"Gazeta dla Lekarzy" 4/2012
Artykuł poglądowy stwierdzamy uchwytnej przyczyny bezsenności – mamy wtedy podstawy stwierdzić „bezsenność nieorganiczną”. Do kryteriów rozpoznawczych bezsenności nieorganicznej należy dyskomfort w ciągu dnia związany z bezsennością, utrzymywanie się objawów przez co najmniej miesiąc i minimum 3 dni w tygodniu oraz wykluczenie chorób neurologicznych, somatycznych i działania leków i substancji psychoaktywnych, w tym alkoholu. Higiena snu Przed rozważeniem farmakoterapii warto zaproponować pacjentowi przestrzeganie zasad higieny snu i techniki radzenia sobie z bezsennością. Mogą się okazać szczególnie skutecznie, jeśli będą przestrzegane konsekwentnie przynajmniej przez kilka tygodni: • przeznaczenie sypialni wyłącznie do spania, unikanie czytania książek, oglądania telewizji czy spożywania posiłków w łóżku, • przeznaczenie stałych godzin na sen, niezależnie od dnia tygodnia i od czasu snu poprzedniej nocy, • unikanie drzemek w ciągu dnia – jeśli pacjentowi trudno z nich zrezygnować, powinny nie trwać dłużej niż godzinę; warto ograniczyć czas drzemek do nie później niż wczesnego popołudnia, • zadbanie o komfortowe warunki snu – wygodne łóżko, zacienione i ciche pomieszczenie, wietrzenie sypialni przed udaniem się na spoczynek i zapewnienie prawidłowej temperatury powietrza (w wypadku osób dorosłych może to być temperatura 18 o C lub nawet o kilka stopni niższa), • unikanie kawy i herbaty późnym popołudniem i wieczorem, • unikanie papierosów i alkoholu w godzinach wieczornych, • unikanie większych posiłków przed spaniem, można sobie natomiast pozwolić na drobną przekąskę (kanapkę lub jabłko), • regularny wysiłek fizyczny, ale przynajmniej kilka godzin przed udaniem się na spoczynek. Leczenie farmakologiczne - benzodiazepiny i leki „Z” Lekami nasennymi, po które pacjenci sięgają najchętniej są benzodiazepiny (tabela 1). Benzodiazepiny (BDZ) są dostępne w lecznictwie od lat 60. – pierwszym lekiem z tej grupy jest chlordiazepoksyd. BDZ mają działanie uspokajające i nasenne, z uwagi na bardziej selektywną komponentę nasenną część z nich stosuje się głównie w leczeniu zaburzeń snu. Warto zwrócić uwagę, że BDZ mają taki sam „punkt uchwytu” (receptory GABA-A), jak alkohol i mogą spowodować uzależnienie w mechanizmie podobnym do uzależnienia od alkoholu. Pacjenci przyjmują je chętnie z następujących powodów: • dają nie tylko efekt uspokajający i nasenny, ale także euforyzujący – niektórzy pacjenci relacjonują uczucie „rauszu” tuż przed zaśnięciem, • większość działa szybko, więc są bardzo praktyczne w stosowaniu, • wiele benzodiazepin działa na tyle krótko, że następnego dnia „człowiek nie jest otumaniony” (nie ma stłumienia polekowego), • działają miorelaksacyjnie, z tego powodu łagodzą objawy schorzeń przebiegających ze wzrostem napięcia mięśniowego. BDZ praktycznie wyparły z rynku leków stosowane wcześniej barbiturany, od których różnią się znacznie wyższym indeksem terapeutycznym, czyli większym bezpieczeństwem terapii. Entuzjazm wobec Tabela 2. Przykładowy schemat podawania leku nasennego Tydzień 1. Tydzień 2. Tydzień 3. Tydzień 4. cała tabletka pół tabletki ‒ dzień bez leku ‒ ‒ ‒ ‒ W miarę możliwości warto już na początku zaproponować krótszy czas trwania całej kuracji i szybszą redukcję dawek, np. Tydzień 1. Tydzień 2. Tydzień 3. Tydzień 4. ‒ ‒ 10 4_2012 czerwiec
Artykuł poglądowy benzodiazepin nie trwał długo – szybko okazało się, że ta grupa leków ma – podobnie jak barbiturany – potencjał uzależniający. Leki skutecznie łagodzące bezsenność i lęk po kilku tygodniach stają się mniej efektywne – aby uzyskać dotychczasowe działanie konieczne jest zażycie większej dawki. Warto zwrócić uwagę, że wszyscy producenci benzodiazepin zarejestrowanych w Polsce zaznaczają, że leki te są przeznaczone wyłącznie do krótkotrwałej terapii (vide wskazania rejestracyjne w tabelce, na podstawie charakterystyki produktu leczniczego – ChPL). Zwykle leczenie ma trwać kilka dni do 2 tygodni, w uzasadnionych wypadkach dłużej, ale nie więcej niż miesiąc. Trzeba pamiętać, że w ostatnich dniach