zazwyczaj<br />
zróżnicowania histologicznego nowotworu. O<br />
sposobie leczenia decyduje stan ogólny chorego,<br />
zaawansowanie kliniczne, biologia nowotworu<br />
oraz wybór pacjenta. W leczeniu mniej<br />
zaawansowanych klinicznie raków warg, <strong>do</strong>bre<br />
wyniki uzyskać można zarówno metodami<br />
chirurgicznymi jak i radioterapią. Jednak czas<br />
leczenia metodą napromieniania jak i możliwość<br />
wystąpienia powikłań popromiennych<br />
sprawia, że najczęściej jako leczenie z wyboru<br />
stosuje się zabieg chirurgiczny. Odtworzenie<br />
prawidłowej czynności wargi jest szczególnie<br />
ważne, ponieważ jej złożona struktura mięśniowa<br />
odgrywa zasadniczą rolę w mowie, połykaniu<br />
i mimice twarzy [9].<br />
Po usunięciu guzów obejmujących <strong>do</strong> 30%<br />
długości wargi w rekonstrukcji tkanek zastosowanie<br />
znajdują proste plastyki typu V lub<br />
W-Y. W przypadkach bardziej zaawansowanych<br />
klinicznie nowotworów, stosowane są<br />
plastyki z wytworzeniem płatów z sąsiedztwa:<br />
Webstera, Giliesa, Abbe-Estlandera, Barnarda<br />
i Karapandzica [1, 6, 14, 18]. Odbu<strong>do</strong>wa całej<br />
wargi wymaga stosowania płatów miejscowych<br />
lub przeszczepów wolnych z mikrozespoleniem<br />
naczyniowym. Wszystkie wymienione<br />
metody pozwalają na odtworzenie anatomicznego<br />
kształtu wargi, jednak nie zawsze<br />
zapewniają jej prawidłową czynność.<br />
Jedną z najważniejszych czynności warg jest<br />
szczelne zamknięcie ust umożliwiające spożywanie<br />
płynnych pokarmów i zapobiegające<br />
wyciekowi śliny. Głównym mięśniem umożliwiającym<br />
tę funkcję jest mięsień okrężny<br />
ust współdziałający z położonymi obwo<strong>do</strong>wo,<br />
parzystymi mięśniami dźwigaczami i obniżaczami<br />
warg. Jego włókna powierzchowne<br />
wysuwają, zbliżają i zaciskają usta, natomiast<br />
włókna głębokie i skośne wraz z mięśniem<br />
śmiechowym i policzkowym <strong>do</strong>ciskają wargi<br />
<strong>do</strong> wyrostka zębo<strong>do</strong>łowego.<br />
Spośród wymienionych metod rekonstrukcji<br />
szczególną przydatność dla zachowania czynności<br />
wargi wykazuje metoda Karapandzica,<br />
ze względu na możliwość odtworzenia ciągłości<br />
mięśnia okrężnego oraz zachowanie jej<br />
unerwienia i unaczynienia (ryc. 1) [5, 8, 10,<br />
11, 12, 13, 14].<br />
Cel pracy<br />
Celem pracy była wstępna ocena przydatności<br />
metody Karapandzica oraz określenie<br />
jej potencjalnych możliwości i ograniczeń ze<br />
szczególnym uwzględnieniem zachowania<br />
podstawowych funkcji i estetyki wargi.<br />
Materiał i metody<br />
W latach 2004-2007 w Klinice Chirurgii<br />
Twarzowo-Szczękowej WIM w Warszawie leczono<br />
14 chorych z wstępnie rozpoznanym<br />
rakiem płaskonabłonkowym kolczystokomórkowym<br />
rogowaciejącym wargi <strong>do</strong>lnej. Średni<br />
wiek chorych wynosił 70 lat a mediana – 71<br />
lat. Stosunek mężczyzn <strong>do</strong> kobiet 6: 1. W badanej<br />
grupie leczonych było 12 mężczyzn oraz<br />
2 kobiety. U 6 chorych guz zajmował boczną<br />
