podanie o przyjęcie na studia pierwszego stopnia na studia ...

Wypełnić czytelnie, drukowanymi literami
Nr identyfikacyjny kandydata
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Data wpływu podania)
Jego Magnificencja Rektor
Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej im. Witelona w Legnicy
podanie o przyjęcie na studia pierwszego stopnia
Proszę o przyjęcie mnie na studia niestacjonarne studia pomostowe.
Kierunek: Pielęgniarstwo ścieżka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . imiona: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Data i miejsce urodzenia: dzień . . . . . . . . miesiąc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . rok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Imiona rodziców: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Adres stałego zamieszkania: miejscowość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . miasto/wieś 1
ulica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr domu/mieszkania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
poczta: – . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . powiat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
województwo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr telefonu i nr kierunkowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
tel. komórkowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Adres do korespondencji (wypełnić tylko w przypadku, gdy adres jest inny niż powyżej):
miejscowość: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . miasto/wieś 1
ulica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr domu/mieszkania . . . . . . . . . . . . . . .
poczta: – . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . powiat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
województwo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr telefonu i nr kierunkowy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Obywatelstwo 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PESEL
7. Ukończyłem/-am szkołę średnią w roku: . . . . . . . . . . . . . nazwa szkoły: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
miejscowość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . matura: stara/nowa 1
nr świadectwa dojrzałości/maturalnego. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data wystawienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Jestem finalistą szczebla centralnego olimpiady: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
miejsce: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w roku: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Przynależność do WKU w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Jestem studentem/absolwentem 1 , uczelnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . stopień studiów: pierwszy, drugi 1 ,
kierunek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . forma studiów: stacjonarne/niestacjonarne 1 , rok studiów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Posiadam orzeczenie odpowiedniego organu o stopniu niepełnosprawności: tak/nie 1
Dane zamieszczone w rejestracji elektronicznej są zgodne z danymi zawartymi w niniejszym podaniu.
Prawidłowość powyższych danych
potwierdzam własnoręcznym podpisem
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
czytelny podpis
1 właściwe podkreślić
2 w przypadku obcokrajowców należy wpisać także kraj pochodzenia

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
imię i nazwisko kandydata
nazwa kierunku: Pielęgniarstwo
studia niestacjonarne
Lp.
1
2
3
4
Razem
Zestawienie punktów 1 (wypełnia kandydat)
Poziom egzaminu Oceny/punkty
Przedmioty, za które przysługują punkty
P, R, SL, HL 2 z egzaminu
Punkty w rekrutacji
1 punkty oblicza się zgodnie z zasadami szczegółowo opisanymi w załączniku do kwestionariusza.
2 P – podstawowy, R – rozszerzony, poziom SL, HL – Matura Międzynarodowa
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
podpis kandydata
Uwagi komisji:
(Wypełnia Wydziałowa Komisja Rekrutacyjna)
protokół
Wydziałowej Komisji Rekrutacyjnej
1 Wydziałowa Komisja Rekrutacyjna stwierdza, że suma punktów uzyskanych przez kandydata
w postępowaniu rekrutacyjnym wynosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Na podstawie wyników postępowania kwalifikacyjnego oraz orzeczenia lekarskiego o stanie zdrowia
kandydata Wydziałowa Komisja Rekrutacyjna postanawia przyjąć/nie przyjąć na I rok studiów
wnioskowanego kierunku i formy studiów.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Podpisy członków
Wydziałowej Komisji Rekrutacyjnej
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Przewodniczący
Wydziałowej Komisji Rekrutacyjnej