należy zredukować dawkę leku, aby zapobiec wystąpieniu nasilonej bezsenności „z odbicia”. Tabela 2 zawiera przykładowy schemat podawania leku nasennego. Konsekwencją stosowania leków uzależniających jest nie tylko ryzyko wywołania lekomanii, ale także problemy somatyczne i psychiczne wynikające z ich używania: • wzrost ryzyka upadków i złamań z uwagi na działanie miorelaksacyjne, • możliwość nasilenia zaburzeń pomięci, • możliwość wywołania paradoksalnego pobudzenia, szczególnie u pacjentów z cechami uszkodzenia OUN, • brak działania przeciwdepresyjnego i wręcz nasilenie objawów depresji czy zaburzeń lękowych, które często są powodem sięgania po takie leki. Zawsze należy informować pacjenta o maksymalnym czasie stosowania leku. Warto też proponować ograniczenie ilości leku do minimum (np. stosowanie go tylko w niektóre dni tygodnia), a pod koniec terapii zmniejszyć dawkę (zwykle do połowy tabletki). BDZ są przeciwwskazane w ciąży, miastenii, cięższych chorobach układu oddechowego (ryzyko depresji ośrodka oddechowego!). Należy też ograniczyć do minimum ich stosowanie u osób uzależnionych od alkoholu czy nadużywających alkoholu lub leków w przeszłości – typowym zjawiskiem jest zastąpienie alkoholu benzodiazepinami. BDZ nie wolno łączyć z alkoholem! Mając na uwadze czas trwania leczenia proponowany przez producentów Tabela 3. Nowsze leki nasenne Leki nasenne „Z” działające podobnie do benzodiazepin (receptory GABA-A) Nazwa leku Preparaty handlowe Kiedy stosować? T 1/2 Zaleplon 10 mg tabl. Morfeo – No 10, No 20 Bezpośrednio przed położeniem się do łóżka, co najmniej 4 h przed przebudzeniem 45-60 min ChPL: Krótkotrwałe (do 2 tyg.) leczenie bezsenności objawiającej się trudnością w zasypianiu. Lek zalecany jest tylko u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami, uniemożliwiającymi prowadzenie normalnego trybu życia lub będącymi przyczyną poważnego dyskomfortu. Zolpidem 10 mg tabl. Apo-Zolpin, Hypnogen, Nasen, Onirex, Polsen, Sanval, Stilnox, Zolpic, ZolpiGen, Zolsana – (większość: No 10, No 20) Bezpośrednio przed pójściem spać lub w łóżku ChPL: Krótkotrwałe leczenie bezsenności. Zalecany czas stosowania leku wynosi od kilku dni do 2 tygodni. Podobnie jak w wypadku innych leków nasennych, zolpidemu nie należy stosować dłużej niż 4 tygodnie Zopiklon Dobroson, Imovane, Senzop, Zopiratio Bezpośrednio przed snem 5 h 7,5 mg tabl., No 20 ChPL: Krótkotrwałe leczenie bezsenności u dorosłych – przejściowej, krótkotrwałej lub przewlekłej (w tym trudności w zasypianiu, spłycony sen, wczesne ranne budzenie się). Leczenie powinno trwać jak najkrócej, zwykle od kilku dni do 2 tygodni. Najdłuższy zalecany czas trwania ciągłej terapii wynosi cztery tygodnie, w tym okres zmniejszania dawki w trakcie leczenia. Przedłużenie leczenia albo potrzeba ciągłej terapii powinny być dokładnie ocenione. Czas trwania leczenia: bezsenność przejściowa 2-5 dni, bezsenność krótkotrwała 2-3 tygodnie. 1-2 h 11 4_2012 czerwiec
- Page 1 and 2: • Nowości • Prawo Gazeta Lekar
- Page 3 and 4: W numerze Nowości ................
- Page 5 and 6: Prawo Mechanizm z art. 10 Ustawy o
- Page 7 and 8: Nowości problemów związanych z f
- Page 9: Artykuł poglądowy Skutkiem bezsen
- Page 13 and 14: Artykuł poglądowy Niestety częst
- Page 15 and 16: Artykuł poglądowy zwrócić szcze
- Page 17 and 18: Artykuł poglądowy Wartość energ
- Page 19 and 20: Artykuł poglądowy fenyloalanina n
- Page 21 and 22: Ludzie Marzenia się nie przetermin
- Page 23 and 24: Ludzie od 16. roku życia, ale dopu
- Page 25 and 26: Ludzie z marynarskim zwyczajem powi
- Page 27 and 28: Po dyżurze Wachta matki trwa całe
- Page 29 and 30: Dylematy lekarza pracującego prywa
- Page 31 and 32: Dylematy medycy pracujący w tym sy
- Page 33 and 34: Edukacja podyplomowa zamieszkałą
- Page 35 and 36: Edukacja podyplomowa Byłam też z
- Page 37 and 38: Po dyżurze Początki Wszystko zacz
- Page 39 and 40: Po dyżurze Jeżdżąc co tydzień
- Page 41 and 42: Po dyżurze ślimakiem, ale na skrz
- Page 43 and 44: Podróże Przy rezerwacji pobrano o
- Page 45 and 46: Podróże Fot. Alicja Barwicka Fot.