część wargi po stronie prawej, w 5 przypadkach<br />
boczną część wargi strony lewej, w 2<br />
zlokalizowany był w linii pośrodkowej, a w<br />
jednym przypadku zajmował okolicę prawego<br />
kąta ust. Dane chorych <strong>do</strong>tyczące płci, wieku,<br />
rozpoznania, stopnia zaawansowania klinicznego<br />
nowotworu, wielkości ubytku poresekcyjnego,<br />
usunięcia węzłów chłonnych oraz<br />
stopnia złośliwości histologicznej zebrano w<br />
tabeli 1.<br />
Wszystkich chorych poddano leczeniu chirurgicznemu.<br />
W 13 przypadkach ubytek war-<br />
127
J. Przybysz i in. Czas. Stomatol.,<br />
T a b e l a 1 . Cechy kliniczne guzów, wielkość ubytku poresekcyjnego oraz zastosowane leczenie<br />
Lp. Płeć Wiek<br />
Ocena zaawansowania<br />
przed<br />
zabiegiem<br />
Wielkość<br />
ubytku<br />
wargi<br />
1 M 76 cT1N0 1/3<br />
wargi<br />
2 M 72 cT2N2 3/4<br />
wargi<br />
3 M 63 cT1N0 1/2<br />
wargi<br />
4 M 65 cT2N0 1/2<br />
wargi<br />
5 K 56 cT1N1 1/2<br />
wargi<br />
6 M 76 cT1N1 1/2<br />
wargi<br />
7 M 72 cT2N1 3/4<br />
wargi<br />
8 M 73 cT1N1 1/2<br />
wargi<br />
9 M 76 cT1N0 1/2<br />
wargi<br />
10 K 70 cT1N0 1/2<br />
wargi<br />
11 M 70 cT1N0 1/3<br />
wargi<br />
12 M 74 cT3N1 3/4<br />
wargi<br />
13 M 71 cT3N0 3/4<br />
wargi<br />
14 M 69 cT1N0 1/3<br />
wargi<br />
Usunięcie<br />
węzłów<br />
chłonnych<br />
nadgnykowych<br />
NIE<br />
TAK<br />
Obustronnie<br />
NIE<br />
NIE<br />
TAK<br />
TAK<br />
TAK<br />
TAK<br />
NIE<br />
NIE<br />
NIE<br />
TAK<br />
NIE<br />
NIE<br />
Rozpoznanie ostateczne<br />
Ca planoepitheliale keratodes infiltrans G II<br />
Keratoacanthoma<br />
Keratoacanthoma<br />
Ca planoepitheliale verrucosum G I<br />
Ca planoepitheliale keratodes infiltrans<br />
et exulcerans G I<br />
Ca planoepitheliale keratodes G II<br />
Ca planoepitheliale keratodes G II<br />
Ca planoepitheliale partim keratodes G II<br />
Ca planoepitheliale keratodes exulcerans<br />
G II<br />
Keratoacanthoma. Ca planoepitheliale<br />
cornuiforme in situ G I<br />
Ca planoepitheliale keratodes G II<br />
Ca planoepitheliale Male differentiatum G III<br />
Ca planoepitheliale keratodes G II<br />
Keratoacanthoma<br />
gi po usuniętym guzie mieścił się w granicach<br />
30–80% jej długości, zaś w jednym obejmował<br />
całą wargę. U wszystkich chorych wykonano<br />
rekonstrukcję wargi sposobem Karapandzica.<br />
Zabiegi wykonano w znieczuleniu ogólnym<br />
<strong>do</strong>tchawiczym z intubacją przez nos.<br />
Opierając się na badaniu klinicznym i ultrasonograficznym<br />
układu chłonnego szyi<br />
w 6 przypadkach stwierdzono powiększenie<br />
węzłów chłonnych podbródkowych i podżuchwowych<br />
i/lub ich zmienioną echostrukturę.<br />
Węzły te oceniono jako cN1 i zakwalifikowano<br />
<strong>do</strong> chirurgicznego usunięcia. Po usunięciu<br />
węzłów chłonnych nadgnykowych zakładano<br />
drenaż ssący, a rany zaszywano warstwowo<br />
pojedynczymi szwami węzełkowymi. Po za-<br />
128
2009, 62, 2 Nowotwory złośliwe wargi <strong>do</strong>lnej<br />
