You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Stosowanie leków przeciwbólowych w POZ<br />
a ryzyko to jest największe w ciągu pierwszych 30 dni<br />
stosowania leku. Innym ulubionym przez pacjentów i,<br />
co gorsza, przez lekarzy POZ jest diklofenak. Jest on<br />
produkowany we wszelkich możliwych postaciach oraz<br />
sposobach uwalniania, a w dawce 25 mg jest dostępny<br />
bez recepty. Jego stosowanie jest związane z ryzykiem<br />
powikłań sercowo-naczyniowych porównywalnym do<br />
ryzyka w razie stosowania rofekoksybu, który z tego<br />
właśnie powodu został wycofany z obrotu ok. 10 lat<br />
temu. Z kolei szeroko zachwalany przez pacjentów<br />
nimesulid jako preferencyjny inhibitor COX-2 jest<br />
preferowany u chorych ze zwiększonym ryzykiem<br />
powikłań ze strony przewodu pokarmowego, jednak<br />
ze względu na hepatotoksyczność jest to obecnie NLPZ<br />
wyłącznie drugiego rzutu.<br />
Niełatwe zadania i problemy<br />
Podjęcie decyzji o zastosowaniu NLPZ oraz wybór<br />
konkretnego leku przeciwbólowego u konkretnego<br />
pacjenta bywa więc często <strong>dla</strong> lekarza POZ niełatwym<br />
zadaniem, zwłaszcza w wypadku pacjentów z przewlekłymi<br />
chorobami, przyjmujących stale inne leki i obciążonych<br />
ryzykiem interakcji i działań niepożądanych.<br />
Wśród nich na szczególną uwagę zasługują pacjenci<br />
z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego oraz<br />
stosujący przewlekle leki przeciwpłytkowe, ponieważ<br />
ta grupa chorych jest szczególnie narażona na niepożądane<br />
działania NLPZ ze względu na ich mechanizm<br />
działania wynikający z hamowania w różnym stopniu<br />
COX-1 i COX-2 oraz metabolizm NLPZ przy udziale<br />
izoenzymów cytochromu P450. Dużym problemem są<br />
też pacjenci przyjmujący doustne antykoagulanty, gdyż<br />
NLPZ znacznie nasilają gastrotoksyczność acenokumarolu,<br />
a w wypadku warfaryny nawet zastosowanie<br />
paracetamolu może być niebezpieczne, gdyż paracetamol<br />
hamuje metabolizm warfaryny, zwiększając przez<br />
to ryzyko krwawienia z górnego odcinka przewodu<br />
pokarmowego.<br />
Szczególnym problemem w POZ są także pacjenci<br />
z bólem przewlekłym, trwającym powyżej 3-6<br />
miesięcy, a zwłaszcza z przewlekłym bólem pochodzenia<br />
nienowotworowego. Jest to jedna z częstszych przyczyn<br />
zgłaszania się pacjentów do lekarzy POZ. Ból przewlekły<br />
jest poważnym problemem <strong>dla</strong> pacjentów i ich rodzin,<br />
ale jest też istotnym problemem <strong>dla</strong> lekarzy POZ, ponieważ<br />
dotyczy kilkunastu procent dorosłej populacji.<br />
Pacjenci zwykle skarżą się na bóle krzyża, kolan, głowy<br />
i kończyn dolnych. U podłoża przewlekłych dolegliwości<br />
bólowych leży najczęściej choroba zwyrodnieniowa<br />
stawów, a także urazy i wypadanie dysku międzykręgowego.<br />
Część pacjentów tej grupy po wyczerpaniu<br />
wszystkich metod leczenia przyczynowego nadal cierpi<br />
na ból o znacznym natężeniu, nieustępujący po NLPZ<br />
z uwzględnieniem koanalgetyków, wymagający zastosowania<br />
leków z drugiego, a nawet z trzeciego stopnia<br />
drabiny analgetycznej.<br />
Obecnie w procesie leczenia nie dzieli się bólu na<br />
nowotworowy i nienowotworowy, <strong>dla</strong>tego oba rodzaje<br />
bólu powinny być leczone według tych samych zasad.<br />
Bardzo popularne ostatnio w praktyce POZ preparaty<br />
łączone paracetamolu z tramadolem nie są zbyt skuteczne<br />
w wypadku bólów o znacznym natężeniu, a przewlekłe<br />
stosowanie tramadolu może prowadzić do rozwoju<br />
tolerancji na tę substancję i uzależnienia od niej. Są to<br />
zjawiska występujące w praktyce POZ całkiem nierzadko.<br />
Dotyczy to zwłaszcza pacjentów uzależnionych także od<br />
benzodiazepin oraz alkoholu. Pacjenci z przewlekłym<br />
bólem nienowotworowym bywają także leczeni silnymi<br />
opioidami, jednak są to w POZ raczej sytuacje rzadkie.<br />
Nadal otwarte pozostaje pytanie, jak przewlekle stosować<br />
opioidy w leczeniu przewlekłego bólu pochodzenia<br />
nienowotworowego, by maksymalnie wykorzystać ich<br />
działanie analgetyczne oraz zminimalizować ryzyko<br />
wystąpienia działań niepożądanych oraz rozwoju tolerancji<br />
i uzależnienia. O ile bowiem stosowanie leków<br />
opioidowych, zwłaszcza silnych opioidów w wypadku<br />
bólu nowotworowego bywa dość powszechne w praktyce<br />
POZ i nie budzi zastrzeżeń, to w leczeniu przewlekłego<br />
bólu nienowotworowego nadal jest przedmiotem<br />
kontrowersji.<br />
Ogrom skali<br />
NLPZ stosuje przewlekle ok. 5% populacji, a po<br />
65. roku życia aż 10-20%. Co 6. dorosły człowiek cierpi<br />
na przewlekłe choroby reumatyczne, a 80% dorosłych<br />
ma co najmniej raz w życiu bóle kręgosłupa. W Polsce<br />
8 4_<strong>2014</strong> kwiecień
Change language