- Page 47 and 48: Podróże Kamienny lew to bardzo po
- Page 49 and 50: Podróże Patrole policji są wszę
- Page 51 and 52: Wczoraj i dziś medycyny Szkocja Po
- Page 53 and 54: Po dyżurze Hurtownia autorytetów
- Page 55 and 56: Po dyżurze Dyżurny spojrzał na e
Artykuł poglądowy<br />
stwierdzamy uchwytnej przyczyny bezsenności – mamy<br />
wtedy podstawy stwierdzić „bezsenność nieorganiczną”.<br />
Do kryteriów rozpoznawczych bezsenności nieorganicznej<br />
należy dyskomfort w ciągu dnia związany z bezsennością,<br />
utrzymywanie się objawów przez co najmniej<br />
miesiąc i minimum 3 dni w tygodniu oraz wykluczenie<br />
chorób neurologicznych, somatycznych i działania leków<br />
i substancji psychoaktywnych, w tym alkoholu.<br />
Higiena snu<br />
Przed rozważeniem farmakoterapii warto zaproponować<br />
pacjentowi przestrzeganie zasad higieny<br />
snu i techniki radzenia sobie z bezsennością. Mogą się<br />
okazać szczególnie skutecznie, jeśli będą przestrzegane<br />
konsekwentnie przynajmniej przez kilka tygodni:<br />
• przeznaczenie sypialni wyłącznie do spania, unikanie<br />
czytania książek, oglądania telewizji czy spożywania<br />
posiłków w łóżku,<br />
• przeznaczenie stałych godzin na sen, niezależnie od<br />
dnia tygodnia i od czasu snu poprzedniej nocy,<br />
• unikanie drzemek w ciągu dnia – jeśli pacjentowi<br />
trudno z nich zrezygnować, powinny nie trwać dłużej<br />
niż godzinę; warto ograniczyć czas drzemek do nie<br />
później niż wczesnego popołudnia,<br />
• zadbanie o komfortowe warunki snu – wygodne łóżko,<br />
zacienione i ciche pomieszczenie, wietrzenie sypialni<br />
przed udaniem się na spoczynek i zapewnienie prawidłowej<br />
temperatury powietrza (w wypadku osób<br />
dorosłych może to być temperatura 18 o C lub nawet<br />
o kilka stopni niższa),<br />
• unikanie kawy i herbaty późnym popołudniem i wieczorem,<br />
• unikanie papierosów i alkoholu w godzinach wieczornych,<br />
• unikanie większych posiłków przed spaniem, można<br />
sobie natomiast pozwolić na drobną przekąskę (kanapkę<br />
lub jabłko),<br />
• regularny wysiłek fizyczny, ale przynajmniej kilka<br />
godzin przed udaniem się na spoczynek.<br />
Leczenie farmakologiczne -<br />
benzodiazepiny i leki „Z”<br />
Lekami nasennymi, po które pacjenci sięgają<br />
najchętniej są benzodiazepiny (tabela 1). Benzodiazepiny<br />
(BDZ) są dostępne w lecznictwie od lat 60. – pierwszym<br />
lekiem z tej grupy jest chlordiazepoksyd. BDZ mają<br />
działanie uspokajające i nasenne, z uwagi na bardziej<br />
selektywną komponentę nasenną część z nich stosuje się<br />
głównie w leczeniu zaburzeń snu. Warto zwrócić uwagę,<br />
że BDZ mają taki sam „punkt uchwytu” (receptory<br />
GABA-A), jak alkohol i mogą spowodować uzależnienie<br />
w mechanizmie podobnym do uzależnienia od alkoholu.<br />
Pacjenci przyjmują je chętnie z następujących powodów:<br />
• dają nie tylko efekt uspokajający i nasenny, ale<br />
także euforyzujący – niektórzy pacjenci relacjonują<br />
uczucie „rauszu” tuż przed zaśnięciem,<br />
• większość działa szybko, więc są bardzo praktyczne<br />
w stosowaniu,<br />
• wiele benzodiazepin działa na tyle krótko, że<br />
następnego dnia „człowiek nie jest otumaniony” (nie<br />
ma stłumienia polekowego),<br />
• działają miorelaksacyjnie, z tego powodu łagodzą<br />
objawy schorzeń przebiegających ze wzrostem<br />
napięcia mięśniowego.<br />
BDZ praktycznie wyparły z rynku leków stosowane<br />
wcześniej barbiturany, od których różnią się<br />
znacznie wyższym indeksem terapeutycznym, czyli<br />
większym bezpieczeństwem terapii. Entuzjazm wobec<br />
Tabela 2. Przykładowy schemat podawania leku nasennego<br />
Tydzień 1. Tydzień 2. Tydzień 3. Tydzień 4.<br />
cała tabletka pół tabletki ‒ dzień bez leku<br />
‒ ‒ ‒ ‒<br />
W miarę możliwości warto już na początku zaproponować krótszy czas trwania całej kuracji i szybszą redukcję dawek, np.<br />
Tydzień 1. Tydzień 2. Tydzień 3. Tydzień 4.<br />
‒ ‒<br />
10 4_<strong>2012</strong> czerwiec
Change language