Ryc. 1. Pacjentka lat 70 z rakiem płaskonabłonkowym kolczystokomórkowym wargi <strong>do</strong>lnej: a – twarz chorej<br />
z zakresem wycięcia guza wargi i planowanymi liniami cięć <strong>do</strong> rekonstrukcji, b, c, d – twarz chorej rok po<br />
leczeniu.<br />
biegu chorym zlecano dietę płynną i w 2-3<br />
dniu po zabiegu wypisywano <strong>do</strong> <strong>do</strong>mu. Szwy<br />
zdejmowano pomiędzy 7 a 9 dniem od zabiegu<br />
w zależności od rozległości wykonywanej<br />
resekcji guza wargi.<br />
Wyniki<br />
W 13 przypadkach rany pooperacyjne wygoiły<br />
się przez rychłozrost. W jednym <strong>do</strong>szło<br />
<strong>do</strong> rozejścia się szwów zespalających mięsień<br />
okrężny ust. Po założeniu szwów ściągających<br />
na guzikach i utrzymaniu ich przez 14 dni<br />
uzyskano prawidłowe wygojenie rany. W pooperacyjnych<br />
badaniach histopatologicznych<br />
w 11 przypadkach potwierdzono wstępne rozpoznanie<br />
carcinoma planoepitheliale spinocellulare.<br />
W pozostałych 3 przypadkach rozpoznanie<br />
histopatologiczne uległo zmianie z<br />
raka płaskonabłonkowego kolczystokomórkowego<br />
rogowaciejacego na keratoacanthoma,<br />
co nie miało dalszych implikacji klinicznych.<br />
Rogowiaka kolczystokomórkowego włączono<br />
<strong>do</strong> analizowanej grupy ze względu na<br />
rodzaj wykonanej rekonstrukcji wargi oraz<br />
prze<strong>do</strong>peracyjne badanie histopatologiczne<br />
sugerujące obecność wysoko zróżnicowanego<br />
nowotworu złośliwego (ca spinocellulare G1).<br />
129
J. Przybysz i in. Czas. Stomatol.,<br />
Przerzuty w węzłach chłonnych potwierdzono<br />
pooperacyjnym badaniem histopatologicznym<br />
u 2 chorych. Pacjentów tych skierowano<br />
na uzupełniającą radioterapię.<br />
U wszystkich 14 chorych uzyskano <strong>do</strong>bry<br />
wynik czynnościowy – zrekonstruowana warga<br />
umożliwiała szczelne i mocne zamknięcie<br />
szpary ustnej. W 4 przypadkach, w których obszar<br />
resekcji wargi przekraczał 75% jej długości<br />
obserwowano zwężenie szpary ust utrudniające,<br />
a w jednym przypadku uniemożliwiające<br />
założenie protez zębowych (ryc. 2). Z tego<br />
powodu u jednego z chorych wykonano plastykę<br />
kąta ust celem złagodzenia mikrostomii.<br />
Pozostali nie wyrazili zgody na proponowany<br />
<strong>do</strong>datkowy zabieg. Pewnym utrudnieniem w<br />
przyjmowaniu pokarmów – ocenianym przez<br />
chorych jako nieznaczne, był brak czucia w<br />
miejscu zespolenia czerwieni wargi. Nie obserwowano<br />
istotnych zaburzeń mowy ani upośledzenia<br />
czynności zwieracza szpary ust.<br />
Omówienie wyników i dyskusja<br />
Wargi poprzez swoje położenie w centralnej<br />
części twarzy, oprócz uszczelniania szpary<br />
ust i udziału w przyjmowaniu pokarmów,<br />
odgrywają ogromną rolę w ekspresji emocji,<br />
Ryc. 2. Pacjent lat 73 z rakiem płaskonabłonkowym wargi <strong>do</strong>lnej: a – twarz chorego przed leczeniem, b –<br />
ubytek tkanek po usunięciu guza, c – przygotowanie płatów skórno mięśniowych <strong>do</strong> rekonstrukcji wargi <strong>do</strong>lnej.<br />
Strzałki wskazują wypreparowane naczynia (czerwone) i nerwy (zielona), d – twarz chorego bezpośrednio po<br />
zabiegu. Wi<strong>do</strong>czna mikrostomia, e, f – twarz chorego po wygojeniu. Znaczne zwężenie szpary ust wymagające<br />
<strong>do</strong>datkowych zabiegów korekcyjnych.<br />
130
2009, 62, 2 Nowotwory złośliwe wargi <strong>do</strong>lnej<br />
artykułowaniu dźwięków oraz percepcji wrażeń.<br />
Pierwszoplanową rolę w utrzymaniu tych<br />
czynności odgrywa silnie rozwinięta w porównaniu<br />
<strong>do</strong> innych okolic twarzy warstwa<br />
mięśniowa z najsilniejszym mięśniem mimicznym<br />
twarzy – mięśniem okrężnym ust.<br />
Zachowanie jego integralności, unaczynienia<br />
a przede wszystkim unerwienia jest podstawą<br />
uzyskania <strong>do</strong>brego wyniku czynnościowego i<br />
estetycznego w chirurgicznym leczeniu nowotworów<br />
warg.<br />
W przypadku małych ubytków nie przekraczających<br />
30% długości wargi można bezpośrednio<br />
zszyć brzegi rany (11). Wargi z ubytkami<br />
rzędu 30-75% ich długości wymagają<br />
rekonstrukcji za pomocą tkanek z sąsiedztwa<br />
[1, 2, 12, 16]. Wymienione wcześniej metody<br />
w mniejszym lub większym stopniu pozwalają<br />
uzyskać nie tylko estetyczną ale również<br />
czynnościową rekonstrukcję wargi [3, 4,<br />
5] Wśród tych metod sposób opisany przez<br />
Karapandzica (1974 r.), polegający na wykorzystaniu<br />
pozostałej po resekcji części mięśnia<br />
okrężnego ust, zapewnia szczególnie <strong>do</strong>brą<br />
wy<strong>do</strong>lność czynnościową i za<strong>do</strong>walającą estetykę<br />
wargi [5, 8, 10, 14, 15, 16].<br />
Jedyną wadą metody jest pogłębiające się<br />
w miarę wzrostu wielkości ubytku zwężenie<br />
szpary ustnej (microstomia) utrudniające, a<br />
niekiedy uniemożliwiające założenie uzupełnień<br />
protetycznych. W przypadku znacznego<br />
nasilenia mikrostomii powstaje konieczność<br />
Ryc. 3. Pacjent lat 65 z rakiem płaskonabłonkowym wargi <strong>do</strong>lnej: a – wi<strong>do</strong>k guza przed leczeniem, b – rozejście<br />
się rany pooperacyjnej w linii zetknięcia się kikutów wargi 14 dni po zabiegu, c – założenie zbliżających szwów<br />
materacowych na guzikach celem zbliżenia i stabilizacji brzegów rany, d – ostateczny wynik leczenia.<br />
131
J. Przybysz i in. Czas. Stomatol.,<br />
wykonania <strong>do</strong>datkowego zabiegu poszerzenia<br />
szpary ustnej. W naszym materiale wyraźnie<br />
zauważalne zwężenie szpary ustnej obserwowaliśmy<br />
w 4 przypadkach, u chorych z ubytkami<br />
przekraczającymi 75% długości wargi.<br />
W jednym z nich wykonaliśmy komisuroplastykę,<br />
pozostali chorzy nie widzieli potrzeby<br />
wykonania tego zabiegu.<br />
Przy ubytkach przekraczających 80% długości<br />
wargi, zwężenie szpary ustnej jest tak<br />
znaczne, że należy rozważyć zmianę metody<br />
leczenia i zastosowanie w rekonstrukcji płatów<br />
miejscowych. Innym z potencjalnych powikłań<br />
towarzyszących rozległej resekcji tkanek wargi<br />
jest możliwość rozejścia się zszytych pod<br />
napięciem kikutów wargi. W naszym materiale<br />
powikłanie takie obserwowaliśmy u jednego<br />
z leczonych przez nas chorych (ryc. 3).<br />
Przyczyny tego powikłania należy upatrywać<br />
w niestosowaniu się chorego <strong>do</strong> zaleceń pooperacyjnych<br />
(ograniczenie ruchów warg, stosowanie<br />
diety miękkiej oraz być może nie<strong>do</strong>statecznie<br />
mocnym zszyciu warstwy mięśniowej.<br />
Rozejście się rany po zespoleniu wargi<br />
obserwowali również Wanyura i wsp. oraz<br />
Szymczyk i Maciejewski [13, 14], jednak po<strong>do</strong>bnie<br />
jak w naszym przypadku nie miało to<br />
istotnego wpływu na ostateczny wynik czynnościowo<br />
– estetyczny.<br />
W rozważaniu wielkości ubytku wargi, który<br />
można zamknąć metodą Karapandzica niezmiernie<br />
istotna jest indywidualizacja postępowania.<br />
Wynika to z faktu, że w miarę starzenia<br />
się <strong>do</strong>chodzi <strong>do</strong> zmian zwyrodnieniowych<br />
w tkance łącznej warg skutkujących ich zwiększoną<br />
wiotkością [2]. Następujący po utracie<br />
uzębienia zanik podłoża kostnego szczęk, prowadzi<br />
<strong>do</strong> stopniowej utraty podparcia warg oraz<br />
zmniejszenia się pionowego wymiaru <strong>do</strong>lnego<br />
odcinka twarzy. Zjawiska powyższe powodują<br />
pogłębienie bruzdy wargowo – bródkowej<br />
i zmianę stosunku przestrzennego (projekcji)<br />
wargi górnej <strong>do</strong> <strong>do</strong>lnej (warga <strong>do</strong>lna ulega wywinięciu<br />
i przesunięciu <strong>do</strong> przodu). Zwiększa<br />
się tym samym ilość tkanki, która może zostać<br />
wykorzystana <strong>do</strong> rekonstrukcji. U takich chorych<br />
usunięcie nawet połowy wargi jest ledwie<br />
zauważalne. Najkorzystniejszy efekt estetyczny<br />
obserwowaliśmy podczas rekonstrukcji<br />
środkowej części wargi <strong>do</strong>lnej. Potwierdza to<br />
wcześniejsze <strong>do</strong>niesienia innych autorów [2,<br />
14]. Symetria warg w tym przypadku nie ulega<br />
najmniejszym zaburzeniom a blizny powstałe<br />
na granicy jednostek, estetycznie są prawie<br />
niezauważalne.<br />
Uzyskane wyniki wskazują, że metoda<br />
Karapandzica może pełnić rolę podstawowej<br />
techniki rekonstrukcyjnej w odtwarzaniu tkanek<br />
wargi <strong>do</strong>lnej po usunięciu guzów tej okolicy.<br />
Podsumowanie<br />
W rekonstrukcji wargi <strong>do</strong>lnej, przy zamykaniu<br />
ubytków nie przekraczających 75% jej długości,<br />
metoda Karapandzica zapewnia możliwość<br />
uzyskania <strong>do</strong>brych wyników czynnościowych<br />
i estetycznych.<br />
Piśmiennictwo<br />
1. Bailey B: Atlas of head and neck surgery.<br />
Philadelphia, PA Lippincott Wiliams and<br />
Wilkins 2001 str. 46–47.<br />
2. Bień S, Postuła S: Leczenie chirurgiczne raka<br />
wargi – propozycja schematu postępowania.<br />
Otolaryngol 2003, 2: 103–109.<br />
3. Civelek B, Celebioglu S, Unlu E, Civelek S,<br />
Inal I, Velidedeoglu H V: Denervated or innervated<br />
flaps for the lower lip reconstruction?<br />
Are they really different to get a good<br />
result? Otolaryngol Head Neck Surg 2006,<br />
134: 613-617.<br />
4. Closmann J J, Pogrel M A, Schmidt B L:<br />
Reconstruction of perioral defects following<br />
132
2009, 62, 2 Nowotwory złośliwe wargi <strong>do</strong>lnej<br />
resection for oral squamous cell carcinoma. J<br />
Oral Maxillofac Surg 2006, 64: 367-374.<br />
5. Ethunandan M, Macpherson D W, Santhanam<br />
V: Karapandzic flap for reconstruction of lip<br />
defects. J Oral Maxillofac Surg 2007, 65,12:<br />
2512-2517.<br />
6. Karcz W, Głuszek S, Szebla J: Operacja<br />
Bernarda–Sołtana w leczeniu chirurgicznym<br />
raka wargi <strong>do</strong>lnej. Wiad Lek 2006, 59: 189-<br />
-195.<br />
7. Kryst L: Rak płaskonabłonkowy jamy ustnej.<br />
Etiologia i epidemiologia. KBN Warszawa,<br />
1994 str. 5–14.<br />
8. Lewan<strong>do</strong>wski B, Dynia-Polaczek M, Mac-<br />
Pietrasz I, Lech H, Mucha M: Zastosowanie<br />
metody Karapandzica w rekonstrukcji wargi<br />
<strong>do</strong>lnej po usunięciu raka wargi. Przegl Med<br />
UR 2003, 1: 277–285.<br />
9. Nabili V, Knott P D: Advanced lip reconstruction:<br />
functional and aesthetic considerations.<br />
Facial Plast Surg 2008, 24, 1: 92-104.<br />
10. Ong W C, Lim J, Lim T C. A modification of<br />
the bilobed and Karapandzic flap used for reconstruction<br />
of the lower lip. Plast Reconstr<br />
Surg 2005, 115: 2154–2155.<br />
11. Rashid M, Hanif M S, Illahi I, Aslam R,<br />
Hameed S, Masood T: Reconstruction of lip<br />
defects with the Karapandzic technique. J<br />
Coll Physicians Surg Pak 2003, 13: 219-222.<br />
12. Renner G: Reconstruction of the lip.<br />
Red. Baker S. w: Local Flaps in Facial<br />
Reconstruction, Mosby 2007 str. 475–524.<br />
13. Szymczyk C, Maciejewski A, Wierzgoń J, Półtorak<br />
S: Zastosowanie techniki Karapandzica w rekonstrukcji<br />
poresekcyjnego ubytku wargi <strong>do</strong>lnej<br />
– wczesne wyniki leczenia. Otolaryngol<br />
Pol 2004, 58: 927-931.<br />
14. Wanyura H, Stopa Z, Abed K, Krasny K:<br />
Przydatność metody Karapandzica w rekonstrukcji<br />
ubytków wargi. Czas Stomatol 2003,<br />
56, 12: 832–840.<br />
15. Westreich R, Meisner J, Reino A, Lawson<br />
W: The use of combined Bernard-Webster<br />
and Karapandzic flaps for subtotal lower lip<br />
reconstruction. Plast Reconstr Surg 2008,<br />
121,5: 340e-341e.<br />
16. Włodarkiewicz A, Kondrat W, Saldziun D:<br />
Zastosowanie metody Karapandzica w rekonstrukcji<br />
wargi <strong>do</strong>lnej. Czas Stomatol 1982,<br />
35, 9: 591-593.<br />
17. Zatoński W, Tyczyński J (red.): Epidemiologia<br />
nowotworów złośliwych w Polsce w piętnastoleciu<br />
1980-1994. Warszawa: Centrum<br />
Onkologii – Instytut, 1997.<br />
18. Zilinsky I, Winkler E, Weiss G, Haik J, Tamir<br />
J, Orenstein A: Total lower lip reconstruction<br />
with innervated muscle-bearing flaps: a modification<br />
of the Webster flap. Dermatol Surg<br />
2001, 27: 687-691.<br />
Otrzymano: dnia 19.XI.2008 r.<br />
Adres autorów: 00-909 Warszawa, ul. Szaserów 128<br />
Tel. 0226816534 Fax 02268165051<br />
e-mail: jardab78@interia.pl<br />
133